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Basando el manejo respiratorio del coronavirus en principios fisiológicos

Dr. Martin J. Tobin,

División de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos,

Hospital de Asuntos de Veteranos de Hines y Escuela de Medicina Stritch de la Universidad de Loyola de Chicago,

Hines, Illinois 60141

(Dirección de correo electrónico: mtobin2@lumc.edu ; Teléfono: 708-202-2705)

Artículos de AJRCCM en prensa. Publicado el 13 de abril de 2020 como 10.1164 / rccm.202004-1076ED

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La característica respiratoria dominante de la enfermedad grave por coronavirus 2019 (Covid-19) es la hipoxemia arterial, que excede en

gran medida las anomalías en la mecánica pulmonar (disminución del cumplimiento). 1-3

Muchos pacientes son intubados y colocados en ventilación mecánica al comienzo de su curso. Las proyecciones sobre el uso de

ventiladores han llevado a temer que no haya suficientes máquinas disponibles, e incluso a propuestas para emplear una sola máquina

para ventilar a cuatro pacientes.

La crisis del coronavirus plantea desafíos para la dotación de personal, equipos y recursos, pero también impone desafíos cognitivos para los

médicos que se encuentran al lado de la cama. Es vital que los cuidadores basen las decisiones clínicas en un conocimiento científico sólido para

obtener el mayor valor de los recursos disponibles. 4 4

La oxigenación del paciente se evalúa inicialmente utilizando un oxímetro de pulso. La saturación estimada de oximetría (SpO2) puede

diferir de la verdadera saturación de oxígeno arterial (SaO2, medida con un co-oxímetro) hasta en un + 4%. 5 5 La interpretación de las

lecturas de SpO2 por encima del 90% se vuelve especialmente difícil debido a la forma sigmoidea de la curva de disociación de oxígeno.

Dada la planitud de la curva superior de disociación de oxígeno, una lectura de oximetría de pulso del 95% puede significar una tensión

arterial de oxígeno (PaO2) en cualquier lugar entre 60 y 200 mmHg 6,7 - valores que llevan extremadamente diferentes

connotaciones para el manejo de un paciente que recibe una alta concentración de oxígeno.

Las dificultades para interpretar la oxigenación arterial se agravan si se ha instituido oxígeno suplementario antes de que un neumólogo

o intensivista vea por primera vez a un paciente (escenario habitual con Covid-19). La evaluación del intercambio de gases requiere el

conocimiento de la concentración fraccional de oxígeno inspirado (F yo O 2); a menos que el paciente esté respirando aire ambiental, esto no

se puede conocer en un paciente no intubado. Con una cánula nasal ajustada a 2 l / minuto, F yo O 2 oscila entre 24% y 35%. 8

Los gases en sangre arterial producen una medida más precisa del intercambio de gases. Con conocimiento de PaO 2,

PaCO 2 y F yo O 2, El gradiente de oxígeno alveolar a arterial se puede calcular rápidamente. Alveolar a

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El gradiente de oxígeno arterial permite una evaluación más precisa de la base fisiopatológica de la hipoxemia que la PaO más

ampliamente utilizada 2 / F yo O 2, porque esta relación puede reflejar cambios en PO 2, F yo O 2,

o ambos.

Hipoxemia acompañada de un gradiente normal de oxígeno alveolar a arterial y aumento de la PaCO 2

significa hipoventilación. La hipoventilación es poco común con Covid-19.

En cambio, la hipoxemia con Covid-19 suele ir acompañada de un mayor gradiente de oxígeno alveolar a arterial, lo que

significa desajuste de ventilación-perfusión o derivación intrapulmonar. 9 9

(Los problemas de difusión causan principalmente hipoxemia a gran altitud). Si la PaO de un paciente 2 aumenta con oxígeno

suplementario, esto significa la presencia de desajuste ventilación-perfusión. Se puede mantener un nivel satisfactorio de

oxigenación arterial en estos pacientes sin recurrir a la intubación y la ventilación mecánica. Si la PaO de un paciente 2 no aumenta

con oxígeno suplementario, esto significa la presencia de una derivación intrapulmonar; Es más probable que dichos pacientes

progresen a asistencia respiratoria invasiva más temprana.

El pensamiento circular es especialmente peligroso cuando se trata a pacientes con coronavirus. Después de que un paciente

comienza una terapia, a menudo se dice que el paciente "requiere" dicha terapia. Los médicos comúnmente afirman que "los requisitos

de oxígeno de un paciente están subiendo", sin hacer ningún intento de medir el consumo de oxígeno; sería más exacto decir

simplemente que el nivel de oxígeno suplementario del paciente ha aumentado. Los informes sobre Covid-19 también se articulan

como "Pacientes que requieren ventilación mecánica". 1-3 Solo una pequeña proporción de pacientes - en gran parte aquellos en un

situación de paro cardíaco - "Requiere" ventilación mecánica. En la mayoría de los casos, mecánica

La ventilación se instituye preventivamente por temor a una catástrofe inminente. Estos pacientes son

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reciben ventilación mecánica y es imposible demostrar que la "requirieron" cuando se implementaron por primera vez.

La decisión de instituir ventilación mecánica invasiva (que involucra un tubo endotraqueal) se basa en el juicio del médico - gestalt

clínico influenciado por saturación de oxígeno, disnea, frecuencia respiratoria,

radiografía de tórax y otros factores. 10 Muchos pacientes con Covid-19 son intubados por hipoxemia - Sin embargo,

presentan poca disnea o angustia. Los humanos no suelen experimentar disnea

hasta PaO 2 cae a 60 mmHg (o mucho más bajo). 11 Una vez fui voluntario en un experimento que probaba el efecto de la

hipoxemia en el patrón de respiración; 12 mi oxímetro de pulso mostró una saturación del 80% durante más de una hora y no

pude detectar diferencias entre las saturaciones del 80% frente al 90% (y más). Al evaluar la disnea, es imprescindible hacer

preguntas abiertas. Las preguntas principales, con el objetivo de buscar el respaldo, pueden ser traicioneras. 4 4

La taquipnea en forma aislada rara vez debe constituir la razón principal para intubar (sin embargo, comúnmente lo hace). 10 La taquipnea es la

respuesta esperada a la inflamación pulmonar que produce la estimulación de los receptores irritantes, elásticos y J. 11 Las tasas respiratorias

de 25 a 35 respiraciones por minuto no deben verse como ipso facto ( tirón de rodilla) justificación para la intubación, sino más bien la

respuesta fisiológica esperada a la inflamación pulmonar. Es incorrecto considerar la taquipnea como un signo de mayor trabajo de

respiración; en cambio, el trabajo está determinado por la magnitud de los cambios de presión pleural y el volumen corriente. 9 9

La palpación del músculo esternomastoideo y la detección de la contracción fásica (no tónica) es el signo más directo en el examen

físico del aumento del trabajo de respiración. 4 4

Los infiltrados pulmonares se ven comúnmente con Covid-19. Los infiltrados por sí solos no son una indicación de

ventilación mecánica. A lo largo de cuatro décadas, he estado viendo pacientes con infiltrados pulmonares extensos

manejados con oxígeno suplementario. Es solo cuando pulmonar

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los infiltrados se acompañan de un intercambio de gases gravemente anormal o un aumento en el trabajo de respiración que hace necesaria la

intubación

Existe el temor de que sin ventilación mecánica, Covid-19 produzca daño en los órganos. La evidencia de daño en el órgano terminal es

difícil de demostrar en pacientes con PaO 2 por encima de 40 mmHg (equivalente a una saturación de oxígeno de aproximadamente el

75%). 10 La cantidad de oxígeno entregado a los tejidos es el producto del contenido de oxígeno arterial y el gasto cardíaco. En pacientes

con suministro de oxígeno disminuido, la extracción de oxígeno aumenta inicialmente y el consumo de oxígeno sigue siendo normal. 13

Cuando el suministro de oxígeno disminuye por debajo de un umbral crítico, este mecanismo de extracción ya no es suficiente y el

consumo total de oxígeno corporal disminuye proporcionalmente; el metabolismo cambia de vías aerobias a anaerobias, y la

función de los órganos vitales se ve afectada. Este umbral crítico no surge en pacientes críticos hasta que el suministro de oxígeno

disminuye a menos del 25% del valor normal. 14

Una vez que un paciente se coloca en un ventilador, el desafío clave es evitar complicaciones. 15 La ventilación mecánica (en sí misma)

no produce curación pulmonar - simplemente mantiene vivos a los pacientes hasta

sus propios mecanismos biológicos pueden burlar al coronavirus. La mejor manera de minimizar las complicaciones asociadas con el

ventilador es evitar la intubación a menos que sea absolutamente necesario. 16,17 La forma más segura de aumentar la mortalidad por

Covid-19 es el uso liberal de la intubación y la ventilación mecánica.

Dentro de las 24 horas de instituir la ventilación mecánica, los médicos deben evaluar conscientemente a los pacientes para determinar su

capacidad de uso. 16,17 Este paso es especialmente importante durante la pandemia de Covid-19 para liberar un ventilador para el siguiente

paciente. Uso deliberado de mediciones fisiológicas. -

predictores de destete, como la relación de frecuencia a volumen corriente 18 años - alerta a un médico que un paciente es

es probable que tenga éxito en el destete antes de que el médico piense lo contrario. Estas pruebas logran su

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mayor impacto si se realiza cuando un médico cree que el paciente aún no está listo para el destete. Una vez que un paciente está listo

para una prueba de destete, el método más eficiente es emplear un circuito de tubo en T; 19 Flow-by (con PEEP en cero y soporte de

presión en cero) es igualmente eficiente al tiempo que evita la contaminación ambiental. Los pacientes con Covid-19 exhiben

insuficiencia respiratoria grave y difieren de los pacientes fáciles de destetar en ensayos de control aleatorizados recientes.

Nunca antes, en 45 años de práctica activa, había presenciado a médicos lidiar con recursos médicos inadecuados - específicamente

una escasez de ventiladores. Dada esta situación, es fundamental que

Los cuidadores tienen el conocimiento necesario para interpretar científicamente la oxigenación arterial, saber cuándo instituir la

ventilación mecánica e igualmente cómo extraer el respirador rápidamente para que esté disponible para el próximo paciente.

Recuento de palabras del texto principal: 1252 palabras

Conflicto de intereses: MJT recibe regalías por dos libros sobre cuidados críticos publicados por McGrawHill, Inc., Nueva York.

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