SSC-COVID19-GUIDELINES en Es

Medicina de Cuidados Intensivos
DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *
Sobrevivir Sepsis Campaign: Directrices para la Gestión de los críticamente enfermos adultos con
enfermedad de Coronavirus 2019 (COVID-19)
autores
Waleed Alhazzani 1,2, Morten Møller Hylander 3,4, Yaseen M. Arabi 5, Marcos Loeb 1,2, Michelle Ng Gong 6, Eddy Ventilador 7, Simon Oczkowski 1,2, Mitchell
M. Levy 8,9, Lennie Derde 10,11, Amy Dzierba 12, Du bin 13, Michael Aboodi 6,
Hannah Wunsch 14,15, Maurizio Cecconi 16,17, Younsuck Koh 18, Daniel S. Chertow 19, Kathryn Maitland 20, Fayez Alshamsi 21, Emilie Belley-Cote 1,22,
Massimiliano Greco 16,17, Mateo Laundy 23, Jill S. Morgan 24, Jozef Kesecioglu 10, Allison McGeer 25, Leonard Mermel 8, Manoj J. Mammen 26, Paul
E. Alexander 2,27, Amy Arrington 28, John Centofanti 29, Giuseppe Citerio 30,31, Bandar Baw 1,32, Ziad A. Memish 33, naomi Hammond 34,35, Frederick
G. Hayden 36, Laura Evans 37, Andrew Rhodes 38
afiliaciones
1 Departamento de Medicina de la Universidad de McMaster, Hamilton, Canadá

2 Departamento de Métodos de Investigación en Salud, la evidencia y de impacto, Universidad de McMaster, Canadá 3 Hospital Universitario de Copenhague
Rigshospitalet, Departamento de Cuidados Intensivos 4131, Copenhague, Dinamarca 4 Sociedad Escandinava de Anestesiología y Medicina de Cuidados
Intensivos (IASS)
5 Intensivos Departamento de Atención del Ministerio de Asuntos de la Guardia Nacional de Salud, el rey Saud Bin Abdulaziz University de Ciencias de la Salud, el
rey Abdullah Centro Internacional de Investigación Médica, Riad, Reino de Arabia Saudita Departamento 6 de Medicina, Sistema de Salud de Montefiore, Albert
Einstein College of Medicine, Bronx , División Interdepartamental de Nueva York el 7 de Medicina de Cuidados críticos y el Instituto de política de Salud, Gestión y
Evaluación de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá
8 Warren Alpert de la Escuela de Medicina de la Universidad Brown, Providence, Rhode Island 9 Hospital de Rhode
Island, Providence, Rhode Island
10 Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Centro Médico Universitario de Utrecht, Universidad de Utrecht, Holanda del Centro Julio 11 para
Ciencias de la Salud y Atención Primaria, Utrecht, Países Bajos
12 Departamento de Farmacia, NewYork-Presbyterian Hospital, la Universidad de Columbia Irving Medical Center, Nueva York, Nueva York, EE.UU.
13 Médico UCI, Hospital del Colegio Médico Unión de Pekín, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730 14 Departamento de Medicina de Cuidados
Críticos, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario, Canadá 15 Departamento de Anestesia y División Interdepartamental de la
Medicina de la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá
16 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Humanitas Clínica y Centro de Investigación, Rozzano, Milán, Italia. 17 Departamento de Ciencias
Biomédicas, Universidad Humanitas, Pieve Emanuele, Milán, Italia
18 Departamento de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Asan Medical Center, Universidad de Ulsan College of Medicine, Seúl, Corea
19 Departamento de Medicina Crítica, National Institutes of Health Center Clínica y Laboratorio de Inmunorregulación, Instituto
Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas 20 Facultad de Medicina, Imperial College, Londres
21 Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, United Arab Emirates Universidad, PO Box 17666, Al Ain, Emiratos
Árabes Unidos
22 Población Health Research Institute, Hamilton, Canadá
Universidad 23 Microbiología y Control de la infección, Hospitales Universitarios de San Jorge NHS Foundation Trust & St George de Londres, Londres, Reino
Unido Hospital de la Universidad de Emory 24, Atalanta, EE.UU.
25 División de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá

Departamento de Medicina de 26 años, la Escuela Jacobs de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo, Buffalo, EE.UU.
© Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Society of Critical Care Medicine 2020 1
27 guía de investigación Grupo de Métodos, Hamilton, Canadá ( http://guidecanada.org/ ) 28 Hospital de los

Niños de Houston, Baylor College of Medicine, EE.UU. Departamento de Anestesia 29, McMaster University,
Hamilton, Canadá Departamento de Medicina 30 y Cirugía, Universidad de Milano-Bicocca, Milano, Italia 31
ASST-Monza, Desio y el Hospital San Gerardo, Monza , Italia
32 Departamento de Medicina de Emergencia, King Abdulaziz Medical City, Riad, Arabia Saudita director de 33 años, Investigación e Innovación Centro, el
rey Saud Ciudad Médica, Ministerio de Salud, Riad, Reino de Arabia Saudita
34 División de Cuidados Críticos, del Instituto George para la Salud Global y la UNSW Sydney, Australia 35 Malcolm Departamento de Cuidados Intensivos Fisher,
Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia 36 División de Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional, Departamento de Medicina de la Universidad de
Virginia, Facultad de Medicina, Charlottesville, Virginia, EE.UU.
Departamento 37 de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Universidad de Washington, EE.UU.

38 Cuidado Crítico Adulto, St George University Hospitals NHS Foundation Trust y la Universidad de Londres St George, Londres, Reino Unido
Correspondencia
Prof Andy Rodas FRCP, FRCA, FFICM, MD (Res)
Cuidado Crítico Adulto, Hospitales Universitarios de San Jorge NHS Foundation Trust & St Universidad de Londres de George, Londres, Reino Unido
e-mail: andrewrhodes@nhs.net
DARSE CUENTA
Este artículo ha sido objeto de revisión por pares y ha sido aceptado para su publicación conjunta en los Diarios intensivo Care
Medicine (ICM) y Critical Care Medicine (CCM).
Esto no es sin embargo la versión definitiva del manuscrito, ya que será sometido a corrección de estilo y archivos de texto antes de su
publicación en su forma final con un DOI.
Anticipamos que el DOI de la versión final de estas directrices será

DOI: 10.1007 / s00134-020-06022-5
Fondo
abstracto
La novela síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es la causa de una enfermedad de rápida propagación, la enfermedad de
Coronavirus 2019 (COVID-19), que afecta a miles de personas en todo el mundo. Se necesita orientación urgente de los médicos que atienden a los más
enfermos de estos pacientes.
Métodos
Hemos formado un panel de 36 expertos de 12 países. Todos los miembros del panel completaron el conflicto Organización Mundial de la Salud del
formulario de declaración de interés. El panel propuso 53 preguntas que son relevantes para la gestión de COVID-19 en la UCI. Se realizaron búsquedas
en la literatura para pruebas directas e indirectas sobre la gestión de COVID-19 en pacientes en estado crítico en la UCI. Se identificaron revisiones
sistemáticas relevantes y recientes sobre la mayoría de las preguntas relacionadas con la atención de apoyo. Se evaluó la certeza en la evidencia
mediante el
Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación ( GRADO enfoque), las recomendaciones a continuación, genera en función del
equilibrio entre el beneficio y el daño, los recursos y las consecuencias financieras, equidad y viabilidad. Recomendaciones fueron ya sea fuerte o débil,
o en forma de recomendaciones de buenas prácticas.
resultados
La Campaña de Sobrevivir a la Sepsis panel de COVID-19 emitió 54 declaraciones, de las cuales 4 son mejores declaraciones de prácticas, 9 son
fuertes recomendaciones, y 35 recomendaciones débiles. No se proporcionó ninguna recomendación para 6 preguntas. Los temas fueron: 1) control
de la infección, 2) el diagnóstico de laboratorio y los especímenes, 3) soporte hemodinámico, 4) de soporte ventilatorio, y 5) COVID-19 terapia.
Conclusión
La Campaña de Sobrevivir a la Sepsis panel de COVID-19 emitió una serie de recomendaciones a los profesionales sanitarios de apoyo ayuda para cuidar a
pacientes de la UCI en estado crítico con COVID-19. Cuando esté disponible, vamos a ofrecer nuevas pruebas en más liberaciones de estas directrices.
Introducción
Al final de 2019, un nuevo coronavirus, denominado agudo severo síndrome respiratorio coronavirus 2 (SARS CoV-2), resultó en una epidemia
enfermedad respiratoria aguda en Wuhan, China [1]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) denomina esta enfermedad enfermedad de Coronavirus
2019 (COVID-19).
En el momento en este panel directriz se ensambló, el COVID-19 se había convertido en una pandemia y había afectado a más de 120.000 personas
en más de 80 países, y como resultado más de 5.000 muertes en todo el mundo [2]. La OMS y el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) han publicado una guía preliminar sobre el control de infecciones, la detección y el diagnóstico en la población general, pero hay una orientación
limitada en el tratamiento agudo de los pacientes críticamente enfermos con enfermedad severa debido a COVID -19.
Ámbito directriz
Esta guía ofrece recomendaciones a los médicos del hospital admite la administración de los adultos críticamente enfermos con COVID-19 en la
unidad de cuidados intensivos (UCI). Los usuarios objetivo de esta guía son los médicos de primera línea, profesionales de la salud, y los políticos
implicados en el cuidado de pacientes con COVID-19 en la UCI. La directriz se aplica tanto a valores bajos de ingreso medio alto y.
Los equipos de orientación y estructura
La sepsis Campaña Sobrevivir (SSC) COVID-19 subcomité seleccionada miembros del panel, de tal manera que se obtenga un equilibrio de conocimientos
tema, la ubicación geográfica y, en la medida de lo posible, el género.
El panel SSC COVID-19 fue ensamblado y trabajó dentro de los plazos muy ajustados con el fin de emitir recomendaciones en forma oportuna. El
panel estuvo compuesto por expertos en desarrollo de la guía, control de infecciones, enfermedades infecciosas y microbiología, cuidados
intensivos, medicina de urgencias, enfermería y salud pública. El panel se dividió en cuatro grupos: 1) control de la infección y la prueba, 2)
soporte hemodinámico, 3) de apoyo ventilatorio, y 4) de terapia. los Directrices de Cuidados Intensivos Desarrollo y Evaluación ( GUÍA grupo)
proporcionó apoyo metodológico durante todo el proceso de elaboración de la guía.
La gestión de conflictos de intereses

Todos los miembros del panel completaron un conflicto de intereses (COI) forman antes de unirse al panel de normas [3, 4]. Se utilizó la herramienta de
desarrollo de la guía GRADEpro (GDT) de software en línea
(Http://gdt.guidelinedevelopment.org) para administrar formas de divulgación de la OMS COI a los miembros del panel participantes. COIs
financiero y la industria relacionada directa no se les permitió y se considera que descalifica. El desarrollo de esta guía no incluye ninguna
participación de la industria, la financiación, o la contribución financiera o no financiera. Ningún miembro del panel de normas recibido honorarios o
remuneración por ningún papel en el proceso de desarrollo de la guía.
Métodos
El proceso de elaboración de la guía se resume en Figura 1. Todas las preguntas guía procesables se estructuran de la Población,
Intervención, Control y Resultado (s) formato (PICO), con definiciones explícitas, mientras que las preguntas no eran descriptivos.
expertos en el tema y métodos en cada grupo participaron en el desarrollo de las preguntas guía. El formato PICO proporcionó la base para
definir los criterios de inclusión y exclusión para las búsquedas en la literatura (en su caso) y para la identificación de estudios relevantes.
Para facilitar el rápido desarrollo de recomendaciones, no se realizó una nueva priorización sistemática de los resultados, pero utilizamos la priorización
resultado informado por el continuo trabajo de guía SSC 2020 y la opinión de expertos [5]. De acuerdo con ello, nos centramos en la mortalidad hospitalaria y
los resultados de eventos adversos graves para la mayoría de las preguntas, y para algunos otros resultados incluidos considerados críticos para la toma de
decisiones.
Busqueda de literatura
Para algunas preguntas, con la ayuda de los bibliotecarios médicos profesionales, que electrónicamente realizaron búsquedas en bases de datos principales,
es decir Cochrane Central y MEDLINE, para identificar las revisiones sistemáticas relevantes, ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios
observacionales, y series de casos. Se llevaron a cabo estas búsquedas electrónicas en busca de estudios publicados en Inglés desde su inicio hasta marzo
de 2020. Para informar a las recomendaciones sobre el soporte hemodinámico y ventilatorio, se utilizó recientemente publicados revisiones sistemáticas y
preguntamos expertos para identificar nuevos estudios pertinentes.
Selección de los estudios y la extracción de datos
Para preguntas PICO seleccionados, un par de revisores de títulos y los resúmenes recuperados de las bases de datos bibliográficos; para cada pregunta PICO,
se evaluaron todos los estudios potencialmente elegibles para la elegibilidad de acuerdo con pre- criterios especificados. Se pidió a los expertos en contenido
para indicar estudios adicionales no identificados en la búsqueda. Posteriormente, pares de revisores resumieron de forma independiente los datos relevantes
sobre las preguntas PICO correspondientes, y los artículos pertinentes al riesgo de sesgo.
Obtuvimos la intención de tratar los datos que estén disponibles; de lo contrario se utilizaron los datos de caso completo, es decir, haciendo caso omiso de
los datos que faltan [6].
Calidad de las pruebas
Se utilizó el Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación ( enfoque GRADE) para evaluar la calidad de las pruebas [7], es decir,
nuestra confianza en la estimación del efecto para apoyar una recomendación [8]. La calidad de las pruebas fue calificado como alto, moderado,
bajo o muy bajo [9]. Se utilizó el software en línea GDT (http://gdt.guidelinedevelopment.org) para generar los perfiles de datos de resúmenes de
evidencia () [10].
A partir de evidencia indirecta
Dada la reciente aparición de COVID-19, se previó que habría una escasez de evidencia directa, y por lo tanto se utiliza un algoritmo
predefinido para decidir si la evidencia indirecta podría informar a una pregunta específica ( Figura S1-2).
El panel SSC COVID-19 decidió que la población a la evidencia extrapolar a partir de basado en el contexto de la recomendación, y la probabilidad de
la presencia de un modificador de efecto ( La figura S3). De acuerdo con ello, se utilizó, como fuentes de evidencia indirecta, datos sobre Oriente
Medio Síndrome Respiratorio Coronavirus (MERS-CoV), el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), y otros coronavirus; de la misma manera,
hemos considerado, como evidencia indirecta, los datos publicados sobre la atención de apoyo en la UCI de los estudios sobre la gripe y otras
infecciones virales respiratorias, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la sepsis.
recomendación Formulación
Utilizamos los principios esbozados en la evidencia para la toma marco (ETD) formular recomendaciones, pero debido a los ajustados plazos que
no completaron las tablas ETD en línea [11]. El marco ETD cubre los siguientes dominios: el establecimiento de prioridades, la magnitud del
beneficio y el daño, la certeza de la prueba, los valores del paciente, equilibrio entre deseables e indeseables efectos, los recursos y el coste, la
equidad, la aceptabilidad y la viabilidad.
Cada uno de los cuatro subgrupos redactaron las recomendaciones preliminares. Utilizamos la expresión “se recomienda” para las recomendaciones
fuertes y “sugerimos” para obtener sugerencias (es decir, recomendaciones débiles). Las implicaciones de la fuerza se presentan en la recomendación Tabla
1. La lista final de recomendaciones fue desarrollado por el panel de discusión y el consenso; No se requiere la votación de las recomendaciones.
Presentamos las declaraciones de directrices y recomendaciones Tabla 2.
La actualización de las recomendaciones
Tendremos búsquedas electrónicas automatizadas periódicos enviados a los miembros del panel asignadas todas las semanas para identificar nuevas
pruebas pertinentes a medida que emerge. En consecuencia, vamos a emitir nuevos lanzamientos de orientación con el fin de actualizar las
recomendaciones, si es necesario, o formular otras nuevas.
YO. Control de infección
Riesgo de SARS CoV transmisión-2

Un informe reciente del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades describe 72,314 casos de COVID-19 de China, de los cuales
44.672 fueron confirmados por laboratorio. Entre los casos confirmados en laboratorio,
1716 (3,8%) eran trabajadores de la salud, la mayoría de los cuales, el 63% (1080 de 1716), adquirieron la infección en Wuhan. El informe describe que el
14,8% (247 de 1668) de los trabajadores sanitarios infectados tenía una enfermedad grave o crítica, y que murió 5 [12]. En Italia, el 15 de marzo de 2020, hay
2026 documentados COVID-19 casos entre los trabajadores de la salud [13]. Aunque los datos de incidencia no está disponible, estos datos apuntan a una
carga considerable de infección entre los trabajadores de la salud. El riesgo de transmisión de paciente a paciente en la UCI es actualmente desconocido, por lo
tanto, la adhesión a las precauciones de control de infección es de suma importancia.
trabajadores de la salud deben seguir las políticas y procedimientos de control de infecciones ya existentes en sus instituciones de salud.
Proporcionamos las siguientes recomendaciones y sugerencias como las consideraciones más que un requisito para cambiar las políticas institucionales
de control de infecciones.
Recomendación:
1. Para la realización de trabajadores de la salud procedimientos de aerosol de generación * en pacientes con COVID-19 en el
UCI, nos recomendar utilizando equipada máscaras respiratorias (Respiradores N95, FFP2, o equivalente), a diferencia de las mascarillas
quirúrgicas / medicina, además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una máscara o
gafas de seguridad) (mejor declaración de prácticas).
*
procedimientos que generan aerosoles en la UCI incluyen: intubación endotraqueal, broncoscopia, succión abierta, la administración de
tratamiento nebulizada, ventilación manual antes de la intubación, decúbito prono físico del paciente, desconectar el paciente del ventilador,
no invasiva ventilación con presión positiva, traqueotomía, y reanimación cardiopulmonar.
Razón fundamental:
máscaras respiratorias están diseñados para bloquear 95 -99% de aerosol partículas. El tipo N95 se ajusta a las normas de la Agencia Federal de Fármacos de
Estados Unidos, y los ajusta a las normas europeas FFP2 - Comité Europeo para los estándares de las normas.) El personal debe estar en forma probado para
cada tipo diferente. Surgical (también conocido como mascarillas médicas) están diseñados para bloquear las partículas grandes, gotitas y aerosoles, pero son
menos eficaces en el bloqueo de pequeñas partículas de aerosol (<5 micrómetros) [14].
Esta recomendación se basa en un consenso de las recomendaciones de los CDC, la OMS y otras organizaciones de salud pública, junto con los datos
epidemiológicos que demuestran que los procedimientos que generan aerosoles mayor riesgo a los trabajadores sanitarios durante la epidemia de SARS. Los
respiradores purificadores de aire con alimentación externa (PAPRs), puede ser utilizado por los trabajadores de la salud que fallaron N95 máscara de
pruebas de ajuste y cuando N95 están en cantidad limitada.
Recomendación:
2. Nosotros recomendar ejecutando procedimientos que generan aerosoles en pacientes de UCI con COVID-19 en una
sala de presión negativa (la mejor declaración de prácticas).
Razón fundamental:
habitaciones de presión negativa son un control de ingeniería destinados a prevenir la propagación de patógenos en el aire contagiosas de una habitación a
otra (por ejemplo, el sarampión y la tuberculosis). El objetivo principal es evitar la liberación accidental de agentes patógenos en una instalación espacial y
abierto más grande, protegiendo así a los trabajadores sanitarios y los pacientes en un hospital. presión de aire negativa se crea en la habitación del paciente
para mantener el interior de patógenos y evitar su difusión. Mediante la adopción de esta medida de precaución cuando los procedimientos de aerosol
generadoras como la intubación traqueal, broncoscopias, o no invasiva de ventilación de presión positiva (VNI) se llevan a cabo dentro de la habitación, hay un
menor riesgo de contaminación cruzada entre las habitaciones y la infección para el personal y los pacientes fuera de la habitación. La presión negativa se crea
y se mantiene por un sistema de ventilación que permite que el aire extra para entrar en la habitación aislada por presión diferencial, y se agota directamente al
exterior o se filtró a través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) directamente antes de la recirculación. Por otra parte, la presencia de
personal innecesario en la habitación debe ser evitado.
habitaciones de presión negativa han demostrado ser una medida eficaz que ayudó a evitar la contaminación cruzada durante la epidemia de SARS [15]. Por
consiguiente, para los procedimientos de generación de aerosol, la orientación de la OMS en COVID-19 recomienda el uso de habitaciones de presión
negativa con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 L / segundo / paciente en instalaciones con ventilación natural [16]. Broncoscopias son
algunos de los procedimientos con mayor riesgo de aerosolización, y su uso debe ser minimizado. La ventilación no invasiva también está en alto riesgo de
aerosolización, y se han descrito estrategias para contener el riesgo [17] de propagación del virus, también de acuerdo con un informe anterior sobre la
infección por SARS [18].
Cuando esto no es factible, un filtro HEPA portátiles se debe utilizar en la habitación siempre que sea posible. filtro HEPA A es un filtro de aire mecánico,
utilizado para el aislamiento donde se requiere la máxima reducción o eliminación de la materia en partículas submicrométricas de aire. Los filtros HEPA se
han demostrado para reducir la transmisión del virus en entornos simulados [19].
recomendaciones:
3. Para los trabajadores de la salud que proporciona la atención habitual para no ventilados COVID-19 pacientes, sugerir utilizando
/ mascarillas médicas quirúrgicas, en lugar de máscaras respiratorias, además de otros equipos de protección personal (es decir,
guantes, bata y protección para los ojos, como una máscara o gafas de seguridad) (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. Para los trabajadores de la salud que están realizando procedimientos no generador de aerosol mecánicamente
ventilados (circuito cerrado) pacientes con COVID-19, nos sugerir el uso de máscaras quirúrgicas / medicina, en lugar de máscaras respiratorias,
además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una máscara o gafas de seguridad)
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
Nuestras recomendaciones están en consonancia con las directrices de la OMS, y con la evidencia actual, lo que sugiere que las mascarillas quirúrgicas /
medicina no son probablemente inferiores a los respiradores N95 para proporcionar protección frente confirmados por laboratorio infecciones virales
respiratorias estacionales (por ejemplo, la gripe, pero no contra el sarampión). Se actualizó la revisión sistemática y meta-análisis de ECA [20] más reciente, y
se identificó un nuevo ECA [21]. En general, 4 ECA (5.549 individuos) asignados al azar trabajadores de la salud a los respiradores N95 o mascarillas médicas
[21-25]. El uso de mascarillas médicas, en contraposición a los respiradores N95, no aumentó infección respiratoria confirmada por laboratorio (OR 1.06, 95%
CI 0,90 a 1,25). Aunque las estimaciones puntuales sugieren que el uso de mascarillas médicas se asoció con un mayor riesgo de enfermedad similar a la
gripe (o CI 1,31, 95%: 0,94, 1. 85) y la infección respiratoria clínica (OR 1.49, 95% CI 0,98 a 2,28), las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Una reciente revisión sistemática y meta-análisis llegó a conclusiones similares [26].
Sólo un ECA informó sobre el coronavirus. En las pruebas de coronavirus estacional (OC43, HKU1, 229E, NL63) por medio de PCR en este ECA no
clúster, 4,3% (9/212) de las enfermeras en el grupo de máscara médica tenía RT-PCR confirmó la infección por coronavirus en comparación con 5,7
% (12/210) en el grupo respirador N95 [22].
Al hacer estas recomendaciones, el panel considera la falta de pruebas convincentes de que los respiradores N95 mejorar los resultados clínicos, el costo y
los recursos asociados con el uso de mascarillas N95, y la necesidad de preservar el suministro respirador N95 para los procedimientos que generan
aerosoles. Por lo tanto, el panel emitió una sugerencia de utilizar mascarillas médicas en este contexto. Sin embargo, SARS-CoV-2 parece ser más
fácilmente transmisible y letal que la gripe estacional. Específicamente, una primera estimación del número reproductiva (R 0) de SAR-CoV-2, el número
promedio de personas que una persona infectada infecta posteriormente como una función de las propiedades biológicas del patógeno en combinación con
factores sociales y medioambientales, es 2,3 [27]. En comparación, el promedio estimado R 0 para la pandemia de gripe 1918 que resultó en un estimado de
50 millones de muertes en el mundo fue de 1,8, y el estimado R promedio 0 para la gripe estacional es 1,28 [28]. Por lo tanto, se recomienda un mínimo de una
máscara quirúrgica / médica para los trabajadores sanitarios que cuidan de no ventilados COVID-19 pacientes y para los trabajadores de la salud que están
realizando procedimientos no generadoras de aerosol sobre ventilado mecánicamente (circuito cerrado) de los pacientes con COVID-19. Cuando la escasez
no es un problema, el uso de un respirador equipada uso de una máscara de respiración equipada es una opción razonable.
Recomendación:
5. Para la realización de trabajadores de la salud intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19, que sugerir
mediante laringoscopia vídeo guiada, durante la laringoscopia directa, si está disponible (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
No hay evidencia directa comparando el uso de video-laringoscopia con laringoscopia directa para la intubación de pacientes
con COVID-19. Mientras SAR-CoV-2 parece ser predominantemente extienden por grandes gotitas respiratorias, la
intubación es probable una partícula pequeña (menos de 5 micrómetros) procedimiento de generación de aerosol, lo que
aumenta el riesgo de transmisión a los trabajadores de la salud [29]. Intubación es especialmente peligroso dado el estrecho
contacto de los trabajadores de la salud con las vías respiratorias del paciente y las secreciones respiratorias. Por lo tanto,
las técnicas que pueden reducir el número de intentos en la intubación endotraqueal y la duración del procedimiento y
reducir al mínimo la proximidad entre el operador y el paciente, deben ser priorizadas, reduciendo potencialmente el riesgo
de complicaciones en hipóxicas COVID-19 pacientes. En una revisión sistemática que incluye 64 estudios y 7.044 pacientes,
0,39, 95% IC: 0,1 a 1.44), o el tiempo para la intubación traqueal [30, 31]. En los pacientes con vía aérea difícil, la tasa de éxito de primer intento
puede ser mejorada con vídeo-laringoscopia [32].
Por lo tanto, en entornos donde el video-laringoscopia es disponible y el personal son expertos en su uso, se sugiere que se utilice, con preferencia a la
laringoscopia directa, para maximizar las posibilidades de éxito. Reconociendo que no todos los centros tendrán un rápido acceso a video-laringoscopia
o usuarios expertos, esta recomendación es condicional.
6. Para COVID 19-pacientes que requieren intubación endotraqueal, nosotros recomendar que endotraqueal
intubación ser realizada por el trabajador de la salud que está más experimentado con la gestión de las vías respiratorias con el fin de minimizar el
número de intentos y riesgo de transmisión (mejor declaración de prácticas).
Razón fundamental:
Al igual que en el razonamiento anterior, los factores que maximizan las posibilidades de éxito de la primera pasada se debe utilizar cuando la intubación de
pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Por lo tanto, se recomienda que el operador de la salud con la mayor experiencia y habilidad en el
manejo de la vía aérea debe ser el primero en intentar la intubación.
II. El diagnóstico de laboratorio y los especímenes
Las indicaciones para la prueba de pacientes de la UCI para el SARS CoV-2
La OMS recientemente declarada pandemia COVID-19. En consecuencia, se debe considerar todos los pacientes críticamente enfermos que llegan con
evidencia de infección respiratoria potencialmente infectado con el SARS-CoV-2. reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) es el estándar
de oro para infecciones virales similares, incluyendo SARS [33]. Notablemente, COVID-19 plantea varios desafíos de diagnóstico debido a un largo período de
incubación (aproximadamente dos semanas) que incluye un intervalo prolongado (aproximadamente 5 días) de viral vertimiento antes de la aparición de los
síntomas. Por otra parte, la duración de la diseminación asintomática no sólo es variable, pero también puede diferir basándose en el nivel anatómico (superior
frente inferior) de la infección en el sistema respiratorio [1, 34]. De acuerdo con ello, el rendimiento de ensayo biomolecular puede variar según el sitio de
muestreo.
recomendaciones:
7. Para los adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19:
7.1. Para las pruebas de diagnóstico, que sugerir la obtención de menores muestras del tracto respiratorio en preferencia a tracto
respiratorio superior (muestras nasofaríngeas o de la orofaringe) (recomendación débil, pruebas de baja calidad).
7.2. En lo que respecta a reducir las muestras respiratorias, nos sugerir la obtención de aspirados endotraqueales con preferencia a
lavado bronquial o muestras de lavado broncoalveolar (recomendación débil, pruebas de baja calidad).
Razón fundamental:
COVID-19 diagnóstico se basa en pruebas de RT-PCR de muestras respiratorias de frotis nasofaríngeo y orofaríngeo, y de muestras del tracto
respiratorio inferior siempre que sea posible. El lavado broncoalveolar debe ser limitada y lleva a cabo sólo si indicada y con las precauciones
adecuadas, debido al riesgo de aerosolización y la consiguiente exposición de los profesionales de la salud. Del mismo modo, la inducción de
esputo debe evitarse debido al aumento de riesgo de aerosolización. muestras de aspirados traqueales parecen llevar a un menor riesgo de
aerosolización, y, a veces se pueden obtener sin necesidad de desconectar el paciente del ventilador.
Los procedimientos involucrados en laboratorio de ensayos de RT-PCR para el SARS CoV-2 utilizando una serie de ensayos actualmente en uso están bien
descritos [35]. A pesar de la generalmente elevada sensibilidad y especificidad de los ensayos basados en PCR RT [36], puede que no sea suficiente confiar en
hisopos de especímenes orofaríngea solo para el SARS CoV-2 diagnóstico debido a su bajo valor predictivo negativo. En un estudio reciente, sólo 9 de 19
(47%) orofaríngeas de COVID-19 pacientes dio positivo por RT-PCR [37]. Datos similares se reportaron el uso de RT-PCR durante el SARS epidemia
2002-2003 [38]. Uso de la seroconversión como el “patrón oro” para el diagnóstico SARS, los ensayos de RT-PCR realizadas en muestras nasofaríngeas y de
la garganta fueron positivos sólo el 65% y el 70% del tiempo, respectivamente. Sin embargo, no se observaron falsos positivos indicando ensayo de
especificidad de 100%. Similar, en un estudio que representa el hallazgos de la TC de exploración entre los presuntos COVID-19 casos, 48% con orofaríngea
negativo o hisopos nasales se consideraron casos muy probables, y 33% se consideraron casos probables [39]. En consecuencia, un solo hisopo negativo de la
vía aérea superior no descarta SARS-CoV-2 infección y el muestreo repetido desde múltiples sitios, incluyendo la vía aérea inferior, se incrementará el
rendimiento diagnóstico. Del mismo modo, dado que se ha observado la coinfección con otros patógenos virales, un resultado positivo para otro virus
respiratorio no descarta COVID-19, y no debe retrasar probar si hay una alta sospecha de COVID-19 [40]. Dada esta alta especificidad, un solo hisopo positivo
confirma el diagnóstico de COVID-19 y es suficiente para precauciones de control de infecciones de disparo y el tratamiento adecuado del paciente. 48% con
hisopos orofaríngeos o nasales negativos fueron considerados casos muy probables, y 33% se consideraron casos probables [39]. En consecuencia, un solo
hisopo negativo de la vía aérea superior no descarta SARS-CoV-2 infección y el muestreo repetido desde múltiples sitios, incluyendo la vía aérea inferior, se
incrementará el rendimiento diagnóstico. Del mismo modo, dado que se ha observado la coinfección con otros patógenos virales, un resultado positivo para otro
virus respiratorio no descarta COVID-19, y no debe retrasar probar si hay una alta sospecha de COVID-19 [40]. Dada esta alta especificidad, un solo hisopo positivo confirma el diagnós
Lower muestras de las vías respiratorias se consideran para dar un rendimiento de diagnóstico más alta que las muestras respiratorias superiores en
pacientes con neumonía, en consonancia con lo que se observó para el SARS [41], y por lo tanto deben obtenerse siempre que sea posible.
III. Cuidados de apoyo
UN) Soporte hemodinámico
Choque y lesión cardíaca en COVID-19 pacientes

La prevalencia de choque en pacientes adultos con COVID-19 es altamente variable (de 1% a 35%), dependiendo de la población de pacientes
estudiados, la gravedad de la enfermedad, y la definición de shock. En un reciente informe que resume las características epidemiológicas de 44,415
pacientes chinos con COVID-19, 2087 (5%) fueron diagnosticados como casos críticos, definida como hipoxemia grave y / o la presencia de otro fallo
de órganos, incluyendo shock [12]. En otro estudio chino de 1099 pacientes con COVID-19 con una gravedad similar de la enfermedad, sólo 12
(1,1%) de choque [1] desarrollado. En pacientes hospitalizados, la incidencia es probablemente mayor [42] ( Tabla 3), y puede alcanzar 20-35% entre
los pacientes en la UCI [42, 43].
lesión cardiaca (elevación de biomarcadores lesión cardíaca por encima de la 99a percentil límite de referencia superior) se ha reportado en 7% a 23% de los
pacientes con COVID-19 en Wuhan, China [42-45]. Mientras que la prevalencia de la lesión cardiaca puede correlacionar con la prevalencia de choque, una
falta de detección sistemática para la disfunción cardíaca en significa que los pacientes hemodinámicamente estables que esta asociación no se puede tomar
como cierta ( Mesa
3).
El pronóstico de los pacientes con COVID-19 y el choque no se ha informado de forma sistemática. En un estudio de 150 pacientes de los 2 hospitales en
Wuhan, China, el choque fue la razón principal por la muerte en el 40%, y puede, al menos en parte, debido a la miocarditis fulminante [46].
Los estudios sobre los factores de riesgo asociados con el choque en pacientes con COVID-19 son insuficientes. La mayoría de los que están disponibles las
estimaciones no ajustadas informe [12, 42, 46]. A pesar de las limitaciones metodológicas, estos estudios sugieren que la edad avanzada, comorbilidades
(especialmente diabetes y la enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión), menor recuento de linfocitos, un mayor nivel D-dímero, y lesiones
posiblemente cardiaca son factores de riesgo a considerar.
Terapia de fluidos:
Recomendación:
8. En los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir usando parámetros dinámicos temperatura de la piel, tiempo de relleno capilar, y / o suero
de lactato de medición de los parámetros estáticos con el fin de evaluar la respuesta de fluidos (recomendación débil, pruebas de baja calidad).
Razón fundamental:
No hay evidencia directa frente a la estrategia de reanimación óptima en pacientes con COVID-19 y el shock, por lo tanto, el panel basado en esta
recomendación en pruebas indirectas procedentes de pacientes críticamente enfermos en general.
En una revisión sistemática y meta-análisis de 13 ECA (n = 1652) examinaron el efecto de la evaluación dinámica de la terapia de fluidos en los resultados
importantes del paciente en pacientes de UCI adultos que requieren la reposición de líquidos [47], el uso de la evaluación dinámica para guiar la terapia de
fluidos era encontrado para reducir la mortalidad (RR 0,59, IC del 95%: 0,42 a 0,83),
UCI duración de la estancia (MD -1.16 días, 95% CI -1,97 a -0,36) y la duración de la ventilación mecánica (-2.98 horas, IC del 95% -5,08 a -0,89). Es de
destacar que sólo el 1 ensayo se centró en pacientes con shock séptico. Los parámetros dinámicos utilizados en estos ensayos incluían variación del
volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (PPV), y el cambio del volumen sistólico con elevación de la pierna pasiva o desafío fluido. Entre
los parámetros dinámicos examinados, pierna pasiva Cría seguido de PPV y SVV parece predecir la respuesta de fluidos con más alta precisión [48]. Los
parámetros estáticos incluyen componentes de principios de la terapia dirigida a un objetivo, por ejemplo, la presión venosa central (CVP) y la presión
arterial media (MAP).
El uso de los niveles de lactato en suero para guiar la reanimación de pacientes con shock se ha resumido en una revisión sistemática y meta-análisis
de 7 ECA (n = 1301) [49]. En comparación con la saturación de oxígeno central venoso (ScVO2) terapia guiada, la terapia dirigida al aclaramiento de
lactato temprano se asoció con una reducción en la mortalidad (RR 0,68, IC del 95%: 0,56 a 0,82), más corto UCI duración de la estancia (MD 1,64
días, IC del 95% -3,23 a -0,05), y más corta duración de la ventilación mecánica (MD -10,22 horas, IC del 95% -15,94--4,50). Sin embargo, un alto nivel
de lactato no siempre indica hipovolemia; También puede ser causado por la disfunción mitocondrial, insuficiencia hepática, beta-agonistas, isquemia
mesentérica, o epinefrina.
En el ensayo ANDROMEDA-SHOCK, pruebas de llenado capilar (CRT) cada 30 min se asoció con una reducción no significativa en la mortalidad (HR
0,75, IC del 95%: 0,55 a 1,02) en comparación con suero lactato de medición cada 2 horas [50]. TRC es un simple y fácil de prueba que se puede
utilizar en casi cualquier entorno. Dadas las posibles mejoras en la mortalidad, la duración de la estancia, y la duración de la ventilación mecánica que
puedan producir, así como su disponibilidad, se aconseja el uso de parámetros dinámicos temperatura de la piel, tiempo de relleno capilar, y / o
medición de lactato sobre los parámetros estáticos para evaluar fluido la capacidad de respuesta en pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
9. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir utilizando un conservador
a través de una estrategia de fluido liberal (recomendación débil, pruebas de muy baja calidad).
Razón fundamental:
No hay evidencia directa existe en pacientes con COVID-19 y el shock, por lo tanto, el panel utiliza una evidencia indirecta de los pacientes críticamente
enfermos con sepsis y SDRA informar a esta recomendación.
Una reciente revisión sistemática de 9 ECA (n = 637 pacientes) comparar restringida frente a los volúmenes de fluido liberales en la reanimación inicial de
los pacientes con sepsis encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (RR
0,87, 95% CI 0,69 a 1,10) y los eventos adversos graves (RR 0,91, IC del 95%: 0,78 a 1,05) [51]. Sin embargo, todos los
resultados evaluados favorecieron la terapia de fluidos conservador (volúmenes más bajos). Es importante destacar que la
cantidad y la calidad de las pruebas fueron juzgadas tanto a ser muy baja, lo que sugiere que se necesita más investigación.
Correspondientemente, en un meta-análisis de 11 ECA (n = 2.051 pacientes), adultos y niños 2017 con SDRA o sepsis
gestionado de acuerdo con una estrategia de líquido conservador en la fase de post-resucitación de enfermedad crítica tenido
más días sin ventilador y ICU más corto estancias que los pacientes administrados de acuerdo con una estrategia de fluido liberal
[52] (véase la sección sobre el soporte respiratorio para más detalles). En 2011, un ECA grande de 3,
En ausencia de datos que demuestren el beneficio del uso de estrategias de fluidos liberales en pacientes críticamente enfermos con sepsis o SDRA, y
teniendo en cuenta que la mayoría de los COVID-19 pacientes en la UCI desarrollar SDRA, se sugiere un enfoque conservador inicial para la reanimación
con líquidos en pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
10. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros recomendar el uso de cristaloides
coloides más (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
Puesto que no existe ninguna evidencia directa de choque en pacientes con COVID-19, el panel basado en esta recomendación en
pruebas indirectas de pacientes críticamente enfermos en general.
En una revisión sistemática de 69 ECA (n = 30 020 pacientes) que compararon el uso de cristaloides frente coloides en pacientes críticamente enfermos [54], no
hay resultados favorecido el uso de coloides. Teniendo en cuenta que algunos coloides son perjudiciales (véase más adelante), todos los coloides son más
costosos que los cristaloides, y la disponibilidad de los coloides se limita en algunos lugares (por ejemplo, algunos países de ingresos bajos y medios), se
recomienda el uso de cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
11. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir utilizando tamponada / equilibrada
cristaloides más de cristaloides no balanceadas (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).
Razón fundamental:
No hay evidencia directa aborda esta cuestión en pacientes con COVID-19 y shock; Por lo tanto, el panel basa esta recomendación en pruebas
indirectas de pacientes críticamente enfermos en general.

Una revisión sistemática y meta-análisis de 21 ECA (n = 20 213 pacientes) que comparan tamponada intravenosa (equilibrada) soluciones cristaloides frente a
0,9% de solución salina para la reanimación de adultos críticamente enfermos y niños [55] informó de diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (OR
0.91, 95% CI 0,83 a 1,01) o aguda lesión renal (OR 0.92, 95% CI 0,84 a 1,00) entre los tratamientos. Sin embargo, las estimaciones puntuales para ambos
resultados sugieren un potencial para beneficiarse de las soluciones cristaloides búfer. En ausencia de daño aparente, y teniendo en cuenta los costes más o
menos equivalentes, sugerimos usar tamponada soluciones cristaloides más de las soluciones cristaloides no balanceadas para la reanimación de pacientes
con COVID-19 y shock. En los entornos con disponibilidad limitada de soluciones tamponadas, solución salina al 0,9% sigue siendo una alternativa razonable.
Recomendación:
12. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros recomendar contra el uso de
hidroxietil almidones (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
Dada la ausencia de pruebas directas sobre los pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas
Una revisión sistemática de 69 ECA (n = 30,020 pacientes) compararon el uso de cristaloides frente coloides en pacientes críticamente enfermos; 24 de
estos ECA (n = 11 177 pacientes) comparó el uso de cristaloides con el uso de almidones [54]. Cuando se combinaron los datos, no se observó ninguna
diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad a
al final del seguimiento (RR 0,97, IC del 95%: 0,86 a 1,09), dentro de los 90 días (RR 1,01, IC del 95%: 0,90 a 1,14), o dentro de 30 días (RR 0,99, IC del
95%: 0,90 a 1,09). Los autores, sin embargo, informaron de un aumento del riesgo de transfusión de sangre (RR 1,19, IC del 95%: 1,02 a 1,39) y la terapia
de reemplazo renal (RRT) con almidones (RR 1,30, IC del 95%: 1,14 a 1.48). Dado el riesgo de daño clínicamente significativo y de la aparente ausencia
de beneficios derivados del uso de hidroxietil almidones, se recomienda en contra de su uso para la reanimación de pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
13. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir contra el uso de gelatinas
(Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
Dado que ningún estudio ha evaluado esta cuestión en pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas
En una revisión sistemática de 69 ECA (n = 30,020 pacientes) que compararon cristaloide versus el uso de coloides en pacientes críticamente enfermos, los
cristaloides se compararon con las gelatinas en 6 ECA (n = 1,698) [54]. No hay diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas
se observó al final del seguimiento (RR 0,89, IC del 95%: 0,74 a 1,08), dentro de los 90 días (RR 0,89, IC del 95%: 0,73 a 1,09), o dentro de 30 días (RR 0,92,
95% CI 0,74 a 1,16), aunque las estimaciones puntuales favorecieron el uso de cristaloides. Teniendo en cuenta la ausencia de cualquier beneficio de
gelatinas, y sus mayores costos, sugerimos contra el uso de gelatinas para la reanimación de pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
14. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir contra utilizando dextranos
(Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Razón fundamental:
Dada la ausencia de pruebas directas sobre los pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas
Una revisión sistemática y meta-análisis sobre cristaloide versus el uso de coloides en pacientes críticamente enfermos identificaron 19 ensayos comparando
cristaloides con dextranos (n = 4736) [54]. Se informó de las tasas de mortalidad similares al final del seguimiento (RR 0,99, IC del 95%: 0,88 a 1,11) y dentro
de los 90 días (RR 0,99, 95% CI 0,87 a 1,12), pero un posible aumento del riesgo de la transfusión de sangre en el dextrano brazo (RR 0,92, 95% CI 0,77 a
1,10). En vista de un posible aumento del riesgo de transfusión de sangre (sangrado) y costos más altos asociados con dextranos, sugerimos contra de su
uso para la reanimación de pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
15. Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir contra el uso rutinario
de la albúmina para la reanimación inicial (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).
Razón fundamental:
Puesto que no hay evidencia directa de pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas
Una revisión sistemática y meta-análisis identificaron 20 ECA (n = 13.047) comparar la albúmina con el uso de cristaloides [54]. Se demostró ninguna
diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas al final del seguimiento (RR 0,98, IC del 95%: 0,92 a 1,06), dentro de los 90 días (RR 0,98, IC del
95%: 0,92 a 1,04), o dentro de los 30 días (RR CI 0,99, 95%
0.93 a 1,06). Los riesgos de la transfusión de sangre (RR 1,31, IC del 95%: 0,95 a 1,80) y RRT (RR 1,11, IC del 95%: 0,96 a 1.27) también fueron similares.
En ausencia de un beneficio de la albúmina, y teniendo en cuenta su costo y disponibilidad limitada, sugerimos en contra de su uso rutinario para la
reanimación inicial de los pacientes con COVID-19 y shock.
agentes vasoactivos
Recomendación:
dieciséis. Para los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir usando norepinefrina como el vasoactivo primera línea
agente, con respecto a otros agentes (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
No hay evidencia directa de pacientes con COVID-19 y el shock, por lo tanto, el panel basado en esta recomendación en pruebas
Una revisión sistemática de 28 ECA (n = 3.497 pacientes) y una guía de práctica clínica de 2016 resume el cuerpo disponible de pruebas sobre
la mejor vasopresor de primera línea para pacientes con shock [56, 57]. Como norepinefrina es el agente vasoactivo más ampliamente
estudiado la mínima a priori riesgo de efectos indeseables, sugerimos usar norepinefrina como agente vasoactivo primera línea en pacientes
con COVID-19 y shock.
Recomendación:
17. Si no se dispone de la norepinefrina, que sugerir usando vasopresina o epinefrina como la primera línea
agente vasoactivo, más de otros agentes vasoactivos, para los adultos con COVID-19 y shock ( recomendación débil, evidencia
de baja calidad).
Razón fundamental:
En ausencia de pruebas directas sobre los pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas indirectas de
pacientes críticamente enfermos en general. En una revisión sistemática de 28 ECA (n = 3497 pacientes) norepinefrina se comparó tanto con la
vasopresina y epinefrina, pero no hay ensayos compararon directamente las 2 opciones [57]. Si norepinefrina no está disponible, se sugiere utilizar
cualquiera de vasopresina o adrenalina, ya que ambos agentes se han evaluado en ECA sin mostrar una clara evidencia de daño. Factores que
determinan la elección entre la vasopresina y epinefrina pueden incluir disponibilidad y contraindicaciones a los dos agentes. Con la vasopresina, la
isquemia digital puede ser una preocupación; con epinefrina, taquicardia y el exceso de la producción de lactato puede ser consideraciones.
Recomendación:
18. Para los adultos con COVID-19 y shock, nosotros recomendar en contra usando dopamina si norepinefrina es
disponibles (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
Razón fundamental:
Debido a que no hay evidencia directa aborda esta cuestión en pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas
indirectas de pacientes críticamente enfermos.
A 2.016 revisión sistemática Cochrane encontró 6 ECA (n = 1.400) que comparan la norepinefrina y la dopamina en pacientes con shock [57]. Cuando se
agruparon, los resultados no mostraron ninguna diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas, pero la estimación puntual favorecidos
norepinefrina (RR 1,07, IC del 95%: 0,99 a 1.16), y un mayor riesgo de arritmias (RR 2,34, IC del 95% 1,46 a 3,78) se encontró en el brazo de la dopamina.
Sobre la base de un mayor riesgo de daño, incluyendo un posible aumento del riesgo de mortalidad en pacientes tratados con dopamina, se
recomienda contra el uso de dopamina en pacientes con COVID-19 y de choque, donde la norepinefrina o alternativas están disponibles (véase la
recomendación 17).
Recomendación:
19. Para los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir la adición de la vasopresina como un agente de segunda línea, a lo largo
titulando la dosis de norepinefrina, si objetivo de presión arterial media (MAP) no se puede lograr por la norepinefrina sola
(recomendación débil, pruebas de calidad moderada).
Razón fundamental:
En ausencia de datos sobre pacientes con COVID-19 y el shock, el panel basado en esta recomendación en pruebas indirectas de pacientes
críticamente enfermos en general.
En una guía de práctica clínica reciente, se evaluó el uso de la vasopresina y la vasopresina análogos en adultos críticamente enfermos con shock
distributivo [58]. El análisis de 25 ECA (n = 3.737 pacientes), los autores encontraron bajo certeza de una reducción en la mortalidad (RR 0,91, IC del
95%: 0,85 a 0,99), de alta certeza de una reducción en la fibrilación auricular (RR 0,77, IC del 95%: 0,67 a 0.88 ), y la certeza moderada de un mayor
riesgo de isquemia digital (RR 2,56, IC del 95% 1.24 a 5.25) con la adición de vasopresina o sus análogos a las catecolaminas. Otra revisión sistemática
reciente llegó a la misma conclusión [59]. En vista de estos resultados, se sugiere la adición de vasopresina como agente de segunda línea, más de
valoración de la dosis de norepinefrina, si MAP objetivo no puede lograrse mediante la norepinefrina sola en pacientes con COVID-19 y shock.
Recomendación:
20. Para los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugieren ajustar agentes vasoactivos para dirigirse a un MAP de 60-65
mmHg, en lugar de objetivos más altos MAP (recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Razón fundamental:
No hay evidencia directa informa esta recomendación; que se basa en una evidencia indirecta de pacientes críticamente enfermos. Un reciente paciente datos
meta-análisis individual de 2 ECA (n = 894 pacientes) que compararon superior frente a objetivos de presión arterial más bajos para tratamiento vasopresor en
pacientes adultos con shock informó ninguna diferencia significativa en la mortalidad de 28 días (OR 1,15, IC del 95% 0,87 a 1.52), mortalidad a los 90 días
(OR 1,08, IC del 95%: 0,84 a 1.44), lesión miocárdica (OR 1,47, IC del 95%: 0,64 a 3.56), o isquemia de las extremidades (OR 0,92, IC del 95%: 0,36 a 2,10)
[60 ]. El riesgo de arritmias aumentó en los pacientes asignados al grupo de objetivo más alto (OR 2.50, 95% CI 1,35 a
4,77). Correspondientemente, el 65 ensayo recientemente publicado informes una diferencia de riesgo absoluto de la mortalidad de 3% (RR 0,93, IC del 95%
0,85 a 1,03) a favor de un objetivo MAP de 60-65 mmHg (meta más baja), en comparación a un nivel de cuidado MAP objetivo (superior objetivo) [61].
© Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Society of Critical Care Medicine 2020 dieciséis
Con una indicación de la mejora de resultados con los objetivos del MAP inferiores (y no hay indicación firme de daño), que sugieren ajustar agentes
vasoactivos a un objetivo de 60-65 mm Hg.
Recomendación:
21. Para los adultos con COVID-19 y el choque con evidencia de disfunción cardíaca y persistente
hipoperfusión pesar de la reanimación con líquidos y la norepinefrina, nosotros sugerir la adición de dobutamina, sobre el aumento de la dosis de
noradrenalina (recomendación débil, pruebas de muy baja calidad).
Razón fundamental:
En ausencia de pruebas directas en pacientes con COVID-19 y el shock, el panel utiliza una evidencia indirecta de pacientes críticamente enfermos para
informar a esta recomendación. En una guía de práctica clínica de 2018 evaluar el agente inotrópico óptima en pacientes con insuficiencia circulatoria
aguda (shock), no se identificaron ECA que comparaban la dobutamina frente a placebo o ningún tratamiento [62]. Sobre la base de una lógica fisiológica,
se sugiere la adición de dobutamina, sobre ningún tratamiento, en pacientes con COVID-19 y el choque con evidencia de disfunción cardíaca y la
hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y altas dosis de norepinefrina. El uso de dobutamina en shock, incluyendo en COVID-19
pacientes con shock, es una prioridad de investigación.
Recomendación:
22. Para los adultos con COVID-19 y shock refractario, nosotros sugerir terapia con corticosteroides usando dosis baja
( “Golpes reversión”), sobre ningún tratamiento con corticosteroides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Observación: Un régimen típico de corticosteroides en el shock séptico es la hidrocortisona intravenosa 200 mg por día administrado ya sea como
una infusión o dosis intermitentes.
Razón fundamental:
Dado que no existen datos sobre el uso de esteroides en pacientes con COVID-19 y el choque, el panel de base de esta recomendación en pruebas
indirectas de pacientes críticamente enfermos en general. Tanto un 2,018 revisión sistemática de 22 ECA (n = 7297 pacientes) que compararon una dosis
baja de la terapia con corticosteroides versus ningún tratamiento con corticosteroides en pacientes adultos con shock séptico [63] y una guía de práctica
clínica [64] informar de ninguna diferencia significativa en la mortalidad a corto plazo (RR 0,96, 95% CI 0,91 a 1,02), la mortalidad a largo plazo (RR 0,96, IC
del 95%: 0,90 a 1,02), o eventos adversos graves (RR 0,98, IC del 95%: 0,90 a 1,08). Sin embargo, el tiempo de resolución de shock y duración de la
estancia en la UCI y en el hospital eran más corto con la terapia con corticosteroides.
Como el tiempo de resolución de shock y duración de la estancia (especialmente en UCI) son consideraciones importantes de costes, que sugieren el uso
de dosis baja de la terapia con corticosteroides en pacientes con COVID-19 y refractario shock. A continuación, proporcionamos orientación adicional sobre
pacientes con COVID-19 y la insuficiencia respiratoria en ausencia de shock refractario.
SI) El soporte ventilatorio
La prevalencia de la insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19 es del 19% [12]. Informes recientes de China mostraron que 4%
a 13% de COVID-19 pacientes en estos estudios recibido no invasiva ventilación con presión positiva (VNI), y que 2,3% a 12% requieren ventilación
mecánica invasiva ( Tabla 3) [ 1, 12, 42, 43, 65]. Aunque la verdadera incidencia de insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19 no
está claro, parece que aproximadamente el 14% desarrollará la terapia de oxígeno que requiere enfermedad grave, y 5% requerirá admisión en la
UCI y ventilación mecánica [12]. Otro estudio informó sobre 52 en estado crítico COVID-19 pacientes; 67% de estos pacientes tenían SDRA, 33
(63,5%) recibieron fluir de alta cánula nasal (HFNC), 56% de ventilación mecánica invasiva, y 42% NIPPV [42].
Los factores de riesgo para la insuficiencia respiratoria
Los factores de riesgo asociados con la insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica no se describen claramente en los informes publicados,
aunque a partir de los datos disponibles limitados, los factores de riesgo asociados con la admisión de enfermedad crítica / UCI incluyen la edad avanzada (>
60 años), el sexo masculino, y la presencia de comorbilidades subyacentes tales como diabetes, tumores malignos, y el estado inmunocomprometido [1, 12,
42, 43]. El CDC informó una tasa casefatality general (CFR) de 2,3%, con un CFR de 14,8% en los pacientes mayores de 80 años o más. En pacientes en
estado crítico, el CFR fue 49,0%, y fue superior al 50% en aquellos que recibieron ventilación mecánica invasiva. La presencia de condiciones comórbidas
preexistentes, tales como la enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas, la hipertensión y el cáncer se asocia con un mayor
riesgo de muerte [12].
recomendaciones:
23. En adultos con COVID-19, que sugerir a partir de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno periférico
(SPO 2) es <92% (recomendación débil, evidencia de baja calidad), y recomendar a partir de oxígeno suplementario si SPO 2 es <90%
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
24. En adultos con COVID-19 y insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en oxígeno, nosotros recomendar ese
SPO 2 ser mantenido no superior a 96% (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
Un estudio reciente describió el curso de la enfermedad de 1.009 pacientes con COVID-19 en China y mostró que el 41% de todos los pacientes
hospitalizados y más del 70% de los pacientes con enfermedad severa requieren oxígeno suplementario [1]. En pacientes críticamente enfermos, la hipoxia
puede ser perjudicial y está asociado con pobres resultados [66]. No hay estudios aleatorios o no aleatorios sobre el uso de oxígeno en adultos con
COVID-19. Sin embargo, el panel utiliza una evidencia indirecta de la población con enfermedad aguda para informar a las recomendaciones.
Una revisión sistemática y meta-análisis de 25 ECA (16.037 pacientes) mostraron que una estrategia liberal de oxígeno se asocia con un mayor
riesgo de mortalidad hospitalaria (RR1.21, IC del 95%: 1,03 a 1,43) en pacientes con enfermedad aguda [67]. Además, un meta-regresión mostró una
asociación lineal entre el riesgo de muerte y superior SPO 2 objetivos [67]. La mediana de SPO 2 en el grupo de oxígeno liberal fue del 96% (IQR 96 a
98) en todos los ensayos. Una guía de práctica clínica reciente recomienda que SPO 2 ser no superior a 96% [68] mantenido.
Los ensayos posteriores proporcionado orientación adicional sobre la oxigenación objetivos. El juicio UCI-ROX aleatorizó 1000 pacientes críticamente
enfermos para recibir oxígeno conservadora (basado en un protocolo para marcar abajo de oxígeno) o la atención habitual. Este ensayo mostró ninguna
diferencia en la mortalidad a los 180 días entre los dos grupos (OR 1.05, 95% CI 0,81 a
1.37) [69]. El juicio UCI-ROX no se puede comparar con la hiperoxia una estrategia conservadora de oxígeno; en cambio, en comparación con la
atención habitual una estrategia conservadora de oxígeno.
El reciente ensayo aleatorizado LOCO2 pacientes con SDRA a un brazo de oxígeno conservadora (SPO objetivo 2 88% a 92%) o un brazo de liberal oxígeno
(SPO objetivo 2 ≥96%). El ensayo se interrumpió temprano para futilidad y posibles daños después de 61 muertes se produjeron en 205 pacientes incluidos para
la mortalidad a los 28 días (diferencia de riesgo [RD] 7,8%, IC del 95%; -4,8 a 20,6) [70]. A los 90 días, el brazo de oxígeno conservador tenía un mayor riesgo
de muerte (RD 14,0%, 95%
CI, 0,7 a 27.2).
Teniendo en cuenta el daño al paciente asociado en los extremos del SPO 2 objetivos y el aumento del costo del uso liberal de oxígeno, así como el potencial
de reducir el patrimonio neto si se agotan los recursos de oxígeno, el Panel emitió una recomendación contra el uso de oxígeno a SPO objetivo 2> 96%, y una
fuerte recomendación de evitar valores más bajos (SPO 2 < 90%). Por lo tanto, un objetivo estratégico razonable 2 gama para pacientes que reciben oxígeno es
92% a 96%.
Recomendación:
25. Para los adultos con COVID-19 y insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica a pesar de oxígeno convencional
terapia, nos sugerir el uso HFNC sobre la terapia convencional de oxígeno (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
Ya que no hay evidencia directa de pacientes con COVID-19, el panel utiliza una evidencia indirecta de la población en estado crítico para informar a
esta recomendación. En un ECA comparando HFNC con la terapia de oxígeno convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipóxico,
HFNC resultó en una reducción de la mortalidad de 90 días (OR 0,42, IC 0,21-0,85 95%), pero no redujo el riesgo de intubación [71]. Una revisión
sistemática y metanálisis de 9 ECA (2.093 pacientes) mostraron que HFNC reduce la intubación en comparación con el oxígeno convencional (RR 0,85,
IC del 95%: 0,74 a 0,99), pero no afecta el riesgo de muerte o de estancia en la UCI [72 -74]. A pesar de que la evidencia sobre la mortalidad y la
duración de la estancia no fue tan fuerte, la reducción de la necesidad de intubación es un hallazgo importante, sobre todo desde la perspectiva de
pandemias como COVID-19, donde los recursos tales como camas de cuidados críticos y ventiladores pueden quedar limitado. Además, en SARS, hay
informes de aumento de la transmisión de la enfermedad a los trabajadores de la salud, especialmente enfermeras, durante la intubación endotraqueal
(OR 6,6, 95% Cl 2,3 a 18,9) [29, 75, 76]. Aunque esta es una conclusión basada principalmente en estudios observacionales retrospectivos, HFNC no
parece conferir un mayor riesgo de transmisión de enfermedades. En los estudios que evalúan la contaminación ambiental bacteriana, HFNC presenta
un riesgo de contaminación similar a la de oxígeno convencional [77]. En el SARS, trabajadores de la salud expuestos a HFNC no estaban en mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad [75]. Finalmente, los pacientes pueden encontrar HFNC más cómodo que, o al menos lo más cómoda, la terapia de
oxígeno convencional [71, 74]. Aunque algunos autores les aconseja evitar el uso de HFNC en pacientes con COVID-19 debido al miedo a la
transmisión de enfermedades, estudios que apoyan este consejo se carece [78]. Aunque algunos han propuesto que los pacientes usen mascarillas
mientras que en la terapia HFNC, no estamos seguros de la eficacia y seguridad de este enfoque. Esta cuestión podría abordarse en estudios futuros.
Recomendación:
26. En adultos con COVID-19 y insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, nosotros sugerir usando HFNC sobre
VPPNI (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
En adultos con COVID-19 y la insuficiencia respiratoria aguda, sugerimos el uso de HFNC sobre NIPPV. En un ECA comparando HFNC con VNI en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipóxico, HFNC resultó en reducción de la mortalidad a los 90 días (HR 2,50, IC del 95% 1,31 a 4,78), pero
no afectó significativamente la necesidad de intubación (tasa de fallos 50% en NIPPV vs 47% en oxígeno convencional y 40% en los grupos HFNC; p =
0,18) [71]. Otra meta-análisis comparando HFNC con NIPPV mostró HFNC para disminuir la necesidad de intubación de los pacientes, sin embargo, sin
reducir significativamente la mortalidad o la UCI duración de la estancia [72]. Además, los pacientes pueden encontrar HFNC más cómodo que la VNI [71].
Dada la evidencia de una disminución del riesgo de intubación con HFNC en comparación con la VNI en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, y
estudios que sugieren que la VNI puede llevar a un mayor riesgo de infección nosocomial de profesionales de la salud, que sugieren HFNC sobre la VNI.
Sin embargo, ninguno de los pacientes que reciben HFNC o VPPNI deben ser vigilados estrechamente y cuidados en un entorno en el que la intubación
puede ser facilitado en caso de descompensación, ya que la tasa de fracaso puede ser alto y la intubación de emergencia en un entorno no controlado
puede aumentar el riesgo de infección nosocomial de profesionales de la salud [79, 80].
recomendaciones:
27. En adultos con COVID-19 y insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, Si HFNC no está disponible y hay
hay indicación urgente de intubación endotraqueal, nos sugerir un ensayo de la VNI con una estrecha vigilancia y evaluación a corto intervalo
de empeoramiento de la insuficiencia respiratoria (recomendación débil, evidencia muy baja calidad).
28. No fuimos capaces de hacer una recomendación con respecto al uso de la VNI casco en comparación con
enmascarar la VNI. Es una opción, pero no estamos seguros acerca de su seguridad o eficacia en COVID-19.
29. En adultos con COVID-19 receptora VPPNI o HFNC, nos recomendar estrecha vigilancia por el empeoramiento
del estado respiratorio, y la intubación temprana en un entorno controlado si se produce un empeoramiento (mejor declaración de prácticas).
Razón fundamental:
En los adultos presentan con insuficiencia respiratoria hipóxica de COVID-19, no hay evidencia directa para apoyar el uso de la VNI; Por otra parte,
algunos estudios previos sugirieron que puede estar asociada con un mayor riesgo de transmisión de la infección a los trabajadores sanitarios. Los
metaanálisis de ECA mostraron reducciones tanto en la intubación y la mortalidad riesgos con la VNI en la insuficiencia respiratoria hipóxica. Sin
embargo, estos estudios meta-análisis incluyeron centrado en inmunocomprometidos, aguda cardiogénico edema pulmonar, o pacientes post-operatorio;
por lo tanto, sus resultados pueden ser menos aplicable a COVID-19 pacientes, en los que la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y SDRA son
presentaciones más comunes. [43, 81-83] En insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica con una etiología distinta de edema pulmonar cardiogénico,
NIPPV tiene una alta tasa de fracaso. En un ECA, fracaso fue reportado en 49% de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica ventilado con
NIPPV; estos pacientes por lo tanto se requiere intubación [71]. Además, los pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica asignados al azar a la VNI
tuvo
mortalidad más alta (28%, IC 95% 21% -37%) que los tratados con la terapia convencional de oxígeno (23%, IC 95% 16% -33%) o HFNC
(13%, 95% CI 7% -20%) (p = 0,02).
En una cohorte de Síndrome Respiratorio Oriente Medio (MERS) de los pacientes, la VNI no se asoció con una mayor mortalidad o la duración de la estancia,
en comparación con los pacientes que fueron intubados sin tratar VPPNI [79]. Sin embargo, la VNI se asoció con una alta tasa de fracaso (92,4%), lo que lleva a
la intubación. Los pacientes que recibieron la VNI antes de la intubación había aumentado inhalado requisitos de óxido nítrico y aumento de la mortalidad [79].
Las tasas de fracaso en otras pandemias, como la gripe, H1N1 y el SARS, el rango del 10% al 70%, mientras que las manifestaciones de eficacia provienen
principalmente de series de casos y estudios de observación en lugar de ECA, que conducen a la variación práctica. En China, el uso de la VNI para la infección
respiratoria pandemia es común, mientras que las directrices de Europa, Hong Kong, y el consejo de Estados Unidos contra la VNI como terapia de primera
línea en el H1N1 [84]. Existen preocupaciones adicionales sobre el uso de la VNI en las pandemias respiratorias como COVID-19: NIPPV puede agravar las
formas graves de la lesión pulmonar como resultado de las presiones perjudiciales transpulmonar y grandes volúmenes de marea [85, 86], y puede retrasar el
inicio de la ventilación mecánica invasiva , dando lugar a la emergencia o intubaciones más inestables que pueden aumentar el riesgo de transmisión al equipo
de atención médica [85]. Además, NIPPV es un procedimiento de generación de aerosol que puede aumentar el riesgo de transmisión de la enfermedad a los
trabajadores de la salud [29]. Varios otros estudios y metaanálisis de SARS también han puesto de relieve el riesgo de propagación nosocomial de la
enfermedad con la VNI [76, 87]. NIPPV puede agravar las formas graves de la lesión pulmonar como resultado de las presiones perjudiciales transpulmonar y
grandes volúmenes de marea [85, 86], y puede retrasar el inicio de la ventilación mecánica no invasiva, lo que lleva a la emergencia o intubaciones más
inestables que pueden aumentar el riesgo de transmisión a la equipo de atención médica [85]. Además, NIPPV es un procedimiento de generación de aerosol
que puede aumentar el riesgo de transmisión de la enfermedad a los trabajadores de la salud [29]. Varios otros estudios y metaanálisis de SARS también han puesto de relieve el riesgo
El equilibrio entre el beneficio y el daño al usar la VNI en adultos con COVID-19 no está claro. Si, en ciertas COVID-19 pacientes, otras formas de
insuficiencia respiratoria, tales como insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica o aguda edema pulmonar cardiogénico, se sabe que son la causa de
la insuficiencia respiratoria, NIPPV puede ser beneficioso [88, 89]. Sin embargo, debido a la experiencia limitada con la VNI en las pandemias sugiere
una alta tasa de fracaso, se recomienda que cualquier paciente que reciba la VNI ser monitoreado de cerca y cuidado en un entorno en el que se puede
facilitar la intubación en caso de descompensación [79, 80]. Sin embargo, cuando los recursos se estiran, puede ser insuficiente capacidad para
proporcionar ventilación invasiva, e incluso una posibilidad moderada de éxito con la VNI puede justificar su uso.
Si se utiliza la VNI, casco de la VNI es una opción atractiva, si está disponible. Un ECA de un solo centro mostró intubación disminuido y la
mejora de la mortalidad por NIPPV entregado por el casco en pacientes con SDRA [90]. De particular importancia en el contexto de una
pandemia como COVID-19, NIPPV por casco también se ha demostrado para reducir la dispersión en el aire exhalado, mientras que las
máscaras faciales eran insuficientes [91]. Sin embargo, casco de la VNI es más caro, y sin evidencia directa de beneficio en COVID-19 pacientes,
no se debe utilizar recursos para adquirir este equipo si no está ya disponible. Figura 2 resume las recomendaciones sobre HFNC y la VNI en
pacientes con COVID-19.
La ventilación mecánica invasiva
Recomendación:
30. En los adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 y el SDRA, nos recomendar usando bajo volumen tidal
(Vt) de ventilación (Vt 4-8 ml / kg de peso corporal predicho), más de mayor volumen corriente (Vt> 8 ml / kg) (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
Actualmente no existen estudios que abordan las estrategias de ventilación mecánica en pacientes COVID-19. Sin embargo, el panel de expertos cree
que los pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 deben ser manejados de manera similar a otros pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
en la UCI.
Mientras la ventilación mecánica es una intervención que puede salvar vidas, puede empeorar la lesión pulmonar y, a través de la lesión pulmonar inducida por
el ventilador (IVL), contribuir a la insuficiencia de múltiples órganos en pacientes con SDRA [86]. Una de las principales estrategias de ventilación para minimizar
la IVL es baja ventilación Vt.
Una revisión sistemática y meta-análisis de ECA encontraron una asociación inversa entre mayor gradiente Vt y la mortalidad [92]. Además, los
autores encontraron que el uso de una estrategia de bajo Vt protocolizado con alta PEEP (9 ECA y 1.629 pacientes) reducen el riesgo de muerte (RR,
0,80, IC 95%, 0,66 a 0,98) [92]. Nuestro análisis de 5 ECA (1181 pacientes) mostró una reducción en la mortalidad hospitalaria con bajo ventilación Vt
(RR 0,73, IC del 95%: 0,63 a
0.85) [93-98]. Sobre la base del cuerpo disponible de pruebas, varias directrices recomiendan el uso de bajo Vt (4- 8 ml / kg de peso corporal
predicho) en pacientes con SDRA [99, 100].
El panel juzgó la magnitud del beneficio a ser moderada, el costo a ser baja, y la intervención sea aceptable y factible de
implementar, y por lo tanto, emite una fuerte recomendación para usar bajo Vt (4-8 ml / kg de peso corporal predicho) al ventilar
pacientes con SDRA.
Consideraciones prácticas:
El protocolo de estudio ARDSNet establecer el Vt inicial en 6 ml / kg, que puede aumentarse a 8 ml / kg si el paciente es el doble disparo o si la presión de las
vías respiratorias inspiratoria disminuye por debajo de PEEP [95].
La adhesión estricta a objetivo Vt en pacientes con respiración espontánea con SDRA es un desafío; asincronía paciente-ventilador no
es raro [101].
Recomendación:
31. Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, nosotros recomendar meseta de orientación
presiones (Pplat) de <30 cm H 2 O (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
No hay ensayos clínicos que examinan el efecto de la limitación de la presión meseta (Pplat) en COVID-19 SDRA inducidos. Sin embargo, hay una
gran cantidad de evidencia indirecta en pacientes con SDRA. Junto con bajo ventilación Vt, limitación Pplat es una estrategia de protección pulmonar
a límite IVSL. Una revisión sistemática y meta-análisis de ECA encontraron que el uso de una estrategia de protección pulmonar incluyendo baja
protocolizado Vt y Pplat <30 cmH 2 O (9 ECA y 1.629 pacientes) reduce el riesgo de muerte (RR, 0,80, IC 95%, 0,66 a 0,98) [92]. Un metaanálisis
posterior de ECA que compararon estrategias ventilatorias con bajo y alto Pplat en pacientes con SDRA (15 estudios) encontró que la mortalidad a
corto plazo era mayor en pacientes con Pplat> 32 cmH 2 O durante la primera semana en la UCI (Día 1: RR 0,77, 95% CI 0,66-0,89; Día 3: RR 0,76,
IC del 95% 0,64-0,90; Día 7: RR 0,78, IC del 95% 0.65-
0.93) [102].
Sobre la base del cuerpo de la evidencia disponible, varias directrices recomiendan mantener Pplat <30 cm H 2 O en pacientes con SDRA [99,
100].
El panel juzgó la magnitud del beneficio a ser moderada, que el costo sea bajo, los valores de los pacientes para ser consistente, y la
intervención sea aceptable y factible de implementar, y por lo tanto, emite una fuerte recomendación para mantener Pplat <30 cmH 2 O
cuando se ventila pacientes con SDRA.
El protocolo de estudio ARDSNet establecer el Vt inicial en 6 ml / kg, y luego mide Pplat (después de una segunda pausa inspiratoria 0.5) [95]. Si
el Pplat> 30 cm H 2 O, Vt podría reducirse en 1 ml / kg (a 4 ml / kg) pasos hasta Pplat era dentro del alcance.
Recomendación:
32. Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y de moderada a SDRA grave, nos sugerir usando un
mayor estrategia de PEEP, a través de una estrategia de PEEP inferior (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
observaciones: Si se utiliza una estrategia de PEEP superior (es decir, PEEP> 10 cm H 2 O), los médicos deben controlar a los pacientes para barotrauma.
Razón fundamental:
En el SDRA, PEEP extrínseca se utiliza para evitar la apertura y cierre repetidos de los alvéolos (es decir atelectotrauma), y por lo tanto para
reducir la IVL. Además, PEEP aumenta y sustenta reclutamiento alveolar, lo que mejora la oxigenación y reduce la necesidad de oxígeno.
No hay ensayos clínicos que examinan el efecto de la PEEP en el SDRA inducido por coronavirus. Sin embargo, hay una gran cantidad de evidencia indirecta
en pacientes con SDRA. Una de datos del paciente meta-análisis individual (IPDMA) de los 3 ensayos más grandes (2.299 pacientes) de alta PEEP [103-105]
se encontró ninguna diferencia en la mortalidad hospitalaria en todos los pacientes (RR 0,94, 95% CI 0,86 a 1,04) [ 106]. Sin embargo, en los pacientes con
SDRA, una estrategia PEEP superior resultó en mortalidad en la UCI inferior (RR 0,85, 95% CI 0,76 a 0,95), bajar la mortalidad hospitalaria (RR 0,90, IC del
95%
0,81 a 1,0), y una reducción en el uso de terapias de rescate (RR 0,63, IC del 95%: 0,53 a 0,75), a expensas de un posible aumento en el
riesgo de neumotórax [106].
Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de los 9 ECA (3.612 pacientes) examinaron el efecto de una estrategia de PEEP más alta en los resultados
importantes para el paciente [107]. En general, una estrategia PEEP superior no redujo la mortalidad hospitalaria (RR 0,92; IC 95%, 0,79 a 1,07). Sin embargo,
en un subgrupo de ensayos que incluyeron pacientes con respuesta oxigenación de PEEP (6 ECA, 1.888 pacientes), el uso de alta PEEP redujo
significativamente la mortalidad hospitalaria, en comparación con una estrategia inferior PEEP (RR 0,83, IC del 95%: 0,69 a 0,98). Aunque el cuerpo de
evidencia sugiere un efecto beneficioso de mayor PEEP en pacientes seleccionados, los resultados son susceptibles de ser confundida por el hecho de que
bajo ventilación Vt no se utilizó en el brazo de control de estos ensayos [108].
No hay una clara y acordada definición de PEEP superior; Por otra parte, el nivel de PEEP óptima en pacientes con SDRA es desconocido, y es probable
que varíe en base a la extensión de la enfermedad, el cumplimiento de pulmón, y otros factores. En el antes mencionado IPDMA, la mediana del nivel de
PEEP en el brazo de alta PEEP era 15,3 y 13,3 cm H 2 O en los días 1 y 3, respectivamente, en comparación con valores de la mediana de 9 y 8,2 cm H 2 O en
los días 1 y 3 en el brazo de PEEP baja [106]. Aunque arbitraria, los médicos podrían considerar niveles de PEEP> 10 cm H 2 O para constituir una estrategia
PEEP superior, y PEEP niveles <10 cm H 2 O como una estrategia PEEP inferior.
Debido a que el IPDMA combinar diferentes estrategias para establecer mayor PEEP, un punto de partida razonable sería implementar una estrategia usada
en las grandes ECA que se incluyeron (es decir, los alvéolos, LOV, y expresar) [103-105]. Después de aumentar el nivel de PEEP, los médicos deben vigilar a
sus pacientes para pruebas de barotrauma. Es importante destacar que, el aumento de la PEEP puede resultar en una mayor Pplat, que se asocia con sus
propios riesgos y beneficios cuando Pplat> 30 cm H 2 O. Los médicos pueden utilizar las estrategias de protocolo de red SDRA para determinar el nivel de
PEEP óptima. Otras estrategias disponibles incluyen la estrategia de decrecimiento PEEP, la técnica del globo esofágico, y la tomografía de impedancia
eléctrica. Sin embargo, el efecto de la utilización de estas técnicas en los resultados clínicos es desconocido.
Recomendación:
33. Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y el SDRA, nos sugerir utilizando un fluido conservador
estrategia sobre una estrategia de fluidos liberal (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
La estrategia de líquido óptimo en COVID-19 no se conoce, sin embargo, es plausible que estos pacientes responderán a un fluido de
manera similar a otros pacientes con SDRA. Los limitados datos disponibles en COVID-19 muestran que la insuficiencia cardiaca, solos
o en combinación con insuficiencia respiratoria, fue la causa del 40% de COVID-19 muertes [46]. Otro estudio mostró que 44% de
COVID-19 pacientes tenía arritmia [43]. Los datos sugieren la presencia de lesión miocárdica en algunos pacientes con COVID-19.
Pocos ECA han sido publicados que comparan conservador o deresuscitative con las estrategias de fluidos liberales en el SDRA. Una
reciente revisión sistemática incluyó 5 ECA que reclutaron 1.206 pacientes con SDRA. El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos:
28% en el grupo de estrategia líquido conservador y 31,1% en el grupo liberal estrategia (RR 0,91, 95% CI 0,77 a 1,07) [52]. Este
estudio incluyó ECA en pacientes críticamente enfermos con o sin SDRA, y los autores encontraron que una estrategia de líquido
conservador aumentó días sin ventilador (DM 1,82 días; IC del 95%: 0,53 a 3,10 días) y la reducción de estancia en la UCI (MD - 1,88
día, 95% CI -0,12 a -3,64 día), en comparación con una estrategia de fluido liberal. No hubo diferencias en el daño, incluyendo
insuficiencia renal entre los dos grupos. El ensayo de referencia en pacientes con SDRA (FACTT) encontró una reducción significativa
en la duración de la ventilación mecánica con una estrategia de líquido conservador [109]. Además, la mayoría de los pacientes con
COVID-19 en la UCI son de edad avanzada, y puede desarrollar la disfunción miocárdica que podría limitar su capacidad para manejar
grandes volúmenes de fluido [46]. En vista del beneficio moderado observado en otras poblaciones SDRA,
Recomendación:
34. Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y moderada a SDRA grave, nosotros sugerir propenso
para la ventilación 12 a 16 horas, más propensos sin ventilación (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
En una serie de 81 pacientes con COVID-19, características radiográficas progresaron durante los primeros 1 a 2 semanas después de aparición de los
síntomas de vidrio deslustrado predominantes a un patrón mixto de consolidación basilar predominante. Este último patrón puede sugerir un papel para la
ventilación propensos [110].
posición en decúbito prono teóricamente hace ventilación más homogénea por la disminución de ventral alveolar distensión y dorsal colapso
alveolar [111]. Esto puede reducir la diferencia entre las presiones dorsal y ventral transpulmonar, además de reducir la compresión de pulmón
[112] y la mejora de la perfusión [113]. Un estudio reciente que describe el curso clínico de COVID-19 en la UCI mostró que la ventilación
propenso se utilizó en 11,5% de los pacientes (6 de 52) [42]. Sin embargo, no hay estudios disponibles que describen la evolución clínica de
los pacientes con COVID-19 que fueron ventilados en la posición prona.
Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de 9 ECA (2.129 pacientes) mostró que la ventilación propensos durante al menos 12 horas en pacientes
con moderada a SDRA grave reducción de la mortalidad (5 ECA; RR 0,74, IC del 95% 0,56 a
0,99), pero no tuvo efecto sobre la mortalidad en estudios que utilizaron la ventilación propenso para <12 horas (3 ECA; RR 1,03, IC del 95%: 0,88 a 1,20).
Por otro lado, la ventilación propensos aumenta los riesgos de úlceras por presión (RR 1,22, IC del 95% 1,06 a 1,41) y la obstrucción del tubo
endotraqueal (RR 1,76, IC del 95%: 1,24 a 2,50) [114]. Otras revisiones sistemáticas llegaron a conclusiones similares [115-117].
Tenemos la certeza de que la ventilación moderada propensa durante más de 12 horas en pacientes con moderada a SDRA grave reduce la mortalidad,
pero puede aumentar el riesgo de úlceras por presión y obstrucción del tubo endotraqueal. trabajadores de la salud decúbito prono pacientes con COVID-19
deben ser entrenados en la técnica adecuada para decúbito prono y la infección tomar precauciones de control en caso de accidente endotraqueal
desconexión del tubo del respirador. Decúbito prono en sí no está asociado con un costo significativo, y creemos que puede proporcionar un beneficio
significativo. Además, decúbito prono se puede implementar en entornos de bajos y medianos ingresos, y se debe hacer esfuerzos para proporcionar la
formación y la educación de los profesionales sanitarios necesarios para facilitar la práctica ( https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs ).
Un protocolo para decúbito prono debe ser utilizado en todas las instituciones, en base a los recursos disponibles y nivel de formación. Si se utiliza
ventilación propensos, trabajadores de la salud deben ser conscientes de complicaciones tales como llagas por presión, línea vascular y el desplazamiento
del tubo endotraqueal, edema facial, la inestabilidad hemodinámica transitoria, abrasiones de la córnea, lesión del plexo braquial, y problemas de flujo de
acceso vascular para hemodiálisis. Además, los médicos deben estar familiarizados con las contraindicaciones absolutas para la ventilación propensos,
como columna vertebral inestable, abdomen abierto o pecho abierto (es decir, cirugía o trauma). La nutrición enteral por sonda nasogástrica o nasoduodenal
puede continuarse durante decúbito prono [118, 119].
recomendaciones:
35. Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y moderada a SDRA grave:
35.1. Nosotros sugerir utilizando, según sea necesario, bolos intermitentes de agentes bloqueantes neuromusculares
(BNM), sobre la infusión continua ABNM, para facilitar la ventilación pulmonar protectora (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).

35.2. En caso de persistencia de la asincronía del ventilador, la necesidad de sedación profunda continua, ventilación en decúbito
prono, o presiones persistentes altos meseta, nos sugerir utilizando una infusión continua ABNM hasta por 48 horas
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
Varias sociedades profesionales han emitido recomendaciones sobre el uso de NMBAs en el SDRA [100, 120-123]. La mayor parte emitido
recomendaciones que favorecen el uso de una infusión ABNM en pacientes con moderada a SDRA grave. Estas recomendaciones se basan
principalmente en las estimaciones agrupadas a partir de 3 ECA (431 pacientes)
que muestra una reducción en la mortalidad de 90 días con una infusión NMBA como en comparación con ninguna infusión NMBA [124]. Sin embargo,
los resultados de la re-evaluación de sistémica temprana bloqueo neuromuscular ensayo (ROSE) desafiaron las de los ensayos anteriores. Los
investigadores de los ensayos aleatorizados ROSE 1.006 pacientes con SDRA moderadas o severas para recibir una infusión de ABNM durante 48
horas o bolos intermitentes en ABNM según sea necesario [125]. El juicio ROSE demostró que una infusión continua de cisatracurio no mejoró los
resultados importantes del paciente.
Debido a las diferencias de diseño entre el ensayo de Rose y los ensayos anteriores, no se realizó un meta-análisis de los resultados de mortalidad,
aunque la estimación combinada de barotrauma favoreció la infusión continua ABNM (RR

0,55, 95% IC: 0,35 a 0,85). El panel sugiere que una infusión continua NMBA debe reservarse para pacientes que tienen una indicación de la parálisis
permanente en el que no puede ser suficiente dosificación intermitente, tales como pacientes con persistente disincronía ventilador, y los pacientes que
necesitan en curso sedación profunda ventilación en decúbito prono, o presiones persistentemente elevados de meseta . El efecto de NMBAs en los
resultados a largo plazo no está claro.
recomendaciones:
36. En los adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 SDRA, nos recomendar en contra el uso rutinario de
óxido nítrico inhalado (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
37. En los adultos con ventilación mecánica con COVID-19, SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimización
estrategias de ventilación y otra de rescate, nos sugerir un ensayo de vasodilatador pulmonar inhalada como terapia de rescate; si no se
observa una rápida mejoría en la oxigenación, el tratamiento debe disminuirse (recomendación débil, pruebas de muy baja calidad).
Razón fundamental:
No existen estudios que describen el uso de vasodilatadores pulmonares en COVID-19 pacientes. Una revisión Cochrane identificó 13 ECA (1243
pacientes) sobre el óxido nítrico inhalado en el SDRA; este tratamiento no mostró ningún efecto significativo sobre la mortalidad (RR 1,04, IC del 95%: 0,9 a
1,19), y se asoció con un mayor riesgo de lesión renal aguda (RR 1,59, IC del 95%: 1,17 a 2.16). Inhalado resultados de óxido nítrico en una mejora
transitoria en la oxigenación. El subgrupo de estudios que informan PaO 2 / FiO 2 ( mm Hg) valores de hasta 24 horas después de la intervención mostró una
diferencia estadísticamente significativa a favor del óxido nítrico inhalado, que no estaba presente más allá de 24 horas. Ningún estudio evaluó el uso de
óxido nítrico inhalado como una terapia de “rescate” [126]. Debido a la posibilidad de daño a partir de óxido nítrico inhalado y la ausencia de un beneficio de
mortalidad claro, el panel emitió una recomendación fuerte contra de su uso de rutina en pacientes con SDRA. Sin embargo, en vista de la conclusión de la
mejora de la oxigenación, un ensayo de óxido nítrico inhalado como una terapia de “rescate”, después de probar otras opciones, es razonable si está
disponible. Si se usa óxido nítrico inhalado sin una respuesta buena en términos de la oxigenación, se debe disminuirse para evitar el rebote de la
vasoconstricción pulmonar que puede ocurrir con el uso prolongado y la interrupción brusca.
Sin ECA adecuadamente alimentados han evaluado prostaciclinas inhalados como ilioprost, por lo tanto, no podríamos recomendar en contra o
para su uso en el SDRA grave.
recomendaciones:
38. Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e hipoxemia a pesar de la ventilación optimización, nos
sugerir el uso de maniobras de reclutamiento, por no usar las maniobras de reclutamiento (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
39. Si se utilizan las maniobras de reclutamiento, nos recomendar en contra usando escalera (PEEP incremental)
Las maniobras de reclutamiento (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
No hay estudios han evaluado el papel de maniobras de reclutamiento (RMS) en pacientes con SDRA secundario a COVID-19. RM tienen como objetivo
mejorar la oxigenación mediante el aumento de la presión transpulmonar de alvéolos abiertos atelectásicos [127]. Sin embargo, la exposición a altos niveles
de presión positiva puede conducir a un barotrauma, así como causar hipotensión transitoria en pacientes que ya están en estado crítico e inestable.
Se evaluaron 8 ECA indirectos evaluar los RM en pacientes con SDRA, incluyendo pacientes con sepsis por neumonía bacteriana o viral. distintas
estrategias se utilizaron para reclutar ayuda pulmones atelectásicos, sin embargo dos estrategias, en particular, eran comunes en los 8 ECA incluidos en
este meta-análisis. RMs tradicionales se describen como inspiratorio prolongado vale para una duración de tiempo en los niveles más altos de CPAP,
más comúnmente de 35 a 40 cm H 2 O durante 40 segundos [93, 104, 128, 129]. RMs de titulación PEEP incremental se describen como aumentos
incrementales en PEEP de 25 a 35 a 45 cm H 2 0 durante 1-2 minutos cada [130-133].
En una revisión sistemática y meta-análisis de 6 ECA (1.423 pacientes), RMS reducido la mortalidad y el uso de intervenciones de rescate, y la
mejora de la oxigenación a las 24 horas, sin aumentar el riesgo de barotrauma [134]. Del mismo modo, se identificaron 8 ECA (2.544 pacientes) que
informaron sobre la mortalidad hospitalaria. En estos estudios, los MR no se asociaron con reducción de la mortalidad (RR 0,90, IC del 95%: 0,78 a
1,04). Sin embargo, los análisis de subgrupos sugirió que RMs tradicionales redujo significativamente la mortalidad (RR 0,85, IC del 95%: 0,75 a
0,97), mientras que incrementales RMs de titulación PEEP aumento de la mortalidad (RR 1,06, IC del 95%: 0,97 a 1,17). Si bien los efectos de la RM
en la oxigenación pueden ser transitorias, los estudios mostraron una mejora significativa en la oxigenación después de 24 horas. Ensayos utilizaron
diferentes estrategias de PEEP en intervención y de control de armas;
Los pacientes con SDRA grave e hipoxemia pueden beneficiarse de las maniobras de reclutamiento tradicionales junto con los niveles más altos de PEEP, pero
se necesitan pruebas específicas para COVID-19. Los pacientes que reciben los MR deben ser estrechamente monitorizados para la desaturación severa,
hipotensión o barotrauma. RMS debe interrumpirse si conducen a un deterioro del paciente.
Recomendación:
40. En los adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 e hipoxemia refractaria a pesar de la optimización
ventilación, uso de terapias de rescate, y decúbito prono, nos sugerir el uso de ECMO veno-venosa (VV), si está disponible, o remitir al paciente a
un centro de ECMO (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Observación: Debido a la naturaleza intensiva en recursos de la ECMO, y la necesidad de centros experimentados y los trabajadores de la salud, e
infraestructura, ECMO sólo debe considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con COVID-19 y SDRA grave.
Razón fundamental:
No existen ensayos clínicos de ECMO en COVID-19 pacientes. Un informe reciente de China sugirió que
11,5% de COVID-19 casos en la UCI recibió ECMO [42], pero los cursos clínicos y los resultados de estos pacientes no se han
reportado aún.
El Ministerio de Salud de Arabia Saudita estableció un programa de oxigenación por membrana extracorpórea durante la epidemia de MERS-CoV. En un
estudio retrospectivo de cohorte de 35 pacientes con MERS-CoV e hipoxemia refractaria, el grupo de pacientes que recibieron VV ECMO tenía menor
mortalidad hospitalaria (65 VS.100%, P = 0,02) [135]. Sin embargo, este estudio de cohorte está en alto riesgo de sesgo de selección debido a su diseño
retrospectivo.
Sólo dos ECA han evaluado ECMO vs ventilación mecánica convencional en el SDRA grave. Directrices publicadas en 2017 fueron incapaces de
proporcionar orientación específica sobre el uso de ECMO, y se recomendó la investigación [99]. A pesar de la ECA más reciente (EOLIA) se detuvo
antes de inutilidad [136], un re-análisis de este ensayo utilizando un enfoque bayesiano proporciona una interpretación más favorable, lo que sugiere
una menor mortalidad con ECMO en el SDRA grave [137]. Una revisión sistemática reciente que incluyó dos ECA (429 pacientes) se encontró una
reducción en la mortalidad a los 60 días con ECMO (RR 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,92), pero el riesgo de sangrado mayor fue más alta con ECMO
[138].
ECMO es una técnica que consume muchos recursos restringido a centros especializados, y sigue siendo un recurso muy limitado. Por lo tanto, su uso
como terapia de rescate debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados [139]. Futuros estudios que describen los resultados de
COVID-19 pacientes en ECMO y los mecanismos de muerte avanzarán nuestra práctica comprensión y guía.
IV. COVID-19 Terapia:
En esta sección vamos a examinar las posibles opciones de tratamiento para el SARS CoV-2 y sus complicaciones, incluyendo agentes antivirales,
agentes inmunosupresores, inmunomoduladores y otras terapias.
Síndrome de tormenta de citocinas
síndrome de tormenta de citocinas es un estado hiperinflamatoria que se caracteriza por fallo multiorgánico fulminante y la elevación de los niveles de
citoquinas. Un estudio reciente de China mostró que COVID-19 se asocia con un perfil de elevación de citoquinas que es una reminiscencia de
linfohistiocitosis secundaria hemofagocítico (HLH) [44]. Algunos autores sugieren incluso que evaluamos críticamente enfermos COVID-19 pacientes
para HLH secundaria usando el HSCORE [140], y que los corticosteroides y otros agentes inmunosupresores se pueden utilizar en pacientes con una
alta probabilidad de HLH [141]. Se necesitan más pruebas antes de poder hacer recomendaciones sobre las opciones de tratamiento para tormenta de
citocinas.
recomendaciones
41. En los adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 y la insuficiencia respiratoria ( sin ARDS), nosotros sugerir
en contra el uso rutinario de corticosteroides sistémicos (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
42. En los adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 y el SDRA, sugerimos el uso de corticosteroides sistémicos,
por no usar corticosteroides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Observación: La mayoría de nuestro soporte del panel una recomendación débil (es decir, la sugerencia) para utilizar los esteroides en los pacientes más
enfermos con COVID-19 y el SDRA. Sin embargo, debido a la evidencia de muy baja calidad, algunos expertos en el panel prefirieron no emitir una
recomendación hasta que la evidencia directa de mayor calidad disponible.
Razón fundamental:
No hay ensayos clínicos controlados sobre el uso de corticosteroides en COVID-19 pacientes u otros coronavirus. A Publicado, pero no revisado
por pares, informe de 26 pacientes con severas COVID-19 informa que el uso de metilprednisolona a 1-2 mg / kg / día durante 5 a 7 días se
asoció con menor duración de uso de oxígeno suplementario (8,2 días vs . 13,5 días, p <0,001) y la mejora de los hallazgos radiológicos [142].
Aunque interesante, que juzga estos informes preliminares ser una base insuficiente para la formulación de recomendaciones, debido al riesgo
de confusión. Por lo tanto, se utilizó una prueba indirecta de la adquirida en la comunidad neumonía, SDRA, y otras infecciones virales para
informar a nuestra recomendación.
Hay varios ECA sobre el uso de corticosteroides sistémicos en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, en su mayoría
pacientes no ingresados en la UCI, algunas con sepsis o shock séptico. Una revisión sistemática y meta-análisis de ECA mostraron que el uso de
corticosteroides puede reducir la necesidad de ventilación mecánica (5 ECA; 1060 pacientes; RR 0,45, IC del 95%: 0,26 a 0,79), SDRA (4 ECA; 945
pacientes; RR 0,24, 95 % CI 0,10 a
0,56) y la duración de la hospitalización (6 ECA; 1499 pacientes; MD -1,00 día, IC del 95%, -1,79 a -0,21), pero aumenta el riesgo de hiperglucemia que
requiere tratamiento [143]. Sin embargo, estos ensayos incluyeron diferentes poblaciones, el efecto sobre el resultado de mortalidad fue claro, y utilizaron
diferentes fármacos y regímenes de dosificación. Además, hay algunas preocupaciones sobre el uso de corticosteroides en las neumonías virales. Por lo
tanto, los resultados pueden no ser generalizables a la población COVID-19.
Hay muchos estudios publicados de observación sobre el uso de esteroides en las neumonías virales (virus influenza es decir, los
coronavirus, y otros), pero que son propensos a confusión, ya que los pacientes más enfermos reciben generalmente
corticosteroides. Hemos actualizado una reciente revisión Cochrane sobre el uso de los corticosteroides en la influenza [144] y se
realizaron búsquedas de estudios sobre otros coronavirus. Se incluyeron un total de 15 estudios de cohortes sobre la gripe y 10 en
los coronavirus. Nuestra meta-análisis de ORs ajustados mostró una asociación entre el uso de corticosteroides y aumento de la
mortalidad (OR 2,76, IC del 95% 2,06 a 3,69), pero el efecto en los pacientes con otros coronavirus estaba claro (OR 0.83, 95% CI
0,32 a 2,17) . Además, estos estudios están limitados por la heterogeneidad significativa. 2 = 82% y 77% respectivamente). Además,
en ambos casos, la estadística de resumen tendía a daño con el uso de esteroides.
Hemos actualizado una revisión Cochrane reciente [145] y se identificaron un ECA adicional [146] tratar con SDRA. En general, se incluyeron 7 ECA
que reclutaron 851 pacientes con SDRA. El uso de corticosteroides redujo la mortalidad (RR 0,75, IC del 95%: 0,59 a 0,95) y la duración de la
ventilación mecánica (MD -4.93 días, 95% CI -7,81 a -
2,06). Sin embargo, estos ensayos no se centran en el SDRA virales, lo que limita la posibilidad de generalizar sus resultados a COVID-19 pacientes.
Además, se revisaron los estudios de observación sobre el uso de corticosteroides en el SDRA virales, y se identificaron 4 estudios de cohortes.
Aunque la estimación puntual mostró aumento de la mortalidad, el CI incluye un daño sustancial y beneficio (OR 1,40, IC del 95%: 0,76 a 2.57). En un
ECA reciente (ensayo de interés), el uso de β1b interferón recombinante (rIFN β1ba) no redujo la mortalidad en pacientes con SDRA, pero en el
subgrupo de pacientes que reciben corticosteroides, el uso β1ba rIFN se asoció con una mayor mortalidad (OR, 2,53, 95 IC%
1,12-5,72) [147]. La única evidencia directa proviene de un estudio de cohorte retrospectivo de 201 pacientes con COVID-19 neumonía. Este
estudio mostró una asociación entre el uso de corticosteroides y menor mortalidad en pacientes con COVID-19 y ARDS (HR 0,38, IC del 95%:
0,20 a 0,72). Sin embargo, la estimación no se ajustó por factores de confusión [148].
El efecto de los corticosteroides en COVID-19 pacientes con sepsis o shock séptico puede ser diferente. Recientes revisiones sistemáticas y
metaanálisis de ECA en la sepsis mostraron pequeñas mejoras en la mortalidad y la resolución más rápida de choque con el uso de corticosteroides,
en comparación con no usar corticosteroides [63, 149, 150] (ver la sección anterior sobre el soporte hemodinámico).
Es un hecho ampliamente reconocido que los corticosteroides tienen una serie de efectos adversos. En la neumonía viral en la UCI, varios estudios mostraron
un aumento en la excreción del virus con el uso de corticosteroides [151-153], indicando potencialmente la replicación viral, pero la implicación clínica de
aumento de la excreción viral es incierto.
Considerando lo anterior, el panel emitió una sugerencia contra el uso rutinario de corticosteroides sistémicos para la insuficiencia respiratoria en COIVID-19,
y una sugerencia para corticosteroides uso en la población más enfermos de COVID- 19 con SDRA. Si los médicos utilizan corticosteroides en el SDRA,
deben utilizar más baja dosificación y cursos de tratamiento más cortos.
Recomendación:
43. En pacientes ventilados mecánicamente con COVID-19 y la insuficiencia respiratoria, nos sugerir el uso empírico
antimicrobianos / agentes antibacterianos, más no hay antimicrobianos (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Observación: si los que tratan a los iniciados del equipo antimicrobianos empíricos, se deben evaluar para la distensión diaria, y volver a evaluar la
duración de la terapia y el espectro de cobertura en base a los resultados de microbiología y el estado clínico del paciente.
Razón fundamental:
No hay ensayos clínicos controlados que evalúan el uso de antimicrobianos empíricos en COVID-19 pacientes u otros coronavirus. Por tanto, esta
recomendación se basa en la extrapolación de datos de otras neumonías virales, particularmente influenza [154]. La identificación de co-infección o
superinfección bacteriana en pacientes con COVID-19 es un reto, ya que los síntomas pueden ser similares a los de la infección viral subyacente. La
dificultad de diagnóstico se refleja en altas tasas de antibióticos intravenosos administrados en Wuhan: 53% con enfermedad no grave y> 90% de los
pacientes ingresados en el hospital o la UCI [1, 42, 43]. Los datos sobre la prevalencia de la superinfección bacteriana en pacientes con COVID-19
están limitadas, como en los estudios de casos clínicos más grandes eran a menudo demasiado abrumado para obtener sistemáticamente muestras
de alta calidad [1].
En pacientes críticamente enfermos con MERS, 18% tenían co-infecciones bacterianas y virales 5% [155]. Co-infección con
Staphylococcus aureus es común con de influenza y la neumonía puede ser especialmente virulenta [154]. Recientes guías de práctica clínica recomiendan
iniciar la terapia antibacteriana empírica en adultos con neumonía adquirida en la comunidad que positivo en la prueba de la influenza [154]. Los datos de los
pacientes críticamente enfermos demuestran infección secundaria en alrededor del 11% de los casos, aunque los números son pequeños. organismos
aislados incluidos gramnegativos
organismos tales como K. pneumoniae, P. aeruganosa, y S. marcescens. Sobre la base de estos datos limitados, es difícil determinar los patrones de
superinfección, incluyendo el riesgo de S. aureus infección, comúnmente visto en la influenza.
En pacientes con COVID-19 y la insuficiencia respiratoria hipóxica que requieren ventilación mecánica, el panel de sugerir un tratamiento antimicrobiano
empírico, sobre la base de que la sobreinfección es razonablemente común en esta población y puede conducir a un aumento sustancial de la mortalidad,
como en la pandemia de gripe [156- 158]. Por lo tanto, los pacientes críticamente enfermos con sospecha o confirma COVID-19 debe ser tratado con la
terapia antimicrobiana empírica de acuerdo con el síndrome clínico (por ejemplo, adquirida en la comunidad o neumonía adquirida en el hospital). Las
infecciones secundarias se producen en pacientes con COVID-19, pero la incidencia es desconocida dada la escasez de datos [159]. Estas infecciones
deben ser tratados de acuerdo con los datos clínicos y microbiológicos.
Recomendación:
44. Para los adultos críticamente enfermos con COVID-19 que desarrollan fiebre, nos sugerir utilizando
acetaminofeno / paracetamol para el control de la temperatura, sobre ningún tratamiento (recomendación débil, pruebas de baja calidad).
Razón fundamental
La mayoría de los pacientes con COVID-19 desarrollan fiebre durante la hospitalización (92% de los pacientes con enfermedad grave). En el informe más
grande de China, la temperatura media a través de 1.099 pacientes fue de 38,3 ° C (RIC
37,8-38,9) [1]. Los datos de los pacientes críticamente enfermos en general están disponibles. Hemos revisado la literatura y se identificaron 12 ECA (1.785
pacientes) que examinaron el efecto de control de la fiebre en la población en estado crítico, excepto indicación neurológica para el control de la
temperatura [160-171]; la gestión activa de la temperatura (farmacológicos o no farmacológicos) no redujo el riesgo de muerte (RR 1,03, IC del 95%: 0,81 a
1,31), UCI duración de la estancia (MD -0,07 días, IC del 95% -0,70 a 0,56), pero fue eficaz en la reducción de la temperatura corporal (MD -
0,36 ° C, IC del 95% -0,42 inferior para -0,29). Teniendo en cuenta la seguridad del acetaminofeno y la falta de un daño en el cuerpo de evidencia, lo que
aumenta la comodidad del paciente a través de la gestión de fiebre, puede ser importante. Por lo tanto, hemos emitido una sugerencia para los médicos a
considerar el uso de agentes farmacológicos para el control de la fiebre en COIVD-19 pacientes. El uso de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos para
tratar la fiebre en los pacientes con COVID-19 continúa en debate. Hasta que haya más pruebas disponibles, se sugiere el uso de tratar la fiebre
acetaminofeno / paracetamol.
Recomendación:
45. En los adultos críticamente enfermos con COVID-19, que sugerir contra el uso rutinario de intravenosa estándar
inmunoglobulinas (IVIG) (recomendación débil, muy evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:
El uso de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) se ha informado en varias series de COVID-19 pacientes, pero están disponibles [172] no hay datos de
eficacia. En ausencia de títulos adecuados de anticuerpos neutralizantes, inmunoglobulina intravenosa estándar es poco probable que tenga un efecto
biológico en COVID-19. Mientras IGIV puede tener acciones inmunomoduladoras, su uso puede, en raras ocasiones, también se asocia con un mayor
riesgo de eventos adversos graves, incluyendo reacciones anafilácticas, meningitis aséptica, insuficiencia renal, enfermedad tromboembólica, reacciones
hemolíticas, lesión pulmonar transfusión relacionada, y otras reacciones tardías [ 173]. Preparaciones de anti-SARS-CoV-2 anticuerpos policlonales o
monoclonales se están desarrollando. Sin embargo, los datos de ensayos recientes en el uso de terapias basadas en anticuerpos (plasma inmune,
globulina hiperinmune, anticuerpo monoclonal para la hemaglutinina
tallo) [173] en pacientes hospitalizados de la gripe estacional no demostraron mejoría en los resultados [174- 176].
Recomendación:
46. En los adultos críticamente enfermos con COVID-19, que sugerir contra el uso rutinario de plasma de convalecencia (débil
recomendación, pruebas de muy baja calidad).
Razón fundamental:
plasma convaleciente obtenido de pacientes que se han recuperado de COVID-19 ha sido sugerido como una terapia potencial que
puede proporcionar inmunidad pasiva de anticuerpos SARS-COV2-específicos [177]. plasma de convalecientes se ha usado para
tratar varias otras infecciones virales, incluyendo las causadas por el coronavirus del SARS, virus de la gripe aviar A (H5N1) y la
influenza A (H1N1) virus pdm09 [178-182]. Un metaanálisis reciente de estudios de observación utilizando inmunoterapia pasiva
para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas graves de etiología viral sugiere que la terapia de plasma de
convalecientes se asoció con una reducción en la mortalidad (OR 0,25, IC del 95%: 0,14 a 0,45) [183]. Durante el brote actual en
China, se utilizó plasma de convalecencia en algunos pacientes con COVID-19 [184]. Sin embargo, los datos sobre la eficacia y
seguridad de plasma de convalecientes se limitan, y el objetivo para niveles suficientes de títulos de anticuerpos neutralizantes
contra el SARS-CoV-2 es desconocida. Un estudio sobre MERS concluyó que el uso de plasma de convalecencia podría ser
factible, pero fue difícil debido a un pequeño grupo de donantes potenciales con los títulos de anticuerpos suficientemente altas
[185]. Un ECA en pacientes con enfermedad virus Ebola confirmado mostró que el plasma de convalecencia, con niveles
desconocidos de anticuerpos neutralizantes, no se asoció con una mejoría en la supervivencia [186]. Otro ECA en pacientes con la
gripe estacional tratados con alta titulación contra de bajo título anti-in fl uenza plasma inmune se terminó para inutilidad debido a la
falta de efecto sobre el resultado primario medido por una escala ordinal de 6 puntos del estado clínico en el Día 7 [ 187].
Recomendación
47. En los adultos críticamente enfermos con COVID-19:
47.1. nosotros sugerir contra la rutina utilizar de lopinavir / ritonavir (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
47.2. No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación en el uso de otros agentes antivirales en los adultos
críticamente enfermos con COVID-19.
Razón fundamental
La detección prolongada de SARS-CoV-2 ARN en el tracto respiratorio y algunas veces otros sitios de gravemente enfermos COVID-19 pacientes proporciona
el fundamento para la administración de agentes antivirales para reducir la replicación en los esfuerzos para mejorar los resultados clínicos [45]. En la
actualidad, no hay antivirales de acción directa se ha demostrado que la replicación de inhibición o proporcionar beneficio clínico en COVID-19 o MERS
pacientes.
Un número considerable de agentes aprobados para otras indicaciones se han propuesto para su uso, pero los comentarios a continuación
dirección de la mayoría de los queridos prometedores. Varios otros son sometidos a pruebas (por ejemplo, arbidol [umifenovir], favipiravir,
ribavirina, medicinas tradicionales chinas, interferones inhalados), solo o en combinaciones, y en uno o más países.
Lopinavir es un inhibidor de la proteasa antirretroviral utilizado en combinación con ritonavir para asegurar la exposición lopinavir adecuada para el
tratamiento de virus de la inmunodeficiencia (VIH) infección humana [188]. Debido a que se encontró para mostrar in vitro actividad contra SARS-CoV,
lopinavir / ritonavir fue administrado, en combinación con ribavirina por vía oral de dosis alta y una estrecha curso de corticosteroides sistémicos, en una
cohorte de 41 pacientes con SARS, y fue encontrado para ser asociado con un número significativamente menor resultados clínicos adversos ( SDRA o
muerte) en comparación con ribavirina solo se usa en 111 controles históricos que recibieron ribavirina y corticosteroides [189]. En un alto rendimiento de
cribado de compuestos antivirales, inhibió la replicación lopinavir de MERS-CoV in vitro
[190]. En un modelo animal de infección MERS-CoV, el tratamiento con lopinavir / ritonavir o IFN-β1b se asoció con virológica, histológico y la mejoría
clínica versus placebo [191]. Lopinavir / ritonavir en combinación con interferón beta 1-b está siendo probada en un ECA en pacientes MERS-CoV
[192]. Esta combinación fue considerado como el segundo candidato en una lista de la OMS priorización de la investigación de agentes terapéuticos
[193]. El fármaco tiene un perfil de seguridad en general buena, pero puede tener interacciones con muchos fármacos de uso común en pacientes
críticamente enfermos ( http://www.covid19-druginteractions.org/ ).
Un ECA reciente comparó el uso de lopinavir / ritonavir con la atención habitual en 199 pacientes hospitalizados con COVID-19 en China [194]. En este
ensayo, lopinavir / ritonavir no redujo significativamente la mortalidad a los 28 días (RD,
- 5,8%; IC del 95%, -17,3 a 5.7) o el tiempo para la mejoría clínica (MD 1,31 días, 95% IC 0,95 a a 1,80). Además, lopinavir / ritonavir se asoció con
más eventos adversos [194]. Este ensayo es la única evidencia directa disponible sobre el uso de lopinavir / ritonavir en pacientes con COVID-19,
sin embargo, tiene varias limitaciones. El ensayo no fue cegado y se inscribió un pequeño número de pacientes (n = 199) con un pequeño número
de eventos (44 muertes en total), lo que limita nuestra confianza en sus resultados. Sin embargo, el uso rutinario de lopinavir / ritonavir en pacientes
críticamente enfermos probablemente no garantizados, y una recomendación débil contra el uso rutinario de lopinavir / ritonavir en estado crítico
COVID-19 pacientes es razonable.
Lopinavir / ritonavir es uno de los brazos en un protocolo de tratamiento central que planearon para pacientes hospitalizados con COVID-19, y en el
REMAP-PAC (aleatorizado, Embedded, multifactorial de adaptación de prueba Plataforma de la neumonía extrahospitalaria) ensayo
(NCT02735707) Los resultados de ensayos en curso ayudará a aumentar la precisión de las estimaciones y la certeza en la evidencia.
Remdesivir es el profármaco de un análogo de adenosina, que incorpora en las cadenas de ARN virales nacientes y los resultados en la
terminación prematura. Se consideró el fármaco más prometedor en una consulta informal sobre priorización de la investigación de agentes
terapéuticos candidatos por la OMS [195]. En la actualidad, se han publicado informes de casos, pero no publicado ensayos sobre el uso de
remdesivir en COVID-19. Remdesivir demostró una inhibición efectiva de SARS-CoV-2, MERS-CoV, y SARS-CoV en in vitro estudios [196].
Además, los estudios en modelos animales de MERS-CoV mostraron que era más efectivo que el control y superior a lopinavir / ritonavir
combinado con sistémica IFN-β [197, 198]. Aunque remdesivir intravenosa parece tolerado adecuadamente, un ECA reciente mostró que era
menos eficaz que varias terapias de anticuerpos en la enfermedad de virus Ebola [199]. Hay varios ECA en curso que tienen como objetivo
examinar la eficacia y seguridad de remdesivir intravenosa para los casos graves COVID-19 (clinicaltrials.gov NCT04257656) y de leve y
moderada COVID-19 (clinicaltrials.gov NCT04252664). Otro ensayo patrocinado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas
es reclutar pacientes en EE.UU. (clinicaltrials.gov NCT04280705). Vamos a actualizar nuestras directrices aparecen nuevos datos.
Recomendación
48. No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación en el uso de rIFNs recombinantes, solo o
en combinación con antivirales, en adultos críticamente enfermos con COVID-19.
Razón fundamental:
interferón recombinante, a menudo en combinación con ribavirina, se ha usado en pacientes con MERS y SARS [179, 200-202]. Diferentes
preparaciones de rIFNs recombinante (rIFN-a2a, rIFN-2b, rIFN-β1a y rIFN-β1b) han mostrado actividad contra MERS-CoV en células Vero y
LLC-MK2, y la infección en un modelo de macaco rhesus de MERS-CoV [200 , 201, 203]. La mayor cohorte de pacientes críticamente
enfermos con MERS mostró que rIFN-a2a, rIFN-2b, rIFN-β1a y ribavirina no se asociaron con una menor mortalidad (OR 1,03; IC del 95%
. 73 a 1,44) o reducción en el aclaramiento viral cuando se ajusta por covariables variables en el tiempo [204]. La eficacia relativa de los diferentes
interferones contra SARS-CoV-2 es desconocida en este momento.
In vitro datos mostró que rIFN-β muestra la inhibición más fuertes MERS-CoV entre diferentes preparaciones de rIFN (rIFN-2b, rIFN-gamma,
rIFN-universales, y rIFN-a2a, rIFN-β), a las 41 veces inferior a la reportada previamente 50% concentración inhibidora (IC50) de rIFN-2b
[203, 205]. Un ECA para examinar el efecto de una combinación de lopinavir / ritonavir y rIFN-β-1b en la mortalidad de los pacientes
hospitalizados con MERS actualmente está reclutando pacientes [206]. Los datos no publicados indican que inhibe IFN-beta SARS-C0V-2
en cultivo celular, y IFNs han priorizado para el estudio en COVID-19 por la OMS.
Recomendación
49. No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación en el uso de cloroquina o
hidroxicloroquina en adultos críticamente enfermos con COVID-19.
Razón fundamental:
La cloroquina y su metabolito, hidroxicloroquina, son agentes antipalúdicos que han demostrado efectos antivirales en SARS-CoV y SARS-CoV-2 in
vitro [ 207-209]. Estudios anteriores encontraron efectos inhibidores de la cloroquina para varios virus de ARN in vitro, pero ECA en el tratamiento de
infecciones de dengue y virus Chikungunya y de la profilaxis de la gripe no pudieron demostrar beneficios antivirales o clínicos [210]. En un modelo de
primate no humano de la infección por Chikungunya, se demostró que los efectos inmunomoduladores de la cloroquina se asociaron con las
respuestas inmunes retraso, mayores niveles de replicación viral, y peor enfermedad [211]. Una conferencia de prensa se sugiere que su uso en más
de 100 pacientes mostró “que era superior al testigo en la inhibición de la exacerbación de la neumonía, la mejora de los hallazgos de imagen de
pulmón, promoviendo una negativización del virus, y acortar el curso de la enfermedad”, sino que tenga los datos no se ha publicado todavía [212]. Un
documento de consenso reciente recomienda fosfato de cloroquina 500 mg dos veces al día por un mínimo de 5 días, con modificaciones de la dosis si
los efectos secundarios gastrointestinales graves ocurren [213]. Dado que la cloroquina no está disponible en algunos países, la hidroxicloroquina es
una alternativa. Un estudio reciente en China explorado diversos regímenes de dosificación de cloroquina e hidroxicloroquina utilizando modelos
farmacocinéticos basados en la fisiología [209]. El estudio encontró hidroxicloroquina ser más potente que la cloroquina en la inhibición de
SARS-CoV-2 in vitro.
Basado en estos modelos, una dosis de carga hidroxicloroquina de 400 mg dos veces seguida diariamente por 200 mg dos veces al día durante 4 días fue
recomendado [209]. Una reciente revisión sistemática No se han encontrado estudios publicados en los pacientes COVID19 [214]. A la espera de los
resultados de los ensayos en curso, no fuimos capaces de emitir una recomendación a favor o en contra de la cloroquina.
Recomendación
50. No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación en el uso de tocilizumab en pacientes críticamente enfermos
adultos con COVID-19.
Razón fundamental
T ocilizumab es una inmunoglobulina humanizada que funciona en la respuesta inmune y bloques de IL-6 receptor de unión a IL-6 . Se ha aprobado para el
CRS y otras condiciones inflamatorias relacionadas con IL-6 inflamación relacionada, tales como la artritis reumatoide y la artritis juvenil idiopática
[215-218]. pacientes gravemente enfermos con COVID-19 pueden tener una respuesta inmunológica extrema conduce a la insuficiencia respiratoria grave.
En tales casos, la inhibición de IL-6 puede ayudar a atenuar el síndrome de liberación de citoquinas mediante la reducción de las concentraciones de
citoquinas y la producción de fase aguda reactante [219]. Los ensayos en curso de tocilizumab, se atacará la seguridad y la eficacia de esta terapia en
COVID-19.
De la literatura de la artritis reumatoide, una revisión sistemática y meta-análisis de 6 ECA (3 con 8 / mg dosis y 3 con 4 mg / kg dosis) mostraron un
aumento del riesgo de acontecimientos adversos en comparación con el tratamiento control (OR
1,53, 95% CI 1,26 a 1,86), y un mayor riesgo de infecciones (OR 1,30, IC del 95%: 1,07 a 1.58) [220]. Otra revisión sistemática y meta-análisis de
ECA sobre tocilizumab en la artritis reumatoide encontró un mayor riesgo de eventos infecciosos respiratorios adversos (RR 1,53, IC del 95%: 1,04
a 2,25) [221]. Dado que no tenemos datos sobre la seguridad o eficacia de tocilizumab en COVID-19, que no fueron capaces de emitir una
recomendación.
otros agentes
nafamostat es un inhibidor de serina proteasa sintética y un potente inhibidor de MERS CoV. La nitazoxanida es un agente antiprotozoario con
potencial antiviral contra varios virus respiratorios incluyendo la influenza, Parain influenza, virus sincitial respiratorio, y rinovirus. Un in vitro estudio
demostró que tanto nafamostat y nitazoxanida inhibieron SARS CoV-2 [196]. Un ECA en pacientes con aguda influenza sin complicaciones
demostró que el uso de la nitazoxanida redujo la duración de los síntomas [222]. Sin embargo, en pacientes hospitalizados con infección
respiratoria aguda grave en México, no se encontró nitazoxanida ser superior al placebo [223].
Fondos: No hubo fondos dedicados a esta directriz.
Reconocimiento: Nos gustaría reconocer a los Dres. Zainab Al duhailib, Kimberly Lewis, Malik Farooqi, y Jessica Batoszko por su
apoyo con la realización de revisiones sistemáticas y meta-análisis de algunas de las preguntas guía.
Conflictos de interés:
El Dr. Yaseen Arabi es el investigador principal de un ensayo clínico para lopinavir / ritonavir y el interferón en el síndrome respiratorio
Oriente Medio (MERS) y fue consultor no pagado en activo antiviral para MERS- coronavirus (CoV) por Gilead Sciences y SAB
Biotherapeutics. Él es un investigador en juicio REMAPEAR-PAC y se encuentra a los consejeros de su Respiratorio Agudo Severo
Internacional y infección emergente Consortium (ISARIC).
El Dr. Eddy Fan declaró haber recibido honorarios de consultoría de Tecnologías Alung y MC3 cardiopulmonar. El Dr. Maurizio Cecconi
declaró trabajo de consultoría con Edwards Lifesciences, Sistemas dirigido y Cheetah Medical.
El Dr. Lennie Derde es la silla NVIC (sociedad holandesa Nacional UCI) del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (Comité Permanente), miembro
del Grupo de Trabajo ESICM Coronavirus (iniciado con este brote), Presidente del Comité de Capacitación Clínica ESICM, todos son cargos no
remunerados.
Dr. Frederick Hyden es consultor no compensada a Gilead Sciences (antivirales para RVIS incluyendo remdesivir), Regeneraon (anticuerpos
monoclonales para RVIS incluyendo MERS), y SAB Biotherapeutics (anticuerpos policlonales para RVIS incluyendo MERS). Otros autores
declaran no tener conflicto de intereses.
Tabla 1. Implicaciones de las diferentes recomendaciones a las partes interesadas clave de la
Recomendación Sentido Implicaciones para los Implicaciones para los clínicos implicaciones para
pacientes Responsables políticos
Fuerte Debe hacer o Casi todas las personas en La mayoría de las personas deben Puede ser adaptado a la
recomendación o declaración esta situación querrían la recibir el curso de acción política en la mayoría de
de mejores prácticas debe evitar intervención recomendada, recomendado situaciones, incluyendo el uso
y sólo una pequeña como indicadores de
proporción no querrían que desempeño
se
Débiles Considere La mayoría de las personas Diferentes opciones es probable que Políticas probablemente
recomendación hacer o
en esta situación sería sean apropiados para diferentes serán variables
deseable que la intervención pacientes, y la recomendación deberían
considerar
recomendada, pero muchos adaptarse a las circunstancias
evitando no lo haría individuales del paciente. Tales como
pacientes, la familia de los valores, o el
sustituto del tomador de decisiones y
preferencias
Figura 1. metodológica procesos utilizados para formular recomendaciones.
Figura 2. Algoritmo para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a enfermedad Coronavirus 2019.
Figura 3. Resumen de las recomendaciones de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con la enfermedad de Coronavirus 2019.
Tabla 2. Recomendaciones y declaraciones
Recomendación Fuerza
Infection Control y pruebas:
1 Para la realización de trabajadores de la salud procedimientos de aerosol de generación * en pacientes con COVID-19 en la UCI, declaración de las
nos recomendar utilizando equipada máscaras respiratorias (respiradores N95, FFP2, o equivalente), en contraposición a las mejores prácticas
máscaras quirúrgicas / medicina, además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes, bata, y protección para los ojos,
tales como una cara de escudo o de seguridad gafas)
2 Nosotros recomendar ejecutando procedimientos que generan aerosoles en pacientes de UCI con COVID-19 en una declaración de las
sala de presión negativa. mejores prácticas
3 Para los trabajadores de la salud que proporciona la atención habitual para no ventilados COVID-19 pacientes, Débiles
sugerir usando máscaras quirúrgicas / medicina, a diferencia de máscaras respiratorias, además de otros equipos de protección
personal (es decir, guantes, bata, y protección para los ojos, tal como un protector de cara o gafas de seguridad).
4 Para los trabajadores de la salud que están realizando procedimientos no generador de aerosol en ventilación mecánica (circuito Débiles
cerrado) pacientes con COVID-19, nos sugerir usando máscaras quirúrgicas / medicina, a diferencia de máscaras respiratorias,
además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes, bata, y protección para los ojos, tal como un protector de cara o
gafas de seguridad).
5 Para la realización de trabajadores de la salud intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19, que sugerir mediante Débiles
laringoscopia vídeo guiada, durante la laringoscopia directa, si está disponible.
Para COVID 19-pacientes que requieren intubación endotraqueal, nosotros recomendar que la intubación endotraqueal ser declaración de las
realizada por el trabajador de la salud que está más experimentado con la gestión de las vías respiratorias con el fin de mejores prácticas
6
minimizar el número de intentos y el riesgo de transmisión.
7.1 Para los adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19: Para las pruebas de diagnóstico, se sugerir la Débiles
obtención de menores muestras del tracto respiratorio en preferencia a las vías respiratorias superiores muestras
(nasofaríngeas o de la orofaringe).
7.2 Para los adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19: Con respecto a bajar muestras respiratorias, Débiles
nos sugerir la obtención de aspirados endotraqueales con preferencia a lavado bronquial o muestras de lavado
broncoalveolar.
hemodinámica:
8 En los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir usando parámetros dinámicos temperatura de la piel, tiempo Débiles
de relleno capilar, y / o suero de lactato de medición de los parámetros estáticos con el fin de evaluar la respuesta de
fluidos.
9 Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir utilizando un conservador a través de una Débiles
estrategia de fluido liberal.
10 Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros recomendar el uso de cristaloides sobre coloides. Débiles
11 Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir usando cristaloides tamponadas / Débiles
equilibradas sobre los cristaloides no balanceadas.

12 Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros recomendar Fuerte
contra el uso de almidones de hidroxietilo.
13 Para el reanimación aguda de los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir contra Débiles
el uso de gelatinas.
utilizando dextranos.
el uso rutinario de la albúmina para la reanimación inicial.
dieciséis Para los adultos con COVID-19 y shock, nosotros sugerir usando norepinefrina como agente vasoactivo de primera línea, más de Débiles
otros agentes.
17 Si no se dispone de la norepinefrina, que sugerir using either vasopressin or epinephrine as the first-line vasoactive Weak
agent, over other vasoactive agents, for adults with COVID-19 and shock.
18 For adults with COVID-19 and shock, we recommend against using dopamine if norepinephrine is Strong
available.
19 For adults with COVID-19 and shock, we suggest adding vasopressin as a second-line agent, over titrating Weak
norepinephrine dose, if target mean arterial pressure (MAP) cannot be achieved by norepinephrine alone.
20 For adults with COVID-19 and shock, we suggest titrating vasoactive agents to target a MAP of 60-65 mmHg, Weak
rather than higher MAP targets.
21 For adults with COVID-19 and shock with evidence of cardiac dysfunction and persistent hypoperfusion Weak
despite fluid resuscitation and norepinephrine, we suggest
adding dobutamine, over increasing norepinephrine dose.
22 For adults with COVID-19 and refractory shock, we suggest using low-dose corticosteroid Weak
therapy (“shock-reversal”), over no corticosteroid.
Remark: A typical corticosteroid regimen in septic shock is intravenous hydrocortisone 200 mg per day
administered either as an infusion or intermittent doses.
Ventilation
23 In adults with COVID-19, we suggest starting supplemental oxygen if the peripheral oxygen saturation (SPO 2) is < Weak
92%, and recommend starting supplemental oxygen if SPO 2 Strong

is < 90%
24 In adults with COVID-19 and acute hypoxemic respiratory failure on oxygen, we Strong
recommend that SPO 2 be maintained no higher than 96%.
25 For adults with COVID-19 and acute hypoxemic respiratory failure despite conventional oxygen therapy, we suggest Weak
using HFNC over conventional oxygen therapy.
26 In adults with COVID-19 and acute hypoxemic respiratory failure, we suggest using HFNC over NIPPV. Weak
27 In adults with COVID-19 and acute hypoxemic respiratory failure, if HFNC is not available and there is no Weak
urgent indication for endotracheal intubation, we suggest a trial of NIPPV with close monitoring and short-interval
assessment for worsening of respiratory failure.
28 We were not able to make a recommendation regarding the use of helmet NIPPV No
compared with mask NIPPV. It is an option, but we are not certain about its safety or efficacy in recommendation
COVID-19.
Intensive Care Medicine
GUIDELINES Un-edited accepted proof*
29 In adults with COVID-19 receiving NIPPV or HFNC, we recommend close monitoring for worsening of Best practice
respiratory status, and early intubation in a controlled setting if worsening occurs. statement
30 In mechanically ventilated adults with COVID-19 and ARDS, we recommend using low tidal volume (Vt) Strong
ventilation (Vt 4-8 mL/kg of predicted body weight), over higher tidal volumes (Vt>8 mL/kg).
31 For mechanically ventilated adults with COVID-19 and ARDS, we recommend targeting plateau pressures Strong
(Pplat) of < 30 cm H 2 O.
32 For mechanically ventilated adults with COVID-19 and moderate to severe ARDS, we Strong
suggest using a higher PEEP strategy, over a lower PEEP strategy.
Remarks: If using a higher PEEP strategy (i.e., PEEP > 10 cm H 2 O), clinicians should monitor patients for
barotrauma.
33 For mechanically ventilated adults with COVID-19 and ARDS, we suggest using a conservative fluid Weak
strategy over a liberal fluid strategy.
34 For mechanically ventilated adults with COVID-19 and moderate to severe ARDS, we Weak
suggest prone ventilation for 12 to 16 hours, over no prone ventilation.
35.1 For mechanically ventilated adults with COVID-19 and moderate to severe ARDS: We Weak
suggest using, as needed, intermittent boluses of neuromuscular blocking agents (NMBA), over continuous
NMBA infusion, to facilitate protective lung ventilation.
35.2 In the event of persistent ventilator dyssynchrony, the need for ongoing deep sedation, prone ventilation, or Weak
persistently high plateau pressures, we suggest using a continuous NMBA infusion for up to 48 hours.
36 In mechanically ventilated adults with COVID-19 ARDS, we recommend against the routine use of inhaled Weak
nitric oxide.
37 In mechanically ventilated adults with COVID-19, severe ARDS and hypoxemia despite optimizing ventilation and Weak
other rescue strategies, we suggest a trial of inhaled pulmonary vasodilator as a rescue therapy; if no rapid
improvement in oxygenation is observed, the treatment should be tapered off.
38 For mechanically ventilated adults with COVID-19 and hypoxemia despite optimizing ventilation, we suggest Weak
using recruitment maneuvers, over not using recruitment maneuvers.
39 If recruitment maneuvers are used, we recommend against using staircase (incremental PEEP) recruitment Strong
maneuvers.
40 In mechanically ventilated adults with COVID-19 and refractory hypoxemia despite optimizing ventilation, use of Weak
rescue therapies, and proning, we suggest using venovenous (VV) ECMO if available, or referring the patient to
an ECMO center.
Remark: Due to the resource-intensive nature of ECMO, and the need for experienced centers and healthcare
workers, and infrastructure, ECMO should only be considered in carefully selected patients with COVID-19
and severe ARDS.
Therapy
41 In mechanically ventilated adults with COVID-19 and respiratory failure ( without ARDS), Weak
we suggest against the routine use of systemic corticosteroids.
42 In mechanically ventilated adults with COVID-19 and ARDS, we suggest using systemic corticosteroids, over Weak
not using corticosteroids.
Remark: The majority of our panel support a weak recommendation (i.e. suggestion) to use steroids in the sickest
patients with COVID-19 and ARDS. However, because of the very low-quality evidence, some experts on the panel
preferred not to issue a recommendation until higher quality direct evidence is available. 43
In mechanically ventilated patients with COVID-19 and respiratory failure, we suggest Weak
using empiric antimicrobials/antibacterial agents, over no antimicrobials.
Remark: if the treating team initiates empiric antimicrobials, they should assess for de- escalation daily, and
re-evaluate the duration of therapy and spectrum of coverage based on the microbiology results and the patient’s
clinical status.
44 For critically ill adults with COVID-19 who develop fever, we suggest using Weak
acetaminophen/paracetamol for temperature control, over no treatment.
45 In critically ill adults with COVID-19, we suggest against the routine use of standard intravenous Weak
immunoglobulins (IVIG).
46 In critically ill adults with COVID-19, we suggest against the routine use of convalescent plasma. Weak
47.1 In critically ill adults with COVID-19: we suggest against the routine use of Weak
lopinavir/ritonavir.
47.2 There is insufficient evidence to issue a recommendation on the use of other antiviral No
agents in critically ill adults with COVID-19. recommendation
48 There is insufficient evidence to issue a recommendation on the use of recombinant No
rIFNs, alone or in combination with antivirals, in critically ill adults with COVID-19. recommendation
49 There is insufficient evidence to issue a recommendation on the use of chloroquine or No
hydroxychloroquine in critically ill adults with COVID-19. recommendation
50 There is insufficient evidence to issue a recommendation on the use of tocilizumab in No
critically ill adults with COVID-19. recommendation
Table 3. Epidemiological characteristics in recent COVID-19 reports.
Study n ICU Cardiac Shock NIPPV Invasive CFR

admission Injury MV
Huang et al. [44] 41 32% 12% 7% 24% 5% 15%
Chen et al. [65] 99 23% - 4% 13% 4% 11%
Wang et al.[43] 138 26% 7% 9% 11% 12% -
Guan et al.[1] 1099 - - 1% 5.1% 2.3% 1%
Yang et al.[42] 52 100% 23% 35% 55.8% 42.3% 62%
Zhou et al.[45] 191 26% 17% 20% 14% 17% 28%
CFR: case fatality rate; ICU: intensive care unit; NIPPV: non-invasive positive pressure ventilation
© European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 42
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SSC COVID-19 GUIDELINES SUPPLEMENT ARY FILES Un-edited accepted proof*
The Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) Authors
Waleed Alhazzani 1,2, Morten Hylander Møller 3,4, Yaseen Arabi 5, Mark Loeb 1,2, Michelle Ng Gong 6, Eddy Fan 7, Simon Oczkowski 1,2, Mitchell
M. Levy 8,9, Lennie Derde 10,11, Amy Dzierba 12, Bin Du 13, Michael Aboodi 6,
Hannah Wunsch 14,15, Maurizio Cecconi 16,17, Younsuck Koh 18, Daniel S. Chertow 19, Kathryn Maitland 20, Fayez Alshamsi 21, Emilie Belley-Cote 1,22,
Massimiliano Greco 16,17, Matthew Laundy 23, Jill S. Morgan 24, Jozef Kesecioglu 10, Allison McGeer 25, Leonard Mermel 8, Manoj J. Mammen 26, Paul
E. Alexander 2,27, Amy Arrington 28, John Centofanti 1, Giuseppe Citerio 29,30, Bandar Baw 1,31, Ziad A. Memish 32, Naomi Hammond 33,34, Frederick
G. Hayden 35, Laura Evans 36, Andrew Rhodes 37
Affiliation
1 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada

2 Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Canada 3 Copenhagen University Hospital
Rigshospitalet, Department of Intensive Care 4131, Copenhagen, Denmark 4 Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care
Medicine (SSAI)
5 Intensive Care Department, Ministry of National Guard Health Affairs, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, King Abdullah
International Medical Research Center, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia 6 Department of Medicine, Montefiore Healthcare System, Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, New York 7 Interdepartmental Division of Critical Care Medicine and the Institute of Health Policy, Management and
Evaluation, University of Toronto, Toronto, Canada
8 Warren Alpert School of Medicine at Brown University, Providence, Rhode Island 9 Rhode Island
Hospital, Providence, Rhode Island
10 Department of Intensive Care Medicine, University medical Center Utrecht, Utrecht University, the Netherlands 11 Julius Center for Health
Sciences and Primary Care, Utrecht, The Netherlands
12 Department of Pharmacy, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Irving Medical Center, New York, NY, USA
13 Medical ICU, Peking Union Medical College Hospital, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730 14 Department of Critical Care Medicine,
Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada 15 Department of Anesthesia and Interdepartmental Division of Critical
Care Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
16 Department of Anesthesia and Intensive care, Humanitas Clinical and Research Center, Rozzano, Milan, Italy. 17 Department of
Biomedical Science, Humanitas University, Pieve Emanuele, Milan, Italy
18 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
19 Critical Care Medicine Department, National Institutes of Health Clinical Center and Laboratory of Immunoregulation,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases 20 Faculty of Medicine, Imperial College, London
21 Department of Internal Medicine, College of Medicine and Health Sciences, United Arab Emirates University, PO Box 17666, Al Ain, United
Arab Emirates
22 Population Health Research Institute, Hamilton, Canada
23 Microbiology and Infection control, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London,
London, UK 24 Emory University Hospital, Atalanta, USA
25 Division of Infectious Diseases, University of Toronto, Toronto, Canada

26 Department of Medicine, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, State University of New York at Buffalo, Buffalo, USA
27 GUIDE Research Methods Group, Hamilton, Canada ( http://guidecanada.org/ ) 28 Houston

Children’s Hospital, Baylor college of Medicine, USA
29 Department of Medicine and Surgery, Milano-Bicocca University, Milano, Italy 30 ASST-Monza,

Desio and San Gerardo Hospital, Monza, Italy
31 Department of Emergency Medicine, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia 32 College of Medicine,
Alfaisal University, Riyadh, Saudi Arabia
33 Critical Care Division, The George Institute for Global Health and UNSW Sydney, Australia 34 Malcolm Fisher Department of Intensive Care,
Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia 35 Division of Infectious Diseases and International Health, Department of Medicine, University of,
Virginia, School of Medicine, Charlottesville, Virginia, USA
36 Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington, USA

37 Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London, London, UK
NOTICE
This article has undergone peer-review and has been accepted for co-publication in the Journals Intensive Care
Medicine (ICM) and Critical Care Medicine (CCM).
This is not yet the definitive version of the manuscript as it will undergo copyediting and typesetting before it is published in
its final form with a DOI
Table of Contents
Methodology .......................................................................................................................... 4
Infection Control Questions: ................................................................................................... 7
Infection Control Evidence Summaries: ................................................................................... 9
Laboratory Diagnosis and Specimens Questions: ................................................................... 11
Hemodynamic support Questions: ......................................................................................... 12
Hemodynamic Support Evidence Summaries: ........................................................................ 18
Ventilation Questions: ........................................................................................................... 28
Ventilation Evidence Summaries: ........................................................................................... 32
Therapy group Questions: ..................................................................................................... 35
Therapy Evidence Summaries: ............................................................................................... 39
Methodology
Figure S1. Algorithm for using indirect evidence
Identify published
sepsis/ARDS/pharmacological
intervention guidelines
Identify recent systematic

Review the evidence reviews on
supporting the sepsis/ARDS/pharmacologic

recommendations management
Assess directness
Indirect evidence will No
Is evidence direct enough to
not be used
be used?
Yes
Use indirect evidence to inform

the recommendations
Figure S2. Algorithm for interaction between indirectness and quality of evidence
Very low quality direct evidence
Quality of indirect evidence

or Very low quality
without considering indirectness
Moderate or High quality
Assess degree of indirectness
No serious indirectness Serious indirectness Very serious indirectness Low*
Use indirect evidence and do not Use indirect evidence and rate down quality of evidence
rate down for down for indirectness by two levels
indirectness by one level
Quality of evidence
higher than Very low
No
Do not use indirect evidence Rate
Figure S3. Assessing indirectness of population
Assess indirectness of Population
is it clinically and biologically plausible to

Likely No
extrapolate from indirect population?
Likely Yes
Do not use
The indirect population have similar response to
Likely No indirect
intervention as the population of interest?
evidence
Likely Yes
Consider using indirect evidence
Infection Control Questions:
Table S1. PICO question: Recommendation 1

In healthcare workers performing aerosol-generating procedures on patients with COVID-19, should we
recommend using fitted respirator mask, versus surgical/medical masks? Population
Intervention Comparator Outcomes

Healthcare workers fitted respirator mask Surgical/medical 1. Disease
performing (N-95, FFP2, or equivalent) masks transmission
aerosol-generating
procedures

In healthcare workers performing aerosol-generating procedures on ICU patients with COVID-19, should we
recommend using negative pressure room, over regular room? Population

Healthcare workers Negative pressure Regular room 1. Disease
performing aerosol- room transmission
generating procedures

In healthcare workers performing caring for non-mechanically ventilated patients with COVID-19, should we
recommend using fitted respirator mask, versus surgical/medical masks? Population

Healthcare workers Fitted respirator Medical/surgical 1. Disease
caring for non- mask mask transmission
mechanically ventilated
patients (i.e. not on
NIPPV, IMV, or HFNC)

In healthcare workers performing non-aerosol-generating procedures on mechanically ventilated patients with
COVID-19, should we recommend using fitted respirator mask, versus surgical/medical masks? Population

Healthcare workers Fitted respirator Medical/surgical 1. Disease
performing non- mask mask transmission
aerosol-generating
procedures
Table S5. PICO question: Recommendation 5-6

In healthcare workers performing endotracheal intubation on patients with COVID-19, should we recommend
using video guided laryngoscopy, over direct laryngoscopy? Population

Healthcare workers video guided direct 1. Disease
performing endotracheal laryngoscopy laryngoscopy transmission
intubation
Infection Control Evidence Summaries:
Figure S4. Recommendation 3: N-95 vs surgical mask- Lab confirmed influenza infection
Figure S5. Recommendation 3: N-95 vs surgical mask- Lab resp infection
Figure S6. Recommendation 3: N-95 vs surgical mask- influenza-like illness
Table S6. Recommendation 3: Evidence Profile Outcomes

№ of Relative effect Certainty of the
participants (95% CI) evidence (GRADE)
(studies)
Lab-confirmed influenza (4 RCTs) OR 1.08 (0.84 to LOW

1.38)
Lab-confirmed resp (4 RCTs) OR 0.94 (0.80 to LOW

infections 1.11)
Influenza like illness (4 RCTs) OR 0.76 (0.51 to LOW

1.13)
Clinical resp infections (3 RCTs) OR 0.67 (0.44 to VERY LOW
1.02)
Laboratory Diagnosis and Specimens Questions:
Table S7. PICO question: Recommendation 7.1

In mechanically ventilated patients with suspected COVID-19, should we recommend sending upper
respiratory tract samples versus lower respiratory tract samples? Population

Mechanically ventilated Upper respiratory Lower respiratory 1. Diagnostic
adults with suspected tract sample tract sample accuracy
COVID-19 infection 2. Patient harm
3. Infection risk to
healthcare
workers
Table S8. PICO question: Recommendation 7.2

In mechanically ventilated patients with suspected COVID-19, should we recommend sending endotracheal
aspirate samples versus bronchoscopic samples? Population

Mechanically ventilated Endotracheal Bronschoscopic 1. Diagnostic
adults with suspected aspirate sample accuracy
COVID-19 infection 2. Patient harm
3. Infection risk to
healthcare
workers
Hemodynamic support Questions:
In adults with COVID-19 and shock, should we assess fluid responsiveness by dynamic or static measures?
Population

Adults with Dynamic parameters Static parameters 2. Mortality
COVID-19 and 3. Length of stay
shock ICU
4. Duration of
mechanical
ventilation
In adults with COVID-19 and shock, should we use a conservative (fluid restrictive) or liberal fluid strategy?
Population

Adults with COVID- 19 Conservative strategy Liberal strategy 1. Mortality
and shock 2. Serious
adverse events
3. Ventilator-free
days
4. Length of stay
ICU
In adults with COVID-19 and shock, should we use intravenous crystalloids or colloids for fluid resuscitation?
Population
Adults with Intravenous Intravenous 1. Mortality

COVID-19 and crystalloids colloids 2. Serious adverse
shock events
In adults with COVID-19 and shock, should we use buffered/balanced crystalloids or unbalanced
crystalloids for fluid resuscitation? Population

Adults with Balanced/buffered Unbalanced 1. Mortality
COVID-19 and crystalloids crystalloids 2. Serious
shock adverse events
In adults with COVID-19 and shock, should we use hydroxyethyl starches for fluid resuscitation?
Population

Adults with COVID- 19 Hydroxyethyl starches Crystalloids 1. Mortality
and shock 2. Renal
replacement
therapy
3. Blood
transfusion
In adults with COVID-19 and shock, should we use gelatins for fluid resuscitation?
Population Intervention Comparator Outcomes
Adults with COVID- 19 Gelatins Crystalloids 1. Mortality

and shock
In adults with COVID-19 and shock, should we use dextrans for fluid resuscitation?

Adults with COVID- 19 Dextrans Crystalloids 1. Mortality
and shock 2. Blood
transfusion
In adults with COVID-19 and shock, should we use albumin for fluid resuscitation?

Adults with COVID- 19 Albumin Crystalloids 1. Mortality
and shock 2. Renal
replacement
therapy
3. Blood
transfusion
In adults with COVID-19 and shock, should we use norepinephrine or other vasoactive agents as first-line
treatment? Population

Adults with Norepinephrine Other 1. Mortality
COVID-19 and vasoactive 2. Serious
shock agents adverse events
In adults with COVID-19 and shock, should we use either vasopressin or epinephrine, if norepinephrine is not
available? Population

Adults with COVID- 19 Vasopressin Epinephrine 1. Mortality
and shock 2. Serious
adverse events
In adults with COVID-19 and shock, should we use dopamine or norepinephrine?

Adults with COVID- 19 Dopamine Norepinephrine 1. Mortality
and shock 2. Arrythmias
In adults with COVID-19 and shock, should we add vasopressin as a second-line agent or should we titrate
norepinephrine, if mean arterial pressure (MAP) target cannot be achieved by norepinephrine? Population

Adults with Vasopressin Norepinephrine 1. Mortality
COVID-19 and 2. Atrial
shock fibrillation
3. Digital ischemia
In adults with COVID-19 and shock, should we titrate vasoactive agents to a MAP of 6065 mmHg or use
higher MAP targets? Population

Adults with MAP 60-65 mmHg MAP >65 mmHg 1. Mortality
COVID-19 and 2. Arrhythmias
shock 3. Myocardial Injury
4. Limb ischemia
In adults with COVID-19 and shock with evidence of cardiac dysfunction and persistent hypoperfusion despite
fluid resuscitation and norepinephrine, should we add dobutamine or increase norepinephrine dose? Population

COVID-19 and shock with Dobutamine No dobutamine 1. Mortality
evidence of cardiac 2. Serious adverse
dysfunction and persistent events
hypoperfusion despite
fluid resuscitation and

norepinephrine
In adults with COVID-19 and refractory shock, should we use low-dose corticosteroid therapy or not?
Population

COVID-19 and Low-dose corticosteroids No low-dose 1. Mortality
refractory shock corticosteroids 2. Serious
adverse
events
Hemodynamic Support Evidence Summaries:
Table S23. Recommendation 9: Evidence profile: conservative vs. liberal fluid therapy
Outcomes № of Relative effect Certainty of the
participants (95% CI) evidence
(studies)
All-cause Mortality 637 (9 RR 0.87 VERY LOW
RCTs) (0.69–1.10)
Serious Adverse Events 637 (9 RR 0.91 VERY LOW
RCTs) (0.78–1.05)
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Table S24. Evidence profile: Recommendation 11: buffered/balanced crystalloids vs. unbalanced
crystalloids
(studies)
Hospital Mortality 19,664 (14 OR 0.91 HIGH
RCTs) (0.83–1.01)
Acute Kidney Injury 18,701 (9 RR 0.91 LOW
RCTs) (0.78–1.05)
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Table S25. Evidence profile: Recommendation 12: crystalloids vs. hydroxyethyl starches
(studies)
All-cause Mortality (end of follow-up) 11,177 (24 RR 0.97 MODERATE
RCTs) (0.86–1.09)
All-cause Mortality (within 90 days) 10,415 (15 RR 1.01 MODERATE
RCTs) (0.90–1.14)
RCTs) (0.90–1.09)
Renal Replacement Therapy 8,527 (9 RR 1.30 MODERATE
RCTs) (1.14–1.48)
Blood transfusion 1,917 (8 RR 1.19 MODERATE
RCTs) (1.02–1.39)
Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018
Aug 3;8:CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PubMed PMID: 30073665; PubMed Central PMCID: PMC6513027.
Table S26. Evidence profile: Recommendation 13: crystalloids vs. gelatins
(studies)
All-cause Mortality (end of follow-up) 1,698 (6 RR 0.89 LOW
RCTs) (0.74–1.08)
All-cause Mortality (within 90 days) 1,388 (1 RR 0.89 LOW
RCT) (0.73–1.09)
All-cause Mortality (within 30 days) 1,388 (1 RR 0.92 LOW
RCT) (0.74–1.16)
Table S27. Evidence profile: Recommendation 14 crystalloids vs. dextrans
(studies)
RCTs) (0.88–1.11)
RCT) (0.87–1.12)
Blood transfusion 1,272 (3 RR 0.92 VERY LOW
RCTs) (0.7–1.10)
Table S28. Evidence profile: Recommendation 15 crystalloids vs. albumin
(studies)
RCTs) (0.92–1.06)
RCTs) (0.92–1.04)
RCTs) (0.93–1.06)
Renal Replacement Therapy 290 (2 RR 1.11 VERY LOW
RCTs) (0.96–1.27)
Blood transfusion 1,917 (3 RR 1.31 VERY LOW
RCTs) (0.95–1.80)
Table S29. Evidence profile: Recommendation 18 norepinephrine vs. dopamine
(studies)
All-cause Mortality (end of follow-up) 1,400 (6 RR 1.07 HIGH
RCTs) (0.99–1.16)
Arrhythmias 1,931 (2 RR 2.34 HIGH
RCTs) (1.46–3.78)
Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, Herkner H. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 15;2:CD003709. doi:
10.1002/14651858.CD003709.pub4. Review. PubMed PMID: 26878401; PubMed Central PMCID: PMC6516856.
Table S30. Evidence profile: Recommendation 19 vasopressin add-on vs. norepinephrine
(studies)
All-cause Mortality (end of follow-up) 3,430 (18 RR 0.91 LOW
RCTs) (0.85–0.99)
Atrial Fibrillation 1,358 (13 RR 0.77 HIGH
RCT) (0.67–0.88)
Digital Ischemia 2,489 (10 RR 2.56 MODERATE
RCTs) (1.24–5.25)
Honarmand K, Um KJ, Belley-Côté EP, Alhazzani W, Farley C, Fernando SM, Fiest K, Grey D, Hajdini E, Herridge M, Hrymak C, Møller MH, Kanji
S, Lamontagne F, Lauzier F, Mehta S, Paunovic B, Singal R, Tsang JL, Wynne C, Rochwerg B. Canadian Critical Care Society clinical practice guideline: The use of vasopressin and
vasopressin analogues in critically ill adults with distributive shock. Can J Anaesth. 2020 Mar;67(3):369-376. doi:
10.1007/s12630-019-01546-x. Epub 2019 Dec 3. PubMed PMID: 31797234.
Table S31. Evidence profile: Recommendation 20 higher vs. lower MAP targets
Outcomes № of participants Relative effect Certainty of the
(studies) (95% CI) evidence
28-day Mortality 894 (2 OR 1.15 LOW
RCTs) (0.87 to 1.52)
90-day Mortality 894 (2 OR 1.08 LOW
RCTs) (0.84 to 1.44)
Supraventricular Arrhythmia 894 (2 OR 2.50 MODERATE
RCTs) (1.35–4.77)
Myocardial Injury 894 (2 OR 1.47 LOW
RCTs) (0.64–3.56)
Limb Ischemia 894 (2 OR 0.92 LOW
RCTs) (0.36–2.10)
Table S32. Evidence profile: Recommendation 22 corticosteroids vs. no corticosteroids in shock
(studies)
Short-term Mortality (<90 days) 7297 (22 RR 0.96 HIGH
RCTs) (0.91–1.02)
Long-term Mortality (>90 days) 5667 (5 RR 0.96 MODERATE
RCTs) (0.90–1.02)
Serious Adverse Events 5908 (10 RR 0.98 LOW
RCTs) (0.90–1.08)
Ventilation Questions:
Table S33. PICO question: Recommendation 23 -24

In adults with COVID-19 infection and respiratory failure, what oxygenation targets should we recommend?
Population

Adults with COVID-19 infection and acute Conservative oxygenation Liberal oxygenation 1. Mortality
respiratory failure targets targets

In adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure, should we recommend high flow nasal cannula (HFNC)
versus conventional oxygen? Population

Adults with COVID- 19 HFNC Conventional oxygen 1. Mortality
infection and acute 2. Invasive MV
respiratory failure 3. Patient comfort

In adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure, should we recommend noninvasive positive
pressure ventilation (NIPPV) versus high flow nasal cannula (HFNO)? Population

Adults with COVID- 19 NIPPV HFNC 1. Mortality
infection and acute 2. Invasive MV
respiratory failure 3. Patient comfort
Table S36. PICO question: Recommendation 30-31
In adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure, should we recommend ventilation using protective lung
ventilation versus higher tidal volume? Population

Adults with COVID- 19 Low tidal volume Higher tidal volume 1. Mortality
infection and acute (protective lung 2. Barotrauma
respiratory failure ventilation)

In adults with COVID-19 infection and moderate to severe ARDS, should we recommend ventilation using high
PEEP strategy versus low PEEP strategy? Population

Adults with COVID- 19 High PEEP strategy Low PEEP strategy 1. Mortality
infection and moderate to 2. Barotrauma
severe ARDS

In adults with COVID-19 infection and severe ARDS, should we recommend prone ventilation versus no proning?
Population

Adults with COVID-19 Prone ventilation No prone ventilation 1. Mortality
infection and severe ARDS 2. Adverse events

In adults with COVID-19 infection and moderate to severe ARDS, should we recommend a continuous infusion of neuromuscular
blocking agent (NMBA) versus as needed NMBA boluses (no continuous infusion)? Population

Adults with COVID-19 Continues NMBA As needed NMBA 1. Mortality
infection and moderate to infusion boluses 2. Barotrauma
severe ARDS 3. ICUAW
Table S40. PICO question: Recommendations 36-37

In adults with COVID-19 infection ARDS, and hypoxia despite optimizing ventilation, should we recommend using
inhaled pulmonary vasodilators (Nitric oxide) versus not using it? Population

Adults with COVID- 19 Inhaled pulmonary Usual care 1. Mortality
infection ARDS, and vasodilators (Nitric 2. Renal failure
hypoxia despite optimizing oxide)
ventilation
Table S41. PICO question: Recommendations 38-39

In adults with COVID-19 infection ARDS, and hypoxia despite optimizing ventilation, should we recommend using
recruitment maneuvers versus no recruitment maneuvers? Population

Adults with COVID- 19 recruitment maneuvers No recruitment 1. Mortality
infection ARDS, and maneuvers 2. Oxygenation
hypoxia despite optimizing 3. Hemodynamic
ventilation compromise
Table S42. PICO question: Recommendations 40

In adults with COVID-19 infection ARDS and hypoxia despite optimizing ventilation and rescue therapies, should we
recommend using ECMO? Population

Adults with COVID- 19 V-V ECMO No ECMO 1. Mortality
infection ARDS, and 2. Renal failure
hypoxia despite optimizing
ventilation and rescue
therapies
Ventilation Evidence Summaries:
Table S43. Evidence profile: Recommendation 32 high PEEP vs. lower PEEP in ARDS

Hospital Mortality – 2031 (6 RR 0.87 MODERATE

With improved oxygenation to PEEP RCTs) (0.78 to 0.97)
Hospital Mortality – 1557 (2 RR 1.08 MODERATE

Without improved oxygenation to PEEP RCTs) (0.98 to 1.18)
Barotrauma – 2089 (7 RR 0.80 MODERATE

With improved oxygenation to PEEP RCTs) (0.48 to 1.35)
Barotrauma – 1559 (2 RR 2.50 MODERATE

Without improved oxygenation to PEEP RCTs) (1.64 to 3.79)
Table S44. Evidence profile: Recommendation 34: prone ventilation vs. supine ventilation

Mortality 1,002 (5 RR 0.71 MODERATE

> 12 hours prone RCTs) (0.52 to 0.97)
Mortality <12 1,135 (3 RR 1.04 MODERATE

hours prone RCTs) (0.89 to 1.21)
Mortality – Moderate to 1,002 (5 RR 0.71 MODERATE

severe ARDS RCTs) (0.52 to 0.97)
Mortality - All ARDS 1,135 (3 RR 1.04 MODERATE

RCTs) (0.89 to 1.21)
Accidental CVC Removal 635 (2 RR 1.72 VERY LOW

RCTs) (0.43 to 6.84)
Pressure Sores 1087 (3 RR 1.22 HIGH

RCTs) (1.06 to 1.41)
Airway Complications – 2067 (6 RR 1.14 LOW

Unplanned extubation RCTs) (0.78 to 1.67)
Airway Complications – 1594 (3 RR 1.76 MODERATE

ETT Obstruction RCTs) (1.24 to 2.50)
Table S45. Evidence profile: Recommendation 35: continues NMBA infusion vs.intermittent as needed NMBA in
ARDS

Hospital Mortality - 431 (3 RR 0.72 LOW

(deep sedation in control arm) RCTs) (0.58 to 0.91)
Hospital mortality - 1006 (1 RR 0.99 MODERATE

(light sedation in control arm) RCT) (0.86 to 1.15)
Barotrauma 1437 (4 RR 0.55 MODERATE

RCTs) (0.35 to 0.85)
ICUAW 885 (4 RR 1.16 MODERATE

RCTs) (0.98 to 1.37)
Table S46. Evidence profile: Recommendations 38-39: RM vs. no RM in ARDS

Hospital Mortality 2544 (8 RR 0.90 MODERATE

RCTs) (0.78 to 1.04)
Hospital Mortality – Traditional 1345 (4 RR 0.85 MODERATE
Recruitment Maneuver RCTs) (0.75 to 0.97)
Hospital Mortality – Incremental 1199 (4 RR 1.06 MODERATE
PEEP Recruitment RCTs) (0.97 to 1.17)
Mortality at 28-days – Traditional 1346 (4 RR 0.79 MODERATE
Recruitment Maneuver RCTs) (0.64 to 0.96)
Mortality at 28-days – Incremental 1200 (4 RR 1.12 MODERATE
PEEP Recruitment RCTs) (1.00 to 1.25)
Barotrauma 1407 (5 RR 0.79 LOW
RCTs) (0.46 to 1.37)
Table S47. Evidence Profile: Recommendation 40: VV ECMO versus no ECMO in ARDS

60-day Mortality 429 (2 RR 0.73 LOW

RCTs) (0.57 to 0.92)
Bleeding - Massive transfusion 249 (1 RR 3.02 LOW

RCT) (0.32 to 28.68)
Bleeding - leading to transfusion 249 (1 RR 1.64 LOW

RCT) (1.17 to 2.31)
Therapy group Questions:
In mechanically ventilated adults with COVID-19 and respiratory failure ( without ARDS), should we recommend using
systemic corticosteroids, compared to no corticosteroids?
Population Intervention Comparator Outcome(s)
Mechanically ventilated patients with Systemic No corticosteroids 1. Mortality

COVID-19 and respiratory failure (Not corticosteroids 2. Organ failure
ARDS) 3. Infection
4. Neuromuscular
Weakness
5. GI Hemorrhage
6. Hyperglycemia
7. Viral load
In mechanically ventilated adults with COVID-19 and ARDS, should we recommend using systemic
corticosteroids, compared to no corticosteroids?
Mechanically ventilated patients with Systemic No corticosteroids 1. Mortality

COVID-19 and ARDS corticosteroids 2. Organ failure
3. Infection
4. Neuromuscular
Weakness
5. GI Hemorrhage
6. Hyperglycemia
7. Viral load
In mechanically ventilated adults with COVID-19 and respiratory failure, should we recommend using empiric
antimicrobials (antibacterial), versus no antimicrobials?
Mechanically ventilated patients with Empiric No antimicrobials 1. Mortality

COVID-19 and respiratory failure antimicrobials 2. Adverse events
(antibacterial)
In critically ill adults with COVID-19, should we recommend fever management, versus no intervention?
Critically ill adults with COVID-19 with Fever No intervention 1. Mortality

fever management 2. Adverse
events
3. Patient
comfort
4. Shock
In mechanically ventilated adults with COVID-19, should we recommend using intravenous immunoglobulins
(IVIG), versus no IVIG?
Mechanically ventilated adults with IVIG No IVIG 1. Mortality

COVID-19 2. Adverse events
In mechanically ventilated adults with COVID-19 infection, should we recommend using convalescent plasma,
versus no convalescent plasma?
Mechanically ventilated patients with Convalescent No convalescent 1. Mortality

COVID-19 plasma plasma 2. Adverse
events
In critically ill adults with COVID-19, should we recommend using antivirals, versus no antiviral agents,?
Critically ill adults with COVID-19 Antivirals No antivirals 1. Mortality

2. Adverse events
In mechanically ventilated adults with COVID-19, should we recommend using interferon, versus no interferon therapy?
Mechanically ventilated adults with Interferon No interferon 1. Mortality

COVID-19 2. Adverse events
Should we recommend using chloroquine, versus no antiviral agents, in critically ill adults with COVID-19 infection?
critically ill adults with COVID-19 Chloroquine No Agent 1. Mortality

2. Adverse events
Therapy Evidence Summaries:
Figure S7. Mortality outcome: recommendation 41: observational studies on viral pneumonia
Table S58. Evidence Profile: Recommendation 41: Corticosteroid vs. No corticosteroid in COVID-19 without
ARDS
Outcomes № of Relative Certainty of

participants effect (95% the
(studies) CI) evidence
(GRADE)
Mortality (indirect observational studies (8 observational OR 2.76 • ◯◯◯
influenza) studies) (2.06 to VERY
3.69) LOW
Mortality (indirect observational studies (8 observational OR 0.83 • ◯◯◯
coronaviruses) studies) (0.32 to VERY
2.17) LOW
Figure S8.Mortality outcome: recommendation 41: observational studies on viral ARDS
Figure S9.Mortality outcome: recommendation 41: RCTs on ARDS (not specific to viral ARDS)
Table S59. Evidence Profile: Recommendation 42: Corticosteroid vs. No corticosteroid in COVID-19 with ARDS
Outcomes № of participants Relative Certainty of

(studies) effect (95% the
CI) evidence
(GRADE)
Mortality (Indirect evidence from ARDS (7 RCTs) RR 0.75 LOW
RCTs) (0.59 to
0.95)
Mortality (Indirect evidence from influenza (5 observational OR 1.40

ARDS observational studies) studies) (0.76 to
2.57) VERY LOW
Mortality (Direct evidence from Wu et (1 observational HR 0.38

al.) study) (0.20 to
0.72) VERY LOW
Table S60. Evidence Profile: Recommendation 47: lopinavir/ritonavir vs. No lopinavir/ritonavir

in critically ill COVID-19 patients
Outcomes № of participants Relative Certainty of

(studies) effect (95% the
CI) evidence
(GRADE)
28-day Mortality (1 RCTs) RD -5.8% LOW
(-17.3 to 5.7)
Time to symptoms improvement (1 RCTs) MD 1.31 days LOW

(0.95 to
1.80)

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Medicina de Cuidados Intensivos

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

G. Hayden 36, Laura Evans 37, Andrew Rhodes 38

1 Departamento de Medicina de la Universidad de McMaster, Hamilton, Canadá

25 División de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

27 guía de investigación Grupo de Métodos, Hamilton, Canadá ( http://guidecanada.org/ ) 28 Hospital de los

Departamento 37 de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Universidad de Washington, EE.UU.

Prof Andy Rodas FRCP, FRCA, FFICM, MD (Res)

Anticipamos que el DOI de la versión final de estas directrices será

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

enfermos de estos pacientes.

o en forma de recomendaciones de buenas prácticas.

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

Los equipos de orientación y estructura

tema, la ubicación geográfica y, en la medida de lo posible, el género.

proporcionó apoyo metodológico durante todo el proceso de elaboración de la guía.

La gestión de conflictos de intereses

desarrollo de la guía GRADEpro (GDT) de software en línea

remuneración por ningún papel en el proceso de desarrollo de la guía.

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

preguntamos expertos para identificar nuevos estudios pertinentes.

Selección de los estudios y la extracción de datos

los datos que faltan [6].

Calidad de las pruebas

A partir de evidencia indirecta

infecciones virales respiratorias, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la sepsis.

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

Presentamos las declaraciones de directrices y recomendaciones Tabla 2.

La actualización de las recomendaciones

recomendaciones, si es necesario, o formular otras nuevas.

YO. Control de infección

Riesgo de SARS CoV transmisión-2

tanto, la adhesión a las precauciones de control de infección es de suma importancia.

gafas de seguridad) (mejor declaración de prácticas).

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

menos eficaces en el bloqueo de pequeñas partículas de aerosol (<5 micrómetros) [14].

pruebas de ajuste y cuando N95 están en cantidad limitada.

sala de presión negativa (la mejor declaración de prácticas).

personal innecesario en la habitación debe ser evitado.

infección por SARS [18].

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Una reciente revisión sistemática y meta-análisis llegó a conclusiones similares [26].

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

puede ser mejorada con vídeo-laringoscopia [32].

o usuarios expertos, esta recomendación es condicional.

número de intentos y riesgo de transmisión (mejor declaración de prácticas).

manejo de la vía aérea debe ser el primero en intentar la intubación.

II. El diagnóstico de laboratorio y los especímenes

Las indicaciones para la prueba de pacientes de la UCI para el SARS CoV-2

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

III. Cuidados de apoyo

UN) Soporte hemodinámico

Choque y lesión cardíaca en COVID-19 pacientes

los pacientes en la UCI [42, 43].

como cierta ( Mesa

posiblemente cardiaca son factores de riesgo a considerar.

recomendación en pruebas indirectas procedentes de pacientes críticamente enfermos en general.

DIRECTRICES Un-editado prueba aceptada *

arterial media (MAP).

enfermos con sepsis y SDRA informar a esta recomendación.