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    Martha Cecilia Acevedo Collazos
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    Este documento es una declaración jurada para presentar existencias de productos en el almacén y embarcados con destino a otro país. Contiene información sobre la empresa como su categoría, nombre, RUC, dirección, representante legal y director técnico. También incluye una tabla con detalles de los productos como su autorización, país de fabricante, lote, fecha de vencimiento, cantidad en almacén y embarcada.

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    VERSION: 01

    DECLARACIÓN JURADA PARA LA PRESENTACIÓN DE EXISTENCIAS EN EL ALMACÉN Y


    EMBARCADAS CON DESTINO AL PAÍS (D.S. N° 010-2023-SA)
    N.° DE EXPEDIENTE

    FECHA
    PARTE I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

    1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA
    LABORATORIO DROGUERÍA OTROS

    2. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 3. R.U.C. N°

    4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr. 5. DEPARTAMENTO

    6. URBANIZACIÓN 7. PROVINCIA

    8. CORREO ELECTRÓNICO 9. TELÉFONO DEL ESTABLECIMIENTO 10. DISTRITO

    11. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12. TELÉFONO

    13. NOMBRE DEL DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO 14. N° C.Q.F.P. 15. TELÉFONO

    PARTE II. INFORMACION DE LOS PRODUCTOS O DISPOSITIVOS

    CANTIDAD
    R.D. DE LA STOCK EN EMBARCADA
    AUTORIZACIÓN PAÍS DEL FECHA DE N° DE GUÍA DE EL CON DESTINO
    EXCEPCIONAL NOMBRE DEL PRODUCTO O DISPOSITIVO PRESENTACIÓN NOMBRE DEL FABRICANTE FABRICANTE N° LOTE VENCIMIENTO N° DE DAM FABRICACION ALMACÉN AL PAÍS

    PARTE III. OBSERVACIONES (Remitir también la Parte II en formato excel)

    Q.F. RESPONSABLE REPRESENTANTE LEGAL


    FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
    N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

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