VENTILACION DIFICIL CON MASCARILLA

La ventilación con mascarilla es la habilidad más fundamental en el manejo de la vía aérea.

En esta revisión, resumimos el conocimiento actual sobre situaciones difíciles de
ventilación con máscara (DMV). Varias definiciones de DMV se han utilizado en la
literatura. La falta de una definición estándar precisa crea un problema para los estudios
sobre el DMV y causa confusión en la comunicación de datos y las comparaciones. El
DMV se desarrolla debido a múltiples factores relacionados con la técnica y / o la vía aérea.
Con frecuencia, la patogenia implica una combinación de estos factores que interactúan
para causar el cuadro clínico final. La incidencia informada de DMV varía ampliamente (de
0.08% a 15%) dependiendo de los criterios utilizados para su definición. La obesidad, la
edad mayor de 55 años, el historial de ronquidos, la falta de dientes, la presencia de barba,
Mallampati Clase III o IV y la prueba de protrusión mandibular anormal son factores
predictivos independientes de DMV. Estas señales deben, por lo tanto, ser reconocidas y
documentadas durante la evaluación preoperatoria. El DMV puede ser aún más difícil en
bebés y niños, ya que desarrollan hipoxemia mucho más rápido que los adultos.
Finalmente, la intubación traqueal difícil es más frecuente en pacientes con DMV y, por lo
tanto, los médicos deben estar familiarizados con las medidas correctivas y las opciones de
manejo cuando se enfrentan a una situación de ventilación con mascarilla difícil, difícil o
imposible.

La ventilación con mascarilla (VM) es la habilidad más básica, pero la más esencial, en el
manejo de la vía aérea. Es la técnica primaria de ventilación antes de la intubación traqueal
o la inserción de cualquier dispositivo de vía aérea. Sin embargo, su función más singular
es como técnica de rescate para la ventilación en caso de que la intubación traqueal falle o
resulte difícil. La capacidad de establecer una VM adecuada se ha convertido, por lo tanto,
en un importante punto de ramificación en cualquier algoritmo de vía aérea difícil. Los
anestesiólogos deben adquirir la habilidad de MV, el conocimiento de las causas de MV
difícil (DMV) o MV imposible (IMV), y desarrollar opciones de manejo alternativas
cuando la técnica de MV es difícil o imposible. Es sorprendente que, a pesar de su papel de
salvavidas, MV haya recibido poca atención en el extenso cuerpo de literatura y capítulos
de libros que tratan el manejo de la vía aérea. Esta revisión pretende arrojar algo de luz
sobre el problema del DMV. Discute la base de conocimiento actual y la controversia con
respecto a su definición, fisiopatología, incidencia y predicción. También analiza la
relación entre el DMV y la intubación difícil (DI) y describe algunas medidas correctivas
básicas y opciones de gestión. Sin embargo, una discusión completa de todos los aspectos
de la ventilación con máscara facial está más allá del alcance de esta revisión limitada. Sólo
se cubrirán los asuntos pertinentes al DMV. Otras cuestiones importantes se han revisado
con elegancia en otros lugares.
Actualmente, no existe una definición estándar para el DMV que se base en criterios
precisos y objetivos. La falta actual de una definición objetiva crea problemas cuando los
clínicos intentan comunicar información clínica. También complica la interpretación de
datos y las comparaciones cuando los investigadores quieren estudiar el tema. A la inversa,
la naturaleza subjetiva y dependiente del operador de la capacidad para realizar MV puede
hacer que establecer una definición tan precisa y objetiva sea un objetivo inalcanzable. En
su informe original en 1993, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) sobre el manejo de la vía aérea difícil
sugirió la siguiente definición: "El DMV es una situación que se desarrolla cuando no es
posible que un anestesiólogo no asistido mantenga la saturación de oxígeno. ? 90% usando
oxígeno al 100% y ventilación con presión positiva, o para prevenir o revertir los signos de
ventilación inadecuada ". Debido a que esta definición es vaga, el Grupo de Trabajo instó a
los médicos e investigadores a usar descripciones explícitas de situaciones difíciles de las
vías respiratorias y expresó su deseo de desarrollarse Descripciones que pueden ser
categorizadas o expresadas en valores numéricos. Debido a que la ventilación inadecuada
no debe definirse puramente en términos de oxigenación, la definición se modificó en la
Tarea que informa, el DMV se definió como “la situación clínica que se desarrolla cuando
no es posible que el anestesiólogo proporcione una VM adecuada debido a una o más de los
siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla, fuga excesiva de gas o
resistencia excesiva a la entrada o salida del gas ". Las señales utilizadas para indicar una
ventilación inadecuada se mencionaron en ambos informes y se enumeran en la Tabla 1.
Varias otras definiciones para el DMV habían También ha sido sugerido y utilizado por
varios grupos de investigadores (Tabla 1).

Tabla 1. Definiciones utilizadas en la literatura para describir la ventilación con

máscara difícil (DMV)
Definición de ventilación con mascarilla difícil:
Una condición que se desarrolla cuando: 1) No es posible que el anestesiólogo no asistido
mantenga el Spo2? 90% usando ventilación con mascarilla de oxígeno al 100% y presión
positiva en un paciente cuyo Spo2 fue de? 90% antes de la intervención anestésica; 2) No
es posible que el anestesiólogo no asistido prevenga o revierta los signos de ventilación
inadecuada durante la ventilación con máscara de presión positiva. Los signos de
ventilación con máscara inadecuada incluyen (pero no se limitan a): cianosis, ausencia de
CO2 exhalado, ausencia de medidas espirométricas de aire exhalado flujo de gas, ausencia
de sonidos respiratorios, ausencia de movimiento del tórax, signos auscultores de
obstrucción grave de las vías respiratorias, entrada o dilatación del aire gástrico y cambios
hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercarbia (p. ej., hipertensión, taquicardia,
arritmia).
La ventilación con mascarilla se considera difícil cuando hay 1) Incapacidad para que el
anestesiólogo no asista para mantener la saturación de oxígeno: 92% usando oxígeno al
100% y ventilación con presión positiva, 2) Fuga importante de flujo de gas por la
mascarilla, 3) necesidad de aumentar el flujo de gas a más de 15 L / min y usar la válvula
de descarga de oxígeno más de dos veces, 4) no hay movimiento torácico perceptible, 5)
necesidad de realizar VM de dos manos, y 6) Cambio de operador requerido.
Una condición que se desarrolla cuando: 1) No es posible que el anestesiólogo proporcione
ventilación adecuada para la mascarilla debido a uno o más de los siguientes problemas:
sellado inadecuado de la mascarilla, fuga excesiva de gas o resistencia excesiva a la entrada
o salida de gas. 2) Los signos de ventilación inadecuada de la mascarilla facial incluyen
(pero no se limitan a) movimientos torácicos ausentes o inadecuados, sonidos respiratorios
ausentes o inadecuados, signos auscultores de obstrucción severa, cianosis, entrada o
dilatación del aire gástrico, disminución o insuficiencia de la saturación de oxígeno (Spo2) ,
ausencia o insuficiencia de dióxido de carbono exhalado, medidas espirométricas ausentes
o inadecuadas del flujo de gas exhalado, y cambios hemodinámicos asociados con
hipoxemia o hipercarbia.
La ventilación difícil de la mascarilla se desarrolla cuando hay signos de una ventilación
inadecuada evidenciada por un movimiento torácico no perceptible, desaturación de
oxígeno y la percepción de una fuga importante de flujo de gas alrededor de la mascarilla.
Los autores clasificaron el grado de dificultad según las maniobras utilizadas para
establecer una ventilación adecuada.
La ventilación con mascarilla difícil se definió como ventilación con mascarilla que es
inadecuada para mantener la oxigenación, MV inestable o MV que requieren dos
proveedores. La ventilación de la mascarilla imposible se denota por la ausencia de la
medición del dióxido de carbono de la marea final y la falta de movimiento perceptible de
la pared torácica durante los intentos de ventilación con presión positiva a pesar de los
adyuvantes de las vías respiratorias y el personal adicional.
La definición de la Fuerza de Tareas, en su lenguaje actual, enumera los mecanismos
generales que subyacen en una situación de DMV. La situación clínica del DMV, sin
embargo, constituye un continuo, uno de los cuales es MV "fácil" y el otro es IMV.
Obviamente, se necesita una definición que use criterios objetivos para describir con
precisión las diferentes etapas del continuo. Dicha definición puede ayudar a estandarizar el
lenguaje al describir una situación clínica específica a lo largo del continuo y al comunicar
información sobre las vías respiratorias. En pos de este objetivo, Adnet6 alentó el
desarrollo de una escala numérica para reemplazar la definición subjetiva general. En 2004,
Han et al. propuso una escala de calificación para la capacidad de realizar MV similar a la
utilizada para clasificar la vista laríngea durante la laringoscopia directa. La escala de Han
incluyó cuatro grados en dificultad ascendente en la que los pacientes de primer grado son
aquellos que pueden ser ventilados fácilmente, y los de cuarto grado son los que son
imposibles de ventilar (tabla 2).

Tabla 2. Escala de clasificación y descripción de ventilación de la máscara de Han

Clasificación Descripción / definición
Grado 0 Ventilación por máscara no intentada
Grado 1 Ventilado por máscara
Grado 2 Ventilado por mascarilla con vía aérea oral u otro adyuvante
Grado 3 Ventilación con mascarilla difícil (inadecuada, inestable o que requiere dos
practicantes)
Grado 4 No se puede ventilar con máscara

Para el propósito de la estratificación del riesgo, la escala ayuda a segregar dos grupos de
pacientes. Aunque los pacientes de Grado 1 y 2 generalmente no plantean una preocupación
clínica significativa, es probable que los pacientes de Grado 3 y 4 tengan un mayor riesgo
de ventilación inadecuada después de la inducción de la anestesia. Es importante distinguir
entre el DMV (Grado 3) y el IMV (Grado 4) porque el primero puede resolverse aplicando
ciertas medidas correctivas, mientras que el último significa el fracaso de las medidas
correctivas para establecer la ventilación. Se requiere una alternativa a la ventilación con
mascarilla facial en este punto o puede producirse una hipoxemia crítica rápidamente.
La escala apunta a estandarizar el lenguaje y evitar confusiones en las comparaciones de
datos. También puede desencadenar alguna modificación en el plan de manejo en un futuro
anestésico siempre que la calificación esté documentada en el registro de anestesia. Hay
varias limitaciones a la escala de Han que deben ser consideradas. En primer lugar, la
escala aún no ha sido validada. Puede ser útil para la descripción clínica, pero puede no ser
lo suficientemente reproducible o sensible cuando se usa para comparaciones de datos y / o
con fines de investigación. En segundo lugar, al igual que en la clasificación de la vista
laríngea, la interpretación del grado del DMV es en parte subjetiva y depende del operador.
Sin embargo, esto no debe desalentar el uso futuro de la báscula. En aras de la
estandarización, actualmente recomendamos el uso de la definición general del Grupo de
trabajo, a pesar de su vaguedad y falta de criterios objetivos. Hasta que se establezca una
definición más precisa, también recomendamos el uso de descripciones explícitas y la
escala de Han cuando se comunique información sobre una situación particular del DMV.

Patofisiología
La incapacidad para establecer una VM adecuada puede deberse a diferentes mecanismos
subyacentes que se pueden dividir ampliamente en técnicas y / o relacionadas con las vías
respiratorias (Tabla 3).

Tabla 3. Causas comunes de ventilación de máscara difícil

1) Técnica relacionada.
1. Operador: Falta de experiencia.
2. Equipo: Tamaño inadecuado de la máscara Ajuste difícil de la máscara: por ejemplo,
barba, anomalías faciales, retrognatia, Fuga del circuito, Válvula defectuosa, Tamaño
inadecuado de la vía aérea oral / nasal
3. Posición: Posición subóptima de cabeza y cuello.
4. Presión cricoidea aplicada incorrectamente
5. Relacionados con drogas
a. Cierre de cuerdas vocales inducido por opioides
b. Rigidez del masetero inducida por succinilcolina
c. Profundidad inadecuada de la anestesia
d. ¿Falta de relajación?
2) Relacionados con la vía aérea
1. Obstrucción de la vía aérea superior
a. Lengua o epiglotis
b. Tejido blando redundante en pacientes con obesidad mórbida y apnea del sueño
c. Hiperplasia amigdalar
d. Tumor oral, maxilar, faríngeo o laríngeo
e. Edema de la vía aérea, por ejemplo, intentos de intubación repetida, trauma,
angioedema
f. Espasmo laríngeo
g. Compresión externa, por ejemplo, grandes masas de cuello y hematoma de cuello.
2. Obstrucción de la vía aérea inferior.
a. Broncoespasmo severo
a. Tumor traqueal o bronquial
b. Masa mediastínica anterior
c. Pulmón rígido
d. Cuerpo extraño
e. Neumotórax
f. Fístula broncopleural
3) Deformidad severa de la pared torácica o restricción de la cifoescoliosis
expansión del pecho
Los errores en la técnica, el mal funcionamiento del equipo, la posición subóptima de la
cabeza, los efectos secundarios de ciertos fármacos y, sobre todo, la obstrucción parcial o
completa patológica de las vías respiratorias pueden conducir al DMV, por separado o
combinados. A menos que se corrija el mecanismo subyacente, habrá un riesgo recurrente
de falla de MV. Por ejemplo, los pacientes con apnea obstructiva del sueño constituyen un
riesgo recurrente a menos que se corrija la patología faríngea. Por otro lado, aunque el
espasmo laríngeo debido a la anestesia leve puede resultar en DMV,
La anestesia adecuada en un anestésico posterior probablemente resultará en una VM fácil.
Los siguientes factores etiológicos se destacan en la literatura.

Factores relacionados con el operador

La habilidad de usar la mascarilla facial para la ventilación se adquiere a través de un
entrenamiento formal y se retiene mediante la práctica regular posterior.
Desafortunadamente, en un estudio, más del 50% de los técnicos de emergencias médicas
no pudieron ventilar un maniquí. En otra, el 84% de las enfermeras de la sala de
emergencias no pudieron realizar adecuadamente el VM. La experiencia aprende técnicas
simples para lograr un cierre hermético en pacientes con anatomía anormal. Otros, como
mantener las dentaduras postizas en pacientes edéntulos o colocar una vía aérea oral en
pacientes con mentones pequeños, se destacan en los libros de texto y la enseñanza
didáctica.

Factores relacionados con el equipo

El equipo básico necesario para la MT comprende la máscara facial y la bolsa respiratoria.
A veces se necesitan otros dispositivos de la vía aérea adjuntos como las vías aéreas
orofaríngea y nasofaríngea (OPA y NPA) para la permeabilidad de la vía aérea.

Mascara facial
Redfern et al. encontró que el diseño de la máscara puede afectar la efectividad de la
ventilación. Las máscaras desechables transparentes con bordes de cojín son las que se usan
más comúnmente en anestesia. Independientemente del tipo o diseño de la máscara, es
crucial obtener un sello hermético con la cara. Las fugas pueden desarrollarse debido a la
incapacidad de obtener un sello hermético. Esto puede deberse a un cojín inflado
incorrectamente, a un tamaño inadecuado de la máscara (demasiado pequeño o demasiado
grande), a la presencia de una barba oa una anatomía facial anormal. Un sello hermético se
obtiene más fácilmente cuando se usan máscaras con cojines de alto volumen y baja
presión.
Bolsas respiratorias
Para la ventilación se puede utilizar la bolsa de depósito autoinflable o desechable en la
máquina de anestesia. La ventaja de las bolsas autoinflables es que no necesitan una fuente
de gas para funcionar. Sin embargo, la sensación de cumplimiento y resistencia de la vía
aérea es pobre en comparación con las bolsas de reservorio.
Vía oral y nasal
Hay diferentes tipos y tamaños de vías aéreas disponibles, y es importante elegir el tamaño
correcto. Una vía aérea corta puede no aliviar la obstrucción distal de los tejidos blandos y,
de hecho, puede causar una obstrucción al presionar la lengua. Una vía aérea extra larga
puede provocar respuestas reflejas como tos, arcadas, vómitos, espasmos laríngeos o
espasmos bronquiales, especialmente cuando se insertan en los planos de luz de la
anestesia. El lumen de los ANP puede obstruirse con moco seco, sangre coagulada o un
trozo de tejido desprendido.
Posición de la cabeza
La posición subóptima de cabeza y cuello puede llevar al DMV. La posición de olfateo
aumenta el espacio faríngeo, lo que puede hacer que la MV sea más eficiente. La extensión
de la cabeza, la elevación de la barbilla y el empuje de la mandíbula (la triple maniobra)
son técnicas simples e importantes para aumentar la permeabilidad faríngea.
Presión cricoidea
La aplicación de una presión cricoidea inadecuada puede provocar una obstrucción de la
vía aérea y una ventilación inadecuada. Aunque la VM no se realiza durante la intubación
de secuencia rápida, la desaturación del oxígeno antes de la intubación traqueal o después
de una intubación fallida puede, sin embargo, requerir su institución.
Causas relacionadas con las drogas
Opioide Inducido
Las dosis altas de opioides pueden disminuir el cumplimiento ventilatorio y dar como
resultado el DMV. La razón principal de la dificultad se pensó originalmente que era la
rigidez de la pared torácica. En 1983, sin embargo, Scamman observó que los pacientes con
traqueotomía experimentaban solo una ligera disminución en el cumplimiento pulmonar
después de la inducción con altas dosis de fentanilo. Abrams et al. informaron hallazgos
similares en pacientes a los que se les colocó un tubo traqueal antes de la administración de
dosis altas de opioides. Bennet et al. se utilizó un broncoscopio de fibra óptica para
examinar las cuerdas vocales antes y después de la inducción de la anestesia con 3 g / kg de
sufentanilo. El cierre de las cuerdas vocales ocurrió en 28 de 30 pacientes después de la
administración de sufentanilo y mejoró solo después de la administración de relajante
muscular.
Llegaron a la conclusión de que el cierre de las cuerdas vocales es el mecanismo principal
del DMV inducido por opioides. El mecanismo del espasmo de las cuerdas vocales y la
rigidez muscular es probablemente la estimulación central de los receptores mu1, lo que
aumenta el tráfico motor eferente, en particular hacia los músculos laríngeos.

Masas de espasmos después de succinilcolina

El músculo masetero responde a la despolarización inicial por una contractura. Esta
respuesta puede resultar en una rigidez de la mandíbula clínicamente significativa
(mandíbula de acero), lo que impide los intentos de ventilación. El espasmo masetero puede
ser un fenómeno benigno, pero también puede ser un signo temprano de hipertermia
maligna. Profundidad inadecuada de la anestesia La anestesia leve se puede asociar con un
aumento del tono muscular de la pared torácica, la contención de la respiración y la tos.
Esto puede provocar una disminución de la expansión de la pared torácica y un menor
cumplimiento, lo que resulta en DMV.
Relajación muscular inadecuada
Inmediatamente después de la inducción de la anestesia, puede haber cierta resistencia a los
intentos de VM. Este fenómeno puede ser interpretado como DMV. Sin embargo,
coincidiendo con el inicio de la relajación muscular, esta resistencia disminuye
gradualmente y, finalmente, se establece la VM adecuada. Por lo tanto, se concluyó que el
tono muscular era el factor detrás de la resistencia inicial a MV. Este fenómeno puede
poner en duda el valor de la prueba de VM antes de la administración de relajante
muscular. A la inversa, Goodwin et al. Pudimos demostrar que el tono muscular no afecta
la eficiencia de la ventilación.
Los autores midieron el volumen tidal inspirado (VTI) y expirado (VTE) antes y después de
la administración de relajante muscular en 30 pacientes con vías respiratorias normales. No
encontraron diferencias en la relación VTE / VTI, que utilizaron como medida de la
eficiencia de la ventilación. Los autores concluyeron que la relajación muscular no afectó la
eficacia de la VM en pacientes con vías respiratorias normales. Sin embargo, no se sabe si
la relación VTE / VTI proporciona el mejor reflejo de "eficiencia de ventilación" o no.
Actualmente, el tema sigue siendo controvertido; se necesita más investigación antes de
poder emitir una recomendación final.

Obstrucción de la vía aérea inferior

Masas mediastínicas o traqueales, aspiración de cuerpo extraño, broncoespasmo severo,
pulmones rígidos, neumotórax, fístula broncopleural y tumores bronquiales han sido
reportados como causas de DMV o IMV. La cifoescoliosis grave y la deformidad de la
pared torácica también pueden impedir la expansión y disminuir el cumplimiento. Es
importante repasar la lista de diagnósticos diferenciales al administrar una situación de
DMV para rectificar las causas corregibles y considerar intervenciones alternativas si las
medidas iniciales fallan.

INCIDENCIA
Existe una amplia variación en la incidencia informada de DMV en la literatura. Mientras
que un estudio informó una incidencia tan baja como el 0.08%, otro informó una incidencia
del 15%. La incidencia más alta (15%) se informó en un estudio retrospectivo de sujetos
con DI. No está claro si el trauma inducido por los intentos repetidos de intubación traqueal
fue la causa de esta mayor incidencia o si las características anatómicas anormales pueden
haber predispuesto a los pacientes a DMV y DI. La mayoría de los estudios prospectivos,
por otro lado, reportaron una menor incidencia. Rose y Cohen, Asai et al., Langeron et al.,
Y Yildiz et al. estudiaron prospectivamente el DMV y encontraron que la incidencia era del
0,9%, 1,4%, 5% y 7,8%, respectivamente. El estudio prospectivo más grande de 22,660
intentos de VM utilizó una escala de calificación de DMV y reportó una incidencia de
1.4%. Debido a que este es el estudio más grande y más reciente y porque la incidencia
informada está de acuerdo con otros estudios, el 1.4% puede considerarse la estimación
más probable en la población general.
La falta de criterios estándar para definir el DMV puede ser la razón detrás de las
discrepancias en las incidencias informadas. La población elegida para el estudio también
puede haber causado esta variación. Por ejemplo, los pacientes con apnea del sueño tienen
una incidencia mucho mayor de DMV que la población general. La incidencia de IMV es
mucho menor que la de DMV. Langeron et al. informaron que solo un paciente en 1502
(0.07%) tenía IMV, y Kheterpal et al. Informó una incidencia del 0,16%.
Desafortunadamente, hay pocos estudios que pudieron comentar sobre la incidencia de
IMV, ya que su aparición fue mayormente esporádica y se limitó a informes anecdóticos.

PREDICCIÓN Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

La evaluación de la vía aérea, actualmente basada en la historia y los hallazgos físicos, se
utiliza para detectar posibles dificultades con la intubación traqueal. La capacidad de
predecir el DMV es igualmente o, posiblemente, aún más importante para la seguridad del
paciente. Desafortunadamente, Asai et al. se informó una falla en anticipar el DMV antes
de la inducción de la anestesia en el 57% de los pacientes que finalmente fueron difíciles de
ventilar. Por lo tanto, la capacidad para lograr una VM adecuada debe evaluarse antes de la
operación. Los problemas potenciales que pueden interferir con la VM pueden obtenerse a
partir de registros de anestesia anteriores, un historial completo y un examen de la vía aérea
enfocado. Es crucial que los profesionales documenten la efectividad de la VM, el grado de
dificultad, los dispositivos auxiliares utilizados y, en consecuencia, la capacidad o
incapacidad para establecer la VM. Esto puede ayudar a los futuros clínicos a formular un
plan de manejo seguro de la vía aérea. El examen de la vía aérea también debe incluir la
evaluación de los signos que aumentan el riesgo de DMV.
Langeron et al., En un estudio prospectivo de 1502 pacientes, realizaron un análisis
multivariado de los hallazgos preoperatorios que se correlacionaron con el DMV.
Encontraron cinco factores de riesgo que se asociaron significativamente con el DMV y,
por lo tanto, pueden usarse como factores predictivos. Estos fueron: edad mayor de 55
años, índice de masa corporal (IMC) de más de 26 kg / m2, falta de dientes, historial de
ronquidos y presencia de barba. La presencia de al menos dos de estos factores indicó una
alta probabilidad de DMV. Del mismo modo, un análisis realizado por Yildiz et al.
encontró que la edad, el peso, el historial de ronquidos, el género masculino y la clase IV de
Mallampati se asociaron significativamente con el DMV.
En un análisis de regresión multivariable, Kheterpal et al. se identificó la edad mayor de 57
años, el IMC de más de 30 años, el historial de ronquidos, la presencia de barba,
Mallampati Clase III o IV y la prueba de protrusión mandibular limitada como predictores
independientes de MV de grado 3 (DMV). Sin embargo, en contraste, no pudieron
identificar la falta de dientes como un predictor. También identificaron la historia de los
ronquidos y la distancia tiromental de? 6 cm como predictores de grado 4 MV (IMV).
Es obvio que los pacientes con masas de vía aérea superior o inferior que invaden la vía
aérea tienen un mayor riesgo de DMV.48 En la Tabla 4 se resumen los factores de riesgo
independientes que pueden usarse como predictores de DMV. Estas "banderas rojas"
deben, por lo tanto, ser reconocidas y documentadas durante la evaluación de la vía aérea
preoperatoria. Para los fines de la estratificación del riesgo y como lo ilustran Kheterpal et
al., El riesgo de desarrollar DMV aumenta a medida que aumenta el número de factores de
riesgo en el mismo paciente.
De manera similar a la predicción de la DI, probablemente un gran porcentaje de pacientes
en quienes se anticipa el DMV puede resultar fácilmente ventilado (falsos positivos).
La anticipación del problema potencial, una mejor planificación y preparación, sin
embargo, puede reducir potencialmente la morbilidad y la mortalidad asociadas con el
fracaso para ventilar los verdaderos positivos.
Cabe señalar que algunos de los factores de riesgo que se muestran en la Tabla 4 pueden
modificarse antes de la operación. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para
confirmar el impacto de estas preparaciones en la incidencia del DMV. Es obvio que el
mayor riesgo se encuentra en los pacientes en los que se predice que tendrán DMV y DI
para quienes se debe buscar una técnica alternativa de manejo de la vía aérea.

Tabla 4. Predictores de ventilación de máscara difícil

Factor de riesgo
Aumento del índice de masa corporal.
Historia de los ronquidos / apnea del sueño
Presencia de barba
Falta de dientes
Edad? 55 años
Mallampati III o IV
Prueba de protrusión mandibular limitada
Género masculino
Masas de las vías respiratorias / tumores

SALIR
Relación entre DMV y DI
Ocasionalmente, se puede encontrar una visualización laríngea difícil no anticipada después
de un período variable de VM "fácil". Recíprocamente, cuando la VM es difícil en algunos
casos, se puede obtener una vista de Grado 1 con laringoscopia directa. Por lo tanto, tener
una dificultad en una de estas técnicas no significa necesariamente que la otra también será
difícil. Sin embargo, existe una relación entre el DMV y la incidencia de DI. Langeron et
al. encontró que los pacientes con DMV tienen una mayor incidencia de DI que aquellos
con VM fácil. Los autores encontraron que la incidencia de la DI era del 8% en pacientes
que no tenían DMV, y del 30% en aquellos que tenían DMV, un aumento de cuatro veces.
También encontraron un aumento de 12 veces en la incidencia de intubación imposible
(0,5% frente a 6%) en pacientes con DMV. Aunque la verdadera incidencia de DI es
probablemente del 8%, el mensaje importante es que los pacientes con DMV tienen una
mayor incidencia de DI. Kheterpal et al. encontraron que muchos factores que predisponen
a DMV también predisponen a DI.
La apnea obstructiva del sueño, el historial de ronquidos, la anatomía del cuello obeso, la
protuberancia mandibular limitada y el IMC de 30 kg / m2 o más predijeron tanto el DMV
como la DI. Debido a que estos factores se comparten como factores predictivos, se deduce
que los pacientes con DMV tienen una mayor probabilidad de tener también DI. Sin
embargo, a pesar de esta asociación aparente, un gran porcentaje de pacientes que
experimentaron DMV en ese estudio finalmente tuvieron una intubación traqueal exitosa.
Por otro lado, se encontraron pocos datos en la literatura sobre la relación entre IMV y DI.
De los 37 pacientes (0,16% de los sujetos estudiados) que experimentaron IMV en el
último estudio, 26 se intubaron fácilmente, 10 tenían DI pero finalmente se intubaron y solo
un paciente requirió una cricotirotomía de emergencia. Aunque este es el grupo más grande
reportado de pacientes con IMV, el número todavía es demasiado pequeño para sacar
conclusiones significativas.

Administración
Como se mencionó anteriormente, es crucial identificar
Pacientes de alto riesgo antes de la operación, porque el tratamiento depende de si se espera
DMV.
Pacientes con DMV esperado
La mayoría de estos pacientes también tendrán signos indicativos de una posible DI. En
este subgrupo de pacientes, el enfoque más seguro es planear una intubación con fibra
óptica despierta.47 Sin embargo, algunos pacientes pueden tener factores de riesgo para el
DMV pero sin signos que indiquen una posible DI (por ejemplo, un hombre anciano que es
edéntulo y tiene una barba, sin embargo, tiene un Mallampati Clase I, una distancia
tromental de? 7 cm y un rango de movimiento normal del cuello). Otros pueden tener
antecedentes de intubación traqueal "fácil". Aunque no hay estudios clínicos que prueben la
afirmación, se recomendó abordar los factores de riesgo corregibles en estos pacientes antes
de la operación. Afeitarse la barba o aplicarle una película adhesiva, perder peso y
mantener las dentaduras postizas son solo algunos ejemplos de los factores que se pueden
corregir. La preparación para todos los escenarios posibles cuando se planea la inducción
de la anestesia mejora el éxito y minimiza los riesgos de la vía aérea difícil prevista.
Los pasos preparatorios también deben incluir la verificación de la disponibilidad y las
condiciones de trabajo de todos los contenidos del difícil carro de la vía aérea, la
formulación de planes alternativos, la preparación de dispositivos de ventilación de rescate
y la disponibilidad de un asistente experimentado en caso de que se necesite ayuda.
En la mayoría de las situaciones, es aconsejable evitar el desarrollo de la dificultad, por
ejemplo, mediante la aplicación de ventilación con presión positiva continua (CPAP, por
sus siglas en inglés) para colocar el stent en la vía aérea abierta, antes de que realmente se
derrumbe después de la pérdida de la conciencia. La obstrucción parcial puede resultar en
esfuerzos de presión negativa que conducen a un mayor colapso y una obstrucción
completa de la vía aérea, creando un círculo vicioso que es difícil de romper. Es crucial que
los pacientes que se espera que tengan DMV reciban una administración adecuada de
oxígeno, ya que esto le dará al anestesiólogo un poco más de tiempo para manejar el
problema.

Paciente con DMV inesperado

El manejo del DMV es un proceso dinámico en el cual la observación cercana de la
efectividad de la ventilación debe estar acompañada simultáneamente por modificaciones
en las maniobras, el uso de adjuntos y la solicitud de ayuda tan pronto como sea necesario.
La Figura 1 describe los pasos de gestión que se pueden seguir para establecer una
ventilación adecuada en situaciones de DMV.
La figura se basa en el algoritmo de vía aérea difícil ASA y otra evidencia de la literatura.
Las maniobras simples y las medidas correctivas como las que se muestran en la figura
pueden resolver la situación.
El cambio de operador o MV de dos personas puede ser exitoso.
Se debe considerar seriamente la interrupción de la anestesia para despertar al paciente si la
VM aún es imposible.
Sin embargo, esperar a que el paciente se despierte espontáneamente, no siempre es una
opción viable y puede terminar en un desenlace fatal. En aquellos casos en que la
recuperación de la inducción de la anestesia es rápida, el procedimiento puede ser
reprogramado, o si no es posible, una técnica de intubación traqueal despierta es lo más
prudente.
Cuando la VM es imposible, el anestesiólogo puede proceder con la intubación traqueal o
usar un dispositivo de ventilación alternativo. Crosby et al. Consideró un intento de
intubación traqueal como una primera intervención prudente en casos de VMI. Kheterpal et
al. informaron una intubación traqueal exitosa en 36 de 37 pacientes con IMV, y solo un
paciente requirió cricotirotomía. Sobre la base de estos resultados (debido a que este fue el
grupo más grande de pacientes IMV estudiados), se debe considerar la laringoscopia directa
y la intubación traqueal.
Muchos consideran que la vía aérea con máscara laríngea (LMA) es el dispositivo de
ventilación de rescate de primera elección. Desafortunadamente, no hay estudios que
comparen estas dos opciones de manejo en términos del resultado del paciente. La decisión
de proceder con cualquiera de las dos técnicas será dictada por la urgencia de establecer la
ventilación y la saturación de oxígeno del paciente. Debido a su tasa de éxito, facilidad de
inserción y mayor familiaridad con su uso, el LMA se incluyó en el algoritmo de vía aérea
difícil de ASA como una opción para ser considerada o intentada antes que otras en
situaciones IMV. El combitube u otros dispositivos de vía aérea supraglótica pueden ser
intentado si tanto la mascarilla como el LMA no logran establecer una ventilación
adecuada.
Dos dispositivos supraglóticos relativamente nuevos merecen ser mencionados debido al
éxito reportado en su uso para rescatar la ventilación. Estos son el tubo laríngeo (LT) y el
LMA CTrach. El LT (King Systems, Noblesville, IN) es un tubo de silicona con un
manguito proximal (faríngeo) y un manguito distal (esofágico) y aberturas de ventilación
intermedias. Este dispositivo se inserta fácilmente incluso por personal inexperto. Su
eficiencia ventilatoria ha sido demostrada con ventilación tanto controlada como
espontánea. Existen muchos informes sobre el uso del LT como dispositivo de ventilación
de rescate en situaciones difíciles de la vía aérea. Sin embargo, la colocación, a veces,
puede ser difícil o imposible en pacientes con masas de vías respiratorias superiores. El LT
no puede prevenir ni tratar la obstrucción de las vías respiratorias en o más allá de la glotis.
El LMA CTrach (LMA Norteamérica, San Diego, CA) es otro dispositivo que se usó con
éxito en pacientes con vías aéreas difíciles. Es una modificación del LMA de intubación
que incorpora un sistema de fibra óptica incorporado para transmitir imágenes a una
pantalla pequeña. El dispositivo se puede usar para rescatar la ventilación mientras se
realiza simultáneamente la intubación traqueal bajo visualización. Sin embargo, se requiere
más tiempo para su colocación precisa. Actualmente se necesitan más ensayos clínicos
sobre el uso de estos dos dispositivos prometedores y su papel en la difícil gestión de la vía
aérea.
Varios otros dispositivos también se han introducido.
La elección del dispositivo adecuado debe basarse en la etiología del problema, las
limitaciones del dispositivo, el juicio clínico experimentado y la familiaridad con su uso, lo
que puede ser crucial para su aplicación exitosa. La ventilación con chorro transequeal
puede considerarse cuando los dispositivos de ventilación supraglóticos fallan, pero el
operador debe estar familiarizado con su uso. Si todas las demás medidas no logran
establecer la ventilación, la cricotirotomía puede ser la única alternativa para salvar vidas.

Complicaciones
La complicación más grave del DMV es el fracaso para establecer la ventilación, lo que
resulta en la muerte o daño cerebral hipóxico. La disponibilidad de muchos nuevos
dispositivos alternativos de vía aérea, la adopción del algoritmo de vía aérea difícil ASA y
mejores técnicas de monitoreo han resultado en prácticas de manejo de la vía aérea más
seguras y han reducido la incidencia de estas graves complicaciones. Otras complicaciones
menos graves pueden ocurrir si el operador no está atento a las estructuras anatómicas
debajo de la máscara. Esto es especialmente evidente cuando la VM es difícil porque la
mayor parte de la atención se centra en establecer una ventilación adecuada.
1. Los ojos y los párpados son vulnerables a lesiones por cuerpos extraños, presión, gases
secos o las manos del anestesiólogo. Se han reportado necrosis por presión y trauma en el
puente nasal y la barbilla. Las lesiones de los labios y los nervios también pueden ocurrir.
2. Vómitos y aspiración: las altas presiones de inflado en la bolsa de ventilación provocarán
insuflación estomacal y regurgitación de los contenidos estomacales. Se recomienda limitar
la presión positiva de la vía aérea a no más de lo necesario para lograr una ventilación
aceptable. Sin embargo, cuando la VM es inadecuada, la presión positiva de la vía aérea no
debe exceder los 20 cm de H2O, ya que cualquier gas adicional insuflará el estómago. Si se
observa un vómito, es aconsejable girar la cabeza del paciente hacia un lado y colocarlo en
una posición cabeza abajo (Trendelenburg), facilitando así la eliminación del vómito por
gravedad y succión y evitando la aspiración. La intubación traqueal puede ser necesaria
para resolver el problema de ventilación y proteger el árbol traqueobronquial.
3. La inserción de NPA puede causar sangrado nasal o crear un pasaje falso al diseccionar
los tejidos nasales. Las OPA pueden causar obstrucción de la vía aérea si se elige el tamaño
inadecuado. El daño a los dientes y los labios puede ocurrir debido a morder o moler. Se
han notificado lesiones de paladar blando, uvular y nerviosa después del uso de OPA.
Asegurar una anestesia adecuada y una colocación suave de estas vías respiratorias reduce
estos riesgos.

DMV EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

El problema del DMV puede ser aún más frecuente y desafiante en el grupo de edad
pediátrica. Debido a las diferencias anatómicas, los niños son más propensos a la
obstrucción de la vía aérea superior bajo sedación y anestesia general que los adultos.
Además, tienen un mayor consumo de oxígeno y menos reserva de oxígeno que los adultos.
En consecuencia, desarrollan hipoxemia mucho más rápido si su ventilación está
comprometida. El DMV puede desarrollarse durante la etapa de anestesia (excitación)
ligera cuando se usa una inducción inhalada. Los niños también son propensos al colapso
faríngeo, adenoides / amígdalas agrandadas, espasmo laríngeo, infección recurrente del
tracto respiratorio superior y aspiración de cuerpo extraño. Las anomalías craneofaciales y
las masas congénitas del cuello también pueden interferir con la VM. Un estudio reciente
mostró que la incidencia de DMV es de 2.1% en niños no obesos y de 8.7% en niños
obesos. Cuando se enfrenta a un DMV, el anestesiólogo pediátrico debe ser consciente del
impacto de realizar maniobras sencillas de las vías respiratorias para establecer la
permeabilidad de las vías respiratorias y restaurar la VM adecuada. Meier et al. compararon
los efectos de diferentes maniobras de la vía aérea en la apertura glótica en 40 niños
anestesiados.
Utilizaron un broncoscopio de fibra óptica flexible para visualizar los efectos de la
elevación de la barbilla, el empuje de la mandíbula y el uso de 10 cm de H2O de CPAP.
Tanto la elevación del mentón como el empuje de la mandíbula aumentaron la apertura
glótica, pero la aplicación de CPAP con cualquiera de las maniobras dio como resultado un
aumento casi doble. Llegaron a la conclusión de que la CPAP funcionaba como una férula
neumática que impidió que las vías respiratorias se abrieran, lo que llevó a un aumento del
tamaño de las vías respiratorias, incluida la abertura glótica. El manejo sigue los mismos
principios que se describen en la Figura 1. Para los niños que se espera que tengan DMV y
DI, se debe usar una técnica que permita una sedación incremental a la vez que preserva el
tono de las vías respiratorias y la respiración. La intubación traqueal se puede realizar
utilizando un LMA como un conducto o un broncoscopio de fibra óptica antes de la
inducción de la anestesia. En el DMV inesperado, deben intentarse medidas y maniobras
correctivas, como la inserción de NPA u OPA, así como MV de dos personas. Se debe
tener cuidado para evitar la insuflación gástrica, que puede perjudicar más intentos de
ventilación. Se debe ventilar el estómago, ya que la distensión gástrica es común en niños
después de la VM y especialmente en situaciones de DMV. La eficiencia de la LMA como
dispositivo de ventilación de rescate en pediatría ha sido bien documentada. En raras
ocasiones, puede ser necesaria la ventilación con chorro transtracheal o la cricotirotomía
con aguja para establecer la vía aérea permeable.

ABORDANDO EL PROBLEMA:
RECOMENDACIONES FUTURAS
Una mejor comprensión del problema del DMV y su manejo puede tener un impacto
importante en el resultado del paciente. Muchas sociedades y organizaciones científicas han
reconocido recientemente la importancia de abordar este problema tan desatendido. Pasos
adicionales que pueden ser considerados son:
1. Aumentar la conciencia sobre el problema a través de publicaciones, conferencias,
seminarios y talleres sobre vías aéreas en las reuniones científicas celebradas por diferentes
sociedades.
2. La implementación de la rotación formal de la gestión de la vía aérea en todos los
programas de capacitación en anestesia, donde los residentes pueden adquirir las
habilidades necesarias para manejar situaciones difíciles de la vía aérea, incluido el DMV.
3. El uso de la simulación para crear diferentes escenarios de DMV con la disponibilidad de
diferentes dispositivos y técnicas de rescate. Se ha demostrado que el uso de la simulación
mejora las respuestas y las habilidades de los alumnos en el manejo del DMV.
4. Asistir periódicamente a cursos y talleres de la vía aérea para mantenerse al día con
nueva información, dispositivos y técnicas. Se puede emitir un certificado de competencia
con validez de tiempo limitado después de asistir al curso (similar a los certificados de
soporte vital básico o avanzado).
5. Investigación clínica: la gestión de la vía aérea sigue siendo un campo novedoso con
muchas preguntas sin respuesta. Los posibles ensayos clínicos controlados pueden
ayudarnos a responder estas preguntas y mejorar nuestros planes de manejo.

RESUMEN
Actualmente se necesita una definición objetiva y precisa de DMV. La fisiopatología del
DMV está relacionada con el operador, la técnica o la vía aérea. La incidencia probable de
DMV varía entre el 1,4% y el 5% según los criterios utilizados para la definición. La edad,
la obesidad, el ronquido, la presencia de barba, la falta de dientes, la clase III o IV de
Mallampati, la prueba de protrusión mandibular anormal y el sexo masculino son factores
de riesgo independientes que pueden usarse como factores predictivos. Existe una mayor
probabilidad de DI en pacientes con DMV. Los anestesistas deben conocer las
complicaciones y las opciones de manejo de las situaciones de DMV. El DMV puede ser
más desafiante en pediatría, y la ventana de tiempo para rescatar la situación es mucho más
estrecha que en adultos. La obtención de predictores, la formulación de planes alternativos,
la preparación del equipo adecuado y, sobre todo, una mayor conciencia del problema,
aumentará la seguridad del paciente y mejorará el resultado después del DMV.