¿Cómo titular el PEEP?

Dr. Rodrigo Cornejo

Profesor Asociado
Jefe Unidad de Pacientes Críticos
Hospital Clínico Universidad de Chile

¿Cómo titular PEEP?

•  Según SaO2 (1970-80)
•  Qs/Qt < 15% (Super PEEP, Kirby 1975)
•  Según best compliance y DO2 (Best PEEP, Suter 1975...Hickling)
•  Mínimo PEEP para adecuada PaO2 c/FiO2 60% (Least PEEP, Albert 1985,
Nelson 1987...Jardin)
•  Mínimo espacio muerto (Murray 1984)
•  Curva Presión-Volumen (Matamis 1984)
•  Open lung approach Amato, 1998; Villar 2006)
•  Tabla PEEP/ FIO2 (NIH Trial, 2000)
•  “Stress Index” (Ranieri, 2005)
•  Full reclutamiento (Borges 2006)
•  Imágenes (CT - EIT)
•  Auscultación?
•  Express Trial (mínima distensión versus reclutamiento)
•  PEEP de acuerdo a Presión transpulmonar (de fin de inspiración y
espiración)

AMATO : « PEEP
F. JARDIN para
: « PEEP máximo
para reclutamiento
suprimir el PEEPi » »
(20 25cmH20)
(5 – 7 cmH2O)
AJRCCM 2006
AJRCCM 2002

¿Cómo programar el nivel de

PEEP?

1
 Compliance =
Vt/P pl - PEEP

Suter et al. NEJM 1975

Matamis et al. Chest 1984

sobredistensión:
• ! PaO2
volumen
• ! PaCO2
• " compliance

reclutamiento:
• ! PaO2
• " PaCO2
• ! compliance

presión

2
 Martynowicz MA, Hubmayr RD.
Mechanisms of regional lung expansion in
acute respiratory distress syndrome

2
Las unidades más
3 dependientes sólo abren
a las presiones más altas
4
5

0.8
,8

Start 1
(%)
RATIO (%)

0.6
,6 EXPIRATION
2
TISSUERATIO

3
,4
0.4
GAS //TISSUE

4
GAS

5
0.2
,2

INSPIRATION
TIME (s)
0 40 80 120 160
0,0
40 60 80 100 120 TIME
140 ( seconds
160 )180 200 220 240

open lung approach

53 pacientes con SDRA (1990-1996)

control (†71%)
•  least PEEP (8.7 cmH2O)
•  Vt 11-12 ml/Kg

ventilación protectora (†38%)

•  P-V curva
•  PEEP Pflex (16 cmH2O)
•  Vt 4-6 ml/Kg
•  Hipercapnia permisiva (CO2 80 cmH2O)
•  Driving pressures < 20 cmH2O

Amato et al. NEJM 1998; 338: 347-354.

3
 A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume
ventilatory strategy improves outcome in persistent acute
respiratory distress syndrome: A RCT
Open Lung Aproach
PaO2/FIO2 <200 mmHg por >24hrs

control Pflex/LTV
(45) (50)

PEEP (cmH2O) 9.8 13.4 <0.001

Vt (ml/kg) 10 7.2 <0.001
Hospital mortality Ppl (cmH2O) 55.533 28
34 0.045
0.041

Villar et al. (ARIES) Crit Care Med 2006; 34:1311–1318

Oleic acid in pig

1600
1400
1200
Volume [ml]

1000
800
600
400
200
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
From Quintel and Pelosi Pressure [cmH2O]

Inflation / Recruitment 5 patients,

ALI / ARDS
100
Recruitment and inflation %

80

60

40 Inflation %
Recruitment %
20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

From Crotti et al. Paw [cmH2O]

4
 5 pacientes,
Opening and closing pressures ALI / ARDS
50

40
Opening
pressure
30
%

Closing
pressure
20

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Paw [cmH2O]

Curva PEEP-Distensibilidad

Crit Care Med 2007; 35:214

PEEP = 11.5

PEEP = 9.5

PEEP = 7.5

PEEP = 5.5

PEEP = 3.5

5
6
 Predomina Predomina
Reclutamiento tidal Sobredistensión

El aumento de la pendiente de PAW Refleja !Strain" Durante

Ventilaci#n con flujo constante

Ranieri Anesthesiology 2000

Estudios cl$nicos de bajo vs. alto PEEP

Control V Protectora
Autor n Ppl PEEP Mort Ppl PEEP Mort p

Amato%98 53 34.4 6.9 71% 31.8 16.3 38% <0.001

Villar%06 95 32.6 9.0 55.5% 30.6 14.1 34.0% 0.041

7
 •  edema pulmonar producido por la ventilación con presión (+)
con altas presiones de inflación
•  protección con PEEP

14/0 45/10 45/0

pressure 50
Ppeak
(cmH2O) 40

30 PEEP
Vt <
20
Vt >
10

0
G1 G2 G3
driving pressure (Pplateau - PEEP)
Webb and Tierney. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565.

Estudios cl$nicos de bajo vs. alto PEEP

Control V Protectora
Autor n Ppl PEEP Mort Ppl PEEP Mort p

Amato%98 53 34.4 6.9 71% 31.8 16.3 38% <0.001

Villar%06 95 32.6 9.0 55.5% 30.6 14.1 34.0% 0.041

bajo PEEP alto PEEP

ARDSnet'04 549 24.0 9.1 25% 27.0 14.7 27% 0.47

Mercat%08 767 21.1 8.4 31% 27.4 15.8 27% 0.19
Meade%08 983 24.0 9.4 40% 27.0 13.5 36% 0.3

ARDS Network Trial of Higher PEEP

ARDS network! N Engl J Med 2000; 342: 1301-8

Arterial Oxygenation: SpO2 = 88 - 95%

PaO2 = 55 - 80 mm Hg

Lower PEEP/Higher FiO2

FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .7 .7 .7 .8 .9 .9 .9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Higher PEEP/Lower FiO2

FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8 .9 1.0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

8
 JAMA 2008; 299: 637 - 645

!LOVS!
VT 6 ml / kg , FR # 35 / mn
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%

Low PEEP – Pplat max 30

FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 # 24

High PEEP – PC Pmax 40 + RM

FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100
PEEP 5-10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-24

JAMA 2008; 299: 646 - 655

ExPress
VT 6 ml / kg (PBW)
RR # 35 / mn ; 7.30 < pH < 7.45
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%

Minimal Increased
alveolar distension alveolar recruitment

PEEP set for PEEP set for

5 # PEEPtot # 9 28 # Pplat # 30

Inc. PEEP

Pplat 28-30

6 ml/kg PBW

9
Meade and Mercat study: 1750 patients
low PEEP high PEEP
890 860
20.7% 10.9%
severe severe
hypoxemia hypoxemia
706 184 94 766

S: 459 S: 77 S: 37 S: 514
NS: 247 NS: 107 NS: 57 NS: 252
35.0% 58.2% 60.6% 32.9%

non-pulm pulmonary pulmonary non-pulm

death death death death
27.8% 12.0% 6.6% 29.3%

global global
mortality mortality
39.8% 35.9%

Gattinoni L, Caironi P. JAMA 2008; 299: 691-3.

In-Hospital Time to Death

PEEP en ALI/ARDS
70

60

50

40
Control
30 LOV
20

10

0
4th Q 3rd Q 2nd Q 1st Q

10
 ALI/SDRA: alta variabilidad del
Potencial de Reclutamiento Pulmonar

SDRA lobar
SDRA difuso

Bajo PR Alto PR

Baja
Alta
reclutabilidad
reclutabilidad

Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G.
N Engl J Med 2006; 354: 1775-86

Evaluamos esta hipótesis:

Reclutadores No-reclutadores
$2 #1

PaO2 aumenta
PaCO2 disminuye
D(Pplat-PEEP) disminuye

•  fem, 51 años, s/p CA mama, neumonía atípica, 500 x 30, O2 0.8, PIA 8 mmHg

PEEP 5 cmH2O PEEP 10 cmH2O PEEP 15 cmH2O

Dist 32.9 ml/ cmH2O Dist 30.9 ml/ cmH2O Dist 30.1 ml/ cmH2O
PaO2 60 mmHg PaO2 96.6 mmHg PaO2 148.5 mmHg
PaCO2 43.2 mmHg PaCO2 37.8 mmHg PaCO2 34.2 mmHg
ETCO2 31 mmHg ETCO2 32 mmHg ETCO2 30 mmHg

POR 35.3% Presión inspiratoria 45 cmH2O (máximo reclutamiento)

11
•  masc, 74 años, aspiración masiva (día 11), 750x18, O2 0.45

PEEP 5 cmH2O PEEP 10 cmH2O PEEP 15 cmH2O

Dist 68 ml/ cmH2O Dist 46.9 ml/ cmH2O Dist 39.5 ml/ cmH2O
PaO2 67 mmHg PaO2 84 mmHg PaO2 60 mmHg
PaCO2 35 mmHg PaCO2 37 mmHg PaCO2 38 mmHg
ETCO2 24 mmHg ETCO2 23 mmHg ETCO2 22 mmHg

Presión inspiratoria 45 cmH2O (máximo reclutamiento)

POR 7.8%

Opening and closing of non aerated tissue

900 Inspiration
Non aerated tissue (grams)

Expiration
try high (full?) recruitment (PEEP 12-20)
800 140 g
Recruiters
700 Non recruiters

600
63 g
500

400 20 g
300 7g
permissive atelectasis (PEEP 6-10)
200
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

airway pressure (cmH2O)

Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Cornejo R,
Bugedo G, and Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 578-586

PEEP PEEP
BAJO ALTO

PEEP PEEP
BAJO ALTO

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4324-5

12
 Efecto de PEEP depende!
•  reclutamiento
–  " Qs/Qt
–  " Ers
–  " RVP
–  ! DO2

•  sobredistensión
–  ! Vd/Vt
–  ! RVP
–  " DO2
–  VILI

Chiumello, Crit Care Med 2014;42:252

Chiumello, Crit Care Med 2014;42:252

13
 Chiumello, Crit Care Med 2014;42:252

driving pressure (DP) = Pplateau - PEEP

Amato et al. N Engl J Med 2015;372:747-55.

14
3562 patients with ARDS enrolled in nine RCT Amato et al. N Engl J Med 2015;372:747-55.

•  “Best PEEP” no existe!.

•  “Better PEEP” que busque equilibrio razonable entre
entre la oxigenación, el estado hemodinámico y la
apertura y el cierre cíclicos.
–  15 - 20 cm H2O en SDRA grave
–  10 - 15 cm H2O en SDRA moderado
–  5 - 10 cm H2O en SDRA leve
Curr Opin Crit Care 2015, 21:50

Programación inicial del ventilador en el SDRA…

Vt 6 ml/kg

Alto Potencial de Bajo Potencial de

Reclutamiento Alveolar Reclutamiento Alveolar
PEEP PEEP
12 a 20 cmH2O 5 a 10 cmH2O

titular Vt-PEEP
para Pplateau < 28-30 cmH2O
"(Pplateau– PEEP) # 15 cmH2O
Stress Index 0.9-1-1

15