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Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral y parenteral

Article · October 2004

DOI: 10.1016/S0211-3449(04)70186-1

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4 authors, including:

Fernando Gomez-Peralta Carlos Lacasa

Hospital General De Segovia Universidad de Navarra
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones y contraindicaciones
de la nutrición enteral y parenteral
E. Santos Mazo, F. Gómez Peralta, C. Lacasa Arreguia y C. Silva Froján
Departamento de Endocrinología y Nutrición. aServicio de Farmacia. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Introducción ..........................................................................................................................................................
Cuando después de realizar una correcta valoración clínica
y bioquímica se decide que el paciente necesita soporte
nutricional, es preciso calcular sus necesidades energéticas
...........................................................................................................................................................................................
Pregunta 1.
¿Nutrición enteral o parenteral?
En principio siempre que sea posible utilizaremos la vía en-
teral/oral por ser claramente más fisiológica, segura y coste-
eficaz que la vía parenteral. El aporte de nutrientes por vía
enteral mantiene la estructura y función de las vellosidades
intestinales, disminuyendo el riesgo de translocación bacte-
riana y sepsis. La tabla 1 hace referencia a las indicaciones y
contraindicaciones de la nutrición enteral.
Por lo tanto, mientras el tracto gastrointestinal sea fun-
cionante (longitud y función suficiente para permitir una
adecuada absorción de nutrientes), elegiremos la vía enteral
(fig. 1).
Nutrición enteral
Pregunta 2.
¿El paciente puede utilizar la vía oral?
Sí. Además está estable y el reflejo de deglución está conservado. En
este caso es esencial hacer un recuento de 24 horas para cal-
cular en qué porcentaje está cubriendo sus necesidades ener-
géticas; si cubre al menos dos tercios utilizaremos suplementos
nutricionales orales para complementar ese tercio que le fal-
ta. Es importante administrar estos preparados entre las co-
midas principales ya que no deben sustituirlas, así como pre-
ocuparse por los gustos del paciente para conseguir que el
éxito sea mayor. Si no cubre ni siquiera los dos tercios de los re-
querimientos de energía diarios ya no se trata de un suple-
mento sino de prescribir una nutrición enteral total (fig. 1).
1232 Medicine 2004; 9(19): 1232-1236
teniendo en cuenta numerosos factores. Una vez que hemos
llegado a este punto nos tenemos que hacer varias
preguntas como:
Pregunta 3. Nutrición enteral:
¿duración prevista?¿capacidad de vaciamiento
del estómago? ¿reflejo de deglución?
Cuando no se puede utilizar la vía oral tendremos que acceder
directamente al tracto gastrointestinal, y son varios los facto-
res a tener en cuenta a la hora de decidir el acceso que vamos
a utilizar, siendo los más importantes la duración prevista del
soporte nutricional, el riesgo potencial de aspiración y el
funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo.
En principio la duración prevista nos hará inclinarnos por una
sonda si se trata de un período inferior a 4-6 semanas o por
una ostomía si la duración se prevé superior (fig. 2). En cuan-
to al lugar donde administraremos la nutrición, para que pueda
administrarse al estómago precisa que el vaciamiento gástrico
sea adecuado y que los reflejos de tos y deglución estén in-
tactos. Elegiremos el intestino delgado cuando exista riesgo de
aspiración, reflujo gastroesofágico, gastroparesia u obstruc-
ción de la salida del estómago.
Sondas nasoentéricas
Se aconseja realizar confirmación radiológica de la posición
de la sonda. Su uso predispone a la aparición de úlceras na-
sofaríngeas, necrosis del septo nasal, sinusitis, otitis, disfonía
y parálisis de las cuerdas vocales. Esto se debe a que se colo-
can por vía nasal hasta estómago (la más utilizada, permite
administración de nutrición de mayor osmolaridad y en bo-
los, además de permitir administrar fármacos), duodeno
(cuando existe riesgo de aspiración o retraso del vaciamiento
gástrico) o yeyuno (sobre todo en casos de pancreatitis).
Existen sondas de doble luz o nasogástrico-yeyunales, per-
mitiendo aspirar el contenido gástrico por un extremo (gás-
trico) y administrar nutrición por el otro (yeyuno). Las son-
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

TABLA 1 cuando se prevé nutrición enteral prolongada. Puede ser qui-

Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral
Indicaciones de nutrición enteral
Anorexia
Patología digestiva médica
Patología digestiva quirúrgica
Patología otorrinolaringológica
Enfermedades neurológicas/psiquiátricas
Estados hipermetabólicos
Otros
Contraindicaciones de nutrición enteral
Obstrucción intestinal completa
Peritonitis aguda, perforación intestinal
Vómitos incoercibles
Diarrea intensa
Isquemia intestinal
Shock
Pancreatitis aguda grave
Fístulas gastrointestinales de alto débito
rúrgica o percutánea (endoscópica o radiológica), siendo es-
tas últimas las más utilizadas en el momento actual.
Cáncer, sida
Estenosis parcial
Duodenostomía-yeyunostomía. La yeyunostomía se suele
Fístula enterocutánea
emplear como procedimiento auxiliar durante operaciones
Pancreatitis aguda
primarias del tracto gastrointestinal superior. Los pacientes
Hepatopatía severa
con tumores de esta zona con frecuencia llegan desnutridos
Enfermedad inflamatoria intestinal
a la cirugía y además precisan quimioterapia o radioterapia
Síndrome malabsortivo
tras la realización de la cirugía abdominal. La yeyunostomía
Fibrosis quística
Gastrectomía
coadyuvante postoperatoria es esencial en el soporte nutri-
Trasplante hepático
cional postquirúrgico de estos pacientes.
Pancreatectomía
Esofaguectomía
Cáncer cavidad oral
Pregunta 4.
Tumor cervical ¿Qué preparado es el más adecuado?
Laringuectomía
Traumatismo maxilar La elección depende de la capacidad funcional del tracto gas-
Demencia trointestinal y de la enfermedad de base del paciente (grado
Coma de hipermetabolismo, necesidades calórico-proteicas, limita-
Accidente cerebrovascular ción de volumen y existencia de algún fallo orgánico).
Anorexia nerviosa Las dietas habitualmente utilizadas son las poliméricas, re-
Traumatismo craneoencefálico servando las oligoméricas para casos de pancreatitis o fallo
Enfermedad degenerativa intestinal.
Lesiones medulares Las dietas hiperproteicas están indicadas en pacientes crí-
Depresión ticos, con mayor requerimiento proteico siendo su única li-
Psicosis mitación la insuficiencia renal.
Politraumatismos
Las dietas hipercalóricas tienen utilidad en caso de altas
Grandes quemados
necesidades energéticas. Sin embargo, pueden favorecer la
Sepsis
deshidratación en pacientes que no reciben líquidos por
Insuficiencia renal
otras vías. Se debe monitorizar el balance hídrico cuidadosa-
Ancianos
mente.
Los módulos están indicados en casos de malabsorción in-
testinal, son nutrientes aislados para suplementar o formular
nutrición enteral.
Las dietas especiales (hepatopatía, nefropatía, diabetes, in-
suficiencia respiratoria,...) tienen unas indicaciones muy con-
cretas.
El aporte de fibra es beneficioso sobre todo en casos de
nutrición enteral a largo plazo.

Pregunta 5.
das de poliuretano o silicona entre 5F y 12F son suaves, lisas
y más flexibles que las que se utilizaban previamente para
¿Cómo empezamos a administrar la nutrición?
drenaje gástrico. ¿continua o intermitente?

Ostomías Lo realmente importante para asegurar el éxito es planificar

Faringostomía. Está indicada en cirugía maxilofacial y oto-
rrinolaringológica, traumatismos faciales, tumores de la na-
sofaringe. La sonda se coloca directamente en la faringe.
Esofagostomía. La sonda se coloca en el esófago y está in-
dicada fundamentalmente en cirugía laringológica o del esó-
fago alto.
Gastrostomía. Indicada en atresia y estenosis esofágica, en-
fermedades neurológicas que imposibilitan la deglución
la administración de la dieta elegida de forma progresiva.
Si el paciente ha estado comiendo normal hasta 24-48
horas antes de iniciar la dieta y no presenta alteraciones en el
tracto digestivo, podemos administrar el 50% del volumen
calculado total (de modo continuo o en 4-6 tomas) si la son-
da está colocada en estómago, administrando a las 48 horas
el 75%-100% si la tolerancia ha sido buena.
Si previamente existía malnutrición y la sonda está colo-
cada en el estómago es mejor empezar con administración
continua a 20 ml/hora durante las primeras 8 horas aumen-
tando paulatinamente el ritmo de infusión hasta alcanzar el

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Indicación de soporte nutricional

Intestino funcionante

Sí No

Oral cubre dos tercios Nutrición

de requerimientos parenteral

Sí No < 7 días > 7 días

Suplemento Nutrición Nutrición Nutrición

oral enteral parenteral parenteral
periférica central

Capacidad
digestión/absorción ¿Es posible utilizar el
tracto gastrointestinal?

Normal Alterada
Sí No

Polimérica Oligomérica

Tolerancia
nutrientes

Adecuada No tolera Adecuada

Progresar a Suplementar Progresar a

alimentación con nutrición alimentación
oral parenteral oral

Progresar a
alimentación
enteral total

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Indicaciones de soporte nutricional oral, enteral o parenteral.

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Indicación de nutrición enteral

< 4-6 semanas > 4-6 semanas

Sonda nasoenteral Ostomía

Vaciamiento gástrico Cirugía ORL Estenosis esofágica Cirugía TGI superior

Reflejos deglución o maxilofacial Disfagia neurológica en paciente
previamente desnutrido
Normal Alterado

Vaciamiento gástrico alterado

Reflejos deglución alterados
Sonda Sonda Duodenostomía
nasogástrica nasoduodenal Yeyunostomía
o nasoyeyunal

Faringostomía Gastrostomía
Esofagostomía
Residuo gástrico
persistentemente
elevado

Residuo gástrico
persistentemente
elevado

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Vías de acceso para nutrición enteral y parenteral.

ORL: otorrinolaringológica; TGI: tracto gastrointestinal.

definitivo en 48 horas si la tolerancia es adecuada. Si la
infusión es en intestino delgado será siempre de modo con-
tinuo y a un ritmo menor que cuando infundimos en estó-
mago (20 ml/hora durante las primeras 10 horas), aumen-
tándolo más lentamente hasta alcanzar el ritmo definitivo en
48-72 horas.
La administración intermitente es la que más se parece a
la alimentación habitual, si bien sólo puede utilizarse en
pacientes con tracto digestivo normal y adecuado vaciamien-
to gástrico. No debe utilizarse si se infunde en intestino del-
gado.
La administración continua puede realizarse a lo largo del
día o en períodos de 12 ó 16 horas (durante el día o la noche)
según las necesidades del paciente. Produce menos anomalí-
as metabólicas. Se puede administrar por gravedad o por
bomba, siendo esta última más precisa.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral es el aporte de nutrientes de modo
intravenoso y se emplea en aquellos pacientes en los que no
puede utilizarse la nutrición enteral porque el tracto gas-
trointestinal está afectado o es inaccesible.
La nutrición parenteral se clasifica como central (admi-
nistración de nutrientes por una vía central, puede ser total
o parcial), periférica (administración de nutrientes por una vía
periférica), total (aporta el total de los requerimientos nutri-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII)
cionales del paciente) o parcial (aporta parte de los requeri-
mientos totales del paciente).
Vías de acceso de nutrición parenteral
Periférica
La nutrición parenteral periférica se puede utilizar cuando se
prevea una duración inferior a 7-10 días, aunque también
puede utilizarse como alimentación complementaria o de
transición. El principal problema que plantea es que la os-
molaridad máxima tolerada para no desarrollar una flebitis es
de 800 mOsm/l. No se debe confundir con las soluciones
preparadas que aportan aminoácidos y glucosa a bajas con-
centraciones, que proporcionan un aporte claramente insufi-
ciente.
Central
En la nutrición parenteral central, se aconseja que la vía ele-
gida se utilice sólo para la alimentación. No deben infundir-
se medicamentos por la misma luz debido a los problemas de
contaminación de la nutrición o de la compatibilidad de los
fármacos.
Selección de la fórmula de nutrición parenteral
Proteínas
Existen múltiples soluciones de aminoácidos en el mercado.
Cuando hay insuficiencia renal se administran fundamental-
mente aminoácidos esenciales, mientras que en la insuficien-
cia hepática se restringen los aminoácidos aromáticos.
Lípidos
Son la fuente calórica más concentrada con una osmolaridad
muy baja. Es fundamental aportarlos en situación de ayuno
para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales (im-
plicados en el mantenimiento de membranas celulares, sur-
factante, hormonas esteroideas y prostaglandinas). Existen
preparados a base de aceite de soja principalmente, otros de
aceite de soja y triglicéridos de cadena media mezclados a
partes iguales y últimamente han aparecido formulaciones
enriquecidas con aceite oleico.
Hidratos de carbono
En general se deben aportar como mínimo 2 g/kg/día de
glucosa para evitar la cetosis por lipólisis. Si existe retención
de anhídrido carbónico en el contexto de insuficiencia respi-
ratoria conviene no aportar excesiva glucosa.
Vitaminas, electrólitos y oligoelementos
En este sentido es importante tener en cuenta que la única
vitamina no incluida en la nutrición parenteral es la vitami-
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TABLA 2
Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición parenteral
Indicaciones
Fallo de la nutrición enteral a pesar de colocarla en situación postpilórica
Fases iniciales del síndrome de intestino corto (o de modo indefinido si el paciente no
tiene colon y quedan menos de 100 cm de intestino delgado distal al ligamento de
Treitz)
Contraindicaciones de la nutrición enteral o notable disminución de la función
intestinal debido a la enfermedad subyacente o al tratamiento
Nutrición postoperatoria: muchos autores sugieren que la cicatrización de las
heridas se verá afectada si no se comienza con nutrición parenteral en los siguientes
5-10 días tras la cirugía en aquellos pacientes incapaces de comer o tolerar nutrición
enteral
Algunos estudios han demostrado beneficios de la nutrición parenteral en el
trasplante de médula ósea alogénico
Contraindicaciones
Tracto gastrointestinal funcionante y accesible
Inestabilidad hemodinámica
Pacientes incapaces de tolerar el volumen y/o cantidad de lípidos, proteínas y
carbohidratos necesarios para cubrir los requerimientos nutricionales
Contraindicaciones de la nutrición parenteral periférica
Malnutrición grave
Estrés metabólico intenso
Grandes necesidades de nutrientes o electrólitos
(el potasio es muy irritante por vía periférica)
Restricción de líquidos
Necesidad de nutrición parenteral más de 2 semanas
Insuficiencia renal o hepática
na K, motivo por el que debe de ponerse por vía intramus-
cular o intravenosa. También es importante añadir más can-
tidad de fósforo, potasio y vitaminas B1 y B6 en el caso de pa-
cientes muy desnutridos o alcohólicos.
La tabla 2 muestra las indicaciones y contraindicaciones
de la nutrición parenteral.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
•• ASPEN. Board of directors. Guidelines for de use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002;26(Supl
1):1SA-137SA.
Celaya S. Guía práctica de nutrición artificial. Zaragpza: Ed Pharmacia &
Upjohn, 1996.
Celaya S. Vías de acceso en nutrición enteral. Barcelona: Ed Multimédi-
ca, 2001.
Olveira Fuster G. Manual de nutrición clínica. Madrid: Ed Díaz de San-
tos, 2000.
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