INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Proceso : Responsable de Proceso o Proyecto: Fecha:

Lugar: TIPO DE INSPECCIÓN: GERENCIAL FORMAL INFORMAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO
USO USO USO USO USO USO USO USO USO USO
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

CASCO DIELECTRICO
Buen estado: limpio, sin hendiduras, sin grietas,
indicios de deterioro del arnes.

BARBUQUEJO
Buen estado: limpio, sin indicios de deterioro,
continuidad en el tejido.

CAMISETA DIELECTICA
Limpia, continuidad en la costura, debidamente
portada

CAMISA DIELECTICA
Limpia, continuidad en la costura, debidamente
portada

PANTALON DIELECTRICO
Limpio, continuidad en la costura, debidamente
portado

TRAJE IMPERMEABLE
Limpio, continuidad en la costura, buen estado.

BOTAS DE CAUCHO
Buen estado de la bota

GUANTES TIPO VAQUETA

Buen estado: sin rotos, continuidad en la costura

GUANTES DE CONEXIONADO
Buen estado: sin rotos, continuidad en la costura

BOTA DIELECTRICA O DE SEGURIDAD

Buen estado, limpias, la suela se encuentra sin
rotos o agujeros, presenta signos de desgaste.

GAFAS CON LENTES OSCUROS

Buen estado, limpias, sin indicios de deterioro, sin
ranuras o agrietada

GAFAS CON LENTES TRASPARENTES

Buen estado, limpias, sin indicios de deterioro, sin
ranuras o agrietada

CARNET DE LA EMPRESA, ARP

Buen estado, portarlo en un lugar visible dentro del
lugar de trabajo y horario de trabajo

GORRO PROTECTOR
Limpio, continuidad en la costura, buen estado.
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Proceso : Responsable de Proceso o Proyecto: Fecha:

Lugar: TIPO DE INSPECCIÓN: GERENCIAL FORMAL INFORMAL

PROTECTORES AUDITIVOS
Buen estado, portados o dentro del estuche, buen
orden y aseo

NOMBRE DEL TRABAJADOR / NUMERO DE CÉDULA FIRMA NOMBRE DEL TRABAJADOR / NÚMERO DE CEDULA FIRMA

OBSERVACIONES DE LA INSPECCION:

EJECUTO LA INSPECCIÓN: RESPONSABLE DEL GRUPO:

NA: NO APLICA C: CUMPLE NC: NO CUMPLE

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA FIRMA DE QUIEN INSPECCIONA

C.C.# C.C.#

PORCENTAJE VALORACIÓN
Entre el 90% y el 100% BUENA
Entre el 60% y el 89% ACEPTABLE
Entre el 1% y el 59% DEFICIENTE

Factores criticos detectados en la Inspección:

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Proceso : Responsable de Proceso o Proyecto: Fecha:

Lugar: TIPO DE INSPECCIÓN: GERENCIAL FORMAL INFORMAL