UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD

FORMATO ENCUESTA DE FAMILIA

FECHA DE APERTURA: 20-01-2020 FAMILIA: RICARDO JARAMILLO PROCEDENCIA: CARTAGENA

DIRECCIÓN: SAN FERNANDO URB KALAMARY MZ 1 LOTE 17 JEFE DE HOGAR: HORACIO RICARDO

CICLO VITAL FAMILIAR: FAMILIA ADULTA TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR COMPLETA RELIGIÓN: CRISTIANA

INGRESOS FAMILIARES: 2.100.000

INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Nº Nombre y Sexo Edad Estado Parentesco Tipo de Nombre Ocupación Escolaridad 1: Programa Grupo de Tipo de
Apellidos 1:M a(años) Civil Fliar Afiliación de la 1: Empleado 2: Ninguno de Prom.y Atención Especial Discapacidad
2:F m(meses) 1:Soltero 1:Jefe 1:Contributivo EPS T. 2:Prim Compl Prev. al 1:Desplazado 1: Motora
d(días) 2:Casado 2:Conyuge 2:Subsidiado Independiente. 3:Prim Incompl que 2:Afrodescendiente 2:Audoitiva
3: 3:Hijo(a) 3:Excepción 3: Ama de casa 4:Sec. Comp. pertenece 3:Indigena 3:Visual
Separado 4:Hermano(a) 4. Especial 4: Jubil. o Pen. 5:Sec. Incomp 6: 4: No aplica 4:Del habla
4.Viudo 5.Padre o 5. No afiliado 5:Desempleado Técnica 7: 5:Mental
5: U. libre Madre 6: 6: Estudiante 7: Universidad 8: 6:Otra
6:Otros Otros No aplica Postgrado. 7:Ninguna
9:Otros
 HORACIO
ANTONIO
RICARDO  NUEVA
 1 SILGADO  1  50/ 5/ 13  2 1  1 EPS 1 4   NINGUNO 4  7
 LUZ ELENA
JARAMILLO SALUD
 2 SILVA 2  44/ 4/2  2 2  1  TOTAL  1  4  NINGUNO  4  7
 KEYLIN
RICARDO  SALUD
 3 JARAMILLO 2  22/ 0/ 10  1  3 1 TOTAL 6 4  NINGUNO  4  7
 KATHERINE
RICARDO  SALUD
 4 JARAMILLO  2  19/11/14 1   3 1 TOTAL 6 4 NINGUNO   4 7
 KEYNER
RICARDO  SALUD
 5 JARAMILLO  1  17/7/25  1  3  1 TOTAL 6  4  NINGUNO  4  7
 KEREN SOFIA
RICARDO  SALUD
 6 JARAMILLO  2 5/5/11  3 1 TOTAL 7  9  NINGUNO 4   7

 7                        

DATOS BASICOS DE LA VIVIENDA

  

 
 
Río, quebrada Apartamento
Artrópodos

 
Lluvia

 X

 
Casa

 
Pozo Roedores

Infestación

 
Pieza

 
Aljibe

Fuente de Agua
 
Malos Olores
Tipo de Vivienda

 X
Acueducto Tugurio

 
Aguas servidas

 2
Desinfectada

 
 

 
Gases

Contaminación
Nº de

Agua para Consumo

Hervida
Cuartos

 
 X
 X
Filtrada SI

Tratamiento
Eternit

 X
 
 
Ninguno

Cocina
limpia y

 
NO Zinc

ordenada
Letrina

 X
Taza o inodoro Electricidad Paja o palma
Techo

Tipo de

 
Sanitario
 

 
Ninguno
Leña Carbón, desechos Tejas de barro, ,cemento

 
 
Superficial
 

gasolinaKerosene, petróleo,

 
Excreta
Subterránea Material de Desecho
cocinan

 
Gas en cilindro o pipeta
 X

Ciénaga, río, Mar Cemento o Gravilla

Con que combustible

 X

 X
 

Alcantarillado Gas Natural

Disposición Final
tablónMadera burda, tabla o

 
 X
Relleno Sanitario Refrigerador
 

 
Pisos

 
Cielo Abierto Arena o tierra
Recipiente abierto

 
 
Cuerpo de agua
 X

Recipiente cerrado Baldosa

 
 
Enterramiento
alimentos

Al aire libre
 X

Disposición Final

 
Bloque ladrillo, piedra
 
Incineración
Almacenamiento de
 

Otro

 X
Domiciliario madera pulida

 
 X
 

Recreativo
SI

Bahareque

 
Industrial
 
 

lavan

 
futas y

Zinc
Antes de
consumir
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Comercial
NO
verduras las
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Tipo de Residuo

 
Paredes

Educativo
 

Tela, cartón
petróleoGasolina, Kerosene

 x
Residuos Sólidos

Tanque
 

Cartón

 X
Bolsas Plaguicida
 

 
 

Papel
Tipo de

Deshechos
Detergente
 
Otro
Almacenamiento
los alimentos y
 X

agua alguno de
estos productos

X 

Eléctrico
Almacenan junto a

 
No aplica
Antejardín
 

Perros gasolinaKerosene, petróleo,

ViviendaDentro de la
 
Tipo de

Sitio de

Gatos
Ubicación
Alumbrado

 X

Patio Vela u otro

 

Cerdos
 

Toldillos
 

Aves Deslizamiento
Mallas en ventanas
Animales en el
 

Hogar (Cuantos)

 X

Otro
Inundación
 X

Fumigación
 

 
 

Si

vectores

Raticida Avalancha
Vivienda

 
 X
Riesgos de la

Con que tipos de

 

No
Animales

elementos se protegen

Otro ¿Cuál? Otros

contra animales, plagas,
Vacunados
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MORBILIDAD: Enfermedades que ha padecido en el último año (Indicar en la casilla el número de orden que tiene la persona que padece la enfermedad)

EDA IRA
Enf. De Enf. Enf. Enf.
Episodios Episodios Desnutrición Asma Bronquitis Parasitosis Hipertensión Diabetes ITS ECV
la Piel Visual Auditiva Mentales
1 2 3 1 2 3
                                                       1                            

OTRAS: SI:______ NO:______ CUAL:___________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS PADECIDAS

Enf. Enf. Enf.
Diabetes Hipt TBC Epilepsia Lepra Cáncer Otras Sida Sífilis Chikungunya Lepra Dengue Tuberculosis Hepatitis Paludismo
Mental Renal Cardiaca
X

SITUACIONES ESTRESANTES ACTUALES

Salida del
Muerte de un Enf. De un hogar de uno Embarazos Nuevos
Separación o Expulsión Problemas Hospitalización Problemas
miembro de la miembro de la de los Desempleo Deudas no miembros Infidelidad Otros
Divorcio. Escolar Laborales Reciente con la Ley
familia. familia. miembros de deseados en el hogar
la flia.

               X            

DONDE ACUDEN CUANDO UN MIEMBRO DE LA FAMILIA SE ENFERMA? MUERTE DE MIEMBROS DE LA FAMILIA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
Causa
Centro de salud más 1:Violenta o accidente, 2:Enfermedad
Hospitales Curandero Farmacia Automedicación No Si Edad Sexo
cercano crónica 3:Enfermedad Infecciosa 4:Otra
(especifique)
 X  X      x  X        
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MENORES DE 10 AÑOS
Lactancia Materna Niños
Problemas Salud Oral
Menores de 2 año
Esquema Señales
Control Consulta Desparasitado
Completo de de
Nombre de C y D Auditivo Odontológica Último Año
Recibieron L.M. L. M. Exclusiva Visuales Conducta vacunación Maltrato
  s (6 últimos
meses)
Tiemp N
Si No Si No Si Tiempo Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
o o
 KEREN SOFIA RICARDO
XI     X     X         X    X    X  X    X      X   X 
JARAMILLO
                                             
                                             
                                             
                                             

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

MUJERES NO GESTANTES EN LA FAMILIA HOMBRES ENTRE 50 a 75 años

Detección Cáncer de Detección temprana de Cáncer de
Dosis T.D. Planifica Detección de Cáncer de Mama Formula Gestacional Nº
Méto cuello uterino Próstata
Nº do Examen
PF ADN_ Autoexamen de
1ª 2ª Rzos SI NO Citología clínico de Mamografía G P C A Tacto rectal Antígeno prostático
VPH mama
mama
 2      X   x     Si    Si     4  3  1  0   1  no  no
 3      X  X   iny   Si    Si                  
 4      x  X    iny  Si    Si                  

MUJERES GESTANTES
Aceptación del Control Fórmula
Hábitos Dosis T.D.
Embarazo Prenatal Edad Gestacional
Nombre
Gestacional Consumo Bebidas
Si No Si No Sedentarismo Fuma 1ª 2ª Rzos G P C A
Alcohólicas
                               
                               
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CONDICIONES DE SEGURIDAD (Percepciones de la Familia) RECURSOS DE LA COMUNIDAD (Percepción de la familia)

Hogares de Junta de
Expendio de Muertes Canchas Organizaciones
Pandillas Robos Drogadicción CAI Bienestar Parques Acción Otros
Drogas Violentas Deportivas Juveniles
Familiar Comunal

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI  NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
   X    X    X    X    X  x    X    X    X      X  X      

FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LA FAMILIA

¿Cómo corrige usted a un miembro de la familia cuando no sigue las normas o reglas?
FORMAS
No Aplica
Dialogo Sanción o supresión Castigo Verbal Castigo Físico Otras

 X          

ALGUIEN DE LA FAMILIA A que se dedica su familia en el tiempo libre (Puede

señalar varias opciones)

familiarReunión

Deportes
Paseos

Juegos
Tiene problemas con el Consumo de

Otro
Fuma Consumen Sustancias Psicoactivas
bebidas Alcohólicas

Si No NS/NR Si No NS/NR Si No NS/NR

   X      X      X      X  x    

Diligenciado por: Keylin Sofia Ricardo Jaramillo