Cambios funcionales en la corteza

contralateral al foco isquémico y su influencia

en la rehabilitacion del paciente con ictus
Este artículo ha participado en la 6ª edición del certamen internacional
de artículos de fisioterapia en internet

AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
08 NOV 2012

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Autor:

Freddy Torres Candebat, 

Universidad: Facultad de Ciencias Médicas De Santiago de Cuba
Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de
Cuba, Cuba.

RESUMEN

Con el objetivo de analizar los cambios morfo funcionales tras el daño

isquémico que ocurren  en la corteza cerebral contralateral a un foco
isquémico, mediante los mapas cerebrales  y su influencia  en la
recuperación motora del paciente con ictus, se realizó un estudio
observacional, descriptivo longitudinal y prospectivo en el Hospital
Clínico-Quirúrgico Docente Juan Bruno Zayas, de la ciudad de Santiago
de Cuba, durante el período comprendido entre Enero 2011 y Enero con
un total de 22 pacientes, se realizó la valoración neurofisiológica al 7mo
día del episodio agudo,  y funcional al tercer y sexto meses mediante  el
índice de Barthel. Se halló que la edad media fue de 57.2 años,
predominando el sexo masculino y el infarto de origen aterotrombótico.
En el análisis de las imágenes eléctricas (Mapeo Cerebral), el daño
electrofisiológico se caracterizó por la aparición de actividad lenta
patológica (theta, delta) y disminución de los ritmos fisiológicos beta y
alfa en regiones corticales ipsilaterales y contralaterales al territorio
afectado por el foco isquémico, la magnitud de estas alteraciones se
correlacionó estrechamente con la recuperación motora.  

Palabras clave: enfermedad cerebrovascular isquémica, rehabilitación,

electroencefalograma, mapeo cerebral, plasticidad neuronal, corteza
cerebral, ictus.
INTRODUCCIÓN

El síndrome hemipléjico secundario a la enfermedad cerebrovascular

(ECV) constituye en la actualidad la principal causa de discapacidad en
la población adulta, repercutiendo gravemente en su calidad de vida y en
la de su entorno familiar(1). Dado el envejecimiento progresivo de la
población adulta y el avance de la medicina, cada vez es mayor el
número de supervivientes y, por tanto, de personas con discapacidad
residual tras un trastorno brusco de la circulación cerebral o ictus, por lo
que se hace necesario una mejor comprensión de la enfermedad para
poder desarrollar nuevas estrategias terapéuticas, encaminadas a
mejorar la el tratamiento en la fase aguda y sobre todo su
rehabilitación(2, 3).

En los últimos tiempos las técnicas de neuroimagen han

revolucionando la forma en la que entendemos el funcionamiento del
sistema nervioso central, nos han aportado una información exhaustiva
de las neuronas, desde su nivel bioquímico, molecular y celular, hasta de
sus conexiones con otras neuronas,
empujando vertiginosamente el progeso de la Neurociencia. Y en
especial, la Neuro-Rehabilitación(4).

Un hecho importante en el desarrollo de las neuroimágenes funcionales

ha sido el surgimiento  de los métodos de mapeo de la Actividad
Eléctrica Cerebral (AEC), que al ser representada por medio de imágenes
a través de los mapas topográficos cerebrales (MTC), nos proporciona
una información no invasiva de la dinámica cortical, Sin embargo, a
pensar de su utilidad clínica, no hemos encontrado estudios que la
asocien al proceso de rehabilitación de las funciones cerebrales, su
indicación actual se centra en profundizar en el estudio diagnóstico.

Usualmente los investigadores cuando estudian la  fisiopatología de

dicha enfermedad se centran en las áreas directamente comprometidas
por el evento isquémico: región del foco, o en las zonas de penumbra,
olvidando otros sectores vecinos o no del foco que están conectados con
estos sectores de injuria, los cuales pueden estar implicados en algunos
de los síntomas que se observan en los pacientes que sufren procesos
isquémico(4, 5).

En la actualidad está claro que la isquemia cerebral ocasiona cambios en

el tejido nervioso en áreas que no necesariamente tienen que ver con el
foco isquémico. Estos cambios transinápticos o transneuronales se han
denominado más recientemente «cambios exofocales» y pueden ser
retrógrados o anterógrados si comprometen las neuronas eferentes o
aferentes al foco isquémico respectivamente(2-5).

Los cambios exofocales podrían contribuir a explicar la observación

clínica de que muchas veces el grado de compromiso funcional y la
recuperación de una lesión cerebral no se relaciona directamente con el
tamaño o la localización de la lesión6, 7; además, a mediano y largo
plazo, muchas de las manifestaciones clínicas no tienen ninguna relación
con el foco de lesión.

Estudios neuroanatómicos y neurobiológicos en modelos animales

sometidos a lesiones isquémicas corticales demostraron amplios
cambios morfofuncionales y moleculares, a largo plazo, del tejido sano,
en la corteza contralateral que pueden tener un importante papel en la
recuperación funcional después del ictus (4)

El cerebro está formado por unos cien mil millones de neuronas, cada
una de ellas puede establecer entre mil y diez mil conexiones con otras
neuronas, es decir, nos hallamos con un sistema con más de mil billones
de interconexiones que, para aumentar su complejidad, no son fijas sino
que pueden modificarse. Por lo  que: una lesión que ocurre en
determinada región del sistema nervioso central repercute directamente
sobre zonas que no están involucradas en la injuria inicial, pero que
reciben o pierden las aferencias de la región lesionada incluyendo la
corteza contralateral al foco isquémico(6-8)

El propósito de esta investigación es analizar los cambios morfo

funcionales tras el daño isquémico que ocurren  en la corteza cerebral
contralateral a un foco isquémico, mediante los mapas cerebrales  y su
influencia  el la recuperación motora del paciente con ictus.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo

para evaluar el comportamiento funcional de la corteza cerebral
contralateral al foco isquémico  mediante el mapeo de la Actividad
Eléctrica Cerebral (AEC) y su papel en la recuperación motora de los 
pacientes hemipléjicos tras un ICTUS que  ingresaron en el servicio de
enfermedades cerebrovasculares del Hospital Clínico-Quirúrgico Docente
General Santiago “Juan Bruno Zayas Alfonso” de la ciudad de Santiago
de Cuba entre los meses de Enero del 2011 y Enero del 2012.

A. Universo
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con el diagnóstico
clínico de Ictus Isquémico correspondiente al territorio vascular anterior
del encéfalo que ingresaron en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Juan Bruno
Zayas Alfonso” entre los meses de Enero del 2011 y Enero del 2012.

 Muestra

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de selección:

Criterios de Inclusión:

1. Confirmación por neuroimagen  (TAC ó RMN) de la etiología

isquémica de la lesión correspondiente al territorio vascular de la
cerebral media.
2. Presencia de síntomas y signos por más de 24 horas de evolución
desde la  instalación del cuadro.
3. Edad > 18 años, independientemente del  sexo y color de la piel.
4.  Consentimiento del paciente o sus familiares para la inclusión en
el Proyecto.

Criterios de Exclusión:

1 Deterioro cognitivo

Los déficits cognitivos son predictores de dependencia y de peores

resultados funcionales al interferir con el desarrollo de los programas de
rehabilitación por una pobre colaboración por parte del paciente (7,8).

2. Paciente con mal pronóstico vital, porque retrasa el inicio precoz de la

rehabilitación, e impide la aplicación  de los test utilizados  para su
evaluación.

3. Déficit funcional previo

Una función física deteriorada previamente al ictus, sea por la existencia

de ictus recurrentes o por una comorbilidad discapacitante asociada, es
un predictor independiente de discapacidad funcional.(9)

4. ECV previa.

La existencia de antecedentes de ECV previa (recurrencia del ictus) se

relaciona con un peor resultado funcional, sobre todo si la afectación se
produce en el lado contralateral al previo.(8, 9)

 5. Déficits sensitivos y visuales:

El papel de la percepción sensitiva y visual en una persona con
hemiparesia tiene importancia en el reaprendizaje de las capacidades
perdidas tras el ictus8

6. Falta de consentimiento del paciente o sus familiares para la inclusión

en el proyecto.

Criterios de salida del estudio:

1. Inasistencia a las sesiones de rehabilitación en más de tres

ocasiones consecutivas por cualquier causa.
2. Decisión del paciente de abandonar el estudio.
3. Presencia de complicaciones de cualquier índole que interfieran
con el programa rehabilitador.
4. Fallecimiento del paciente.

Para arribar al diagnóstico específico se tuvieron  en cuenta los criterios

clínicos e imagenológicos usados en la Guías de práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares  por lo
cual  se rige el programa nacional cubano(10)

II - OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

En cada paciente se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

A. Variables  demográficas:

 Edad
 Sexo

B.  Variables Clínicas:

 Etiopatogenia del ictus.

C. Variables neurofisiológicas:

 Electroencefalograma convencional (EEG)

 Mapeo cerebral

D. Variables funcionales:

1- Recuperación funcional

A. Variables demográficas
Las variables se definieron de la forma siguiente:
1. Edad: Se tomó en consideración los años cumplidos por el paciente y
se subdividió en dos grupos de edades.

Escala:

 40 a 59 años
 60 a 79 años

2. sexo

Se clasificará en sus dos categorías biológicas

 Masculino
 Femenino

B.    Variables Clínicas:

 1.   Etiopatogenia del ictus.

Se tomo en consideración la Clasificación etiopatogénica de infarto

cerebral según categorías clínicas.

La siguiente clasificación se ha fundamentado en los criterios NINCDS

(1990) por lo que se rige el programa nacional cubano.(10)
a.  Infarto aterotrombótico.

b.  Infarto cardioembólico.

c.  Infarto Lacunar.

d.  Infartos de causa no determinada.

e.  Otras etiologías o de causa infrecuente.

C. Variables Neurofisiológicas.

1. Electroencefalograma (EEG): 
Se describen 4 bandas clásicas: DELTA: 0.5-3.5 Hz. THETA: 4-7 Hz. ALFA:
8-13 Hz.  BETA: 14-30 Hz.11
Se analizaron los siguientes variables del mismo:

A) Actividad de Base
Normal: Si ritmo alfa, gradiente anteroposterior, simetría y reactividad
ante la maniobra de apertura y cierre de los ojos de encuentran dentro de
los patrones de normalidad según grupos de edades.

Anormal: Si no cumple estos elementos.

B) Ritmo alfa.

Normal: Si tiene un origen  en regiones occipitoparietal con difusión

temporal, frecuencia de 8 a 13 Hz, amplitud promedio de 50 uv,
reactividad a la maniobra de apertura y cierre de los ojos y morfología
sinusoidal.

Anormal: Si no cumple estos elementos.

C) Actividad lenta:

Normal: Si no se registra
Anormal: Si se registra actividad en bandas de frecuencia Theta o delta,
excluyendo que el paciente este dormido.

D) Actividad paroxística:

Normal: Si no se registra
Anormal: Si se registra actividad que sea el doble en voltaje de la
actividad de base e independiente a esta, que sea transitoria, que
aparezca y desaparezca súbitamente.(11)

2. Análisis Cuantitativo del EEG digital (mapeo cerebral):

Método diseñado para realizar el análisis cuantitativo de las

características de la actividad eléctrica  cerebral, y ofrecen una serie de
parámetros numéricos como resultado, los cuales se almacenan en
diferentes modelos que pueden ser estudiados visualmente.(12)

Los modelos calculados en Análisis Cuantitativo del EEG son los

siguientes:

 Parámetros espectrales de  Banda Estrecha (CROSS)

Este modelo permite localizar las frecuencias donde hay una  actividad
eléctrica anormal y su distribución espacial en los pacientes evitando los
problemas de pérdida de información espacial y de frecuencia del EEG.
A partir del análisis topográfico de la actividad lenta patológica en
relación con la zona de infarto, el  daño funcional se clasificó  en:

-  Ipsilateral: aparición de actividad lenta patológica (theta, delta) en

regiones corticales ipsilaterales al territorio afectado por el foco
isquémico 
-  Bilateral: aparición de actividad lenta patológica (theta, delta) en
regiones corticales ipsilaterales y contralaterales al territorio afectado
por el foco isquémico 
La evaluación neurofisiológica se realizó a los 7 días de evolución.

D. Variable Funcional

Evaluación funcional o Grado de discapacidad: La recuperación funcional

del paciente se analizó en el plano de su dependencia en las Actividades
de la vida diaria (AVD) a los tres y seis meses de evolución. Se tomó este
período debido a que el mayor porcentaje de recuperación en el ictus
tiene lugar en esta etapa. Para su evaluación se utilizó el Índice de
Barthel (IB) en su versión original, también conocido como Índice de
Discapacidad de Maryland.

Las diferentes puntuaciones fueron interpretadas de la siguiente forma:

 Tipo I: 100 Independiente

 Tipo II: >= 60 Dependencia Leve
 Tipo III: 40-55 Dependencia Moderado
 Tipo IV: 20-35 Dependencia Grave
 Tipo V: < 20 Dependencia Total

II - TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

1-De obtención de la información:

Una vez confirmado por estudios de neuroimágen el diagnóstico de Ictus

isquémico correspondiente al territorio vascular de la Arteria Cerebral
Media, los datos de interés quedaron registrados en una ficha clínica
individual confeccionada al efecto, donde se recogieron las variables
objetos de estudio 
Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de tratamiento
rehabilitador según su déficit neurológico, que comenzó en las primeras
24 horas del ingreso hospitalario.

Pruebas aplicadas
A -Neurofisiológicas

A todos los pacientes  se les realizó un EEG digital, se les colocó los
electrodos de superficie siguiendo el sistema internacional 10-20 (Fp1,
Fp2, F3, F4, C3, C4, P3, P4, O1, O2, F7, F8, T3, T4, T5, T6, FZ, CZ, PZ). 
Las orejas cortocircuitadas sirven de referencia (A12). El cuero cabelludo
fue limpiado y los electrodos adheridos con pasta conductora.

Se empleó el equipo Medicid 4E de Neuronic, de nacionalidad Cubana, 

filtro 0,5-30 Hz; frecuencia de muestreo: 200 Hz; período de muestreo: 5
ms. La calidad del registro fue monitoreada.

Para el análisis cuantitativo (Mapeo Cerebral), se escogieron segmentos

del EEG libre de artefactos y actividad paroxística.

Para la construcción de las imágenes eléctricas cerebrales utilizamos

como punto de partida la información del (EEG Dígital)  convencional
más un ordenador con sus programas correspondientes, el cual hace un
análisis  matemático de la señal electroencefalográfica (EEG)  y con los
resultados  realiza una síntesis de imágenes a color que permite una
representación visual inmediata de los resultados.

RESULTADOS

La muestra estuvo inicialmente conformada por 30 pacientes, durante el

desarrollo de la investigación se le dio salida del estudio a 8 pacientes, 2
por reinfarto, 3 por presentar complicaciones que interfirieron con la
ejecución del programa rehabilitador, y 3 por incomparecencia a las
sesiones de tratamiento, quedando constituida finalmente por 22
pacientes, de los cuales: el 45.4% eran mujeres y el 54.6% eran varones
(Tabla 1), la edad media fue de 57.2 años ± 2 DE. Observándose la mayor
incidencia en el grupos de 40-59 años.

TABLA 1. Distribución  de los pacientes con Enfermedad cerebrovascular

isquémica  por grupos de edades y sexo.

SEXO
GRUPOS
DE
FEMENINO MASCULINO TOTAL
EDADES
(Años)
No % No % No %

40 -59 4 18.2 10 45.5 14 63.7

60 – 79 6 27.2 2 9.1 8 36,4

TOTAL 10 45.4 12 54.6 22 100

Fuente: Formulario

En relación con el mecanismo etiopatogénico del infarto (Tabla 2), el

subtipo etiológico más frecuente fue el de origen aterotrombótico
diagnosticándose en el 63.6 (%) de los pacientes, el infarto
cardioembólico se hallo en el 22.7 (%) de los pacientes, mientras que el
de causa indeterminada solo se halló en el 13.7 %.

TABLA 2. Distribución de la muestra según subtipo de ictus.

Subtipo de Ictus No %

Aterotrombótico 14 63.6

Cardioembólico 5 22.7

Indeterminado 3 13.7

Etiología infrecuente 0 0

Hemodinámico 0 0

Total 22 100

En el análisis  de los principales parámetros del EEG cualitativo y el

grado de recuperación funcional según IB (Tabla 3), se observó que la
actividad de base y ritmo alfa normal, así como la ausencia de actividad
paroxística y actividad lenta, predominó en aquellos pacientes
pertenecientes al grupo I, los cuales presentaron una completa
recuperación funcional, mientras la alteración de la actividad de base y 
ritmo alfa, así como la presencia de actividad lenta (bandas de
frecuencia theta y delta) imperó en los pacientes del grupo II y III, los
cuales presentaron una recuperación funcional menos favorable.
TABLA 3: Distribución de frecuencia de los principales parámetros del
EEG cualitativo (actividad de base, ritmo alfa, actividad paroxística y
actividad lenta) y el grado de recuperación funcional según IB

Grado de recuperación Funcional según IB

Parámetros del Grupo  I Grupo II Grupo III

EEG Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal

cuantitativo

N** % N** % N** % N* % N** % N** %

*

Act. De Base 8 36.3 2 9.09 4 18.1 6 27.2 0 0 2 9.09

Act. Alfa 10 45.4 0 0 4 18.1 6 27,2 0 0 2 9.09

Presencia de Act.
0 0 2 9.09 0 0 8 36.3 0 0 0 0
Paroxística

Presencia de act.
0 0 2 9.09 0 0 6 27.2 0 0 2 9.0.9
Lenta

Fuente: Formulario. 

*No hay total porque un mismo paciente presentó más de una alteración.

** El porciento se saco en base a n (22)

Al analizar la topografía de la actividad lenta en relación con la zona de

infarto y el grado de recuperación funcional. (Tabla 4) se aprecia que en
el 45,6% del total de los pacientes presentó un incremento de energía en
las bandas Theta y Delta, bilateral, constituyendo este, otro signo de mal
pronóstico. Aquellos pacientes con  alteración  de la actividad
eléctrica  contralateral al sitio de la lesión, presentaron una puntuación
del Índice de Barthel más baja a los seis meses de evolución (Grupo II y
III), que los pacientes donde la presencia del incremento de energía se
circunscribió a zonas corticales del hemisferio donde asienta la lesión
(GrupoI).
Tabla 4. Topografía de la actividad lenta en relación con la zona de
infarto y el grado de recuperación funcional.

Grado de recuperación Topografía de la actividad lenta

funcional
(IB)
Ipsilateral bilateral Total**

No %* No %* No %**

Grupo I 10 100 0 0 10 45,45

Grupo II 2 33,3 4 66,7 6 27,27

Grupo III 0 0 6 100 6 27,27

Total** 12 54,5 19 45,6 22 100

Fuente: Formulario

Ipsilateral: aparición de actividad lenta patológica (theta, delta) en

regiones corticales ipsilaterales al territorio afectado por el foco
isquémico.

Bilateral: aparición de actividad lenta patológica (theta, delta) en

regiones corticales ipsilaterales y contralaterales al territorio afectado
por el foco isquémico.

*   El porciento en cada grupo se sacó en base al total de la fila 

** El total se sacó en base a n=22

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Llamó la atención en la investigación la edad media de los pacientes,

considerándose como baja al compararla con los resultados obtenidos
por otros autores como Putman, 13 o Levy 14,  máxime cuando este
parámetro no fue en ningún momento, como se ha hecho referencia,
motivo de exclusión.

Esto se debe a  que las personas ancianas presentan con frecuencia un

deterioro funcional previo, debido a una mayor incidencia de
discapacidad adicional por una alta prevalencia de artrosis, déficit
visuales y auditivos,  deterioro cognitivo, además  de circunstancias
sociales adversas, todos ellos factores predictivos de discapacidad y
minusvalía9-11, y precisamente un criterio de exclusión de los pacientes
fue la presencia de alguna enfermedad previa que ocasionara
discapacidad, así como el deterioro cognitivo que no permitiera la
colaboración del paciente con los programas de rehabilitación, hechos
más frecuente en esta la población.

En revisiones realizadas por Leoo 1, hemos encontrado que el riesgo de

sufrir un ictus isquémico en los hombres es de 1.25 a 1.30 veces superior
a la  mujeres, el predominio del ictus isquémico en el sexo masculino;
supone la existencia de cierta predisposición, para los hombres, a
padecer la enfermedad, las razones para estas diferencias mínimas entre
ambos sexos no están muy claras, es probable que estén relacionadas
con el estilo de vida de la población masculina, al estar expuesta en
mayor medida a los factores de riesgo vascular tales como tabaquismo,
alcoholismo, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, hiperlipidemia,
entre otros, 15 
En relación con el mecanismo etiopatogénico del infarto los resultados
coinciden con la referida en los trabajos epidemiológicos más
representativos(1-5) donde existe un predominio de los procesos
aterotrombóticos.

El análisis e interpretación de las imágenes eléctricas (Mapeo Cerebral)

tras un daño cerebral nos brinda una información muy precisa en
términos cuantitativos de lo que está ocurriendo en el tejido nervioso, ya
que permite combinar la alta resolución espacial de las  neuroimagenes 
anatómicas  como la tomografía axial computarizada o la resonancia
magnética, con la alta resolución temporal que brinda el registro de la
(AEC).(16)
El análisis del EEG convencional resulta el punto de partida obligado para
la interpretación de esta técnica, ya que la misma se obtiene mediante el
análisis matemático de la señal electroencefalográfica, con lo que se
resuelve lo que se conoce como problema inverso del EEG, de esta
forma  la actividad eléctrica cerebral es representada por medio de
imágenes bi o tridimensional a través de los mapas topográficos
cerebrales (MTC).(16)

El hecho de no observar alteraciones electroencefalográficas en el 36.3%

de los pacientes que presentaron una mejor recuperación funcional, no
significa, en absoluto, que no existan, sino que es posible que éstos sean
pequeños y estén fuera del alcance de la resolución de nuestra técnica.
No encontramos reportes previos en la literatura que relacionen el EEG
con el pronóstico rehabilitador en los pacientes con ECV. La presencia
de actividad lenta anormal en el EEG cualitativo en sujetos con
enfermedad cerebrovascular ha sido ampliamente correlacionada con
signos de sufrimiento cortical y se ha empleado para el diagnóstico de
este tipo de entidades11. No obstante nuestros resultados sugieren que
no solo podría contribuir a establecer el diagnóstico  del ICTUS, sino que
podría complementar el pronóstico rehabilitador, constituyendo factores
de buen pronóstico la normalidad en EEG cualitativo de la actividad  de
base, ritmo alfa normal y ausencia de actividad  en las frecuencias
lentas (theta y delta), y elementos predictores de una desfavorable
recuperación la presencia en un mismo paciente de, alteraciones en la
actividad  de base, ritmo alfa normal y presencia de actividad lenta
anormal.

En el análisis de las imágenes eléctricas en los mapas de voltaje, el daño

electrofisiológico se caracterizó por la aparición de actividad lenta
patológica (theta, delta o ambas) y disminución de los ritmos fisiológicos
beta y alfa en regiones corticales ipsilaterales y contralaterales al
territorio cortical afectado por el foco isquémico, la magnitud de estas
alteraciones eléctricas se correlacionó estrechamente con la ganancia
funcional alcanzada al sexto mes de evolución. Aquellos pacientes con 
alteración  de la actividad eléctrica  contralateral al sitio de la lesión,
presentaron una peor recuperación, que los pacientes donde la presencia
del incremento de energía se circunscribió a zonas corticales del
hemisferio donde asienta la lesión

Este estado de hipofunción contralateral pudiera deberse a una

inhibición de la vía mayor de conexión interhemisférica, el cuerpo
calloso. Cuando se presenta un infarto cerebral, se pueden demostrar
alteraciones en los dos hemicuerpos si se realiza un examen neurológico
exigente.(16,17) Por eso, en algunos pacientes recuperados de una lesión
hemisférica, ante la ocurrencia de un segundo infarto cerebral en el
hemisferio sano, es posible observar el empeoramiento en el lado
recuperado, además de las alteraciones esperadas en el hemicuerpo
afectado por la nueva lesión.

Uno de los mecanismos que juega un importante papel en la

recuperación del movimiento voluntario son los cambios en la región
homóloga contralateral (hemisferio intacto). En la mayoría de ocasiones
aparecen nuevas vías que arrancan de la corteza motora del hemisferio
sano y se dirigen de forma ipsilateral al hemicuerpo afectado,
contribuyendo a la recuperación funcional del hemicuerpo dañado, si
existe una depresión funcional contralateral, disminuiría
considerablemente los mecanismos de  recuperación dependendientes
de dicho hemisferio como fenómeno adaptativo para preservar o suplir la
función dañada y por tanto la ganancia  funcional del paciente(.18, 19)
En este sentido existen estudios(19, 20) en los que se señala la
importancia de las áreas homólogas del hemisferio contralateral para la
recuperación funcional de las redes implicadas, que no asumen
simplemente el papel de las regiones lesionadas, sino que participan de
la reorganización completa de la red preexistente. Por lo que aseguran 
un mejor pronóstico en aquellos pacientes en los que la lesión  se
distribuye unilateralmente.

Las evidencias más dramáticas en humanos sobre la importancia  de las

vías directas corresponden a pacientes hemisferectomizados como
medida terapéutica frente e un proceso neoplásico o traumático, que han
recuperado de forma parcial la función motora correspondiente a ese
hemicuerpo. En estos casos, es evidente que la recuperación se debe a
la activación de vías directas (ipsilaterales) correspondientes al
hemisferio remanente.

Estas  alteraciones funcionales observada en los mapas de voltaje no se

deben a un una lesión pasiva por fallo energético, sino un proceso activo
que incluye, entre otras alteraciones fenómenos como: la muerte
neuronal tardía, el daño neural lentamente progresivo, la desaferentación
y diasquisis, este último término se utiliza para describir regiones del
sistema nervioso con hipofunción como consecuencia de lesiones en
otras zonas distantes, pero unidas a ellas mediante conexiones
nerviosas.(19)
En las dos últimas décadas se ha mostrado un creciente interés por el
fenómeno de la diasquisis gracias al desarrollo de técnicas funcionales
de neuroimagen, que han puesto de manifiesto dichas alteraciones
funcionales en zonas alejadas a la lesión primaria.

Von Monakow se refirió originalmente a tres tipos de diasquisis e ilustró

su extensión a través de tractos de fibras clásicos: 1. Córtico-espinal,
como depresión funcional progresiva desde una lesión en la corteza
motora a la médula espinal dorsal, a través del tracto piramidal; 2.
Comisural, como depresión cortical de las funciones contralaterales a
una lesión en la corteza de un hemisferio, vía axones del cuerpo calloso
y, 3. Asociativa, como depresión de funciones corticales ipsilaterales
alejadas, pero conectadas al lugar de la lesión mediante fibras de
conexión intrahemisférica.(19)

La diasquisis transcallosa o interhemisférica –aquella que Von Monakow

denominaba comisural– ha prestado especial interés como explicativa de
la posible contribución del hemisferio contralateral a la recuperación
funcional, este tipo de alteración no se añade independientemente al
déficit clínico, sino que puede interpretarse como una parte del daño
causado por la lesión, pudiendo explicar las alteraciones
neuropsicológicas, cognititvas de estos pacientes, diferenciando los
efectos de la patología focal de los del déficit funcional secundario, y
aportar más datos sobre la posible evolución del paciente(19,20)
Las áreas remotas afectas tienen conexiones transinápticas con las
primariamente afectadas, lo que sugiere que se trata de una
degeneración secundaria de las células que envían sus axones desde las
áreas isquémicas. Este fenómeno se ha llamado muerte neural exofocal
postisquémica.(19 )
Habitualmente, este tipo de disfunción persiste durante largo tiempo
(meses o años) e incluso puede llegar a constituirse un proceso
estructural, por lo que también representa un tejido que está en riesgo de
afectarse irreversiblemente al igual que el área de infarto,19 y por tanto,
al menos en teoría, podría ser modulado terapéuticamente, lo cual
sugiere la existencia de una ventana terapéutica mucho mayor, en la
cual pudieran desarrollarse estrategias neuroprotectoras, para 
potenciar los mecanismos de rehabilitación a largo plazo (ventana para
la recuperación neurofuncional) que debe extenderse hasta al menos
tres-seis meses después del ICTUS.

CONCLUSIONES

Se encontró un predominio del grupo etáreo de 40 a 59 años y del sexo

masculino, el infarto de origen aterotrombótico representó el tipo de
ictus más frecuentemente observado, la mayor recuperación funcional se
observo en los tres primeros meses de evolución.

El daño electrofisiológico en los mapas de voltaje se caracterizó por la

aparición de actividad lenta patológica (theta, delta o ambas) y
disminución de los ritmos fisiológicos beta y alfa en regiones corticales
ipsilaterales y contralaterales al territorio cortical afectado por el foco
isquémico, la magnitud de estas alteraciones eléctricas se correlacionó
estrechamente con la ganancia funcional alcanzada al sexto mes de
evolución. Los pacientes con  alteración  de la actividad eléctrica 
contralateral al sitio de la lesión, presentaron una peor recuperación, que
los pacientes donde la presencia del incremento de energía se
circunscribió a zonas corticales del hemisferio donde asienta la lesión

RECOMENDACIONES

La revisión de la literatura correspondiente a los estudios de

neuroimagen funcional asociados al proceso de rehabilitación es escasa,
en la mayoría de los casos, se utilizan estudios de caso único, que
impiden la generalización. Sin embargo, pese a sus limitaciones,
muestran evidencias de que existen alteraciones que influyen sobre la
ganancia funcional. Sería importante, en cualquier caso, realizar estudios
de grupos más amplios que permitan comprobar, efectivamente, si los
hallazgos se generalizan al resto de los pacientes, y que admitan el
establecimiento de patrones específicos que faciliten, no solo
anticiparnos al grado de recuperación, sino a la elección de técnicas de
rehabilitación específicas para cada caso.