Causaefecto PDF

II.
Análisis Causa Efecto

ii) Análisis de Causa - Efecto
El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación
Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la información que existe
relacionada con los motivos de falla, decidió realizar un ejercicio con diferentes grupos
de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuar
una recopilación de los motivos de falla más frecuentes de diversos EA.
Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de

causa efecto para hacer más gráfica y clara la enumeración de dichos motivos y por la
alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los
EA enlistados se le asignará un número (por motivos de la presentación) que se
repetirá en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- análisis
de causa efecto, líneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientas-
PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS

1 Identificación inadecuada del paciente
2 Cirugía incorrecta
3 Infecciones asociadas a la Atención Médica
3.1 - Inadecuada higiene de Manos
3.2 - Infecciones de Sitio quirúrgico
3.3 - Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares
4 Ulceras por presión (UPP)
5 Lesiones con punzocortantes
6 Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo
7 Comunicación inefectiva
8 Enfermedad tromboembólica
9 Caída de pacientes
Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisión de motivos de falla
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una

de las diversas herramientas surgidas a lo largo del Siglo XX en ámbitos de la
industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas
y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y
servicios.
Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos

permite a simple vista establecer una visión de los motivos de falla.
Este diagrama fue concebido por el licenciado en química japonés Dr. Kaoru
Ishikawa en el año 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a
llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una
representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una
especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el
problema a analizar, que se escribe a su derecha.
El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud,

calidad de productos y servicios, fenómenos sociales, organización, entre otros. A este
eje horizontal van llegando líneas oblicuas -como las espinas de un pez- que
representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el
análisis del problema. A su vez, cada una de estas líneas que representa una posible
causa, recibe otras líneas perpendiculares que representan las causas secundarias.
Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se
le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza común.
Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de

mejora o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de
ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento
de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del
mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores
que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase
luego de la tormenta de ideas es la ponderación o valoración de estos factores a fin de
centralizarse específicamente sobre los problemas principales, esta ponderación
puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones
in situ que sustenten el valor asignado.
También con fines de presentación homogénea y para mayor comprensión se
estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un
mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud, los
factores administrativos, los relacionados con el paciente, los relacionados con la
infraestructura o ambientales, los relacionados con la técnica y los relativos a los
recursos materiales. Las casillas se usaron a discreción de los integrantes del grupo
de trabajo siendo el máximo 6 y mínimo 4, también con fines de presentación solo se
usaron las flechas de las causas primarias, eliminando las secundarias y terciarias
que si se presentan dentro de las tablas que siguen al texto de cada una de los EA
analizados
Análisis de Causa –Efecto por evento

1. Factores relacionados a la Identificación inadecuada del paciente:
Diagrama de causa efecto para la identificación de los motivos de falla mas

frecuentes en la identificación del paciente:
Factores relacionados Factores Factores relacionados

al Trabajador de la Salud administrativos al paciente
Indiferencia Supervisión Falta de Barreras de

Omisión de la insumos comunicación
aplicación Capacitación
del protocolo Insumos de Desconocido
Falta de mala calidad
Protocolo Manejo de Sin identificación
métodos
Error electrónicos Protocolo de
en la lectura identificación Documentos apócrifos
Protocolo
de traslado
Uso de abreviaturas
Omisión de la lectura acrónimos, siglas
Documentación IDENTIFICACION
Homónimos
INADECUADA
DEL
PACIENTE
Recursos Humanos
insuficientes Sin responsable legal
Exceso de demanda
Homónimos de atención del familiar
Déficit de
capacitación
Distractores
ambientales Exceso de demanda
Servicios de la atención
sobrecargas contingencias
Factores relacionados
Factores
a la
ambientales
infraestructura
Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas

internacionales de seguridad del paciente propuestas por la OMS.
La atención de la salud inicia con la identificación del paciente y todos lo
relacionado con su persona y padecimiento, incluye pertenencias –documentos,
dinero, joyas, dentaduras, lentes, teléfonos celulares, equipos de sonido para sordera,
entre los que se han destacado como mas sensibles a perdidas - estudios de
laboratorio y de gabinete, que van a conformar el expediente clínico y la ficha
administrativa que identifica al paciente dentro de su proceso de atención de la salud.
La sensibilización del trabajador de la salud hacia este elemento crítico

aparentemente simple pero de suma importancia, que es fundamental en la buena
conducción del proceso de hospitalización que se aplica en forma automática por cada
uno de los involucrados en la atención, utilizando las mejores herramientas
establecidas por la institución donde se preste el servicio, aspecto que esta a cargo de
la administración iniciando en el momento de la admisión donde se debe poner
especial atención a todos los distractores que pueden confundir o conducir al error, por
ello el uso de diversos documentos y códigos de identificación que permitan asegurar
la verdadera identidad del paciente, incluyendo los diversos protocolos para pacientes
desconocidos, o que tengan por diversa índole barreras de comunicación-idioma,
estado de conciencia-, por destacar los más frecuentes.
Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de

servicio a los que el paciente este sujeto dentro de su periodo de hospitalización,
integrando la información de acuerdo a los protocolos de expediente clínico.
La supervisión medico administrativa en este renglón es obligada y

encaminada a la verificación muy aguda de la identidad del paciente y de que sus
documentos –expediente, exámenes de laboratorio, interconsultas y otros, sean las
correctas y coincidan al 100% , ya que uno de los condicionantes de error es la falta
de verificación, que condiciona su vez que la falla inicial se repita durante todo el
proceso de hospitalización con consecuencias que pueden ser catastróficas
involucrando la salud del paciente, daño económico, el prestigio hospitalario y la
desconfianza en la recepción de un servicio como es la atención de la salud.
La situaciones que se generan por el exceso de demanda de los servicios
fundamentalmente en urgencias, los espacios reducidos, la falta de mobiliario, los
trabajadores de nuevo ingreso, son factores permanentes de riesgo que se deben
tener en cuenta para incluir medidas de contención ante estas eventualidades-, así
como su difusión y clara comprensión con todos los que interactúan en esos servicios
y momentos, donde los sistemas de retroalimentación verbal con el paciente -donde
se verifica una y otra vez su nombre, su edad son de gran utilidad y permiten además
de la identificación, aumentar la comunicación efectiva y afectiva con el paciente
siendo esta siempre una muestra de interés por él.
Momentos críticos en la identificación del paciente:

• Admisión: captura equivocada o incompleta de los nombres y apellidos del
paciente
• Hospitalización: Cambio de turno y servicio para dar continuidad a la atención
• Urgencias: el exceso de demanda y la carencia de sistema de identificación del
paciente no uso de número de cama y ubicación.
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo

en la identificación del paciente aquellos señalados como más frecuentes o de mayor
impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final solo como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura
Barreras de comunicación:
Error en la lectura de todos los elementos de
Documentos incompletos: Administrativos y -Nivel de conciencia Exceso de demanda de la atención,
identificación:brazalete, pie de cama/cabecera, Servicios sobrecargados
Relacionados al Expediente Clínico -Capacidad de expresión Contingencias
expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.
-Idioma
Omisión en la lectura de todos los elementos de
Exceso de demanda de atención del
identificación:brazalete, pie de cama/cabecera, Dificultad en la legibilidad de los documentos Documentos apócrifos Recurso humano insuficiente
familiar
expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.
Déficit de dotación de insumos: Brazalete, formatos, Sin documentación de
No aplicación del protocolo de identificación Sin responsable legal Déficit de capacitación
etc identificación
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Inadecuado control y manejo de los métodos
Desconocido Homónimos
importancia del protocolo electrónicos de identificación
Ausencia o déficit de protocolo de continuidad en la Protocolo de identificación:
atención del paciente: -Falta del mismo
-Inadecuada revisión de los dispositivos de -Mal definido conforme a la especialidad de la
identficación durante el cambio de turno, rotación institución
Participación activa
por servicio, administración de tratamientos -Sin contenido de los elementos básicos de
(médico/Qx), realización de estudios de Dx indentificación según el dispositivo: Nombre, # de
(Laboratorio y/o gabinete), Durante la aplicación de afiliación al IMSS, # de registro (hospitalario,
los Cinco Correctos expediente, etc)
Capacitación deficiente o insuficiente sobre el
protocolo Institucional
Documentos mal llenados
Insumos de mala calidad
Uso de abreviaturas, acrónimos, siglas
Homónimos
Falta de supervisión
Falta de protocolo de traslados del paciente por los

servicios
2. Factores relacionados con la Cirugía incorrecta (lugar, procedimiento y
paciente).
Esta línea de acción corresponde al objetivo número 4 de las metas

internacionales de seguridad del paciente “garantizar las cirugías en el lugar correcto,
con el procedimiento correcto y al paciente correcto”
El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente

con el enfoque que se refiere al marcaje de sitio quirúrgico, lugar anatómico,
procedimiento a efectuar y paciente correcto, esta comprendida también dentro de los
parámetros que promueve la lista de verificación de cirugía segura salva vidas y es
uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participación de enfermería son
de primer orden.
Nunca estará de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitarían

errores mayúsculos que por desgracia no son poco frecuentes sobre todos en los
órganos pares como ojos, dedos de la mano, o del pie, extremidades, o bien la
posibilidad de efectuar un procedimiento en diferentes sitios del cuerpo como la
hernioplastía inguinal, la extracción de alguna lesión mamaria o de tejidos blandos
como ejemplos.
Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la

responsabilidad total, dado que los protocolos están enfocados fundamentalmente a
su participación con el paciente y donde los factores materiales y administrativos
pasan a un segundo término pero no por ello menos importantes
Momentos críticos en la aplicación o prevención de cirugía incorrecta
• Indiferencia en la aplicación de la lista de verificación

• Error en la identificación por parte del paciente y trabajador de la salud
• Exceso de confianza
CIRUGÍA INCORRECTA
Factores relacionados Factores

al Trabajador de la Salud administrativos
Aplicación
Falta de
Inadecuada del
protocolo para
protocolo de
identificar
identificación del Falta de
correctamente el
Falta de actitud, sitio quirúrgico insumos
sitio quirúrgico
indiferencia y/o
sensibilización de
Falta de Falta de actitud,
la importancia
difusión y indiferencia y/o
del protocolo
capacitación sensibilización de Lista de
del protocolo la importancia verificación
del protocolo
CIRUGÍA
INCORRECTA
Exceso de demanda
Nivel de de la atención
conciencia contingencias
Error en
su identificación
Falta de
comprensión o
desconocimiento
del procedimiento

al paciente ambientales
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de

riesgo en la Cirugía Incorrecta aquellos señalados como más frecuentes o de mayor
impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
al final solo como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales
Falta de protocolo para identificar correctamente el
Sitio Quirúrgico:
Aplicación inadecuada del protocolo de
- Identificación y marcaje del sitio quirúrgico por
identificación del Sitio quirurgico:
parte del paciente considerando que sea: en voz Exceso de demanda de la atención,
-Identificación y marcaje Error en su identificación
alta, señalando el sitio o ratificado por la persona Contingencias
-Uso inadecuado de la lista de verificación
responsable en caso de incapacidad y/o ser menor
de edad
-Identificación con base en el expediente
Lista de verificación:
Falta de difusión y capacitación en el uso del -Nivel de conciencia
- Falla en el suministro
protocolo -Capacidad de expresión
- Falla en la distribución
-Idioma
Falta de compresión o desconocimiento del
Falta de insumos:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la procedimiento:
-Lista de verificación
importancia del protocolo -Incapacidad
-Plumones para marcar con tinta indeleble
-Idioma
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la
Falta de comunicación entre el personal de la salud
importancia del protocolo
Exceso de confianza por el médico tratante Estructura organizacional
Cansancio físico y mental Falta de comunicación entre el personal de la salud
Letra ilegible
3. Infecciones asociadas a la Atención Médica
3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada

higiene de manos
INADECUADA HIGIENE DE MANOS
al Trabajador de la Factores
Salud administrativos
Inadecuado Pobre difusión

uso de guantes de campañas Falta de supervisión
de apego de seguimiento de las
a la higiene recomendaciones
de manos y sus
Falta de recomendaciones
actitud o Falta de conocimiento de las
Falta de recomendaciones para la
indiferencia
conocimiento y Insumos: higiene de manos
apego a las •Carencia
recomendaciones •Insuficientes
para la •Mala calidad INADECUADA
higiene de manos HIGIENE
DE
MANOS
Lavabos con
inadecuada
distribución o
infuncionales
Exceso de demanda
de atención
contingencias
Factores
ambientales
La higiene de manos es una línea de acción que está involucrada dentro de un

gran rubro saber la prevención de infecciones derivadas de la atención médica, que
incluye varias acciones. En este caso por el impacto que tiene, por ser una línea que
marca la aceptación y uso de otras actividades relacionadas y encaminadas a la
seguridad del paciente.
La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su

realización es indispensable, así como el compromiso de parte de los administradores
para que se cuenten con los insumos necesarios y la información conveniente de
acuerdo a su aplicación.
La indiferencia y la omisión son quizás las principales barrera que encontramos

para su correcto uso y desde luego la repercusión que ello tiene, tanto en el respeto –
autoridad- de las normas institucionales como en la generación de infecciones.
Así la inadecuada higiene de manos es una de esas pequeñas continuaciones a
corregir para el logro de grandes metas, por la cual ha iniciado la OMS y diversos
organismos de salud de nuestro país, con múltiples campañas locales, regionales y
personales encaminadas a esta mejora que no debemos de perder de vista.
Momentos críticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos:

• Antes y después de revisar a un paciente en hospitalización como en Consulta
Externa
• Falta de alternativas para la higiene de manos –Gel Alcohol-
• Exceso de confianza en el Trabajador de la salud
A continuación se presenta los motivos de falla más frecuentes en relación con la

inadecuada higiene de las manos, que si bien la lista puede crecer en forma
exponencial este listado nos permite tener una mayor aproximación a los motivos de
falla, cabe señalar como en las demás opciones analizadas que este listado de puede
adicionar o modificar de acuerdo a las necesidades de cada uno de los usuarios.
FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS

Trabajador de la salud Administrativos Ambientales
Insumos:
Lavabos:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la -Insuficientes
-Inadecuada distribución.- lejanos a la cama del paciente
importancia de la Higiene de manos -Carencia
-Infuncionales.- No hay agua, se escurre
-Mala calidad
Pobre difusión de Campañas de apego a la higiene y
Inadecuado uso de guantes Exceso de demanda de atención, contingencias
sus recomendaciones
Falta de conocimiento de las recomendaciones en Falta de conocimiento de las recomendaciones en
relación a la higiene de manos: relación a la higiene de manos:
-Uso de agua y jabon en manos sucias -Uso de agua y jabon en manos sucias
-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias -Uso de soluciones base alcohol en manos limpias
-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS -5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS
Falta de supervisión de seguimiento de las
recomendaciones
3.2 Factores relacionados a la presencia de infección de sitio quirúrgico
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con las infecciones de sitio
quirúrgico
INFECCION DE SITIO QUIRURGICO
Factores Factores relacionados
al Trabajador
administrativos al paciente
de la Salud
Déficit de Técnica Falta de
capacitación Déficit de supervisión Edad Tratamiento con
inadecuada
del protocolo de capacitación y evaluación inmunosupresores
manejo de Hx Qx de manejo de la
Hx Qx y drenajes Diabetes / Co-morbilidades
Déficit del Falta de Nivel de
mantenimiento Ausencia de monitoreo Glucosa
protocolo de de la calidad Diagnóstico de base
Déficit de esterilización
Inadecuado uso capacitación del agua Obesidad
de guantes de los procesos Enfermedades adyacentes
de esterilización Inadecuado Falta de personal
Lavado de manos Protocolo Infecciones a distancia
de esterilización Tabaquismo
Rotación Falta de Ineficiencia
de personal participación del comité de prevención
equipo Qx en la Ausencia de protocolo y control de las IIH
Personal de
nuevo ingreso prevención de prevención de ISQ INFECCION DE
SITIO
Profilaxis
Material improvisado antimicrobiana Selección,
Mala calidad
del agua
QUIRURGICO
inadecuada técnica y manejo
Equipo e Insumos Exhaustivos
Inadecuado postoperatorio
instrumental inadecuados
manejo de de drenaje, Déficit en las
Antisépticos técnicas ostomías
Tipo de apósito Falta de manuales normas de
Duración y cierre de procedimientos higiene hospitalaria
Tecnología de de la cirugía de pared
esterilización
obsoleta Estancia Servicio de
Tipo de cierre Inadecuada hospitalaria internamiento
1a, 2a, 3a intención clasificación del prolongada del paciente
Falta o inadecuado
Proceso Deficiente tipo de herida
Filtración /
de Aseguramiento manejo del implante Desconocimiento
Cirugía electiva intercambios de la flora
esterilización de aire intrahospitalaria
o de urgencias
Factores relacionados Factores relacionados Factores

a los recursos a la técnica quirúrgica ambientales
materiales
Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales

de seguridad del paciente en el objetivo numero 5 de la OMS, “reducir el riesgo de
infecciones asociadas a la atención médica”
Siendo este uno de los eventos prevenibles mas frecuentes, con una
importante participación y liderazgo del cirujano hacemos hincapié en la pertinencia de
contar con un protocolo que sea conocido y comprendido, respetado y evaluado
periódicamente en su aplicación, por todos los que tienen que ver con el paciente
quirúrgico, comprende varios temas que son integrados dentro de otras de las metas
internacionales como la higiene de manos, la lista de verificación de cirugía segura,
por destacar algunas.
Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al

tratarse los aspectos de esterilización que requieren no solo del equipo adecuado para
garantizar para el uso y disposición de instrumental y materiales de calidad en perfecto
estado de esterilización, así como la posibilidad de vigilancia continua y
trazabilidad ante la posibilidad de un fallo. Incluye lo relativo al respeto y
mantenimiento de las áreas de los quirófanos –blanca, gris y negra- y los mecanismos
de barrera en cada una de ellas.
Por otro lado, en lo relacionado a la técnica quirúrgica, mantener los principios

básicos y fundamentales del manejo adecuado de los tejidos y en el caso que se
proceda a la aplicación en tiempo y forma de la terapia antibiótica profiláctica –de
acuerdo a la epidemiología del hospital-, existen otros de los pequeños detalles que
son el factores de éxito como lo es: el uso de antisépticos adecuados a la piel y
cirugía, la tricotomía en momento, forma y material a usar, el manejo de los tiempos
sépticos, las barreras de protección de las heridas y su manejo son por señalar
algunos de los más significativos.
Todo esto no sería de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus

antecedentes y el momento de salud/enfermedad por el que cursa, donde el control
adecuado de sus variables fisiológicas, -hidratación, electrolitos, glucosa en sangre,
entre otros- son factores determinantes del éxito y del control de la posibilidad de
infección.
Momentos críticos para la prevención de infección en sitio quirúrgico

• No respetar el tiempo de aplicación de antibiótico profiláctico
• Detección y corrección oportuna de las comorbilidades del paciente
• La falta de verificación de los procesos de esterilización
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo

que favorecen la presencia de Infección de Sitio Quirúrgico, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura Técnica Quirúrgica
Ineficiencia del Comité de Infecciones:

Falta de preparación y participación del Equipo -Falta de integración
Inadecuado manejo de técnica asépticas:
QX en relación al protocolo de Prevención de -Falta de participación Normas de higiene hospitalaria:
-Preparación preoperatoria de la piel
ISQ: -Falta ó déficit de la Vigilancia, registro, prevención y control de -Falta o déficit de las mismas
Tricotomia
-Cirujano las IIH -Tipo y concentración de desinfectantes
Tratamiento con inmunosupresores Tecnología de Esterilización obsoleta Asepsia, seleccion y utilizacion de
-Anestesiólogo -Falta ó déficit de conocimiento de flora bacteriana relacionada obsoletos
antisepticos
-Enf. Instrumentista a la ISQ (todas) -Frecuencia de limpieza por servicios
-Delimitación del campo quirúrgico
-Enf. Circulante -Falta o déficit de seguimiento del paciente en el postoperatorio -Falta de supervisión/validación de la limpieza
-Manejo de tiempos sépticos
-Técnicos, etc -Falta de seguimiento a causas de reingreso en ptes
quirúrgicos
Mala aplicación del protocolo de Esterilización:

Limpieza : Déficit de limpieza y su validación, déficit de
verificación de funcionamiento y/o mantenimiento del
instrumental
Lavado de manos inadecuado:
Esterilización: Uso de métodos obsoletos o no validados, Exhaustivos: Profilaxis antimicrobiana inadecuada:
-Técnica
exceso de carga, uso de material de envoltura inadecuado, -Periodicidad Equipos e Instrumental: -Selección
-Frecuencia
falta de validación del exito del proceso (indicadores físicos, Obesidad -Calidad -Insuficiente -Inicio de administración en relación al inicio de
-Insumos
químicos, mecánicos)o bien inadecuada frecuencia, utilización -Indicación -En mal estado la cirugía
-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón
del instrumental antes de validarlo, uso exagerado e -Insumos (desinfectante, estropajos, etc) Duracion de la misma
y/o gel base alcohol
inadecuado de desinfectantes líquidos (sumerción) y
esterilización flash
Almacenamiento: Falta de revisión del correcto almacenaje y
del manejo en la caducidad de los paquetes
Antisépticos:
Déficit de capacitación de los procesos de Déficit de capacitación al TS relacionado al protocolo de -Bajo espectro
Tabaquismo Falta de Manuales de procedimientos Deficiente manejo del implante
esterilización Prevención de ISQ -Mala calidad
-Contaminados
Deficit de capacitación en el manejo de la Hx
Ausencia de protocolo de prevención de ISQ Diabetes /nivel de glucosa Estancia hospitalaria prolongada Material improvisado Cirugía electiva / cirugia urgencias
Qx
Deficit en el Mantenimiento: Insumos:
-Normoglicemia -Mala calidad
Antecedentes de tratamiento con Filtración / Intercambios de aire en el Qx / Sala Seleccion, Tecnica y manejo postoperatorio de
-Oxigenacion al 80% en el postoperatorio Ausencia de protocolo de Esterilización -Insuficientes
radioterapia de Hemodinamia drenaje, ostomias y cierre de pared
inmediato -Inexistentes
-Normotermia -Obsoletos
Técnica de curación inadecuada de la herida y Falta de supervisión y evaluación de los procesos de
Comorbilidades Desconocimiento de la Flora intrahospitalaria Tipo de apósito Duración de la cirugía
manejo de drenajes esterilización
Inadecuado uso de guantes Ausencia o inadecuado servicio de microbiología Edad Servicio de internamiento de paciente Mala calidad de los insumos Inadecuada clasificacion del tipo de herida
Personal nuevo ingreso Falta de monitoreo de la calidad del agua Diagnóstico de base Mala Calidad del agua Tipo de cierre: 1a, 2a ó 3a intención
Rotación de personal Falta de personal Infecciones a distancia

3.3 Factores que favorecen la presencia de infección relacionada al catéter
intravascular
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la

prevención de infección relacionada a catéter intravascular
INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR

al Trabajador de la Factores relacionados
administrativos al paciente
Salud
Toma de Falta de
Desconocimiento Diagnostico de base
muestras personal
de programas Edad
Manejo de de C.V.C. capacitado
Médicos Terapia medicamentosa
oclusiones para
internos
la instalación Co-morbilidades
Manejo de accesos de C.V.C. Diaforesis y/o
Técnica de
intravasculares alteración en la
curación
Rotación de Focos infecciosos coagulación
Preparación de personal a distancia
medicamentos Uso de Falta de
filtros personal
Personal de Flora residente
Técnica de nuevo ingreso de la piel INFECCION
heparinización
RELACIONADA
Inadecuado
Material Inadecuado manejo
Protección
Servicio donde
se instala el catéter
A CATETER
improvisado de oclusiones
del sitio de INTRAVASCULAR
inserción Área de
Tiempo de Servicio donde se
Inadecuada permanencia preparación
encuentra el paciente
selección del del catéter Inadecuado de medicamentos
catéter lavado
Flora Normas de
Inadecuadas de manos
intrahospitalaria higiene
técnicas
hospitalaria
asépticas en el Inadecuado
Contaminación
manejo de los / nulo
de soluciones Técnica de
medicamentos protocolo
/soluciones de manejo preparación de
medicamentos
Factores relacionados Factores relacionados Factores

a recursos materiales al manejo ambientales
Una de las acciones mas frecuentemente realizadas en la atención de los

pacientes es la aplicación de una venoclisis, que conlleva la colocación de un catéter
intravascular que va desde la más simple punción hasta aquellas de abordaje central
donde se dejan catéteres para el paso de infusiones de Nutrición parenteral, la
aplicación de quimioterapia en el caso de los puertos subcutáneos y otras más en las
que se incluyen la toma de muestras, estas circunstancias, la frecuencia, así como la
variabilidad del mismo hacen de primordial importancia contar con un protocolo de
cuidado y seguimiento de todos el procedimiento (os) relacionados con los catéteres
intravasculares, llegando inclusive a contar con personal que se dedica
exclusivamente a ellos, esta circunstancia ocurre por la enorme facilidad de
contaminación de los mismos.
Al igual que otras líneas de acción esta, se involucra con las que se refieren a
la Higiene de las Manos, al Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo por señalar
consideramos a las más importantes relacionadas.
Otro hecho a considerar es la calidad de los materiales que se utilizan que
incluye las soluciones adecuadas para la preparación de la piel, los catéteres y los
apósitos para cubrirlos juegan un factor muy importante en el desarrollo de
complicaciones, al igual que la técnica correcta en su colocación y su manejo
posterior.
Hablando de los aspectos técnicos, nunca se deberá de menospreciar la aplicación

de una línea intravascular por lo que se recomienda que su aplicación sea siempre por
personal experimentado o bajo una supervisión estricta que permita disminuir los
riesgos en su aplicación, tomando en cuenta todas las medidas recomendadas para
estos procedimientos menores con posibilidad de desarrollar grandes complicaciones.
Momentos críticos relacionados con la infección de catéter intravascular:

• Al momento de su aplicación, preparación, técnica y manejo inmediato
• Durante la preparación y aplicación de soluciones o medicamentos
• La selección de insumos

que favorecen la presencia de Infección relacionada a catéter intravascular, aquellos
señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados
son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de
acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Catéter Manejo
Inadecuado o Nulo protocolo de manejo de Catéteres:
Instalación:
-Barreras recomendadas nulas o incompletas (CVC:uso de
guantes, bata, guantes esteriles, gorro, cubrebocas y campos
estériles)
Desconocimiento de las Normas Oficiales -Uso de antiséptico de bajo espectro o contaminado
Mexicanas: -Nula o inadecuada valoración del pte para la selección del sitio
-NOM-045-SSA2 2005 Para la Vigilancia, Inadecuada selección del: de inserción
Terapia medicamentosa y nutricional: -Inadecuada fijación del catéter
Falta de actitud, indiferencia y/o Prevención y control de las infecciones Area inadecuada para la preparación de -Tipo y Calibre del cáteter
Anticoagulantes, antibióticos, NPT, -Omisión de verificación de ubicación con RX de la punta del
sensibilización de la importancia del nosocomiales medicamentos y/o soluciones (ausencia -# de lúmenes
quimioterapia, esteroides, drogas catéter central
protocolo -NOM-022-SSA3-2007, Que instituye las de la Central de mezclas) -Material del catéter
inotrópicas Mantenimiento:
condiciones para la Administración de la
Terapia de Infusión en los Estados Unidos -Tecnica de curación no estéril
Mexicanos. -Uso de materiales no estériles en el sitio de inserción
-Inadecuada selección en el tipo de apósito para la protección
del sitio de inserción
-Inadecuada técnica de heparinización
-Contaminación de las vías: inadecuada limpieza de los sitios de
inyección, conectores y manejo de equipos (ruptura del circuito
cerrado)
Inadecuada higiene de manos:
Falta de personal capacitado sobre el correcto -Técnica
Técnica de inserción:
manejo de los catéteres: Deficientes Normas de higiene -Frecuencia
-Habilidad del médico que instala los cvc en Comorbilidades Material improvisado
-Personal de nuevo ingreso hospitalaria -Insumos
los diferentes sitios anatómicos de inserción
-Rotación de servicio -Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base
alcohol
Déficit de capacitación: Técnica inadecuada para la preparación
Inadecuada técnica aséptica durante la preparación y admon de
-De médicos que valoran e instalan los cvc Falta de personal Diagnóstico de base y/o administración de medicamentos y/o Uso de catéteres no estériles
los medicamentos y soluciones
-De enfermeras para valorar e instalar cvp soluciones
Técnica de heparinización:
Falta de protocolo de manejo de Líneas
-Inexistente Diaforesis Servicio donde se encuentra el paciente Reuso de catéteres Tiempo de permanencia del catéter
Intravasculares
-Incorrecta
Inadecuado manejo de catéteres en relación Falta de integración de un equipo de Terapia
Edad Servicio donde se instala el catéter Inadecuado manejo de oclusiones
al protocolo establecido Intravenosa capacitado
Contaminación de soluciones y
Manejo inadecuado de oclusiones Focos infecciosos a distancia Sitio anatomico de inserción
medicamentos
Flora microbiana de la piel Flora intrahospitalaria

Inadecuada toma de muestras
4. Ulceras por presión (UPP)
La prevención de las ulceras de presión se ha tomado como uno de los más

claros ejemplos de la calidad en el servicio de enfermería en hospitalización, la
complicidad de estos casos, es alta por las condiciones de dependencia de los
pacientes hacia sus familiares antes y durante la hospitalización y desde luego al
personal de salud cuando esta bajo se cargo, las condicionantes son pues un factor
que siempre debemos de tener en cuanta para evitar que se presenten las ulceras de
presión.
Por otro lado desde el punto de vista del manejo cuando se presentan se trata
de un problema crónico, desgastante que requiere de insumos, tiempo de
hospitalización prolongado y del personal a su cargo, lo cual se traduce en costos
elevados que sin duda son mas cuantiosos que todos los que pudiesen ser utilizados
en medidas de prevención.
La adecuada capacitación del personal, en la detección de la posibilidad de

ulceras de presión y el uso adecuado de cualquiera de las escalas de Valoración de
Riesgo en las que se incluye la de Norton, Braden y recientemente Waterlow, las
cuales son fundamentales para aplicar todas las medidas de sostén en este tipo de
casos.
El involucramiento de los familiares en el manejo de estos casos debe de ser

considerado y tomado en cuenta, así como la correcta aplicación de las medidas
preventivas o de control del daño según sea el caso.
La participación medica es también de importancia para en colaboración se

apliquen las medidas correctivas en tiempo y forma - sondas, uso de aditamentos y
camas especiales, estado nutricional- entre otras.
Momentos críticos en la falla en la prevención de las ulceras por presión

• En el ingreso la falta de aplicación de las escalas de riesgo para la prevención
y aplicación de medidas de control
• Con los familiares, la falta de involucramiento en la aplicación de las medidas
de prevención
• Insumos, uso inadecuado, inoportuno
ULCERAS POR PRESION
Factores relacionados Factores Factores relacionados

al Trabajador de la administrativos al paciente y familiares
Salud
Nivel de conocimiento y
Falta de Falta de comprensión
personal Falta de insumos Mala calidad Nivel de del riesgo de UPP y del
capacitación de insumos sensibilidad protocolo de
prevención
Falta de
Inadecuada Inadecuado
Servicios mantenimiento
difusión, aplicación nivel de movilidad
sobrecargados
y supervisión del
Inadecuada protocolo Estado nutricional
movilización Desconocimiento
del y/o falta de Sin control
Nivel de hidratación
paciente aplicación de esfínteres
Falta de actitud de la escala de
indiferencia valoración de Déficit o inadecuada
riesgo: Braden valoración de riesgo ULCERAS POR
Posición con
PRESION
deslizamiento Humedad
local
Presencia de
roce / fricción Humedad
ambiental
Ausencia o inadecuado Limitada o nula
Temperatura
protocolo de movilización
ambiental
prevención
Uso de donas, hules de

Deficiencia en la cama y saleas
protección de la piel
contra líquidos corporales

al cuidado ambientales
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de

riesgo que favorecen la presencia de Ulceras por Presión, aquellos señalados como
y sistema de salud, sirva al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION
Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales Cuidado
Ausencia de protocolo de prevención de UPP
En relación al estado gral del paciente:
- Hidratación y nutrición adecuada
- Movilidad adecuada a las limitaciones del padecimiento con
cambios de posicion cada 2 horas
- Mantener al paciente normotérmico
Inadecuado nivel de movilidad:
En relación al cuidado local:
Falta de: Mala calidad de insumos: -condición neurológica/ortopédica
- Mantener la piel limpia y seca: Uso de agua tibia, jabón
-conocimiento /capacitación -Ropa de cama -peso
Humedad ambiental neutro y movimientos suaves sin fricción para la limpieza de
-comprensión -Pañales -estado mental
la piel
-aplicación del protolocolo -Lubricantes/peliculas protectoras -estado crítico
- Evitar el roce, la fricción y el deslizamiento
-nivel de sensibilidad
- Uso de películas protectoras no irritantes para mantener la
piel aislada y protegida de los líquidos corporales
- Protección de salientes óseas: considerar el cambio con
base en la posición acostada o sentada del paciente
- Supervisar frecuentemente al paciente para realizar el
cambio de pañal cuando sea necesario
Falta de insumos:
Temperatura ambiental: Inadecuado uso de:
Inadecuada movilización del paciente: -Ropa de cama Estado nutricional:
-alta.- que condiciona sudoración -hules en las camas
-Familiares -Colchones de presiones alternas -Malnutrición
-baja.- que condiciona falta de -saleas
-Personal de la salud -Lubricantes y películas protectoras -Obesidad
movimiento -donas, etc
-Pañales
Falta de mantenimiento: Inadecuada posición que genera:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización
-De los colchones Nivel de Hidratación -Fricción/roce
de la importancia del protocolo
-De las camas -Deslizamiento
Inadecuada difusión, aplicación y supervisión

Falta de personal Sin Control de esfínteres Deficiencia de humectación en piel
del Protocolo de prevención y manejo de UPP
Desconocimiento y/o falta de aplicación de la Nivel de conocimiento y compresión del

Servicios sobrecargados Limitada o nula movilización
Escala de Valoración de riesgo: Braden riesgo de UPP por el paciente y familiar
Presencia de Humedad local

5. Lesiones con punzocortantes
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la presencia de

Lesiones con punzocortantes
Factores Factores
relacionados administrativos
al TS
Falta de capacitación y difusión
Capacitación del protocolo de manejo correcto
Falta de actitud de RPBI
inadecuada o nula indiferencia
Frecuencia de cambio
de los contenedores Manejo inadecuado de contenedores
Sobrecarga de contenedores
Manejo incorrecto
de RPBI Incorrecto manejo
de RPBI respecto a
la NOM 087
LESIONES CON
PUNZOCORTANTES
Inadecuada ruta de evacuación y

Falta de área de almacenamiento de
insumos Residuos RPBI
Mala calidad de Inadecuada ubicación de los

los insumos contenedores dentro
del servicio donde se generan

a la ambientales
infraestructura
Las lesiones de punzocortantes, son un problema las mas de las veces interno
de los servicios de salud, y esta relacionado directamente con el trabajador y de ellos
fundamentalmente por el generador de estos desechos que en la cadena van a
lesionar al operador las mas de las veces.
La otra circunstancia es el mal uso de los punzocortantes por el usuario
primario llamees, medico, enfermera, laboratorista, entre otros.
El factor más importante repetimos es el factor humano que por indiferencia,

omisión y o desconocimientos de los protocolos en el uso de materiales
punzocortantes le conducen a realizar un uso inadecuado de estos utensilios
llegando a lesionarse.
La difusión y la supervisión permanente en el uso de los punzocortantes parece
ser la vía para evitar este tipo de lesiones, la creación de una cultura de prevención
que está solo en las manos del trabajador de la salud desde la administración que
provee los insumos adecuados hasta el encargado de la destrucción o destino final de
los mismos.
Momentos cítricos relacionados con las lesiones por punzocortantes

• Uso de agujas –encapuchamiento-
• Desecho del material punzocortantes -dejados fuera de lugar por el usuario
primario – fuera de los contendores
• Uso inadecuado de los contenedores

que favorecen la presencia de lesiones con punzocortantes, aquellos señalados como
y sistema de salud, sirva al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LAS LESIONES CON PUNZOCORTANTES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD
Trabajador de la salud Administrativos Infraestructura Ambientales
Incorrecto manejo de RPBI conforme a la NOM-087-
Carencia / Inadecuada capacitación sobre el
ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud
protocolo de prevención (seguridad del trabajador
ambiental - Residuos peligrosos
de la salud)
biológicoinfecciosos- Clasificación y
- No reencapuchado o encapuchado con técnica de
especificaciones de manejo. Falta de Insumos: - Inadecuada ubicación de los contenedores dentro
una sola mano: colocando el capuchon sobre una
a) Identificación de los residuos. Equipo de protección personal (EPP) - del servicio donde se generan los residuos
superficie firme
b) Envasado de los residuos generados. Contenedores para punzocortantes punzocortantes
-Disposición adecuada de los Residuos
c) Almacenamiento temporal.
punzocortantes: hoja de bisturí, agujas de sutura,
d) Recolección y transporte externo.
agujas hipodermicas, lancetas, tubos de ensaye,
e) Tratamiento.
f) Disposición final.
Falta de cumplimiento de las especificaciones
Falta de insumos: establecidas en la NOM-087 en relación a:
-Equipo de protección personal (EPP) Mala calidad de los insumos -Traslado a través de la ruta de evacuación de los
-Contenedores para punzocortantes RPBI
-Área de almacenamiento de RPBI
Inadecuada ruta y área de almacenamiento de los
Mala calidad de los insumos
RPBI
Inadecuado manejo de contenedores para
punzocortantes:
-Ensamblados correctamente
-Llenados, sellados y sustituidos al ≤ 80% de su
capacidad
Sobrecarga contenedores
6. Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados al Inadecuado Manejo

de Medicamentos de alto riesgo.
MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
al Trabajador de Factores
la Salud administrativos
Prescripción verbal Uso de Falta de

abreviaturas sistematización
Ilegibilidad
Falta / falla de aplicación Error en en la prescripción
de los 5 correctos el surtido
Procesos
Falta / falla de Indiferencia Falta de engorrosos
sistematización de la falta de actitud documentos
prescripción de eventos Similitud de nombres
Error en adversos comerciales
prescripción, Y farmacológicos
Falta de
Falta de lectura, capacitación Protocolo de
conocimiento de
la interacción entre
administración
y programación Sistemas de
administración MANEJO
de medicamentos
medicamentos de las bombas infusión continua de alto Riesgo
INADECUADO
DE MEDICAMENTOS
DE ALTO RIESGO
Terapéuticas de duración
prolongada Exceso de
demanda
de atención
Patologías severas y contingencias
terapéuticas complejas Error en la
preparación
Edad
Temperatura

al paciente ambientales
Partiendo del hecho de que todos los medicamentos son de alto riesgo si son
aplicados en forma incorrecta al paciente incorrecto las medidas de prevención que se
han denominado de los cinco correctos los cuales aplican siempre y en todo lugar que
estemos ante la posibilidad de efectuar alguna acción terapéutica al paciente.
Como en otras de la líneas de acción en esta existe un claro involucramiento

con lo referente a la comunicación adecuada entre los trabajadores de la salud, en lo
que se refiere a las ordenes medicas, ya sean verbales – que en los mas de los casos
se ven restringidas- y las que se escriben, con letra ilegible, o poco clara, la confusión
de términos por los nombres parecidos de los medicamentos así como otras variables
deben de tenerse en cuenta.
Dentro de todo esto existen algunos de estos medicamentos que precisamente por
su acción condicionan una posibilidad más alta de riesgo al paciente por la posibilidad
de lesión endotelial, -efecto local- o sistémicos como lo es el uso de soluciones
hipertónicas de glucosa, nutrición parenteral, o agentes quelantes usados en
quimioterapia.
Momentos críticos en la administración inadecuada de medicamentos de alto

riesgo
• Carencia del protocolo y difusión de los medicamentos de alto riesgo
• Mala identificación del producto de alto riesgo
• Mala capacitación de quien administra el medicamento

que favorecen la presencia de la administración inadecuada de medicamentos de alto
riesgo en pacientes hospitalizados, aquellos señalados como más frecuentes o de
mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS ADMON INADECUADA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Aplicación inadecuada del protocolo:

-Inadecuada identificación de manejo de
medicamentos de alto riesgo Protocolo de Admon de medicamentos de alto
-Escrito en forma ilegible riesgo:
-Error en la lectura -Falta del mismo
-Error en la programación de las bombas de infusión -Mal definido conforme a la NOM-168 De Edad: extremos de la vida (niños y ancianos) Temperatura del lugar
-Falta de aplicación de los 5 correctos: Expediente clínico
paciente correcto -Carente de actualización ante la incorporación de
medicamento correcto nuevas técnicas y/o medicamentos
vía correcta
dosis correcta
horario correcto
Falta de capacitación:
-En relación al protocolo
Error en la preescripción: desconocimiento de la
-En relación al conocimiento de las particularidades Terapéuticas de duración prolongada Error en la preparación
farmacodinamia de los medicamentos
de admon de cada medicamento
-En relación a la interración de los medicamentos
Error en la administración: Sistemas de infusión continua (bombas):
- No considerar las particularidades de -Falta de insumos específicos para su uso Patologías severas y terapéuticas complejas Exceso de demanda de atención, contingencias
administración para cada medicamento -Falta de mantenimiento de los mismos
Procesos engorrosos
Falta de documentos de eventos adversos:
Falta de sistematización en la preescripción de los
-Identificación y Frecuencia
medicamentos de alto riesgo
-Medidas de control
Aceptación de prescripción verbal

Inadecuada vigilancia del efecto de la preescripción
Falta de conocimiento de la interacción entre
Uso de abreviaturas
medicamentos y dietéticas
Preescripción verbal Falta de medicamentos
Falla en la distribución a los servicios de

Error en el surtido
Falta de sistematización en la preescripción de los

Atención médica de urgencia
Similitud de nombres comerciales y farmacológicos

7. Comunicación inefectiva
COMUNICACIÓN INEFECTIVA
Factores
al Trabajador
administrativos
de la Salud
Sobrecarga Inadecuado índice

Indiferencia Enfermera/pte
De trabajo falta de actitud
Inadecuado entrega del
Plantilla
Lenguaje poco Pte durante el cambio de turno
insuficiente
comprensible
Procesos
Estrés Uso de engorrosos
cansancio abreviaturas
COMUNICACIÓN
INEFECTIVA
Capacidad de
expresión Exceso de
demanda
de atención
Nivel de contingencias
Barreras de conciencia
comunicación
Emisiones
Idioma ruidosas
Factores ambientales
al paciente
Los problemas a que se refiere la comunicación inefectiva están directamente

relacionados en este caso con las ordenes medicas que se proporcionan en forma
verbal o telefónica a la enfermara y bien a la obtención de resultados de laboratorio
que se obtienen por vía telefónica sin tener el comprobante escrito, la limitación de
esta línea de acción a estos aspectos obedece principalmente a que se ha observado
que es aquí, principalmente, donde se comenten una buena parte de los problemas
relacionados con las ordenes médicas y la interpretación de exámenes de laboratorio
que a su vez condicionan ordenes equivocas o erróneas.
Esta línea de acción está muy relacionada con aquella que se refiere a la
identificación correcta del paciente
La situación ideal de no sobrecarga de trabajo, de contar con atención del que

emite la ordene como de aquel que la recibe parece una circunstancia poco común por
lo que la recomendación de mayor peso esta en lo que se ha denominado mecanismo
de reforzamiento verbal que ya se describe dentro de las líneas de mejora.
Adicionalmente el advenimiento del expediente electrónico parece ser otra vía
que puede ayudar a disminuir las desviaciones.
Hay que hacer notar que el protocolo o el ordenamiento que existe en la institución
sobre la posibilidad de dar órdenes por vía telefónica debe ser de responsabilidad
compartida tanto por el médico como por el personal para-médicos sea el nivel que
este sea, por lo que se debe ampliar el horizonte de difusión de este tipo de
documentos y o recursos.
Momentos críticos relacionados con la comunicación inefectiva

• Recepción de ordenes telefónicas en turnos nocturnos
• Emisión recepción de ordenes en servicios con sobrecarga –urgencias-
• Uso de leguaje poco claro o impreciso
A continuación se presenta un listado de los factores relacionados con la

comunicación inefectiva, donde hacemos la misma recomendación que en otros
eventos adversos se trata de una lista que es sin duda perfectible pero que permite
analizar los hechos más frecuentes.
FACTORES RELACIONADOS A LA COMUNICACIÓN INEFECTIVA

Exceso de demanda de
-Nivel de conciencia
Sobrecarga de trabajo Inadecuado ïndice enf /pte la atención,
-Capacidad de expresión
Contingencias
-Idioma
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia Plantilla insuficiente Emisiones ruidosas
del protocolo
Uso de términos técnicos
inadecuados o de poca Inadecuada entrega del paciente
comprensión con sus durante el cambio de turno
intercomunicadores
Estrés y cansancio Uso de abreviaturas
Procesos engorrosos
8. Enfermedad tromboembólica
PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
Factores
al Trabajador de la
administrativos
Salud
Indiferencia Ausencia de protocolos de
Error en
falta de actitud estandarización de la evaluación
la lectura
del riesgo y profilaxis del TEV.
Ausencia o déficit en la
aplicación del protocolo
Falta de capacidad para
de prevención
establecer sospecha clínica
Falta de supervisión y
Falta de insumos o retroalimentación
mal manejo de ellos de los protocolos
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
Cirugía > ´45’
Lesión por
traumatismos Enfermedades
Accesos vasculares para concomitantes
aplicación de quimioterapia
Antecedentes:
- Parto y puerperio
Inmovilización prolongada Mayor 40 años
-Anticonceptivos y terapia estrogénica.
del paciente en - Obesidad
Hospitalización - Cirugía ortopédica,
más de 4 días abdominal y neurológica
Factores relacionados Factores relacionados

Al manejo al paciente
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad hospitalaria en el mundo, siendo 100 % prevenible. Aunque se
desconocen los datos exactos en nuestro país, lograr uniformidad de criterios entre las
especialidades involucradas en su profilaxis y tratamiento permitirá tener un panorama
más claro de esta entidad y contribuirá a un abordaje más racional e interdisciplinario,
logrando mejorar la seguridad de atención a los pacientes y elevar el nivel de
conocimiento de esta entidad.
Lo anterior es una justificación suficiente para realizar un esfuerzo dirigido de

manejo para la profilaxis en el paciente hospitalizado con riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa. Aplicando criterios de uniformidad para que apoyados en
evidencias científicas se puedan aplicar las recomendaciones que serán de gran
utilidad para la atención del paciente en el ámbito hospitalario mexicano.
Quizás la principal desviación de este protocolo es precisamente su desconocimiento y

falta de usos por lo que lo más importante es la difusión de las guías
de detección de riesgo, de las cuales se pueden usar las instrumentadas por el
grupo de cirujanos cardiovasculares publicadas en Chest en el 2004, y 2008, con
mínimos cambios con cualquiera de las listas de cotejo como la de Caprini, o Caprini
modificada por el grupo de la Asociación Mexicana de Cirugía General, donde se
detalla las medidas aplicables en cada caso de riesgo.
Otro aspecto es lo relativo a la disponibilidad de medicamentos y/ o equipos para

la prevención lo cual cae dentro del terreno administrativo, donde debemos de tener la
fuerza para conseguir la disponibilidad de ellos ante un problema , repetimos 100 %
prevenible y que origina gastos catastróficos cuando no se hace.
Momentos críticos en la falta de prevención de la enfermedad tromboembólica

• Falta de aplicación de la tabla de riesgo al ingreso del paciente
• Falta de insumos para la prevención de la enfermedad tromboembólica
• Falta de continuidad al alta del protocolo de prevención
A continuación se presenta un listado de las principales fallas en la falta de

prevención de la enfermedad tromboembólica que al igual que en las líneas de acción
anteriores son perfectibles pero que a manera de referencia permiten una rápida
ubicación para el análisis de este problema tan grave y a la vez sencillo de prevenir.
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Manejo
Enfemedades concomitantes:
Falta de un comité de calidad que establezca dentro de
- Diebetes mellitus tipo II, Hiperlipidemias
sus prioridades de trabajo la prevencion de la
- Trastornos hematologicos, Hipercoagulabiulidad
enfermedad tromboembolica, este comité se suguiere
Ausencia de infraestructura políticas, prácticas o primaria y pacientes con antecedentes de Enf
debe de estar compuesto por personal de: Enfermeria, Cirugia con duracion mayor de 45
programas educativos institucionales relacionados con la Tromboembolica
Farmacia y Terapéutica, lideres de opinion en minutos bajo anestesia general o
prevencion y tratamiento de la enfermedad - Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva
Ortopedia, Quirofano, Anestesia, Terapia Intensiva, regional
tromboembolica e insuficiencia venosa crónica.
medicina interna por destacar los mas cercanos a
-Cancer neoplasias con compresion del sistema venoso
pacientes de riesgo, cuidados postoperatorios,
profundo y liberacion de sustancias procoagulantes
residentes de diversas especialidades
- Accidentes cerebrovasculares
Falta de capacidad para establecer sospecha clínica a Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de
partir de un cuadro compatible, ante la presencia de Falta de identificacion de los Objetivos específicos de miembros inferiores y huesos largos. Accesos vasculares para aplicación
factores de riesgo conocidos y las pruebas este programa de prevencion Cirugia ortopedica: Cadera, artroplastias uso de de quimioterapia
complementarias básicas sistemas de isquemia, tratamiento de Fracturas
Antecedentes:
- Parto y puerperio Tipo de medida de prevencion,
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Ausencia de protocolos de estandarización de la
- Anticonceptivos y terapia estrogénica. oportunidad en su aplicación u
importancia del protocolo de prevención evaluación del riesgo y profilaxis del TEV.
- Obesidad suspensión -duración de su aplicación
- Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica
Inmovilización prolongada del
Ausencia o déficit en la aplicación del protocolo de Falta o Respaldo institucional parcial al programa de
Edad: Mayor 40 años paciente en hospitalización más de 4
prevención prevencion de enfermedad tromboembolica
días
Falta de integracion de un equipo multidisciplinario o
Falta de insumos o mal manejo de ellos
comité ejecutivo
Ausencia de un sistema de recolección de datos y
seguimiento del rendimiento confiables
Falta de un marco de trabajo probado de Mejora de
Calidad (MC)
Falta de supervisión y retroalimentación de los protocolos
de prevencion de enf tromboembolica
Falta o carencia de equipos o insumos: medicamentos,
bombas de compresion de extremidades inferiores,
medias de compresion neumatica regulada regulada
Dificultades en la disposicion de los equipos para la
prevencion y diagnostico precoz de la enfermedad
tromboembolica
9. Caída de pacientes
CAIDA DE PACIENTES
al Trabajador de la Factores Factores relacionados
Salud administrativos al paciente
Falta de Déficit de Limitada o nula

Sobrecarga información capacitación movilización
Falta de
de trabajo conocimiento de impresa
la interacción entre Falta de Barreras de
medicamentos comunicación/ comunicación
Nulo / Inadecuado
Educación al
Protocolo de
paciente y Inadecuada técnica
prevención
familiares sobre el de movilización
Falta de actitud Falta de protocolo
indiferencia conocimiento de prevención
Recurso humano
del edo. del
insuficiente
paciente y del Condición general
protocolo de del paciente
prevención CAIDA DE
PACIENTES
Déficit de
agarraderas
Exceso de
demanda de
Camillas en atención,
mal estado contingencias
Pisos
resbalosos
a la Factores
infraestructura ambientales
Las caídas de pacientes han sido identificadas dentro de los eventos adversos
más frecuentes en los hospitales. Sin embargo, los estudios formales se localizan a
partir de la década del los 80. La literatura disponible las coloca dentro de las 10
principales causas de eventos adversos o centinela. Queremos en esta oportunidad
poner en claro algunos datos estadísticos que permitan hacer énfasis en la gravedad
del problema no solo por su magnitud sino por su frecuencia.
En el Reino Unido se presentan entre 3 y 13, por 1000 días cama y

representan el 60% del todos los eventos reportados. El 30% de las caídas ocasionan
algún tipo de daño físico y entre el 3 y el 5% ocasionan fracturas.
En EUA las caídas de pacientes representan el 5.6% del total de eventos
centinela. En cuanto a las causas por la que se caen los pacientes, en orden de
importancia están: errores en la comunicación, la no evaluación del riesgo, fallas en el
entrenamiento del personal, poca seguridad ambiental y mala planificación del cuidado
(JCHAO, estadística 1995, 2007).
En el reporte “VENCER” del IMSS realizado en la delegación de Veracruz, en
el año 2004 ubica este problema en el primer lugar dentro de los EA, que ahí se
señalan.
Esta por demás señalar que la necesidad imperiosa de un protocolo de trabajo

multidisciplinario e interdisciplinario es una prioridad, es quizás en este tipo de EA
sonde la participación y el trabajo en equipo tienen un papel fundamental incluyendo la
activa participación de la familia en las practicas preventivas.
Momentos críticos en la falla de prevención de caídas de pacientes

• Ingreso, falta de identificación de factores de riesgo
• Omisión en el compartir responsabilidades con personal y familiares a cargo
del paciente
• Falta de mobiliario adecuado para casos extremos –sobrecarga de trabajo:
urgencias.-
A continuación se agrega la tabla de factores relacionados con las caídas de
pacientes que se pueden ampliar en la medida de las necesidades de cada uno de los
usuarios.
FACTORES RELACIONADOS A LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura
Falta de comunicación/educación al paciente y
familiares sobre la importancia del protocolo de
prevención de caídas:
-Orientación a paciente y familiar sobre medidas Condición general del paciente:
preventivas - Problemas de equilibrio
-Mantener elevados los barandales - Problemas de visión
-Deambulación asistida.- precauciones con el uso - Ayuno prolongado
Falta de conocimiento del estado del Exceso de demanda de la
del tripié - Postoperaratorio (dentro de las primeras 24 hrs) Camillas/camas en mal estado:
paciente y del protocolo de prevención atención,
-Precaución con el manejo de banco de altura - Pacientes con hipotensión ortostática -Sin barandales o en mal estado
por parte del personal de camillería Contingencias
-Asistir al paciente durante el baño de regadera - Ingestion de:
-Sujeción gentil en presencia de alteraciones - Sustancias tóxicas
neurológicas por enfermedad o por efecto de - Medicamentos: psicotrópicos, laxantes,
medicamentos antihipertensivos, diuréticos
-Verificar la necesidad de la participación de varias
personas para la movilidad del paciente en la cama,
silla de ruedas, etc
Falta de actitud, indiferencia y/o
Nulo / Inadecuado protocolo de prevención de -Nivel de conciencia
sensibilización de la importancia del Pisos / escaleras resbalosos
caídas -Capacidad de expresión
protocolo
-Idioma
Sobrecarga de trabajo Falta de información impresa Falta de capacidad de movilización independiente Déficit de agarraderas
Inadecuada técnica para la movilidad del paciente

por:
Falta de conocimiento de la interacción -condición neurológica/ortopédica
Recurso humano insuficiente
entre medicamentos y dietéticas -peso
-estado mental: agitados, deprimidos, confusión
-estado crítico
Nivel de conocimiento y compresión del riesgo de
Déficit de capacitación sobre el protocolo
caídas por el paciente y familiar
Servicios sobrecargados Edad: menores de 6 y mayores de 70 años

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II.

Análisis Causa Efecto

Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de

PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS

El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una

Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos

El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud,

Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de

Análisis de Causa –Efecto por evento

Diagrama de causa efecto para la identificación de los motivos de falla mas

Factores relacionados Factores Factores relacionados

Indiferencia Supervisión Falta de Barreras de

Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas

La sensibilización del trabajador de la salud hacia este elemento crítico

Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de

La supervisión medico administrativa en este renglón es obligada y

Momentos críticos en la identificación del paciente:

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo

FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Documentos mal llenados

Insumos de mala calidad

Uso de abreviaturas, acrónimos, siglas

Falta de protocolo de traslados del paciente por los

Esta línea de acción corresponde al objetivo número 4 de las metas

El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente

Nunca estará de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitarían

Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la

Momentos críticos en la aplicación o prevención de cirugía incorrecta

• Indiferencia en la aplicación de la lista de verificación

Factores relacionados Factores

Factores relacionados Factores

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de

FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA

3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada

Inadecuado Pobre difusión

La higiene de manos es una línea de acción que está involucrada dentro de un

La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su

La indiferencia y la omisión son quizás las principales barrera que encontramos

Momentos críticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos:

A continuación se presenta los motivos de falla más frecuentes en relación con la

FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS

Factores relacionados Factores relacionados Factores

Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales

Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al

Por otro lado, en lo relacionado a la técnica quirúrgica, mantener los principios

Todo esto no sería de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus

Momentos críticos para la prevención de infección en sitio quirúrgico

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo

Ineficiencia del Comité de Infecciones:

Mala aplicación del protocolo de Esterilización:

Rotación de personal Falta de personal Infecciones a distancia

Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la

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