Código: CS-FO-26

PROYECTO SEDE DEL PRIMER DISTRITO Y ESTACIÓN DE POLICIA DEL MUNICIPIO DE DUITAMA
Versión: 1
Fecha: 30/11/2016
PERMISO DE TRABAJO
CONSORCIO FONADE 1607 Páginas: 1 de 1
ÁREA: CLASIFICACIÓN DEL PT (SEVERIDAD): ALTA MEDIA BAJA MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS
LUGAR DEL SERVICIO: EQUIPO: TRABAJOS CON FUENTES DE ENERGÍA ELÉCTRICO (ALTA,MEDIO)
FECHA: HORA: S NA S NA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Verificar interferencia con otros equipos del área
Los ejecutantes tienen calificación Asegurarse que no exista tensión (cero energía ) antes de iniciar a trabajar.
Ver aislamiento de partes vivas/seccionamiento automático.
ANALISIS DE RIESGOS Usar ropa retardante a la flama
S NA S NA S NA Usar guantes especiales para alta tensión
1. Explosión 7.Fugas 13. Ergonómico TRABAJO EN CALIENTE
2. Incendio 8. Movimiento de cargas 14. Cables eléctricos S NA S NA
3. choque mecánico 9.Intoxicación/asfixia 15. Red eléctrica aérea Usar lentes de seguridad con filtro de luz Instalar pantallas contra radiación no ionizante
4. Choque eléctrico 10. Iluminación deficiente 16. Desmoronamiento Usar respirador de soldador inspeccionados y aprobados
5. Caida al mismo nivel 11. Temperatura extrema 17. Generación de residuos Evaluar instalación adecuada de máquina de soldar, Mantener fuentes inflamables a una distancia
6. Caida en diferentes niveles 12. Ruido 18. Intemperie inclusive aterrizaje. de 15m de la fuente de calor
OTROS/ESPECIFIQUELOS: Usar protector facial (careta soldador y/o transparente y/o oscura) Mantener cilindros de gas fijos y verticales
Equipo de protección personal (EPP) Obligatorio Medidas preventivas para la realización del servicio TRABAJO EN ALTURAS A PARTIR DE 1,50m
S NA S NA S NA S NA
Usar casco de seguridad con barbuquejo
dependiendo del riesgo 1. Verificar interferencias con otras actividades
Usar tela de protección contra caida de personas y/o materiales Trabajadores aprobados en los exámenes médicos
2. Verificar necesidades de bloqueo de energía
Protección auditiva y calzado de seguridad Usar sistema de traba caidas instalado en el acceso psicológicos e identicados para trabajos en alturas

Usar lentes de segurida
Arnés de seguridad con especificaciones del
cliente.
Guantes tipo_______________________
Mandil tipo__________________________
Ropa para trabajos de alta temperatura
Protector facial(careta soldador,y/o transparente
y/o obscura).
3. Determinar el área de trabajo con los afectados
4. Delimitar el área a trabajar
5. Garantizar accesos Seguros
6. Instalar ventilación adecuada
7. Mantener extintor de incendio en el lugar de trabajo
8. Disponer equipos de emergencia (camillas, extintores, ambulancias,
botiquin, etc).
9. Instalar iluminación adicional y/o de emergencia
Instalar cesta de izamiento de materiales
Garantizar la comunicación vía radio/teléfono________________
Utilizar plataforma movil Elevada liberada por chec-list
Bloquear equipos de movimiento de carga que actuan en las
proximidades
Mantener aislado y delimitada el área de debajo del lugar de trabajo
Los ejecutantes estan identificados para trabajos
Evaluar linea de vida y calcular el número de
personas por linea de vida
Evaluar interferencias con fuentes de energía o
tránsito de personas.
El trabajo necesita de un coordinador de trabajo en
alturas y un ayudante de trabajo en alturas si es
el caso

Otros (Especificar)_______________________
10. Escurrir/limpiar/purgar/drenar tubería.
11. Proteger equipos contra polvo, calor, productos químicos, fuego
12. Prever recipientes
13. Inspeccionar Herramientas manuales
14. En días de lluvia, Interrumpir trabajos en altura que se estén
ejecutando en espacios abiertos.
en alturas. Uso de andamios adecuados y liberados Check-list
TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS
S NA S NA
Verificar dirección dominante del viento Verificar el punto de ignición debajo de 37,7 ºC
Verificar fuentes de calor (máquinas equipos y procesos) Anexar las hojas de seguridad de productos en sitio

15. Retirar adornos metálicos (aretes, cadenas,manillas, etc.,) TRABAJOS CON EXCAVACIONES
16. Realizar Pre usos (maquinaria, equipo y herramienta utilizada). S NA S NA

17. Disponer de medios de contención para fugas Verificar existencia de cables eléctricos, tubería enterrada con uso Uso de maderas que sirve para entibar o apuntalar

18. Disponer de medidores(explosimetro,medidor de CO1, O2 de equipo de detección y planos. las paredes del área de excavación.Con

19. Calificación de profesionales Fueron analizados los proyectos de instalación subterranea profundidad superior a 2m.
20. Las medidas preventivas para la realización del servicio son Iluminación para actividades nocturnas.
suficientes Comunicación vía radio/teléfono_______________
paralos
para losriesgos
riesgosidentificados
identificadosen
enelelanálisis
análisisdederiesgos.
riesgos.
Evaluar líquido/gas en el interior de la excavación.
OBSERVACIONES:
TRABAJOS CON IZAMIENTOS
S NA S NA

Evaluar el equipo de carga tiene la capacidad a levantar Plano de Rigger

Averiguar si el aislamiento/señalización ofrece condiciones seguras Comunicación vía radio/teléfono_______________

para personas, vehículos y equipos. Cable guía para maniobra

Evaluar interferencias de equipos con áreas, energizados, Asegurarse que los involucrados en la operación
 estructuras y tubería. estén a una distancia segura de la carga (metros

de altura, metros a alejarse).

Identifique las energías COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS:

(Eléctrica, hidraúlica, etc) Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y que habiendo evaluado los peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre
siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.
5 PASOS PARA UNTRABAJO SEGURO

Desligue/desenergize: (Que? Y donde

se ubica?)
NOMBRE LEGIBLE DEPARTAMENTO EMPRESA FIRMA
Bloquue y señalice: (Tarjeta de
seguridad, candado , etc)

Libere las energías residuales: (cuales?

Y como?)

Pruebe y verifique: (con que? Y como?)

S NA

1. Fue elaborado el AST con las personas que ejecutarán /emite/liberador (actividad conjunta)?

2. Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas y transmitidas a los ejecutantes de
la tarea? (por que y como)?

3. Los responsables por las áreas adyacentes al área que puedan interferir con la actividad participaron en la
elaboración del AST y PT?

4. Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso?

5. Los EPP necesarios están disponibles para el uso en cantidad suficiente, inclusive reserva?

6. Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las responsabilidades?

7. Existen dentro de los ejecutantes personas con entrenamiento para atender situaciones de emergencia
(incendios, primeros auxilios, evacuación y rescate u otras)?

8. Las condiciones de iluminación son seguras para la ejecución segura de la tarea?

9. El liberador del PT fue a verificar personalmente en conjunto con el emitente y con seguridad la señalización,
bloqueo y candado requerido?

10. Fue indicado y demarcado un acceso seguro para la entrada/salida del área de ejecución de la tarea y los
ejecutantes fueron informados?

11. Existe prevención para recolectar y disposición de los residuos de forma segura y adecuada
y la colocación de los contenedores no constituye riesgo?
EN CASO DE QUE ALGUN ITEM (ENUNCIADO) ESTE EN DESACUERDO ¨N¨EL TRABAJO NO PODRA SER LIBERADO
CHECK LIST DIARIO DE LIBERACIÓN DE PERMISOS DE TRABAJO
LIBERACIÓN REVALIDACIÓN REVALIDACIÓN
NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA
EMITENTE
LIBERADOR
SUBSTITUTO