EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICION: es la presencia simultánea de 2 o más embriones en una misma gestación, todos en la

cavidad uterina, todos fuera de ella o combinación de estas posibilidades. Se denomina también
embarazo gemelar y puede ser, gemelar doble, triple, cuádruple, quíntuple y aun de más.

FRECUENCIA: el embarazo gemelar doble es el más frecuente de los embarazos múltiples.

EMBARAZO GEMELAR DOBLE

ETIOLOGIA: SEGÚN FACOTRES

Edad y paridad. Se ha encontrado una relación constante entre edad materna, paridad y la frecuencia de
gemelaridad. La incidencia de gemelaridad aumenta conforme lo hace la edad, de la mujer hasta los 40
años, y después de esta edad, la incidencia disminuye. También mientras mayor es la paridad, mayor es
la incidencia de gemelaridad. En Nigeria, que constituye uno de los países con mayor índice de
gemelaridad, la incidencia en primíparas es de 1/50 embarazos, mientras que en multíparas con 6 ó más
partos es de 1/15.

Nutrición. El hecho de que durante las guerras, con períodos de desnutrición marcada, hay una
disminución de la frecuencia de embarazos gemelares, ha hecho pensar que una nutrición balanceada
puede favorecer los embarazos múltiples. El factor nutritivo también es probable por el hecho de que en
las mujeres altas y grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeñas.

Tratamientos de infertilidad. La incidencia de embarazos múltiples aumenta con los inductores de

ovulación. En un estudio se encontró que, con el uso de clomifeno, la incidencia de múltiples varió entre
6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a 53,5%. En las técnicas de reproducción asistida, la
incidencia de múltiples también está aumentada y son más frecuentes los embarazos de más de dos
fetos.

Factores genéticos. Se ha observado que los gemelos dicigóticos están influidos por el genotipo
materno, más que por el paterno. Las gemelas procrean gemelos en 1/58 embarazos, en comparación
con 1/116 de aquellas cuyo esposo era gemelo. Al factor paterno se atribuye una mayor longevidad de los
espermatozoides y/o a su capacidad de fecundar el corpúsculo polar.

Raza. Es menos frecuente en individuos de raza asiática y blanca, que en la negra. Así, es más frecuente
en Nigeria que en Japón, según estudios.
ETIOLOGIA: SEGÚN SU ORIGEN

Existen variedades según sean fertilizados:

1. EMBARAZO GEMELAR DICIGOTICO O BIVITELINO: cuando son fertilizados 2 óvulos diferentes.

2. EMBARAZO GEMELAR MONOCIGOTICO O UNIVITELINO: cuando la gemelaridad se produce

por la partición doble de un solo ovulo fecundado en proceso de segmentación.

EMBARAZO GEMELAR DICIGOTICO O BIVITELINO (75%)

Los gemelos dicigóticos resultan de la fertilización de 2 óvulos del mismo ciclo por 2 espermatozoides.
Normalmente, en cada ciclo menstrual madura un folículo que libera 1 solo óvulo; en el caso del
embarazo gemelar son 2 los óvulos que se liberan, que pueden pertenecer a 1 o 2 folículos, y en este
caso del mismo ovario o de ambos ovarios. Por este motivo, y por una razón biológica pura, el producto
del embarazo gemelar dicigótico o bivitelino no puede considerarse como gemelos, sino más bien el
resultado de la maduración y fecundación de 2 óvulos por 2 espermatozoides en el mismo ciclo.
EXAMEN OVARICO:
 MONOOVARICO – MONOFOLICULAR: el examen de los ovarios revelara la formación de 1 solo
cuerpo amarillo en 1 ovario.
 MONOOVARICO – BIFOLICULAR: el examen de los ovarios revelara la formación de 2 cuerpos
amarillos en el mismo ovario.
 BIOVARICO – BIFOLICULAR: el examen de los ovarios revelara la formación de un cuerpo amarillo en
cada ovario.

Se considera que generalmente los embarazos bivitelinos se engendran en una única relación sexual, ya
que los 2 óvulos se liberan por lo habitual en forma simultánea. En esta circunstancia decimos que hubo
IMPREGNACION. Cuando la fecundación se produce en relaciones sexuales diferentes ocurre la
SUPERIMPREGNACION. Esto puede suceder con óvulos pertenecientes al mismo ciclo menstrual
(SUPERFECUNDACION) o a ciclos diferentes (SUPERFETACION).

Los gemelos bivitelinos o dicigóticos pueden tener el mismo sexo o sexos diferentes y poseen el parecido
común a hijos de los mismos padres en diferentes gestaciones, puesto que son engendrados por 2
espermatozoides que pueden tener diferentes cromosomas. Se conocen como (gemelos fraternos
biovulares o no idénticos).

Con fundamento estrictamente biológico, el producto de este embarazo no debiera considerarse

“gemelar”, sino más bien “doble”, puesto que es el resultado de la maduración y fecundación de 2 óvulos
en un mismo ciclo ovárico.
EMBARAZO GEMELAR MONOCIGOTICO O UNIVITELINO
(25%)
El embarazo monocigotico se produce por la fecundación de un
solo ovulo que posteriormente se divide, dando lugar a los
llamados gemelos idénticos. Suelen ser del mismo sexo, igual
fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser idéntico, con similar
psiquismo y genética, por lo vual es frecuente que presenten
similar patología orgánica y funcional, salvo lo señalado sin
individuos fundamentalmente diferentes, tanto mental como
socialmente.
El origen del embarazo gemelar univitelino fue objeto de
especulaciones en el sentido de atribuirlo a mecanismos
diferentes: a) fecundación de 1 ovulo por 2 espermatozoides, b)
fecundación por 1 espermatozoide de 2 cabezas. Se admite hoy
que la causa es la temprana separación o desdoblamiento del
acumulo embrionario en 2 mitades idénticas, en cada una de las
cuales se desarrollará el embrión. De acuerdo con el intervalo
entre la fecundación y la segmentación del embrión, pueden surgir
los siguientes tipos.

EMBARAZO MONOCIGOTICO BICORIAL – BIAMNIOTICO

Si la división ocurre a las 72 horas (3 días) de la fecundación,
(división precoz antes de la diferenciación del trofoblasto). Todavía
no se ha formado la masa celular interna que contiene las células
que dan origen al corion. Por esta razón, se forman dos embriones
con un amnios y un corion separados y con diferentes sitios de
implantación. Esto origina un embarazo dicorial-diamniótico, donde
las membranas están compuestas por cuatro capas: amnios-
corion- corion-amnios. Este tipo de fertilización ocurre en el 30%
de los gemelos monocigóticos y se acompaña de una mortalidad
del 9%.

EMBARAZO MONOCIGOTICO MONOCORIAL – BIAMNIOTICO

Si la división ocurre entre los 3-8 días después de la fecundación,
(la división ocurre después de la diferenciación del trofoblasto,
pero antes de la formación de la vesícula amniótica). La masa
celular interna se habrá diferenciado, mientras que las células que
forman el amnios permanecen indiferenciadas. Por esta razón, se
origina un embarazo monocorial-diamniótico, con sólo dos capas
amnios-amnios. Esto ocurre en el 68% de los embarazos
gemelares monocigóticos y su tasa de mortalidad es del 25%.

EMBARAZO MONOCIGOTICO MONOCORIAL –

MONOAMNIOTICO
Cuando la división ocurre entre los 8-13 de la fecundación, (la
división tiene lugar después de la diferenciación de la vesícula
amniótica). Resulta en un embarazo monocorial-monoamniótico.
Este tipo de fertilización ocurre en menos del 5% de los casos de
los embarazos gemelares monocigóticos y tienen la más alta tasa
de mortalidad, cercana al 50%. (Después del 8vo día se constituye
el amnios, que desde entonces ya no podrá dividirse).

SIAMESES
Cuando la división ocurre luego de los 13 días de la fecundación se forman los gemelos siameses, con una
incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58000 a 80 000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales
la mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%. (División tardía iniciada durante la
embriogénesis; no alcanza a las porciones ya diferenciadas; gemelos acolados y monstruos dobles).
 FISIOPATOLOGÍA

EMBARAZO BIVITELINO: cada huevo posee su cubierta trofoblastica; tienen su propia placenta, su
corion y sus amnios. La caduca refleja se desarrolla por separado hasta la soldadura o fusión de ambas.
Si las implantaciones fueron vecinas, las placentas muy próximas pueden aparentar una torta única, pero
las circulaciones de cada una siempre son independientes; no hay anastomosis hemocirculatorias. Si los
huevos se implantaron alejados uno del otro; las placentas pueden quedar separadas entre si solo por un
puente membranoso. El tabique que separa las cavidades amnióticas puede tener 4 membranas (2
amnios y 2 coriones) y a veces 3 (2 amnios y 1 solo corion por fusión de ambos). El sexo de los fetos del
gemelar dicigótico puede ser igual o diferente: su peso individual es menor que en el feto único. Por más
que las anomalías del desarrollo son peculiares de la gestación monocigoctica, también en el bivitelino
pueden ocurrir trastornos importantes: Un feto puede morir, Un feto puede ser expulsado al exterior con
continuación del embarazo del segundo feto o Un feto puede permanecer retenido. En este caso es
comprimido contra la pared uterina por el desarrollo de su gemelo, se aplasta y deshidrata: FETO
PAPIRACEO O COMPRESUS. Por lo general, aparece junto o adherido a la placenta.

EMBARAZO UNIVITELINO: los fetos siempre pertenecen al mismo sexo y el parecido entre ambos es
absoluto. El peso puede presentar oscilaciones más importantes que en el dicigótico, puesto que su
desarrollo puede ser influido por anastomosis vasculares en la placenta, que a su vez determinan el
crecimiento más favorable en uno de los gemelos. Solo en el raro caso del embarazo monocigotico
bicorial se encontraran 2 placentas y 2 sacos ovulares. Por lo común, hay 1 sola placenta, con una única
cavidad amniótica (monoamniótico) o con 2 (biamniotico); nunca se encuentran restos de decidua entre
las 2 hojas amnióticas. Existen 2 cordones umbilicales, pero las placentas forman una única masa de
cotiledones; es casi imposible encontrar alguna separación entre ellas. Sin embargo, puede haber
desigualdad entre las que corresponden a cada feto. Esto ocurre en razón del predominio circulatorio de
un feto sobre el otro. Se produce por existir anastomosis vasculares tanto en la superficie de la placenta
como en el interior de las vellosidades mismas. Los 2 árboles circulatorios fetales concurren en la
placenta donde se establecen esas anastomosis que forman la TERCERA CIRCULACIÓN (las dos
primeras corresponden a cada feto con la madre), existen ANASTOMOSIS SUPERFICIALES (en la cara
fetal de la placenta), entre vasos homólogos y ANASTOMOSIS PROFUNDAS en el interior de los
cotiledones, entre vasos heterologos. Como consecuencia de esa “tercera circulación” se establece una
doble corriente circulatoria: una va del corazón izquierdo de un feto al derecho del otro, y la otra,
inversamente, del corazón izquierdo de ese segundo feto al derecho del primero. De eso puede resultan
una distribución dispareja en el aporte sanguíneo a un feto; como resultado, condiciones nutricias también
disparejas y desarrollo diferente de los fetos.
Si la circulación arterial del feto A predomina sobre el feto B, aquel está invadiendo parte del territorio que
pertenece al B. el primero es entonces TRANSFUSOR ARTERIAL ACTIVO y el feto B es el
TRANSFUNDIDO; parte del territorio vascular placentario de este ha quedado bajo la dependencia del
primero. Poco a poco la prevalencia del A se hace definitiva: la sangre impulsada por su corazón llega al
feto B y de allí retorna a la placenta del TRANSFUSOR. Esto significa la total prevalencia hemodinámica
del feto A (transfusor) sobre el feto B (transfundido), y, como consecuencia, si esto ocurre en épocas
tempranas del desarrollo, el corazón del feto transfundido se transforma en un vaso tortuoso; en este caso
el feto no se desarrolla normalmente y se torna parásito del primero: ACARDIO (agenesia cardiaca) o
ACARDIOCEFALO (la agenesia incluye la extremidad cefálica y a veces el tronco). Puede ocurrir también
que el feto A sea transfusor venoso pasivo, es decir, que reciba sangre venosa en su propio territorio por
una anastomosis venosa proveniente del B. en ese3 caso, A será hipotrófico al recibir menos sangre
arterial que el B. la anastomosis AV ocurre a través de un cotiledón compartido por ambas circulaciones;
puede haber una o varias comunicaciones. En las formas de comunicaciones múltiples, este tipo de
anastomosis conduce a la anemia de un gemelo y una marcada plétora del otro.
 TIPOS DE PLACENTAS

DICORIONICA
Se origina de dos blastocitos implantados
simultáneamente en el útero y son siempre diamnióticas,
denominándose “Di- Di” (diamniótica-dicoriónica). Cuando
los dos discos placentarios se implantan muy cerca el uno
del otro se denominan Di-Di fusionados, mientras que si
los discos placentarios están separados se denominan Di-
Di separados (fig. 20-2). Este último tipo tiene un menor
número de complicaciones obstétricas y, con mayor
frecuencia, llegan al término de la gestación. Mientras que
en los Di-Di fusionados, puede existir competencia por el
espacio (trofotropismo) que puede ocasionar restricción
del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos e
inserciones marginales o velamentosas del cordón
umbilical. En placentas Di-Di, las membranas divisorias
que separan las dos cavidades amnióticas están
compuestas por cuatro capas: amnios y corion de cada
gemelo y, en la porción intermedia, restos de vellosidades
atróficas, de trofoblasto y parte de la decidua capsular en
degeneración. En estos casos las anastomosis vasculares
son poco frecuentes.

MONOCORIÓNICA
Las placentas monocoriónicas provienen de un solo blastocito y pueden ser: “Mo-Mo” (monoamniótica-
monocoriónica) o “Di-Mo” (diamniótica-monocoriónica). Esta última, es la forma más común en gemelos
monocigóticos y se puede acompañar de problemas graves como el síndrome de transfusión intergemelar. La
placenta monocoriónica puede tener tres tipos de anastomosis vasculares: arterio-arteriales (A-A), arteriovenosas
(A-V) y veno-venosas (V-V). Las A-A son las más comunes y donde ocurre con más facilidad el intercambio de
sangre entre un gemelo y otro, mientras que las V-V son las menos frecuentes. Estas anastomosis pueden tener
comunicaciones balanceadas o desbalanceadas. Las balanceadas resultan de una circulación adecuada, como por
ejemplo A-A o V-V, donde la comunicación arterio-venosa es compensada con una comunicación veno-arterial
recíproca. En las desbalanceadas existen cambios en la presión fetal o perfusión, como por ejemplo las A-V sin
compensación. Estos tres tipos de anastomosis vasculares, se identifican después del alumbramiento y son los
responsables de las siguientes patologías:

 Síndrome del gemelo evanescente.

Ocurre cuando se diagnostica la presencia de dos o más fetos y luego uno o más fallecen y desaparecen
del todo. A pesar de haber estudios que señalan una frecuencia del 50% al 70%, la verdadera incidencia es
difícil de establecer porque muchos sacos gestacionales son reabsorbidos antes de ser observados por
ecosonografía. El feto que sobrevive, usualmente, no presenta anomalías pero tiene un mayor riesgo de
inserción marginal o velamentosa del cordón, mientras que el gemelo evanescente suele presentar
alteraciones en su cariotipo.

 Feto papiráceo. Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime
los restos. El grado de deshidratación y compresión dependerá del tamaño del producto y del tiempo que
haya transcurrido entre la muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una estructura momificada sin
una forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados dentro de las membranas
placentarias que pueden pasar desapercibida durante el parto y que, para identificarla, es necesaria su
disección. La radiología puede ayudar a identificar las estructuras óseas o, menos frecuentemente, un feto
calcificado que se denomina litopediun. Como causa de este fenómeno está la insuficiencia placentaria por
vasculopatía hipertensiva, la inserción anómala del cordón y las anastomosis vasculares entre los fetos.

 Síndrome de transfusión intergemelar

 Anomalías congénitas
 FORMAS DE PRESENTACIÓN

Existen múltiples formas de presentación en los embarazos gemelares, que se pueden ver en la figura 20-
3. La forma y vía de parto varía de acuerdo al tipo y se distribuyen básicamente en tres grupos que se ven
a continuación.

Ambos en cefálica. Se presenta en el 42% de los casos y se puede permitir el parto por vía vaginal.
Después del nacimiento el primer feto, es conveniente evaluar el latido cardíaco para establecer el
bienestar del segundo feto, así como monitorizar la actividad uterina y, de ser necesario, incrementar la
dosis de oxitocina. Si se diagnostica sufrimiento fetal está indicado practicar de inmediato la extracción
vaginal mediante fórceps, si la presentación está encajada, y la gran extracción podálica si no está
encajada. La amniotomía se practica una vez que la cabeza del segundo feto penetra en la pelvis materna
y el nacimiento se atiende de igual manera que en el caso de un embarazo simple. Existe controversia
entre la atención del parto y practicar una cesárea cuando los fetos poseen menos de 1 500 g, debido al
aumento de la posibilidad de hemorragia intraventricular.

Primero en cefálica y segundo en otra presentación. Ocurre en el 45% de los casos y existen
controversias en cuanto a su manejo. Algunos recomiendan realizar siempre una cesárea segmentaria,
independientemente del peso estimado fetal; y otros recomiendan el parto vía vaginal, en fetos con peso
estimado mayor de 2 000 g. En este último caso, una vez que ha nacido el primer feto, se puede intentar
una versión cefálica externa, en caso de fallar, se puede atender el parto podálico por vía vaginal del
segundo feto. El nacimiento del segundo feto en presentación podálica debe cumplir criterios similares
que los de un embarazo con feto único.

Primero en posición diferente a la cefálica. Se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. Se

debe realizar cesárea, si el primer gemelo viene en transversa, y se puede permitir el parto vaginal si
viene en podálica, aunque lo más recomendable es practicar una cesárea, sobre todo en fetos con peso
estimado superior a 2 500 g, por la dificultad en realizar la versión interna de un segundo feto en
transversa.

Otros. En el caso de embarazos multifetales con tres o más productos, se debe practicar cesárea debido
al elevado índice de prematurez, presentaciones anómalas, falta de datos sobre morbilidad y a la gran
dificultad para vigilar tres o más fetos durante el trabajo de parto. Se debe considerar como una situación
especial los gemelos monocoriónicos, con mayor riesgo de óbito durante el trabajo de parto, por lo que se
debe realizar una cesárea segmentaria una vez que se ha establecido la madurez pulmonar, con lo que
se mejora el pronóstico fetal y se disminuye el trauma materno.
 COMPLICACIONES
1. Evanescencia
2. Hemorragia del primer trimestre
3. Anemia
4. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE)
5. Polihidramnios
6. Monstruosidades
7. Óbito fetal
8. Ruptura prematura de membranas
9. Parto prematuro
10. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
11. Comunicación vascular
12. Quimerismo.

EVANESCENCIA: es la desaparición de uno o más sacos gestacionales y se presenta generalmente en el primer trimestre. Su
incidencia es mayor cuando la edad materna es de 30 años o más. El diagnostico de certeza se hace con el control ecográfico.

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE: puede presentarse como un sangrado escaso y de poca duración. La evaluación
ecográfica puede detectar la desaparición de 1 o más embriones.

ANEMIA: generalmente es ferropénica y megaloblastica, por mayor requerimiento fetal. Algunos recomiendan administrar
profilácticamente 60-100 mg/día sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico, durante toda la gestación o hasta alcanzar cifras
normales.

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO: es más frecuente conforme aumenta el número de fetos en el embarazo,
atribuida entre otros factores a la sobredistension.

POLIHIDRAMNIOS: ocasiona mayor frecuencia de RPM, repercusiones mecánicas y funcionales que pueden ocasionar la
muerte del otro gemelo, que se transforma en compreso o papiráceo.

“La muerte fetal de un gemelo ocurre en la mayoría de los casos en el primer trimestre del embarazo y produce el
fenómeno del feto evanescente o "Vanishing Twin". Cuando sucede en el segundo trimestre, generalmente el feto
muerto se identifica como feto papiráceo, compresus o momificado.

El feto papiráceo es el resultado de un feto que falleció al inicio del segundo trimestre de la gestación y experimentó
una deshidratación importante, por eso se les ven los huesos y cartílago, aunque también se describe al feto
papiráceo como el feto mayor de ocho semanas de gestación que muere y es retenido, lo que provoca una compresión
mecánica por el feto vivo produciendo un feto semejante a un papel. Si el estado de deshidratación y la compresión se
prolongan por más tiempo en un feto que fallece después de la semana 18 de gestación, éste se observa aplanado a
consecuencia de la perdida de líquidos y tejidos blandos, conservándose los huesos y los cartílagos por lo que recibe
el nombre de feto compreso o feotus compresus”.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: es más frecuente en el segundo y tercer trimestre, por lo cual es una de las
causas más destacadas de la prematuridad. La causa más invocada para explicarla es la hipertonía uterina debida a la
hipertensión uterina.

PARTO PREMATURO: a mayor número menor es la duración del embarazo y el peso de los fetos es menor. Es más frecuente
en monocoriónicos. La prematuridad es responsable de la mayor morbimortalidad neo y perinatal.

QUIMERISMO: es raro, se presenta en los monocoriales, debido a comunicación vascular muy precoz, lo que puede ocasionar
mezcla de material genético, cuando se produce en forma gradual y uno de los fetos puede tener simultáneamente 2 grupos
sanguíneos y genitales externos ambiguos.
MONSTRUOSIDADES: se presentan generalmente en monocoriales. Las más severas, por comprometer la vida de 1 o más
fetos son los fetos unidos, pagos o siameses. Las que revisten mayor gravedad son las que comparten parcial o totalmente 1 o
más órganos vitales. Los gemelos unidos se llaman también siameses, por similitud con los xifopagos bunker, originarios de
Siam, actual Tailandia. Se denominan según la unión topográfica en:
 CRANEO: Cefalopagos
 TORAX: Toracopagos
 PARTE POSTERIOR DEL TRONCO: piopagos
 CAUDAL: Isquiopagos
 EPIGNATO: si se implanta sobre el paladar.
En monocoriales se pueden presentar alteraciones de diferente severidad, desde degeneración molar parcial hasta
malformaciones incompatibles con la vida como anencefalo y acardios.
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico temprano de la gestación múltiple es de suma importancia para minimizar los riesgos
perinatales.

Clínico
Dentro de los parámetros clínicos que hacen sospechar la presencia de más de un feto tenemos las que
se enumeran a continuación.
1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.
2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de reproducción asistida.
3. Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.
4. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 o más.
5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.

Laboratorio
De las hormonas que produce la placenta, las que se pueden usar en el diagnóstico de embarazo múltiple
son las siguientes.

 Gonadotropina coriónica humana (HCG). En los embarazos gemelares, los niveles de HCG para
el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestación simple; sin embargo,
presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos complicados con
enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los
teratomas y disgerminomas, así como tumores de las glándulas adrenales.
 Alfa-feto-proteína. En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnóstico
diferencial el embarazo múltiple y los defectos del tubo neural. y pared anterior del abdomen.

Ultrasonido
La ecosonografía es el método más preciso para el diagnóstico de embarazo múltiple a partir de la semana 5-6, en
que se puede ver la presencia de dos o más sacos gestacionales. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el
hematoma subcoriónico, el cual tiene una forma irregular y no tiene la estructura ecogénica en forma de medialuna
en alguno de los polos del saco gestacional, que constituye el corion frondoso o placenta primitiva. El diagnóstico
definitivo se hace por la presencia de dos o más embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografía
permite, además, el diagnóstico de las siguientes complicaciones:

1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restricción del
crecimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el feto sobreviviente por
la embolización de sustancias similares a la tromboplastina.

El aumento de peso, la altura uterina y la circunferencia abdominal generalmente son mayores a la que
corresponde la EG. La paciente puede acusar lumbalgia, molestias generalizadas y exceso de
movimientos fetales. Se puede notar edema abdominal, genital y en las extremidades inferiores. Puede
haber exageración de varices, hemorroides, polaquiuria, mayor frecuencia de estreñimiento y
Polihidramnios.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1) CON UN FETO GRANDE: se palpan solo dos polos y existe un único foco de auscultación.
2) CON UN POLIHIDRAMNIOS DE OTRA CAUSA
3) DOBLE FOCO ASUCULTATORIO: (variedades cefálicas posteriores). En esta situación se palpa
un solo feto con sus polos; el primer foco de auscultación es anterior y el segundo posterior, pero
son sincrónicos. SIGNO DE ARNOUX NEGATIVO. (Signo de ARNOUX: ritmo peculiar del latido
cardíaco fetal durante el embarazo gemelar, semejante al del trote de los caballos)
4) EMBARAZO COMPLICADO CON UN GRAN MIOMA
5) EMBARAZO COMPLICADO CON VOLUMINOSO QUISTE OVARICO.
 CONDUCTA
Ante todo se debe precisar la existencia del embarazo múltiple y el número de embriones. Se hará seguimiento ecográfico
periódico para descartar la evanescencia de 1º más embriones. Es conveniente hacer examen ginecológico y control
ecográfico de vitalidad y numero de fetos cada vez que se presenta un episodio de sangrado.

Si hubo transferencia de embriones, especialmente de 4 o más, se puede plantear la EMBRIORREDUCCION o

FETORREDUCCION, dependiendo si el diagnostico se hizo en primer o segundo trimestre. La finalidad de estos
procedimientos es prolongarla duración del embarazo, reducir sus complicaciones y disminuir la morbimortalidad fetal y
perinatal. También se puede aplicar cuando hay malformación fetal incompatible con la vida y el síndrome de transfusión
interfetal. Estos procedimientos confrontan severas objeciones médicas, religiosas y éticas, además de las implicaciones
legales.
 EMBRIORREDUCCION: se realiza generalmente en el primer trimestre, después de las 9-12 semanas,
mediante inyección intraovular o intracardiaca de cloruro de potasio, o por vía transabdominal.
Generalmente se hace en casos de reproducción asistida, con embarazo triple o mayor numero.

 FETORREDUCCION: puede ser electiva o selectiva. La primera persigue reducir el número de fetos en
gestaciones triples o de mayor numero a gemelares. Se realiza entre las 10-12 semanas, pero tiene poca
aceptación porque no prolonga la duración del embarazo ni reduce sus complicaciones. La segunda tiene
por finalidad favorecer la muerte de un feto con malformación incompatible con la vida para salvar el o los
otros fetos, especialmente en embarazos monoaminioticos. La reducción selectiva generalmente se plantea
en el segundo y tercer trimestre, cuando se constata la malformación. Tiene menos objeciones éticas y
mayor aceptación que la electiva. Es más seguro en dicigotos ya que en los monocigotos todos se
abortaron, probablemente por comunicación circulatoria.

 REPOSO: no creemos que deba ser hospitalario y no lo justificamos en gemelares, pero en triples o de
mayor número puede ser discreto, en la casa, desde las 16-20 semanas.

 EXAMEN GINECOLOGICO: se debe repetir, especialmente en multíparas, si existen molestias en

hipogastrio para detectar dilatación cervical y amenaza de parto prematuro.

 INCOMPETENCIA CERVICAL: la práctica de cerclaje profiláctico entre las 12-15 semanas, ara prevenir
aborto y prologar el embarazo, NO LO RECOMENDAMOS, porque no se ha demostrado su eficacia.

 ECOGRAFIA: realizar mensualmente desde la semana 20 hasta el término es de indicación discutible.

 TOCOLITICOS: algunos lo recomiendan en forma sistemática desde la semana 24, para prevenir la RPM o
parto prematuro. Su uso es controversial y se han publicado complicaciones cardiovasculares maternas con
el uso de beta-agonistas. Nos e justifica salvo cuando se presenta amenaza de parto prematuro. Su
administración oral puede retardar la regulación de los beta-receptores. Se ha recomendado el sulfato de
magnesio que no tiene estos inconvenientes, pero tampoco se ha demostrado que sea beneficioso para
prolongar el embarazo.

 ESTEROIDES: algunos preconizan la administración de betametasona desde las 26-28 semanas y luego
semanal. No se ha demostrado que sea beneficiosa. Nosotros la administramos cuando hay amenaza de
parto prematuro y cuando Se debe interrumpir la gestación con madurez incierta.

 HEMATOLOGIA: es recomendable practicarla en cada trimestre, para detectar oportunamente la anemia,

común en estos embarazos y tratarla oportunamente. Puesto que la dieta hiperproteica o hipercalorica, el
suplemento des ales ferrosas y vitaminas indicadas en estos casos, no siempre logra evitar la anemia.

 TRATAMIENTO DEL POLIHIDRAMNIOS: generalmente afecta un solo saco gestacional y por lo general se
presenta al final del segundo y último trimestre. Si hay madurez fetal o esta se puede indicar es conveniente
interrumpir el embarazo, de lo contrario se debe practicar amniocentesis evacuadora las veces que sea
necesario.

 VIGILANCIA DE LA DINAMICA UTERINA: el monitoreo fetal seriado quincenal desde las 26-28 semanas,
no ha demostrado aun su beneficio.

 AMNIOCENTESIS O CORDOCENTESIS
 VIA DEL PARTO
La vía del parto deberá decidirse en base a la experiencia del obstetra, tomando en cuenta el número de fetos,
presentación, antecedentes obstétricos, patología médica y obstétrica intercurrente y suficiencia o desproporción
pélvica.
Se debe contar con un ayudante preparado para efectuar maniobras intrauterinas, presentación viciosa y cesárea
de emergencia, con igual o mayor experiencia que el obstetra tratante. En las alternativas de parto vaginal o
abdominal, se tomaran en cuenta, además de lo expuesto, los siguientes factores:
La selección de la vía del parto depende de numerosos factores, como:
 Experiencia del obstetra
 Normas del país o institución
 Presentación fetal
 Edad gestacional, etc.

En gemelares entre nosotros generalmente se prefiere la vía vaginal, porque se ha demostrado su bajo riesgo, ya
que la mayoría de ellos vienen con una presentación doblemente cefálica.
Respecto a la edad gestacional, a las de 34 o más semanas se prefiere la vía vaginal y en ≤27 semanas hay
discrepancia, muchos prefieren la cesárea para preveni9r la hemorragia intracraneana. Otros se oponen a ello,
porque estudios ecográficos in útero demuestran la existencia de hemorragia cerebral antes del inicio de la
dinámica uterina, y atribuyen a este sangrado el comienzo del trabajo de parto. Mientras no se establezca un
criterio uniforme respecto a esta controversia, habrá que individualizar cada caso y proceder sopesando los factores
involucrados.

En Gestaciones triples la experiencia nacional inicial muestra que el parto vaginal se efectuó con una alta
mortalidad perinatal. Recientemente con cesárea la mortalidad perinatal se redujo. La vía vaginal en triples o más
fetos, se reserva actualmente solo para los fetos previables y cuando hay contraindicación materna de cesárea. En
el cuadro 1 se señalan las indicaciones más comunes de cesárea electiva en embarazos múltiples. Estas
indicaciones no son aceptadas por todos y depende del grado de afectación fetal. Así el retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU) para unos es indicación de cesárea casi a cualquier EG, mientras que para otros esta vía es
para los RCIU detectados a las 34 semanas o menos. La hemorragia del tercer trimestre per se, no debe ser
indicación de parto abdominal, salvo que su origen sea inserción previa o baja de la placenta.

CUADRO 1: INDICACIONES DE CESAREA

 Primigestas y multigesta nulípara
 Primer feto en podálico
 Primer feto transverso
 Presencia de 3 o más fetos
 Prematuros en podálica
 RCIU
 Sufrimiento fetal crónico y agudo
 Cesárea o cicatriz uterina previa
 Macrosomia de 1 o más fetos
 Hipertensión inducida por el embarazo.

Actualmente la cesárea e histerotomía previa son indicación de recurrir sistemáticamente a la vía abdominal. Pero
ciertos autores no la justifican, porque el parto vaginal en embarazos dobles y triples fue factible en el 41,37% de
los casos, con menor morbilidad y sin mortalidad materna, que en las operadas. Sin embargo, mientras no haya
estudios prospectivos y ante la posibilidad de demandas por mala práctica, somos partidarios de seguir la conducta
intervencionista de otros países.

Se debe asegurar la presencia de 1 o as neonatologos, de un anestesiólogo experimentado en analgesia y

anestesia obstétrica, para la reanimación y tto de las alteraciones funcionales maternas y neonatales.

La clínica o maternidad seleccionada debe disponer de recursos para cesárea de emergencia, de una unidad de
cuidados intensivos neonatales y banco de sangre.

Al ingresar la paciente se debe tomar una vía periférica para poder administrar fluidos, sangre o sus derivados, de
surgir indicación para esto durante el trabajo de parto, parto o puerperio.
La vigilancia del trabajo de parto debe ser permanente, controlando la FC y la dinámica uterina durante todo el
parto, bien clínicamente por el mismo obstetra o mediante monitoreo electrónico externo, interno o ambos
simultáneamente, si se presenta indicación para ello.

Mantener las membranas ovulares integras lo más posible es contradictorio, algunos practicamos amniorrexis con
iguales indicaciones que en embarazos simples.

De presentarse RPM se debe descartar procidencia del cordón o tratarla según la dilatación y presentación, de
igual manera que en gestaciones únicas.

No encontramos contraindicación para administrar oxitócicos a dosis habitual en el periodo de dilatación, de

presentarse trastornos de la dinámica uterina.

Se debe disponer de ecógrafo en sala de partos, para poder confirmar patología fetal y no como guía para practicar
maniobras de versión interna o extracción fetal, porque si se carece de experiencia el uso del ecógrafo no la
suplanta y hará perder un tiempo importante y acentuar la anoxia fetal.

Se debe emplear analgo-anestesia, igual que en las gestaciones simples, porque permite la atención del parto y
realizar maniobras internas en el segundo o más fetos.

Se podrá administrar Isofurane o similar, si hay retracción uterina que impide practicar la versión interna.

Se puede y deben usar analgésicos y/o sedantes, especialmente en ausencia del anestesiólogo que pueda realizar
la analgoanestesia conductiva, pero hay que tener especial cuidado con la dosis y el lapso que puede transcurrir
entre su administración y la expulsión de los sucesivos fetos, para evitar que nazcan deprimidos.

La asistencia espontanea o instrumental, se hará con los mismos criterios que en embarazos simples.

Se debe realizar episiotomía oblicua amplia. La mediana se debe contraindicar porque conduce a desgarros de
tercer y cuarto grado.

Después de la expulsión del primer feto, se hará un examen ginecológico para confirmar si el segundo feto no ha
cambiado de situación y el grado de encajamiento que presenta. Si esta en presentación de vértice se procede a la
amniorrexis, con la debida precaución para prevenir procidencia del cordón. Si la presentación es podálica, se
procede igual que si fuera una gestación simple en estas condiciones, si se encuentra en situación transversal se
debe realizar versión por maniobras internas y gran extracción podálica. Igual conducta seguimos si el tercer feto se
encuentra en esta situación. No hay experiencia en nuestro medio sobre versión por maniobras externas.

No se debe retardar el nacimiento del segundo o tercer feto, se debe intervenir si transcurren más de 10 minutos de
la expulsión del primer feto.

Se pinzan los cordones con una pinza el primero, con dos el segundo y así sucesivamente. Esto permite identificar
los cordones en la placenta y ayuda a diferenciar la cigocidad, si no se ha determinado previamente.

El alumbramiento debe ser suave, para preservar las relaciones anatómicas de la placenta, ya que esto facilita su
posterior examen macroscópico por ambas caras, con la finalidad de determinar si los neonatos son mono, bi o
policoriales. Se debe completar con examen microscópico. Hay que tener presente que el examen de la placenta, el
sexo de los fetos y sus grupos sanguíneos no son totalmente seguros para identificar mono o bocorionicidad. Para
que la diferenciación sea segura se debe tomar muestra de
sangre de los cordones umbilicales de neonatos para el análisis CUADRO 2: COMPLICACIONES DEL PARTO
de ADN.  Procubito y procidencia del cordón
 Presentaciones viciosas
En el cuadro 2 se señalan las complicaciones que pueden  Presentación compuesta y complicada
presentarse durante el parto. Pero la más importante es la falta  Descenso o prolapso de un miembro
de diagnóstico de embarazo múltiple preparto.  Distocia funcional
 DPP normoinserta
 Engatillamiento o colisión.