SEMIOLOGIA MÈDICA.

CLASE PRACTICA SISTEMA RESPIRATORIO Y

CARDIOVASCULAR.

ELABORADO POR:
RICARDO EZEQUIEL OROZCO RAUDEZ
DOCENTE:
DR. JUAN BAUTISTA HERNANDEZ.
ESP. MEDICINA INTERNA
CARRERA:
MEDICINA III AÑO

CASO CLINICO CARDIORESPIRATORIO.

Paciente masculino de 65 años de edad, originario de Managua de raza morena,
católico, con antecedentes patológicos de Tuberculosis pulmonar a la edad de 50 años,
habiendo recibido tratamiento acortado completo y dado de alta del programa TB, se
destaca además antecedentes de fumado desde la edad de 25 años, en promedio medio
paquete por día, lo cual suspende hace 5 años e ingesta de alcohol ocasional una media
cada mes.

Acude al hospital con historia de presentar disnea de esfuerzo de aproximadamente 7

años de evolución, con agravamiento durante el último año, además de notar edema de
miembros inferiores vespertino predominante durante los últimos 9 meses. El cuadro
actual está caracterizado por disnea de reposo asociado a tos productiva con
expectoración amarillenta en poca cantidad desde 7 días, con presencia de febrículas
ocasionales, aumento del perímetro abdominal y edema marcado en miembros
inferiores.

Al examen físico se observó un paciente con signos vitales: P/A: 100/70, FC: 109 x¨,
T°: 37.3 C°, consiente, orientado, delgado, polipneico, con presencia de cianosis leve en
extremidades, en el cuello se observó plétora yugular 4/4, con presencia de tirajes
supraclaviculares y uso de músculos accesorios de la respiración.

Al examen físico se ausculto un corazón rítmico, taquicardico, de tonos bajos sin

extrasístole, ni galope con presencia de soplos diastólicos grado I-II/IV en foco
pulmonar.

En la exploración pulmonar se observó un tórax simétrico, con tendencia a la

horizontalizacion costal, expansión respiratoria simétrica pero disminuida, con
hiperresonancia a nivel de bases con submatidez apical bilateral. La auscultación
demostró la presencia de crepitos gruesos en ambos ápices y roncus y sibilancias en
regular cantidad en el resto de los campos.
 El abdomen se observo globoso difuso con peristalsis positiva normal, con onda ascítica
positiva, hígado palpable aproximadamente a 6cm. Bajo el reborde costal derecho,
blando, homogéneo y doloroso a la palpación con un tamaño de 15cm en línea medio
clavicular derecha. Las extremidades inferiores estaban con edemas (+++) con fóvea.

Dentro de los exámenes indicados al ingreso una radiografia de torax demostró fibrosis
pulmonar biapical, con retracción de estructuras y datos de hiperinsuflacion pulmonar y
ventrículo derecho prominente.

El paciente fue manejado con oxigenoterapia, diuréticos, nebulizaciones con

salbutamol, bromuro de ipatropio, antibioticoterapia con cefalosporina de 3ra
generación mas macrolidos, evolucionando satisfactoriamente. Pese a ello el paciente
persistio con disnea de medianos esfuerzos.

En base al caso descrito, discuta y responda los siguiente.

1 Elabore una lista de problemas del paciente.

 Tb pulmonar hace 50 años.
 Disnea de esfuerzo
 Taquicardia
 Hipertermia de 37.7c
 Cianosis leve
 Presencia de soplo diastólico grado I-II/VI en foco pulmonar
 Plétora yugular 4/4 por lo que presenta ingurgitación yugular (signo que parece
cuando existe aumento de la presencia venosa en el sistema de la vena cava
superior y se manifiesta por la visualización de la dilatación de la vena yugular
externa.
 Uso de músculos accesorios al respirar

2 Señale los antecedentes de importancia en el paciente y sus posibles

repercusiones a largo plazo.
Antecedentes Posibles repercusiones a largo plazo
Las personas que fueron infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo
Tuberculosis
largo de la vida de enfermar de TB de un 5-15%.
pulmonar (a los 50
La tuberculosis deja cicatrices en el pulmón, pleura y en cualquier otra estructura del
años)
organismo que infecte.
Fumador por 35 años Se estima que la mitad de los fumadores muere de una enfermedad relacionada al
(medio paquete/día) consumo de tabaco y que viven en promedio 10-15 años menos que los no fumadores.
Propicia la aparición de enfermedades relacionadas no solo con el sistema
respiratorio, sino también enfermedades del corazón e incluso cáncer.
 Predispone la aparición de intolerancia a la glucosa.
El tabaquismo provoca un envejecimiento prematuro en la piel.
Los fumadores tienen el doble de riesgo de infectarse con la bacteria que causa la
tuberculosis y a tener tuberculosis recurrente.
El consumo prolongado de alcohol puede generar enfermedades de tipo crónicas que
Ingesta de alcohol afectarán a las personas durante toda la vida: HTA, alteraciones del sueño, gastritis,
(una media al mes) úlcera gastroduodenal, depresión, cirrosis hepática, disfunción sexual, cardiopatías,
deterioro cognitivo, cáncer, psicosis.

3. Explique el mecanismo fisiopatológico de la disnea en este paciente.

La disnea se asocia con condiciones en las cuales la actividad del centro respiratorio
está incrementada o el sistema respiratorio está sometido a carga mecánica. Estas
condiciones se caracterizan por una sensación de “hambre de aire” o aumento del
trabajo para respirar. Algunos trastornos se asocian con la estimulación de receptores
en los pulmones; en estos casos, los pacientes pueden describir la sensación como
de opresión torácica y constricción. Además de estos factores cualitativos, la intensidad
de la disnea puede ser modificada por la correspondencia entre el comando motor
respiratorio o señales originadas en el sistema nervioso central (SNC) y la
retroalimentación aferente de receptores en el sistema respiratorio.
Una variedad de señales provenientes de quimiorreceptores en la sangre y el cerebro,
mecanorreceptores en las vías aéreas, los pulmones, la pared torácica o los
músculos respiratorios y comandos respiratorios motores centrales se consideran
responsables de mediar la sensación de disnea. La sensación de esfuerzo muscular es
un alerta consciente de la activación voluntaria de los músculos esqueléticos. Proviene
de la activación simultánea de la corteza sensorial al tiempo que los músculos reciben
la señal de contraerse. En ciertas circunstancias, como debilidad muscular o fatiga, aun
una pequeña tarea requiere un esfuerzo importante.
La sensación de esfuerzo se relaciona con la presión generada por los músculos
respiratorios en función de la máxima capacidad generadora de presión, se
incrementa cuando la carga a los músculos respiratorios es elevada o éstos se
encuentran debilitados por fatiga, parálisis o un aumento en el volumen pulmonar.
Para un nivel dado de patrón ventilatorio, tanto los individuos normales como
enfermos están más disneicos cuando se encuentran hipercápnicos que eucápnicos. Si
se suprime la ventilación por debajo del nivel del drive químico, la sensación de
disnea aumenta, aunque los índices de esfuerzo respiratorio (como la ventilación)
disminuyen.
Cuando se estudió la relación
entre esfuerzo y disnea en sujetos
normales manteniendo un nivel
constante de ventilación, las dos
sensaciones se hallaron disociadas: la disnea se incrementaba paralelamente al
aumento teleespiratorio del CO2, aunque la sensación de esfuerzo fue en descenso.
Pese a que la evidencia sugiere que esfuerzo y disnea no son lo mismo, la sensación de
esfuerzo puede ser el factor contribuyente predominante a la sensación de disnea
cuando los músculos respiratorios están fatigados o debilitados, o cuando la carga
está aumentada. La disnea involucra mecanismos centrales, periféricos y
quimiorreceptores.

4. Enumere manifestaciones de enfermedad cardiaca en este paciente.

 Taquicardia.
 Galope plétora yugular.
 Tonos bajos.
 Rítmico.
 Soplo diastólico grado 1-2|6 en foco pulmonar.
 1|2 en tono pulmonar.
 Edema marcado en los miembros inferiores.

5. Explique el mecanismo fisiopatológico de las manifestaciones

cardiacas en este paciente: se trata de una cardiopatía
independiente, o existe relación con el problema pulmonar descrito.
Sí se relaciona con el problema pulmonar descrito.
Si la fibrosis pulmonar presenta un desarrollo avanzado, además de los síntomas típicos,
pueden aparecer complicaciones. Por ejemplo, como consecuencia de la alta resistencia
en la circulación pulmonar, se producen cambios en el corazón. Con el aumento de la
presión en la circulación pulmonar (alta presión pulmonar) con el tiempo se desarrolla
una insuficiencia del ventrículo derecho (denominada cor pulmonale). El ventrículo
derecho debe bombear en los pulmones contra una presión alta. Al cabo de un tiempo ya
no puede trabajar más.
 Insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale): Esta afección grave se
produce cuando la cámara inferior derecha del corazón (ventrículo) debe
bombear más que lo normal para transportar la sangre por las arterias
pulmonares que están obstruidas parcialmente. Lo que podría explicar el soplo
auscultado en el foco pulmonar.
El Cor Pulmonale Crónico es un síndrome caracterizado por hipertensión pulmonar y
fallo de las cavidades derechas del corazón secundario a una amplia variedad de
enfermedades primarias de la pleura, los pulmones, la caja torácica y la circulación
pulmonar.
Si tiene fibrosis pulmonar severa y el corazón no trabaja correctamente, las piernas
pueden hincharse, especialmente los pies y tobillos; y puede subir de peso fácilmente
por la retención de líquidos.
6. ¿En base a los datos clínicos considera usted que existe un problema infeccioso
agregado? ¿De qué tipo?
Sí, existe una neumonía. Debido a que podemos observar ciertas manifestaciones típicas
de la neumonía como la taquicardia, tos con expulsión de esputo mucoso, usos de
músculos accesorios de la respiración y fiebre. En la exploración física se observa la
polipnea, frémito táctil disminuido, con presencia de líquido pulmonar y pleural en
palpación y percusión, respectivamente. De igual forma, otras manifestaciones clínicas
en la auscultación es la presencia de crépitos, roncus y sibilancias

7. Pese a la mejoria descrita, como se explica la persistencia de disnea en el

paciente?
La disnea persistente se puede deber al hecho de que el paciente presenta insuficiencia
cardiaca congestiva, en esta el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al
resto del cuerpo de forma eficiente,se denomina insuficiencia cardíaca congestiva si se
comienzan a acumular fluidos en el cuerpo. Esto se debe a que el corazón no está
bombeando bien la sangre y el fluido puede retroceder hacia sus pulmones o las
extremidades.Este síntoma es el reflejo de la dificultad que encuentra el oxígeno para
pasar a través del espacio alveolo-capilar, lo que a su vez tiene su origen en la presencia
de líquido en este espacio.
No es posible revertir todas las afecciones que provocan la insuficiencia cardíaca, pero
los tratamientos pueden mejorar los signos y síntomas, ademas de que hay fibrosis en el
tejido pulmonar esto contribuye a que persita la disnea de medianos esfuerzos.
Otra causa de disnea puede ser la expresión psicosomática de la disnea, la cual coexiste
habitualmente con hiperventilación y otros síntomas inespecíficos (cardíacos, etcétera).
Estos pacientes refieren un elevado nivel de ansiedad y describen, en comparación con
pacientes asmáticos y otros enfermos pulmonares, una intensidad superior de disnea
(escala subjetiva de automedición) y una menor capacidad para contener la respiración
luego de una inspiración profunda.
8.¿De las causas de hepatomegalia que usted conoce, cuales pueden aplicarse en
este caso?
En este caso la causa de hepatomegalia se debe a la insuficiencia cardiaca congestiva
que sufre el paciente, la insuficiencia cardiaca grave hace que la sangre regrese desde el
corazón a la vena cava inferior (La gran vena que lleva sangre desde la parte inferior del
organismo al corazón). Esta congestión hace que aumente la presión en la vena cava
inferior y en otras que lleva la sangre hasta ellas, incluidas las venas hepáticas, que son
las que drenan la sangre desde el hígado. Si esta presión en la vena cava inferior es lo
bastante alta, el hígado se llena de sangre (Se congestiona) y ello le impide funcionar
correctamente.
9. ¿Qué otros estudios complementarios son de utilidad en este caso?
 Ultrasonido
 Espirometría
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
 Perfil lipídico
 Gasometría.