Evolución de La TCC TEMA 2 La Tercera Ola de Los Tratamientos Psicol PDF

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA DEL CARIBE
FACULTAD DE HUMANIDADES Y EDUCACIÓN

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
Amaury Chagui Hernandez

Terapias Psicologícas de Tercera Generación
Electiva Profesional IV
TERAPIAS PSICOLOGICAS DE TERACERA GENERACIÓN
Asignatura Electiva Profesional IV
EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL
Autores del documento en referencia:
Dra. D. ª Berenice Serrano Zárate

Dr. D. Juan Francisco Godoy García
Índice
Tema 2. La tercera ola de los tratamientos psicológicos
Glosario
Enlaces de interés
Bibliografía
TEMA 2.
La tercera ola de tratamientos psicológicos
Actualmente existe un cierto consenso respecto a que los tratamientos psicológicos están inmersos
en una tercera ola, y ciertas terapias se han dado en llamar “terapias de tercera generación”.
Situamos el inicio de la tercera ola a fnales de los años 80 y el desarrollo de la misma en la última
década del siglo XX y en la primera del presente siglo. Esta tercera ola toma impulso a partir de los
trabajos de Steven Hayes en 2004.
Valorar el impacto de las terapias de tercera generación y su relevancia resulta complejo ya que se
requiere de cierta perspectiva temporal y, como acabamos de citar, nos estamos refriendo
prácticamente al hoy de la evolución de los tratamientos psicológicos (Godoy, 2012).
Esta innovación se ha ido haciendo realidad con el tiempo y se concreta, principalmente, en

modelos de terapia como la terapia de aceptación y compromiso (TAC; Hayes, 1987; Hayes,
Strosahl y Wilson, 1999); o la psicoterapia analítica funcional (PAF; Kohlenberg y Tsai, 1987,
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1991). El marco en que se mueven estas innovaciones viene recogido en Baer, Wolf y Risley (1987)
con motivo del volumen 20 del Journal of Applied Behavior Analysis, en el cual se revisan las notas
que 20 años antes ellos habían presentado como defnitorias del análisis de conducta aplicado. Al
comentar las notas que hacen referencia a que el análisis de conducta aplicado debe ser “analítico y
conceptual” se hacen eco del contextualismo emergente en el análisis de conducta. Estiman estos
autores que la idea contextualista de que no sólo estudiamos o manejamos un contexto, sino que
formamos parte de él y somos manejados por él se adapta bien a las notas de “analítico y
conceptual” propias del análisis de conducta aplicado. El enfoque contextual en que, en general, se
mueven las terapias de la tercera ola, especialmente la PAF y la TAC, no es enteramente nuevo.
Remite al conductismo radical de Skinner y a la metáfora radical del contextualismo de las visiones
flosófcas del mundo de Pepper (1942). El conductismo radical, en líneas generales, es claro.
Aceptaba los sucesos privados, pero no encontró una forma adecuada de analizarlos hasta que
llegaron las terapias de tercera generación. Esta forma adecuada de analizarlos va a ser el análisis
funcional de la conducta verbal. No es claro, sin embargo, qué quiere decir Pepper con la metáfora
del contextualismo como forma de ver el mundo. Erwin (1997) cree que Pepper se refere al suceso
histórico, pero al suceso histórico tal como continúa en el presente y concebido no aislado, sino en
su contexto. Dada la oscuridad y el alto nivel de abstracción del discurso de Pepper sobre el
contextualismo, no es sorprendente que los psicólogos que se dicen contextualistas tomen esta
metáfora para signifcar cosas diferentes y no consistentes entre sí; Hayes (1987) lo refere al
contexto del lenguaje. Se trata, en defnitiva, del contexto social verbal establecido por Skinner
(1969) conforme a ciertas reglas.
La transposición, quizás más interesante en este modelo terapéutico, es que la situación clínica se
convierte en un “contexto” para la ocurrencia del problema y para la solución del mismo. Ello se
produce sin que se pierda el interés y relevancia de los contextos naturales para cambiar la
conducta. Esto es posible porque el objeto de análisis y modifcación es el “contexto verbal”,
contexto que se analiza y modifca en la situación terapéutica (Godoy, 2012).
Uno de sus principales precursores, Hayes (2004a), defne la tercera ola de terapias como un
movimiento que reformula y sintetiza los postulados de las generaciones anteriores en terapia
conductual y cognitiva, cuestionando y problematizando estas tradiciones para lograr mejores
resultados. A partir de esta defnición y ateniéndonos a los datos, no puede decirse que esta tercera
ola de terapias forme un bloque monolítico.
Öst (2008) refere que las terapias de la tercera ola comparten algunas características y diferen en
otras. Entre las características comunes se encuentran: (1) el uso de técnicas de mindfulness (o
atención y conciencia plena); (2) trabajar la aceptación; (3) hacen hincapié en la importancia que los
valores del paciente tiene en su vida y, (4) la importancia de la relación terapéutica.
En contraste con las terapias basadas en el cambio conductual, las terapias que utilizan técnicas de
mindfulness y pretenden lograr aceptación cultivan una relación distinta con el síntoma, las
emociones, las sensaciones o los pensamientos desagradables o distorsionadores, aceptándolos
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como fenómenos mentales que aparecen y desaparecen (Germer, 2005). Mientras que en las terapias
cognitivas el procesamiento cognitivo (la forma en que interpretamos los eventos) constituye el foco
principal de la intervención orientada a modifcar la conducta, en los modelos denominados de
tercera ola no se trata tan enfáticamente de cambiar la forma en que interpretamos lo que nos rodea,
sino de “ser conscientes y aceptar” los pensamientos como fenómenos mentales
independientemente de su contenido concreto (Godoy, 2012).
Otra nota característica de las terapias de la tercera ola es la asunción explícita del contextualismo
funcional como una flosofía de la ciencia (Hayes, 1993). De ahí se deriva ser particularmente
sensible al contexto y a las condiciones que determinan los problemas. En concreto se dirigen,
analizan y modifcan el contexto social-verbal y tratan, no con conductas concretas, sino con clases
de conductas como es característico de la lógica conductista. Los problemas que presentan los
pacientes, para el enfoque contextualista, no vienen defnidos por las conductas que se emiten, sino
por la función que cumplen tales conductas, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en
la experiencia y en el contexto, además, de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos
tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, fexibles y efectivos en lugar de tender a la
eliminación de los problemas claramente defnidos y a centrarse en la topografía de la conducta en
términos del análisis funcional clásico. Resaltan cuestiones que son relevantes, tanto para el clínico
como para el paciente, aunque no estén implicadas concretamente en el problema objeto de
atención. Los acontecimientos se enfocan de forma holística, como un todo, y se enfatiza el criterio
de verdad pragmático, criterio bajo el cual se especifcan las metas u objetivos científcos.
Las terapias de la tercera ola o tercera generación aparecieron expuestas, por primera vez, en un
texto editado por Jacobson (1987) y, de hecho, Kohlenberg y Tsai (1991) reconocen que su libro
tiene como punto de partida la contribución que hicieron a la obra de Jacobson. Hoy la PAF y la
TAC junto con la terapia dialéctica conductual (TDC) de Linehan (1993) parecen constituir,
efectivamente, una nueva corriente en terapia con el nombre de “análisis de la conducta clínica”
según se aprecia en una sección monográfca que le dedicaba la revista The Behavior Analyst
(Dougher, 1993). Esta afrmación no excluye, como dice Hayes (2004a) que otras terapias formen
parte de esta tercera ola de los tratamientos psicológicos. Los problemas que se pueden plantear a la
hora de incluir terapias que no fueron nominadas en esta primera presentación son referentes a,
¿cuáles deberían ser los criterios de inclusión?: ¿se denominarán terapias pertenecientes a la tercera
ola las que presenten determinados componentes y notas características o, ¿simplemente se
considerarán como tales todas las terapias que se desarrollen en los últimos 25 años y no se ajusten
a los modelos representativos de la primera y segunda ola? El consenso común hasta ahora se
inclina por considerar que una tercera ola de tratamientos psicológicos debe ser tal cuando se
distinga de las precedentes por algo más que el determinante temporal.
Hemos visto que hay un conjunto de terapias (PAF, TAC y TDC) que constituirían el núcleo de las
terapias de la tercera ola y que, incluso, precisarían sus características defnitorias centrales.
Consideramos, sin embargo, que reducir la tercera generación de terapias sólo a estas tres terapias
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sería un acercamiento limitado a lo que está ocurriendo en el campo de los tratamientos

psicológicos desde fnales de los años 80. A nuestro entender en esta tercera ola habría que incluir
cuanto ocurre en el campo de los tratamientos psicológicos después de que las terapias
cognitivo-conductuales (TCC), que en parte se habían presentado para superar las limitaciones de
los modelos de condicionamiento, resultaran insufcientes para afrontar la atención a los pacientes en
sus consultas y habría que incluir, por supuesto, también los desarrollos habidos en el análisis de
conducta. Este acercamiento comportaría hablar de unas notas centrales en esta ola de tratamientos
y de aportaciones marginales, pero no desdeñables en la medida en que ayudan a reformular las
generaciones previas de TCC con la esperanza de aumentar su comprensión y mejorar sus
resultados. Signifcar las notas centrales de las terapias de tercera generación sería una vía para
contribuir a aclarar qué son o cómo pueden defnirse. Esta estrategia de defnición sería una estrategia
descriptiva que registra y expone las notas características de las terapias incluidas dentro de lo que
se conoce como tercera ola de los tratamientos psicológicos. La diversidad de terapias a incluir y el
número de las mismas hace que la lista de características sea, por un lado, amplia y, por otro,
difícilmente exhaustiva. Por consiguiente, la vía descriptiva no va a lograr una delimitación clara
del ámbito propio de las terapias de tercera generación, pero esta estrategia es claro que preintuye el
constructo que pretendemos delimitar y, en cierta medida, se convierte en una estrategia prescriptiva
que se caracteriza por marcar unas características y no admitir en la definición las terapias que no
reúnan o posean estas características (Godoy, 2012).
En años recientes y como parte del conjunto de la tercera ola de terapias también se incluyen:
• La terapia conductual integrada de pareja (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge,

2000; Jacobson y Christensen, 1996).
• El sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual (McCullough, 2000).
• La terapia de activación conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).
• La terapia cognitiva con base en mindfulness (Segal, Williams, y Teasdale (2002).
• Otras variantes de la terapia cognitivo-conductual.
Sin embargo en este manual abordaremos solo las más ampliamente usadas en la práctica clínica. La
tercera ola se define por una serie de características que se definen en la tabla 4.
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Características de las terapias de la tercera ola

Énfasis en el contexto Los terapeutas de la tercera ola son contextualistas no mecanicistas.
en que se expresa la Se basan en el contextualismo funcional (Biglan y Hayes, 1996; Hayes,
conducta Hayes y Reese, 1988) cuyas asunciones básicas son: focalizarse en
los fenómenos de forma holística, es decir, como un todo; ser sensible
al papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y
función de un fenómeno; enfatizar el criterio de verdad pragmático y
especifcar las metas u objetivos científcos bajo un criterio de verdad
pragmática (Hayes, 1993).
Este cambio de foco desde el síntoma al contexto permite diferenciarse

de un modelo médico de intervención ajeno a la terapia de conducta.
Abandonar la lucha contra los síntomas y reorientarse hacia el contexto
en que se desarrolla la vida es absolutamente necesario para que la
psicología tenga cabida y sea vista como algo útil con independencia
de las intervenciones médicas. Por otro lado, desmedicalizar los
fenómenos existenciales es una tarea crítica para que el ser humano
sea visto en su auténtica complejidad.
Este tipo de intervención que pone en cuestión el cambio intra-psíquico

y dirige el esfuerzo terapéutico hacia el cambio del entorno o de todo el
contexto en que se dan los problemas, nos llevaría a conectar con los
principios propios de la primera ola de los tratamientos psicológicos y
con aportaciones posteriores muy relevantes como el interconductismo
de Kantor (1959).
Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012).
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Reconocimiento de la Las terapias se centrarían en cambiar las funciones que cumplen las
importancia de las conductas y con este cambio de objetivo las terapias resultan más
funciones que cumplen experienciales y didácticas.
las conductas
Se alentaría el desarrollo de repertorios de conducta más amplios,
fexibles y efectivos en vez de apostar por un enfoque en el que se trata
de instaurar conductas concretas deseables o eliminar problemas de
conducta definidos de forma estrecha.
Promover la aceptación Esto frente a la idea dominante de que la terapia consiste en la
del malestar y aplicación de unas técnicas específicas diseñadas para desembarazarse
contextualizarlo de sensaciones o pensamientos desagradables.
adecuadamente
Al propio tiempo, hacer ver al paciente que su lucha por hacer
desaparecer completamente el malestar es infructuosa, al menos a la
larga, y que tal actitud puede ocasionarle más y más problemas. La
tercera generación propugna la comprensión, la legitimación e
incluso el aprendizaje de y desde los problemas psicológicos. Frente al
ensañamiento contra los síntomas, que caracteriza a la psiquiatría
biológica y, en buena medida también, a la terapia cognitivo-conductual,
se propone la aceptación y, a la vez, la reconstrucción del horizonte de la
vida bien porque se propongan valores nuevos como ocurre en la
TAC (Wilson y Luciano, 2016) o bien porque se propongan conseguirlos
como hace la propia TAC y la terapia de activación conductual (Jacobson,
Martell y Dimidjian, 2001).
Importancia concedida La importancia de la relación terapéutica no había sido tenida en cuenta

al proceso de la durante la primera ola de los tratamientos psicológicos y empezó a
terapia o de la relación valorarse su importante hasta la segunda ola, especialmente en las
terapéutica terapias que asumen la importancia de la emoción. Es en las terapias
de la tercera ola donde se enfatiza la importancia de la perspectiva del
paciente.
Estas terapias asumen las cuestiones no sólo desde el punto de vista

del terapeuta. Se considera que la terapia es un trabajo que se realiza
conjuntamente, principalmente en las sesiones de terapia, y de ahí
enfatizar la relevancia que poseen las cuestiones que surgen durante
las sesiones de terapia tanto para los clínicos como para los mismos
pacientes.
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La fexibilización en el Las terapias se ajustan al caso frente a la estandarización de los

diseño y desarrollo de tratamientos psicológicos ajustados a un cuadro o diagnóstico clínico
las intervenciones en detrimento de lo que resulta más comprensible al pacientes tanto en
psicológicas su conducta verbal como no verbal.
Aunque en otro orden de cosas hay que hacer notar que en estas
terapias la fexibilidad en el comportamiento del paciente se considera
un criterio de salud mental.
Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012). (Continuación)

Ampliar y modifcar de Las nuevas terapias de conducta están abarcando o centrándose en
forma considerable el variables, asuntos y tópicos que, principal y tradicionalmente, han
objetivo a tratar o sido propias y exclusivas de aproximaciones de corte más cognitivo y
cambiar humanista-existencial. Tienen un lugar en ellas el conjunto de valores
que animan y defnen a cada paciente (Hayes, 2004b).
Apertura a técnicas Un ejemplo sería la conciencia plena o mindfulness, una temática
no exentas de frecuentemente mirada con recelo por sus conexiones con una nueva
peligros y difcultades espiritualidad o incluso esoterismo. Pese a reconocerle tales parentescos, la
metodológicas conciencia plena o mindfulness, como técnica, no ha dejado de
incluirse e incluso mimarse en la TAC, la TDC o la terapia de activación
conductual. Todas ellas parecen encontrar en la conciencia plena un
camino hacia la anhelada aceptación, divisa máxima de estas terapias:
aceptarse y sentirse aceptado. Sería preciso, sin embargo, dejar claro
que, no es que las terapias de la tercera ola se hayan dejado penetrar e
imbuir por los principios del Budismo Zen y de la flosofía budista en
general (como algunos afrman), sino que las terapias de la tercera ola
han utilizado e incorporado técnicas provenientes del budismo en la
práctica clínica, especialmente lo que comúnmente se conoce como
meditación (Kumar, 2002).
Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012). (Continuación)
En cuanto a la evidencia empírica disponible sobre la eficacia de las terapias de la tercera generación, hay que decir que
relativamente pronto empezó a ser cuestionada por ir más allá en sus reclamaciones de eficacia y de lo que los datos
permitían corroborar (Corrigan, 2001). La evidencia en términos generales ha mostrado que la TDC y la TAC
presentan un moderado, pero creciente, número de resultados que apoyan su eficacia; así mismo se reconoce
que la PAF dispone de una base de investigación moderada pero que los supuestos centrales están bien fundados.
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También se ha referido que los implicados en esta ola innovadora de terapia de conducta no están menos
interesados y comprometidos con la evaluación empírica de los resultados que lo que lo han estado las generaciones
precedentes de terapeutas de conducta en la primera y segunda ola (Hayes et al., 2004a).
Uno de los meta-análisis (Öst, 2008) en el cual se valora la efcacia de las terapias de la tercera ola, y en el cual se
incluyen 13 estudios pertenecientes a la TAC, otros 13 a la TDC pero ninguno que se corresponda con los
planteamientos de la PAF; concluye que los ensayos controlados con distribución al azar de los participantes de la
tercera ola usan una metodología signifcativamente menos rigurosa que los estudios de las TCC; y que el tamaño del
efecto medio para la TAC y la TDC es moderado; también se concluía que ninguna de las terapias de la tercera ola
cumplía los criterios del grupo de trabajo de la División 12 de la APA (Task Force, 1995) o de los propuestos por
Chambless et al. (1998) para ser considerados tratamientos con apoyo empírico.
No obstante se han ido publicando algunos meta-análisis y estudios de revisión de las terapias de la tercera ola por
separado. Por ejemplo, Kliem, Kröger y Kosfelder (2010) presentan un meta-análisis en que para la TDC se encuentra
un tamaño del efecto global moderado para conductas suicidas y autolesivas en personas con trastorno límite de la
personalidad; este estudio insiste en la necesidad de estudiar las variables de personalidad que pueden mejorar
los resultados de fidelización al tratamiento. Veehof et al., (2011) realizan un meta-análisis sobre estudios que han
tratado pacientes con dolor crónico utilizando la TAC; los resultados de este estudio concluyen que la TAC no es superior
a las TCC, pero es una buena alternativa. Kohl, Rief y Glombiewski (2012) elaboran otro meta-análisis a partir de
estudios que comparan la TAC con terapias de regulación emocional; concluyen que la TAC es superior en conseguir
tolerancia al dolor, pero no en la percepción de la intensidad del dolor y en el afecto negativo (distrés, malestar o
estado de ánimo negativo).
A la vista de estos resultados, debemos tener en cuenta el desarrollo de la investigación de los resultados de
nuevas formas de terapia (Öst, 2008). La investigación la efcacia de un tratamiento, normalmente, comienza con
una serie sistemática de estudios de casos; continúa con pequeños ensayos controlados con distribución de los
participantes al azar en que se compara el nuevo tratamiento con un grupo de control en lista de espera o con
un grupo de control que recibe el tratamiento usual para ese problema y; fnalmente se desarrollan ensayos
controlados con distribución de los participantes al azar a gran escala en donde el tratamiento a valorar se
compara con un tratamiento que previamente se ha mostrado efcaz para el problema en cuestión. De acuerdo con
este itinerario, una terapia “emergente” como es el caso de las que en su mayoría integran la tercera ola, inicialmente
no cuenta con mucho apoyo empírico respecto a las terapias practicada durante más años.
Concluimos diciendo que efectivamente a fnales del siglo XX y en los primeros años del siglo XXI hay nuevas formas de
concebir y desarrollar las terapias psicológicas; que éstas se asientan en una aproximación empírica y se
fundamentan en postulados básicos propios de una psicología que aspira a la condición de ciencia, pero que ha
llegado el momento de demostrar que cuentan con el apoyo empírico necesario (Godoy, 2012).
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Glosario
Aeróbico
Que se produce con la utilización de oxígeno libre.
Alvéolo-capilar
Región más delgada de los tabiques que separan a los alvéolos pulmonares, por donde discurren los capilares
pulmonares.
Anaeróbico
Que se produce sin la utilización de oxígeno libre.
Cuerpo carotídeo
Órgano secretor, ubicado a nivel de bifurcación de la arteria carótida común, el cual actúa como
quimiorreceptor de la sangre.
Diafragma
Membrana formada en su mayor parte por fbras musculares, que separa la cavidad torácica de la abdominal.
Esternocleidomastoideo
Músculo del cuello, desde el esternón y la clavícula hasta la apófsis mastoides, que interviene en los
movimientos de fexión y giro de la cabeza.
Glucógeno
Hidrato de carbono semejante al almidón, de color blanco, que se encuentra en el hígado y, en menor cantidad,
en los músculos y en varios tejidos.
Glucosa
Aldohexosa de seis átomos de carbono, que constituye un sólido blanco, muy soluble en agua, de sabor
muy dulce y presente en muchos frutos maduros.
Head mounted display
Dispositivo de visualización similar a un casco, que permite reproducir imágenes creadas por ordenador
sobre una pantalla muy cercana a los ojos o proyectando la imagen directamente sobre la retina de los ojos.
Hiperventilación
Aumento de la frecuencia y la intensidad respiratorias que produce un exceso de oxígeno en la sangre.
Homeostasis
Conjunto de fenómenos de autorregulación, que conducen al mantenimiento de la constancia en la
composición y propiedades del medio interno de un organismo.
Metabolismo basal
Valor mínimo de energía necesaria para que una célula subsista.
Resiliencia
Capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado
positivamente por ella.
Enlaces de interés
Guía de referencia de los tratamientos psicológicos empíricamente validados
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
Sociedad Española de Psicología Positiva
http://www.sepsicologiapositiva.es
Web sobre el desarrollo de la psicología positiva, impulsado por Martin Seligman
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https://www.authentichappiness.sas.upenn.edu/es/home
Asociación para la ciencia conductual-contextual
https://contextualscience.org/
Web con recursos de entrenamiento en la terapia dialéctico conductual de Linehan
http://behavioraltech.org/index.cfm
Asociación Española de Mindfulness y Compasión
http://www.aemind.es/
Asociación Internacional de Ciberpsicología, Entrenamiento y Rehabilitación
http://iactor.ning.com/
Asociación EMDR España
http://emdr-es.org
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CORPORACIÓN UNIVERSITARIA DEL CARIBE

FACULTAD DE HUMANIDADES Y EDUCACIÓN

Amaury Chagui Hernandez

TERAPIAS PSICOLOGICAS DE TERACERA GENERACIÓN

Asignatura Electiva Profesional IV

EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

Autores del documento en referencia:

Dra. D. ª Berenice Serrano Zárate

Tema 2. La tercera ola de los tratamientos psicológicos

La tercera ola de tratamientos psicológicos

Esta innovación se ha ido haciendo realidad con el tiempo y se concreta, principalmente, en

Amaury Chagui Hernandez

Amaury Chagui Hernandez

Amaury Chagui Hernandez

sería un acercamiento limitado a lo que está ocurriendo en el campo de los tratamientos

• La terapia conductual integrada de pareja (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge,

• El sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual (McCullough, 2000).

• La terapia de activación conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).

• La terapia cognitiva con base en mindfulness (Segal, Williams, y Teasdale (2002).

• Otras variantes de la terapia cognitivo-conductual.

Amaury Chagui Hernandez

Características de las terapias de la tercera ola

Este cambio de foco desde el síntoma al contexto permite diferenciarse

Este tipo de intervención que pone en cuestión el cambio intra-psíquico

Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012).

Amaury Chagui Hernandez

Características de las terapias de la tercera ola

Importancia concedida La importancia de la relación terapéutica no había sido tenida en cuenta

Estas terapias asumen las cuestiones no sólo desde el punto de vista

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La fexibilización en el Las terapias se ajustan al caso frente a la estandarización de los

Características de las terapias de la tercera ola

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