Digestivo Patología Médica II

Tema 2. Enfermedad por reflujo

gastroesofá gico. Esofagitis.

INDICE
1. Introducción.
2. Clasificación de la ERGE: consenso de Montreal (2006).
3. Etiología del ERGE.
a. Mecanismos defensivos.
b. Mecanismos agresivos.
4. Epidemiología.
5. Clínica.
a. Síntomas típicos.
b. Síntomas atípicos.
6. Complicaciones.
a. Esofagitis.
b. Estenosis péptica.
c. Úlcera esofágica.
d. Esófago de Barret.
e. Adenocarcinoma de esófago.
7. Diagnóstico.
a. Anamnesis.
b. Ensayo empírico.
c. Endoscopia
i. Clasificación de los Ángeles para esofagitis – según endoscopia.
d. PH- metría 24 horas.
8. Diagnóstico diferencial.
9. Tratamiento.

Cristina Jiménez Carrasco 1

 Digestivo Patología Médica II

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

1. Introducción

Esta enfermedad se define como cualquier sintomatología clínica o alteración histopatológica

resultante de episodios de reflujo gastroesofágico. Es importante diferenciar el concepto de
reflujo gastroesofágico y de esofagitis por reflujo.

Reflujo gastroesofágico

Es un fenómeno fisiológico consistente en el paso del contenido gástrico al esófago sin que
media ninguna situación que lo provoque.

Habitualmente se produce en cortos periodos de tiempo después de la ingestión de alimento.

Si los episodios son más frecuentes o prolongados pueden desencadenar un ERGE

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Existencia de síntoma/y o lesiones esofágicas debido al RGE. Abarca amplio espectro clínico
desde síntomas leves hasta graves lesiones esofágicas.

2. Clasificación de la ERGE: consenso de Montreal (2006).

“La ERGE es una afección que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce
síntomas molestos o complicaciones”:

 Síndromes esofágicos

o Síndromes sintomáticos:
 Síndrome típico de reflujo.
 Síndrome de dolor torácico por reflujo.

o Síndromes con lesión esofágica:

 Esofagitis por reflujo.  Esófago de Barrett.

 Estenosis por reflujo.  Adenocarcinoma esofágico.

 Síndrome extraesofágico

o Asociaciones establecidas:
 Tos por reflujo.
 Laringitis por reflujo. o Asociaciones propuestas:
 Asma por reflujo.  Faringitis.
 Erosión dental.  Sinusitis.

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 Clas ificació n de la ERGE:Patología Médica II
Digestivo
Co ns e ns o de Mo ntre al ( 2 0 0 6 )
 Fibrosis  Otitis media recurrente.
“La ERGE es una afección que aparece cuando el reflujo
pulmonar
del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones”
idiopática

Síndro me s S índro me s
e s o fág ic o s e xtrae s o fág ic o s

S índ ro m e s
s into m átic o s
! S índro me típic o de
re flujo
! S índro me de do lo r
to rác ic o po r re flujo
S índ ro m e s c o n
le s ió n e s o fág ic a
! Es o fag itis po r re flujo
! Es te no s is po r re flujo
! Es ó fag o de Barre tt
! Ade no c arc ino ma
As o c iac io ne s As o c iac io ne s
p ro p ue s tas
e s tab le c id as
! Faring itis
! To s po r re flujo
! S inus itis
! Laring itis po r re flujo
! Fibro s is pulmo nar
! As ma po r re flujo
idio pátic a
! Ero s ió n de ntal po r
! Otitis me dia
re flujo
re c urre nte

Hay un amplio espectro de posibilidades clínicas y escasa Vakil N e t al. Am J Gas tro e nte ro l 2006
correlación entre el grado de inflamación esofágica y la
intensidad de las manifestaciones clínicas.

Hay pacientes con lesiones producidas por reflujo pero

asintomáticos y otros muy sintomáticos en los que la
endoscopia no muestra lesiones.

Esofagitis por reflujo: conlleva la existencia de una lesión

anatomopatologica producida por RGE patológico.

Enfermedad por reflujo no erosiva: pacientes con

síntomas típicos de RGE sin una lesión mucosa visible en
endoscopia.

En 1985 se describió el Iceberg del ERGE, hay muchos pacientes que tienen síntomas
ocasionales y no consultan al médico. Cuando tienen síntomas frecuentes suelen ir al médico
de cabecera, pero al especialista INTRODUCCIÓN!
solo llegan pacientes con complicaciones o síntomas fuertes.
Síntomas atípicos, persistentes y
Especialistas! complicaciones!

Atención
ERGE!

Primaria! Síntomas Frecuentes!

No consultan! Síntomas ocasionales!

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3. Etiología del ERGE

 Multifactorial
 Desequilibrio entre los factores defensivos que protegen al esófago y los factores
agresivos del estómago.

El mecanismo principal es el aumento de la relajación del esfínter esofágico inferior. Es

importante la incompetencia del esfínter esofágico inferior al perder el papel de barrera
antirreflujo cuando su presión en reposo es anormalmente baja (inferior a 8 mmHg).

a) Mecanismos defensivos

 Esfínter esofágico inferior (EEI). Principal componente de la barrera antirreflujo. Su

disfunción, por una presión de reposo anormalmente baja o por relajaciones pasajeras
espontáneas, es el factor más importante en la producción de ERGE.
 Integridad anatómica. La hernia de hiato favorecen el RGE.
 Aclaramiento esofágico. La actividad peristáltica del esófago + salivación
(bicarbonato).
 Resistencia de la mucosa esofágica. Es una barrera compuesta por moco y capa
acuosa + defensa epitelial (membranas celulares, complejos de unión intracelulares de
la mucosa) + flujo sanguíneo.
 Factores gástricos. El retraso del vaciamiento gástrico puede contribuir a favorecer el
RGE.

b) Mecanismos agresivos

 Secreción gastroduodenal: Ácido y pepsina del contenido gástrico. También contenido

alcalino duodenal (ácidos biliares y/o enzimas pancreáticas)
 Factores precipitantes. Aumento de la presión intraabdominal (ropa ceñida, tos,
embarazo) y disminución de la presión del EEI por alimentos (grasas, chocolate,
cítricos, café) tóxicos (alcohol, tabaco), fármacos (nitratos, antagonistas de calcio,
morfina, anticolinérgicos…) u hormonas (secretina, glucagón, progesterona…).

4. Epidemiología

 Constituye una de las enfermedades más frecuentes del tubo digestivo.

 En la población adulta el 25-65% de las personas padecen síntomas compatibles con
RGE en alguno momento de sus vidas.

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 La presencia de esofagitis es del 2-10% y aumenta a partir de los 50 años.

En España, estudios epidemiológicos: 15 y 16%.
 Blancos > Negros.

5. Clínica del ERGE

a) Síntomas típicos de ERGE

 Pirosis (del griego pyr, fuego): sensación de ardor o quemazón retroesternal que
asciende en dirección oral.
 Regurgitación acida: retorno sin esfuerzo ni nauseas del contenido gástrico al esófago
y frecuentemente a la boca. Puede ocurrir durante la noche despertando al paciente
con sensación de ahogo o crisis de tos irritativa,
 Otros síntomas menos frecuentes:
o Sialorrea (hipersalivación que pretende
neutralizar el ácido refluido).
o Eructos.
o Nauseas.
o Hipo .
o Disfagia.
o Odinofagia.

b) Síntomas atípicos de ERGE

 Manifestaciones respiratorias: Tos crónica, asma,

neumonía recurrente, neumonitis intersticial y bronquitis crónica.
 Manifestaciones otorrinolaringológicas: laringitis posterior (es la
manifestación más frecuente relacionada con el reflujo en el
área otorrinolaringológica con diferencia con las demás), otitis
media, sinusitis crónica, globo-faríngeo…
 Dolor torácico no cardiaco.
 Otras. Erosiones dentales.

6. Complicaciones

a) Esofagitis

Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia la existencia de ulceras
esofágicas. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y si existen úlceras asociadas se
deben tomar biopsias para descartar malignidad.

b) Estenosis péptica

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 Consecuencia de la cicatrización de lesiones ulcerosas previas.

 Asintomáticas o pueden producir disfagia.

c) Úlcera esofágica

 Pueden complicarse con una hemorragia digestiva alta.

 Es una complicación infrecuente.

d) Esófago de Barrett

Es una complicación del RGE crónico caracterizado por la sustitución del epitelio escamoso
estratificado normal del esófago por un epitelio columnar. El diagnóstico se confirma por la
biopsia.

Se observa en el 8-20% de pacientes con esofagitis por RGE y en el 44% de pacientes con
estenosis péptica.

El diagnostico se realiza mediante endoscopia y biopsia. El

epitelio de Barrett tiene un color rojo, similar a la mucosa
gástrica, que contrasta con el color pálido del epitelio
escamoso.

Se requiere seguimiento endoscópico dado el riesgo de

desarrollo de adenocarcinoma. El objetivo de seguimiento es la
detección de displasia.

Es necesario un tratamiento antisecretor para interferir con el factor causal. Aunque el

paciente no tenga síntomas tendrá que tomar un IBP a dosis dobles normalmente. Por otro
lado puede recomendarse la cirugía antirreflujo.

En el esófago de Barrett con displasia se utiliza un tratamiento que destruye el esófago de

Barrett mediante un balón con unos hilos de cobre. Se hace vía endoscópica. Ablación por
radiofrecuencia.

Resección mucosa endoscópica. Hasta hace poco se utilizaba la esofagectomía. Actualmente

se selecciona endoscópicamente la parte afectada de la mucosa. Se aspira y se corta esta zona,
colocando posteriormente una banda. Se cortan trozos de la pared afectada.

También se puede utilizar terapia fotodinámica o coagulación con argón plasma.

El objetivo de estos tratamientos ablativos es retirar el epitelio metaplásico o displásico que en

un marco de inhibición ácida intensa produce la regeneración de epitelio escamoso.

d) Adenocarcinoma de esófago

En 10% de los pacientes con E. Barrett evolucionan a adenocarcinoma. La incidencia es de 1

caso por cada 200 pacientes-año (0,5% anual).

7. Diagnóstico

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a) Anamnesis

 La ERGE es un problema clínico frecuente para el que no existe un

criterio diagnóstico de referencia.
 Los síntomas clásicos de regurgitación y pirosis son específicos pero no sensibles.
 Hay una escasa relación entre la intensidad de los síntomas y el grado de lesión
endoscópica, de manera que los síntomas no permiten diferenciar entre los pacientes
con esofagitis y con ERNE.

El p atró n s into m átic o e s s im ilar e n lo s p ac ie nte s

c o n ERGE c o n e s o fag itis o s in e s o fag itis
CORRELACIÓN CLÍNICO-ENDOS CÓPICA
Piro s is
b) Ensayo empírico
(100%) 100

Pac ie nts s c o n piro s is

mo de rada-s e ve ra (%)
Do lo r e pig ás tric o  itacPrueba
Re g urg ió n empírica con 80

S IN e s o fag itis 60
antisecretores de ácido
en e pacientes
CON s o fag itis con síntomas clásicos o atípicos de
40
reflujo sin signos de alarma.
Flatule nc ia Náus e as
 Los síntomas suelen 20
responder a una prueba de IBP
en 1-2 semanas (8 -12 semanas en 0 síntomas
I II III IV
extraesofagicos).
Ple nitud Dolo r abdominal Grado de Es o fag itis
 El diagnóstico se confirma si los síntomas Carls s o n e t al 1996
Es c ala = % de pac ie nte s cdesaparecen
o n s ínto mas con el Carls s o n e t al 1998 tratamiento y reaparecen al
suspenderlo.

DIAGNÓSTICO!
c) Endoscopia
>QS H=PHKID!
Documenta la presencia y extensión de esofagitis y descarta otras etiologías para los síntomas
del paciente. Además diagnostica y trata las complicaciones que hemos visto.
" S ' - 6& #$.0!+0!/ 3#) #$- *0!B!#A.#$) *%$!1#!+0!#) ' 40, *.*) !!B!
Indicaciones y posibles
1#) - 03.0!' .30)hallazgos
!#.*' +'
, ;0) !/ 030!+' ) !) ;$.' & 0)!1#+!/ 0- *#$.#8!
" S *0,Pirosis
$%)crónica.
.*- ' !B!..k!1#!+0) !- ' & / +*- 0- *' $#) 8!!
(  Refractariedad al tratamiento médico o necesidad de tratamiento crónico.
 Síntomas de alarma:
.3 5 ./ * / .' 3 "+(> (6 ' +.=$"+(? * $$* @) ' +(
o Disfagia.
" K*3' ) *o) !- Odinofagia.
3%$*- 08!
" ? #430-o.03* #101!0+
Pérdida !..k!& <1*- ' !' !$#- #) *101!1#!..k!- 3%$*- ' 8!
de peso.
o Anemia.
" =;$.' & 0) !1#!0+03& 0O!1*) 40, *0Y!' 1*$' 40, *0Y!/ <31*10!1#!
o Hemorragia digestiva.
/ #) ' Y!0$#& *0!' !E#& ' 330, *0!1*, #) .*708!!

Q' 3& 0+! >) ' 40, *.*) ! >) .#$' ) *) ! >) %40, ' !1#![ 033#..! D1#$' P0!#) ' 42, *- ' !

Cristina Jiménez Carrasco 7

 Digestivo Patología Médica II

Evolución de lesión esofágica: normal  esofagitis  estenosis  esófago de

Barrett  Adenocardcinoma gástrico.
DIAGNÓSTICO!
Por lo tanto si tenemos un paciente con >QS H=PHKID!
pirosis y/o regurgitación se le hace una prueba
empírica con IBP.
Pirosis y/o S ínto mas de alarma
regurgitación Edad > 40, 45, 50 ?
Si mejora y no hay recidiva precoz no hacemos nada. Si
la hay se llevará a cabo una endoscopia.
Prueba empírica
Si con el IBP no mejora, se realizara una endoscopia. IBP

No hay ningún criterio de edad para la

presentación de los síntomas de alarma, Mejora NO me jo ra
ENDOSCOPIA
normalmente mayores de 40, 50 años.

NO recidiva Re c idiva
precoz pre c o z
Clasificación de los Ángeles para esofagitis – según endoscopia

 Grado A: 1 ó + erosiones longitudinales < 5mm que no confluyen entre dos pliegues de
la mucosa.
 Grado B: 1 o + erosiones longitudinales > 5mms que no confluyen entre los pliegues de
la mucosa.
 Grupo C: 1 o + erosiones longitudinales que confluyen en dos pliegues de la mucosa ,
pero no abarcan el 75% de la circunferencia de la luz esofágica.
 Grupo D: 1 ó + erosiones longitudinales que confluyen en dos pliegues de la mucosa y
que abarcan al menos un 75% de la circunferencia de la luz esofágica.

d) PH - metría 24 horas

La monitorización ambulatoria del pH intraesofágico es la prueba estándar para confirmar el

reflujo patológico. Permite registrar y correlacionar los síntomas con los episodios de reflujo.

Cristina Jiménez Carrasco 8

 Digestivo Patología Médica II

Indicaciones

 Pacientes refractarios al
tratamiento con endoscopia
negativa.
 Antes de plantear cirugía
antirreflujo.
 Evaluación de síntomas
atípicos que no responden al
tratamiento (inhibidor de
bomba de protones).

8. Diagnóstico diferencial de la
esofagitis por reflujo

 Enfermedad ulcerosa péptica.

 Litiasis biliar.
 Dolor torácico de origen coronario.
 Otras causas de esofagitis: causticas, por fármacos, infecciosas (candidiasis esofágica),
esofagitis post-radiación.

9. Tratamiento de la enfermedad por reflujo

La inhibición de la secreción gástrica es la base del tratamiento.

Objetivos del tratamiento.

 Aliviar la sintomatología.
 Cicatrizar las lesiones de la mucosa.
 Prevenir la rectifica.
 Prevenir y tratar las complicaciones.

Pilares básicos del tratamiento:

 Modificar el estilo de vida.

 Procinéticos.
 Inhibidores de la secreción ácida.
 Cirugía.

a) Modificar el estilo de vida:

Con esto no curamos la enfermedad pero conseguimos mejorar la calidad de vida y vivir
con menos síntomas.

Cristina Jiménez Carrasco 9

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R HS I" IPD? !>L!

TRATAMIENTO! >=J ILH!S >!
TIS D!
Co ns e jo die té tic o Me c anis mo fis io pato ló g ic o Evide nc ia
Evitar comidas grasas No concluyente No concluyente
Evitar dulces Sí Débil
Evitar cebolla y especies No concluyente Débil
Evitar bebidas carbonatadas Sí Moderada
Evitar bebidas con cafeína No concluyente No concluyente
Evitar cítricos y zumos Sí Débil
Evitar comidas voluminosas Sí Débil
Perder peso No concluyente No concluyente
Evitar bebidas alcohólicas Mecanismos no Débil
comprendidos para las
diferentes bebidas
No fumar Sí Débil
Evitar ejercicio físico intenso Sí Débil
Dormir con cabecera elevada No concluyente No concluyente
Dormir sobre lado izquierdo Sí No concluyente
GPC sobre ER GE. AEG, Ce ntro Cochrane Iberoam e ricano, S e m FYC. 2001

 Adelgazar
 Evitar las ingestas copiosas y no acostarse después de las comidas.
 Evitar alimentos que disminuyan la presión del EEI ( cafeína, grasas, chocolate…) o
fármacos (anticolinérgicos, calcioantagonistas…).
 Elevar la cabecera de la cama.
 Evitar alcohol y tabaco.

b) Procinéticos

 Aumentan la presión del EEI y favorecen el vaciado gástrico.

 Pueden utilizarse en el tratamiento de la ERGE no erosiva o con esofagitis leve.

c) Inhibidores de la secreción ácida

 Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina): duración de acción corta e

inhibición incompleta de la secreción acida gástrica postpandrial.

 IBP (Omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol): inducen una

inhibición de la secreción acida más potente y mantenida, no producen tolerancia y
tiene un buen perfil de seguridad. Son superiores a los anti-H2 en cicatrización de
lesiones y control de síntomas

ERGE no erosiva/esofagitis leve: IBP dosis estándar 4-8 semanas y después a demanda si
recurren los síntomas. El tratamiento a demanda es útil en pacientes con enfermedades leves,
pueden tomarlo 4 días a la semana, por sus características farmacológicas.

Cristina Jiménez Carrasco 10

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Esofagitis moderada/grave: IBP a dosis doble 8 semanas y después dosis

estándar mantenida, no puede quedarse sin tratamiento.

d) Cirugía

Indicaciones

 Pacientes correctamente informados que rechazan el tratamiento médico.

 Falta de respuesta al tratamiento médico correcto y controlado.
 Complicaciones respiratorias de repetición.
 Fenómenos hemorrágicos de repetición .

La técnica que se utiliza es la Funduplicatura de

Nissen por vía laparoscópica.

Cristina Jiménez Carrasco 11