PROYECTO SEDE DEL PRIMER DISTRITO Y ESTACIÓN DE POLICIA DEL Código: CS-FO-29

MUNICIPIO DE DUITAMA Versión: 1

Fecha: 30/11/2016
REGISTRO INVESTIGACION INCIDENTES
CONSORCIO FONADE 1607 Páginas: 1 de 1

Fecha de realización del Informe: Hora:

N° de reporte:

Frente de trabajo:

Área:

Tipo de Incidente:

Accidente
Casi-Accidente

Apellidos del Colaborador:

Nombres del Colaborador:
Tipo de Identificación: CEDULA N°
Tipo de vinculación: Planta Misión: Estudiante/Aprendiz Independiente Otro:

EPS: ARL:

Fecha de Nacimiento:

Cargo:

Fecha de Ingreso a la empresa: Experiencia en la Labor: Años: Meses: Días:

Salario: Dirección:

Municipio: Zona: Urbana Rural

Teléfono:

Aspecto Ambiental:

Impacto Ambiental:

Componente Ambiental:

Fecha del incidente Hora: (0-23)

Día de la semana: Jornada: Normal: Extra

Tiempo ocurrido antes del evento:

Descripción del Incidente:

Controles Existentes en la Empresa:

¿El trabajador estaba realizando su labor habitual en el momento del incidente? SI: NO

¿El trabajador recibió inducción en Seguridad y salud ocupacional? SI: NO:

¿El trabajador usaba los EPP en el momento del incidente? SI: NO

Tipo de Accidente Tipo de lesión

Parte(s) del cuerpo afectada Mecanismo del Incidente
Agente del incidente

Descripción del agente del accidente (tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños, formas,dimensiones, etc):
N° de días perdidos Ocasionó la muerte?

Instalación o equipo afectado NINGUNO

Incapacidad
Primeros Auxilios
Ambulancia-Transporte
Atención médica
Costos de limpieza
Multas o sanciones
Horas de ausencia
Total
Pérdidas
$ - Exámenes $ - Indemnizaciones $ -
$ - Terapias $ - Gastos funerarios $ -
$ - Medicinas $ - Costo daños a terceros $ -
$ - Gastos Jurídicos $ - Costo de control -recolección $ -
$ - Costo de Remediación $ - Costos daños públicos $ -
$ - Daños proceso $ - Gastos Administrativos $ -
$ -
$ -

Gravedad de la pérdida Mayor Seria Menor

Análisis de Causas

Causas Inmediatas
Actos Subestándar Condiciones Subestándar

Causas Básicas
Factores Personales Factores del Trabajo

Medidas/Acciones Correctivas y Preventivas

Acción Tipo de Acción Responsable Fecha de ejecución Fecha de Seguimiento Efectiva?

Lugar de la investigación Dirección

Fecha(s) de la investigación DD MM AAAA Hora(s)

DD MM AAAA

DD MM AAAA

Nombre del Investigador Cargo Identificación Firma

Representante legal Nombre: Firma: