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Resumen-Perez-Sanchez-Ginecologia 2.1 PDF
Resumen-Perez-Sanchez-Ginecologia 2.1 PDF
Medicina 2014
15/06/2014
Semiología Ginecológica
Anamnesis: identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad
actual. Síntomas más frecuentes en consulta: dolor pelviano, hemorragia
genital, alteración menstrual y flujo vaginal (aspecto, color, cantidad, olor,
prurito).
Antecedentes ginecológicos: historia menstrual, historia sexual, MACs,
enfermedades ginecológicas previas.
Antecedentes obstétricos: embarazos, partos, abortos, cesáreas,
complicaciones de los embarazos. Usar formula obstétrica (GPA ó FO: 00000).
Antecedentes mórbidos: enfermedades durante su vida.
Hábitos: tabaquismo, alcohol, drogas, ejercicio, etc.
Antecedentes familiares: ca cervicouterino, ca mama, etc.
Examen físico:
General: actitud, estado psico-intelectual, estado nutritivo, Presión arterial,
deambulación, aspecto general, pulsos, hidratación, ritmo respiratorio, etc.
Segmentario: examen de mama, tiroides, sistema linfático y cardiovascular,
abdomen y extremidades.
Examen ginecológico: ambiente privado y controlado para disminuir la tensión
de la mujer y facilitar su relajación. Buena iluminación.
Preparación de la paciente: debe haber orinado (excepto en consulta por
incontinencia) y retirar ropa interior, no debe haberse practicado lavado
vaginal el día anterior o el mismo día del examen.
Posición ginecológica: paciente en decúbito dorsal, con las piernas flectadas
sobre los muslos y éstos en abducción y flexión formando un ángulo recto con
las caderas de tal manera de exponer los genitales externos. Las extremidades
inferiores descansan en las pierneras de la mesa.
Examen abdominal, observar la distribución del vello, búsqueda de hernias. A
la palpación buscar masas de origen patológicas, inflamatorias, tumorales o
quísticas. Palpación hipogastrio (embarazo, miomatosis o retención urinaria).
Inspección de los genitales externos: se debe observar la piel que recubre los
labios mayores, cara interna de los muslos, periné y región perianal,
distribución del vello, existencia de foliculitis, quistes, nevus, varices, ulceras,
eczema, lesiones, hemorroides, etc.
Con la mano izquierda se entreabren los labios mayores, observando el clítoris,
labios menores, meato urinario, introito vaginal, himen (restos) y la orquilla
vulvar. (describir lesiones, si existen).
En seguida se hace pujar o toser para evaluar prolapsos o incontinencia
urinaria. Las curunculas mirtyformes son restos de himen adheridos al introito
vaginal en forma de lengüetas.
Especuloscopía: existen distintos tipos y tamaños de espéculos, se debe realizar
antes del tacto para obtener una buena muestra de citología para el
Papanicolaou. Es una técnica aséptica. Se debe introducir cerrado, evitando
dolor o malestar en la paciente. Se debe describir las paredes de la vigina y el
cuello uterino (posición, tamaño, forma, presencia de ectropion, pólipo,
leucoplaquia, condiloma, ulceras, tumores, etc.)
Prueba de ácido acético al 3%, se objetivaran mejor las alteraciones en la
mucosa de revestimiento.
Tacto vaginal: se practica con la mano izquierda con un guante esterilizado.
Los dedos deben colocarse en forma de pistola (meñique y anular flectados
sobre la mano y pulgar-indice y medio extendidos). Se puede lubricar los
dedos al tacto, ojo con pacientes peri menopáusicas o con secuelas de
tratamiento radiante donde solo se puede introducir un dedo por mala
lubricación y fibrosis.
1.- Meato urinario, evaluar salida de pus, inflamación, dolor.
2.- Evaluar glándulas de bartholino, normalmente no se palpan.
3.-Palpar todo el conducto vaginal, buscando lesiones, tabiques, quistes,
cicatrices, etc. Y los fondos de saco (dolor, abombamiento, retracción).
4.- Palpar cuello uterino: consistencia, regularidad, contorno, posición,
movilidad, OCE. (punta de la nariz).
Tacto bimanual: Dedos en el fondo de saco posterior levantando hacia la
pared abdominal el cuello y cuerpo uterino, con la mano derecha se palpa el
utero en la pared abdominal.
5.- útero: tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, superficie y
posición.
6.- Anexos: fondo de saco lateral, habitualmente no se palpan los anexos, en
caso de patologías se pueden palpar. (tumores, quistes, abcesos, hidrosálpinx,
emb ectópico, etc).
Se puede complementar con un tacto rectal (recto-vaginal) en caso de
rectorragia hemorroides, fisuras, etc).
Exámenes complementarios.
Biopsia de vulva: con anestesia local, se corta parte del tejido y se sutura con
catgut. Es uno de los procedimientos más frecuentes por la diversidad de
enfermedades de la vulva y frecuencia de lesiones malignas en mujeres de
edad avanzada.
Biopsia de vagina: es similar al anterior, pero requiere de pabellón quirúrgico.
Biopsia de cuello uterino: se recomienda por colposcopia, pero en caso
donde la lesión es evidente (tumor, pólipo, etc) se realiza bajo especuloscopia.
Se utiliza un sacabocado tipo Gaylord o el biotomo circular tipo Baliu. Después
de obtenidas las muestras se deja un taponamiento vaginal por 12 a 24 horas.
Conización quirúrgica del cuello uterino: examen complementario que ayuda
al diagnóstico de etapas pre invasoras del ca cervicouterino. Se utiliza el asa
de LEEP. Se realiza por el especialista.
Biopsia de endometrio: por raspado uterino de la cavidad previa dilatación
cervical (requiere anestesia). Es útil para el diagnóstico de ovulación,
insuficiencia lutea, endometritis, metrorragia, lesiones malignas, etc.
Histometria: objetivar la permeabilidad del orificio cervical y permite medir la
longitud del cuello, cuerpo uterino y presciencia de procesos patológicos en el
endocervix.
Colposcopia: estudio in vivo de del cuello, vagina y vulva. Instrumento de gran
aumento e iluminación, útil en detección de lesiones pequeñas y efectuar
tratamientos tópicos.
Ultrasonografia: es inocuo y no invasivo con buenos resultados.
Laparoscopia: procedimiento quirúrgico que permite observar la cavidad
abdominal, se realiza en pabellón quirúrgico y es tanto diagnostico como
terapéutico.
Ovarios
Se desarrollan a partir de la cesta genital del embrión. Están situados por detrás
del ligamento ancho y están unidos a la hoja posterior de este por el
mesoovario.
Tiene forma ovalada, mide 4 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor.
Su aspecto externo es distinto según la edad de la mujer. En la mujer fértil son
de superficie irregular por la presencia de folículos en diferentes etapas de
maduración y de cicatrices de los cuerpos amarillos.
La posición de estos es diferente según la condición de la mujer. En la que no
ha tenido embarazos su eje mayor es casi vertical. Presenta un polo superior o
tubo-ovarico y un polo inferior o uterino, una cara lateral y una medial, un
borde anterior unido al mesoovario y un borde posterior libre. El polo superior
del ovario está en contacto con la fimbria ovárica de la tuba y con un
repliegue del peritoneo, el ligamento ovárico que contiene los vasos ováricos y
lo fija a la pared posterior de la pelvis. Los vasos sanguíneos y nervios llegan al
hilio del ovario a través del mesoovario.
Irrigación: las arterias ováricas son ramas laterales de la aorta abdominal. En el
mesoovario la arteria ovárica se anastomosa con ramas ascendentes de la
arteria uterina, formando un arco vascular a cada lado del útero. En su
trayecto hacia la pelvis, los vasos ováricos cruzan al uréter por delante y le
proporcionan irrigación (posible daño del uréter durante la cirugía pelviana).
Las venas ováricas forman un plexo cerca del hilio, que confluye en uno o más
troncos que ingresan al ligamento ovárico y rodean la arteria. Al lado derecho
desembocan en la vena cava inferior, y en el lado izquierdo en la vena renal.
Los vasos linfáticos del ovario ascienden alrededor de la arteria ovárica hasta
los ganglios linfáticos aórticos laterales y preaórticos.
Inervación: los nervios del ovario proceden del plexo ovárico que sigue un
trayecto junto a la arteria ovárica y se extiende por el ovario y la tuba uterina.
El plexo contiene fibras simpáticas eferentes de naturaleza vasomotora y
proceden de los segmentos torácicos 10 y 11. Las fibras parasimpáticas son de
naturaleza vasodilatadora.
Histología: se reconoce una corteza (zona periférica) y una medula. En la
corteza se encuentran los folículos ováricos, en sus diferentes etapas de
evolución, y el estroma ovárico.
En las mujeres en edad reproductiva, la corteza ocupa más del 50% del
volumen total del ovario. Contiene los oocitos, que rodeados por el estroma,
constituyen los folículos. El número de esos folículos es mayor cuanto menor es
la de edad de la mujer. Una recién nacida posee 1 a 2 millones de folículos
primordiales, en la mujer cercana a la menopausia hay alrededor de 8 mil, y
en la menopausia es difícil de encontrarlos. En la menopausia son notorios el
adelgazamiento de la corteza, la ausencia de folículos y la neta distinción
entre la corteza y la medula.
Foliculogenesis se refiere al proceso continuo que ocurre a través de la vida
fértil y que permite que un folículo primordial llegue a la madurez en cada
ciclo menstrual. La estimulación del folículo primordial por la FSH se manifiesta
por el agrandamiento del oocito y por la proliferación de las células de la
granulosa. Este folículo recibe el nombre de folículo secundario o preatral el
cual migra a la medula la cual está más vascularizada. El oocito es rodeado
por la zona pelucida. El estroma ovárico se denomina teca: 1) teca interna:
altamente vascularizada, produce células esteroidales; 2) teca externa: no
posee actividad secretora y posee abundantes bandas de colágeno.
La presencia del antro con un elevado nivel estrogénico caracteriza al folículo
terciario (antral).
En la maduración folicular, la mayor producción de líquido inducido por la
secreción máxima de LH hace que se observe un abultamiento en la superficie
ovárica, la cual se adelgaza y se hace translucida.
La ovulación deja una solución de continuidad en la superficie ovárica al
colapsarse el resto del folículo. Las células de la granulosa y las de la teca
interna sufren modificaciones tales como agrandamiento y acumulación de
material lipídico que le da un color amarillento (cuerpo lúteo).
Si el ovulo no es fecundado, la involución del cuerpo lúteo ocurre aprox a los
14 días de liberado el oocito, como respuesta a la acción local de
prostaglandinas. Se observa picnosis y acumulación de material hialino
intercelular, formándose una cicatriz llamada cuerpo blanco, el cual se sitúa
en la medula y con el transcurso de los años desaparece.
Si ha habido fecundación, el cuerpo lúteo crece transformándose en cuerpo
lúteo del embarazo, manteniéndose por 6 a 8 semanas e involucionando en el
2do o 3er trimestre. El cuerpo lúteo del embarazo mide 3 cm o más y ocupa
aprox la mitad del volumen del ovario.
Cuando ocurre una muerte fetal in útero, los cambios involutivos del cuerpo
lúteo pueden ser muy precoces, llegando hasta la necrosis. Durante el
puerperio el ovario pasa a un estado de latencia en que no ocurre desarrollo
folicular ni ovulación.
En cada ciclo, un número importante de folículos inicia su desarrollo sin llegar a
la madurez y la atresia ocurrirá en cualquier momento; por lo tanto, pueden
observarse folículos primordiales, en desarrollo y atresicos adyacentes.
Como regla, solo un folículo llega a la madurez y es liberado en cada ciclo, el
resto va a atresia. Se ha calculado que el 99,9% de los folículos presentes al
nacer están destinados a desaparecer o ir a la atresia.
Tubas uterinas
Órganos tubulares ubicados en la parte superior del ligamento ancho. Su
función es transportar los óvulos desde los ovarios a la cavidad uterina y
permitir el paso de los espermios desde los genitales externos y el útero, hacia
el peritoneo. La fecundación se produce normalmente dentro de las tubas.
Miden entre 10 y 12 cm de longitud, presentan un extremo medial o uterino y
un extremo lateral abdominal. El orificio externo tiene un diámetro de 3 cm
cuando la musculatura de la tuba esta relajada. Este orificio está situado en el
fondo de una expansión en forma de embudo, que presenta numerosas
prolongaciones irregulares denominadas fimbrias. El extremo fimbriado de la
tuba se continúa con el segmento ampular del órgano, cuyas paredes son
delgadas; constituye aproximadamente la mitad de la longitud de él. El
segmento ampular se continua con la parte ístmica, en la cual el lumen
tubario se va estrechando y el órgano adquiere conformación externa más
redondeada. Después del istmo, la trompa penetra en la cavidad uterina por
un trayecto de aprox 1 cm, que se denomina segmento intramural.
Irrigación: los vasos arteriales de las tubas provienen de la arteria ovárica y de
la arteria uterina. La arteria uterina irriga los 2/3 mediales de ella y la arteria
ovárica el 1/3 lateral
Inervación: la mitad lateral de la trompa recibe inervación parasimpática, por
fibras vagales, y la mitad medial por fibras de los nervios esplácnicos pelvianos.
La inervación simpática proviene de los segmentos espinales decimo torácico
a primero lumbar.
Histología: posee 4 túnicas (mucosa, muscular, subserosa y serosa)
Útero
Órgano de la gestación. Presenta una parte superior más ancha, el cuerpo y
una inferior de forma cilíndrica, el cuello. Entre ellas existe una zona intermedia
sin límite preciso, llamada istmo. En la parte superior, por encima de la inserción
de las tubas, presenta una eminencia que se denomina fondo uterino. Se
ubica en el centro de la pelvis menor entre la vagina y el recto. En la mujer
adulta, nuligesta, mide 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho máximo y 3 a 4 cm
en sentido anteroposterior.
El cuerpo del útero es de forma triangular con un vértice inferior. Presenta una
cara anterior, una cara posterior y 2 bordes laterales. Ambas caras están
recubiertas por peritoneo. Entre el útero y el recto existe una profunda
depresión denominada fondo de saco rectouterino.
El cuello es la parte inferior del útero. Mide aprox 2 a 3 cm de largo. Su forma es
cilíndrica y es más angosto que el cuerpo. El cuello uterino presenta una parte
superior (supravaginal) que se encuentra unida al piso pelviano y una parte
vaginal que hace eminencia en el fondo de la vagina. Entre ambas se forman
los fondos de saco de la vagina o fornix vaginal anterior, posterior y laterales. El
fornix posterior es el más profundo. La porción supravaginal del cuello es mas
importante por sus estrechas relaciones con la vía urinaria. En efecto, por
delante esta en relación con la cara posterior de la vejiga, sin peritoneo entre
ellas. Lateralmente, se relaciona con la parte terminal del uréter, cuyo trayecto
hacia la cara posterior de la vejiga pasa aprox a 1 cm del borde lateral del
cuello. La longitud total de la cavidad uterina desde el orificio cervical externo
hasta el fondo del útero, es de 6 a 7 cm.
El istmo uterino adquiere especial importancia en la 2da mitad y hacia el final
del embarazo, momento en el cual se adelgaza constituyendo el segmento
inferior del útero. Esta zona es la que se usa para practicar la histerotomía
segmentaria de la cesárea.
Durante la menstruación, el tamaño y la vascularización del útero aumentan
discretamente. Después del embarazo recobra su tamaño normal a los 30 días.
En el periodo postmenopáusico, el útero se hace progresivamente atrófico,
pálido y duro.
Medios de fijación del útero: posición
normal del útero es de
anteversoflexion. El segmento
supravaginal del cuello está a nivel del
diafragma pélvico. Esta posición es
mantenida por ligamentos originados
en la fascia pélvica, en el peritoneo y
por los ligamentos fibromusculares.
La fascia pélvica forma, en relación al
útero, los ligamentos laterocervicales,
los ligamentos uterosacros y los
pubovesicouterinos.
El peritoneo, después de cubrir las caras del útero, se dirige desde su borde
externo a la pared pelviana, formando los ligamentos anchos.
Los ligamentos fibromusculares son los ligamentos redondos, que se extienden
desde la parte anterior del cuerpo del útero, por debajo de la inserción de la
trompa hasta el labio mayor de la vulva, haciendo un trayecto por el
conducto inguinal
Los ligamento anchos están formados por 2 hojas del peritoneo, una anterior y
otra posterior, entre las cuales transcurren la arteria uterina y sus ramas,
linfáticos, nervios y un extenso plexo venoso. El espacio que queda entre ellas
es el parametrio.
Los ligamentos cervico-laterales se encuentran en relación con la base del
ligamento ancho. Por su borde superior transcurren la arteria uterina y el uréter,
que cruza hacia la vejiga por debajo de la arteria, aprox a 1 cm del borde
lateral del cuello.
Los ligamentos uterosacros son 2 gruesas bandas de tejido fibroso que, por
debajo del peritoneo, se dirigen desde el útero hacia los bordes del sacro,
dejando entre ellos al recto.
Irrigación: desde las arterias uterinas, ramas
de la iliaca interna, en su recorrido pasan
sobre el uréter, en el borde del útero se
dividen en 2 ramas, una ascendente que
sigue el borde lateral del cuerpo hasta
anastomosarse con una rama de la arteria
ovárica, y una rama descendente que
sigue paralela al cuello y se anastomosa
con la arteria vaginal. Desde los bordes del
útero, ramas de las arterias uterinas
ascendentes y descendentes se extienden
por ambas caras y se anastomosan en la
línea media con las del lado contrario.
De cada rama de la arteria uterina, penetran hacia el miometrio las arterias
arqueadas anteriores y posteriores. Estas arterias suministran un gran número de
arterias radiales tortuosas que transcurren hacia las capas más profundas del
miometrio. Desde las arterias radiales nacen las arterias espirales o helicoidales
que alcanzan el endometrio.
Las venas uterinas están dispuestas en forma similar a las arterias y son más
abundantes
Linfáticos: el útero presenta una red linfática superficial subserosa y una
profunda, ubicada en el espesor del miometrio. Los linfáticos de la parte
superior drenan, junto con los del ovario, en los ganglios aórticos laterales y
preaorticos. Algunos conductos desembocan en los ganglios iliacos externos y
los de la pared anterior, cerca de la inserción del ligamento redondo, llegan a
los ganglios inguinales superficiales. Los provenientes de la parte inferior del
cuerpo drenan fundamentalmente a los ganglios iliacos internos, junto a los de
la parte superior del cuello. Los linfáticos del cuello se dirigen a 3 grupos de
ganglios, lateralmente a los iliacos externos e internos y hacia atrás, a los
ganglios presacros.
Inervación: nace del plexo hipogástrico inferior. Algunas ramas de él pasan
directamente al cérvix y otras acompañan en forma más o menos estrecha a
las arterias uterinas, alcanzando al útero por la base del ligamento ancho.
Las ramas que transcurren junto con la arteria uterina inervan al cuerpo del
útero y a la parte proximal de la tuba. Las fibras simpáticas preganglionares
derivan de los segmentos torácicos 11, 12 y de los primeros lumbares. Las fibras
parasimpáticas nacen del 2do, 3ero y 4to segmento sacro. La estimulación de
los nervios parasimpáticos produce relajación de la fibra muscular y
vasodilatación, los simpáticos viceversa.
Vagina
Es un órgano tubular fibromuscular, revestido por epitelio pavimentoso
estratificado, que se extiende desde el introito vulvar hasta la parte vaginal del
cuello uterino. Delante de ella se encuentra la vejiga urinaria y la uretra que
está incorporada a su pared anterior. Por detrás se relaciona con el recto y el
canal anal. La longitud es de 7 a 8 cm. El ancho aumenta desde su extremo
inferior (vulva) hacia el superior (cérvix). En el extremo superior tiene una
estrecha relación con el cérvix, el cual hace eminencia en ella, formándose
entre ambos los fondos de saco vaginales. La parte inferior se encuentra en
relación al clítoris, por delante, y con el cuerpo fibroso del perine, por detrás, el
cual la separa del canal anal.
Vasos y nervios: la irriga la arteria vaginal, uterina y la pudenda interna, que
son ramas de la iliaca interna. En su parte más inferior recibe algunas ramas de
la rectal inferior. Las venas vaginales forman un plexo alrededor del órgano, y
luego desembocan en las venas iliacas internas.
Los nervios de la vagina nacen de la parte inferior del plexo uterino e
hipogástrico inferior, y se dirigen junto a las arterias vaginales y sus ramas a las
paredes del órgano. La parte inferior esta inervada por el nervio pudendo
Las vasos linfáticos de los 2/3 superiores de la vagina acompañan a la arteria
uterina hasta los ganglios iliacos internos y externos. Los del 1/3 inferior,
cercanos al introito, se unen con vasos precedentes de la vulva y de la piel del
perine para drenar en los ganglios inguinales superficiales.
Histología: pared vaginal tiene 3 túnicas (mucosa, muscular y adventicia). La
mucosa esta revestida por epitelio pavimentoso estratificado no cornificado.
Genitales externos
Corresponden al monte de venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el
introito vaginal, los bulbos del introito vaginal y las glándulas vestibulares
mayores o de bartholino.
El monte de venus es una prominencia redondeada que se encuentra delante
de la sínfisis púbica. Está constituida por tejido adiposo subcutáneo. Desde acá
se extienden hacia abajo y atrás 2 rodetes de piel que se denominan labios
mayores. Los labios menores son 2 pliegues cutáneos, desprovistos de tejido
adiposo, situados entre los labios mayores. Se extienden desde el clítoris hacia
atrás y afuera a cada lado del introito vaginal. Miden de 3 a 4 cm de largo y 2
a 3 mm de ancho.
Por delante del meato uretral se encuentra el clítoris, órgano eréctil que mide
2,5 cm de largo, homólogo del pene masculino.
Toda la superficie de la vulva esta revestida por epitelio pavimentoso
estratificado queratinizado.
Vasos y nervios: la irrigación de la vulva procede de las arterias pudendas
externas e internas y de algunas ramas de la arteria epigástrica inferior. Las
venas forman un plexo que confluye en troncos venosos distribuidos en forma
equivalente a las arterias. Los linfáticos de la vulva drenan a los ganglios
inguinales superficiales. La inervación de la parte anterior de la vulva procede
del nervio ilioinguinal que nace del plexo lumbar. La parte posterior de los
genitales externos es inervada por ramas del nervio pudendo, cuyas fibras
proceden de los segmentos sacros de la medula espinal.
Diafragma pelviano
Estructura formada por músculos (elevador del ano y coxigeo) y fascia que
cierra en su parte inferior la cavidad pelviana
El periné
Estructuras relacionadas con los genitales externos que se encuentran bajo el
diafragma pélvico. Se divide en 2 triángulos, uno anterior o urogenital y otro
posterior o rectal. Estos triángulos se unen por su base que corresponde con el
plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiáticas. El anterior
contiene los genitales y los músculos que se relacionan con ellos, y el posterior
contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal (espacio que permite la
distención del recto y la vagina en la defecación y en el parto).
La función de los músculos pélvicos es compleja. El musculo elevador del ano y
le coxígeo cumplen especialmente una función de sostén de las vísceras
pélvicas cuando la mujer se encuentra de pie. Durante el trabajo de parto, el
diafragma pélvico es un importante factor en la orientación de la
presentación fetal. El esfínter de la uretra y el transverso profundo del periné
realizan conjuntamente la función de esfínter, comprimiendo la porción
membranosa de la uretra. Loa musculos bulbocavernosos al contraerse
exprimen la uretra y expulsan su contenido.
Loa músculos de la región urogenital están inervado por los nervios perineales,
ramas del nervio pudendo, que se origina en los segmentos sacros.
Ciclo Menstrual
Ciclo Ovárico
El ovario es uno de los pocos órganos que experimenta notables cambios
estructurales y funcionales como parte de su actividad normal. Los ovarios
ocupan una posición central dentro de la fenomenología del ciclo menstrual y
están sujetos a un complejo sistema de regulación endocrina y paracrina.
Los protagonistas de dichos cambios en los ovarios son los folículos y el
cuerpo lúteo, y los procesos fundamentales que experimentan en el ciclo
menstrual normal son en orden cronológico, los siguientes: crecimiento
folicular, ovulación, formación del cuerpo lúteo y luteólisis.
è Otras hormonas:
-‐ Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH): es secretada en forma
pulsátil durante el ciclo menstrual. Se ha demostrado que existe un aumento
en la frecuencia de los pulsos de GnRH durante el periodo periovulatorio.
Generalmente, este incremento en la frecuencia ocurre entre cuatro y un día
antes del peak de LH.
-‐ Inhibina y activina: La inhibina es una hormona peptídica secretad por
las células de la granulosa y del cuerpo lúteo. La acción biológica más
estudiada de las inhibinas es la supresión de la secreción de FSH. Durante la
fase lútea la inhibina tiene un patrón de secreción paralelo al de la
progesterona. Los niveles son máximos (1500 U/L) en el séptimo día después
del del peak preovulatorio de LH y luego bajan hasta alcanzar valores de
300-400 U/L, al final de la fase lútea. En este periodo se ha observado un
aumento en la producción de activinas.
-‐ Fluctuaciones de la prolactina (PRL) durante el ciclo menstrual: Sus niveles
plasmáticos se mantienen relativamente constantes a lo largo del ciclo, a
excepción de un pequeño aumento observado el día del peak de LH. Sin
embargo, el rango de variación es mayor que el de las otras hormonas,
alcanzando 125 a 850 mUI/L para los valores más bajos (día peak de LH -11),
y de 60 a 1450 mUI/L para los valores más altos (día peak de LH).
Es importante considerar el patrón diario de secreción de PRL al analizar sus
variaciones durante el ciclo menstrual, ya que sigue un ritmo circadiano, con
un nivel máximo durante el sueño, por lo que es necesario considerar la hora
de toma de muestra al analizar los resultados y las variaciones individuales.
-‐ Androstenediona, testosterona y 5 -dehidrotestosterona (DHT): Los
valores de andrógenos plasmáticos no tienen grandes variaciones durante el
ciclo menstrual. Existe un importante rango de variación individual. Los valores
de androstenediona son de 1590 a 1980 pg/mL, los de testosterona de 0,06 a
0,5 mg/mL y los de DHT de 30 a 70 pg/mL.
-‐ El 80% de la testosterona y del estradiol es transportado en el plasma
unido a una porteína transportadora (SHBG o TeBG). Los niveles de esta
proteína aumentan durante el periodo periovulatorio. La fracción
biológicamente activa de la hormona probablemente es aquella que no
está unida a proteína transportadora.
-‐ Deoxicorticosterona (DOC): durante la fase lútea esta hormona aumenta sus
niveles, sería producida a partir de la prgesterona plasmática por actividad
enzimática de una 21 hidroxilasa esteroidal presente en el riñón. Participa en
el metabolismo hidrosalino determinando retención acuosa y
vasoconstricción.
-‐ Relaxina y oxitocina: el cuerpo lúteo produce relaxina, hormona peptídica
que se secreta por las células luteínicas al ser estimuladas por HCG.
Se ha propuesto que la relaxina, junto con la progesterona podría actuar
inhibiendo la actividad uterina durante el primer periodo de la gestación.
En el ovario las células de la granulosa y del cuerpo lúteo producen
oxitocina, y en especies en que la lutepolisis depende de la producción
endometrial de prostaglandinas, la oxitocina juega un importante papel en
este mecanismo. En la mujer no se ha establecido el rol de la oxitocina
ovárica.
• Control de la ciclicidad:
Un fenómeno central del ciclo menstrual está dado por la multiplicación de
las células granulosas y la creciente producción de estrógenos que la
acompañan. Cuando el nivel plasmático de estradiol supera cierto umbral, la
retroalimentación vira de negativa a positiva desencadenando la descarga
de LH. Mientras está activo el cuerpo lúteo previene el despertar de una nueva
cohorte folicular. La luteólisis suprime este freno al sistema y ello explica por
qué puede reiniciarse un nuevo ciclo de crecimiento folicular. Durante la fase
lútea, la progesterona es el factor más importante en el mecanismo de freno.
Durante la fase folicular el freno está dado por la presencia de un folículo
dominante, sin haberse dilucidado el mecanismo por el cual este folículo
ejerce este control.
El ciclo menstrual tiene cierta analogía con el reloj tradicional. El ciclo de
eventos ováricos es comparable al horario del reloj, con la diferencia de que
este cumple su ciclo en 12 horas. Lo que mueve al ovario a ciclar es un tic tac
hipotalámico que pulsa con una frecuencia circoral (cercana a una hora),
aunque a diferencia del reloj, dicha frecuencia es inestable a lo largo del
ciclo.
Las descargas pulsátiles de LH hipofisiario obedecen a descargas pulsátiles
de GnRH hipotalámico, las que son comandadas por un generador neuronal
de pulsos. La actividad de este generador está modulada por los esteroides
gonadales, lo que explica que su frecuencia no sea estable a lo largo del
ciclo.
Una adecuada secreción basal de gonadotrofinas, en la que se
sobreimponen pulsos de LH de frecuencia y amplitud modulados por la
respuesta ovárica, determina la irreversible progresión del ciclo ovárico a la
velocidad propia de sus estructuras. La conjunción de estos factores da
cuenta del control de la ciclicidad menstrual.
• Epitelio vaginal:
Es plano, estratificado, no cornificado, especialmente sensible a la acción
de los esteroides ováricos (estrógenos y progesterona). Los estrógenos
determinan su crecimiento (proliferación celular, aumento del número de
capas celulares, aumento de grosor) y maduración (diferenciación celular,
aumento del glicógeno intracelular). La progesterona produce disminución del
contenido celular de glicógeno y aumento de la descamación de células de
la capa intermedia.
La progesterona produce un aumento significativo de las células
intermedias que tienden a disponerse en grupos celulares. La ausencia de
esteroides ováricos se acompaña de descamación importante de células
parabasales.
El estudio seriado del colpocitograma durante el ciclo menstrual (todos los
días o día por medio) es un parámetro muy útil, barato y sencillo de realizar
para diagnosticar las diferentes etapas del ciclo: fase folicular, periodo
periovulatorio, fase lútea, y periodo de transición lúteofolicular.
El urocitograma (estudio del frotis preparado con células provenientes del
sedimento urinario) responde a las variaciones de los esteroides ováricos en
forma similar al colpocitograma, siendo la obtención de la muestra bastante
más sencilla que para el colpocitograma. Ambos exámenes se recomiendan
como un parámetro complementario y muy útil en el estudio del ciclo
menstrual y en el diagnóstico de ovulación.
AMENORREA
Definición: Ausencia de menstruación. Puede ser un estado normal o
patológico, y puede ser primaria (cuando a los 18 años o más nunca se ha
menstruado) o secundaria (cuando luego de uno o muchos ciclos se
interrumpe el sangrado por 3 meses o más). La amenorrea no es una
enfermedad en sí misma, sino un síntoma de procesos muy diversos, como
puede ser malformaciones, disendocrinias, aberraciones genéticas, tumores
diversos, influencias psicosomáticas, etc.
Evaluación general:
Amenorrea patológica
Causa ovárica:
Insuficiencias totales:
Alteraciones suprahipotalámicas:
Anorexia nerviosa: provoca modificaciones hormonales y metabólicas: en el
eje reproductivo se presenta con acentuada reducción en la amplitud y
frecuencia en los pulsos de GnRH y descenso consiguiente en los niveles de LH.
La respuesta a la administración exógena de GnRH suele estar bloqueada,
con menor ascenso de la LH que la FSH. Los niveles de estrógenos son muy
bajos y desde luego, la prueba de la progesterona es negativa. La
recuperación nutricional, suele acompañarse con la reanudación de la
actividad pulsátil de GnRH y la normalización del ciclo menstrual. Cuando el
peso corporal está un 30-40% por debajo de su valor teorico normal, urge la
alimentación forzada para revertir la profunda desnutrición y evitar la muerte,
cuando el 80-90% de la masa corporal es recuperado, la menstruación y el
ciclo normal reaparecen.
Alteraciones hipotalámicas:
Hipopituitarismo primario:
Puede resultar de la destrucción de la hipófisis por tumor, compresión, infarto
vascular o ablación quirúrgica o radioterapia. En general, se requiere una
destrucción del 70% de la glándula para que se manifiesten los síntomas de
insuficiencia.
Adenomas de la adenohipófisis:
Son los tumores mas frecuente de la hipófisis. Pueden ser activos
endocrinológicamente al producir una de las hormonas pituitarias o inactivos.
Aspectos generales:
El proceso puberal es regulado por factores neuroendocrinos, entre los que
destaca la aparición de pulsos de la GnRH. En la mujer la menarquía marca un
hito importante en este proceso que culmina con la capacidad reproductiva.
Existen factores intrínsecos y también ambientales que influyen en el inicio de la
pubertad; entre los que destacan los relacionados con la nutrición y las
condiciones generales de salud. Entre los factores que retrasan la aparición de
de la pubertad están las enfermedades crónicas, la deprivación psicosocial, el
estrés psicológico y el estrés físico (deportistas de alto rendimiento).
Cambios somáticos:
Existen manifestaciones prepuberales:
-‐ Telarquia prematura, frecuentemente observada en el 1er y 2do año de
vida.
-‐ Pubertad precoz, observada en el lactante menor debido al traspaso
de hormonas maternas a través de la placenta y de la propia
producción hormonal del lactante que se encuentra en periodo de
ajuste.
-‐ Adrenarquia: Se manifiesta entre os 6-8 años de edad, dos años antes
del inicio de la pubertad, por cambios en la sudoración y en ocasiones,
aparición de vello en el pubis y axilas. Los cambios hormonales del
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y la ACTH (hr andrógeno
estimulante de la cortical), son los que generan los signos clínicos de la
Adrenarquia, por lo que es un proceso normal que no requiere
tratamiento. Cabe destacar que este proceso no acelera la velocidad
de crecimiento ni la maduración ósea ya que los andrógenos
comprometidos son de acción débil.
Así mismo desde la infancia hasta la madurez total, se producen cambios
anatómicos como lo son el aumento de la masa muscular, los cambios en el
tejido adiposo y el crecimiento estatural, a los que se agrega al inicio de la
pubertad, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, que se reflejan
en los cambios observados en la glándula mamaria, vello sexual y genitales
externos.
Clasificación de tanner: objetiva la evaluación del inicio y desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios. Para el desarrollo mamario:
-‐ Estadio I: Preadolescente. Solo elevación del pezón.
-‐ Estadio II: Botón mamario. Elevación de la mama y pezón como un
pequeño montículo. Agrandamiento del diámetro de la areola
-‐ Estadio III: Mayor agrandamiento de la mama y areola, sin separación
de sus contornos.
-‐ Estadio IV: Proyecciones de la areola y pezón para formar un montículo
secundario por encima del nivel de la mama.
-‐ Estadio V: Estado maduro, solo proyección del pezón como resultado
de la recesión de la areola al contorno general de la mama.
Para la evaluación del vello púbico:
-‐ Estadio I: Pre adolescencia. No hay vello en el pubis.
-‐ Estadio II: Crecimiento de vello ralo, largo, levemente pigmentado,
suave, recto o levemente rizado, ubicado principalmente a lo largo de
los labios mayores.
-‐ Estadio III: El vello es considerablemente más oscuro, abundante y
rizado. Se extiende escasamente sobre la sínfisis del pubis.
-‐ Estadio IV: Es de tipo adulto, pero el área cubierta por él es aun
considerablemente más pequeña que en la mayoría de los adultos. No
se extiende hacia la cara interna de los muslos.
-‐ Estadio V: El vello es adulto en cantidad y tipo, distribuido como un
triángulo inverso en la forma típica femenina. Se extiende hacia la
superficie interna de los muslos, pero no hacia la línea alba o en
disminución
Desarrollo Ovárico:
La maduración del ovario en la adolescencia se correlaciona con el grado de
avance del desarrollo puberal y con la secreción de estradiol. En el útero
prepuberal, el cuello y el istmo constituyen 2/3 del volumen uterino, luego con
el aumento en la producción de estrógenos, su forma cambia y el cuerpo
aumenta en grosor y longitud haciéndose más voluminoso en el cuello.
En la prepubertad tiene un volumen de 0,3 a 0,9 cm3, aumentando en el curso
de la pubertad hasta 4 cm3 que es el tamaño adulto.
2. Intersexo
El diagnostico de estos Sds debe ser lo más precozmente posible con el objeto
de orientar a los padres en la asignación de sexo y tipo de educación.
Trastornos Funcionales
Entre las causas patológicas esta el Sd. Van Wyk-Grumbach (de baja
frecuencia) en que se asocia la precocidad sexual a un hipotiroidismo que a
menudo se acompaña de galactorrea. El Sd. McCune-Albright se presenta
con manchas color café con leche de borde irregular en la piel, displasia
fibrosa poliostótica y PP periférica isosexual. Tumores ováricos benignos mas
frecuentemente asociados son los quistes foliculares ováricos y el tumos de
células de la granulosa ambos productores de estrógenos. La ingestión o uso
tópico prolongado de estrógenos puede producirla que se manifiesta como
telarquia. La administración de esteroides anabólicos puede producir
pubarquia prematura.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
2. Hipogonadismo
Causas
Tratamiento
1. Anovulación hipotalámica
Diagnostico diferencial
Los dos pilares para restaurar los ciclos menstruales son un buen consejo
nutricional para asegurar reservas energéticas corporales óptimas y un
adecuado consejo psicológico que mejore la imagen corporal.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
3. Dismenorrea
1. Quistes ováricos
a) Folicular
b) De células teca-luteinicas.
c) Del cuerpo lúteo: pueden llegar a medir 5 a 10 cm de diámetro. Son el
resultado después de la ovulación que crece en forma desmesurada.
Puede producirse un sangrado hacia el interior del cuerpo lúteo o hacia
el peritoneo. La ultrasonografia es útil en el diagnostico. A menudo son
asintomáticos pero pueden causar dolor. Si no es doloroso ni se produce
sangrado intraperitoneal se recomienda frenar el eje hipotálamo
gonadal por 3 meses lapso en que generalmente desaparece. Se
interviene si mide más de 6 cm o si presenta hemorragia.
2. Tumores ováricos
2. Masas mamarias
Tanto la pubertad normal como precoz se inicia por la aparición del botón
mamario que si es unilateral se puede confundir con un tumor.
Fisiopatología:
Los miomas son tumores benignos monoclonales, donde existen mutaciones
somáticas de células del miometrio, y hay interacción de esteroides sexuales
con factores de crecimiento. Únicos o múltiples, con alta dispersión en su
crecimiento y características celulares.
Tienen receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP), siendo inducidos por
estrógenos e inhibidos por progesterona. La interrelación entre estrógenos y
progesterona determina la respuesta hormonal de los miomas, y no la acción
progestativa o estrogenica aislada.
Aspectos macroscópicos:
Útero portador de miomas esta aumentado de tamaño, tiene consistencia
firme y nodular.
Se clasifican según ubicación en: corporales, itsmicos y cervicales. La más
frecuente en la corporal y la más rara la cervical. También se ubican en
ligamento redondo y uterosacro.
Según la posición dentro del miometrio es la sintomatología. Existen miomas:
subserosos (protruye > 50% hacia serosa), intramurales, submucosos (> 50%
hacia la cavidad endometrial). Estos últimos producen hemorragia genital
aunque sean pequeños, por lo que se diagnostican precozmente.
Los pediculados, se unen a pared uterina por pedículo vascular.
Los subserosos que se asientan en los lados del útero se desarrollan entre las
hojas del ligamento ancho y se denominan intraligamentosos.
Aspectos microscópicos:
Células musculares lisas forman haces que se entralazan, tienen citoplasma
alargado, núcleo redondeado y tamaño uniforme.
En mujeres mayores existe calcificación de los miomas. Y en el embarazo la
estimulación hormonal induce el crecimiento rápido del mioma.
Evolución del mioma: degeneración roja, degeneración hialina, degeneración
grasa, degeneración cálcica.
La posible degeneración sarcomatosa del mioma es discutible (<0.1%), y se
cree que la mayoría de los sarcomas uterinos son tumores malignos desde el
comienzo y no se originan a partir de un mioma.
Clínica:
Mayoría de las pacientes son asintomáticas. Y los síntomas dependen de su
tamaño, numero, ubicación y posición intramural, subserosa o submucosa.
Hipermenorrea, dolor pélvico y distensión abdominal, son los síntomas más
directamente relacionados a la enfermedad.
Hipermenorrea es el síntoma más frecuente, se provoca por la alteración de la
contracción de las arterias espirales del endometrio o por compromiso directo
de la cavidad uterina en los submucosos.
El aumento de flujos rojos es lento y progresivo, y la paciente no lo percibe.
Pudiendo establecer una anemia crónica, pero en general es bien tolerada y
autocontrolada.
La hemorragia genital que se presenta fuera del periodo menstrual puede
deberse a otras patologías, aunque existan miomas. Pudiendo considerarse la
patología benigna y la neoplásica del endometrio y de cuello.
Mioma palpable es un diagnóstico diferencial con otros tumores hipogástricos
de origen ovárico o extra genital, o embarazo.
Los miomas subserosos que crecen hacia anterior del útero, frecuentemente
comprimen la cara superior de la vejiga, y dan síntomas urinarios como
poliaquiuria. Si esta hacia posterior ocupa el fondo de saco recto uterino del
peritoneo, y da molestias rectales y constipación.
Al examen ginecológico y abdominal, la presencia de una masa palpable en
hipogastrio debe orientar el diagnóstico del mioma, después de descartar un
embarazo, especialmente en mujeres entre 35-45 años. La masa es sólida y la
consistencia y movilidad dependen de las características del tumor.
Se evidencia un útero aumentado de tamaño de superficie nodular. Por el
fondo vaginal se palpan los miomas ubicados en la parte baja del cuerpo
uterino. La movilidad uterina esta disminuida y puede ser dolorosa. Miomas
subserosos pediculados y grandes se palpan como masas solidas móviles, con
leve ascitis.
Diagnósticos diferenciales se hace con otras causas de hipermenorrea como:
adenomiosis (coexiste con miomas en 50% multíparas), pólipos endouterinos,
hiperplasia endometrial.
Exámenes:
Histerometria es el examen clínico más útil, siendo el tamaño normal uterino 7-8
cm. Poco uso actual.
Ultrasonografía es lo más indicado por su confiabilidad, no invasivo ni
incómodo. La US transvaginal es la técnica que entrega más información en
relación a los órganos pélvicos. Demuestra tamaño y forma uterina; detecta
miomas muy pequeños cuya interpretación debe relacionarse con la clínica.
Establece además si la ubicación es submucosa, intramural o subserosa.
Hiterosalpingografia detecta deformaciones de la cavidad uterina,
especialmente en miomas submucosos. TAC o RNM dan una gran calidad de
imagen de los órganos, pero en general no son necesarios para el diagnóstico.
Histeroscopia visualiza cavidad uterina y hacer diagnóstico diferencial entre
pólipos y miomas uterinos submucosos. Con un resectoscopio se pueden
extirpar pólipos y miomas uterinos submucosos pequeños.
Laparoscopia observa con claridad los miomas subserosos. Está
contraindicada en miomas muy grandes y numerosos, pero es útil para
resección de miomas pediculados. Pero la hemostasia y sutura del lecho,
complican el procedimiento.
Agonistas GNRH se usan con el objetivo de disminuir el tamaño del mioma y
hacerlos más suceptibles a resección laparoscópica. Pero tiene alto costo la
terapia con GNRH.
La miomectomia laparoscópica, versus la clásica, presenta menores
adherencias y daña menos la pared uterina, afectando menos la fertilidad y el
futuro obstétrico de la mujer.
Tratamiento:
Es quirúrgico cuando el mioma es sintomático o de gran tamaño. Debe ser
conservadora (miomectomia) cuando la mujer no ha completado su fertilidad.
Después del periodo fértil debe plantearse histerectomía parcial o total,
porque al mantener el útero hay riesgo de recidiva.
Cuando la cirugía no es posible por su riesgo, deben aplicarse tratamientos
que controlen la hemorragia genital. Estos serían análogos de GNRH, o
embolizacion selectiva de arterias uterinas. En chile no se ha realizado
publicaciones con este procedimiento.
Adenomiosis
Tejido endometrial, tanto estroma como glándulas en el espesor del miometrio
alejado al menos 2 campos de gran aumento del microscopio en relación al
endometrio.
Frecuente + del 50% de las piezas de histerectomía. 30% de las mujeres
presentan esta enfermedad. Coexiste frecuentemente con miomatosis.
Multiparidad y cesarea son condiciones predisponentes.
Síntomas: Dismenorrea progresiva en cuanto a duración y en cuanto a
intensidad. Ex. Físico útero aumentado globalmente de tamaño. Consistencia
blanda. Doloroso a la palpación.
Manejo asintomático: Antiinflamatorios no esteroidales y anticonceptivos
orales. Si no hay respuesta: Cirugía.
Pólipo endometrial
Estructura dependiente del endometrio constituida por eje tejido conjuntivo
vascularizado, revestido de epitelio de tipo endometrial normal o con atipias.
Menos del 1% es maligno.
Síntomas: Hipermenorrea, metrorragias, dismenorrea.
Tratamiento: Quirúrgico, Extirpación por resectoscopia, Legrado tiene muy bajo
rendimiento.
Enfermedades Benignas de la
Mama
Motivos frecuentes de consulta: Dolor mamario, masas o tumores palpables y
secreción por el pezón. Pueden presentarse aislados o en combinación.
Lesiones en que exista duda razonable de cáncer, se debe hacer una biopsia,
a través de aguja o tru-cut guiándose por palpación o medios radiológicos.
Ante una sospecha muy alta de malignidad, se puede recurrir a biopsia
excisional directamente.
a.- Secreción fisiológica: suele ser bilateral, no ser espontanea, y emerge por
varios conductos. Es normal en recién nacidos hasta tercer o cuarto día de
vida o en puérperas en lactancia.
Enfermedades infecciosas
Hiperplasia epitelial
Condiciones inflamatorias
El diagnostico se realiza por una densitometría ósea, hay de varios tipos pero la
que se usa es de la densitometría radiológica de doble haz (DEXA) que mide
los cuerpos vertebrales lumbares, fémur proximal, antebrazo y cuerpo total
ocupando 1/10 de la radiación que se ocupa normalmente para una
radiografía de tórax. Cuando es normal de repite cada 3-5 años, si hay
osteopenia cada 2-3 años y si está en tto los primeros años cada 1-2 años para
luego aumentar el tiempo entre cada examen para mantener el control.
Prevención y tratamiento
Medidas generales:
Tratamiento farmacológico
Existen principalmente 2 tipos, los primeros son los antirresortivos que detiene la
resorción acelerada de hueso y logran ganancias moderadas de DMO y los
segundos que son los formadores de hueso que permiten reponer parte de la
masa ósea perdida.
Aspectos terapéuticos:
Se denomina terapia hormonal de reemplazo (THR) a la utilización de dosis
bajas de estrógenos y progestágenos, en distintos esquemas y a través de
distintas vías de administración, con el fin de controlar los síntomas tempranos
propios del climaterio y prevenir o tratar enfermedades crónicas derivadas de
la falencia prolongada de función ovárica. La adición de un progestágeno
tiene como único objetivo proteger el endometrio de la proliferación
exagerada que sucede con el uso prolongado de estrógenos. En mujeres
histerectomizadas se puede usar terapia de reemplazo estrogénica (TRE), sin el
agregado de un progestágeno.
Estrógenos
Vías y dosis. Los estrógenos pueden utilizarse por vía oral y por vía parenteral
(transdérmica, subcutánea, percutánea, nasal, vaginal, e intramuscular).
La principal ventaja de esta vía es que evita el primer paso hepático del
fármaco, por lo que se precisan dosis menores que con la vía oral para lograr
niveles fisiológicos sanguíneos y no se produce la activación de sistemas de
síntesis proteica. Además, al administrar estradiol, éste circula en cantidades
mayores –como también en las otras vías no orales- que la estroma, imitando
así la proporción fisiológica existente en la premenopausia. Las alteraciones
cutáneas de tipo eritema, prurito, o escozor, son los principales efectos
adversos asociados a la vía transdérmica, actualmente menos frecuentes con
los parches de matriz.
La vía percutánea ofrece una alternativa en los casos en los que los parches
produzcan problemas de reacciones cutáneas locales, o molestias, que
desaconsejen su uso. El estrógeno se administra en forma de gel a través de la
piel. Aunque esta vía también evita el primer paso hepático, su absorción es
menos mantenida y constante y presenta una mayor variabilidad que la vía
transdérmica. La administración de estradiol (3 mg) en forma de gel logra, casi
inmediatamente, niveles plasmáticos estables de estrona superiores a 50
pg/ml, mientras que los niveles estables de estradiol, de aproximadamente 100
pg/ml, se alcanzan a los 3 días de iniciado el tratamiento. La dosis utilizadas
actualmente varían entre 0,5 y 1,5 mg de estradiol.
Progestágenos
Andrógenos
Los andrógenos parecen tener un efecto positivo sobre el estado de ánimo, las
funciones cognitivas y la memoria. En asociación con el estrógeno pueden
eliminar o disminuir los síntomas vasomotores.
Las dosis diarias a utilizar por vía oral son de 0,625 mg de estrógenos
esterificados y 1,25 mg de metiltestosterona..
-Indicaciones
No existe una edad límite para iniciar esta terapia. Se comenzará cuando la
paciente reúna alguna de las indicaciones antes mencionadas y siempre que
no existan contraindicaciones, o las mismas sean sobrepasadas por los
beneficios de la TRE7THR.
En las mujeres en las que la única indicación del tratamiento es la
sintomatología vasomotora, la TRE/THR podría usarse durante unos 1-2 años,
para luego ir disminuyendo gradualmente las dosis hormonales, a fin de evitar
su recurrencia.
-Contraindicaciones a la THR
-Contraindicaciones absolutas
o Cáncer de mama
o Cáncer de endometrio
o Otros tumores ginecológicos malignos (adenocarcinoma de cuello
uterino, el leiomiosarcoma del útero y el cáncer endometrioide de
ovario)
o Enfermedad hepática aguda
o Enfermedad tromboembólica aguda
o Sangrado genital de etiología incierta
o Embarazo
-Contraindicaciones relativas
o Hipertrigliceridemia
o Historia de tromboembolismo
o Historia familiar de cáncer de mama
o Migraña
o Hipertensión
o Enfermedad cardiovascular previa
o Leiomiomas
o Endomiometriosis
o Várices
Quistes mucosos.
Se observan en mujeres en la madurez sexual, son asintomáticos.
Clínica: se observan tumores sésiles, esféricos u ovoides, únicos, bien
delimitados, blancos, amarillenos o azulados, de consistencia liquida de 2 a
30mm. Se localizan en el vestíbulo, base de los labios menores y en las
cercanías del clítoris. Su hallazgo es casual y podría presentar dificultad para el
coito o deambulación.
Existen de dos tipos: mucoso propiamente tal (PAS +) y quiste de Wolff (PAS-)
Tratamiento: exéresis solo si presenta molestias. No se debe realizar puncion.
Quistes cutáneos
Quiste dermoide
Aparición rara en la vulva siendo su hallazgo más común en la infancia, se
ubican en el rafe medio, son redondeados, duros, 2cm, pueden crecer rápido
y sobreinfectarse con facilidad.
Tratamiento: quirúrgico
Quiste pilonidal
Tumores muy raros en la vulva, son más bien cercanos al clítoris
Clínica: se presentan como un absceso agudo y muy doloroso, región
eritematosa, indurada y dolorosa
Tratamiento: Excéresis en periodos de latencia.
Tumores solidos
Verrugas seborreicas: Junto con los condilomas acuminados los tumores más
frecuentes de la vulva, aparecen en mujeres sobre los 50 años.
Clínica: lesiones rosadas o pardas, redondeadas, sobreelevadas, bien
delimitadas y superficiales. Caracteristico su tinte grisáceo y orificios corneos.
Tratamiento: excéresis con cauterización del lecho.
Lentigo y nevos
Nevos pigmentarios
Lesiones de color moreno oscuro a parduzco de menos de 1cm.
Tratamiento: excéresis con margen de tejido sano
Otros tumores
Hemangiomas.
• De fresa del lactante: se mantienen hasta los 18 a 20 años y luego
involucionan, un 5% no lo hace y debe tener manejo activo con
corticoides sistémicos y antiagregantes por riesgo de purpura
trombocitopénico.
• Cavernoso:
Plano: mancha de vino, estable y benigna
Capilar venoso: se deben descartar lesiones venosas más complejas.
Tumores ectópicos
Mama accesoria: se presenta habitualmente en el labio mayor y más
raramente en el menor. Su hallazgo más habitual ocurre en el embarazo con
un crecimiento importante y en algunos casos secresión láctea
Tratamiento: extirpación por riesgo de malignidad igual que la mama
ortotopica
Eczemas.
Dermatitis alérgicas: tratamiento con corticoides
Dermatitis irritativas: tratamiento con baños de asiento, compresas con
vaselina y analgésicos
Dermatitis atópica: ocurren en el curso de una dermatitis atópica y su
tratamiento es con corticoides y antihistamínicos.
Flora vaginal:
Infecciones de la vulva:
• Piodermitis: más frecuente en inmunocomprometidas y diabéticas al
igual que vulvitis por cándida.
o Staphylococcus aureus, etiológico principal
o Síntoma principal: dolor acompañado de inflamación local,
Diagnóstico clínico
o Se debe indicar drenaje quirúrgico, Ant. (cloxaciclina o
flucloxacina en dosis de 500 mgr c/6 hrs por días, o en alérgicos
ciprofluoxacino 500 mgr c/12 por 7)
• Vulvitis por cándida: lesiones extensas con compromiso de la vulva
hasta introito y a veces muslos (cara interna)
o Frecuentemente infección sobre agregada
o En caso de no estar asociadas a uso de Antibioticos se debe
sospechas diabetes
• Vestibulitis: enfermedad inflamatoria de la vulva que compromete
introito
o Dispareumia y disuria, dolor urente
Bartolinitis:
• Dolor intenso por estimulo sexual, cuando conducto esta obstruido pero
no se abscesa.
• Polimicrobiana (anaerobios y flora facultativa(E. Coli))
• Tratamiento:
o Antibióticos amplio espectro, para gram (-) y anaerobios:
§ Penicilina 2 millones c/12 h IM + cloranfenicol 500 mrg c/6 h
V.O. por 7 días
§ Esquema alternativo: ampicilina o amoxicilina.
Criterios de Amsel:
• Descarga vaginal
• Ph > 4,5 (por diminución de lactobacilus)
• Test aminas positivos (por la secreción de putrescina y cadaverina)
• Clue cell (células epiteliales rodeadas de gardnerellas)
• Cultivo positivo
• Gram positivo
Tratamiento:
Metronidazol
Candidiasis vulvovaginal
PRURITO Y FLUJO LECHE CORTADA
Dg:
Tratamiento:
Se ha demostrado experimentalmente que una vez sufrida una candidiasis, por
mecanismos inmunitarios, se disminuyen la gravedad de una nueva
reinfección.
• Ovulo 500 mgr dosis única (también se puede dejar una segunda dosis a
la semana)
• Óvulos 200 mgr diarios por 3 días
• Óvulos 100 mgr diarios por 7 días
Dg:
Tratamiento.
Metronidazol: el uso tópico tiene bajo rendimiento!
Clamida trichomatis
• 7% es asintomática
• Pareja puede tener uretritis
• Flujo amarillo
Tratamiento:
Doxaciclina
Tetraciclina
Gonorrea
• Endocervicitis
• Mayor cantidad de mujeres asintomáticas
Diagnóstico
Cultivo (rendimiento 50-60%)
En la uretritis pareja
Tratameinto
Cefalsoporina
Fluconazol???
PIP
Es el compromiso séptico e inflamatorio de los genitales internos que
generalmente involucra los tejidos adyacentes. Corresponde a una de las
causas más frecuentes de consulta ginecológica. A pesar de que tiene una
baja mortalidad no ha sido posible disminuir en forma significativa sus
complicaciones a largo plazo, principalmente la INFERTILIDAD y el ALGIA
PELVIANA CRÓNICA, siendo esta última causa frecuente de cirugía.
• PIP:
• 3-6% de las pacientes con endometritis u salpingitis puede llegar a
desarrollar un Absceso tuboovárico (ATO).
• 60% de las ptes con hidrosalpinx no tiene historia previa de PIP.
• 15% PIP no responde al TTO primario.
• 25% presenta recurrencia, incrementándose el daño tisular en cada
episodio.
• 20%termina con algia pelviana crónica y dispareumia profunda, causa
de consulta.
• 15% puede quedar infértil después de un primer episodio, y casi el 100%
luego de un cuarto episodio.
• Después de un PIP, el riesgo de embarazo ectópico aumenta 5 a 7
veces.
• Etiopatogenia:
Pueden ser parte de la flora vaginal o llegar desde el exterior mediante el
coito. Entre estos Bacteroides, E.coli, Staph. Aureus, Staph. Epidermidis,
Enterococos, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus,
Gonococo y Chlamydia. 1% Strep pneumoniae (que suele ser resist. a
penicilina), si se encuentra, pte debe ser tratada profilácticamente al igual
que Strep grupo B. A medida que el oxígeno es consumido por aerobios,
disminuye el pH, disminuyendo el crecimiento de los mismos, aumentando los
anaeróbicos “progresión anaerobia”.
-DIU: las guías de los DIU modifican o anulan la barrera del moco-cervical,
permitiendo que los microorganismos de la vagina asciendan a la cavidad
endometrial, y de ahí a las trompas y peritoneo. Además al producir pequeñas
erosiones en el endometrio constituye una puerta de entrada hacia la vía
submucosa y linfática.
El ATO está constituído por una o más cavidades con pus, de tamaño variable
(5 a 20 cm). EL complejo tuboovárico es una formación sólida, con menos
contenido purulento y con más tejidos u órganos circundantes acompañados
de intenso edema e inflamación.
Los cultivos son más frecuentemente positivos cuando más precoz es el cultivo
luego de la infección.
• Factores de Riesgo:
-Edad: La edad de mayor incidencia de PIP es entre los 25 y los 29 años.
Actualmente estudios han demostrado que en la población de 15 años está
aumentando la incidencia, debido principalmente a cambios en los hábitos
sexuales que han experimentado. En mujeres post menopáusicas, los PIP son
menos frecuentes, 1 de cada 10, asociado principalmente al uso prolongado
de DIU.
-Conducta sexual: Son tres factores principalmente involucrados con PIP: inicio
precoz de la actividad sexual, varias parejas sexuales (más de 3 en 6 meses,
aumenta al triple la probabilidad de PIP) y alta frecuencia coital.
-Estado civil: Vinculado al número de parejas sexuales. Mujeres solteras y
separadas tienen mayor riesgo. (Sergio la chupa)
• Diagnóstico clínico:
EL Dg de PIP se debe basar en un buen interrogatorio y un minucioso examen
físico y ginecológico. El laboratorio debe complementarlo.
• Anamnesis: Dolor de PIP generalmente es de comienzo insidioso, se inicia en
una o ambas fosas iliacas o en todo el hemiabdomen inferior, luego se
mantiene en intensidad, en ocasiones con exacerbaciones cólicas, sin
embargo en ocasiones puede tener un inicio brusco (en etapa de
endosalpingitis, pasa material purulento desde la región ampular de la trompa
hacia el fondo de saco de Douglas), esto se puede acompañar de sensación
de lipotimia por efecto vagal debido a la irritación peritoneal por pus (nos
puede orientar también a un embarazo ectópico complicado). Es importante
interrogar si existe irradiación hacia el recto y si las molestias se acompañan de
disquexia y/o pseudo diarrea, es decir expulsión de material mucoideo o
deposiciones con mucus, sugerente de un probable absceso del fondo de
saco de Douglas o un absceso actinomicótico que se está fistulizando hacia el
recto.
• Ex. Ginecológico:
En la especuloscopía, observar presencia de flujo purulento, especialmente si
escurre por el OCE. Un cuello muy hiperémico que sangra al colocar el
espéculo o al pasar la tórula de algodón sugerirá una infección por
Chlamydia. Salida de pus por la uretra, tanto espontáneamente como al
exprimirla, es sugerente de uretritis gonocócica o por Chlamydia.
• Criterios Dg de Hager:
-Sensibilidad a la palpación abdominal con o sin blumberg.
-Sensibilidad a la movilización del cuello o del útero.
Y por lo menos uno de los siguientes:
-Gram cervical con diplococos gram (-) intracelulares.
-Leucocitosis >10.000
-Complejo inflamatorio anexial al examen manual o US.
-Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis.
-T°> 38°C
La mejor combinación de elementos dg asociados a óptima sensibilidad y
especificidad de un 80% son: Flujo cervical purulento, leucocitosis, fiebre, y
cultivo (+) para Chlamydia o gonococo.
• Eco:
Es un excelente método Dg. En las primeras etapas de la enfermedad se
pueden observar masas pelvianas, generalmente bilaterales, de límites poco
definidos, poco delimitados respecto al útero. En etapas tardías, casi al término
del tto, las lesiones disminuyen de tamaño, aumentando su consistencia. Asas
intestinales se encuentran adheridas a las lesiones anexiales o al útero, lo que
dificulta aún más la visualización de las lesiones. La resolución del PIP demora
de 6 a 8 semanas en desaparecer a la ECO.
-Indicaciones:
-Presentación del cuadro sin fiebre.
-Si no hay signos peritoneales
-Frente a síntomas atípicos (dolor anexial, fiebre, atraso menstrual)
-Recurrencia de un cuandro que se había catalogado y tratado como PIP solo
por la clínica.
-Cuando la paciente no ha tenido actividad sexual los últimos 6 meses.
Las principales patologías que se encuentran a la laparoscopía y que no
corresponden a PIP: embarazo ectópico, TU ovarios benignos y malignos,
apendicitis aguda (incluyendo plastrón apendicular), cuerpo lúteo
hemorrágico.
• Tratamiento:
Hospitalización:
-T° > a 38°C
-Dg incierto, o se plantea como alternativa dg
-Urgencia quirúrgica (emb. Ectópico, apendicitis aguda)
-Ptes usuarias de DIU con sospecha de PIP
-Ptes que se sospeche un ATO
-CEG o Compromiso hemodinámico.
-Embarazadas
-No pueden cumplir el tto en forma ambulatoria, o adolescentes.
-Esquema A:
PIP leves o moderados y pacientes hospitalizados. Este esquema tienen un
efecto mínimo o nulo sobre Bacteoides fragilis y enterococo, pero buena
cobertura sobre cocáceas gram (+), enterobacterias, bacilos gram (-) y
microorganismos de transmisión sexual. El gonococo es 1.000 a 2.000 veces
más sensible a las cefalosporinas de última generación que a la Cefoxitina.
Enterococos y Staph. Aureus, sensible a gentamicina, se utiliza esquema
clásico: Penicilina, cloranfenicol y gentamicina.
-Esquema B:
PIP severos y ATO en ptes hospitalizados. Este esquema es excelente para
pacientes con ATO o procesos inflamatorios pelvianos severos por su cobertura
sobre anaerobios y bacilos gram (-), cuando la alternativa es Clindamicina
como ATB escogido para terminar el tto. Gonoco no es cubierto por este
esquema y Chlamydia lo hace débilmente; por esta razón se utiliza doxicilina
como alternativa a la clindamicina para mantención del tto. La ventaja del
uso de clindamicina y gentamicina es la reducción del tamaño de grandes
masas anexiales, sobre todo zonas absedadas. Otro esquema para ATO con
100% de efectividad es ampicilina, clindamicina y gentamicina.
-Esquema C:
Tiene mala cobertura para cocáceas gram (+) y enterococos y posee
actividad sobre muy pocas enterobacterias, sin embargo es excelente para
Bacteroides fragilis y por lo tanto PIP severos, con abscesos y cuando se
sospecha una infección por gonococo o Chlamydia. Con doxicilina se cubre
con efectividad gonococo y Chlamydia, por costo en vez de utilizar doxicilina,
se utiliza tetraciclina en dosis de 500 mg cada 6h, v.o durante 10-14 días. Para
Bacteroides fragilis, se utiliza ampicilina con sulbactam, que tiene la gran
ventaja sobre el metronidazol en la tolerancia digestiva.
•
• Tratamiento quirúrgico de PIP:
-Cirugía mediata: Se realiza en general más allá del primer mes después del
episodio agudo o posterior al alta.
Indicaciones:
-Reducción clínico-ecográfico de la masa menor al 50% del tamaño original
-Algia pelviana y/o dispareumia profunda sin tumor persistente que se expresa
más allá de los 3 meses de haber sido dad de alta
Absceso Tuboovárico.
• Cirugía por Laparotomía:
• Pronóstico de Fertilidad:
• Actinomicosis pelviana:
Puede provocar un cuadro con poca expresión clínica, con leve distensión o
sensibilidad uterina o anexial asociada a flujo vaginal maloliente, formando
grandes abscesos. Al examen revela tumor anexial bilateral sólido, muy difícil
delimitación tanto de sus contornos como de su delimitación con respecto al
útero
• Tratamiento:
Un PIP actinomicótico de gran tamaño, antes de la cirugía, debe ser reducido
con tratamiento médico, con el fin de realizar la cirugía más expeditamente.
Esta bacteria es sensible a penicilina, tetraciclinas, cloranfenicol, cefotoxina,
clindamicina y aminoglocósidos. Necesario tratar durante 10 días como si
tuviese un ATO. Cuando tiene buena respuesta inicial al tto, se mantiene el
tratamiento por 6 semanas pudiendo usarse en forma alternativa ATB
diferentes por ciclos de dos semanas (cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina,
dos semanas cada uno).
Enfermedades de transmisión
sexual
Tienen que gran prevalencia e incidencia. Son emergentes y re-emergentes.
Además de las cincos enfermedades clásicas: Sifilis, gonorrea, linfogranuloma
venéreo, granuloma inguinal y cancroide, se han ido agregando desde la
década del 80 VIH1 y VIH2, Virus linfotropico de células T humano, HPV, Herpes
simple tipo II, Hepatitis B, etc.
Epidemiologia.
EN chile desde 1963 se notifican regularmente las ETS a través de un formulario
llamado RMC 14. Se notifican Sífilis y Gonorrea. Sífilis las cifras actuales fluctúan
entre 24 y 43 por 100.000 habitantes. LA sífilis congénita 0,2 a 0,3 por 100.000 RN.
La gonorrea las cifras app es de 15 por 100.000 habitantes
Sobre las lesiones hay que tener en consideración que son frecuente las
variaciones de formas típicas, especialmente si coexisten diferentes
enfermedades. La ausencia de estas no descarta enfermedad.
Número de lesiones: El cancroide generalmente es de lesiones múltiples, y el
chancho sifilítico es de lesión única, sin embargo esto no siempre es así. El
herpes genital presenta múltiples lesiones agrupadas, rodeadas por borde
eritematoso.
Base de la úlcera: Sífilis y herpes tiene fondo limpio. LA donovanosis tiene tejido
granulatorio en el fondo.
SIFILIS
Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La vía principal de trasmisión
es la vía sexual. La base del diagnóstico es CLINICO y la serología.
Sífilis congénita: Entre un 0,3 por 1000 nacidos vivos. Si se pesquisa la sífilis
materna en los primeros cuatro meses de gestación y se trata lo más probable
es que el feto no se infecte. En los fetos que se infectan el compromiso es
variable desde aborto tardío, mortinato, mortineonato, neonato clínicamente
afectado o neonato asintomático con enfermedad latente.
Diagnóstico de laboratorio
Microscopio de campo oscuro: Más rápido y directo. Se debe descartar lesión
sospechosa de sífilis luego de tres pruebas negativas. Las lesiones orales no son
adecuadas para este método. El problema es que no está en la mayoría de
centros en Chile.
Tratamiento
Todo paciente una vez tratado requiere seguimiento serológico y clínico hasta
la negativización. El tratamiento es con penicilina benzatina, sin embargo este
esquema es inadecuado en caso de afección del SNC. En embarazadas el
tratamiento es igual al de la no embarazada, dependiendo del estadio de la
enfermedad. Sin embargo no se debe usar si tetraciclina ni doxiciclina, en caso
de alergia. En chile se usa eritromicina y en el postparto se usa penicilina
durante 10 días al recién nacido. En el postparto de una madre tratada, el
recién nacido debe ser evaluado clínica y serológicamente (VDRL) para
decidir si requiere tratamiento y debe tener un seguimiento prolongado. En
inmunosuprimido tratar igual que en caso de neurosífilis.
Las pacientes VIH (+) tienen respuestas serológicas más aberrantes. Pueden
tener falsos positivos, o títulos persistentes elevados a pesar del tratamiento
adecuado, especialmente en etapas precoces de la infección por VIH
cuando se puede presentar una estimulación policlonal de linfocitos B.
Herpes genital
El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia herpes virus. Posee una doble
hebra de ADN. Su replicación ocurre en el núcleo de la célula infectada y se
completa con la adición de proteínas para la envoltura que obtiene de la
membrana nuclear del huésped. La replicación viral se asocia con la lisis de la
célula infectada. El virus puede establecer periodos de latencia dentro de
ciertos tipos de células, especialmente las nerviosas.
El VHS se pude dividir en 1 y 2 por sus características químicas y biológicas,
incluida su composición de ADN.
Manifestaciones clínicas:
Complicaciones
Prevención y tratamiento.
Chlamydia trachomatis
Infección vulvovaginal
Es una de las principales consultas al ginecólogo. Las principales causas son
vaginosis bacteriana, C. albicans y T. vaginalis. Producen leucorrea que
produce molestia, puede ser motivo de consulta de otra ETS de mayor
severidad. La candidiasis crónica puede ser manifestación de una
enfermedad sistémica como diabetes.
Historia sexual: la exposición a una nueva pareja sexual orienta a una ITS.
Evaluación de laboratorio.
pH vaginal: el pH normal fluctúa entre 3,5 y 4,5. en vaginosis bacteriana y
tricomoniasis el pH habitualmente es sobre 5. Las infecciones micóticas tienen
pH menor a o igual a 4,5.
Embarazo ectópico
MONA
ACO Barrera
MOLINA
ACO Hormonales
Los anticonceptivos hormonales son preparados sintéticos de esteroides. Su
acción anticonceptiva se ejerce por vía sistémica sobre los centros
reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato reproductivo de la
mujer. También actúan sobre los receptores esteroidales fuera del sistema
reproductivo.
Criterios de elegibilidad de la OMS. Según los criterios médicos en los que debe
basarse la elección del método AOC, se han creado 4 categorías de
pacientes:
Las progestinas administradas en dosis bajas por vía oral inhiben la fertilidad sin
impedir necesariamente la ovulación. Este método contiene derivados de la
19 nor-testosterona: linestrenol 0,5 mg, levonorgestrel 30 ug, noretindrona 300
ug y desogestrel 75 ug, en cada píldora.
Uso de la PPP. Se recomienda iniciar su uso en los primeros 5 días del ciclo
menstrual, si comienza después se recomienda uso de precauciones
adicionales las 48 horas siguientes. Durante la lactancia se recomienda su
inicio después de la 6°-8° semana postparto. La píldora puede iniciarse la
primera semana post aborto.
Efectos adversos.
Beneficios no anticonceptivos:
Jadelle: 2 cilindros sólidos con 75mg de levonorgestrel cada uno, con un total
de 140mg .
La inserción debe hacerse dentro de los primeros 7 días del ciclo menstrual.
Tras el 7mo día se recomienda protecciones adicionales, durante los 7 días
siguientes. Durante la lactancia se recomienda comenzar después de 6-
8semanas si la mujer se encuentra en LM exclusiva y amenorrea. La inserción
puede hacerse en la primera semana post aborto.
Único implante de 4 cm, que entrega 40 ug del esteroide, con una vida útil de
3 años. Las concentraciones plasmáticas alcanzan los 450 pg/ml que
desciende hasta 200 a final de los 3 años. Su principal mecanismo en la
inhibición de la ovulación.
Anillos vaginales.
Son efectivos por períodos prolongados, se evita el primer paso por el hígado,
no requieren preocupación diaria de la mujer, pueden discontinuarse a
voluntad.
Resolución: Fase última del ciclo sexual. La mujer no es refractaria, puede ser
multiorgásmica y generalmente, alcanza el orgasmo lentamente.
Disfunción sexual femenina
Es multifactorial, está asociada a la edad, es progresiva y altamente
prevalente (20-50%). Está relacionada con las relaciones interpersonales, el
estado de salud, experiencias personales y la actitud de la pareja, etc.
Evaluación y diagnóstico
Realizar anamnesis acabada, que permita saber:
• Tipo de disfunción y si son una o más
• Posibles causas o factores médicos predisponentes (enfermedades
vasculares periférica, DM, cáncer, parkinson, etc)
• Condiciones ginecológicas
• Elemento psicológicos y sociales
• Crónico o reciente
• Alteración local o sistémica
• Conflictos psiquiátricos propios o emocionales con la pareja
• Antecedentes de abuso sexual, incesto, etc
• Presencia de generadores de estrés
*Es bueno conocer la inclinación sexual de la paciente sin emitir juicios sobre
ésta.
*El embarazo y la lactancia pueden ser factores que alteren la función sexual
de la mujer (aumento de prolactinaàdisminución función ováricaà
disminución de testosterona (disminución líbido) à disminución de estrógenos
(falla en lubricación y congestión vaginal)
*El hipoestrogenismo de la menopausia también puede generar alteraciones
de la función sexual, correspondientes a la disminución de la líbido, de la
excitación y de la cantidad de relaciones sexuales, además de poder
asociarse a dispareunia (sin embargo, la terapia hormonal no siempre es
suficiente para solucionar el problema; ayuda a la mantención del epitelio
vaginal con consiguiente mejora en lubricación y congestiona vaginal, ya que
se debe considerar el factor psicológico)
Aversión sexual
Menos frecuente, muchas veces asociado a líbido baja, vaginismo o
dispareunia. También se describe que muchos casos concuerdan en el
antecedente de abuso sexual o una alteración significativa de la relación de
pareja. Se recomienda terapia de pareja con especialistas.
Trastornos el orgasmo
Entre el 8 a 15% de las pacientes presentan anorgasmia. Puede deberse a falta
de experiencia sexual, a una estimulación insuficiente o a eyaculación precoz
de la pareja (ahí se puede compensar con métodos no coitales).
La anorgasmia de puede clasificar en orgánicas y psicológicas. Entre las
orgánicas están las enfermedades crónicas, patologías genitales y
medicamentos antidepresivos y antipsicóticos.
El tratamiento en general tiene buena respuesta, y se basa en técnicas que
aumenten al máximo la estimulación (masturbación con o sin vibradores y
control musculatura de la tensión sexual durante la excitación) y disminuyan la
inhibición (técnicas de distracción, fantasías, música, etc.), se puede incluir la
terapia de pareja o grupales y, en caso de no existir respuesta, derivar a un
especialista.
Vaginismo:
Se asocia fuertemente a fobias sexuales, trauma o abuso sexual previo,
problemas en la relación de pareja y deseo o no de embarazo.
El tratamiento consiste e relajación muscular progresiva y dilatación vaginal.
Primero hacerlo el tratante a modo de enseñanza y luego la pareja, con
dedos, luego dilatadores y finalmente le pene bajo guía de la paciente (éxito
de un 90%), y debe ir acompañado de apoyo psicológico permanente.
Ultrasonografía en Ginecología
Técnica Ultrasonografica ginecológica: Abdominal, Transvaginal y Transrectal.
Ultrasonografía pelviana abdominal: La paciente debe beber un litro de líquido
(no gaseoso ni lácteo) dos horas previo al examen. Conveniente que se
presente en ayunas para evitar meteorismo intestinal. Tendremos entonces una
vejiga distendida que cubre el fondo del útero (actuando como ventana
acústica). La paciente debe ser ubicada en decúbito dorsal con el abdomen
descubierto, el examen del útero se realiza en relación a la línea media del
hipogastrio, en el plano sagital y transversal, la exploración de anexos se realiza
lateral al útero. Para este procedimiento se ocupa transductores de 3 a 5 Hz,
que permite observar de 5 a 10 cm bajo la pared abdominal.
Patología Uterina:
Anomalías del Desarrollo uterino: se utiliza US abdominal, USTV y US 3D.
Pueden clasificarse según el grado de fusión de los conductos de Muller :
• Tipo I: Agenesia o hipoplasia del cuerpo y cuello uterinos
• Tipo II: Utero Unicorne
• Tipo III: Didelfo y Bicorne Bicollis: dos uteros y dos cuellos
• Tipo IV: Utero Bicorne: 2 cuerpos y dos cavidades de distinto tamaño y
un cuello
• Tipo V: Utero septado total o parcialmente
Leiomiomas: Neoplasias más frecuentes del útero, pueden ser submucosos,
intramurales o subserosos. Pueden ser bastante homogéneos en relación al
miometrio. Siendo a veces muy hiperecogenicos (hialinizacion o calcificación)
o muy hipoecogenicos (necrosis). El útero puede estar aumentado de volumen
con su contorno irregular o lobulado, con ecogenicidad heterogénea. Los
submucosos pueden confundirse con lesiones endometriales. La USTV puede
detectar miomas muy pequeños e incluso el origen uterino de grandes tumores
pediculados, que pueden simular masas anexiales, pero a veces pueden
quedar fuera del rango de visión de esta técnica. Pueden observarse la
vascularización de estas lesiones mediante Doppler.
Leiomiosarcomas: Poco frecuente, similares a miomas degenerados o de
rápido crecimiento, la US puede ser útil para detectar invasión local.
Adenomiosis: El diagnostico puede ser sugerido cuando existe aumento difuso
del útero, con textura endometrial y miometrial normal. La adenomiosis es la
causa más frecuente de aparición de quistes (zonas anecogenicas) en el
miometrio. Son vistos como zonas circunscritas no homogéneas, presentan
imágenes mal definidas con lagunas anecogenicas. Son difíciles de diferencias
de miomas intramiometriales. Pueden presentarse con aspecto de queso suizo.
Cáncer de Ovario:
El Doppler presenta una alta sensibilidad para detectar
neovasculascularizacion interna de lesiones malignas, pero puede confundirse
con la producida naturalmente por las mujeres en sus ciclos menstruales
durante la formación del cuerpo lúteo, por lo cual debe realizarse en los
primeros diez días del ciclo. La presencia de una muesca diastólica es de las
patologías benignas. Las patologías malignas presentan generalmente
vascularización central y las benignas periféricas. Finalmente cabe destacar
que el uso del Doppler color no debe ser aislado, sino en conjunto con la
valoración morfológica, cuadro clínico, examen ginecológico, etc.
Colposcopía
Estudio en vivo, con intensa iluminación, de la imagen estereoscópica y
amplificada del cuello uterino, vagina, vulva, periné y región perianal. Se
realiza mediante un instrumento llamado colposcopio que está compuesto por
lentes de distancia focal larga con diversos aumentos (6, 10, 16, 20 y 40) y de
un zoom apropiado. Es un procedimiento sencillo, rápido, inocuo, indoloro,
económico que se realiza en forma ambulatoria y cuya información la obtiene
el examinador en el mismo momento en que la práctica.
Es el procedimiento de elección para obtener “biopsias dirigidas” de las
lesiones del cuello uterino y del tracto genital inferior, así como para efectuar
tratamientos tópicos medicamentosos, electrocoagulación, crioterapia,
electrocirugía con asa, laserterapia, etc.
Indicaciones de colposcopia:
1. Control de resultados terapéuticos.
2. Citologías alteradas (ASCUS y AGUS)
3. Lesiones macroscópicas del cuello y tracto genital inferior.
4. Flujo vaginal rebelde a tratamiento.
5. Sinusorragia o genitorragia.
6. Toda mujer que deba someterse a histerectomía.
Técnica colposcópica:
El cuello uterino debe ser expuesto con un espéculo de tamaño adecuado en
las pacientes sin exploración vaginal previa. La primera observación debe
hacerse al natural. Si se pretende tomar un examen citológico se debe elegir el
sitio que parezca más alterado. Luego se aplica ácido acético al 5% o bien
vinagre blanco para clarificar la imagen, este procedimiento facilita la
ubicación del límite escamocilíndrico en el exocervix. La prueba de Shiller se
aplica tintura de yodo , donde segundos después de pincelar el cuello se
pueden apreciar de color marrón las zonas yodopositivas, ricas en glucógeno;
las zonas yodo claras se observan de color amarillo pálido, debido al epitelio
pavimentoso atrófico, y áreas yodo-negativas que identifican el epitelio
aglucogénico.
Endocerviscopia: Con el endoespéculo se observa la zona escamocilíndrica
cuando ésta se encuentra en el endocervix y permite la visualización de 2/3
distales del canal, de modo que se pueda comprobar:
• El aspecto del moco cervical y la permeabilidad del canal.
• Los pliegues, que en los procesos inflamatorios se tornan congestivos y
edematosos.
• La coloración del epitelio (rojizo en las endocervicitis agudas y blanco-
rosado en las atrofias o con manchas blancas que corresponden a tejido
metaplásico).
• El compromiso cervical en las lesiones exocervicales
• La presencia de quistes, pólipos, tumores, cuerpos extraños, etc
Para efectuar biopsias endocervicales se usan los biótomos de Gusberg y Bailú.
En los casos de atipias endocervicales se usa una cureta afilada tipo Kevorkian
para raspar el canal en su totalidad. Cuando no se logra visualizar el
endocervix se cataloga como colposcopia insatisfactoria.
B) Mosaico: zonas blancas poligonales delimitada por trazos rojos, cada uno
forma una especie de losetas semejantes a la del pavimento. Generalmente
tienen aspecto de panal de abeja.
Cuando tienen relieve se llaman punteado papilar, si este es grueso tiene
mayor rango patológico. Sobre todo si en el vértice de las papilas hay vasos
alterados frágiles que sangran al toque.
Infecciones virales
b) Virus papiloma: la infección por VPH puede ser clínica, subclínica y latente.
• Infección clínica: condilomas exofiticos (tipo 6 y 11) están en vulva,
vagina y región perianal. Escasa tendencia oncogénica.
• Infección subclínica: forma más habitual de HPV en cuello uterino. Tiene
aspecto de área no papilomatosa acetorreactiva de color blanco, de bordes
aserrados y superficie irregular. Imágenes frecuentes de leucoplasia, mosaico,
puntillado y cornificacion de orificios glandulares.
• Infección latente: solo se evidencian con técnicas de hibridación del
ADN.
El diagnóstico diferencial de Infección por VPH de neoplasia intraepitelias:
• Las lesiones por VPH raramente sangran y son múltiples, suelen presentar
superficie irregular, su color es blanquecino, los vasos son finos de calibre
uniforme y regular. Prueba de Shiller irregular.
• Lesiones neoplásicas tienen contornos netos, los vasos son
sobresalientes, de calibre no uniforme y prueba de Shiller es yodonegativa.
La colposcopia es superior a la citología en el diagnostico precoz de VPH, y
aunque no puede asegurar con certeza la presencia de VPH, es el método
más útil para el diagnóstico de infección subclínica.
Infecciones no virales
La infección microbiana, micotica y ticomoniasica produce modificaciones
características del cuello.
• Infecciones bacterianas: punteado rojo difuso homogéneamente que
abraca el cuello y vagina.
• Gardnerella vaginalis: libera olor a pescado descompuesto. A la
colposcopia se ve colpocervicitis inespecífica.
• Chlamydia trachomatis: responsable de linfagranuloma venéreo. Está
en el endocérvix y en epitelio cilíndrico ectópico, con papilas que toman
aspecto congestivo hipertrófico y de fácil sangrado.
• N. Gonorrhoeae: en la colposcopia muestra signos de endocervitis
inespecífica.
• Infección micotica: tiene exudado blanco grumoso similar a leche
cortada no maloliente. En el periodo agudo se observan pseudomembranas
que sangran al desprenderlas.
• Tricomoniasis: presenta flujo fétido amarillo verdoso y espumoso. En el
cuello se observan capilares en doble cresta.
• Infecciones mixtas: se pierden las características típicas de cada una.
Colposcopia en adolescencia
Método eficiente para detector lesiones iniciales en cuello uterino. En esta
etapa de la vida las atipias se encuentran en el exocervix generalmente en los
márgenes de una ectopia (que es la imagen habitual que se observa en la
adolescencia)
Biopsia
Bajo visión colposcopica debe elegirse el sitio de mayor alteración tisular,
comenzando por el labio posterior, para evitar que la sangre dificulte la visión.
Las zonas sospechosas son las que están más cerca del OCE.
Para que una exploración colposcopica sea eficaz es necesario:
• Examinar siempre exocervix, endocervix, vagina, vulva, perineo y región
perianal.
• Extraer suficiente material y hacer todas las biopsias que sean
necesarias.
• No efectuar tratamientos destructivos locales sin biopsia previa.
• Saber reconocer las modificaciones que se producen en el embarazo y
en procesos inflamatorios.
Citopatología Ginecológica
La principal técnica es el PAP= exfoliación de células, fijación y tinción. Se ha
extendido a casi todos los órganos y se ha complementado con Citología por
punción con aguja fina, cit. Intra operatoria y otras técnicas especiales. Se le
considera una especialidad de la patología.
-Cuadro clínico:
Los falsos negativos oscilan entre el 5 y 10% llegando hasta el 20%, Los falsos
positivos son menos frecuentes llegando al 1,7%
Nomenclatura Bethesda
1 Cambios celulares benignos
-Infecciones: trichomonas
2.- Instrumental
a) Aguja de Veress
b) Trócares
c) Instrumental quirúrgico
Técnica quirúrgica
Indicaciones
a) Técnica quirúrgica
ii) Coagulación bipolar: produce un daño tubario de 0,75 - 1,5 cm, siendo un
método menos riesgoso, pero con un índice de falla discretamente mayor
que la coagulación unipolar. Este mayor índice de falla puede revertirse al
cauterizar 2 o más segmentos tubarios, lo que ha permitido que la
coagulación bipolar haya prácticamente reemplazado a la unipolar.
b) Métodos mecánicos
i) Clips:
ii) Anillos: el más conocido es el anillo de Yoon, el cual mide 2,2 mm. La
presión creada por el anillo sobre la tuba lleva a la necrosis del semento, lo
que se asocia con mayor dolor postoperatorio. En caso de tuba dilatada o
con adherencias es difícil su aplicación. Las complicaciones se presentan
en 1% de los procedimientos, siendo las más frecuentes el desgarro del
mesosálpinx y la sección de la tuba.
9.- Endometriosis
Diagnóstico
Tratamiento
Permite confirmar casos positivos, tomar cultivos para terapia dirigida, estimar
pronósticos de fertilidad y descartar otras patologías.
Tratamiento:
*Permiten que más del 90% de los embarazos ectópicos con indicación
quirúrgica puedan ser resueltos vía endoscópica.
Diagnóstico:
a) Tumores ováricos:
Histeroscopía diagnóstica y
quirúrgica
• Laparoscopía: permite observar superficie uterina, trompas de Falopio y
ambos ovarios.
• Histeroscopia: se observan por medio de éste el canal endocervical y
cavidad uterina.
• Salpingoscopía: interior de las trompas.
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Permite observar pequeñas y grandes lesiones. A cualquier lesión visible a la
histeroscopia se le puede tomar biopsia en forma dirigida. Todo el examen o
parte de él puede registrarse en videos o fotografías. El examen no dura más
de 4 minutos en manos de un operador experto. Si el examen resulta
visualmente normal, desde el punto de vista endometrial, es recomendable
tomar igual una biopsia, pero si se describe alguna lesión específica, se debe
tomar una muestra para estudio histológico. Esta biopsia se realiza en forma
dirigida posterior a la histeroscopia.
Indicaciones:
• Sangrado uterino anormal: Difiere del patrón habitual, ya sea por
cantidad, frecuencia, duración o tiempo de aparición, con relación a la edad
de la paciente. Es una de las consultas más frecuentes en ginecología. Es
responsable de la principal indicación de histerectomía. El estudio incluye
completa evaluación clínica con anamnesis actual y remota, un examen físico
y ginecológico acusioso, seguida de los exámenes de laboratorio
correspondientes y ultrasonografía ginecológica transvaginal, la cual nos
permite acercarnos a una posibilidad diagnóstica. Para precisar y buscar la
causa de un sangrado uterino anormal en paciente ginecológica, la
histeroscopia diagnóstica es el examen de elección.
Infertilidad
Se considera que el factor uterino constituye el 3 a 5% de las causas de
infertilidad. 12 a 15% de las mujeres que presentan aborto recurrente tienen
una malformación uterina. Más frecuente útero septo. También puede deberse
a miomas, pólipos, sinequias, útero hipoplásico, endometritis y adenomiosis.
Diagnóstico y tratamiento histeroscópico son procedimientos muy útiles en
pacientes infértiles o abortadoras habituales. Debe ser complementario a
ultrasonografía transvaginal y a la histerosalpingografía. Esta última es útil
para evaluar permeabilidad tubaria y presenta con frecuencia falsos positivos
al evaluar la cavidad uterina. La histeroscopia diagnóstica es útil para
confirmar o descartar anormalidades endocavitarias informadas por la
histerosalpingografía como“defectos de llenado” y determinar su causa y
ubicación. El diagnóstico definitivo de una sinequia uterina se realiza por
histeroscopia. El tabique uterino es fácilmente identificable por histeroscopia
diagnóstica. Los miomas submucosos pueden ser causa de infertilidad o
aborto recurrente, al producir una obstrucción mecánica o una distorsión de la
cavidad uterina. Generalmente causan alteración de los flujos rojos, pero
pueden ser asintomáticos en pacientes infértiles y ser un hallazgo de la
histerosalpongografia o ultrasonografía transvaginal. En estos casos la
histeroscopia puede confirmar su presencia y determinar su tamaño, ubicación
y profundidad para indicar su tratamiento quirúrgico endoscópico
correspondiente. La histeroscopia diagnóstica también es útil para evaluar el
factor cervical, es decir, mucosa endocervical detenidamente (sinequias
cervicales, pólipos endocervicales, quistes de retención miomas que
comprometen el canal y afecciones de la mucosa como hiperplasias, atrofias
e infecciones. En la cavidad uterina se puede evaluar también la mucosa
endometrial, forma y tamaño de cavidad uterina, ostios tubarios y paso o no
de gas hacia las trompas uterinas.
Este examen no solo permite una visión directa de las lesiones, sino que permite
evaluar también las características del endometrio y estimar el volumen de
una cavidad que presenta una sinequia o tabique.
Pesquisa de lesiones producidas por tamoxifeno
Mujeres portadoras de cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. Se
ha demostrado que el tamoxifeno aumenta al doble el riesgo de desarrollar
adenocarcinoma de endometrio y que un 50% de las usuarias va a desarrollar
algún tipo de efecto indeseable en el endometrio (pólipos o hiperplasia). En
estas mujeres la presencia de algún síntoma o signo de anormalidad o una
ultrasonografía transvaginal que muestre grosor endometrial mayor a 8 mm,
tiene indicación de histeroscopia diagnóstica. Se observa un endometrio
blanquecino, atrófico, pero con zonas quísticas de diferentes tamaños. Toda la
cavidad uterina se ve de tamaño disminuido.
Microcolpohisteroscopia
Consiste en la exploración del cérvix y endocérvix con observación
macroscópica y microscópica en el diagnóstico y tratamiento de las
neoplasias intraepiteliales del cuello uterino (histeroscopios con visión de
contacto 60x). Se aplica el histeroscopio sobre la superficie del cuello uterino
que se quiera observar previa tinción con un colorante vital. Permite la
observación histológica de una lesión pesquisada por colposcopia.
Contraindicaciones:
• Enfermedad inflamatoria pélvica aguda: puede extender la infección
más alla de la pelvis.
• Sangrado activo en el momento del examen. El CO2 usado al
mezclarse con la sangre no permite observar adecuadamente la cavidad
uterina.
• Perforación uterina reciente: Por escape de gas a través de la
perforación, por lo que la cavidad no se distiende adecuadamente. También
por riesgo de embolia gaseosa (mayor gas al sistema intravascular) y se
incrementa el riesgo de infección pelviana.
• Embarazo.
Complicaciones
• Traumatismo endocervical o endouterino: Por tratarse de un examen
bajo visión directa la posibilidad de producir un daño en el canal endocervical
o en la cavidad uterina es extremadamente baja. En el canal endocervical
puede ocurrir en cuellos muy estenóticos o que hayan sido sometidos a cirugía
previa. (conización).
• Dolor: Mayoría solo malestar leve al examen.
• Reacción vagal: lipotimia, arritmia cardíaca e incluso paro cardíaco.
Poco frecuente.
• Infección pelviana: Puede haber migración de gérmenes desde la
vagina hacia la cavidad pelviana. Si hay Vulvovaginitis es conveniente
tratarla antes del examen.
HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
Se realiza utilizando pinzas y tijeras a través de un histeroscopio con canal de
trabajo (histeroscopio quirúrgico) y aquella que se realiza utilizando el
resectoscopio ginecológico. Se diferencian de la histeroscopia diagnóstica en
que ambas requieren del uso de la anestesia para dilatar el cuello uterino y
ambas utilizan medio líquido en vez de gaseoso para distender el útero, por lo
que aquí no se requiere del histeroinsuflador, sino de un sistema de
administración de medio líquido. Las ópticas son iguales para los 2 tipos de
histeroscopia quirúrgica, al igual que la fuente de luz, cámara y monitor.
• Resectoscopio ginecológico: Se utiliza como medio de distensión líquida
la solución de sorbitol manitol. La anestesia es imprescindible. El resectoscopio
permite gran movilidad, por lo que se puede llegar a todos los lugares de la
cavidad uterina, incluso a ambos cuernos.
• Histeroscopio quirúrgico: al utilizar pinzas y tijeras sin energía eléctrica, se
usa habitualmente solución salina para distender la cavidad uterina. Se puede
usar también energía bipolar. Esta forma de histeroscopia quirúrgica es poco
usada porque tiene poca maniobrabilidad y no se puede tratar lesiones
extensas.
Indicaciones:
• Pólipos endometriales: Pediculados o sésiles. Diferentes tamaños y
ubicación, incluso pueden protuir a través del cuello uterino confundiéndose
con pólipo endocervical. Es más frecuente encontrarlos en mujeres post
menopaúsicas o en pacientes que están en tratamiento con tamoxifeno. Su
resección es un procedimiento de corta duración, con escasa o nula pérdida
de sangre. Recurrencia es baja.
• Miomas submucosos: Tumor ginecológico más frecuente en mujeres en
edad fértil. Se pueden tratar de forma más conservadora, especialmente en
mujeres que deseen tener hijos o esté en tratamiento de infertilidad o quiera
conservar su útero. Ventajas miomectomía histeroscópica: requiere un día de
hospitalización, tiempo operatorio menor y retorno al trabajo más rápido. El
intento de embarazo puede iniciarse rápidamente después del procedimiento
existiendo posibilidad de parto vaginal. Única desventaja es que aparezca
nuevo mioma (infrecuente).
En cualquiera de sus tipos es tratable por vía histeroscópica, pero el mioma
submucoso tipo II requiere ultrasonografía transvaginal previa a la
histeroscopia que indique a qué distancia se encuentra el mioma de la serosa
uterina. Distancia menor a 5mm existe alto riesgo de perforar el útero e incluso
lesionar térmicamente órganos vecinos.
• Tabique uterino: Puede presentarse de diferente largo y grosor, mientras
más ancho es, las cavidades uterinas serán más pequeñas. ¼ de las mujeres
portadoras de útero septo tienen dificultad para mantener sus embarazos más
allá del 2do trimestre. Se usa la histeroscopia junto a la laparoscopia en su
diagnóstico y tratamiento. La tasa de embarazos mejora considerablemente
posterior a sección del tabique.
• Sinequia uterina: Formada por tejido fibroso cicatricial. En cualquier
ubicación de la cavidad. La sección de ésta es una operación difícil y debe
ser realizada por un histeroscopista con experiencia. La sinequia uterina hace
que la forma de la cavidad uterina se distorsione por lo que el riesgo de
perforar el útero es mayor.
• Resección endometrial: La menorragia se ha tratado medicamente con
el uso de preparados hormonales y no hormonales, seguida de múltiples
raspados biópsico-terapéuticos y finalmente con la histerectomía. Se han
desarrollado diferentes técnicas de ablación endometrial para reemplazar a la
histerectomía. La ablación endometrial es la coagulación de la totalidad del
endometrio utilizando el resectoscopio con un electrodo de coagulación
esférico o cilíndrico. No se obtiene muestra del tejido endometrial .
La resección endomterial, por otro lado, consiste en la sección de todo el
endometrio con un electrodo de asa, con lo que se obtiene tejido
endometrial, y se puede analizar histológicamente. Para los autores es mejor
éste último para tener respaldo histológico.
Ablación o resección endometrial está indicada en pacientes que presentan
menometrorragia, hipermenorrea o metrorragias sin respuesta al tratamiento
médico y con útero normal.
Complicaciones:
• Traumáticas: Generalmente al dilatar el cuello uterino antes de
introducir el resectoscopio. Los desgarros cervicales se deben a la tracción
ejercida con la pinza de cuello durante una dilatación dificultosa. En los cuellos
difíciles de dilatar pueden ocurrir también perforaciones uterinas al ejercer
mucha presión con los dilatadores.
• Hemorragíparas: Sangrados intraoperatorias diferentes a los causados
por el traumatismo cervical son poco frecuentes. Cuando ocurren, se deben
a lesiones inadvertidas sobre la pared uterina. Al utilizar el resectoscopio estas
pequeñas zonas sangrantes se pueden coagular inmediatamente. Sangrado
postoperatorio es infrecuente.
• Infecciosas: Endometritis se presenta ocasionalmente y se asocia a
procedimienos largos o a reiterados retiros del resectoscopio.
• Daños eléctricos: muy escaso, pero cuando ocurre puede ser muy
grave. Daño puede ser sobre útero u órganos adyacentes.
• Intravasación exagerada del medio de distensión: La única desventaja
de utilizar solución urológica es que si grandes volúmenes pasan al sistema
intravascular de la paciente, podrían producirle algunos trastornos
electrolíticos. Puede producir: náusea, vómito, cefalea, hipotensión, trastornos
visuales, agitación, confusión y letargo. Estos síntomas son el resultado de la
hipervolemia, hiponatremia dilucional y baja osmolaridad. El tratamiento
cosiste en remover el exceso de volumen y reestablecer los niveles de sodio
plasmático. Si no se trata puede producir convulsiones, coma, paro cardíaco
e incluso la muerte. Fundamental registrar volumen total ingresado a la
paciente y volumen recuperado. Si esta diferencia no supera 1 lt, la
posibilidad de causar problemas es muy baja. En general la técnica es segura
pero se requiere vigilar la intravasación del medio de distensión.
Contraindicaciones
• Embarazo: Mujeres edad fértil fundamental asegurarse que no estén
embarazadas en el momento del procedimiento.
• Enfermedad inflamatoria pelviana: Tratar cualquier proceso infeccioso
pelviano previo al procedimiento, para evitar diseminación de la infección
más allá de la pelvis.
• Perforación uterina: Si ocurre durante la dilatación cervical o durante la
cirugía, el procedimiento debe interrumpirse inmediatamente. La cavidad
uterina no se distiende al tener una perforación y el pasaje de solución
urológica al peritoneo, donde la absorción es alta, puede ser masiva.
Aspectos morfológicos
El epitelio escamoso exocervical tiene el mismo origen que el epitelio vaginal y
es ectodérmico, el endocervical mucinoso en cambio es de origen
mesodérmico mulleriano.
Biológicamente, esta zona de transformación tiene propiedades muy
particulares como:
-‐ La gran mayoría de los CIN se originan en esta zona
-‐ Es un sitio muy activo donde hay recambio permanente
-‐ Alta correlación de aspectos macroscópicos y microscópicos
-‐ Esta zona de transformación es altamente sensible a los estrógenos
Histopatología
CIN 1: epitelio aumentado de grosor(acantosis) con profundización de las
papilas estromales (papilomatosis), epitelio con adecuada maduración y
estratificación (diferenciación), abundantes coilocitos, hay un proceso
degenerativo citoplasmático , por lo que los nucleos quedan excéntricos,
presentando basculaciones o deformaciones (en reloj de arena). En la
superficie de la mucosa puede observarse paraqueratosis y en la profundidad
leve hiperplasia de las células basales. No se puede predecir si el HPV que
afecta es de alto o bajo grado.
CIN 2: mezcla de ambas
CIN3: epitelio uniforme de células escamosas con muy poco citoplasma
(desdiferenciación), están apretadas, no se observan los límites celulares,
núcleos de disposición vertical, los núcleos son grandes, hipercromáticos,
pleomórficos, sin nucléolos y con abundantes mitosis. Lo más característico es
la transformación neoplásica de este epitelio y se reconoce con facilidad el
epitelio neoplásico con su estroma adyacente donde hay abundante
neoformación y mayor celularidad que el estromal normal.
Aspectos citológicos
-‐ Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado:
Se caracterizan por presentar células anormales provenientes exclusivamente
de los estratos intermedios y superficiales (si hay de estratos basal o parabasal
pasa a ser de alto grado).
El elemento característico es la infección por HPV es el coilocito, el citoplasma
debe ser basofilo sin signos de degeneración.
-‐ Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL):
Presentan células discarióticas de tipo basal y/o parabasal, núcleo
aumentado de tamaño, hipercromatico, con distribución anormal de la
cromatina, membrana nuclear de grosor y contorno irregulares. Tres formas de
presentación de HSIL: 1. Células basales o parabasales discarióticas dispersas
en forma de fila india, 2. Grupos tridimensionales de células con muy escaso
citoplasma, proveniente de un CIN 3 con invasión de glándulas endocervicales
y la 3. Son CIN 2 con queratinización superficial que descaman células de
mayor tamaño con núcleos neoplásicos y citoplasmas de formas atípicas.
Epidemiologia
La prevalencia global es del 10%, la displasia leve tiene su máxima prevalencia
en la mujer joven, la CIN 2 tiene una frecuencia creciente hasta los 34 años y
luego disminuye, la CIN 3 tiene una curva ascendente hasta los 49 años. Lo
que indica que las lesiones precursoras se intensifican con el transcurso del
tiempo. Estas lesiones precursoras están directamente relacionadas con el
numero de contactos sexuales.
Las cepas de alto riesgo del HPV son 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 69, los que se encuentran en casi el 95% lo cáncer de cuello uterino
estudiados.
Las neoplasias de cuello uterino tienen origen unifocal, lo que implica que
necesitan otros factores causales para desarrollar un tumor maligno como
tabaco, virus, hormonas, etc.
Aspectos clínicos
Diagnostico:
Las enfermas portadoras de una lesión detectada por citología, deben ser
estudiadas por un especialista en colposcopia para establecer el diagnostico
mediante la toma de biopsias dirigidas a la zona alterada, si no se visualiza la
unión escamo columnar se considera examen insatisfactorio por lo que hay
que hacer un Curetaje endocervical.
La conización es un procedimiento diagnostico muy importante en el manejo
de la patología cervical, la base del cono debe incluir toda la zona de
transformación del cuello y su altura o profundidad se determinara de acuerdo
a la edad de la paciente, considerando que la unión escamo celular asciende
por el canal endocervical en la menopausia.
Tratamiento:
-‐ Lesiones intraepiteliales de bajo grado
Los criterios para preferir un tratamiento sobre otro depende de: número y
tamaño de las lesiones, ubicación, sensibilidad de la zona, condiciones del
paciente, gestación, disponibilidad de los agentes terapéuticos y costo.
La cirugía se emplea para remover los condilomas acuminados, también se
usa NO, calor y cauterización.
-‐ CIN 2 y 3
Se realiza mediante procedimientos físicos destructivos locales o cirugía.
Entre los procedimientos físicos destructivos más utilizados esta la crioterapia
que requiere de las siguientes condiciones para realizarse:
-‐ Tener certeza de que no hay un carcinoma invasor
-‐ Que la lesión y transformación sean visibles en toda su extensión
-‐ Que haya concordancia diagnostica citológica, colposcopica e
histológica
-‐ Seguridad de que no haya lesión en el canal cervical
-‐ Que la extensión superficial sea compatible con el diámetro de la lesión
-‐ Que no exista compromiso neoplásico de las glándulas cervicales.
Hacer seguimiento citológico y colposcopico a los 4 o 5 meses, si es negativo
es curada, con esto control cada 6 meses hasta completar 2 años y luego
anual. La persistencia o recidiva es indicación quirúrgica ya sea
electroquirúrgica o conización cervical
Anatomía patológica:
Clasificación histológica:
Etapificación:
Clinica: Realizada por la FIGO basada en evaluación clínica y técnicas de
imagen, excepto en invasión precoz donde se basa en histología. En la etapas
subclínicas es fundamental el estudio histológico (diferenciar IA1 y IA2). En
etapas clínicas se realiza en base a examen ginecológico, principalmente
examen rectovaginal para evaluar parametrios. Procedimientos más usados
radiografías de rutina (tórax, ósea, etc), colposcopia, pielografías, cistoscopia,
enema baritado y proctosigmoidoscopia.
Quirúrgica: No se usa de rutina, consiste en identificar sitios de potencial
metástasis, realizando linfadenectomía selectiva de ganglios pélvicos y
paraaorticos para detectar metástasis microscópica.
Etapificación FIGO:
Situaciones especiales:
En Chile:
Sobrepeso 5-10kàRR 2x
Sobrepeso 10-25kàRR en 3x
Sobrepeso > 25kà RR 10x
*progresión a cáncer
Luego del dg se debe excluir un tumor productor de estrógenos o la toma de
estrógenos exógenos.
Tratamiento quirúrgico:
-‐ Mujeres premenopáusicas con hiperplasia sin atipia (suele ser un fenómeno
autolimitado)
-‐ Mujeres con hiperplasia simple o compleja por consumo de estrógenos
exógenos + la suspensión de los estrógenos o agregando un progestágeno
-‐ Mujeres premenopausicas con hiperplasia simple o compleja sin atipia que
no respondieron al tratamiento médico y que no desea fertilidad
-‐ Hiperplasia con atipia y que no desea fertilidad
-‐ Mujer postmenopausica con hiperplasia con o sin atipia y enviar a
histología.
V. Método de pesquisa
VI. Histopatología
VII. Patogénesis
1° Clínica:
X. Etapificación
Factores pronósticos:
Directa Miometrio,
peritoneo pélvico,
cuello, trompas,
parametrio,
vejiga,recto
Intraperitoneal Omento, peritoneo
abdominal, mesos
Linfática Superior:
paraáorticas
Media: pelvico e
inguinales
Hematógena Pulmón, hígado,
cerebro y huesos
XI. Tratamiento:
Sobrevida y pronóstico
Factores de riesgo
• Nulipariedad
• Infertilidad
• Menarquia temprana y menopausia tardía
• Hereditarios (BRCA1 y BRCA2 son el 5-10% de las causas totales)
• Factor protector: Tener un hijo reduce 30-40% el riesgo, dos hijos 70%.
Clasificación
De acuerdo al tipo que lo origina:
Tumores serosos: 1/3 de todos los tu. Ováricos, benignos en un 60% de ellos.
Tumores mucinosos: 15% de todos los tumores, 75% benignos, 10% de bajo
potencial benigno y 15% invasores.
Teratomas
Cuadro Clínico
Pacientes se encuentran principalmente asintomáticas, y cuando alcanzan a
desarrollar síntomas estos son inespecíficos.
Tratamientos
Tumores benignos
Canceres Epiteliales
• Resección quirúrgica.
• Sin beneficios con terapia adyuvante.
• Sobrevida a 5 años >90%.
• Resección quirúrgica.
• Terapia adyuvante, no hay consenso sobre cual es mejor, QMT o RDT.
• Cirugía citorreductora.
• QMT.
Tratamiento de tumor de células germinales
Disgerminoma
Tumores de Sertoli-Leydig.
-Anomalías endocrinas:
• Deficiencia del cuerpo lúteo, madres fumadoras pueden presentar
insuficiencia lútea por acción de la nicotina en las células de la granulosa, lo
cual disminuiría la síntesis de progesterona.
• Hipo o hipertiroidismo
• Diabetes mellitus
• Niveles elevados de andrógenos, producen disfunción del cuerpo lúteo
y aborto <14sms.
Pronóstico del aborto habitual: Cada embarazo que llega provoca una
angustia mayor ante la incertidumbre de otro aborto. Se han buscado
métodos de laboratorio para poder predecir el riesgo de aborto en una
paciente ya embarazada:
-Medición de CA 125 sérico, se han encontrado niveles elevados en
embarazos con embrión o feto vivo que posteriormente terminan en aborto
-Determinación de interleuquina-6 en liquido amniótico, si se encuentra
presente en niveles >2,5ng/mL, existe un riesgo 4 veces mayor de un aborto
dentro del mes siguiente.
-Medición seriada de algunos componentes del complemento, en algunas
pacientes cuyo embarazo va a terminar en aborto, a partir de la 7ª semana de
gestación comienza un descenso de la concentración plasmática de C3 y del
factor B.
-ECO, es la primera instancia diagnóstica a la que se enfrenta la paciente con
antecedente de aborto recurrente que tienen un nuevo embarazo con
metrorragia.
Cáncer De Mama
Epidemiología:
• Mutación en los genes BRCA1 y BRCA2: Estos son genes son genes
supresores tumorales que están en el cromosoma 17. La mutación de
cualquiera de estos 2 genes se asocia a un 60% de desarrollar ca de
mama y 16% de desarrollar ca de ovario.
Anatomía Patológica:
Puntajes:
Cuando hay una lesión claramente detectable al examen físico, esta suele
presentarse como un nódulo duro e irregular. Cuando hay compromiso del
pezón hay retracción de este. Cuando se compromete la piel puede haber
retracción de esta y en algunos casos incluso llegar a ulcerarse. Cuando hay
una invasión más profunda, la mama se suele adherir a los planos musculares
más profundos del tórax y eso se constata al examen físico. En general existe
una correlación directa entre el tamaño de la lesión y el grado de invasión a
los linfonodos. Cuando hay invasión del sistema linfático se presentará edema
de la piel a nivel regional. La metástasis linfática es primero a los linfonodos
axilares y luego a la cadena mamaria interna; en chile pocas veces se ve
compromiso de esta última cadena mencionada debido a la pesquisa precoz
de esta patología.
Factores Pronóstico:
Cuando una paciente trae una mamografía que dice “lesión sospecho no
plalpable”, si esta es de bajo o moderado riesgo se realiza biopsia
estereotáxica, si es de alto riesgo se realiza biopsia radioquirúrgica. De
confirmarse el dg de ca de mama, se realiza tratamiento quirúrgico más
etapificación.
Etapificación:
Tx: No determinado
T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable)
Tis: Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa
tumoral.
Nota.- La retracción de la piel, del pezón u otro cambio que ocurra en T1, T2 o
T3 no cambia la clasificación.
N x: no evaluados.
N 0: ausencia de metástasis a linfonodos regionales.
N 1: metástasis axilares homolaterales móviles palpables.
N 2: Metástasis a linfonodos axilares ipsilaterales, fijos entre si o a alguna
estructura
N 3: Metástasis a linfonodos de la cadena mamaria interna ipsilateral
Exámenes complementarios:
- en pacientes asintomáticas no se recomienda pedir Radiografía de tórax (
probabilidad de encontrar metástasis en etapas I y III). Para todas las
pacientes que van a cirugía se piden generalmente hemograma y perfil
bioquímico.
- (Cerebro) RMN con triple inyección (la + sensible) solo en sintomáticas. TAC
con contraste es útil cuando no se cuenta con recursos para RMN.
Cirugía:
Radioterapia:
a)Radioterapia de la mama conservada:
b) en post mastectomía:
Bracriterapia de la mama:
Quimioterapia:
Carcinoma ductal in situ: el tratamiento local tiene los mismos principios que en
el caso del cáncer invasor. La radioterapia tiene buen resultado en el control
de recurrencia local.
Infertilidad conyugal
Perfil epidemiológico de la infertilidad
Son las variables a través de las cuales las condiciones sociales, económicas y
culturales pueden afectar a la fecundidad.
Fertilidad natural
Sin factores inhibidores la fertilidad natural en la mayoría de las poblaciones
sería un promedio 15,3 nacimientos por mujer a la largo de su vida.
Otras variables que afectan la fertilidad son las diferenciales y entre ellas una
de las más importantes es la educación, aumento de escolaridad disminuye
TGF. Otra variable es la proporción urbano-rural.
Infertilidad
La OMS estima que aprox. 8-10% de las parejas experimentan una forma de
infertilidad, de estas parejas es causa femenina en un 30-40% de los casos, en
una 10-30% la causa es exclusivamente masculina y entre un 15- 30% ambos
conyugues son los culpables, y a pesar de ser estudiadas un 5-10% de las
infertilidades pueden permanecer sin explicación.
Probabilidad de concebir:
!
𝑃𝐶𝐼! = (𝐼 − 𝐹)
F= Fecundabilidad
Por otra parte, es posible estimar el plazo necesario para concebir con una
probabilidad de 60%.
Iatrogenia e infertilidad
La edad de la mujer sobre los 35 años incide sobre su fertilidad. Parece estar
relacionada con el fenómeno de envejecimiento del citoplasma oocitario.
Otro factor relacionado es la reserva ovárica, que no siempre guarda la misma
relación con la edad, lo mas probable es que a mayor edad menor reserva
ovárico, pero se han visto casos de mujeres jóvenes con baja reserva ovárica,
por lo tanto se debe tener en consideración al momento de aconsejar la
relación edad- reserva ovárica individual.
ETS, la mayoría de las ETS son asintomáticas en las mujeres y las con mayor
prevalencia son la Clamydia Trachomatis (CT) y la Neisseria Gonorrhoeae (NG),
si son insuficientemente tratadas o no tratadas, pueden dañar el tracto
reproductivo alto y terminar en una infertilidad o con el riesgo vital de un
embarazo ectópico, si una mujer con ETS se embaraza puede provocar un
riesgo para la madre y para el feto.
Tabaquismo
Alcohol
Clínica
Alteraciones del ciclo menstrual: es la manifestación más frecuente del SOP. La
menarquia en las mujeres generalmente es normal, pero en mujeres con
sobrepeso se adelanta. Las alteraciones pueden ser oligo o polimenorrea,
metrorragia disfuncional y amenorreas de corta o mediana duración.
a) IMC ≥ 26
! !.!"#$ ! !!""
b)Índice de andrógenos libres ≥
!"#$ ∗ !"#$ !
c)Ovarios poliquísticos en el ultrasonido
d) Puntaje ≥8 en la escala de Ferriman Gallaway
Determinaciones de laboratorio
Determinación de SHBG: Disminuye en los casos de SOP, aún con peso normal,
por acción de la insulina a nivel hepático.
Etiopatogenia
Diagnóstico
Tratamiento
Anovulación
Concepto: La anovulación crónica representa la etiología más común de
infertilidad en el mundo desarrollado, pero en países como Chile, las secuelas
de una enfermedad inflamatoria pélvica representan la primera causa de
infertilidad.
Los más usados son: Acetato de ciproterona (CPA) (su administración debe
estar asociada a estrógenos por el efecto progestativo que posee),
espironolactona, flutamina y el finesteride. (los dos últimos no inhiben la
ovulación por lo que deben acompañar medidas anticonceptivas para
pacientes con vida sexual activa). La terapia debe mantenerse por períodos
prolongados.
Endometriosis
ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS
Etiología:
Clasificación
La endometriosis se clasifica en una de cuatro fases (I: mínima; II: leve; III:
moderada; y IV: grave) en función de la ubicación, extensión y profundidad
de los implantes de endometriosis; la presencia y gravedad de las
adherencias; y la presencia y el tamaño del endometrioma ovárico. La
mayoría de las mujeres tienen endometriosis mínima o leve.
Clínica
Tratamiento
Las cirugías son similares a las de las pacientes estériles. En estas pacientes se
justifica el tratamiento médico posterior durante 6 meses ya que prolonga el
periodo libre de enfermedad.
Adenomiosis:
PROLAPSO GENITAL:
Temas
1. Semiología ginecológica (Manu)àCapitulo 12
8. Climaterio y Menopausia.
• Mafe à Capitulo 41
• Nico SanàCapítulo 41
22. Enfermedad Trofoblástica Gestacional: