REG-OAD-06

Ficha de Datos Personales

(Los documentos sustentatorios se presentarán en la etapa de Evaluación Curricular).

FICHA DE DATOS PERSONALES

DATOS DEL SERVICIO
1 Número de Proceso CAS 2 Denominación del puesto

3 Lugar de prestación del servicio 4 Duración del contrato

DATOS PERSONALES
5 Apellido Paterno 1 Dirección Domiciliaria, Calle/Número/Interior
6

6 Apellido Materno 1 Urbanización

7

7 Nombres 1 Distrito
8

8 Número de DNI 1 Provincia

9

9 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) 2 Departamento

0

1 Lugar de Nacimiento 2 Dirección electrónica (e-mail)

0 1

1 Teléfono del Domicilio 2 Teléfono Móvil

1 2

12 Colegiatura ( ) SI ( ) NO 23 Habilitación ( ) SI ( ) NO

13 Bonificación por Deportista Calificado ( ) SI ( ) NO 24 Tipo y N° de Documento que acredita:

………………………………………………………………………………….
14 Bonificación por Discapacidad ( ) SI ( ) NO 25 Tipo y N° de Documento que acredita:
………………………………………………………………………………….
15 Bonificación por ser Licenciado de las Fuerzas Armadas 26 Tipo y N° de Documento que acredita:
( ) SI ( ) NO ………………………………………………………………………………….

FORMACIÓN ACADEMICA: (se sustentará en la Evaluación Curricular)

Consignar: Estudios Secundario, Carrera Técnica/universitaria, Grado (Bachiller/Maestría/Doctorado), Título (Técnico/universitario)
2 Centro de Estudios 2 País 2 Especialidad 3 Grado o 3 N° de 3 Fecha de inicio y Termino
Í 7 8 9 0 título 1 Colegiatura 2 (dd/mm/aa)
t
e Estudios
m Secundario

0
1
0
2
0
3
CURSOS, ESPECIALIZACIONES, DIPLOMAS Y/O DIPLOMADOS: (se sustentará en la Evaluación Curricular)
Consignar únicamente Cursos de Especialización, Diplomas y/o Diplomados (con duración mínima de 90 horas)
3 Centro de Estudio 3 País 3 Nombre del Curso de Especialización o Diplomado 3 Fecha 3 Fecha 3 Nro. Horas
Í 3 4 5 6 7 8
t
Inicio F
e
i
m
n
a
l

0
1
0
2
0
3
OTRAS CAPACITACIONES RECIBIDAS EN TEMAS RELACIONADOS A LA PLAZA CONVOCADA: (se sustentará en la Evaluación
Curricular).
Consignar otras capacitaciones como: Seminarios, talleres, workshop, pasantía, etc. (con duración mínima de 12 horas)
3 Centro de Estudios 4 País 4 Nombre del curso / taller / seminario / pasantía / workshop 4 Fec 4 Fec 4 Nro. Horas
Í 9 0 1 2 ha 3 ha 4
t Inici Fina
e o l
m

0
1
0
2
0
3

PUBLICACIONES/PONENCIAS
Consignar únicamente aquellas publicaciones/ponencias en temas vinculados al objeto de la plaza convocada
4 Medio de publicación y/o lugar de ponencia 4 País 4 Título de la Publicación o ponencia 4 Fe
Í 5 6 7 8 ch
t a
e
Publicación/Ponenci
m a

0
1
0
2

IDIOMAS EXTRANJEROS
Los conocimientos de idiomas extranjeros deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada ítem
4 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 5 Idioma 5 Nivel
Í 9 0 1
t
(1) Avanzado (2) Intermedio (3)
e
Básico
m

0
1
0
2

HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS
Los conocimientos de paquetes informáticos deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada ítem.
Í 5
2
Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 5
3
Aplicativos informáticos 5
4
(1) Básico
(2) Intermedio
t
e (3) Avanzado
m

0
1
0
2
0
3

DESARROLLO LABORAL: (se sustentará en la Evaluación Curricular).

La experiencia laboral, se acredita con la certificación conforme a lo declarado en cada ítem.
T
5 Nombre del Empleador 5 5 Area 5 Cargo Desempeñado 5 Fec 6 Fec 6 Tiempo
Í i
5 6 7 8 9 ha 0 ha 1
t p
e o Inici Fina
m o l
(1) Público

(2) Dependencia Año s Meses

Privado

0
1
0
2
0
3

REFERENCIA LABORALES
Í 6 Apellido s y Nombres del funcionario 6 Empresa/Institución 6 Cargo 6 Teléfono
t 2 3 4 5
e
m

0
1
0
2

CONDICIONES ESPECIALES REQUERIDAS POR EL POSTULANTE DISCAPACITADO

Í 6 Declaraciones Juradas 6 Si o 6 Observaciones
t 6 7 No 8
e
m

0 Requiere apoyo visual.

1
0 Requiere apoyo motriz.
2
Lenguaje de señas.
0
3
Otros:
0
4
La información contenida en la presente Ficha de Datos tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual el SENASA
Not tomará por cierto la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo la verificación
a: correspondiente; así como solicitar la acreditación de la misma.

Firma:
N° DNI: