Hoja 1 de 2

DIRECCION TECNICA DE Fecha

SUBDIRECCION TECNICA DE DD MM AA
CONTRATO No.

ESPACIO PUBL
ACTA No LIQUIDACION DE ANTICIPO
GESTION AMBI
IMAGEN CORP
DE LEGAL
CONTRATO No (Número de Contrato) Año de suscripción) MALLA VIAL
OBJETO DEL CONTRATO PLANEACION
SISTEMAS
SUBDIRECCION

(Indique el objeto del contrato de ejecución suscrito)

VALOR DEL CONTRATO (Indique en este espacio el valor del contrato en números

(Indique en este espacio el valor del contrato en letras)

BANCO
(Escriba el nombre del Banco en el cual el contratista abrió la cuenta para el manejo del anticipo)

SUCURSAL
(Escriba el nombre de la sucursal del Banco en el cual el contratista abrió la cuenta para el manejo del anticipo)

CUENTA No.
(Escriba el número de la cuenta abierta por el contratista para el manejo del anticipo)

FECHA DE APERTURA CUEN DE DE

(Día) (Mes) (Año)

NOMBRE DE LA CUENTA
(Indique el nombre de la cuenta)

LIQUIDACION DEL ANTICIPO

CONCEPTO VALOR ($)

Valor bruto recibo anticipo
(-) Egresos
(+) Rendimientos

CONTRATISTA
(Escriba el nombre o rzañon social del consultor contratado)

INTERVENTOR
(Escriba el nombre o rzañon social del Interventor)

COORDINADOR
(Escriba el nombre o rzañon social del Coordinador)

En Santa Fe de Bogotá D.C ; a los dias del mes de

(Indique el día en que se efectúa la reunión en letras y números) (Indique el mes y año en que se efectúa el contrato)

se reunieron representante
(Diligencie este espacio en aquellos casos que no se trate de contratos de Interventoría, indicando el nombre del representante legal o delegado del

legal del contratist representante legal de la interventoría,

(Nombre del representante legal o delegado de la Interventoría)

con el fin de liquidar el anticipo del contrato en referencia, en cumplimiento de lo dispuesto en el

artículo 115 de la resolución 795 de 1987 emanada de la dirección General del Instituto.
El contratista presentó el oficio No. de fecha de de
(Indique el número y fecha del oficio por medio del cual el Banco hace constar el cierre de la cuenta abierta para el manejo del anticipo)
mitido por el banco sucursal en el cual consta que
(Indique el nombre del Banco y su correspondiente sucursal, donde el contratista abrió la cuenta para el manejo del anticipo)

la cuenta No. fue cancelada, así mismo, que los cheques no utilizados No.(s) del
(Escriba el número de la cuenta en la que se deposita el anticipo)

al fueron anulados, y los No.(s) fueron

(Indique el número de inicio y de finalización de los cheques no utilizados) (Indique los números de los cheques anulados)

Dirección de Consulta: Subd_tec_desa_o/Mmeza/formatos/interventoria STDO-00151

 Hoja 2 de 2
DIRECCION TECNICA DE 0 Fecha
0 0 0
SUBDIRECCION TECNICA DE 0 DD MM AA
CONTRATO No.

Se deja constancia que el interventor revisó y apr informes

(Indique el número de informes de manejo de anticipo presentados, en letras y números respectivamente)

de manejo de anticipo presentados por el contratista y correspondientes a los mese

(Indique el primer y último mes, especificando el año correspondiente, en que el Contratista presentó informes de manejo de anticipo)

de a de
Para constancia de lo anterior, se firma la presente acta bajo la responsabilidad expresa de los que
intervienen en ella, de conformidad con las funciones desempeñadas por cada uno de los mismos,
de acuerdo con el manual de interventoría e instructivo de coordinadores, en Santa Fe de Bogotá,
D.C., a los
días del mes de de
(Día en letras) (Día en números) (Mes en que se firma el acta (Año de firma del acta)

(Firma) (Firma)

(Nombre) (Nombre)

Contratista Interventor

Original : Subdirección Técnica de Presupuesto y Registro Contable

1ra copia : Subdirección Técnica de Contratos y Convenios

2da copia : Interventor
3ra copia: : Contratista
4ta copia: : Dependencia responsable del contrato
Dirección de Consulta: Subd_tec_desa_o/Mmeza/formatos/interventoria STDO-00151