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Membrana amniótica

Dr. José Alvaro Pereira Gomes

Dr. Oscar V. Beaujón-Balbi
Dr. Harminder S. Dua

La membrana amniótica es la capa más interna de las membranas fetales y ha

sido utilizada en el tratamiento de diversas enfermedades. Actualmente está muy
en boga como procedimiento quirúrgico para las afecciones de la superficie ocular
por sus virtudes y resultados, especialmente en su reconstrucción en casos de que-
ratoconjuntivitis cicatrizantes y como sustituto de tejido conjuntival posterior en
cirugías de pterigión y exéresis de grandes tumores.
El tema ha sido incluido en este módulo sobre conjuntiva por ser el primero
que para el tratamiento de algunas de sus afecciones está indicado el uso de la
membrana amniótica, pero desde este capítulo el lector debe saber que también se
la emplea en determinadas patologías corneales y, aunque menos frecuentemente,
también en otras enfermedades oculares.
A continuación los autores abordarán el tema desde el comienzo y para ello es
menester estudiar las propiedades, fundamentos y aplicaciones quirúrgicas de la
membrana amniótica.

Recuerdo histórico
Fue Davis en 1910 el primero en invocar el uso terapéutico de la membrana
amniótica en injertos dérmicos. Posteriormente aparecieron múltiples publicacio-
nes señalando su empleo como vendaje biológico en quemaduras, en úlceras no
cicatrizadas y como coadyuvante en el proceso de cicatrización. Adicionalmente
también fue empleada en reconstrucciones vaginales, reparación de hernias abdo-
minales, prevención de adherencias quirúrgicas y cirugía de cabeza y cuello.
En el ámbito de cirugía ocular, fueron De Roth y Sorsby sus pioneros pues
experimentaron su aplicación en el manejo de afecciones de la superficie ocular.
Luego, sin razón aparente, cayó en desuso hasta que recientemente nace un nuevo
interés terapéutico por su rol en las alteraciones de la misma superficie.
El principio de los años 90 puede ser tomado como punto de partida en la historia
moderna de la membrana amniótica en la cirugía ocular. En mayo de 1992, Juan Batlle
y Francisco Perdomo presentaron en el congreso anual de la Sociedad Dominicana
de Oftalmología una comunicación personal titulada “Placenta como sustituto de la

275
conjuntiva”. En ella, analizan el uso de tejidos que los oftalmólogos de la ex Unión
Soviética practicaban en aloimplantes en cirugía de conjuntiva, tarso y órbita. El Dr.
Batlle quedó intrigado por los buenos resultados obtenidos en cirugía ocular e inten-
tó investigar sus orígenes, determinar su naturaleza y explicar tales éxitos.
Luego de varios intentos y estudios de diferentes materiales obtenidos en
autopsias, Batlle y Perdomo pudieron finalmente determinar que aquel tejido que
los rusos aplicaban contenía membranas placentarias humanas. Posteriormente, él
y sus colegas realizaron un estudio clínico usando con éxito las membranas fetales
como sustituto de conjuntiva en diferentes enfermedades de la superficie ocular.
En junio de 1992 presentaron dicho trabajo en el Congreso de Ex alumnos del
Bascom Palmer de Miami, en Estados Unidos, y posteriormente, en noviembre de
1993, como poster científico en la Academia Americana de Oftalmología en Chicago.
Desde esa fecha, Scheffer y Tseng, del Bascom Palmer, junto con muchos cole-
gas impulsaron y desarrollaron este concepto en la cirugía ocular. Ellos tienen el
mérito de proveer las bases científicas y clínicas para su aplicación e introdujeron
los actualmente aceptados medios de preservación, adicionaron conocimientos de
los componentes clave de la membrana y perfeccionaron las técnicas quirúrgicas.

Anatomía y desarrollo embriológico

La membrana amniótica tiene dos caras: la externa o corión, que es la que está
en contacto con las células maternas, formada por tejido trofoblástico y mesenqui-
matoso y la interna o amnios, bañada por el líquido amniótico, de 0.02 a 0.5 de espe-
sor, transparente por no contener vasos sanguíneos ni suministro vascular directo.
Contiene un epitelio de células columnares, proviniendo del ectodermo y sirve como
una verdadera membrana artificial al permitir el paso de nutrientes y fluidos.
Histológicamente consta de cinco capas que, de adentro a afuera, son:
a) epitelio,
b) membrana basal,
c) capa compacta,
d) capa fibroblástica y e)
capa esponjosa (ilus. 1).

a) La capa epitelial es un manto único de células poligonales que varían entre

columnares o cuboidales sobre la placenta a plana en la periferia.
b) La membrana basal está formada de una capa delgada compuesta por fibras
reticulares que se adhieren al epitelio con múltiples procesos que se entrela-
zan entre las células.
c) La colcha compacta consiste en una capa densa, básicamente formada por
una malla reticular compleja.
d) El estrato fibroblástico es el de mayor grosor y en él hay fibroblastos embe-
bidos en tejido reticular laxo.
e) La más externa o capa esponjosa forma la interfase con el corión y consta de
fibras reticulares onduladas, bañadas en mucina.

276
 Ilustración 1 [CD]. Membrana amniótica: capas histológicas.

El amnios varía en apariencia histológica desde la concepción hasta la madurez

y se observan diferentes patrones al final de la gestación. A término, su estudio
microscópico revela una capa única de células que son columnares en apariencia
en el área sobre la placenta pero que se convierten en cuboidales y aplanadas en
el amnios restante. Estas células yacen prácticamente sobre una membrana basal
de sustancia amorfa microbrilar. El mesénquima subyacente está formado por una
malla de colágeno con células similares a fibroblastos.

Fisiología, bioquímica e inmunología

En líneas generales, fisiológicamente el amnios es el compuesto celular que
contribuye a la homeostasis del líquido amniótico. Sin embargo, su papel no está
claramente dilucidado. Algunos autores han sugerido la presencia de vacuolas intra-
celulares y la formación de vesículas como indicadores secretores en la producción
de líquido amniótico y vesículas pinocíticas como evidencia de función absorbente.
El epitelio amniótico es altamente activo, metabólicamente hablando, durante la
gestación. Sin embargo, no cuenta con elementos sanguíneos y su nutrición y oxige-
nación derivan del corión, del líquido amniótico y de los vasos fetales superficiales.
Las células amnióticas humanas no revelan marcadores celulares en su superfi-
cie (HLA, antigenos DR o microglobulinas) pero estudios de cultivos celulares “in
vitro” muestran que pequeñas cantidades de estas sustancias son sintetizadas.
Es inmunológicamente inerte, pues la respuesta inmunológica al trans-
plante es inexistente ya que ningún sujeto voluntario ha mostrado rechazo
agudo posterior al transplante de membrana amniótica humana ni tampoco
la producción de anticuerpos contra antígenos HLA. Además, en modelo de
xenotransplantes (membrana humana en ratas Lewis) no hubo respuesta inmuno-
lógica significativa al injerto en el limbo e intracorneal.

277
 Las interleuquinas 6 y 8 son las citoquinas predominantes en las células amnió-
ticas y se encuentran en la proporción IL6:IL8 5:1. Las interleuquinas 1 alfa, 1 beta
y receptores antagonistas IL-1 fueron demostradas por Ishihara en 1999. Estudios
de membrana amniótica preservada a -80 grados centígrados han revelado la pre-
sencia de EGFm TGF, KGF, HCG, bFGF, TGF-beta1 y beta2.
También han sido detectados adicionalmente inteferón gamma amniótico
humano (IFNY-AM), TGF-beta 3 y receptores de factores de crecimiento KCPR
y HCFR. A estos factores se le ha implicado ser de origen epitelial puesto que hay
concentraciones mayores en presencia de membrana amniótica con el epitelio
intacto al compararlas con aquellas sin epitelio.
La membrana basal contiene gran cantidad de proteoglicanos ricos en hepa-
rin sulfato. Se piensa que forman una barrera para restringir la permeabilidad
del amnios. Además contiene altas cantidades de colágeno, ácido hialurónico
y proteoglicanos predominantemente pequeños tales como decorin y biglycan.
Colágeno tipo I, III, IV, V y VII, laminina y fibronectina han sido también identi-
ficados en la membrana basal y en el estroma. Fekuda demostró semejanzas entre
componentes de laminina 1, laminina-5, fibronectina y colágeno tipo VII en la
membrana basal de la conjuntiva, córnea y membrana amniótica pero identificó
la cadena alfa del colágeno IV diferente en la córnea que en la conjuntiva y mem-
brana amniótica.

Mecanismo de acción
Diversos mecanismos han sido propuestos para explicar los efectos benéficos
de los transplantes de membrana amniótica en cirugía oftalmológica, principal-
mente en la reconstrucción de la superficie ocular. Algunos mecanismos son
inferidos, más por el conocimiento de la composición de la membrana que por
evidencias científicas (cuadro 1).
No todos los mecanismos propuestos son aplicables a la membrana amniótica
fresca o preservada. Esta última es considerada como tejido inerte con células
no viables. Su habilidad de influenciar la cicatrización por alteraciones de los fac-
tores de crecimiento y citoquinas puede ser limitada.

Cuadro 1. Mecanismo de acción.

1. Como vendaje biológico.
2. Como sustrato (membrana basal) anatómico.
3. Como promotor de la epitelización.
4. Como supresor de inflamación e inhibidor de cicatrización.
5. Como inhibidor de la angiogénesis.
6. Como agente antimicrobiano.
7. Como vehículo para expansión ex vivo de células corneales epiteliales.

278
 1. Como vendaje biológico
Bennett y colaboradores usaron la membrana amniótica como vendaje tempo-
ral sobre úlceras en extremidades inferiores como etapa previa al transplante dér-
mico y existía la impresión que el tejido de granulación resultante en la base de la
úlcera incrementaba el éxito del procedimiento. Fue Sorsby el primero en utilizarla
en el ojo como vendaje biológico en el tratamiento de quemaduras cáusticas.
A su debido momento Hao demostró la presencia de RNA mensajero para los
factores antiangiogénicos y antiinflamatorios y sugirió que debiera ser usada con
su superficie para abajo a fin de suministrar altas concentraciones de estos facto-
res a la superficie ocular dañada.
Además de ofrecer influencias benéficas en el proceso cicatricial también
produce un efecto favorable en la sintomatología, dolor y molestias diversas
del paciente. En la experiencia clínica de los autores de este capítulo, cuando se
utiliza en áreas desepitelizadas de la superficie ocular, particularmente en córnea,
se reduce significativamente el dolor.

2. Como sustrato (membrana basal) anatómico

La membrana amniótica ha sido usada in vivo como sustrato para el crecimien-
to epitelial en el manejo de defectos epiteliales posteriores a infecciones, úlceras
neurotróficas, quemaduras químicas y erosiones recurrentes. Adicionalmente, ha
sido transplantada en córneas para proveer un sustrato para proliferación epitelial
en casos de queratopatía bullosa resultando en mejoría de la sintomatología del
paciente, disminución de la formación de bullas y en combinación con transplante
de células limbares para promover epitelización.
Ha sido empleada además exitosamente para reemplazar el estroma y causar el
crecimiento epitelial en casos de úlceras persistentes en córneas neurotróficas. Sin
embargo, no se han obtenido resultados tan exitosos en promover la reepiteliza-
ción de defectos epiteliales persistentes con adelgazamiento estromal severo o en
pacientes con perforaciones corneales. Esto se puede explicar por la necesidad en
estos casos de restablecer las propiedades biomecánicas de la córnea (o estructu-
rales) que solo se pueden alcanzar con el uso de tejidos más rígidos como córnea
o esclera.
Varias isoformas de laminillas están presentes en la membrana basal del amnios,
a diferencia de la membrana basal corneal, que proporciona una rápida adhesión
y migración de las células epiteliales. Esta puede ser una de las razones importan-
tes de su efectividad como transplante de sustrato. Para alcanzar este objetivo, la
membrana amniótica fresca o preservada es colocada en la superficie ocular con la
membrana epitelial hacia arriba.

3. Como promotor de la epitelización

Además de proveer un sustrato adecuado, la membrana promueve epitelización
por otros medios. Numerosos autores han reportados éxitos variables en su uso
para reepitelización de problemas de la superficie ocular. Lee y Tseng reportaron

279
buenos resultados en rehabilitación de 10 de 11 casos con defecto epitelial persis-
tente. Ellos postulan que la membrana facilita la migración y refuerza la adhesión
de las células epiteliales, promueve la diferenciación epitelial y es importante en
impedir apoptosis.
Adicionalmente para promover la epitelización hay evidencia que la membrana
basal es capaz de prolongar la vida de las células progenitoras corneales y conjuntiva-
les cultivadas en vitro y mantener el ciclo lento de células limbares pluripotenciales.
Meller y Tseng cultivaron con éxito epitelio conjuntival de conejo en membra-
na amniótica. Por otro lado, usando un modelo en conejos con deficiencia limbar
total, estos autores reportaron que la nueva conjuntiva derivada del epitelio culti-
vado transplantado expresaba queratinas especificas corneales, CK3 y CK12 en el
40% de las células.

4. Como supresor de inflamación e inhibidor de cicatrización

El mismo Tseng y colaboradores demostraron que los fibroblastos corneales y
limbares que crecen en superficie de la membrana amniótica tienen un mecanismo
inhibitorio de la inflamación en comparación con los controles. Específicamente ellos
han notado una expresión disminuida de TGFbeta-1, beta-2 y beta-3 y adicionalmente
una reducción en la expresión de receptor II de TGF. Esto tiene el efecto de impedir la
activación del fibroblasto a miofibroblasto. Ellos sostienen que estos mecanismos son
los principales responsables de sus propiedades anticicatrizantes.
Resultados similares fueron encontrados por Lee cultivando fibroblastos con-
juntivales y de pterigión en la porción matricial de la membrana amniótica. En un
estudio reciente, Choi y Tseng demostraron que la célula epitelial corneal induce
la diferenciación de queratocitos a miofibroblastos y que este efecto puede ser
impedido colocando una membrana amniótica como barrera entre el epitelio y el
estroma corneal, tanto in vivo como in vitro.
Varios estudios experimentales han permitido ver una reducción del haze des-
pués de aplicar excímer láser en la córnea si se les aplica membrana amniótica a
la herida. Choi y colaboradores elucubran que esto ocurre como resultado de la
reducción en infiltración por células inflamatorias y de la pérdida de queratocitos
en el período postoperatorio temprano. Solomon en 2001 demostró que las células
epiteliales limbares corneales humanas cultivadas en matriz estromal de la mem-
brana amniótica tenían una reducción significativa en la expresión de mRNA de
IL-1alfa, IL-1beta y proteínas mientras había un incremento en la expresión del
receptor antagonista IL-1RA.
Metaloproteasas inhibitorias de tejido (TIMPS) son producidas por células
epiteliales y mesenquimatosas. Al respecto Kim comparó la inflamación de que-
maduras corneales en conejos con un grupo similar de heridas también en córnea
pero que fueron cubiertas con amnios. Encontró menos adelgazamiento estromal y
una epitelización más rápida en los grupos cubiertos por amnios y notaron que las
opacidades corneales eran menores en los grupos con la membrana amniótica con
el epitelio para abajo. Adicionalmente, los leucocitos polimorfonucleares y la acti-
vidad proteinasa medida por enzimología fue menor en los grupos de estudios.

280
 Algunos de estos efectos antiinflamatorios y anticicatrizantes se cree que son
debidos a la propiedad de modular la apoptosis. En un modelo experimental de
PRK en animales en 2001 Wang comprobó que la aplicación de membrana
amniótica reduce la cicatrización (haze), la inflamación y la apoptosis de los
queratocitos. En otro estudio, donde la membrana fue empleada en pacientes con
defectos epiteliales persistentes, Shimura, también en 2001, mostró una limitación
de las células inflamatorias a la matriz de la membrana, así como apoptosis de estas
células y terminó sugiriendo que podría constituir la explicación de alguno de los
efectos antiinflamatorios de la membrana.

5. Como inhibidor de la angiogénesis

Bennett y Faulk han sugerido el efecto angiogénico de la membrana amniótica
en virtud de que apreciaron que la aplicación de la membrana en úlceras genera un
tejido de granulación saludable previo al transplante dérmico. Hao demostró por
PCR varios agentes químicos antiangiogénicos, como la trombospondina-1 y la
endostatina. Adicionalmente, evidenció la expresión de mRNA de todos los cuatro
tipos de metaloproteasas (TIMP-1, 2, 3 y 4) ejerciendo un efecto antiangiogénico
ampliamente conocido. Sugirió además que estos hallazgos explican las propieda-
des antiangiogénicas de la membrana amniótica.
Kim trabajando sobre conejos notó que sus córneas desarrollaron, con defi-
ciencia de células madres limbales y queratectomía total, menos vascularización
si son cubiertas con membrana amniótica. En sus estudios concluye que la
ausencia de vascularización contribuye a la retención de la membrana en la córnea
promoviendo la epitelización con fenotipo similar al epitelio corneal.

6. Como agente antimicrobiano

Varios estudios han podido comprobar que tanto la membrana como el líquido
amniótico tienen propiedades antimicrobianas en el proceso de cicatrización.
Robson y Krisek registraron una disminución en la cuenta bacteriana de que-
maduras inoculadas con Pseudomonas y cubiertas con amnios en comparación
con injertos dérmicos o control. Los efectos antibacterianos del amnios y corión
han sido ampliamente demostrados ante un gran rango de bacterias incluyendo
estreptococos betahemolíticos del grupo A, estafilococo aureus, Escherichia coli y
Pseudomona aeroginosa.
Diversos factores antimicrobianos, como bactricidina, betalisina, lisosima,
transferrina e inmunoglobulinas, han sido encontrados en el líquido amniótico. No
obstante, la contaminación bacteriana del fluido amniótico es común en mujeres
con infección pélvica. Walsh y colaboradores en 1965 trataron sin éxito de demos-
trar la habilidad del líquido amniótico de inhibir las cinco bacterias aisladas de la
vagina (E. coli, Streptococcus grupo B y D, Candida albicans y Diphteroides).

7. Como vehículo para expansión ex vivo de células corneales epiteliales

La expansión ex vivo de células epiteliales corneales en láminas de fibrina y
luego su transferencia a la superficie corneal en el manejo de la deficiencia de célu-
las limbales fue descrita primeramente por Pellegrini. Fue Schwab quien en 1999

281
informó exitosamente la reconstrucción de la superficie de 19 pacientes utilizando
transplantes de cultivos de células epiteliales corneales.
Aparte de la membrana amniótica también intentaron usar otros sustratos
como estroma corneal, colágeno tipo 1, lente de contacto blando y conchas de
colágeno. Recientemente Schwab y colaboradores realizaron una reparación de
la superficie ocular de 10 pacientes usando membrana amniótica desprovista del
epitelio como elemento para expandir las células epiteliales corneales.
Coetáneamente Koizumi creó una depleción limbal con conjuntivalización de la
córnea en un ojo de conejo. Luego tomó muestra del limbo contralateral y expandió
las células en membrana amniótica acelular y posteriormente consiguió mediante
su utilización restablecer el epitelio corneal. Un abordaje similar fue empleado por
Tsai en el tratamiento de pacientes con deficiencia de células limbales.
Para el transplante, todos ellos usaron membranas amnióticas junto con el explante
limbal, obteniendo resultados satisfactorios en el 100% de los pacientes. Se ha
podido constatar experimentalmente, que las células epiteliales se expanden mejor en
membrana desprovista de epitelio que en aquellas cuyo epitelio se encuentra intacto.
Las células epiteliales conjuntivales también crecen satisfactoriamente en mem-
brana amniótica. Al respecto Meller y Tseng demostraron que las células conjunti-
vales expandidas en membrana amniótica muestran una mayor densidad y exhiben
primariamente un fenotipo sin células caliciformes.

Obtención de membrana amniótica

Consentimiento de la paciente
Las donantes potenciales son identificadas en la consulta prenatal con la ayuda
de médicos obstetras. Se realiza una historia social que sea compatible con una
madre sana de bajo riesgo para enfermedades infectocontagiosas. Además, deben
ser pacientes con indicación o planificación de cesárea electiva. Se les entrega un
folleto informativo explicando el propósito del uso de la membrana, así como la
importancia de investigar enfermedades de transmisión sexual, específicamente
sífilis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y hepatitis.
El oftalmólogo debe obtener el consentimiento de la paciente que lo autori-
zará para la obtención del tejido y la realización de pruebas serológicas.

Serología
En la mayoría de las clínicas obstétricas es rutinario investigar para antígenos de
superficie la hepatitis B, hepatitis C, sífilis e HIV. Estas pruebas son mandatarias y
deben ser realizadas en el tercer trimestre de la gestación, lo más cerca posible a la
fecha de la cesárea. Seis meses después de ésta, la paciente debe regresar y some-
terse a una nueva prueba serológica. El tejido puede ser utilizado para cirugía
sólo si todas las pruebas son negativas y no reactivas.

Obtención y preparación
Para garantizar la esterilidad tisular se prefiere usar membranas amnióticas de
placentas obtenidas por cesárea. La placenta se retiene en un recipiente estéril y se
transporta al laboratorio (ilus. 2).

282
 Ilustración 2 [CD]. La membrana amniótica retenida en un recipiente estéril antes
de llevarse a un laboratorio.

Su posterior manejo debe realizarse bajo una campana de flujo laminar clase
2. La membrana amniótica es separada del corión subyacente hasta el cordón
umbilical. Entonces se procede a realizar un corte alrededor de este último y se
separa del resto de la placenta, la que es desechada. La membrana se lava bien
con un litro de solución salina balanceada para remover la sangre y los coágulos.
Este lavado se verifica tres veces en una solución salina balanceada con un cóctel
de penicilina G (100 u/ml), estreptomicina (0,2 mg/ml). Algunos autores usan
anfotericina B (2.5 ug/ml).
Luego existen dos protocolos que han sido generalizados. El primero popula-
rizado por el grupo de Tsubota, cortan la membrana en fragmentos de 10 x 10 cm
y la sumergen secuencialmente por 5 minutos en 0,5 M sulfóxido dimetil (DMSO)
(4% w/v en 0,01 M salina fosfato PBS), 1.0 M DMSO (8% w w/v en 0,01 M de PBS)
y 1,5 M DMSO (12% w/v en 0,01 M PBS).
El segundo protocolo fue popularizado por Tseng y consiste en almacenar los
fragmentos de membrana en una mezcla de 50% glicerol en medio de Dulbeco
modificado por Eagle (DMEM, Gibco) o TC-199.
De una u otra forma los fragmentos de membrana usualmente se colocan con el
lado epitelial hacia arriba sobre papel de nitrocelulosa antes de colocar en el medio
(ilus. 3).

283
 Ilustración 3 [CD]. Membrana amniótica antes de ser colocada en el medio.

Almacenamiento
Los frascos, que contienen los fragmentos inmersos en su medio respectivo,
se almacenan en un congelador a -80 grados centígrados o nitrógeno líquido.
Idealmente, este tejido es mantenido hasta obtener el segundo resultado serológico
y entonces es liberado para su uso clínico. Estos tejidos han sido guardados y utili-
zados hasta los dos años posteriores a su obtención.
Otros métodos han sido descritos e incluyen liofilización, desecación, glutaalde-
hído y politetrafluoretileno e irradiación. Diferentes antibióticos además del nitrato
de plata 0,5% e hipoclorito de sodio 0.025% han sido empleados para mantener la
membrana estéril. En 2001 Adds examinó membranas conseguidas por cesárea
electivas y otras obtenidas por vía vaginal. Encontró contaminadas todas las mem-
branas pero obtuvo un mayor número de especies de aquellas por vía vaginal.
El riesgo de infección es real y es por ello entonces que deben emplearse proce-
dimientos adecuados para su esterilización. Diversos autores han utilizado mem-
brana amniótica fresca para uso clínico. Mientras que es evidente que hay ventajas
teóricas del uso de membrana fresca sobre la preservada, existe en cambio el ries-
go de transmisión de HIV a pesar de seronegatividad por efecto de la ventana
entre la infección y seroconversión.
La mayoría de los métodos de preservación afectan de alguna manera la mem-
brana. Hace poco Kruse hizo notar que la criopreservación altera significativamen-
te la viabilidad y capacidad proliferativa de la membrana amniótica y sus células.
Kubo mostró que después de dos meses de congelación, al menos el 50% de las
células amnióticas se mantenían viables y con capacidad para proliferar.
El autor y un grupo de colaboradores en dos estudios compararon membrana fresca
y preservada en 1:1 glicerol y DMEM o DMSO. En el primer estudio, el análisis micros-
cópico mostró mejor preservación con la mezcla de 1:1 glicerol y DMEM modificada
mientras que en el otro los autores hallaron cantidades similares de EGF, FGF; TGF-
beta, KGF, HGF, IL-10 e IL-4 y PGE2 en la membrana fresca y la preservada.

284
 Pareciera entonces que el glicerol induce un aumento en la liberación de PGE2 y
posiblemente TGF-beta, KFG, HGF (ilus. 4). Estos hallazgos representan evidencia
que la mezcla de 1:1 glicerol y medio de cultivo es, probablemente, el mejor método
de preservación.

Ilustración 4.

Documentación y distribución
Como cualquier tejido utilizado en transplantes es importante que cada recipien-
te esté identificado y cada detalle clínico documentado. Como una donante de mem-
brana amniótica puede proporcionar tejido que potencialmente podría ser utilizado
en múltiples receptores, la habilidad de seguirlos es muy importante. La mayoría de
los centros en Europa y América del Sur obtienen y preservan su propio tejido. En
Estados Unidos una compañía (Bio-Tissue Inc, Miami) provee la mayoría del tejido
utilizado, siendo transportados los fragmentos congelados al sitio de uso en hielo
seco. El tejido es tomado inmediatamente antes de su empleo y lavado en solución
salina balanceada antes de su corte en las dimensiones a utilizar en el transplante.

Indicaciones del uso de la membrana amniótica en cirugía ocular

Reconstrucción de la superficie ocular en la insuficiencia de células limbares
Las afecciones cicatrizantes de la superficie ocular asociada a pérdida de células
madres aguda o crónicas constituyen una de las mayores indicaciones para el trans-
plante de membrana amniótica. Quemaduras químicas o térmicas, síndrome Stevens-
Johnson y penfigoide cicatricial son las condiciones más importantes en este grupo.
El injerto de membrana amniótica es usualmente combinado con alguna forma
de transplante de células madres que debe ser realizado simultáneamente o subse-
cuentemente, luego que la superficie haya sido adecuadamente preparada para tal
procedimiento (ilus. 5).

285
 Ilustración 5.

La primera aplicación clínica en pacientes con penfigoide cicatricial, síndrome

de Steven-Johnson y quemaduras fue reportado por Tsubota, publicando excelen-
tes resultados en los 7 enfermos con penfigoide y en dos de los 4 con síndrome de
Steven-Johnson.
Shimazaki en 1997 reportó éxito similar usando membrana preservada en cinco
pacientes con quemadura química y en dos con quemaduras térmicas.
En 1998 Tseng usó membrana en el tratamiento de 31 ojos de 26 pacientes con
deficiencia de limbo parcial a total secundaria a diversas enfermedades.
Los autores citados concluyen que los pacientes con deficiencia limbal parcial
pueden ser tratados exitosamente con la membrana amniótica solamente, evitan-
do el transplante limbal. Uno de los autores (J.A.P.G.) y colaboradores publicaron
en 1999 los resultados de la reconstrucción de la superficie ocular con membrana
amniótica en 11 ojos de 10 pacientes con queratoconjuntivitis cicatricial con una
media de seguimiento de 5,22 meses, obteniendo fracaso en solamente dos pacien-
tes con síndrome de Steven-Jhonson. De ellos, cinco ojos fueron transplantados
con limbo y conjuntiva alogénica HLA compatibles (ilus. 6). Resultados similares
han sido señalados por otros autores.
Casi todos los informes también tienen como limitación un tiempo de segui-
miento menor de un año. Tsubota hizo un seguimiento a largo plazo de la recons-
trucción superficie ocular. Evaluó los 70 transplantes realizados en 43 ojos de 39
pacientes con afecciones oculares severas y deficiencia de limbo. El promedio de
seguimiento fue de 1163 días posterior a la cirugía.
En todos ellos utilizó membrana amniótica como reemplazo del substrato basal.
Encontró que el 51% de los ojos con síndrome de Stevens-Jhonson y penfigoide
cicatricial y el 50% de los pacientes con quemaduras mantenían la córnea transpa-
rente, con mejoría de la agudeza visual en 60% de los casos.
El papel del transplante de membrana amniótica en la reconstrucción de la
superficie ocular con deficiencia de limbo puede ser descrita como coadyuvante
al transplante de limbo, especialmente con deficiencia total. Aparte del auto o

286
 Ilustración 6 [CD]. Injerto con limbo y conjuntiva halogénica HLA compatibles.

alotransplante limbal, otros procedimientos como tarsorrafia, tenoplastia, que-

ratoplastia penetrante o lamelar, extracción de catarata con o sin implante de lente
intraocular y drenaje o válvula para controlar la presión intraocular, son general-
mente necesarios para asegurar el éxito visual en estos enfermos.
La mayoría de los pacientes sometidos a la reconstrucción de la superficie ocular
tienen, por lo menos, ojo seco moderado. El uso de lágrimas artificiales o gotas de
suero autólogo puede solventar este problema. De todas formas, en presencia de ojo
seco severo con queratinización, especialmente en afecciones inmunológicas como sín-
drome de Stevens-Johnson, los procedimientos reconstructivos son menos eficaces.

Transplante de membrana amniótica para defectos epiteliales

persistentes (incluye úlceras neurotróficas y perforaciones corneales)
Actualmente, entre los primeros usos de la membrana amniótica surge el ima-
ginado por Lee y Tseng en 1997. Estos autores realizaron transplante de membra-
na en 11 ojos de 11 pacientes consecutivos con úlceras recurrentes de diferentes
etiologías (infección bateriana, queratopatía neurotrófica, queratopatía bullosa,
conjuntivitis cicatriciales y queratoconjuntivitis sicca).
Los transplantes del área de defecto fueron suturados y cubiertos por un lente
de contacto terapéutico. Diez de estos enfermos cicatrizaron en alrededor de
cuatro semanas sin recurrencia por unos diez 10 meses. Otros informes señalan
resultados similares en lesiones epiteliales severas.
Kruse en 1999 comunicó el empleo de membrana amniótica múltiple (varias
capas). Dependiendo de la profundidad y la configuración de la úlcera, dos o más partes
de membrana se disponen sobrepuestas hasta cubrir el defecto persistente (ilus. 7).
Esta luego es asegurada en su lugar y cubierta con un lente de contacto por
cuatro días. A un año de seguimiento el problema se resolvió y se estabilizó a nueve
de 11 pacientes. También ayuda a incrementar el estroma.

287
 Ilustración 7 [CD]. Uso de embrana amniótica múltiple.

Chen desde 2000 usa tres capas de membrana amniótica con parche amniótico
en vez del lente de contacto. Letko en 2001 empleó membrana como substrato y
luego otra capa como vendaje. Ninguno de los dos encontró diferencias en las téc-
nicas con respecto a la recurrencia o no cicatrización de los defectos.
Rakowska en 1990 se sirvió de membrana en 18 ojos de los cuales 9 tenían per-
foración ocular. De todas maneras reportó una cicatrización rápida en 7 de 9 con
perforación, en tanto observó que la membrana amniótica se disolvió mientras el
lecho se vascularizó.
Es interesante informar que Su y Lin en 2000 presentaron un caso de uso
combinado de membrana y adhesivo y para ello utilizaron 1.5 mm de membrana a
través de la perforación y luego colocaron cianocrilato sobre éste último. Un lente
de contacto terapéutico se instala con posterioridad.
También se valieron de este material en el tratamiento de úlceras en escudo en
queratoconjuntivitis vernal. Para ello combinaron debridamiento de aquellas más
transplante de membrana en siete ojos de cuatro pacientes, los cuales cicatrizaron
a la segunda semana.

Reconstrucción conjuntival
La conjuntiva es una parte integral de la superficie ocular y su compromiso
ocurre invariablemente con la afectación de la córnea en lesiones cicatrizantes. La
mayoría de las reconstrucciones son posteriores a quemaduras o enfermedades
cicatriciales que involucran córnea y conjuntiva (ilus. 8).
Honavar en 2001 usó la membrana para restaurar la superficie bulbar ade-
cuada libre de simbléfaron y ampliar con éxito el fondo de saco en 10 pacientes
con síndrome de Stevens-Johnson. Para el mismo tiempo Meller empleó transplan-
te de membrana amniótica en quemaduras químicas agudas y observó restauración
de la conjuntiva evitando simbléfaron.

288
Ilustración 8 [CD]. Membrana amniótica empleada como tratamiento de quemadura de conjuntiva.

También ha sido empleada para reconstituir superficie conjuntival posterior a

la escisión de tumores u otras lesiones conjuntamente con betaterapia y mito-
micina C. Meller, a quien se acaba de citar, la empleó para cubrir espacios largos
después de la resección conjuntival para conjuntivochalasis reportando mejoría en
los síntomas y epifora. Sin embargo se observaron complicaciones como inflama-
ción local, cicatrización y granulomas.

Cirugía de pterigión
Prabhasawat comunicó el uso de membrana amniótica en cirugía de pterigión,
recomendando que puede recurrirse a ella como alternativa con bajo índice de
recurrencia. Cuando se compara con transplantes autólogos de conjuntiva el índice
de recurrencia es mayor en esta última (ilus. 9).

Ilustración 9 [CD]. Membrana amniótica en cirugía de pterigión.

289
 En un estudio mayor, Ma comparó los resultados de cirugías usando
membrana amniótica con autólogo de conjuntiva y mitomicina C en pte-
rigión primario. No halló diferencias entre los tres grupos y sugirió que la
membrana podría ser empleada como primera opción para tratamiento de
pterigión. Shimazaki aplicó membrana amniótica en cuatro pacientes con pte-
rigión recurrente y simbléfaron, combinando injerto autólogo versus injerto
de aquella. Solomon la usa en forma de injerto con inyección de esteroides
de depósito para casos de pterigión primario y recidivante observando una
recurrencia del 3% en casos en los primeros y 9,5% en el pterigión recidivado
y propone la técnica.

En queratopatia bullosa sintomática

También ha sido empleada efectivamente para el tratamiento de la que-
ratopatia bullosa sintomática. Esta técnica fue descrita por Pires en 1999. El
epitelio bulloso es debridado y se expone el estroma que va a ser cubierto por
el injerto de membrana. Durante el seguimento de 33,8 semanas el 90% de
los dolorosos preoperatorios mejoraron el síntoma. Dos de los autores (HD y
JAPG) usaron un trépano de 9 mm para sacar discos de membrana amniótica
y marcar el área que debía ser debridada. El borde del epitelio fue enrollado
y luego se lo extendió nuevamente. Esta técnica se empleó en 12 pacientes en
los que pudo observarse reepitelización sobre la membrana, usualmente a los
7 días (ilus. 10).
Ya se señaló que los niveles de dolor en cuanto a severidad y frecuencia,
fueron definitivamente menores que los previos a la cirugía. Sin embargo, aún
se está esperando publicar los resultados cuando se complete un mayor tiempo
de seguimiento.

Ilustración 10 [CD]. La imagen muestra una buena reepitelización de la membrana amniótica.

290
Principios quirúrgicos
Uso como parche o injerto
Cuando la membrana es utilizada para cubrir un área de superficie ocular y
que eventualmente es removida o se cae espontáneamente, se denomina parche.
Cuando se usa para que ella se reepitelice y sea incorporada al tejido receptor se
llama injerto o transplante.
En los casos en que se la usa como parche se espera que la epitelización ocurra
por debajo de la membrana. Por lo contrario, cuando se quiere que se epitelice en
su superficie se emplea como injerto sirviendo de sustrato.

Cobertura total o parcial de la superficie corneoconjuntival

La membrana puede utilizarse en parte de la córnea y conjuntiva cuando se corta
del tamaño que se necesita y se fija con pocos puntos de sutura. Esto facilita primero
tomar por un lado y pasar el punto, dejando poco espacio para que quede bien coapta-
da. Por ejemplo, tal como arriba se explicó, en la queratopatía bullosa se utiliza un tré-
pano de 9 o 10 mm para realizar su corte y luego se sutura con el epitelio hacia arriba.
En córneas y conjuntivas con grandes defectos epiteliales se hace necesario aso-
ciarla a transplante de limbo y se fija con puntos de sutura colocando los bordes por
debajo de una peritomía. Puede actuar como parche o injerto dependiendo del estado
del lecho posterior a la escisión del tejido fibrovascular sobre la cual se aplica.

Cobertura bulbar, fórnix o palpebral

En cirugía de párpado y conjuntiva, especialmente si se libera el simbléfaron
o se escinde de pterigión, la membrana puede ser usada como parche para cubrir
partes de la esclera y epiesclera subconjuntival.

Cobertura de superficie total

En quemaduras severas con extensas áreas del epitelio corneal y conjuntival afec-
tados, la membrana se puede utilizar para cubrir el extenso defecto. Se coloca sobre
los párpados y se introduce a los fórnices con un objeto romo, quedando una doble
capa en la periferia. Una de ellas recubre la superficie bulbar y la otra la palpebral. A
veces es necesario colocar un punto de fijación en el fórnix. Luego se corta el exceso
de membrana y se coloca en los bordes palpebrales o conjuntivales.
Hay que tener en cuenta que en estos casos de inflamación aguda, la membrana
puede necrosarse, soltarse las suturas y caerse.

Orientación de la membrana
En la gran mayoría de los casos la membrana amniótica es utilizada como sustrato
para proveer una membrana basal para el crecimiento epitelial corneal y/o conjunti-
val. En tales situaciones se asegura en su sitio con la parte epitelial hacia arriba y el
estroma hacia abajo en estrecha aposición al estroma corneal o epiescleral.

291
 En otras instancias, particularmente en presencia de inflamación aguda, la
membrana puede ser utilizada primariamente como protector en contra de los
efectos deletéreos de la inflamación. Entonces es colocada con el epitelio hacia
abajo con el estroma orientado hacia la apertura palpebral. Se piensa que el
estroma atrapa células inflamatorias e induce una apoptosis por lo que reduce o
regula negativamente la respuesta inflamatoria.
Dos membranas, una con el epitelio hacia arriba y otra hacia abajo pueden ser
utilizadas en conjunto.
Una capa múltiple de membrana amniótica se coloca una sobre otra para relle-
nar áreas de córnea necrótica o adelgazamiento.

Sutura
El material de sutura usualmente utilizado en el transplante de membrana
amniótica es nylon, vicryl o prolene 8 a 10-0. Los puntos de sutura pueden ser
separados, continuos o colchoneros. Estos últimos son colocados tangenciales al
limbo anclándose en epiesclera.

Complicaciones y efectos colaterales

A pesar del amplio uso de la membrana amniótica en la cirugía ocular no se han
observado efectos colaterales. Gran parte de los casos informados a lo sumo se limi-
tan a granulomas relacionados con la sutura o inflamación persistente no especifica.
Gabler y Lohmann son los únicos autores aparecidos en la literatura que denun-
cian hipopión luego de una reintervención transplante de membrana amniótica en
úlcera neurotrófica. Luego al realizarle una tercera cirugía se presentó nuevamente
el hipopión, aunque en ambas oportunidades respondió a esteroides tópicos. Los
autores lo atribuyen a una reacción autoinmune ante el uso de membrana de dife-
rentes donantes.
Naturalmente que acúmulos de sangre y formación de hematoma debajo de la
membrana puede ocurrir en el postoperatorio inmediato o al retirar puntos. La
sangre generalmente se absorbe sola, pero si es muy abundante se debe drenar.
Uno de los autores (JAPG) observó una reacción granulomatosa unos días
después de cirugía de reconstrucción combinada con aloinjerto de limbo en un
paciente con síndrome de Stevens-Johnson.
Quizás la dificultad más significativa del uso de membrana amniótica sea el
fracaso en alcanzar el efecto deseado. La incidencia de esto disminuye con la
experiencia en el uso de la membrana e incrementa la necesidad de seleccio-
nar el paciente adecuado.
Nunca hay que perder de vista el potencial daño de un virus o una bacteria,
particularmente porque el tejido de un donante puede ser utilizado en múlti-
ples pacientes. Debe siempre seguirse un despistaje de los donantes para cubrir
el período de ventana y cumplir una adecuada técnica de obtención, manejo y
preservación de la membrana amniótica con el objetivo de disminuir este riesgo
de contaminación.

292
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296
 ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

a. Describa anatómica e histológicamente a la membrana amniótica.

b. ¿Cómo puede explicar su rol fisiológico, bioquímico e inmunológico?
c. ¿En qué casos se emplea como vendaje biológico?
d. ¿Cuál es el mecanismo que actúa como supresor de la inflamación e inhibidor
de la cicatrización?
e. Explique cómo se obtiene, prepara y almacena la membrana amniótica.
f. ¿Cuáles son los casos en que su epitelio debe orientarse hacia arriba y en los
que se debe poner para abajo?
g. ¿Puede mencionar algunas complicaciones con la utilización de membrana
amniótica?

297