Código: GTEC-LOG-FO-017

INSPECCION PARA HABILITACIÓN DE VEHÍCULOS LIVIANOS Y PESADOS Versión: 03

Aprobado por: Logística
Fecha última revisión: Diciembre de 2017
FORMATO
Página 1 de 2
Elaboró Empresa Transportadora: Verificó GTEC:
INFORMACIÓN DEL VEHICULO INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR
VEHICULO : MODELO: NOMBRES:
PLACA: FECHA DE MATRICULA: APELLIDOS:
No. LICENCIA DE TRÁNSITO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
MARCA: TONELAJE: CÉDULA Nº: RH:
COLOR: LICENCIA: CAT: Vence:
NOMBRE DE PROPIETARIO: RESTRICCIONES DE LA LICENCIA DE CONDUCCIÓN:
PLACA REMOLQUE: MODELO REMOLQUE: A.R.L. E.P.S
CAP. TOTAL GLS/BARRILES: (-5%) A.F.P. NIVEL DE RIESGO:
CLASE DE SERVICIO: FECHA ULTIMO PAGO APORTES:
SOAT: Vence: DIRECCION:
TARJETA OPERACIONES Vence: CELULAR:
TABLA AFORO: Vence: IDONEIDAD DEL CONDUCTOR:
CERTIFICACIÓN LINEA DE VIDA: Vence: EXPERIENCIA: 1° FECHA EXPEDICION SEGÚN CATEGORIA VEHÍCULO AÑOS

REV. TEC/ MECANICA: Vence: CERTIFICADO PARA CONDUCIR: SI NO

REV. TEC/ MECANICA PREV BIM Vence: CERTIFICADO PARA CONDUCIR: SI NO
SEGURO CONTRACTUAL: Vence: CURSO MANEJO DEFENSIVO: FECHA VENCIMIENTO CURSO

SEGURO EXTRACONTRACT: Vence: CURSO PRIMEROS AUXILIOS: FECHA VENCIMIENTO CURSO

POLIZA HIDROCARBUROS: Vence: CURSO MANEJO SUST. PELIGROSAS: FECHA VENCIMIENTO CURSO

CERT. LUZ NEGRA KING PIN : Vence: INDUCCIÓN EN HSE - GTEC: FECHA VENCIMIENTO CURSO

CERT. LUZ NEGRA QUINTA RUEDA: Vence: CURSO DE ALTURAS: FECHA VENCIMIENTO CURSO

PRUEBA HIDROSTÁTICA: Vence: EXAMENES DE MEDICOS: FECHA VENCIMIENTO CURSO

EMPRESA CONTRATISTA: NIT: CARNET DE VACUNAS: (TÉTANO Y F. AMARILLA) SI NO

PROPIO: TERCERO: VINCULADO A: EVIDE: MSDS-CADENA LLAMADO-RUTOGRAMA SI NO
SISTEMA LOCALIZACION SATELITAL (GPS):
EXTRACTO CONTRATO ……………………………………………………………………
1. INSPECCIÓN GENERAL DEL VEHÍCULO B M NA B M NA
Estado General de la carrocería (P,L) Estado de mangueras (P,L)
Vidrios Parabrisas (P,L) Control energia eléctrica - Master (P)
Limpia parabrisas (P,L) Cables de la batería (P,L)
Vidrios Laterales (P,L) Tanque de combustible (P,L)
Espejos completos (Retrovisor y laterales) (P,L) Aviso de prohibido llevar pasajeros (P)
Luces delanteras altas (P,L) Logo de empresa transportadora (Opcional)
Luces delanteras bajas (P,L) 2. INSPECCIÓN EN CABINA B M NA
Luces delanteras señales direccionales (P,L) Cinturones de Seguridad (P,L)
Luces traseras (P,L) Luz Interna (P,L)
Luces traseras señales direccionales (P,L) Apoya cabezas (P,L)
Luces de Reversa (P,L) Inexistencia de objetos sueltos (P,L)
Luces de Estacionamiento (P,L) Parasoles (P,L)
Luces (licuadoras) (P) Estado de instrumentos indicadores (P,L)
Pito (P,L) Cierre de puertas (P,L)
Pito de reversa (P,L) Pasamanos de acceso a la unidad tractora (P)
Estado King Ping ( Perno Rey) (P) Protector (Parrilla) del vidrio (L)
Estado de quinta rueda (P) 3. CAMION TANQUE B M NA
Estado general de las llantas * (P,L) Estado general del tanque (P)
Llantas de repuesto (2 unidades) * (P) Empaque tapas de las escotillas (P)
Estado de las hojas (Muelles) (P) Control de las cortinas (P)
Salida de Emergencia (Buseta) Malla antideslizante en la pasarela (P)
Estado de freno (P,L) Línea de vida de tanque (Completa) (P)
Estado de freno de seguridad (P,L) Señalización Reglamentaria (UN - Rombo) (P)
Nivel de aceite del motor (P,L) Vàlvula de drenaje canoa (P)
Nivel de Líquido refrigerante (P,L) Válvula de drenaje del tanque (P)
Nivel Líquido de frenos (L) Batea debajo de válvula de descarga (P)
Nivel líquido de batería (P,L) Válvula en batea para control de regueros (P)
Nivel líquido limpiabrisas (P,L) Bicicleteros (P)
Estado de correas (P,L) Dispositivo evitar salpicaduras (guardapolvos) (P)
Doble seguro Quinta Rueda
* Profundidad en mm. : Buenas ≥ 5mm, Regular 4,9 - 2,6, malo <2,6. Pernos para conexión a tierra (P)
P = Vehículo pesado L = Vehículo liviano
4. EQUIPO PARA CONTROL DE INCENDIOS B M NA 5. EQUIPO DE CARRETERA B M NA

LIVIANOS, CAMIONETAS Y CAMION 350 Conos (90 cms de alto) y/o triángulos reflectivos

Mínimo un (1) extintor tipo ABC o BC - 10 lbs Señalización de Pare y Siga

CARROTANQUES Kit básico de Herramientas**
**Alicate, destornillador de pala y estrella, llaves fijas o expansiva
Mínimo Tres (3) extintores TIPO BC - 20 libras Linterna explosión Proof, carga líquida con pilas

PRECINTOS: Gato

Cruceta o copa (Según caso)

Manila de 1/2" (Mínimo 10 metros)

Tacos
 Código: GTEC-LOG-FO-017
INSPECCION DE RUTINA DE VEHÍCULOS LIVIANOS Y PESADOS Versión: 03
Aprobado por: Logística
Fecha última revisión: Diciembre de 2017
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6. ELEMENTOS DE BOTIQUÍN B M NA 7. EQUIPOS CONTINGENCIAS - DERRAMES (KIT) B M NA

Agua destilada (Mínimo 2 bolsas) Paños absorbentes ( 50 unidades)
Apósito ocular (Mínimo 5 unidades) Material absorbente (Geocat o HTP) (Mínimo 1 bulto)
Bajalenguas (Mínimo 5 unidades) Pala antichispa
Isodine solución y espuma (1 de cada uno) Pico con cabo
Micropore (Minimo 1 rollo) Masilla epóxica (Rally)
Esparadrapode 4" x 5 Yd. (Mínimo 1 rollo) Cinta demarcación (Mínimo 30 metros)
Gasa (Mínimo 6 paquetes) Martillo de hule (1 unidad)
Guantes desechables (Mínimo 6 pares) Balde plástico capacidad mín. 10 litros (Mínimo 1)
Inmovilizadores para cuello y extremidades Plástico grueso (Mínino 5 m2)
Manta térmica (1 unidad) Cordón para atar (Mínino 1 rollo X 100 m)
Tijera de trauma (1 unidad) Estopas o Sacos (5 unidades)
Venda elástica (Mínimo 5 unidades) Cuñas de madera (Mínimo 4 unidades)
Curitas (10 unidades) Guantes en nitrilo (Mínimo 3 pares)
Alcohol x 360 ml Lona plastica (Mínimo 4 unidades de 2 m2)
Tapabocas (Mínimo 5 unidades) Barrera de contención de 5" o 8" (Mínimo 1 barrera)
Lapicero y libreta (1 unidad) Alicate con cortador para alambre.
Presentación del Bolso o Maletin Rollo de alambre dulce (1 Rollo)
Desengrasante (Mínimo 1 litro)
8. DOTACION Y EPP CONDUCTOR B M NA Destornilladores de diversos tamaños
Camisa manga larga / jean u overol Navaja y/o Machete
Casco de seguridad con barbuquejo Bolsas Plásticas Rojas (Mín: 5 c/u)
Gafas de seguridad claras y/o oscuras Bolsas Plásticas Verdes (Mín: 5 c/u)
Protectores auditivos (Copa o inserción) Bolsas Plásticas Negras (Mín: 5 c/u)
Protector respiratorio con filtro para vapores org. Jabón en barra (Jabón Rey)
Chaleco reflectivo Trajes Tyvek (2 unidades)
Guantes de vaqueta (Mínimo 1 par) Clavos Variados 1", 2", 3" y 4" 5( Min c/u)
Botas de seguridad atideslizante DOCUMENTOS BASICOS
Traje de invierno
PASADO JUDICIAL, ANTECEDENTES DISCIPLINARIOS, CERTIFICADOS LABORALES,
Arnes de seguridad con Eslinga en Y CERTIFICADO ESTUDIOS, REGISTRO ENTREGA EPP, COPIA CONTRATO DE
TRABAJO,
Uso adecuado y presentación de EPP
OBSERVACIONES / COMENTARIOS ADICIONALES

FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA RESPONSABLE INSPECCION

NOMBRE DEL CONDUCTOR C.C. NOMBRE RESPONSABLE INSPECCION C.C.

FECHA: AÑO MES DIA

HABILITADO NO HABILITADO HABILITADO CON RESTRICCIONES

Responsable Habilitación:
FIRMA SUPERVISOR LOGISTICA NOMBRE SUPERVISOR LOGISTICA C.C.
FECHA: AÑO MES DIA
REVALIDACIÓN INSPECCIÓN
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

NOMBRE Y FIRMA DEL

OPERADOR/INSPECTOR: Yo como
Autoridad Local del área de trabajo he
verificado que los aspectos de esta
lista de chequeo son cumplidos y
permiten el cargue seguro del vehículo
o uso del mismo.

NOMBRE Y FIRMA DIARIA DEL

CONDUCTOR: Yo ratifico que lo
enunciado en la lista es totalmente
real y me comprometo a reportar y
gestionar el cumplimiento total de los
items que no hayan cumplido.

ESPACIO PARA AUDITORIA PERIODICA POR SUPERVISORES, INGENIEROS HS O TERCEROS INTERESADOS:

Motor y Tanque Suspensión Sistema

Item Documentos Equipo de seguridad Cabina Llantas Frenos
Transmisión cisterna y dirección electrico

Dia semana

Cumple SI / NO

NOMBRE
AUDITOR