E – 36-643-A-10

Anestesia del paciente anciano

J.-P. Haberer

En Francia, casi 5,8 millones de personas tenían 75 años o más el 1 de enero de 2012. El
envejecimiento se acompaña de una disminución progresiva de las reservas funcionales
de los órganos principales. A esto se añaden las enfermedades crónicas: cardiovascula-
res, respiratorias, neurológicas y osteoarticulares. Los objetivos principales de la consulta
anestésica son la evaluación de las reservas funcionales, sobre todo cardiovasculares
y respiratorias, de las funciones cognitivas y del grado de autonomía del anciano. La
elección de la técnica anestésica, general o locorregional, depende del paciente y del
tipo de cirugía. En la colocación del paciente sobre la mesa de operaciones se deben
evitar las lesiones por compresión y estiramiento nervioso, de las articulaciones y del
revestimiento cutáneo. Las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas justifi-
can la disminución de las dosis de bolos y de perfusión continua y un espaciamiento de la
repetición de las inyecciones de los agentes anestésicos. Las complicaciones postoperato-
rias son más frecuentes y más graves; predominan las complicaciones cardiovasculares,
pulmonares y neurológicas. La confusión mental (delirio) es una complicación postope-
ratoria frecuente. El control de los factores desencadenantes puede limitar la frecuencia
de las complicaciones. La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) se observa incluso
después de intervenciones menores. Regresa en algunas semanas, excepto después de
intervenciones mayores (cirugía cardíaca), en cuyo caso persiste durante 3-6 meses. El
manejo del dolor postoperatorio, a menudo tratado de manera insuficiente, necesita
una evaluación adaptada al anciano, el entrenamiento del personal de enfermería y la
aplicación de protocolos específicos para el paciente geriátrico.
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Palabras clave: Anestesia; Complicaciones postoperatorias;

Disfunción cognitiva postoperatoria; Valoración preoperatoria; Anciano; Envejecimiento

Plan ■ Tipos de cirugía 15

Fractura del extremo superior del fémur 15
■ Introducción 1 ■ Conclusión 16
■ Modificaciones fisiológicas 2
Anciano frágil 2
■ Modificaciones farmacológicas 3  Introducción
Modificaciones farmacocinéticas 3
Modificaciones farmacodinámicas 4 Hace dos décadas, la Organización Mundial de la Salud
■ Valoración preoperatoria 6 definió la vejez como la edad superior a los 60 años.
■ Período peroperatorio 8 Debido a la mayor esperanza de vida, esta definición ya no
Colocación del paciente 8 es apropiada, y se acepta que una persona es de edad avan-
Monitorización 8 zada (anciana) después de los 75 años. Una edad superior
Inducción y mantenimiento de la anestesia 8 a los 90 años define al gran anciano. En el caso de Fran-
Ventilación peroperatoria 11 cia, casi 5,8 millones de personas tenían 75 años o más el
Hemodinámica y expansión vascular peroperatoria 11 1 de enero de 2012 (datos del Institut National d’Etudes
Anestesias locorregionales 11 Démographiques).
La población de edad avanzada necesita una inter-
■ Período postoperatorio 12
vención quirúrgica con más frecuencia, sobre todo en
Confusión mental 12
ortopedia, urología, ginecología y oftalmología. Las inter-
Disfunción cognitiva postoperatoria 13
venciones se efectúan más a menudo de urgencia. La
Prevención de la enfermedad tromboembólica 14
cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia) se adapta
Dolor postoperatorio 14
bien a la persona mayor debido a que no prolonga de

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 40 > n◦ 1 > febrero 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)66644-X
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 1.
12 % Modificaciones del sistema nervioso en el anciano y consecuen-
10 % cias anestésicas.
Modificaciones Consecuencias
Porcentaje

8%
anatómicas y fisiológicas
6%
4% Sistema nervioso central
↓ peso del cerebro (el 20%
2% a los 80 años), ↓ volumen
0% cerebral (del 92 al 82% del
volumen del neurocráneo)
anestésicas
Atrofia cortical y ↑ LCR:
mayor riesgo de hematoma
subdural en caso de
hipotensión del LCR
Mayor respuesta a los

9
9

10
–1

–2

–3

–4

–5

–6

–7

–8

–9
↓ sustancia gris por ↓ del agentes anestésicos

0–
17

20

30

40

50

60

70

80

90

10
volumen y del número de
Edad (años) neuronas
Figura 1. Evolución de la mortalidad operatoria (porcentaje) Neuronas: depósitos de
en función de la edad de los pacientes (según [1] ). lipofuscina y placas seniles
Neurotransmisores:
↓ liberación, ↓ número y
sensibilidad de los
receptores; sistemas
dopaminérgico y
gabaérgico más afectados
1 Normal que los sistemas
noradrenérgico,
serotoninérgico y del
glutamato
Reserva funcional
↓ funciones cognitivas:
inteligencia fluida
(razonamiento, memoria
de adquisición y de
aprendizaje, velocidad de
ejecución y de respuesta)
↑ de los episodios de
confusión (delirio)
postoperatoria
Disfunción cognitiva
postoperatoria

Enfermedad crónica 2
Circulación cerebral Evitar la hipocapnia
↓ flujo sanguíneo cerebral; (vasoconstricción cerebral)
acoplamiento FSC y
CMRO2 conservado
Enfermedad aguda 3 3 Autorregulación cerebral
conservada
Barrera hematoencefálica
intacta
Insuficiencia funcional Fisiología del dolor ↑ tolerancia al dolor:
↓ densidad de las fibras C y concepto muy
A-␦; ↓ transmisión y controvertido; el anciano
Edad procesamiento del mensaje necesita un tratamiento
nociceptivo adaptado del dolor
Figura 2. Disminución de las reservas funcionales de los órga- ↑ umbral de percepción postoperatorio (evaluación
nos con la edad. La evolución normal está indicada por la línea 1. dolorosa (sobre todo para con escalas específicas en
Una enfermedad crónica asociada acelera la declinación (línea 2). las estimulaciones caso de trastornos
Una enfermedad aguda produce una reducción rápida pero nociceptivas breves, cognitivos)
reversible (líneas 3). La parte sombreada indica la zona de insu- localizadas y a nivel
ficiencia funcional (según [8] ). cutáneo y orgánico)
Fisiología del sueño Los trastornos del sueño
modo innecesario el acto quirúrgico. En algunos ancianos ↓ del sueño de ondas lentas favorecen la confusión
sin comorbilidades, algunas intervenciones mayores (por (profundo), insomnio postoperatoria
ejemplo, cardiocirugía) no provocan una mortalidad exce- Órganos de los sentidos La privación sensorial
siva [1, 2] . Sin embargo, en numerosos estudios la edad es ↓ vista (DMAE), ↓ audición favorece el delirio
un factor de riesgo quirúrgico independiente [1–3] (Fig. 1). (alucinaciones)
En este artículo se estudiarán las modificaciones fisio-
Termorregulación ↑ frecuencia hipotermia
lógicas y farmacológicas vinculadas al envejecimiento, ↓ eficacia de los efectores; ↓ intra y postoperatoria
la valoración preoperatoria, el manejo peroperatorio, las de la temperatura umbral
técnicas anestésicas (general y locorregional), el período de activación de los
postoperatorio y los diversos tipos de cirugía. efectores que responden a
la hipotermia

 Modificaciones fisiológicas
CMRO2 : consumo cerebral de oxígeno; DMAE: degeneración macu-
lar asociada a la edad; FSC: flujo sanguíneo cerebral; LCR: líquido
cefalorraquídeo; ↑ = aumento; ↓ = disminución.
El envejecimiento se acompaña de una declinación y
un deterioro de las funciones de todos los órganos. Esto Las principales modificaciones fisiológicas y sus impli-
se manifiesta por una disminución de las reservas fun- caciones anestésicas se resumen en los Cuadros 1 a 5 y la
cionales, hecho que altera la homeostasis y reduce la Figura 3.
adaptabilidad a las agresiones. La intensidad y la pro-
gresión del envejecimiento no son paralelas a la edad
cronológica [4–12] . Además, las modificaciones vinculadas Anciano frágil
al envejecimiento no se producen al mismo ritmo en
los diversos aparatos. Las enfermedades crónicas (cardio- La fragilidad del paciente geriátrico es un síndrome clí-
vasculares, pulmonares, neurodegenerativas, diabetes) se nico que caracteriza a algunos ancianos. La persona frágil
añaden al envejecimiento normal y son un factor com- padece malnutrición (sarcopenia, osteopenia) y es incapaz
plementario de disminución de las reservas funcionales de adaptarse a un estrés mínimo, como el que repre-
(Fig. 2). En la práctica, a menudo es difícil distinguir lo vin- senta una intervención quirúrgica [13] . Lo que distingue la
culado al envejecimiento fisiológico y a las enfermedades fragilidad del envejecimiento es la posible reversibilidad
acompañantes. parcial de algunos de sus componentes.

2 EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10

Cuadro 2.
Modificaciones cardiovasculares en el anciano y consecuencias anestésicas.
Modificaciones fisiológicas
Nódulo sinusal y tejido de
conducción
Disminución de las células
sinusales
Fibrosis del tejido de
conducción
Aumento de la rigidez arterial
Engrosamiento parietal
Aumento del tono muscular
Arteriosclerosis
Aumento de la rigidez miocárdica
Hipertrofia miocárdica
Rigidez miocárdica
Modificaciones de las válvulas
cardíacas
Rigidez de las venas
Disminución de la
capacitancia venosa y acción
amortiguadora menos eficaz
frente a variaciones de la
volemia
Sistema nervioso autónomo
Sistema simpático: ↓ número
de neuronas simpáticas, pero ↑
de la concentración plasmática
de noradrenalina; sin
modificación de los receptores
␣-adrenérgicos; ↓ respuesta
␤-adrenérgica
Tono simpático ↑ y
desensibilización de los
receptores ␤-adrenérgicos
Disminución del barorreflejo
Disminución de la acción
parasimpática sobre el nódulo
sinusal
Consecuencias cardiovasculares
Frecuencia de los trastornos del
ritmo
Bloqueo auriculoventricular de
primer grado
La aorta torácica es el reservorio
de la mayor parte del volumen
sistólico, causa del aumento de la
presión sistólica y de la presión
pulsada
Aneurismas arteriales y estenosis
arteriales
Disminución del gasto cardíaco
La conservación del gasto
cardíaco depende de la relación de
Frank-Starling
Retraso de la relajación durante la
diástole: dificultad de llenado
ventricular diastólico
Llenado ventricular telediastólico
dependiente de la sístole auricular
Valvulopatías mitral
(insuficiencia) y aórtica
(insuficiencia, estenosis)
Disminución de la capacidad para
mantener una precarga constante
Disminución de la respuesta
cronótropa e inótropa a la
estimulación ␤-adrenérgica
Disminución de la adaptación a
las variaciones cardiovasculares
rápidas vinculadas a los cambios
de posición y a la volemia
Tono parasimpático basal
disminuido
Consecuencias anestésicas
Bradicardia favorecida por agentes
anestésicos (opiáceos)
Hipertensión arterial frecuente
Aumento de las resistencias vasculares
sistémicas
Alteración de la función ventricular
izquierda
Disfunción sistólica
Disminución de la tolerancia a la
hipovolemia
Disfunción diastólica
Disminución de la tolerancia a la
expansión vascular
Disminución de la tolerancia a las
variaciones volémicas rápidas y a las
pérdidas sanguíneas
Menor respuesta cardiovascular al estrés,
al esfuerzo y a las catecolaminas
exógenas
Aumento de las resistencias vasculares
sistémicas
Inestabilidad hemodinámica aumentada
Hipotensión arterial acentuada en caso
de vasodilatación (anestesia) e
hipovolemia (sin aceleración de la
frecuencia cardíaca)
Reducción de la respuesta de la
frecuencia cardíaca a la atropina

↑ = aumento; ↓ = disminución.

La fragilidad se define por una escala (escala de Fried)
de cinco ítems a los que se otorga una puntuación de 0
(ausente) o 1 (presente): pérdida involuntaria de peso (4-
5 kg en 1 año), cansancio referido por el propio paciente,
debilidad muscular (evaluada mediante la fuerza del apre-
tón de manos), reducción del rendimiento (evaluada por
la posibilidad de caminar rápido) y disminución de la
actividad física. En un contexto quirúrgico, se considera
frágil a alrededor del 10% de los ancianos [13] . La fragi-
lidad aumenta las complicaciones postoperatorias como,
por ejemplo, el estado de confusión [13, 14] .
individual es mayor que en el adulto joven. Los trata-
mientos farmacológicos múltiples aumentan el riesgo de
las interferencias medicamentosas (infra o sobredosifica-
ción). Los mecanismos causales asocian la interacción en
los sitios de fijación a las proteínas y la interacción en
los sitios de metabolismo (inducción o inhibición enzi-
mática) y de eliminación renal.
Los estudios farmacocinéticos en las personas de más
de 80 años son escasos; además, no se conocen estudios
longitudinales, que son los que proporcionan más datos
(es decir, el estudio de la evolución de las mismas personas
en distintas edades).

 Modificaciones
farmacológicas
Los cambios anatómicos y fisiológicos vinculados al Modificaciones farmacocinéticas
envejecimiento modifican la farmacocinética y la farma-
codinámica de los medicamentos [15, 16] . Las enfermedades Las diversas etapas de la distribución y eliminación de
asociadas contribuyen con sus efectos, lo mismo que los medicamentos son modificadas en grados variables
los factores genéticos y ambientales. La variabilidad por el envejecimiento (Cuadro 6) (Fig. 4).

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 3.
Modificaciones del aparato respiratorio en el anciano y consecuencias anestésicas.
Modificaciones fisiológicas
Modificaciones de las vías
respiratorias superiores
Modificaciones de la caja torácica
Articulaciones costovertebrales,
aumento del diámetro
anteroposterior, cifosis
Modificaciones pulmonares
Pérdida de la elasticidad pulmonar
Disminución de la superficie
alveolocapilar
Colapso de las vías respiratorias de
bajo calibre
Compresión dinámica de las vías
respiratorias durante la espiración
Modificaciones traqueobronquiales
Aumento del diámetro de la
tráquea y de los bronquios
Modificaciones musculares
Reducción de las fibras musculares
rápidas de tipo II
Aplanamiento del diafragma
Modificaciones de la circulación
pulmonar
↓ volumen sanguíneo
intrapulmonar
Disminución de la superficie
capilar
↑ rigidez de las arterias
pulmonares
Modificaciones de la regulación de la
ventilación
Funciones no ventilatorias del
pulmón
Consecuencias en el aparato
respiratorio
Fragilidad de las mucosas
Disminución del tono de los músculos
faríngeos
Disminución de los reflejos de las vías
respiratorias superiores
Trastornos de la deglución
Ineficacia de la tos
Disminución de la distensibilidad
torácica
Aumento del trabajo ventilatorio
CPT estable, ↓ CV, ↑ VR ↑ CRF,
↑ volumen de cierre
↓ VEMS (300 ml cada 10 años),
↓ VEMS/CV (Tiffeneau)
componente espástico (incluso en
ausencia de tabaquismo)
Distensibilidad pulmonar dinámica
dependiente de la frecuencia
↑ relaciones ventilación-perfusión
→ efecto de espacio muerto
↓ relaciones ventilación-perfusión
→ efecto de derivación [↑ P(A-a)O2 ];
hipoxemia (PaO2 75-80 mmHg después
de los 75 años)
Disminución de la eficacia del
revestimiento mucociliar
Disminución de la presión inspiratoria
máxima
Aumento del trabajo ventilatorio
Reducción de la capacidad de difusión
DLCO (disminución de alrededor del 5%
cada 10 años después de los 40 años)
Vasoconstricción hipóxica menos eficaz
↑ anomalías en las relaciones
ventilación-perfusión
Aumento de la FR, disminución del VT
Menor respuesta a la hipoxemia y a la
hipercapnia
Síndrome de apneas del sueño
Disminución de las funciones
inmunitarias (linfocitos T)
Consecuencias anestésicas
Dificultad de ventilación con máscara
Traumatismos mucosos por cánula de
Guedel, intubación
Obstrucción de las vías respiratorias en
caso de sedación excesiva
Acumulación de secreciones bronquiales
Riesgo de aspiración pulmonar
Episodios obstructivos durante el sueño
o por efecto de los sedantes
Insuficiencia respiratoria aguda de
comienzo más rápido en caso de
aumento del trabajo ventilatorio
Modificaciones exageradas por la
anestesia y la cirugía (decúbito supino)
Aumentar la FIO2 en intraoperatorio
↑ gradiente P(a-A)CO2 (la PetCO2 no es
reflejo de la PaCO2 )
Ventilación controlada: evitar VT
elevado (traumatismo por volumen),
disminuir la relación I/E
Atelectasias postoperatorias
Acumulación postoperatoria de
secreciones bronquiales
Disminución de la eficacia de la tos
Fatiga ventilatoria de comienzo rápido
Dificultad en la desconexión de la
ventilación artificial
Hipoxemia
Hipertensión arterial pulmonar
Hipoxemia, hipercapnia
Mayor respuesta a los medicamentos que
deprimen la ventilación
(benzodiazepinas, opiáceos)
Premedicación: evitar las dosis elevadas
de benzodiazepinas
Anestesias raquídeas: opiáceos no
contraindicados, pero necesidad de
vigilancia
Menor resistencia a las infecciones

I: inspiración; E: espiración; CRF: capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VEMS: volumen espiratorio
máximo por segundo; FIO2 : concentración fraccional de oxígeno en el aire inspirado; FR: frecuencia respiratoria; VT: volumen total; VR: volumen resi-
dual; P(A-a)O2 : gradiente alveoloarterial de oxígeno; P(a-A)CO2 : gradiente arterioalveolar de dióxido de carbono; PetCO2 : presión parcial teleespiratoria
del dióxido de carbono; ↑ = aumento; ↓ = disminución.

Modificaciones farmacodinámicas
El anciano es más sensible al efecto de los medicamen-
tos, hecho que puede explicarse por dos mecanismos: una
modificación de la reactividad del órgano diana (reduc-
ción del número de receptores, mayor o menor acción en
los receptores) o un efecto de las propias modificaciones
farmacocinéticas. La distinción entre ambos mecanismos
es difícil y, por otra parte, hay muy pocos estudios dispo-
nibles con relación a las personas de edad muy avanzada.
La mayor respuesta a los efectos de los anestésicos se
demuestra por una disminución de la CE50 (concentra-
ción plasmática en la que el efecto se reduce el 50%). Se
ha demostrado una mayor respuesta del sistema nervioso
central al propofol, los morfínicos, las benzodiazepinas
y los anestésicos volátiles (reducción de la concentración

4 EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10

Cuadro 4.
Modificaciones del aparato digestivo en el anciano y consecuencias anestésicas.
Modificaciones Consecuencias digestivas Consecuencias anestésicas
fisiológicas
Dentadura y fisiología de la Desnutrición Traumatismos dentales
masticación Aumento de las complicaciones
Deglución quirúrgicas (infecciones)
Aspiración pulmonar
Presbiesófago; trastornos Disfagia, regurgitaciones Aspiración pulmonar
de la motilidad del esófago: frecuentes
esfínter esofágico inferior: Esofagitis péptica
trastornos de la relajación;
retraso de la evacuación
esofágica
Atrofia mucosa (gastritis Hipoclorhidria gástrica Neumopatías en caso de regurgitación y
atrófica) Proliferación bacteriana aspiración pulmonar
Disminución de la Aumento de la colonización por Úlcera duodenal más frecuente
motilidad gástrica Helicobacter pylori
Retraso de la evacuación gástrica
Disminución de la absorción de
vitamina B12
Intestino delgado: atrofia Trastornos de la absorción de Anemia ferropénica frecuente
mucosa hierro, calcio, grasas y Modificación de la cinética de algunos
Disfunción del sistema medicamentos medicamentos
nervioso autónomo Trastornos de la motilidad Observancia del ayuno prequirúrgico
Colon: hipertrofia de la (agravados por la diabetes) Estreñimiento, íleo postoperatorio
capa muscular de la pared Tránsito intestinal prolongado
Divertículo, dolicocolon
Hígado: disminución del Disminución de las funciones Modificaciones farmacológicas de los
peso metabólicas agentes anestésicos
Disminución del flujo Disminución del aclaramiento de Colitis isquémica postoperatoria
sanguíneo esplácnico y los medicamentos de extracción
hepático hepática elevada

Cuadro 5.
Modificaciones del aparato urogenital en el anciano y consecuencias anestésicas.
Modificaciones Consecuencias urogenitales Consecuencias anestésicas
fisiológicas
Modificaciones anatómicas Reducción global de las funciones Mayor respuesta a las modificaciones de
renales renales la volemia (hipovolemia, hipervolemia)
Disminución de la Aumento de la fracción de filtración Desarrollo más precoz de la insuficiencia
población de nefronas renal aguda
Modificaciones glomerulares La creatinina no es un reflejo fiel de la Insuficiencia renal aguda funcional de
Disminución del flujo filtración glomerular (disminución de instauración rápida en caso de
sanguíneo glomerular la masa muscular) hipovolemia
Disminución de la La fórmula de Cockcroft del
filtración glomerular aclaramiento de la creatinina debe
ajustarse a la edad
Modificaciones tubulares Una carga salina se elimina más Medicamentos eliminados por el riñón:
Excreción y secreción lentamente: retención salina en caso de forma activa: eliminación
disminuidas Mayor respuesta a la sobrecarga retrasada, luego, acción prolongada:
Disminución de las vascular y al déficit hídrico antibióticos, HBPM
funciones de La deshidratación y la hiponatremia Nefrotoxicidad aumentada
concentración y dilución se desarrollan más fácilmente Insuficiencia renal favorecida por los
Disminución de la La hiperpotasemia es más frecuente, AINE, antibióticos, IECA, antagonistas de
excreción del potasio sobre todo en presencia de factores los receptores de la angiotensina II
Equilibrio acidobásico: favorecedores: espironolactona,
disminución y retraso de la antiinflamatorios no esteroideos
eliminación de los ácidos Acidosis metabólica más frecuente
Modificaciones de la Albuminuria y microalbuminuria Desarrollo más precoz de la insuficiencia
circulación renal renal aguda
Mayor disminución del Mayor respuesta a la hipovolemia y a la
flujo sanguíneo cortical hipotensión arterial
Aumento de la
permeabilidad capilar
Modificaciones vesicales Infecciones urinarias, incontinencia, Raquianestesia: trastornos de la micción,
trastornos esfinterianos retención urinaria
Valoración del volumen vesical por
ecografía

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 6.
Modificaciones fisiológicas vinculadas al envejecimiento y efectos sobre la farmacocinética de los medicamentos.
Proceso far- Modificaciones Consecuencias Consecuencias
macológico farmacocinéticas anestésicas
Absorción Disminución de la acidez gástrica Disminución del efecto de Sin gran influencia con
Ralentización de la evacuación primer paso hepático relación a los
gástrica Pocas modificaciones de la medicamentos
Disminución de la motilidad absorción de los administrados por vía oral,
gastrointestinal medicamentos a menos que el primer paso
Disminución de la superficie de hepático sea considerable
absorción (↑ concentración
Disminución del flujo sanguíneo plasmática)
esplácnico
Distribución Modificación del gasto cardíaco y Disminución del volumen Comienzo de acción más
de los flujos sanguíneos regionales de distribución central tardío
(hígado, riñón, cerebro) ↑ del volumen de Mayor duración de acción
Disminución del agua total distribución en estado ↑ del pico de concentración
Disminución de la masa magra estable para los plasmática tras la
Masa grasa: disminuida en el medicamentos liposolubles inyección de un bolo
varón, estable en la mujer ↓ del volumen de Efecto farmacodinámico
Disminución de la albúmina distribución de los excesivo
Aumento de la ␣-1-glucoproteína medicamentos ↑ duración de acción en
ácida hidrosolubles (curares) caso de perfusión
Variaciones del plazo de (acumulación)
equilibrio entre el plasma y
el sitio de acción
↑ fracción libre
(medicamentos ácidos
débiles) o ↓ (medicamentos
básicos débiles)
Metabolismo Disminución de la masa hepática Metabolismo fase I: ↓ o ↔ Administración: titulación,
Disminución del flujo sanguíneo isoenzimas del repetición de la inyección
hepático (el 40% a los 90 años) citocromo P450: tras un lapso de espera y
Disminución de las capacidades modificaciones variables, monitorización del efecto
metabólicas del hígado CYP3A poco modificadas, farmacodinámico
CYP2D6 disminuidas Reducción de las dosis en
Metabolismo fase II caso de perfusión continua
(glucuroconjugación): ↔
Aclaramiento plasmático
disminuido, sobre todo
para los medicamentos
dependientes del flujo
Semivida contextual
prolongada
Excreción Disminución de la filtración Disminución de la Duración de acción
glomerular eliminación de algunos prolongada
Disminución de las funciones medicamentos (curares) Efectos secundarios
tubulares renales Acumulación de exagerados (morfina)
metabolitos activos
(benzodiazepinas, morfina)

↔ = sin modificación; ↑ = aumento; ↓ = disminución; medicamentos ácidos débiles: diazepam, etomidato, tiopental; medicamentos básicos débiles: fen-
tanilo y derivados, anestésicos locales; medicamentos dependientes del flujo: si el coeficiente de extracción hepático es elevado (> 0,50); medicamentos
dependientes de la capacidad: si el coeficiente de extracción hepática es bajo (≤ 0,30).

alveolar mínima [CAM]). Para los otros medicamentos es
probable la intervención de ambos mecanismos en grados
variables.
 Valoración preoperatoria
Los objetivos específicos de la consulta de anestesia en el
anciano se resumen en el Cuadro 7 [17–20] . La concertación
multidisciplinaria es indispensable para escoger la técnica
más adecuada al estado del paciente. Así, no convendría
indicar una cirugía compleja a un paciente que padece
demencia y es dependiente.
En la consulta preanestésica se evalúan las funciones
cognitivas y la existencia de comorbilidades debido a su
gran influencia en la calidad de la evolución postoperato-
ria [19] . La presencia de trastornos cognitivos es uno de los
factores predictivos principales de complicaciones posto-
peratorias. Para evaluar las funciones cognitivas se han
descrito muchas pruebas, pero pocas de ellas son de uso
corriente en cirugía [21, 22] . En las historias clínicas de los
pacientes alojados en instituciones para personas ancia-
nas, dependientes o no, se registran tales evaluaciones y
es necesario contar con estos datos antes de la consulta.
La más simple y útil de las pruebas es el Mini-Mental State
Examination (MMSE) [23] .
La depresión es común en el anciano y su diagnóstico
no siempre se establece antes de la hospitalización. Ante
la duda, se recomienda una valoración especializada [19] .
El síndrome demencial, muy frecuente en el paciente
quirúrgico mayor de 80 años, es un estado de altera-
ción progresiva e irreversible de las funciones cognitivas.
Se distinguen las demencias degenerativas corticales
(enfermedad de Alzheimer, demencias frontotempora-
les), las demencias degenerativas subcorticales (parálisis
supranuclear progresiva) y las demencias vasculares. La
enfermedad de Alzheimer afecta a casi el 50% de las per-
sonas de más de 85 años. Se ha mencionado, aunque no
demostrado, la influencia de los anestésicos en la evolu-
ción de la enfermedad de Alzheimer.

6 EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10

Cuadro 7.
6 Consulta anestésica y valoración prequirúrgica.
Valoración funcional a Grado de autonomía,
5 actividad física, estado
nutricional
(adelgazamiento reciente)
4
Precisar las Enfermedades
Volumen 1

comorbilidades y el cardiovasculares
3 grado de discapacidad (hipertensión arterial,
V
insuficiencia coronaria,
V insuficiencia cardíaca,
2 accidente cerebrovascular),
M
pulmonares,
M
osteoarticulares,
1 uronefrológicas,
metabólicas (diabetes)
0 Valoración de las Consulta con el equipo de
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 funciones cognitivas geriatría, MMSE
Edad (años) Pruebas Radiografía de tórax,
complementarias electrocardiograma,
Figura 3. Evolución del volumen espiratorio máximo por
analítica (hemograma,
segundo (VEMS) (líneas anaranjada y roja) y de la capacidad vital
ionograma, creatinina,
forzada (líneas azul y verde) en función de la edad (M: mujeres;
glucemia, albúmina,
V: varones) (según [12] ).
pruebas de hemostasia en
función de los
antecedentes)
Pruebas Ecocardiograma, pruebas
Plasma complementarias funcionales respiratorias
Cerebro específicas en función
de los antecedentes, de
Umbral (adulto joven) los resultados de la
Concentración

Umbral (anciano) exploración física y del

tipo de cirugía
Tratamientos Evaluar el tipo de
prolongados y medicamentos y las dosis.
Anciano automedicación Suprimir los medicamentos
inútiles, ajustar las dosis
(tener en cuenta las
Adulto joven modificaciones
farmacocinéticas en
Tiempo relación con la edad),
evitar la retirada brusca de
Figura 4. Modificaciones farmacocinéticas vinculadas a la
las benzodiazepinas
edad. La disminución del aclaramiento plasmático total produce
un descenso más lento de la concentración cerebral y plasmá- Detectar las dificultades Dificultades de intubación
técnicas de la anestesia o de punción raquídea en
tica del agente anestésico. El resultado es una mayor duración
caso de artrosis vertebral;
de acción. El mismo razonamiento se aplica a los curares no
estado de la red venosa y
despolarizantes y a la unión neuromuscular.
del revestimiento cutáneo
El grado de autonomía del paciente es un elemento fun- Información al paciente
damental en la elección terapéutica. La dependencia de y a la familia para
otras personas se evalúa con dos escalas: una mide las obtener su
actividades en la vida diaria (AVD) básicas del paciente consentimiento al
tratamiento
y la otra, la AVD instrumental para evaluar las actividades
que necesitan un instrumento o una relación (por ejem- MMSE: Mini-Mental State Examination.
plo: usar el teléfono, un medio de transporte, manejar a
Las reservas funcionales se miden según el nivel de actividad física,
dinero) [19] . Si no es posible realizar estas pruebas, la eva- expresado en MET (equivalentes metabólicos) que el paciente puede
alcanzar. Una reserva funcional inferior a 4 MET es una contraindica-
luación de la capacidad del paciente para desplazarse sin
ción relativa para una cirugía mayor [24] .
ayuda es un buen criterio de conservación de una capaci-
dad funcional suficiente para soportar el estrés quirúrgico.
Los déficits sensoriales o cognitivos del paciente dificul- cardíaco depende de la capacidad funcional del paciente.
tan la tarea médica relativa a explicar los pasos a seguir y La clase funcional se basa en la capacidad para efectuar
a obtener el consentimiento informado que contemplan algunos esfuerzos expresados en equivalentes metabólicos
las recomendaciones profesionales. En este caso, la comu- (MET). El riesgo cardíaco aumenta si el MET es inferior a 4.
nicación con la familia permite conocer las preferencias Esta valoración funcional es más difícil en el anciano [26] .
del paciente con relación a su atención médica. El electrocardiograma (ECG) se indica en todos los
La práctica de pruebas complementarias (laboratorio casos, pero su valor predictivo de las complicaciones
clínico, exploración cardiovascular) se decide a partir de cardiovasculares es bajo [27] . Las anomalías del ECG son
los datos de la anamnesis, la exploración física y la mag- frecuentes y aumentan con la edad. Por ejemplo, en el
nitud del acto quirúrgico [18] . estudio de Framingham, una onda Q de infarto del mio-
La valoración cardíaca se ajusta a las recomendaciones cardio es un hallazgo fortuito en el 46% de las mujeres de
de la European Society of Anaesthesiology [24] . La escala de 85-95 años.
Lee (Revised Cardiac Risk Index) es la que más se usa, pero La disfunción diastólica es una causa frecuente (cerca
su valor predictivo de las complicaciones cardiovasculares del 50% de los casos) de insuficiencia cardíaca en la per-
es menor en las personas de más de 75 años [25] . El riesgo sona mayor de 80 años. Cuando la disfunción diastólica

EMC - Anestesia-Reanimación 7
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano
es aislada, por lo general se detecta hipertensión arterial
sistólica e hipertrofia ventricular izquierda. El diagnóstico
ecocardiográfico se basa en el análisis del flujo transmitral,
la velocidad de flujo en las venas pulmonares y el Doppler
tisular [28] .
Si el diagnóstico de insuficiencia cardíaca es dudoso,
la determinación por laboratorio de algunos marcado-
res, como el propéptido natriurético cerebral (pro-BNP),
puede contribuir al diagnóstico. Sin embargo, estos mar-
cadores no permiten distinguir la disfunción diastólica de
la sistólica, por lo que no se recomienda su indicación de
rutina para la valoración preoperatoria.
La conducta con relación al uso de los medicamentos de
efecto cardiovascular es inespecífica. La administración de
la mayoría de los medicamentos no se interrumpe [19] . Los
betabloqueantes y las estatinas se mantienen, mientras
que los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina (ARA) recetados para el tratamiento de la
hipertensión arterial se interrumpen 24-48 horas antes de
una cirugía mayor. Su interrupción no es necesaria en
caso de cirugía menor o si se han recetado para tratar la
insuficiencia cardíaca.
El ácido acetilsalicílico sólo se suspende antes de algu-
nas intervenciones, por ejemplo urológicas. El clopidogrel
se interrumpe según el tipo de cirugía y previa consulta
con el cirujano o el endoscopista (recomendaciones de la
especialidad).
El manejo del paciente diabético se ajusta a las normas
habituales. En el anciano no hay que tender a una norma-
lización demasiado estricta de la glucemia: es aceptable
una glucemia inferior a 1,80 g/l [29] .
La desnutrición es frecuente y difícil de cuantificar. Los
dos criterios más simples son la hipoalbuminemia y un
índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 .
Al término de la consulta de anestesia, el paciente
puede encontrarse entre dos extremos. Por un lado, el caso
del «envejecimiento normal», es decir, del paciente sin
comorbilidad, dependencia ni limitación funcional. Este
paciente es idéntico a un adulto de menos de 70 años.
Al contrario, el paciente puede tener todas las desven-
tajas: edad muy avanzada (más de 85 años), más de dos
comorbilidades y pérdida de autonomía. Es evidente que
las decisiones terapéuticas han de ser distintas en ambos
casos.
 Período peroperatorio
Colocación del paciente
El anciano soporta menos las compresiones y elonga-
ciones cutáneas, musculares, osteoarticulares y nerviosas.
La colocación del paciente sobre la mesa de operaciones
debe tender a proteger los puntos de apoyo y evitar las
posiciones extremas (posición proclive, de Trendelenburg,
de lumbotomía). El revestimiento cutáneo de las zonas
de apoyo se protege con soportes de gomaespuma o de
gelatina, pues las flictenas, incluso las escaras, se forman
con rapidez. Hay que evitar la extensión exagerada de
la columna cervical (tracción a la altura de las carótidas,
cervicalgias postoperatorias) y lumbosacra (lumbalgias).
Un sistema de aire pulsado permite prevenir la hipoter-
mia desde el instante que el paciente ingresa al quirófano.
Las medias de contención ayudan a prevenir la enferme-
dad tromboembólica.
Ya que las venas periféricas suelen ser frágiles, los fre-
cuentes hematomas subcutáneos se evitan escogiendo
con cuidado el sitio de punción.
El paciente anciano frecuentemente es desdentado y la
intubación difícil es menos frecuente. La fragilidad de las
mucosas es causa de hemorragias faríngeas si la técnica de
intubación es traumática.
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Monitorización
En las intervenciones corrientes basta la monitoriza-
ción estándar. La colocación correcta de los electrodos del
ECG permite vigilar los trastornos del ritmo cardíaco y el
análisis del segmento ST en ausencia de bloqueo interven-
tricular.
La contribución de la vigilancia de la profundidad de la
anestesia para la prevención de las complicaciones perio-
peratorias es controvertida. La hipnosis se produce con
un valor del BIS (índice biespectral) más elevado que en
la persona joven. En un estudio, el BIS medio fue de 70
(58-91) frente a 58 (40-70) en el momento de la pérdida
de conciencia [30] . A los 80 años, un BIS de 80 indica una
sedación profunda y un BIS de 50, una anestesia general.
Sin embargo, la gran dispersión de los valores individua-
les merma el valor del BIS como parámetro de vigilancia
de la profundidad de la anestesia.
Para medir la presión arterial de forma no invasiva
es necesario tomar algunas precauciones, como la elec-
ción de un brazalete adaptado a la circunferencia del
brazo y su colocación correcta para evitar lesiones cutá-
neas por compresiones repetidas. La esclerosis de las
arterias y la arritmia completa por fibrilación auricular
disminuyen la exactitud de la medición. En las ciru-
gías mayores, la introducción de un catéter en la arteria
radial permite vigilar de forma continua la presión arte-
rial y obtener muestras de sangre para el laboratorio
clínico.
Hay numerosos métodos no invasivos de vigilancia del
gasto cardíaco. El Doppler esofágico es el método más
simple. Las variaciones del flujo aórtico son útiles para
orientar la conducta de expansión vascular.
Inducción y mantenimiento
de la anestesia
Agentes anestésicos
La técnica de titulación y la adaptación de las dosis
permiten que los agentes anestésicos que se usan en el
anciano no sean muy distintos a los administrados a la
persona joven [8] .
Anestésicos intravenosos
Las modificaciones farmacocinéticas y farmacológicas
de los agentes anestésicos explican la mayor respuesta del
anciano y la necesidad de reducir las dosis (Cuadro 8). Res-
pecto a los anestésicos de uso intravenoso e inhalatorios,
el efecto en el cerebro se valora con la CE50 , es decir, la
concentración plasmática del agente que reduce la señal
electroencefalográfica en el 50%.
Tiopental. La mayor respuesta del paciente anciano
al tiopental se debe sobre todo a las modificaciones far-
macocinéticas (Cuadro 8) [16] . Con dosis idénticas, el pico
de concentración plasmática aumenta en el anciano.
La disipación del efecto hipnótico guarda relación con
la redistribución o no hacia el metabolismo (el coefi-
ciente de extracción hepática es bajo). Con una inyección,
la duración de acción sólo aumenta de forma mode-
rada. En cambio, el anciano es muy sensible a las
reinyecciones.
Propofol. El dolor venoso provocado por la inyección
de propofol es un poco menos frecuente y la dosis de lido-
caína eficaz es más baja (20 mg en lugar de 40 mg en el
adulto joven).
El aumento de la respuesta cerebral en el anciano se
expresa por una disminución del 30-50% de la CE50 . Entre
los 25-75 años, la CE50 que induce la hipnosis pasa de
2,35 a 1,25 ␮g/ml [16] (Fig. 5). Con una perfusión continua,
la concentración plasmática a los 75 años es un 20-30%
superior a la observada a los 25 años. En consecuencia, las
dosis de perfusión deben reducirse en un 30-75% [31, 32] . La
semivida contextual se prolonga y se torna significativa

Cuadro 8.
Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes anestésicos.
Agente Modificaciones
anestésico farmacocinéticas
Tiopental ↓ volumen de distribución
central
↓ aclaramiento plasmático
↑ semivida de eliminación
Propofol ↓ volumen de distribución
central
volumen de distribución
en el estado estable ↔
↓ aclaramiento plasmático
↔ o ↑ moderado
semivida de eliminación
↑ semivida contextual
Etomidato ↓ volumen central
volumen de distribución
en el estado estable ↔
↓ aclaramiento plasmático
↔ semivida de eliminación
Midazolam ↓ aclaramiento plasmático
↑ semivida de eliminación
Acumulación de
metabolitos activos en caso
de insuficiencia renal
Fentanilo, ↓ volumen central
sufentanilo, ↓ aclaramiento plasmático
alfentanilo
Remifentanilo ↓ volumen central
↓ aclaramiento plasmático
semivida contextual ↔
Morfina ↓ volumen de distribución
en el estado estable
↓ aclaramiento plasmático
↔ semivida de eliminación
Acumulación de
metabolitos activos
(morfina-6 glucurónido) en
caso de insuficiencia renal
Suxametonio ↓ aclaramiento plasmático
(↓ seudocolinesterasas
plasmáticas)
↑ semivida de eliminación
Curares no ↓ volumen central
despolarizantes ↓ volumen de distribución
en el estado estable
↓ aclaramiento plasmático
↑ semivida de eliminación
Anestésicos ↓, ↑ o ↔ de la absorción
locales de tipo según el sitio de inyección
amidas (bloqueo nervioso
periférico, espacio epidural)
↑ fracción libre de
lidocaína
↓ aclaramiento plasmático
↑ semivida de eliminación
↔ = sin modificación; ↑ = aumento; ↓ = disminución; SNC: sistema nervioso central; CE50 : concentración eficaz 50 (concentración plasmática que
disminuye en el 50% el efecto fisiológico, por ejemplo, la señal electroencefalográfica en el caso de los anestésicos intravenosos o de los opiáceos);
DE50 : dosis eficaz 50: dosis que disminuye en el 50% el efecto fisiológico, por ejemplo, la respuesta muscular en el caso de los curares.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10
Modificaciones
farmacodinámicas
Mayor respuesta del SNC
debido a las modificaciones
farmacocinéticas (pico
plasmático aumentado)
CE50 poco modificada
Mayor respuesta del SNC
↓ CE50 (el 30% a los
90 años)
Concentración inicial
elevada
La respuesta del SNC no se
modifica
CE50 ↔
Mayor respuesta del SNC
↓ CE50
Mayor respuesta del SNC
↓ CE50 en el 50% a los
90 años
Mayor respuesta del SNC
↓ CE50 en el 50% a los
80 años
↑ concentración plasmática
en dosis equivalente
Sin paralelismo entre
concentración plasmática y
efecto sedante y analgésico
Efecto clínico más
prolongado
Respuesta de la unión
neuromuscular↔
DE50 ↔
Mayor respuesta del
sistema nervioso periférico
(↓ fibras nerviosas,
modificaciones anatómicas
de la columna vertebral,
del espacio epidural y de la
médula)
↓ CE50
Consecuencias anestésicas
↑ plazo de comienzo de la acción
La disipación del efecto hipnótico
guarda relación con la
redistribución y no con el
metabolismo
Inyección única: ↓ dosis en un
25-50% (2-3 mg/kg)
Prolongación moderada de la
duración de acción
Reanimación: las dosis en
perfusión continua deben
disminuirse en el 20-30%
↓ bolos en el 30-50% y perfusión
en el 30-75%
Perfusión ≥ 4 h: el plazo de
despertar se duplica entre los
20-80 años
↓ dosis de inducción
(0,10-0,20 mg/kg)
↓ dosis en el 30- 75%
Reanimación: reducción de las
dosis en caso de insuficiencia
renal (acumulación de
hidroximidazolam)
↓ dosis en el 30- 50%
↓ dosis en el 30- 50%
Duración de acción poco
modificada (metabolismo rápido
por las colinesterasas)
Dosis iniciales no modificadas
Tratamiento prolongado: ↑
progresivo de la concentración
plasmática y acumulación de
metabolitos activos
↑ duración de acción
Dosis inicial ↔
↑ comienzo de acción
↑ duración de acción
Perfusión: reducción de las dosis e
interrupción 30-45 min antes del
final de la intervención
Monitorización de la curarización
Raquianestesia y anestesia
epidural: ↑ extensión del bloqueo
Concentración máxima (Cmáx) y
tiempo para alcanzar la Cmáx
(Tmáx): ↔
Bloqueo nervioso continuo: ↓
dosis de perfusión
9
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

1,0 400
0,9 Inconsciente
Probabilidad de estar dormido al

Dosis de bolo (µg)

0,8 300
IMM
final de la perfusión

0,7
75
50 200 75 kg
0,6
0,5 25
100
0,4 35 kg
0,3 0
0,2
0,1 60
Consciente
0,0 50

0 2 4 6
Concentración plasmática de propofol (µg/ml)
Figura 5. Aumento de la respuesta cerebral a los efectos
hipnóticos del propofol entre los 25-75 años. Las curvas se esta-
blecen con un modelo de regresión logística en función de la
concentración plasmática medida en el momento de la hipnosis.
La curva en línea continua corresponde al conjunto de las perso-
nas con independencia de su edad. Las curvas en línea de puntos
corresponden a las personas de 25, 50 y 75 años (según [32] ).
tras una perfusión de más de 1 hora. Para una perfusión
de 4 horas, la semivida contextual se duplica entre los
20-80 años.
El efecto del propofol sobre la presión arterial se pro-
duce más lentamente que el efecto hipnótico. Además, el
efecto hemodinámico es mayor que en el adulto joven. La
concentración plasmática media que disminuye en el 50%
la presión arterial sistólica es de 4,61 ␮g/ml en el adulto
joven y de 2,09 ␮g/ml en el anciano (70-85 años) [33] .
El dispositivo para la infusión controlada por ordenador
del propofol no tiene en cuenta la edad, por lo que la
concentración plasmática real es superior a la que indica
el programa informático.
Etomidato. El etomidato es el anestésico que se reco-
mienda para la inducción en la persona frágil, aunque no
hay ningún estudio reciente que revalide este uso. En un
paciente de 80 años se necesita la mitad de la dosis para
obtener el mismo efecto en el electroencefalograma (EEG)
(en promedio, 0,15-0,20 mg/kg) [34] .
Midazolam
La respuesta cerebral al midazolam aumenta en el
anciano [35, 36] . Las dosis deben reducirse en un 50-75%.
Por ejemplo, la concentración plasmática media necesa-
ria para que se pierda la reacción a la orden verbal es de
598 ng/ml a los 40 años y de 139 ng/ml a los 80 años [16] .
Los metabolitos 1 y 4-hidroximidazolam se acumulan
en el anciano, sobre todo si la filtración glomerular está
disminuida, hecho frecuente en el perioperatorio. Estos
metabolitos hidroxilados tienen actividad farmacológica
y contribuyen al efecto prolongado del midazolam tras
una perfusión continua. La semivida contextual es pro-
longada y se necesita alrededor del doble de tiempo para
que la concentración plasmática descienda por debajo del
umbral de acción clínica a los 80 años, en comparación
con los 20 años.
Morfínicos
El aumento de la respuesta a los efectos centrales del
fentanilo y de sus derivados (sufentanilo, remifentanilo),
expresado por una disminución de la CE50 , justifica una
reducción de casi el 50% de las dosis [37–40] . Entre los
20-80 años, la potencia intrínseca del remifentanilo se
duplica [41, 42] . El equilibrio entre el plasma y el sitio de
acción se prolonga y se expresa en la clínica por una fase
de comienzo más tardío del efecto (a los 2-3 minutos de
un bolo) y por la necesidad de disminuir las dosis inicia-
les en el 50% y las de mantenimiento en el 30% (Fig. 6).
La semivida contextual se modifica poco, pero las curvas
individuales están más dispersas. Esto quiere decir que la
Dosis de perfusión
8 40
IMM
30
75 kg
20
10 35 kg
0
20 40 60 80
Edad (años)
Figura 6. Efecto de la edad sobre las dosis de bolos y de perfu-
sión continua de remifentanilo necesarias para la reducción del
50% de la señal electroencefalográfica (IMM: índice de masa
magra) (según [42] ).
disipación del efecto es más variable en el anciano y que
puede ser idéntica a la de la persona joven o, al contrario,
más prolongada.
Morfina. El aclaramiento de la morfina se reduce en el
50%, lo que se expresa por una acción más prolongada y
justifica una disminución de las dosis de mantenimiento.
Tras la administración durante varios días (analgesia con-
trolada por el paciente [ACP]), las inyecciones deben
espaciarse debido a la acumulación progresiva de la mor-
fina y de sus metabolitos.
Curares
La disminución de la concentración plasmática de las
seudocolinesterasas reduce la hidrólisis del suxametonio
y prolonga su acción [43] . Los medicamentos para la enfer-
medad de Alzheimer (anticolinesterásicos, donepezilo,
rivastigmina) pueden prolongar el bloqueo inducido por
el suxametonio.
La farmacodinámica de los curares no despolarizan-
tes (aminoesteroides y bencilisoquinolonas) se modifica
poco, lo que se refleja en las dosis DE50 y DE95 práctica-
mente estables [43] . Por ejemplo, la DE95 del vecuronio es
de 39,6 ␮g/kg en la persona joven y de 43,1 ␮g/kg en el
anciano [43] . La disminución del gasto cardíaco durante la
inducción anestésica explica en parte la curarización más
lenta.
El volumen de distribución en el estado estable y el
aclaramiento del vecuronio están reducidos. En perfusión
continua hay que disminuir las dosis en un 30% y la des-
curarización se encuentra retardada (lapso prolongado en
un 30-40%).
Las modificaciones farmacocinéticas del rocuronio son
casi idénticas.
El aclaramiento hepático contribuye en el 50% de la
eliminación del atracurio, hecho que explica la mayor
duración de acción.
La farmacocinética del cisatracurio se modifica poco y
la acción se prolonga de forma moderada. Es el curare de
elección en el anciano.
Las dosis de neostigmina son idénticas a las usadas en
la persona joven. El volumen de distribución inicial es
menor, lo mismo que el aclaramiento plasmático total. La
duración de acción se prolonga, al igual que en el caso de
los curares no despolarizantes.

10 EMC - Anestesia-Reanimación

Anestésicos halogenados
La CAM de los anestésicos volátiles disminuye con la
edad (alrededor del 4% por década después de los 40 años).
La disminución del gasto cardíaco y la ralentización cir-
culatoria mejoran la captación alveolar de los anestésicos
volátiles. Por lo tanto, la concentración alveolar aumenta
más rápido. Por el contrario, el aumento del volumen
residual y las anomalías de las relaciones ventilación-
perfusión retrasan la captación sanguínea [44] . Son pocas
las consecuencias clínicas de estas modificaciones far-
macocinéticas en lo que se refiere a los anestésicos
halogenados desflurano y sevoflurano, menos liposolu-
bles. La ventaja de estos agentes es que permiten modificar
con rapidez la profundidad de la anestesia. La adminis-
tración durante más de 2 horas retrasa ligeramente el
despertar.
El metabolismo de los anestésicos volátiles actuales es
bajo y se reduce el riesgo de liberación de metabolitos
tóxicos.
Ventilación peroperatoria
Hay que evitar la hiperventilación, sobre todo debido
al riesgo de barotraumatismo y al efecto de la hipocapnia
sobre la circulación cerebral. La ventilación protectora,
con un volumen corriente disminuido (VT de 6 ml/kg),
mejora la oxigenación y la mecánica ventilatoria [45] .
Hemodinámica y expansión vascular
peroperatoria
La pregunta es si la hipotensión arterial peropera-
toria influye en la frecuencia de las complicaciones
cardiovasculares. Esta cuestión relevante no ha recibido
una respuesta indiscutible [46–48] . Sin embargo, hay que
evitar los episodios de hipotensión excesiva (presión arte-
rial sistólica < 100 mmHg, disminución de más del 30%
de la presión arterial preoperatoria) y prolongada (> 5-
10 minutos). La aceleración de la frecuencia cardíaca
como reacción a la hipotensión arterial está atenuada e
incluso ausente en el anciano. Según el análisis de las cau-
sas probables, la hipotensión arterial se trata mediante la
disminución de la anestesia, las modificaciones de la posi-
ción (sin una posición proclive acentuada), la expansión
vascular y la administración de vasopresores. La efedrina
suele ser menos eficaz y por encima de los 30 mg se reco-
mienda inyectar neosinefrina en bolos de 50 ␮g.
La anemia preoperatoria es frecuente. El umbral trans-
fusional que desencadena la transfusión de concentrados
de eritrocitos es más elevado. Se sitúa en unos 10 g/dl.
Sin embargo, en algunos casos y en ausencia de síntomas,
los pacientes sin antecedentes cardiovasculares responden
bien con una hemoglobina de 8 g/dl. Con una concentra-
ción de hemoglobina de 8-10 g/dl, la transfusión se decide
teniendo en cuenta el estado general, la tolerancia clínica
y la continuación previsible de la hemorragia quirúrgica.
La posición intraoperatoria óptima y algunos medica-
mentos como los antifibrinolíticos (ácido tranexámico), si
no están contraindicados, permiten reducir la hemorragia
quirúrgica.
Anestesias locorregionales
Las modificaciones anatómicas y farmacológicas afec-
tan al patrón clínico de los bloqueos nerviosos: extensión
superior del bloqueo (anestesias raquídeas), intensidad del
bloqueo sensitivo y motor y duración del bloqueo [49] .
Anestesias raquídeas
La fibrosis y la calcificación de los agujeros interver-
tebrales disminuyen la salida del anestésico local hacia
la región paravertebral [50, 51] . La grasa peridural, menos
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10
abundante, aumenta la cantidad de anestésico local dis-
ponible para fijarse en las raíces raquídeas y difundirse
hacia el espacio subaracnoideo. La duramadre es más per-
meable, sobre todo debido a un aumento del tamaño de
las vellosidades aracnoideas. El número de las fibras mieli-
nizadas disminuye en las raíces raquídeas [50] . El volumen
del líquido cefalorraquídeo está disminuido y su densidad,
aumentada. Estas modificaciones anatómicas conducen
a un efecto más rápido de la anestesia raquídea y a una
mayor extensión del bloqueo nervioso con un volumen
de anestésico determinado [51] . Sin embargo, este resultado
no se verifica en todos los estudios [52–54] . Con relación
a la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína, el
comienzo del efecto del bloqueo sensitivomotor de la
anestesia epidural se modifica poco, pero el nivel supe-
rior del bloqueo es más alto y la duración del bloqueo
motor, más prolongada [52, 53] . Las modificaciones relativas
al comienzo del efecto, a la extensión y a la duración del
bloqueo nervioso son casi idénticas para la raquianestesia,
sobre todo con las soluciones hiperbáricas. Este efecto es
menos manifiesto con las soluciones iso e hipobáricas.
Las modificaciones anatómicas de la columna vertebral
(escoliosis, calcificación de los ligamentos vertebrales)
pueden dificultad la realización de las anestesias raquí-
deas. Los fracasos pueden reducirse utilizando la vía
paramedial y agujas de 22 G (en lugar de 25 G).
La hipotensión arterial inducida por la raquianestesia
es más frecuente y más acentuada en el anciano, en quien
el tono simpático basal está aumentado y la simpatóli-
sis vinculada a la raquianestesia exagera la vasodilatación
periférica. Tras la aparición del efecto de la raquianestesia
se observa una disminución paralela de la presión arterial
media y de las resistencias arteriales sistémicas [55] . La fre-
cuencia cardíaca se mantiene estable y el gasto cardíaco
disminuye levemente. La reducción del volumen teledias-
tólico ventricular izquierdo guarda relación con la caída
del retorno venoso [56] . Cabe señalar que en los primeros
minutos del efecto de la raquianestesia, el gasto cardíaco
aumenta casi el 20% y limita la disminución inicial de la
presión arterial [56] .
Las cefaleas consecutivas a la punción de la duramadre
son más infrecuentes en el anciano.
Anestesias de los plexos y tronculares
En los nervios periféricos, el número de axones y la
velocidad de conducción disminuyen, sobre todo en las
fibras motoras [49] . La reducción de la cantidad de mielina
aumenta la permeabilidad de las fibras a los anestésicos
locales, sobre todo debido a la modificación de los canales
de sodio. De ello resulta una mayor difusión y sensibi-
lidad a la acción de los anestésicos locales. Además, el
tejido conjuntivo es menos denso y facilita la llegada de
los anestésicos a las fibras nerviosas.
El lapso hasta el comienzo del efecto de un blo-
queo nervioso depende de numerosos factores, aunque
la influencia de la edad no se identifica claramente. Con
relación al bloqueo del plexo braquial, se observa un
efecto más rápido y una duración más prolongada (casi
el doble) [57] .
La realización de los bloqueos nerviosos es guiada por la
ecografía, con o sin estimulación eléctrica. La reducción
del contingente de fibras nerviosas de los nervios periféri-
cos podría aumentar el riesgo de neuropatía traumática en
las anestesias regionales. Este riesgo no ha sido claramente
identificado en los estudios prospectivos.
Farmacocinética de los anestésicos locales
La farmacocinética de los anestésicos locales adminis-
trados durante una anestesia locorregional es compleja
debido a sus dos componentes: la absorción a partir
del sitio de inyección y la distribución y eliminación
sistémica. La cinética de absorción de los anestésicos loca-
les durante la anestesia epidural se modifica poco en
11
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 9.
Farmacocinética de los anestésicos locales en el anciano (promedio ± DE y extremos).
Tipo de anestesia Volumen de Aclaramiento Semivida de Concentración Tiempo para
locorregional distribución en el plasmático total eliminación (min) máxima Cmáx alcanzar la Cmáx
estado estable Vss (ml/min) (␮g/ml) Tmáx (min)
(l)
Bloqueo 3 en 1 ND ND ND 0,74 ± 0,64 ND
bupivacaína la C más elevada
2 mg/kg con (1,84)
adrenalina
[58]

Bloqueo ND ND ND 1,87 ± 0,72 15 (5-20)

paravertebral (1,04-2,89)
torácico
ropivacaína 2 mg/kg
[62]

Anestesia epidural ND 332 ± 93 585 ± 156 0,47 ± 0,12 26 ± 14

lumbar
bupivacaína
95 mg [60]
Anestesia epidural 49 ± 13 298 ± 115 150 (76-346) 1,23 ± 0,33 16 (5-31)
lumbar
ropivacaína
150 mg [54]
Anestesia epidural 79 ± 23 316 ± 83 296 ± 131 1,01 ± 0,25 6 (2-7)
lumbar
levobupivacaína
128 mg [53]

C: concentración; Tmáx: tiempo para alcanzar la Cmáx; ND: no disponible; DE: desviación estándar.

el anciano. No hay cambios notables de la concentra- Cuadro 10.

ción plasmática máxima (Cmáx) ni del Tmáx [53, 54, 58–62] Principales complicaciones postoperatorias.
(Cuadro 9). Las modificaciones farmacocinéticas inclu- Complicaciones Fibrilación auricular,
yen una reducción del aclaramiento plasmático total (por cardiovasculares insuficiencia cardíaca,
ejemplo, con relación a la lidocaína, una reducción del insuficiencia coronaria
35% de promedio después de los 65 años) y una prolonga-
Complicaciones Hipoxemia, broncoaspiración,
ción de la semivida de eliminación. Estas modificaciones pulmonares neumopatía, embolia
se explican por el aumento de la grasa (volumen de pulmonar
distribución), la disminución de la masa muscular y la
Complicaciones Confusión mental, accidente
reducción del aclaramiento hepático. Las diferencias entre
neurológicas cerebrovascular a
la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína se
explican en parte por sus efectos distintos sobre la vaso- Complicaciones Retención aguda de orina,
motricidad de los vasos epidurales. Se señala que, en uronefrológicas infección urinaria,
insuficiencia renal aguda
la etapa perioperatoria, la concentración plasmática de
la ␣-glucoproteína ácida que fija los anestésicos locales Complicaciones Hiponatremia, hiperglucemia
aumenta después de la 12.a hora postoperatoria. metabólicas
Durante la raquianestesia, la absorción de la bupiva- a
La edad es uno de los cinco criterios de la escala predictiva CHADS2
caína es más rápida, pero esto no incide en el patrón de aparición de un accidente cerebrovascular (ACV) en caso de fibri-
clínico del bloqueo. lación auricular (CHADS: insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial,
edad, diabetes, antecedentes de ACV).

 Período postoperatorio Cuadro 11.

Diagnóstico del síndrome confusional.
Las complicaciones postoperatorias son más frecuentes
Criterios Trastornos de la vigilancia (atención
en el anciano (Cuadro 10). Es preferible adoptar una con-
mayores fluctuante)
ducta preventiva, por ejemplo, vigilando al paciente en Comienzo repentino
una unidad de cuidados intensivos durante 48-72 horas Fluctuación de los signos
después de una intervención mayor. El diagnóstico de la Trastornos cognitivos (desorientación,
complicación debe ser precoz, ya que en el anciano el trastornos de la memoria)
tratamiento es más difícil y, a menudo, menos eficaz.
Criterios Fragmentación del pensamiento
menores Alteraciones sensoriales
Confusión mental Trastornos de la conducta (agitación,
letargo)
La confusión mental (estado confusional, delirio) pos- Trastornos emocionales (irritabilidad)
toperatoria es una perturbación transitoria y fluctuante Trastornos neurovegetativos
del estado de conciencia. Corresponde a un estado de
claudicación temporal y reversible de la función cerebral. confusión es menos común tras la anestesia locorregional,
Según los criterios diagnósticos considerados (Cuadro pero esto no se ha verificado en todos los estudios [68] .
11), la frecuencia de la confusión postoperatoria es del Se caracteriza por la aparición rápida en algunas horas
5-52% [21, 63–67] . La frecuencia más alta se observa en la o días (pico en torno al 2.◦ día). El cuadro clínico varía
cirugía cardíaca, seguida de la cirugía por fractura del cue- de uno a otro paciente y fluctúa con rapidez en un
llo del fémur y la cirugía de la aorta. Se admite que la mismo paciente. La vigilancia está alterada y varía en el

12 EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10

Cuadro 12. Cuadro 13.

Causas y factores que favorecen la confusión postoperatoria. Factores favorecedores de la disfunción cognitiva postoperatoria.
Enfermedad cerebral Demencia, accidente Antecedentes Edad: la frecuencia
cerebrovascular, hematoma aumenta con la edad
subdural, status epiléptico Demencia preexistente:
subclínico enfermedad de Alzheimer,
Anciano frágil demencia vascular, otras
enfermedades
Cardiopatía Insuficiencia cardíaca,
neurodegenerativas
trastornos del ritmo
Alcoholismo
cardíaco, infarto del
miocardio, embolia Tipo de cirugía Cirugía cardíaca:
pulmonar circulación extracorpórea y
sus consecuencias
Infecciones Neumopatía, infección
Cirugía mayor
urinaria, septicemia
Tipo de anestesia Anestesia general frente a
Trastornos metabólicos Anemia, hiper o
anestesia locorregional
hipoglucemia, trastornos
Agentes anestésicos: sin
hidroelectrolíticos
efecto claramente
(hiponatremia,
demostrado: el propofol y
hipopotasemia), hiper o
el isoflurano tienen efectos
hipocalcemia, hiper o
idénticos
hipotiroidismo
Medicamentos con acción
Tipo de cirugía Cirugía cardíaca, cirugía de
anticolinérgica
urgencia, cirugía mayor,
cirugía de más de 2 horas Ventilación intraoperatoria Hipocapnia
de duración Hipotensión arterial
Complicaciones Hipoxemia, hipotensión intraoperatoria
postoperatorias arterial, hemorragia Analgesia postoperatoria Opiáceos, tramadol,
quirúrgica y anemia aguda, nefopam
retención urinaria, dolor,
complicaciones quirúrgicas
farmacológico. Las benzodiazepinas deben evitarse, salvo
(peritonitis postoperatoria)
que una abstinencia a éstas sea la causa de la confusión.
Factores hospitalarios Trastornos del sueño, El haloperidol es el agente de referencia, en dosis de
privación del sueño, 0,5 mg por vía intravenosa que se repite con intervalos de
inmovilización con
30 minutos; su acción se verifica a los 10-30 minutos [64] .
ataduras, habitación, luz,
La loxapina se administra por vía intramuscular en dosis
ruido
de 50-100 mg, que se renueva a las 6-8 horas si es nece-
Medicamentos Tranquilizantes sario. El haloperidol como medida de prevención se ha
(benzodiazepinas), recomendado para pacientes con alto riesgo de desarrollar
morfínicos, medicamentos
delirio [71] .
de acción anticolinérgica,
ranitidina, cimetidina,
corticoides
Disfunción cognitiva postoperatoria
transcurso del día: fases de estupor, agitación psicomotriz Después de una intervención quirúrgica, los pacientes
y períodos de lucidez. La inversión del ciclo nictameral es ancianos o sus allegados suelen referir una disminución de
frecuente. las funciones intelectuales superiores. La disfunción cog-
La confusión postoperatoria es un factor desfavorable nitiva postoperatoria (DCPO) designa a las modificaciones
en la evolución inmediata (prolongación de la estan- persistentes de los rendimientos cognitivos, evaluados
cia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria) y a largo con las pruebas neuropsicológicas [72–77] . Primero fue des-
plazo (mayor mortalidad a distancia) [64] . Aunque se han crita tras cirugía cardíaca debido a su frecuencia elevada.
descrito diversas escalas para detectar los trastornos de Sin embargo, la circulación extracorpórea no es el único
conducta postoperatorias, se utilizan poco [69] . factor causal y es probable que los mismos factores inter-
En el postoperatorio, numerosos factores favorecen o vengan en los otros tipos de cirugía. La mayoría de los
desencadenan un estado de confusión (Cuadro 12) [66] . El estudios clínicos son difíciles de interpretar debido a la
delirio depende de la interacción de factores favorecedo- disparidad de las pruebas neuropsicológicas y a la falta de
res (preexistentes y detectables) y desencadenantes (dolor, homogeneidad de los grupos de pacientes y los tipos de
anemia, medicamentos tales como las benzodiazepinas), cirugía [22, 76] .
posibles de evitar o de atenuar. Sin embargo, en la mayoría Los signos más frecuentes de la DCPO atañen a la
de los casos no se logra identificar con exactitud ningún memoria, la atención, la concentración, la rapidez de las
factor desencadenante. respuestas mentales y motrices y las dificultades de apren-
La confusión mental es fuente de complicaciones: dizaje.
broncoaspiración, desconexión accidental de la perfusión En las primeras 3 semanas, la DCPO afecta a alrededor
venosa, de drenajes, de la sonda gástrica y necesidad de del 30% de los pacientes después de una cirugía mayor
cateterismo urinario. y al 7% después de una cirugía menor. La DCPO mejora
Aunque el desarrollo de un estado de confusión suele entre la tercera semana y el sexto mes. Más allá del sexto
ser imprevisible, en un estudio posfractura del cuello del mes, los resultados de las pruebas psicométricas suelen ser
fémur se ha demostrado que la aplicación de medidas idénticos a los obtenidos antes de la intervención [76] .
simples puede reducir su frecuencia [70] . Se trata de pro- Los factores favorecedores de la DCPO se resumen en
porcionar al paciente sus prótesis auditivas y sus gafas, el Cuadro 13. El tipo de cirugía influye en la DCPO
respetar los períodos de descanso para facilitar el sueño, observada en la primera semana postoperatoria. Tras una
tratar el dolor y controlar el equilibrio hidroelectrolítico. derivación aortocoronaria se verifica una frecuencia del
Cuando la confusión pone en riesgo al paciente y al per- 40-50% [78] . En cambio, a 3 y 6 meses, la frecuencia de la
sonal de enfermería, es necesario indicar un tratamiento DCPO es independiente del tipo de cirugía.

EMC - Anestesia-Reanimación 13
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano
La naturaleza de los agentes anestésicos no tiene una
gran influencia sobre el desarrollo de una DCPO.
En las primeras 3 semanas y en cirugía menor, la DCPO
es más común luego de una anestesia general (21%) que
de una anestesia locorregional (12,7%). Después de las
3 semanas y hasta los 6 meses no hay diferencias entre
ambas técnicas anestésicas [68] .
La influencia de la hipotensión arterial intraoperatoria
en el desarrollo de la DCPO no está claramente demos-
trada [72, 76] .
Prevención de la enfermedad
tromboembólica
Después de los 65 años, y en comparación con la
persona joven, la frecuencia de la enfermedad trom-
boembólica se multiplica por 10-20 [79–81] . En la tríada de
Virchow, la edad agrava los tres factores: lesiones parieta-
les, estasis venosa e hipercoagulabilidad. Los ancianos se
clasifican en los grupos de riesgo moderado o alto de enfer-
medad tromboembólica postoperatoria. Esto justifica una
prevención con métodos físicos y anticoagulantes [80, 82, 83] .
En la profilaxis medicamentosa se usan las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM), el fondaparinux y la
heparina no fraccionada. Las HBPM exponen al riesgo
de sobredosificación, sobre todo en caso de insuficiencia
renal y de bajo peso. Entre las HBPM, la dalteparina es la
menos afectada por la función renal. Cuando el aclara-
miento calculado de la creatinina es inferior a 30 ml/min,
se recomienda la heparina no fraccionada. El fondapa-
rinux (2,5 mg diarios por vía subcutánea) se empieza a
administrar 6 horas después del final de la cirugía y se reco-
mienda para la profilaxis posquirúrgica de una fractura del
cuello del fémur.
Dolor postoperatorio
El concepto de que la intensidad del dolor sería menor
en el anciano no se ha confirmado en los estudios clínicos.
En cambio, puede subestimarse con facilidad y tratarse de
manera insuficiente, sobre todo en los servicios de hos-
pitalización, en parte debido a la mala observancia de las
prescripciones por el personal de enfermería [84] .
Evaluación del dolor
Los déficits sensoriales y cognitivos dificultan la evalua-
ción del dolor [85] . En las demencias leves (MMSE ≥ 18),
la autoevaluación suele ser posible. Las escalas de valo-
ración numéricas y verbales simples son más fáciles de
usar que la escala visual analógica (EVA). Si la demencia
es más grave (MMSE < 13), hay que recurrir a la heteroeva-
luación [86] . En los pacientes dementes, el dolor se expresa
mediante modificaciones conductuales: expresión facial,
agitación, hostilidad, movimientos del cuerpo, vocaliza-
ción. Hay varias escalas de heteroevaluación validadas [85] .
Sin embargo, debido a su complejidad, son útiles sobre
todo en las unidades de estancia prolongada, pero se
adaptan menos a su aplicación en una situación aguda
como el período postoperatorio. La escala Algoplus per-
mite evaluar el dolor agudo en el paciente incapaz de
comunicarse [87] (Cuadro 14). Una puntuación de 2 sobre 5
necesita un tratamiento analgésico.
Tratamiento
El concepto de analgesia multimodal es aplicable al
anciano [88] . Según la intensidad del dolor, al paracetamol
se asocian los analgésicos de nivel 2 y 3. Los efectos secun-
darios de los analgésicos son más frecuentes, y a menudo
es necesario evitar el nefopam y el tramadol.
14
Cuadro 14.
Algoplus: escala conductual de evaluación del dolor agudo en el
anciano con trastornos de la comunicación verbal.
Sí No
1. Semblante:
fruncimiento del ceño,
muecas, crispación,
mandíbulas apretadas,
rostro inexpresivo
2. Mirada: ausente,
suplicante, llanto,
oclusión de los
párpados
3. Quejas verbales:
«ay», «me duele»,
gemidos, gritos
4. Cuerpo:
encogimiento,
protección de una zona,
dificultad para
movilizarlo, actitud
impasible
5. Conductas: agitación
corporal, agresividad,
aferramiento
Total sí sobre 5
Respuesta para sí o por no a cinco ítems [87] .
Opiáceos
Las modificaciones farmacocinéticas (disminución del
aclaramiento) y farmacológicas (mayor potencia analgé-
sica) de la morfina necesitan una adaptación de las dosis y
del intervalo de administración. Sin embargo, una reduc-
ción sistemática de la dosis inicial suele conducir a una
infradosificación. La titulación en la sala de despertar evita
un tratamiento insuficiente. En un estudio efectuado en
una sala de despertar, la dosis media necesaria para obte-
ner una EVA inferior a 3 en ancianos y jóvenes es similar,
de 0,14 mg/kg y 0,15 mg/kg, respectivamente [89] . Las dosis
de las reinyecciones por vía subcutánea y las dosis para
la ACP son menores [90] . Por ejemplo, en el caso de las
prótesis totales de cadera, la dosis de morfina subcutánea
cada 4 horas según la EVA es de 0,11 ± 0,11 mg/kg frente a
0,18 ± 0,18 mg/kg en las personas jóvenes [90] . La vía sub-
cutánea usada de forma correcta, respetando las dosis y los
intervalos de administración, es tan eficaz como la ACP,
cuya aplicación es a menudo difícil en los ancianos [91] .
Los efectos secundarios más comunes de la morfina son
los trastornos disfóricos, la retención urinaria, la seda-
ción excesiva y la depresión respiratoria. Debido a la
acumulación del metabolito 6-morfina-glucurónido, que
produce un notable efecto depresor respiratorio, hay que
evitar la administración prolongada de morfina en caso
de insuficiencia renal. Uno de los efectos secundarios más
frecuentes es la retención urinaria. La ecografía vesical
facilita la detección de un globo vesical.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no están
expresamente contraindicados [88] . La ventaja del keto-
profeno por vía intravenosa es su semivida corta. La
insuficiencia renal prolonga la semivida de los AINE y,
al contrario, éstos alteran la función renal. Están con-
traindicados en la insuficiencia renal, en la insuficiencia
cardíaca y en caso de cirugía mayor. Hay que recordar la
interferencia de los AINE con la warfarina y las HBPM.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional produce una analgesia eficaz
durante las primeras horas postoperatorias. La analge-
sia puede prolongarse con la administración de opiáceos
por vía perimedular. La morfina por vía subaracnoidea es
EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia del paciente anciano  E – 36-643-A-10

Cuadro 15.
Intervenciones más frecuentes en el anciano.
Oftalmología Catarata
“ Puntos esenciales
Cirugía ortopédica Prótesis de cadera, prótesis
de rodilla • El envejecimiento normal disminuye las reser-
Cirugía digestiva Litiasis biliar y sus vas de las funciones vitales del organismo. La
complicaciones magnitud de esta reducción no es idéntica en
(colecistitis, litiasis de la vía todos los órganos ni sincrónica en el tiempo. Los
biliar principal), ancianos no forman un grupo homogéneo. El sín-
sigmoiditis, cáncer de
drome del anciano frágil, que afecta a alrededor
colon
del 10% de estas personas en un contexto quirúr-
Cirugía urológica Resección transuretral de la
próstata, tumor vesical,
gico, aumenta la morbilidad postoperatoria.
cateterismo ureteral
• Las enfermedades crónicas (cardiovasculares,
Cirugía ginecológica Histerectomía, cáncer de neurodegenerativas, pulmonares, osteoarticula-
mama res, diabetes) aumentan con la edad y son factores
Urgencias Fractura del cuello del adicionales de discapacidad en el período periope-
fémur, fractura de la ratorio.
muñeca, obstrucción • Las modificaciones farmacocinéticas y farma-
intestinal aguda, hernia codinámicas necesitan una adaptación de las
estrangulada dosis y de los intervalos de administración de
Endoscopias digestivas los medicamentos. Los efectos secundarios de los
diagnósticas y terapéuticas medicamentos son más frecuentes y más graves.
(esófago, vías biliares, • En la consulta anestésica se evalúan el estado
páncreas, colon)
funcional, las funciones cognitivas y el grado de
Radiología intervencionista
vascular (coronarias, aorta
autonomía del paciente, que son factores funda-
abdominal, arterias mentales para una convalecencia postoperatoria
femorales, carótidas) exitosa.
• En el peroperatorio, el objetivo de la colocación
correcta del paciente es evitar las complicaciones
eficaz en dosis de 0,1 mg, pero se usa poco debido a sus por compresión y estiramiento de los nervios peri-
frecuentes efectos secundarios (retención urinaria, depre-
féricos, de las articulaciones y del revestimiento
sión respiratoria tardía, náuseas y vómitos). La acción del
sufentanilo es más corta, pero el riesgo de depresión res- cutáneo.
piratoria es menor. • La elección de la técnica anestésica influye poco
En algunos tipos de cirugía, la analgesia continua a tra- en la frecuencia de las complicaciones postope-
vés de un catéter epidural o perinervioso es muy eficaz. ratorias. Sin embargo, la anestesia locorregional
Cuando el paciente coopera, la analgesia epidural contro- (raquianestesia, bloqueos nerviosos periféricos) es
lada por el paciente es útil para la analgesia poscirugía preferible en el paciente que coopera, pues facilita
protésica del miembro inferior. los cuidados postoperatorios inmediatos.
Al igual que en la persona joven, la infiltración de la • La frecuencia de las complicaciones postopera-
cicatriz con anestésicos locales de acción prolongada y los torias es mayor y predominan las complicaciones
bloqueos periféricos, con o sin catéter perinervioso, pue-
cardiovasculares, pulmonares y neurológicas.
den aplicarse en función de la experiencia del equipo de
• La confusión mental (delirio) es una complica-
cirugía y de anestesia.
ción postoperatoria frecuente. El control de los
factores desencadenantes puede limitar su fre-
cuencia.
• La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO)
 Tipos de cirugía se observa incluso después de cirugías menores.
Regresa en algunas semanas, excepto luego de
En el anciano se efectúan numerosos procedimientos cirugías mayores (cardiocirugía), en cuyo caso per-
quirúrgicos, endoscópicos o de radiología intervencio- siste 3-6 meses de promedio.
nista. Los más frecuentes se resumen en el Cuadro 15. • El manejo del dolor postoperatorio, a menudo
La decisión quirúrgica se basa en el estado funcional tratado de manera insuficiente, necesita una valo-
del paciente y no en su edad cronológica, ya que se
ración adaptada al anciano, el entrenamiento del
obtienen buenos resultados en pacientes de edad muy
avanzada pero autónomos antes de la intervención. Sin personal de enfermería y la aplicación de protoco-
embargo, en los procedimientos que afectan a las reser- los específicos para el paciente geriátrico.
vas ventilatorias (cirugía intraabdominal, torácica) o a la
función del aparato cardiovascular de forma considerable,
hay que privilegiar las técnicas no invasivas (toracoscopia,
radiología intervencionista) y las intervenciones palia-
Fractura del extremo superior del fémur
tivas (cáncer con metástasis). Las cirugías de urgencia La fractura del extremo superior del fémur (FESF) siem-
aumentan la mortalidad [92] , por lo que se justifican los pre es grave porque compromete el pronóstico vital, pero
actos quirúrgicos programados frente a una enfermedad también el pronóstico funcional y social a medio plazo,
de diagnóstico reciente (litiasis vesicular, hernia inguinal). ya que sólo el 50% de los pacientes recobrará tarde o tem-
Se preferirá la anestesia ambulatoria, incluso en los prano la autonomía previa a la fractura y la mortalidad a
pacientes ASA 3, cuando el acto quirúrgico no interfiere en 1 año es del 20% [93] .
gran medida con la función cardiopulmonar y el paciente Las FESF se clasifican en fracturas del cuello del fémur
recibe ayuda a domicilio o puede ser traslado a un centro (clasificación de Garden) y de la región trocantérea (cervi-
geriátrico especializado [5] . cotrocantéreas, intratrocantéreas). El objetivo de la cirugía

EMC - Anestesia-Reanimación 15
E – 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano
es la recuperación del apoyo del miembro inferior lo antes
posible, a efectos de evitar las complicaciones por decú-
bito. La elección de la técnica quirúrgica depende del tipo
de fractura (estabilidad, desplazamiento), del estado gene-
ral y del grado de autonomía antes de la fractura. Se opta
entre la osteosíntesis (tornillo o placa con tornillo de com-
presión, tornillo dinámico de cadera, clavo cervical de
tipo gamma) y sustitución protésica (prótesis cervicoce-
fálicas de tipo Moore).
Una FESF debe intervenirse lo antes posible; si el
estado clínico lo permite, se recomienda hacerlo en
las 48 siguientes al ingreso del paciente. Una cirugía
efectuada a las 24-48 horas reduce la morbilidad y la mor-
talidad [94] . En presencia de insuficiencia cardíaca o de otra
enfermedad no estabilizada, un plazo de 72 horas es acep-
table.
Para la analgesia durante la cirugía se puede usar ácido
acetilsalicílico, pues el consumo reciente de clopidogrel
ya no es una contraindicación absoluta [95] . En pacien-
tes tratados con antivitamina K, se recomienda aguardar a
que disminuya el índice normalizado internacional (INR).
Sin embargo, la normalización completa no es necesaria
y suele bastar un valor de 1,4-1,5.
La elección entre anestesia general y raquianestesia
depende de la costumbre del equipo médico. La raquianes-
tesia presenta una ligera ventaja sobre la anestesia general
en el período postoperatorio inmediato (disminución de
las trombosis venosas de los miembros inferiores, de la
hipoxemia, del estado de confusión), aunque se observa
un leve aumento del número de accidentes cerebrovascu-
lares [96] . Un mes después de la cirugía, la diferencia entre
ambas técnicas es insignificante.
La hipotensión arterial vinculada a la raquianestesia
puede prevenirse o atenuarse modificando la técnica.
La reducción de las dosis de anestésico local [97] , la
raquianestesia unilateral o la colocación de un catéter sub-
aracnoideo limitan la hipotensión arterial [98] .
La transfusión de concentrados de eritrocitos es nece-
saria en alrededor del 30% de los pacientes, sobre todo
después de la colocación de una prótesis cefálica. La
transfusión aumenta levemente el riesgo de infección pos-
toperatoria [99] .
Para la analgesia postoperatoria se puede recurrir al
bloqueo del nervio femoral, con o sin colocación de un
catéter para la perfusión continua de ropivacaína al 0,2%.
 Conclusión
La anestesia del anciano es una situación frecuente. El
conocimiento de las modificaciones fisiológicas vincula-
das al envejecimiento y la valoración preoperatoria de las
comorbilidades permiten optimizar las técnicas anestési-
cas y los cuidados postoperatorios. El estado funcional y,
sobre todo, el grado de autonomía del paciente anciano
son factores fundamentales de la decisión terapéutica.
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