ACTA ADMINISTRATIVA DE LOS HECHOS OCURRIDOS DEL ACCIDENTE.

En la ciudad de _______________ a _____ de ___________ del 20___ en el local que ocupa anotar
el nombre del centro de trabajo y de la Dependencia sita en anotar la dirección, estando presentes
los C.C. anotar los nombres, pues o cargo de las personas que intervienen se levanta la presente
Acta Administrativa con motivo del ( accidente o enfermedad) sufrido por (anotar el nombre del
trabajador, su categoría, horario de trabajo y lugar de adscripción) apercibidos de las penas en que
incurren los que declaran con falsedad manifiestan:

Anotar de la declaración del trabajador accidentado, haciendo un relato pormenorizado.

Anotar de la declaración de los testigos, haciendo mención de sus nombres, cargos, domicilios y de
la relación que guardan con el trabajador accidentado o enfermo (cuando no existan testigos así
indicarlo).

RESPONSABLE DEL AREA ADMINISTRATIVA JEFE INMEDIATO (ANOTAR CARGO)

TESTIGO TESTIGO