Se trata de un manuscrito aceptado para su Canadian Journal of Emergency Medicine como parte de la Colección

Cambridge coronavirus. DOI: 10.1017 / cem.2020.353

Sólo los hechos: la gestión de las vías respiratorias durante la pandemia COVID-19

Kovacs G 1, Sembradores N 1, Campbell S, 1 Francés J, 2 Atkinson P (Ed) 2

1 Departamento de Medicina de Emergencia, Dalhousie University, Halifax, NS

2 Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de Dalhousie, Hospital Regional de San Juan, NB

Correspondencia a: Dr. George Kovacs, Charles V. Keating Emergencia y Trauma Center, Ciencias de la Salud QEII

Centro de 1796 Summer Street, Halifax, NS B3H 3A7, gkovacs@dal.ca Oficina: 902-473-2020 | Fax: 902-473-3617

Palabras clave: Gestión de las vías respiratorias; Coronavirus; Medidas de control Hazard

Caso:

Un previamente sanos de 42 años de edad, desarrolló una fiebre y tos poco después de regresar a Canadá desde el extranjero.

Inicialmente tenía síntomas leves URTI y tos. Era consciente de COVID-19 y el asesor de auto-aislamiento y

lo hizo, sin embargo, que desarrolló una dificultad respiratoria durante varios días y llamó al 911. A la llegada a la

departamento de emergencias (ED), su frecuencia cardíaca es de 130 latidos / min, frecuencia respiratoria 32 por / min, y la saturación de oxigenación

82% en el aire ambiente. Según el protocolo ccsme que lo colocan en cánulas nasales bajo una máscara quirúrgica en 5 litros por minuto

(Lpm) y su saturación de oxígeno mejoraron a 86%.

Las preguntas clínicas:

Lo COVID-19 pacientes deben ser considerados para la intubación?

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 Si bien la mayoría de los pacientes tendrán enfermedad leve y nunca presente al servicio de urgencias, la progresión de la enfermedad entre los participantes

que puede en última instancia, requieren cuidados nivel UCI es relativamente lento (9-10 días). 1 Sin embargo los pacientes pueden deteriorarse durante

auto-aislamiento y por lo tanto presente relativamente tarde, en angustia aguda. Los informes de las áreas con alta incidencia de

COVID-19 la infección nos informan que los pacientes con cierta frecuencia se presentan con saturaciones impresionantemente bajos en

oxígeno suplementario y mientras que son sintomáticos con disnea no son necesariamente 'alterado'. 2,3 ( Personal

comunicaciones, Italia). escalada cuidado con oxigenoterapia y otras medidas de reanimación debe continuar,

Sin embargo retrasos en la toma de la decisión de intubar conlleva el riesgo de administrar un paciente después de estrellarse en una

escenario no controlado. 3 COVID-19 pacientes con neumonía con hipoxemia persistente a pesar de la escalada de oxígeno

terapia (por ejemplo, en cánulas nasales en 5 lpm y una mascarilla sin recirculación de aire a 15 lpm) están en riesgo significativo para requerir

intubación urgente.

Lo que es diferente acerca de la intubación de pacientes que pueden tener COVID-19?

En pocas palabras, es el mismo en su mayor parte con algunas diferencias importantes. Estamos realizando un RSI con el objetivo

de una alta tasa de éxito del primer pase (FPS) con su 'equipo' que está familiarizado con. El algoritmo de acompañamiento es

muy similar en el enfoque de lo que la mayoría medicina de emergencia (EM) los médicos hacen actualmente (figura 1). Sus diferente en

que la gestión de las vías respiratorias de los pacientes COVID-19 requiere un cambio de paradigma desde un enfoque principalmente en orientado al paciente

los resultados a una que se centra en la seguridad del proveedor. Los cuidadores de COVID-19 pacientes tienen un mayor riesgo de

contraer el virus principalmente por contacto / diseminación de las gotitas. la gestión de las vías respiratorias, además, plantea un mayor riesgo

al proveedor por dos razones principales; 1) estos pacientes enfermos probable llevan una mayor carga viral y 2) convencionalmente

procedimientos de las vías respiratorias realizadas producirán partículas en el aire (aerosol procedimientos de generación (AGP)) 4 otra de las principales

razón por la cual las vías respiratorias en la gestión COVID-19 pacientes es diferente se refiere a los detalles y secuenciación relacionados

la seguridad proveedor. Son las pequeñas cosas, prestando atención tener equipo delgado pero completa, sabiendo cómo manejar

oxígeno fluya de forma segura, y de manera rutinaria usando una lista de control. Por último, el 19-COVID manejo de vía aérea es diferente porque

son forzados por las circunstancias a comprometerse a procesos y procedimientos que usan pruebas de que es en el mejor de Nivel C (baja

calidad, documentos de consenso de opinión de expertos).

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¿Cómo protejo a mí mismo y mi equipo?

Existe una considerable discusión y preocupación entre los profesionales de la salud (HCP) en torno a la disponibilidad y

acceso de PPE apropiado para procedimientos de generación de aerosol de alto riesgo tales como la intubación. Lecciones de la anterior

experiencias (SARS) es que una proporción significativa de las infecciones relacionadas con violaciones en el ponerse y quitarse

proceso. 5 Mientras que cada institución debe tener acceso a los EPI para los proveedores que realizan un generador de aerosol

procedimiento, es importante preguntar a la cuestión de si estas recomendaciones son que es lo mejor para el proveedor en una habitación

(Presión negativa o no), la preparación de intubar los más enfermos de COVID-19 pacientes? La cuestión más allá de los mismos

PPE es segura, ¿cómo afecta esto PPE mi capacidad para llevar a cabo el procedimiento estresante? ¿Se restringe mi periférica

la visión, la voluntad de mi protección facial niebla de mi propio estado taquipnea o causa reflejos? Los proveedores deben mantener un estrecho contacto

con sus expertos en control de infecciones relacionadas con el acceso a la formación y para ponerse y quitarse el PPE. Los pacientes que ingresan

la habitación debe ser 'revisado amigo' o firmado por asignado un 'supervisor' PPE para garantizar la adecuada

amanecer y luego otra vez al salir de la habitación para el procedimiento mudada mayor riesgo.

¿Cómo debemos acercarse a la pre-oxigenación?

Pre-oxigenación en COVID-19 pacientes se desviará de la práctica ED familiar. DIVULGACIÓN- No hay concreta

evidencia que las técnicas de pre-oxigenación riesgo ningún apoyo específicos en esta población. Sin embargo, el principio que cubre

es utilizar el flujo más bajo necesario para alcanzar una saturación aceptable. Empujar flujos para lograr una mayor oxígeno

la saturación aumenta el riesgo sin beneficio. ¿Qué significa eso exactamente? Con el objetivo de una saturación de oxígeno de 90-92%

puede si es posible, ser razonable. Puede significar inicialmente que tiene bajo flujo (<6 lpm) cánulas nasales y un no-rebreather

mascarilla a 15 lpm), que está por lo general bien tolerado. Para la mayoría de los médicos de emergencia, preoxigenación pasará

al uso de una bolsa-válvula-máscara (BVM) que puede ser modificada a propósito para COVID-19 pacientes (véase el apéndice figura 1).

La diferencia clave de nuestro uso equipamiento de serie es que a partir de ahora, cualquier cosa aplica a la cara o la tráquea

(Máscara o tubo) necesita un filtro viral (véase el apéndice figura 1). La aplicación de una máscara bien ajustada antes de estar listo mayo

crear un paciente que no coopera. La siguiente secuencia creará un riesgo de aerosolización por lo que estamos en

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 completo PPE para un procedimiento de generación de aerosol. Tener una dosis de ketamina disociativa dispuesto a dar lentamente (en diferido

intubación de secuencia; DSI 6) es critico. No apriete la bolsa! Cuando esté listo se puede colocar directamente sobre el

pacientes bucales o más de las cánulas nasales. La colocación de una máscara sobre cánulas nasales no crear pequeño riesgo de fuga que debe ser

equilibrada en contra de un paciente que no coopera que probablemente se necesitará el flujo adicional para generar PEEP. Recuerda,

estos pacientes han subyace en la fisiología de derivación (neumonía, evoluciona SDRA) y por lo que son intolerantes a la apnea,

lo que significa que después de la administración de drogas RSI, estos pacientes promoverá desaturar muy rápido.

¿Cuál es el mejor enfoque para la intubación en pacientes COVID-19?

Realizar RSI y el uso de un laringoscopio de vídeo (VL) como parte de una antigua “doble set-up” (Esté preparado para realizar

una cricotirotomía). Bastante simple aquí, intubaciones despiertos son esencialmente contraindicados. Período. Su objetivo es tratar

para lograr una alta tasa de éxito primer pase (FPS). Sin embargo, el RSI por sí sola no es una aproximación. Utilice una ayuda visual que es

plastificado y está idealmente situado en la sala (figura 1) que incluye sus planes de pre-informado usando ABCD. No vías respiratorias

carros en la habitación. Organizar pre-paquetes con el equipo de tamaño apropiado para ese paciente (apéndice figura 2). Utilizar

listas de verificación. Elaborar sus medicamentos etiquetados para sus compresores RSI, rescate push-dosis, y comenzar un norepinefrina

infusión a una dosis inicial basada en la hemodinámica. Tenga su bolo e infusión preparada para el post-intubación

analgesia y sedación para tomar en la habitación. Debe ser sencillo para su RSI. Uso ketamina a 1,0 mg / kg y, o bien alto

la dosis de succinilcolina o rocuronio a 1,5-2,0 mg / kg. Disminuir su dosis de ketamina si el índice de choque es> 1 (es

difícil de calcular a puntos decimales cuando se eleva el ritmo cardíaco!). La elección del paralítico no puede influir

éxito. No se puede hacer más de lo paralizó paralizado. Dé a sus medicamentos, espera (o la tos y el riesgo de regurgitación) y

entrar en un 'profundamente' paciente paralizado. Conductor et al. logrado una tasa de FPS o 98% con el uso rutinario de un bougie en

combinación con un dispositivo de cuchilla Macintosh VL. 7

Una bujía fuera del paquete es recta con una punta en codo y está destinado para los dispositivos de cuchilla Macintosh. Reconocer por alguna

dispositivos Macintosh VL una ligera curvatura en la porción distal de la vela pueden ser necesarios. Los matices de uso son VL

más allá del alcance de este artículo, sin embargo la utilización de un VL hiper-angulada puede ser un enfoque principal para las personas capacitadas

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 y confiado con los matices de entrega tubo y / o tenerse en cuenta si un enfoque Macintosh VL 'optimizado' falla

(Véase la figura 1).

¿Y si fracaso de intubar?

Respirar. Ve más despacio. Sí, reducir la velocidad. Colocar una cánula oral, aplicar oxígeno a través de su BVM con 2 manos con una

eminencia tenar (TE) de agarre con 10-15 cm de PEEP sobre NP en 5 lpm y su BVM a 15 lpm (CPAP apneic; see

Apéndice 1 vídeo ). No busque las saturaciones de oxígeno en aumento, pero no pedir ayuda si un segundo proveedor está disponible

en PPE. No verá una traza de CO2 espirado a menos que proporcione suavemente el soporte de presión. Cada vez que se aprieta el

la bolsa hay un cierto riesgo de aerosolización, sin embargo el paciente ha sido dictada en apnea. El riesgo de controlado

ventilación (6-10 respiraciones más de 1 minuto) debe equilibrarse con hipoxemia empeoramiento que resulte en un paro cardíaco

(malo). Una tercera opción es su rescate dispositivo supraglótico (por ejemplo, el ccsme Igel). Si usted es capaz de mantener saturaciones de

usted tiene que considerar si un segundo intento de VL será de gran valor por usted o su ayuda. Alternativamente pasar a

su estrategia de salida (ver Figura 1). Si no puede mantener la oxigenación por cualquiera de CPAP en apnea, la ventilación controlada o

un dispositivo supraglótico, emplear su estrategia de doble configuración de 'emergencia' y realizar una cricotirotomía.

Otros recursos:

1. Declaración de consenso: los principios de seguridad de la Sociedad de las vías respiratorias de las vías respiratorias y la gestión específica a la intubación traqueal

el grupo de pacientes adultos COVID-19. Medical Journal of Australia pre-impresión (acceso abierto). Disponible en:

https://www.mja.com.au/journal/2020/212/10/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-

administración y

2. Real Colegio de Anestesistas COVID 19-Principios de manejo de vía aérea https://icmanaesthesiacovid-19.org

3. Vídeo sobre los principios generales de COVID 19 Airway Management

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 puntos clave RESUMEN

• Gestión de las vías respiratorias COVID-19 pacientes requiere un cambio de paradigma desde un enfoque principalmente en los pacientes orientado a los resultados

que se centra en la seguridad del proveedor.

• Intubación de secuencia rápida utilizando un dispositivo de laringoscopio de vídeo familiarizados es el método predeterminado para asegurar la vía aérea.

• Reducir la velocidad para garantizar la seguridad del paciente y el proveedor

• Entrenar en ponerse y quitarse PPE, mejores habilidades de la práctica de las vías respiratorias que llevan PPE y como equipo de ejecutar sus planes.

referencias:

1. Murthy S, Gomersall CD, Fowler AR. Atención a pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Jama 2020; 18-9.

2. Luo M, Cao S, Wei L, et al. Precauciones para la intubación de pacientes con COVID-19. Anesthesiology 2020; 1.

3. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiológicos y características clínicas de 99 casos de 2019 novela

neumonía coronavirus en Wuhan, China: un estudio descriptivo. The Lancet 2020; 395 (10 223): 507-13.

4. Cera RS, Christian MD. Recomendaciones prácticas para cuidados intensivos y anestesiología equipos que atienden a

nuevo coronavirus (2019-nCoV) pacientes. Can J Anesth 2020;

5. Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, Orser BJ, Orser BA. Intubación de pacientes con SARS: infección y

perspectivas de los trabajadores de la salud. Can J Anaesth 2006; 53 (2): 122-9.

6. Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed intubación secuencia: una

estudio observacional prospectivo. Ann Emerg Med 2015; 65 (4): 349-55.

7. BE Conductor, Prekker ME, Klein LR, et al. Efecto del uso de un Bouglé vs tubo endotraqueal y estilete en lo primero;

Intento de intubación éxito entre los pacientes con difícil Airways sometidos a intubación de emergencia.

JAMA 2018; 319 (21): 2179.

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 Figura 1: Ayuda de Visual RSI y ventilación de emergencia

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