AUTORIZACION PARA TOMA PRUEBA TOXICOLOGICO

1.- Hoja de Consentimiento

Yo, _______________________________________________________ con cédula de ciudadanía No.

_____________________ Colaborador de Andipuerto Guayaquil S.A., mediante el presente documento dejo
constancia que autorizo para que el Departamento de Seguridad Integral, me realice la prueba de alcoholemia
utilizando el alcohotest. Dejando constancia que dicha prueba es bajo mi consentimiento voluntario y los datos
abajo descritos son veraces.

2.- Antecedentes (marque con una x)

Sufre alguna Enfardad: Si No Cual ?____________________________________
Consume algún medicamento: Si No Cual ?____________________________________
Toma mate de coca: Si No Cuando consumió la ultima vez? (día, Hora)_______________
“Chaccha coca”: Si No Cuando consumió la ultima vez? (día, Hora)_______________

Se ha realizado un tratamiento dental dentro de las 48 HORAS ? Si NO

Cual, donde nombre del cirujano?_____________________________________________

3.- resultados:
COCAINA Pos (+) Neg (-) METANFETAMINAS Pos (+) Neg (-)
MIRIHUANA Pos (+) Neg (-) EXTASIS Pos (+) Neg (-)
ANFETAMINA Pos (+) Neg (-) OPIACEOS Pos (+) Neg (-)
Barbitúricos: Pos (+) Neg (-) benzodiacepinas Pos (+) Neg (-)
Metadona: Pos (+) Neg (-) Oxicidina Pos (+) Neg (-)
Feciclidina Pos (+) Neg (-) Propoxifeno Pos (+) Neg (-)
Antidepresivos Pos (+) Neg (-) buprenorfina Pos (+) Neg (-)
Alcohol Pos (+) Neg (-)

4.- Supervisor de Seguridad Integral que realizó la prueba

Firma:___________________________

Nombre del Supervisor:_________________________________

Fecha: _____________________

Anexos: ____________________

5.- Para constancia del registro de la prueba firman,

Colaborador evaluador

Huella Dactilar
(pulgar derecho) Firma: ___________________________

Nombre del Colaborador: _________________________________

Fecha: _____________________

ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y PARA USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA