CUESTIONARIO SOBRE ALERGIA

NOMBRE COMPLETO
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MATRCULA
: ___________
DNI
: ___________
EDAD
: ___________
GERENCIA
PUESTO

: ____________
: _____________

1. ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO?

___ AINEs (ASPIRINA, IBUPROFENO, DICLOFENACO, ETC)
___ PENICILINA
___ SULFAS
___ OTROS MEDICAMENTOS __________ ___
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2. ES USTED ALERGICO A LA PICADURA DE LO SIGUIENTE?:
___
___
___
___

ABEJA, AVISPA O AVISPONES

HORMIGA ROJA
MOSQUITOS
PULGAS U OTRO TIPO DE INSECTO

3. ES USTED ALERGICO A ALGN ALIMENTO (CUAL?)

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4. HA SIDO HOSPITALIZADO O INTERNADO EN ALGUNA CLINICA POR ALGN
PROBLEMA DE ALERGIAS ?
___SI
___NO
5. LE HAN REALIZDO PRUEBAS DE ALERGIA ALGUNA VEZ?
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6. USTED PADECE ESTAS ENFERMEDADES: (marque todo lo que aplique):
____ ASMA
____ URTICARIA CRNICA
____ RINITIS ALERGICA
____ DERMATITIS ATPICA
____ OTRO ENFERMEDAD ALRGICA _____________________________________
7. ALGUIEN EN SU FAMILIA TIENE: (marque todo lo que aplique):
____ ASMA QUIEN? ______________
____ ALERGIAS QUIEN? ______________
____ ALERGIA A ALIMENTOS QUIEN? ______________
____ ALERGIA A ALGN INSECTO? ______________
____ OTRO _____________________________________

MUCHAS GRACIAS.
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL