UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“DR. MANUEL VELASCO SUAREZ”

Historia Clínica
Dr. Jose Luis Perez Farrera
Alina Rosario Cruz Barrios
Nombre: Sandra Elizabeth Alcazar Barriento
Edad: 30 años Sexo: Femenino
Profesión: Trabajadora domestica Estado civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria Lugar de nacimiento: Tuxtla Guetierrez, Chiapas
Religión: Cristiana Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: C. Linda Vista Shanka Teléfono:
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE
Persona responsable: CHIAPAS Teléfono del responsable:
Domicilio del responsable: FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Grupo sanguíneo: Rh O+
Alergias: Negadas “MANUEL VELASCO SUÁREZ”
CAMPUS II 29/04/2020 03:37 a4/p4

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Interrogatorio directo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo paterno asesinado, no tiene conocimiento de la circunstancia en la
 Abuelo Paterno
 Abuela Paterna que sucedió, ni la edad a la que murió.
 Abuelo Materno
Abuela paterna muerta a los 63 años de edad a causa de complicaciones
 Abuela Materna
 Pareja (cónyuge) Diabetes.
 Hermanos
Abuelo materno muerto a los 82 años de edad por complicaciones de
 Hijos
 Pariente lejano Diabetes.
relevante.
Abuela materna muerta a los 68 años de edad a causa de un paro cardíaco,
Sufría la enfermedad de diabetes.
Enfermedades: Alergias,
Padre muerto a los 46 años de edad a causa de cirrosis, alcohólico de mas
Cardiopatías, Diabetes
Mellitus, ETS, se 30 años.
Enfermedad neurológica, Madre viva de 58 años de edad, aparentemente sana.
Obesidad, Hipertensión, tiene 2 hermanos mayores, aparentemente sanos.
Malformaciones
Hereditarias congénitas,
Neoplasias,
Enfermedades renales,
Enfermedades
autoinmunes,
Enfermedades
psicológicas.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ETAPA: Recién nacido, Refiere que en su niñez sufrió de viruela y varicela entre los 5-6 años de
Preescolar, Puberto, Edad, no recuerda fecha exacta. Niega algún otro antecedente.
Adolescente, Adulto
joven, Adulto maduro,
Adulto mayor, longevo.

Sarampión, Varicela,
Paperas, ETS, Amebiasis,
Otitis, Sinusitis,
Amigdalitis, Infecciones
respiratorias frecuentes,
Neumonía, Epistaxis,
Hemoptisis,
Tuberculosis, Anemia,
Cáncer, Diabetes,
Ictericia, Enfermedad
cardiovascular,
Hipertensión arterial,
Edema, Nefropatía,
Infección urinaria,
Traumatismos y
secuelas, Obesidad,
Convulsiones,
Apendicectomía,
Colecistectomía,
Histerectomía.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Alimentación, Higiene Vivienda: casa rentada en zona urbana, de un piso, con 1 recamara, sala
Person dal, Vivienda, Y un pequeño patio limpio. En la casa habitan 4 personas (ella, su pareja, su
Ocupación, Tabaquismo, Hija y su madre) con los que mantiene una buena relación. La vivienda
Alcoholismo, Cuenta con todos los servicios (agua, luz y drenaje)
Farmacodependencia, Sin mascotas
Medicamentos en el Alimentación: al medio Consumo de 5 comidas al día. Desayuno, al mediodía
pasado, último año y Consume una fruta, comida, después otra fruta y cena (normalmente
medicación actual, otros Quesadilla o huevos). Consumo abundante de agua, mayormente aguas
tratamientos. Naturales (limón, mango), y muy rara vez consume refrescos embotellados.
Tiene un consumo de carne de res 2 veces a la semana, pollo 3 veces a la
Semana, pescado cada 15 días y la carne de puerco muy rara vez.
Trabajadora domestica de lunes a viernes, son entrada a las 09:00 hrs hasta las 17:00 hrs.
Se baña 2 veces al día con cambio de ropa interior y exterior en cada ocasión.
Se cepilla los dientes 3 veces al día.
Vacunas completas.
Niega toxicomanías.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Partos: 1 Cesáreas: 0
Abortos: 1 GESTAS: 3
Inicio de vida sexual activa: 18 años de edad
Menarca: 12 años de edad Ritmo menstrual: Regular
Fecha de última regla: 07/junio/2020 Fecha de último parto: 2012
Menopausia: Magnitud de sangrado: Normal
Métodos de planificación familiar: Ninguna
Hipotiroidismo, Diabetes Embarazo de forma espontanea y con nacimiento de bebe hace 7 años
mellitus, Placenta previa, a través de parto vaginal, niega alguna complicación durante el
Cuello uterino incompleto, embarazo. Aborto hace 5 años, producto de 2 meses, acudió al servicio
Anomalías congénitas o médico por presencia de abundante sangrado y dolor pélvico, niega
adquiridas de la cavidad alguna complicación durante el proceso.
uterina, Nefritis crónica,
Infecciones agudas, Traumas
emocionales, embarazo
ectópico, parto prematuro,
anemia, amenazas de
aborto, abortos prematuros,
 desprendimiento de
placenta, preeclampsia,
eclampsia, posmadurez,
presentaciones anormales,
intervenciones cesáreas,
macrosomía, trastornos en
los productos de la
gestación, citología vaginal
anormal.

INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL:
 Localización. Paciente femenino que ingresa a servicio de tococirugía después de
¿Dónde ocurre? Asistir a la institución por cita de valoración de progreso de embarazo,
 Calidad. ¿En qué Esto al encontrar presencia de oligohidramnios por USG institucional.
consiste? Ingreso a las 11:00 hrs del 02/03/20.
 Cantidad o Embarazo logrado de forma espontanea de 38.3 sdg
intensidad. (Escala
1er. Trimestre.- visita al médico por ausencia de menstruación y
del 1-10)
Nauseas, confirmación del embarazo por prueba de orina.
 Tiempo. ¿Cuándo
empezó? ¿Cuánto A los 2 meses de embarazo acude por segunda vez por presencia de
dura? Sangrado, USG reporta hematoma y ligero desprendimiento de placenta,
 Entorno. (Factores Diagnosticada como un embarazo de alto riesgo con amenaza de aborto.
que contribuyan a la Se le receta reposo absoluto. A los 3 meses acude por tercera vez a cita
enfermedad) Médica para valoración de evolución, con resultados favorables, USG
 Factores remitentes Sin ninguna anormalidad.
o agravantes. ¿Hay 2do. Trimestre.- acude a vistas médicas en consultorio privado.
algo que lo mejore 3er. Semestre. Presenta dolor presencia de dolores de cadera y espalda
o empeore? Recurrentes por lo que el día 28 de febrero acude a visita y el medico
 Manifestaciones
La deriva a esta institución y ya en consulta le ordenan USG y los
asociadas.
Resultados denotaron presencia de oligohimdramnio.
(Anomalía asociada)
Embarazo actual de 38.3 sdg, con fondo uterino de 31 cm. Posición
Fetal longitudinal, cefálico con dorso a la derecha. Frecuencia cardiaca fetal de 132 cm lpm, al tacto
Vaginal 2 cm de dilatación y 50% de borramiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES, Órganos de los sentidos, Aparato Digestivo, Aparato Respiratorio, Sistema
Nervioso, Sistema Cardiovascular, Sistema renal y urinario, Aparato reproductor, Sistema endocrino y
metabólico, Sistema musculoesquelético
paciente encontrada consciente, orientada. Niega espasmos, encefalopatía hipertensiva, refiere
motilidad fetal. Cuello: sin visión visible de defectos. Abdomen: globoso a expensas de un
embarazo. Adecuada tegumnetación.

EXPLORACION FISICA
Estatura: 1.70 mtrs Peso actual: 83 kg
Peso anterior: Peso ideal:
Talla: Frecuencia cardiaca: 80 lpm
Temperatura: 36.2 °C Frecuencia respiratoria: 20
Presión arterial. 100/60
Inspección general
Habitus exterior, facies,
integridad corporal,
posición, actitud,
constitución, marcha,
otros.

Piel y anexos
Turgencia, textura,
pigmentación, lunares,
cicatrices, uñas,
alteraciones del pelo,
telangiectasias, otras.
Cabeza
Forma, volumen,
exostosis,
hundimientos, lesiones,
tumoración, otros.

Cuello
Forma, volumen,
movilidad, glándulas
salivales, tumoraciones,
pulso carotideo, soplo
venoso, posición de la
tiroides, bocio, otros.
Tórax
Forma, volumen,
alteraciones de la
pared, ruidos cardiacos,
estertores silbantes,
galopes, ruidos
anormales.
Abdomen
Forma, volumen,
anormalidades de la
pared, dolor a la
presión.
Genitales externos
Pene, escroto,
testículos, secreción
uretral, próstata, vulva,
clítoris, vagina,
secreciones, cérvix.
Extremidades
Deformidad,
acortamiento, cambios
de temperatura o
coloración, trastornos
tróficos, varices,
ulceras, edema,
tromboflebitis, otros.

RESULTADOS PREVIOS DE LABORATORIO O GABINETE Y OTROS

USG externo 02/03/2020 refiere embarazo de 39 sdg
USG institucional 02/03/2020 refiere 38..3 sdg
DIAGNOSTICO(S) O PROBLEMAS CLINICOS ANTERIORES AL INGRESO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA O PROBLEMAS CLINICOS ACTUALES

Se descarta ologohidramnios

TERAPÉUTICA EMPLEADA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS

TERAPÉUTICA ACTUAL: (DOSIS, VÍA. FRECUENCIA)

PRONÓSTICO (BUENO, MALO, RESERVADO)