La terapia conductual utiliza técnicas basadas en los condicionamientos operante y clásico para cambiar

la conducta desadaptada. la tabla 3-4 expone los supuestos básicos de la terapia conductual. Las
técnicas operantes que se emplean en este tipo de terapia dieron origen a una corriente que se conoce
como modificación de la conducta. La aproximación del condicionamiento clásico dio como resultado
una variedad de técnicas de desensibilización que se utilizan para reducir el temor que sienten las
personas ante situaciones específicas u objetos particulares. La modificación de la conducta se refiere a
la aplicación de los principios de aprendizaje operantes para producir un cambio específico en el
comportamiento. A pesar de que la modificación de conducta se originó como una técnica basada en el
condicionamiento operante, en la actualidad, las combinaciones de aproximaciones conductuales y
cognitivas constituyen las estrategias que más se utilizan para implementar los programas de cambio
conductual. Los métodos de condicionamiento operante emplean programas de reforzamiento y
modelamiento para lograr en forma gradual la respuesta deseada. Se pueden utilizar señales especiales
para destacar una situación que requiere de una respuesta en particular. El desvanecimiento se refiere a
la eliminación gradual de estas señales especiales cuando ya no son necesarias.

Supuestos básicos de la terapia conductual

1. La mayor parte de la conducta anormal se adquiere y se mantiene de conformidad con los mismos
principios de la conducta normal.

2. La mayor parte de la conducta anormal puede modificarse a través de la aplicación de principios de

aprendizaje social.

3. Es necesario evaluar los determinantes actuales de la conducta.

4. La mejor forma de describir a las personas es a través de lo que hacen en situaciones específicas de
vida.

5. Los métodos de tratamiento son especificados de forma precisa y evaluados objetivamente.

6. El resultado del tratamiento se evalúa en términos de generalización en la vida real y su

mantenimiento a lo largo del tiempo.

7. Las estrategias de tratamiento se ajustan individualmente a los diferentes problemas en diferentes

individuos.

8. Se hace un extenso uso de la ayuda psicológica, por parte de padres de familia y maestros, entre
otros, con el fin de modificar la conducta problema en los escenarios en los que se presenta.
Los reforzadores positivos (como los elogios o el dinero) se emplean para reforzar las respuestas
deseadas. La economía de fichas es una de las aplicaciones más comunes de los principios operantes
para modificar el comportamiento inadaptado. En una economía de fichas, los pacientes reciben como
recompensa fichas, como las del póker, por conductas socialmente deseables. Después, las fichas se
pueden intercambiar por artículos o actividades deseados. Para eliminar las respuestas indeseables, se
pueden utilizar los procedimientos de extinción y castigo. Cuando se emplea el castigo para eliminar una
respuesta, es buena idea reforzar positivamente una respuesta alternativa más deseable. La
biorretroalimentación es una aplicación de la terapia conductual en la cual el individuo es reforzado
siempre que tiene lugar un cambio planeado en el funcionamiento corporal. A través de la
biorretroalimentación, el individuo adquiere capacidad para controlar los procesos internos, como la
temperatura corporal y el ritmo cardiaco, que se relacionan con la desadaptación. La terapia conductual
ha hecho importantes contribuciones mediante el énfasis en la necesidad de realizar un análisis
detallado de la forma en que reaccionan las personas ante situaciones específicas de vida. Se ha
demostrado también el valor de la capacitación en habilidades para la terapia, y de especificar los
resultados especialmente relevantes de la terapia para cada paciente.

Terapia cognitivo-conductual

A medida que la psicología se movía hacia una dirección cognitiva, quedó claro que los procesos del
pensamiento eran con frecuencia tan importantes como las influencias ambientales. Como
consecuencia, se desarrollaron intervenciones destinadas a modificar cogniciones que contribuyeran a
mejorar la conducta desadaptada.

El término terapia cognitivo-conductual se refiere a estas intervenciones que integran las terapias
cognitivas y de conducta. Las terapias cognitivas, como la ideada por Aaron Beck, se desarrollaron
dentro de escenarios psicológicos tradicionales. La terapia cognitivo-conductual refleja el interés cada
vez mayor por parte de los terapeutas conductuales en las modificaciones cognitivas como medios para
influir en las emociones y las conductas.

Esta aproximación a la terapia emplea diversas técnicas conductuales, como un programa graduado de
actividades, tareas y representación de papeles, junto con un esfuerzo por identificar y modificar las
cogniciones irreales. La terapia cognitiva-conductual se basa en la terapia conductual (Dobson, 2001). En
años recientes, los terapeutas cognitivos y conductuales han compartido con libertad técnicas entre
ellos. Por ejemplo, Beck utiliza ahora las tareas en su trabajo terapéutico.

Componentes de la terapia cognitivo-conductual

En cierto sentido, la terapia cognitivo conductual no se puede definir con tanta facilidad como otras
terapias. Los psicoanalistas siempre se enfocan en ciertos aspectos generales de su trabajo con
pacientes, por ejemplo, la transferencia. Por otro lado, los terapeutas cognitivo conductuales usarán una
o más intervenciones terapéuticas que parecen apropiadas a las necesidades de algunos pacientes en
particular. Revisemos algunos de estos componentes terapéuticos.
Entrenamiento en relajación El entrenamiento en relajación sirve en muchas ocasiones a las personas
que en general están tensas y ansiosas. En un enfoque, el hincapié se hace en aprender a contrastar la
tensión muscular con la relajación muscular. En otro, se emplean procedimientos de meditación. Las
terapias de relajación parecen ser útiles para diversos trastornos psicológicos, particularmente dolores
de cabeza tensionales y migrañas. Sin embargo, no suelen ser suficientes por sí mismas. Estilos de vida,
ambientes sociales y visiones del mundo pueden crear o agravar problemas en la vida. Es necesario
tratar dichos factores como la calidad y la naturaleza del apoyo social disponible, y las metas de la
persona, actitudes y valores. La tabla 3-5 enumera diferentes factores que están relacionados con la
conveniencia de utilizar técnicas de relajación en un caso dado.

La investigación en habilidades de relajación requiere de respuestas

a dos preguntas: 1) ¿Ha aprendido el individuo habilidades de relajación?, y 2) ¿El uso de estas
habilidades conduce a resultados clínicos favorables? Obviamente, si las habilidades nunca se hubiesen
aprendido, no habría razones para esperar resultados positivos del entrenamiento en relajación. Es
necesario contar con grupos de control apropiados con el fin de que proporcionen una base adecuada
para juzgar la eficacia de la capacitación. También es necesario llevar a cabo estudios que exploren la
eficacia del entrenamiento en relajación, tanto individual como en combinación con otros tipos de
terapia. La relajación muscular involucra la tensión y después relajación de los distintos grupos de
músculos. Se alienta al individuo para que observe las diferencias entre sentirse tenso y sentirse
relajado. El entrenamiento para la relajación se utiliza en muchos métodos de parto natural y en el yoga.
Las personas que tienen problemas para conciliar el sueño con frecuencia encuentran que los ejercicios
de relajación les ayudan a dormirse más pronto. En un principio, los individuos utilizan los ejercicios de
relajación sobre todo en situación de terapia. Pero conforme mejoran su habilidad para relajarse solos,
se sienten motivados a realizar los ejercicios de relajación en las situaciones estresantes que enfrentan
en la vida diaria.

En el entrenamiento para la relajación que abarca la meditación, el individuo aprende a concentrarse en

un pensamiento, sensación, palabra, objeto o estado mental. Algunas técnicas son muy activas y
requieren que la persona realice un gran esfuerzo para concentrarse en algo específico. Por ejemplo,
ciertas técnicas de yoga requieren que la persona que las practica mantenga posiciones específicas y
controle en forma deliberada su respiración u otras funciones del organismo.

Terapia de exposición La terapia de exposición se basa en el principio de que la exposición continua a los
estímulos que provocan ansiedad la reduce a niveles controlables, a la vez que disminuye las respuestas
fóbicas. La exposición consiste en un acercamiento gradual hacia una situación que provoca ansiedad.
En esas condiciones, la ansiedad que se experimenta en la situación se mantiene en un nivel
relativamente bajo (ver la figura 3-4).

La exposición a situaciones que provocan temor es una de las formas más eficaces para superar el
miedo. Sin embargo, se obtienen resultados positivos sólo si los pacientes están dispuestos a exponerse
a situaciones que les causan temor. A pesar que la exposición in vivo (estar en realidad en la situación)
por lo regular funciona mejor, la exposición fantaseada (imaginar que está en la situación) también da
buenos resultados. El tratamiento de exposición es apropiado para reducir muchas respuestas
emocionales desagradables o que no ofrecen ninguna ventaja. Si el tratamiento es eficaz, por lo general
se puede observar una mejoría en cinco o seis sesiones.

La inundación es una forma de terapia de exposición en la cual se expone al paciente a una cantidad
abrumadora de estímulos que provocan ansiedad y no se termina sólo porque el paciente experimente
un nivel elevado de tensión. En la abrumación, la sesión clínica está saturada con pensamientos e
imágenes atemorizantes con la esperanza de que las respuestas emocionales a éstos desaparezcan al
“consumirse”. Si esto sucede, se dice que ocurrió la extinción.

En la terapia implosiva, el paciente experimenta niveles de ansiedad cada vez más altos a través de la
presentación de escenas con comportamientos y situaciones que había evitado en el pasado.

La imaginería que se utiliza en el tratamiento pretende representar las áreas de conflicto que se cree
que son la fuente de la conducta de evitación. El material que se emplea en esta terapia tiende a ser
mucho más intenso que el que se emplea en la inundación.

La desensibilización sistemática combina el entrenamiento conductual (relajación muscular) con la

actividad cognitiva. Empieza con la inducción del estado de relajación. Mientras el paciente está
relajado, imagina escenas que se relacionan con su temor específico. La desensibilización empieza con
escenas o imágenes que sólo crean un temor leve. Se motiva al paciente para que se concentre en la
conservación del estado de relajación mientras imagina esas situaciones. Una vez que es capaz de
conservarse relajado, se presentan escenas cada vez más atemorizantes en forma progresiva. La tabla 3-
6 enumera los cuatro pasos de la desensibilización sistemática. La exposición juega un papel muy
importante en el proceso de desensibilización.

La teoría que se encuentra detrás de la desensibilización sistemática es que la respuesta de relajación

compite con las respuestas de ansiedad que se aprendieron antes, como los temores y fobias.

La investigación ha demostrado que practicar la relajación cuando en realidad están presentes los
estímulos que provocan temor (exposición in vivo) produce resultados superiores que si sólo se
imaginan los estímulos. La desensibilización funciona mejor con las personas que por lo regular
muestran incrementos notorios en la activación fisiológica (por ejemplo, ritmo cardiaco acelerado,
palmas húmedas) cuando se exponen a los estímulos que provocan temor.

Modelamiento Con frecuencia, las personas no se dan cuenta de que el hábito controla gran parte de su
comportamiento. A través del modelamiento se les puede demostrar que existen otras formas de hacer
las cosas. A pesar de que el modelamiento puede tener lugar cuando un individuo observa a alguien que
demuestra las habilidades sociales específicas, también ocurre de manera informal; por ejemplo, cuando
los niños imitan a los héroes de los programas de televisión. En las aplicaciones clínicas de este enfoque,
las demostraciones por parte de los modelos se combinan con los ensayos guiados, en los cuales se
anima al individuo para que imite el comportamiento del modelo con la ayuda de éste cada vez que sea
necesario. Cuando las personas imitan los comportamientos adaptativos de los modelos, sus respuestas
nuevas se fortalecen por medio del reforzamiento positivo. El éxito de un programa de modelamiento
depende de varios factores.

1. El detenimiento con el que el observador presta atención al comportamiento modelado.

2. El grado de retención de lo que observa.

3. La habilidad del observador para reproducir el comportamiento modelado.

4. La motivación del observador para adoptar el comportamiento modelado.

El modelamiento en vivo comprende la observación directa de un modelo. El modelamiento

participativo, o ensayo conductual, requiere que el paciente practique el comportamiento, con
frecuencia en una interacción con el modelo. El modelamiento simbólico se refiere a la observación de
un modelo que se presenta en forma indirecta por medio de una película, video, cinta de audio o
material impreso. El modelamiento encubierto es una extensión lógica del modelamiento simbólico, en
el cual se pide al individuo que imagine que observa a un modelo y una consecuencia particular.

Al igual que otras terapias cognitivo-conductuales, con frecuencia el modelamiento se combina con
otras estrategias. Por ejemplo, mientras refuerza el comportamiento abierto adaptado, el terapeuta
puede ayudar a que el paciente adquiera ideas más realistas acerca de las áreas problemáticas. Al dar
tratamiento a un problema complejo como el enojo intenso en un niño, el terapeuta es probable que: 1)
enseñe a los padres a ser más eficaces al reaccionar ante los berrinches (se puede emplear el
modelamiento para lograr este objetivo); 2) ayude al niño a identificar las situaciones y pensamientos
que provocan los berrinches; 3) modele respuestas cognitivas y conductuales ante el estrés y la
frustración que sean más eficaces que el enojo; y 4) utilice el ensayo guiado y elogios para reforzar el
comportamiento adaptado del niño.

La falta de conducta asertiva se relaciona con el déficit en las habilidades sociales o con reacciones
emocionales y pensamientos que interfieren. Si están disponibles comportamientos apropiados pero no
se presentan debido a la ansiedad, una estrategia útil puede ser aumentar las habilidades del paciente
para manejar la ansiedad.

El entrenamiento asertivo está diseñado en especial para aumentar las habilidades personales
necesarias para exigir los derechos propios, como negarse ante peticiones indeseables, expresar
opiniones propias y hacer peticiones. El entrenamiento asertivo va precedido de una evaluación
detallada de las respuestas del paciente en ciertos tipos de situaciones. La evaluación está diseñada para
responder estas preguntas:

¿Qué situaciones le preocupan al paciente?

¿Qué hace por lo regular en estas situaciones? ¿Cuáles son los obstáculos personales y ambientales que
impiden una mayor asertividad en estas situaciones?
El modelamiento y el ensayo conductual desempeñan un papel importante en los programas de
entrenamiento asertivo (ver la figura 3-5). Se ofrece retroalimentación positiva después de cada ensayo
y se dan sugerencias cuando son necesarias. Se utilizan tareas si el cliente está de acuerdo con realizar
aquellas que requieren de asertividad fuera de las sesiones de entrenamiento. Si los déficits de
asertividad se extienden en una amplia variedad de comportamientos sociales, quizá sean necesarias
varias sesiones de capacitación. Sin embargo, si el problema es específico, pueden ser suficientes unas
cuantas sesiones.

Un componente particular de la terapia cognitivo-conductual, como el entrenamiento asertivo, puede

ser totalmente suficiente por sí mismo para ayudar a alguien a superar un problema específico. Sin
embargo, se requiere con frecuencia de múltiples componentes para lograr el éxito terapéutico. El
cuadro 3-1 presenta un caso de estudio que involucró varios componentes terapéuticos.

Qué tan eficaces son los enfoquescognitivo y conductual?

Las intervenciones cognitivo conductuales se concentran en corregir las malas interpretaciones de las
personas, reforzar sus habilidades de afrontamiento y los sentimientos de control de su propia vida y
facilitar una conversación constructiva consigo mismo o las cosas que por lo regular se dicen las
personas al enfrentar distintas clases de situaciones. Por ejemplo, en lugar de decir “Nunca podré hacer
todo esto”, podrían decir, “Lo voy a hacer poco a poco”.

Existe cada vez mayor evidencia de que el entrenamiento cognitivo conductual puede ser muy eficaz
para ayudar a las personas a superar sus temores e inhibiciones y aumentar sus habilidades de
afrontamiento (Brewin, 1996). Si bien el mecanismo mediante el cual esta capacitación lleva a un
mejoramiento del comportamiento no se ha descrito por completo, un factor importante parece ser la
sensación de autoeficacia por parte del paciente, es decir, su creencia de que es capaz de realizar las
tareas. Las sensaciones de autoeficacia aumentan cuando los individuos adquieren nuevas habilidades,
que a su vez los alientan a reforzar las propias aún más. Las intervenciones cognitivo-conductuales
parecen ser particularmente eficaces en el tratamiento de trastornos en donde la ansiedad y la
depresión juegan papeles predominantes (Nathan y Gorman, 2002).

Integración y extensión de las terapias psicológicas

Dos cuestiones que actualmente están en debate respecto de los enfoques terapéuticos por parte de
investigadores y profesionales clínicos están relacionadas con 1) la integración de elementos de
diferentes enfoques terapéuticos con el fin de realizar el tratamiento más eficaz de los casos
individuales y 2) la extensión de enfoques desarrollados por individuos para los grupos. La cuestión de la
integración surge de la observación frecuente de que los buenos terapeutas no sólo hacen una cosa,
esto es, sus tácticas terapéuticas son muchas veces complejas, es decir, toman ideas de diversas
escuelas de terapia. La cuestión de la extensión se relaciona con la posibilidad de que esa terapia de
grupo pueda ser tan eficaz como las terapias individuales y, si es así, el trabajo con grupos puede ser
más eficiente que el trabajo con individuos, y con ello disminuirá el costo de la terapia.
Enfoques integradores del tratamiento

Sabemos que ciertos enfoques terapéuticos son especialmente útiles para cierto tipo de problemas (por
ejemplo, como ya se se explicó, las intervenciones cognitivo-conductuales son especialmente eficaces en
personas que sufren de ciertos tipos de depresión y ansiedad). ¿Puede ser que la combinación de ciertas
estrategias terapéuticas que han surgido de diferentes orientaciones teóricas mejore su aplicabilidad y
eficacia? Ésta es una pregunta que se presenta cada vez con mayor frecuencia y la investigación
continua debe probar su eficacia para proporcionar información acerca del tipo de aplicabilidad de
diversas técnicas clínicas.

Los cuatro pasos de la desensibilización sistemática

1. El terapeuta enseña al paciente habilidades de relajación, como tensionar primero y luego relajar
grupos de músculos y, también respirar desde el diafragma.

2. Se construye una jerarquía de miedos del paciente. La jerarquía va desde las escenas imaginadas que
dan origen a una ansiedad ligera a escenas que evocan un miedo intenso.

3. Comienza la desensibilización. El paciente se relaja, imagina vívidamente escenas que desatan el

miedo comenzando con las que le provocan una ansiedad ligera. La desensibilización continúa a través
de escenas cada vez más atemorizantes.

4. El terapeuta anima al paciente a enfrentar los miedos (empezando con los más ligeros) en la vida real.