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2007;22(1):112-123
ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318
CLÁSICOS EN NUTRICIÓN
Comentario al artículo
Sobre la atrofia de los órganos durante la inanición
M. Z. Krieger
Angew Anat Konstitutionsl., 1921; 7:87-134
La desnutrición provoca en el organismo alteracio- ción extrema parece ser peor tolerada que en países de
nes anatómicas a nivel de todos los órganos, caracteri- África), la presencia de otras enfermedades, la veloci-
zadas macroscópicamente por atrofia y disminución dad con que se produce la desnutrición o la deficien-
del peso. Estas alteraciones en la estructura condicio- cias relativas de diferentes nutrientes. No se tolera
nan de forma paralela una disminución de su capaci- igual una desnutrición preferentemente calórica, como
dad funcional que contribuye a las complicaciones de en la anorexia nerviosa, que una desnutrición mixta:
desnutrición. proteico calórica como en casos de enfermedad.
En los últimos años el interés en la relación entre el Afortunadamente hay pocos estudios sobre pacien-
peso y la salud se ha desplazado, por su prevalencia a tes que mueren en inanición, y los datos de los experi-
la obesidad, sin embargo las situaciones de caquexia mentos realizados en campos de concentración no han
extrema o de deficiencias calórico proteicas prolonga- sido publicados por razones obvias. Por razones simi-
das son frecuentes entre los pacientes oncológicos, al- lares, no se han publicado los datos completos de los
gunos pacientes inmunodeprimidos, los ancianos y miembros del IRA que murieron en huelga de hambre
también en algunos casos de anorexia nerviosa, y por (Allison comunicación personal) y el estudio sobre el
supuesto en los casos de hambruna que siguen pade- ayuno de Keys1, no se puede considerar un experimen-
ciendo algunos países del tercer mundo. En estas si- to de inanición prolongada sino solamente de ayuno
tuaciones de desnutrición extrema, tienen interés la parcial. Por ello los datos sobre las alteraciones anató-
afectación preferencial de ciertos órganos, que nos micas en casos de desnutrición extrema y muerte por
pueden ayudar a comprender mejor la fisiopatología inanición tienen interés por su aplicación a la valora-
de la desnutrición, así como la valoración pronóstica ción de pacientes extremadamente desnutridos.
del paciente, ya que en estas circunstancias el peso, o Este artículo de Krieger de 19212, que reproducimos
el IMC, se convierten en el índice más fiable del grado en Nutrición Hospitalaria, fue el primer estudio anató-
de desnutrición y del pronóstico del paciente. mico de la muerte por inanición, basado en una recopi-
El organismo puede tolerar una pérdida de peso va- lación de 125 casos entre 1915 y 1919. La mayoría de
riable que depende de varios factores como el clima y los casos se deben a una disminución relativa de la in-
la temperatura ambiente (en climas fríos la desnutri- gesta en pacientes psiquiátricos o con enfermedades
del tubo digestivo y resulta especialmente interesante
los datos de casos de desnutrición sin enfermedad sub-
Correspondencia: G. Martín Peña yacente (Grupo I). De este grupo se resumen algunos
Medicina Interna. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid protocolos e autopsia al final del artículo y constituyen
Universidad San Pablo CEU. Madrid
E-mail: gmartinp@telefonica.net un documento interesante de cómo era la asistencia
médica en Alemania a principios de siglo XX.
Recibido: 19-VI-2006. Aunque muchos datos de este estudio son trasplan-
Aceptado: 12-X-2006. tables a la situación actual, llama la atención como
112
causa de desenlace la frecuencia de neumonía y tuber- han encontrado que la muerte se produce cuando se al-
culosis en unos años en los que no se disponía de anti- canza una de masa celular del 54% de lo normal y un
bióticos ni de tratamiento antifímico lo que induda- 66% del peso ideal. Estas observaciones son similares
blemente complicaba y aceleraba el desenlace de la a otros estudios en situaciones de hambre como el del
desnutrición. Además, la situación sociosanitaria y la asedio de Leningrado en 1941-42 en el que se encon-
calidad de los cuidados de los pacientes distaba mu- traron pérdidas de peso del 37% en los pacientes más
cho de los estándares que hoy podríamos considerar graves3, o las observaciones realizadas por los médicos
mínimos y en este sentido el artículo también tiene un del gueto de Varsovia, o en los muertos en huelga de
interés como documento que refleja una situación so- hambre3. Sin embargo en el estudio de semiayuno de
ciosanitaria muy diferente a la actual. Keys durante 24 semanas los sujetos pedieron un 25%
El autor realiza un estudio anatomopatológico mi- del peso corporal con buena tolerancia1.
nucioso de pacientes muertos en situación de desnu- Estudios más recientes en la epidemia de hambre
trición extrema, que separa en cuatro grupos y además en Somalia en 1992-35 han encontrado que es posible
compara con los datos de otros autores. El grupo I es- la supervivencia con IMC menores de 10 kg/m2, y una
tá formado por pacientes con enfermedades psiquiá- gran proporción de pacientes con un IMC inferior a
tricas y sin enfermedad orgánica conocida. El segun- 12 sobrevivieron a la desnutrición. Los autores atribu-
do grupo (grupo II), que el autor describe como casos yen la supervivencia de estos pacientes a las elevadas
de disentería crónica, agrupa pacientes con enferme- temperaturas ambientes, la talla alta de los somalíes, y
dades inflamatorias del tubo digestivo, generalmente la adaptación gradual dentro de una hambruna prolon-
con diarreas asociadas. De estos dos primeros grupos gada. Estos autores encuentran peor tolerancia al ayu-
se describen los resultados de las autopsias al final del no en los hombres.
artículo. El tercer grupo lo forman pacientes muertos Nosotros hemos observado una paciente con ano-
con tumores malignos como cáncer de estómago o rexia nerviosa con IMC inferior a 10 y varios casos
esófago, donde el autor describe la caquexia tumoral de trastornos de la conducta alimentaria con IMC
como una “autointoxicación del cuerpo” que por otra inferior a 12, que se han recuperado satisfactoria-
parte desde un punto de vista anatomopatológico no mente. Por ello creemos que se debe distinguir los
diferencia de la inanición pura. Los últimos grupos casos de inanición donde no hay una adaptación
están formados por pacientes con enfermedades febri- adecuada al ayuno y el límite de la supervivencia
les presumiblemente infecciosas como la tuberculo- podría estar en una pérdida de peso del 40% o un
sis, donde también se añade el efecto “tóxico” de sus- IMC de 13-14 y los casos de anorexia nerviosa y
tancias producidas por las bacterias. El último grupo semiayuno, especialmente si hay un aporte proteico
(Grupo 5) lo integran pacientes de edades avanzadas mínimo, donde la adaptación a la deficiencia ener-
para la época (60-80 años) y en los que aparte de la gética y la tolerancia a la pérdida de peso es mejor y
sarcopenia y desnutrición del anciano podría sumarse se pueden soportar perdidas de peso del 50% o IMC
otras causas de muerte. Dada la extensión del artículo inferiores a 11 kg/m2.
en este número reproducimos una traducción de la in- En este número publicamos la primera página del artí-
troducción tablas y conclusiones. La traducción com- culo y un resumen de la traducción al español. El articu-
pleta puede encontrarse en la versión electrónica de lo original completo y su traducción al español pueden
Nutr. Hosp. encontrarse en: http://www.nutricionhospitalaria.com
En algunas tablas del artículo, así como en los resú-
menes de los protocolos de autopsias que figuran al fi- Bibliografía
nal se ha calculado el IMC, para dar una idea más pre- 1. Keys A, Brozek J, Henschel A, Michelsen O, Taylor HL. The
cisa del grado de adelgazamiento de estos pacientes. biology of human starvation. Minneapolis. University of Min-
En concordancia con los estudios de ayuno en ani- nesota Press, 1950.
males, la pérdida de peso más importante se produce a 2. Krieger M. Ueber die Atrophie der menschlichen Organe bei
Inanition. Z Angew Anat. Konstitutionsl 1921; 7:87-34.
nivel de hígado, bazo y corazón. Por ello no son de 3. Brocek L, Wells S, Keys A. Medical aspect of semistarvation in
extrañar las alteraciones metabólicas de estos pacien- Leningrad (siege 1941-1942). Am Rev Soviet Med 1946; 4 70-
tes, las alteraciones inmunes y la menor reserva car- 86.
díaca. 4. Fliederbaum J. Clinical aspects of hunger disease in adults. En:
Winich M, ed. Hunger Disease. New York; Jon Wiley & Sons,
Los autores señalan como la pérdida de peso máxi- 1979:11-43.
ma tolerable en casos de ayuno completo del 40%, 5. Collins S. The limit of human adaptation to starvation. Nat Med
sin embargo estudios en pacientes muertos con sida 1995; 1:810-4.
El objetivo de este estudio es hacer algunas perros. Sedelmaier propuso 2 ramas de seguimien-
aportaciones a los conocimientos sobre la partici- to, una de 28 días y otra de 35. Los resultados de
pación de diferentes órganos en la atrofia generali- estos estudios se comentarán en los apartados de
zada que ocurre durante la emaciación. La infor- los distintos órganos. La literatura rusa sobre la
mación sobre la atrofia de los órganos durante el patología del hambre es muy abundante. La infor-
adelgazamiento es escasa, sobre todo durante la mación sobre ella la he tomado de un discurso de
inanición completa. Uno de los casos descritos Mühlmann. En patología humana, tienen mayor
por Stschastny y seguidos por Mönckeberg y importancia los casos de inanición relativa. No
Mühlmann, trata sobre una persona con una alte- existe una gran diferencia entre la inanición relati-
ración psíquica que tras 33 días de inanición (por va y la absoluta; las investigaciones histológicas
una locura religiosa) murió y acabó en la sala de di- muestran, que los cambios sobre los órganos son
sección. Carezco de los pesos de todos los órga- proporcionales a la intensidad y duración del ayu-
nos, pero en la discusión se comentarán algunos no.
datos de distintos órganos. La mayor parte de los casos de inanición relativa
El gran interés que suscita la respuesta del orga- estudiados ocurren en personas con alteraciones
nismo a la inanición, llevó a una serie de estudios, psiquiátricas, estenosis esofágica (dificultades pa-
que sacaron a la luz resultados interesantes, entre ra nutrirse), y enfermedades crónicas del aparato
los que se encuentran el de ayuno durante 10 días digestivo con dificultades para la absorción.
de Cettis, observado por Senator y Müller, y el No he tenido a mi alcance casos de inanición
ayuno de 30 días del pintor Succi, el cual fue estu- completa. Sin embargo he conseguido agrupar
diado y observado por numerosos científicos diri- casos en los que hubo un gran adelgazamiento y
gidos por Lucianis. atrofia sin que existiera enfermedad crónica sub-
Además, se han realizado numerosos estudios yacente.
con animales. El primero fue Chossat, que ya en el Todos los casos son pacientes psiquiátricos y no
año 1843 publicó los resultados de sus estudios de es ninguna casualidad que todos los casos sean de
10 pares de palomas. Después de este vinieron 1917. En aquella época, los alimentos escaseaban,
otros más completos por parte de muchos investi- y es conocido que había un estricto racionamiento
gadores, siendo los más famosos, los de Voits y sobre todo entre los ancianos. Esto hizo aumentar
Sedelmaiers con gatos, y los de Kumagawas con la mortalidad. Uno debe pensar que la mortalidad
era debida a la desnutrición.
*Dada la extensión del artículo, sólo reproducimos la in-
Un segundo grupo que quisiera clasificar como,
troducción, las tablas y conclusiones. El texto íntegro puede inanición relativa, son los casos de disentería cró-
consultarse en la versión electrónica de NUTR HOSP: nica. Aquí la emaciación, unida a la gran atrofia de
http://www.nutricionhospitalaria.com órganos sin otra degeneración es lo que da el cua-
Peso corporal
1
Línea del medio en primer grupo da valor medio para los 2 sexos juntos.
2
Peso medio para el hígado en mayores de 50 años.
Corazón
Riñones
Grupo Número de Peso Peso Diferencia Diferencia Peso diferencia Diferencia Peso Diferencia Diferencia
de casos del según Absoluta porcentual según Absoluta porcentual según absoluta porcentual
cerebro Marshall en el peso en elpeso Bischoff en el % Marchand de peso %
hallado g g % (tamaño peso g (tamaño g
y edad 161-170,
tenidos edad
en cuenta) 20-49
g años) g
1
Probablemente demasiado bajo.
Bazo
1
Según Vierordt 0,25%.
2
Peso medio del bazo para edades por encima de 50 años.
Páncreas
Tiroides
1
Según Vierdordt 0,05%.
Glándulas suprarrenales1
1
Todos los datos se refieren a ambas suprarrenales juntas.
2
Según Vierordt 0,02.
Testículos
1
Según Vierordt 0,08%.
Hipófisis
Bazo 71 67 57 74 75
Páncreas 64 17 62 39 69
Hígado 52 54 50 72 64
Corazón 45 3 16 55 44
Riñones 32 26 55 58 53
Cerebro 2 3 22 1,14
Apto. Genital 40 49