TRABAJO PRÁCTICO N°1

[Diagnóstico pulpar y periapical]

• ASIGNATURA: Endodoncia IA
• TITULAR: Sapienza, María Elena
• ALUMNO: Vélez, Lautaro
• LEGAJO: 26131/9
• COMISIÓN: 3 (14-17hs)
• CICLO LECTIVO: 2020
Vélez Lautaro (26131/9) Comisión 3 (14-17hs)

1.- ¿Qué factores tendría en cuenta para determinar el diagnóstico de una patología pulpar?
El diagnóstico pulpar se logra sobre la base del reconocimiento de los signos y síntomas que
manifiesta el paciente al momento de la consulta.
La pulpa dental es un tejido de origen mesenquimático que presenta células en su seno,
una matriz extracelular que las contiene, vasos que aportan el sustrato necesario para
mantener las funciones celulares, elementos de defensa y un entramado nervioso que le
dan al tejido la capacidad de responder a estímulos.

Si bien la única respuesta que es capaz de darnos la pulpa es el DOLOR, este puede no
manifestarse siempre, por esto se dice que la ausencia de dolor no siempre es sinónimo de
salud. Muchos profesionales intentan instaurar un diagnostico endodóntico completo
previo al inicio de cualquier tratamiento. Si bien esto puede ser considerado por algunas
personas como dificultoso por el hecho del acotado manejo del tiempo en el consultorio, el
fundamento es verdaderamente muy sencillo, las variedades asintomáticas del daño pulpar
y sus manifestaciones periapicales pueden pasar desapercibido hasta que la patogenia de
la enfermedad haya avanzado hacia un punto mas crítico.
Ante una agresión o injuria se produce la estimulación nerviosa que va a desencadenar una
serie de mecanismos protectores. Esto se fundamenta en que la pulpa es un tejido
conectivo que se inflama en una cavidad de paredes INEXTENSIBLES, presentando
o no dolor, comprimiendo nervios, liberando mediadores vaso moduladores y
neurogénicos, colapsando los vasos (consecuencia de un aumento de la presión intersticial
por la vasodilatación, aumento de la permeabilidad y exudado), provocando hipoxia de los
tejidos por cese de irrigación y finalmente necrosis progresiva para posteriormente avanzar
por fuera del conducto.
El daño que sufra la pulpa será PROPORCIONAL a la duración e intensidad del estimulo
irritante.
Muchas veces los pacientes se presentan al consultorio con la enfermedad instaurada y a
consecuencia del insoportable dolor. Es preciso que en este momento el profesional pueda
identificar finamente no solo el origen del mismo sino que EL
TIPO DE DOLOR ES
CRUCIAL PARA ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO.
Básicamente, el examen endodóntico consiste en tres etapas:

• Examen clínico Si bien la semiología estudia los signos y síntomas,

o Semiológico trabaja en conjunto con la semiotecnia que son los
o Semiotécnico procedimientos y métodos que logran la obtención
de los mismos.
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• Examen radiográfico
• Vitalometría
Para establecer el diagnóstico se debe realizar la ANAMNESIS, que consiste en la parte
interrogatoria que presenta la historia clínica, donde recopilamos los datos de importancia
clínica.
“ Se define como DOLOR a la percepción sensorial subjetiva que puede ser de variable
intensidad, molesta o desagradable y que se siente en una o varias parte del cuerpo.”
Además de los datos filiatorios, antecedentes personales y familiares se deben formular
preguntas específicas correspondientes al diagnóstico que estamos orientados. Se deberá
indagar acerca de la zona afectada (¿Dónde te duele?), magnitud y duración del dolor
(¿Cuándo te duele?, ¿te duele más de día o de noche?, ¿te duele cuando comes dulce?,
¿se alivia ese dolor con el frio?, ¿te duele más cuando consumís algo caliente?), si es difuso
o localizado, intermitente o continuo. Las preguntas deben ser sencillas y adaptadas al tipo
de paciente para que sean comprendidas con facilidad. Por último y no menos importante
el CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Valiéndonos de esta información vamos a poder clasificar a los dientes en cuatro grandes
grupos:

• Dientes asintomáticos y que no tienen lesión de origen endodóntico.

• Dientes asintomáticos y que tienen lesión de origen endodóntico.
• Dientes que tienen sintomatología y que no tienen lesión de origen endodóntica.
• Dientes que tienen sintomatología y que tienen lesión de origen endodóntica.
Se deben aplicar los MÉTODOS SEMIOTÉCNICOS habituales para recopilar la información
objetiva correspondiente con los síntomas:

• Inspección
• Exploración
• Palpación
• Percusión
El propósito del examen clínico es evaluar tanto los tejidos intraorales como lo extraorales,
duros como blandos.
El examen extraoral permite observar la cara del paciente y determinar si existe asimetría,
cambio de coloración, entre otras, esto puede manifestarse sobre la base de abscesos o
flemones de origen odontogénico o no odontogénico (rara vez), en contados casos pueden
manifestarse fistulas. Nunca debe dejarse exento la palpación de ganglios regionales en
busca de linfadenopatias.

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El examen intraoral los tejidos blandos evaluará : color, textura, consistencia, y contorno
sobre todo gingival. Debemos prestar atención al cuadro periodontal ya que zonas de
reabsorción vertical puede dejar al descubierto canales laterales que infiltran
microorganismos hacia la pulpa resultando la etiología del cuadro pulpar.
El examen intraoral de los tejidos duros revela: piezas faltantes, dientes fracturados, dientes
con cambios de coloración, anomalías de desarrollo, presencia de restauraciones filtradas,
caries y en las áreas cervicales la existencia de erosiones, abrasiones o abfracciones.
La presencia de inflamación o infección puede contribuir a la pérdida de soporte y traducirse
en la excesiva movilidad de un diente. Las raíces de las piezas dentarias deben ser palpadas
lateral y apicalmente tanto por vestibular como por lingual en busca de evidenciar cualquier
tipo de movilidad.
La prueba de percusión se realiza suavemente tanto perpendicular al eje mayor del diente
como en sentido vertical sobre los bordes incisales en los dientes anteriores o las cúspides
vestibulares y linguales o palatinas de los posteriores, acá se busca algún tipo de proceso
periapical o yuxtarradicular.
Podemos utilizar una fibra óptica para detectar por transiluminación posibles fracturas.
Si bien no se debe perder de foco el diagnóstico correspondiente a la especialidad, la salud
oral debe ser integral, es por esto que se busca evidenciar cualquier tipo de alteración y
resolver en varias sesiones la totalidad de las alteraciones, en caso de verse superado se
recurrirá a la interconsulta.
Finalmente la VITALOMETRÍA nos va a dar mas información que oriente el diagnóstico.

• Pruebas térmicas
• Pruebas eléctricas
• Pruebas mecánicas
• Otras pruebas
o Test del fresado
o Test de la anestesia
Finalmente los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS como la radiografía o tomografía son
igualmente de necesarios en la evaluación patológica, a pesar de presentar una serie de
limitaciones, sus cualidades son irremplazables. Igualmente ojo, tener en cuenta que una
radiografía bien angulada puede ser que no revele una lesión de origen pulpar ya que está
demostrado que se puede ver una radiolúcidez incipiente recién cuando las placas óseas
más densas de las corticales han sido invadidas por una lesión.
En base a todo ese volumen de información y en conjunto con las características de los
distintos cuadros pulpares y periodontales podremos arribar a un diagnóstico.

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2.- Clasificación de patología pulpar.

→CLASIFICACIÓN CLÍNICA: Establecida por la AAE

• Pulpa normal: No duele en condiciones normales, ante un estímulo irritativo lo hace

pero revierte rápidamente una vez se retira el mismo, la respuesta al frío/calor son
diferentes, tener en cuenta que las piezas adultas presentan menor respuesta que
las piezas jóvenes por lo que se debería realizar un examen minucioso.

• Pulpitis reversible (hiperemia): Inflamación leve y reversible del tejido pulpar.

o Sintomática: Es leve y tolerable. El dolor es localizado y cesa junto con la
aplicación del estímulo, no suele haber dolor espontáneo, la vitalometría es
positiva y debemos establecer el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con la
HIPERESTESIA DENTINARIA.
o Asintomática: Puede pasar inadvertida.

• Pulpitis irreversible: Inflamación grave e irreversible del tejido pulpar.

Radiográficamente podemos encontrar zonas coronales radiolúcidas o
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
o Sintomática: Dolor intermitente o espontaneo, se manifiesta
preferentemente ante cambios de temperatura, aunque cese el estímulo, el
dolor perdura. “El paciente acude a la consulta con algo frio en la zona
porque alivia la sintomatología”.
o Asintomática: Se evidencia cuando existe un traumatismo o una lesión
penetrante que llego a la cámara pulpar pero existe una ausencia de dolor,
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se realiza el TC preventivo ya que suele evolucionar hacia una pulpitis

irreversible SINTOMÁTICA.

• Necrobiosis: Se da en dientes multirradiculares donde parte de la pulpa se encuentra

necrótica y parte inflamada irreversiblemente. Puede presentar consecuentes
errores o dificultades en el diagnóstico, radiográficamente se ven ápices con
procesos y ápices sanos en una misma pieza.

• Necrosis: Muerte del tejido pulpar, se puede dar en condiciones asépticas por
ejemplo ante la sección del paquete neurovascular en un traumatismo o en
condiciones sépticas por la penetración bacteriana. La vitalometría es negativa.

• Pólipo pulpar o pulpitis hiperplásica: Se da en dientes jóvenes ricamente

vascularizados en los cuales una caries grande destruyo el techo pulpar, de esta
forma la pulpa prolifera por fuera de su cámara conformando un verdadero pólipo

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el cual se epiteliza, raramente es doloroso salvo la lesión por irritación al ocluir que
puede provocar además sangrado.

• Diente previamente tratado: No tiene sintomatología, radiográficamente los tejidos

de soporte están intactos y se encuentra obturado en calidad y longitud.
• Diente previamente iniciado: Es aquel al cual se le realizo la apertura de emergencia
y remoción de la pulpa cameral para reducir la presión y aliviar el dolor ya que a
consecuencia de falta de tiempo el tratamiento debió se postergo a otra sesión.
• RDI: O reabsorción dentinaria interna, se descubre como un hallazgo radiográfico y
hace sospechar de una pulpitis crónica, traumatismos, movimientos ortodónticos,
biopulpectomias parciales, pudiendo estar relacionado con hemorragias con/sin
infección. El test de vitalidad suele ser positivo.

→ CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA PULPITIS: A ella no es posible acceder durante el

examen clínico, se logra sobre la base del análisis histopatológico el cual se logra mediante
la biopsia (lo cual es evidentemente imposible de realizar tomando una muestra en la pulpa
IN VIVO por lo que se analizaría el tejido una vez eliminado por pulpotomía, pulpectomía o
tratamiento de conducto.)

• De evolución aguda:
o Infiltrativa
o Abscedosa
o Hemorrágica
• De evolución crónica
o Ulcerosa
o Pólipo pulpar o hiperplasia
o Infiltrativa crónica.

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3.- Características clínicas y radiográficas de una pulpitis irreversible sintomática.

El cuadro se presenta como un dolor a cambios térmicos (provocado) o espontáneo que va
de moderado a severo, disminuye con el frío y aumenta con el calor. Las pruebas de
sensibilidad son positivas tanto térmicas como eléctricas. Una vez cesa el estímulo el dolor
permanece, la percusión es dolorosa, el diagnóstico es más evidente en presencia de caries
extensas o penetrantes, así como traumatismos.
Radiográficamente encontramos un ensanchamiento del espacio periodontal, en la corona
podemos encontrar zonas radiolúcidas compatibles con caries o por el contrario zonas
radiopacas compatibles con restauraciones profundas filtradas. Puede haber manifiesto
zonas de calcificación intrapulpar o del conducto radicular.
4.- Según la histofisiología de la pulpa indicar los nombres en las respectivas flechas. ej.:
primer flecha…;segunda flecha…. etc. indicar en el 1, 2 y 3 el tipo de caries según la
profundidad.

ESMALTE

DIVERTICULO CAMERAL / CUERNO PULPAR

COL INTERDENTAL / PAPILA

CÁMARA PULPAR CON SU PULPA

CEMENTO RADICULAR

LIGAMENTO PERIODONTAL

CONDUCTO RADICULAR

PAQUETE NEURVASCULAR DENTARIO

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1. Primera flecha → Corresponde a la estirpe 2.0 en la clasificación de MOUNT y HUME

2. Segunda flecha → Corresponde a la estirpe 1.3 en la clasificación de MOUNT y
HUME.
3. Tercera flecha → Corresponde a la estirpe 2.3 en la clasificación de MOUNT y HUME.
(*) Referencia: Mount y Hume proponen una clasificación de la caries basándose en la
localización y extensión de la lesión, reemplazando a la vieja clasificación de BLACK.

ZONA 1 Fosas, fisuras o defectos del esmalte en

caras oclusales de dientes posteriores
ZONA 2 Lesiones proximales por debajo del punto
de contacto
ZONA 3 Lesiones de tercio cervical o radicular en
piezas con reabsorción.

TAMAÑO 0 Caries incipiente

TAMAÑO 1 Mínima afección dentinaria
TAMAÑO 2 Moderada afección dentinaria
TAMAÑO 3 Extensa afección dentinaria que no
involucra cúspides o bordes incisales
TAMAÑO 4 Lesión extensa que involucra cúspides o
bordes incisales.

5.- Caso clínico

Paciente de 35 años con tumefacción facial, dolor difuso, malestar general, inflamación
extraoral, pequeña movilidad dentaria, dolor a la percusión dentaria.
(*) Indicar diagnostico pulpar, patología periapical y tratamiento (inmediato y mediato).

El paciente está cursando un proceso séptico, la pieza en cuestión presenta NECROSIS

y a nivel perirradicular hay cuadro compatible con ABSCESO APICAL AGUDO.
El tratamiento Inmediato consiste en la apertura y avenamiento (en caso de que el proceso
pueda ser drenado intraconducto, caso contrario, requerirá un abordaje quirúrgicos
transmucosos / transcutáneos), a veces con la apertura no es suficiente para que se
produzca el desagote del material purulento, en este caso debemos sondear con limas de
calibres muy bajos provocando la perforación de la obstrucción generalmente localizada a
nivel apical, si la colección se drena completamente se puede tratar el conducto, como
generalmente es una situación de urgencias y se superpone con la agenda del odontólogo
se puede dejar la preparación abierta con una torunda de algodón para que continúe
eliminando el contenido purulento (De forma pasiva, favorecido sobre todo en piezas

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superiores por la acción gravitatoria). Este procedimiento generalmente alivia la

sintomatología aguda. En caso de provocar el avenamiento completo podemos o no
provocar medicamento interconducto dependiendo del caso clínico y sellar la cámara
provisoriamente. Podemos realizar un ajuste de alivio oclusal.

Se prescribe un AINE para el dolor, el ANTIBIÓTICO depende de la gravedad del

caso, hay que ser cuidadoso para evitar la formación de cepas bacterianas resistentes. Es
por esto que basado que el profesional se va a basar en la experiencia clínica.
En citas posteriores (Tratamiento mediato) se termina el tratamiento de conducto
convencional. Una vez finalizado el seguimiento a distancia para observar la remisión de la
osteólisis.
6.- Clasificación de las patologías periapicales.

• Periodonto sano: Si manifestaciones clínicas ni radiográficas.

• Periodontitis apical: Consiste en la inflamación de los tejidos perirradiculares a causa
de la emergencia bacteriana a través del foramen apical provenientes de la sepsis
del conducto radicular. Radiológicamente vemos ensanchamiento del espacio del
LPO, radiolúcidez apical.
o Aguda: Se manifiesta con dolor, sensación de diente extruido, sensibilidad a
la percusión vertical, palpación y test de vitalidad negativo.
o Crónica: Indetectable clínicamente ya que es necesario conocer el tipo de
infiltrado inflamatorio (linfoplasmocitario para este caso).
A su vez la periodontitis apical puede ser sintomática o asintomática.
Si es asintomática podemos encontrar procesos indistinguibles clínicamente:
o Granuloma apical: Se da ante agresiones de intensidad moderada, es un
proceso inicialmente crónico que se compone por tejido de granulación y
radiográficamente se manifiesta como lesiones osteolíticas radiolúcidas.
o Quiste apical: Son cavidades patológicas revestidas por epitelio y de
contenido líquido o semisólido, se cree que se forman por la estimulación
por mediadores proinflamatorios de los restos epiteliales de Malassez
provenientes de la disgregación de la vaina epitelial radicular de Hertwig,
clínicamente indistinguible de un granuloma.
• Absceso apical: Son colecciones hematopurulentas que se localizan en los espacios
anatómicos, se abren paso a través de las zonas de menor resistencia y requieren
avenamiento. Se componen por piocitos, células necróticas y PMN. Provienen de las
interacción bacteriana con los elementos de defensa.
o Agudo: Se manifiesta con dolor, edema, adenopatías, sensibilidad, fiebre.
o Crónico: Existe un trayecto fistuloso que drena el contenido, por lo que
puede no haber dolor.

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• Osteítis condensante: Osteoesclerosis causada por estímulos sépticos de baja

intensidad
• RDE: O reabsorción dentinaria externa se produce por el proceso inflamatorio
consecuencia de la periodontitis periapical.
7.- Según la histofisiología de la pulpa indicar los nombres en las respectivas flechas.

Cuerno pulpar
CÁMARA PULAPAR
CAVIDAD PULPAR

Entrada al conducto radicular

Conducto cavo-interradicular

Conducto lateral
CONDUCTO RADICUALAR

Forámenes accesorios

Foramen apical Ápice radicular

8.- Características clínicas de un absceso alveolar agudo.

Son lesiones licuefactivas que se dan por una reacción inmunitaria violenta ante una
invasión bacteriana violenta, el cuadro se caracteriza por un rápido comienzo con dolor
espontáneo, exacerbado por la presión, percusión y palpación. Se da un exudado purulento
intraóseo, inflamación intra o extraoral, dolor localizado y persistente, constante y/o
pulsátil.
El paciente refiere sensación de diente extruido (Requiere alivio oclusal), movilidad dentaria
aumentada, malestar general y a veces fiebre.
Radiográficamente puede o no haber cambios, puede haber ensanchamiento del espacio
del ligamento periodontal, zonas de reabsorción ósea compatibles con lesiones osteolíticas
asociado a una periodontitis apical asintomática.

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9.- caso clínico:

Paciente llega a la consulta preocupado por su estética en la pieza número 11. Relata que
hace un tiempo notaba un cambio de coloración en dicha pieza, pero en el último tiempo
se notó mucho más. lo único que recuerda que jugando con el perro, éste le pego con la
cabeza, que tuvo unos días dolor y luego se le paso.
Clínicamente se observa una fístula en fondo de surco y es totalmente asintomático.
(*) Indicar diagnostico pulpar, patología pulpar y tratamiento.
→ Se trata de una necrosis pulpar con un absceso apical crónico, el tratamiento de conducto
es la solución al problema, el evento traumático pudo haber seccionado el paquete
neurovascular del diente provocando la necrosis de la pulpa, cuyos eventos de degradación
provocan la pigmentación coronaria, durante la apertura y limpieza de la cámara pulpar
esto se soluciona. El absceso se fundamenta en que a veces, por medio de anacoresis las
bacterias pueden llegar a invadir el tejido necrótico pulpar aunque no haya comunicación
con el medio oral (suponiendo) provocando esta infección. Con la limpieza del conducto
radicular por medio de instrumentación biomecánica y agentes irrigantes suponemos la
solución al problema remitiendo de esta forma la fístula.
10.- Indicar que factor tiene en cuenta en estas rx periapicales y en base a esto determinar
un diagnóstico pulpar y periapical.

• RADIOGRAFÍA 1: pieza 42.

Se observa una caries proximal penetrante que entra en contacto con la pulpa, a nivel
perirradicular una radiolúcidez más o menos evidente compatible con aparente
periodontitis apical y ensanchamiento del espacio del LPO, se realiza apertura y tratamiento

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del conducto radicular, posteriormente seguimiento a distancia para evaluar la remisión del
cuadro.

• RADIOGRAFÍA 2: pieza 21.

Se evidencia un gran proceso apical, al ser incisivos anterosuperiores se establece

diagnostico diferencial con las fosas nasales, La apertura, posible avenamiento y
tratamiento del conducto radicular son el tratamiento indicado. En caso de que se trate de
un quiste pude requerir quistectomía quirúrgica con su evidente marsupialización.

• RADIOGRAFÍA 3: pieza 37.

En la pieza puede observarse una masa radiopaca que parecería corresponderse con una
restauración, inmediatamente por debajo un halo radiolúcido indicativo de filtración. El
espacio del ligamento periodontal parecería conservarse al igual que un espesor mínimo de
techo pulpar, no hay manifestaciones periapicales. Optaría por un tratamiento
conservador, eliminando el tejido afectado, realizando una protección pulpar indirecta y
obturando provisionalmente con ionómero vítreo, en caso de remitir la sintomatología
procedería al tratamiento permanente, en caso de persistir, tratamiento de conducto
radicular.

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