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 Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Digestivo

Revisora
Eri ka Lozano Ri neón

Autoras
Beatriz Merino Rodríguez
María Rodríguez Ortega

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
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© CTO EDITORIAL, S.L. 2016

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ISBN Digestivo: 978-84-16S27-18-2

ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depósito legal: M-26880-2015
 Digestivo

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Grupo CTO
• • Editorial
 (])
u
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,_e
05. Regulación de la secreción
ácida y pepsinas.
Defensa de la mucosa gástrica 20
5.1. Funciones del estómago
y regulación de la secreción ácida . mm 20
5.2. Regulación de las pepsinas . . . mm 21
5.3. Defensa de la mucosa gástrica ....... 21
5.4. Secreción neu roendocrina ... . ................................................. 22

01. Estructura del esófago. Síntomas

esofágicos, anomalías del desarrollo ... 1 06. Infección por Helicobacter pylori. 23
1.1. Estructura ..... 6.1 . Epidemiología ................................. ... .................................. m 23
1.2. Función .... 6.2. Fisiopatología ............................ ....................................... m •• 23
1.3. Síntomas esofágicos . m •• • 2 6.3. Clínica m m. • • •••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 23
1.4. Anomalías del desarrollo..... 2 6.4. Diagnóstico ............................................... ......................................................... 24
6.5. Tratamiento ................................................................................ 2S

02. Disfagia .... 4

2.1. Concepto ... ..
07. Gastritis: aguda y crónica.
m • • • .m __ _ 4
2.2. Fisiopatología de la disfagia ... 4
Formas especiales . ... . 27
2.3 . Estudio del paciente con disfagia S 7.1. Gastritis aguda ....................... ..... . .................................................................. 27
7.2. Gastritis crónica mom 28 •

7.3. Formas específicas de gastritis ................................. 29

03. Trastornos motores del esófago ..... 6 7.4. Gastroparesia . ................................. . .................................... ........................... 29

3.1. Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) . 6

3.2. Acalasia
(disfagia esofágica muscular continua) 6
08. Úlcera péptica producidapor
3.3. Espasmo esofágico difuso antiinflamatorios no esteroideos
y trastornos relacionados (AINE) y H. pylori............... ........... ........................ 32
(disfagia esofágica muscular intermitente) 8
8.1. úlcera péptica .......................................... ............................................. ____ 32
3.4. Enfermedades sistémicas asociadas
8.2. Úlcera duodenal
a alteraciones motoras del esófago ..... 9
por Helicobacter pylori ....................................................... .... 34
8.3. Úlcera gástrica
por Helicobacter pylori ... _ .................................. .. 3S
04. Enfermedades inflamatorias 8.4. Tratamiento médico
del esófago ........................ . 11 de la úlcera péptica ............................................................................. 36
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 8.5. Úlceras asociadas a los antiinflamatorios
(ERGE) . . ......................................................... 11 no esteroideos (AINE) ---·--·--···--·--·-····-··································································-·-- 36
4.2. Esofagitis infecciosa .... . .................. 1s 8.6. Dispepsia . . ..mmm • • •••••••••••••• • ••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••• •• ••••• 38

4.3. Esofagitis por radiación ..... __.. _... _____. . 16

4.4. Esofagitis por cáusticos ..... .............................................................................. 17
4.5. Esofagitis producida por fármacos ....................... 18 09. Síndrome de Zollinger-EIIison 41
4.6. Otros tipos de esofagitis ..... . ......................................... 18 9.1. Clínica .................... ........................ ........................ 4 1
4.7. Esofagitis eosinofílica ..... .. . mm ... 18 9.2. Diagnóstico .............._, ______________________________ ,,,.,............................................................... 41
4.8. Patología esofágica relacionada con vómitos 18 9.3. Tratamiento --·-··-·--·-·--· 42
 ,
Digestivo 1 1n di Ce

10. Fisiología intestinal. Absorción 43 16. Hepatitis víricas . 81

10.1. Manejo de los líquidos ....... 43 16.1. Aspectos generales de las hepatit is
1 0.2.Absorción ....................................................................... m. 43 •• • • • ••
agudas víricas ........................... ................. 81
10.3. Jugo biliar y pancreático. 16.2. Infección por el VHA .. ................................................ 81
Regulació n de la secreción pancreática ....... ..... ..... . ..... 45 16.3. 1nfecc ió n por e 1 VH B ...................................................................................... .... ....... 83
16.4. 1nfección por el VHC....... .................. .. 89
16.5. Infección por el VHD .. ........................... .... . 93
11. Diarrea . . 47 16.6. Infección por el VHE .... 94
16.7. Biopsia hepática y métodos alternativos
11 .1. Diarrea aguda infecciosa ................................................... 47
para medir la fibrosis ... .... . .. .. .. .. ... 95
11.2. Diarrea crónica ......................................................................... 51

11.3. Examen de las heces .·-······· ·····-··············-···········-·· ········ 53

17. Fármacos e hígado. .. . . . n . . 97

12. Malabsorción . n • •• • • •• 56 17.1 . Mecanismos de toxicidad mm •• • 97
17.2. Factores de riesgo para daño hepático
12.1. Hallazgos clínicos .. ... . . .. 56
por fármacos ....................................................... 97
12.2. Causas. ... . . . . . 56
17.3. Tipos de reacciones farmacológicas . ........ 98
12.3. Diagnóstico . 56
17.4. Diagnóstico, tratamiento y prevención ................. 1oo
.m • •

12.4. Cuadros malabsortivos m •• • • • • • 59

18. Hepatitis crónica .... n········n ...... 102

13. Enfermedad inflamatoria intestinal... 64
18.1. Clínica y diagnóstico .. ...........................- ... 102
13.1. Epidemiología . ......... ..... . .. 64
18.2. Clasificación anatomopatológica .... ' ' 102
13.2. Anatomía patológica . . . . . ........ 64
18.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI) . .... 102
13.3. Clín ica y diagnóstico.. . .. . .................. 66
13.4. Complicaciones . . mm • 67
13.5. Tratamiento 69
m m

19. Trastornos hepáticos asociados

13.6. Otras formas de colitis . . ... ...... 72
13.7. Síndrome del intestino irritable .......................................... 72
al consumo de alcohoL ········ · · · ····n····· non 105
19.1. Hígado graso alcohólico ................... ............-........ 105
19.2. Hepatitis alcohólica ······-· . ... -................... -....... _ ......__ 106
14. Estudio del paciente 19.3. Cirrosis alcohólica ............. .. . ............... . . .. . 106

con enfermedad hepatobiliar .. 75

14.1 . Pruebas de función hepática . .. . . 75
20. Cirrosis .nn. nnn o n ••• • ••••••nnnnnn • nn no • • n n • n nn O ••n• 109
14.2. Estudio del paciente con colestasis ...................................... 76
20.1 . Eti ol og ía ..................................................... . ..... .. ....................... ......... 109
20.2. e1íni ca '''''''''''''''''''''' ''''''''''' . ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''' ''''''' '
''''''' 109
20.3. Diagnóstico . . . 11 o
15. Alteraciones del metabolismo m ... ... • • • • • • •• •• • ••••••

20.4. Pronóstico ...................._ ................................................................ 11 0

de la bilirrubina ' n n••• •n• 78
20.5. Tratamiento ............................................................ ............. 110
15.1. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
no conjugada predominantemente ...................... 78
15.2. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
directa e indirecta combinadas .............. . ......... 79
,
1n di Ce 1 Digestivo

21. Complicacione s de la cirrosis . .H 112 25. Enfermedades de la vesícula biliar

21.1. Patogenia de la hipertensión portal ............................ 1 12 y conductos biliares 00 00 O O HO 0000 ••• 136
21 .2. Consecuencias de la hipertensión portal ...................... 112 25.1. Litiasis biliar ... 136
21.3. Varices esofágicas ..... .................................... . . ... .. 113 25.2. Tumores de vesícula biliar . . . . 141
21.4. Gastropatía de la hipertensión portal .. . 11 7 25.3. Síndrome poscolecistectomía ..................... 141 H.

21.5. Ascitis ..... ······· ··············· 117

21.6. Peritonitis bacteriana espontánea ............................................... 1 19
21.7. Síndrome hepatorrenaL . . . ................................................ 120 26. Pancreatitis aguda
21 .8. Encefalopatía hepática ................................................................. . 121
26.1. Etiopatogenia ........................................................... .. .. . ............... 143
21 .9. MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System). ... ........................................................................ 122 26.2. Clínica ................................ . ........................................................................................... 144
26.3. Diagnóstico ... . . . . . ............................... 144
26.4. Pronóstico ............ 145
22. Colestasis crónicas ..... . 26.5. Tratamiento ....................................................................................................................... 145
26.6. Complicaciones locales . . .. . . . . 146
22.1. Cirrosis biliar primaria . . ... . . . . . 124
22.2. Colangitis esclerosante
primaria .....
27. Pancreatitis crónica . . H • •• •• • • •• H ••••••••• 149
27.1. Etiología .. . . . ....... . ............................................... 149
23. Enfermedades hepáticas 27.2. Clínica........................................................................ ............................................................. 149
27.3. Diagnóstico ........... . .. .. . .. . ... 149
de causa metabólica y cardíaca ..... .H 128
27.4. Complicaciones ........................................................................................ 150
23.1. Hemocromatosis primaria . ....... ............... 128 27.5. Tratamiento .............................................................................................................................. 150
23.2. Enfermedad de Wilson....... . . . . 129 27.6. Otros cuadros patológicos pancreáticos ........................ 150
23.3. Enfermedad hepática grasa
no alcohólica (EHDG) . ........................... 131
23.4. Cirrosis cardíaca ..... . ...... . ... .. . 131

24. Abscesos hepáticos ........................ . .... 133

24.2. Absceso amebiano . . . ............................................................. 133

_Oige_sti_v_o

Estructura del esófago.

Síntomas esofágicos, anomalías
del desarrollo

Epitelio (de t ipo escamoso estratificado) .

Prestar especial atención
Lámina propia (tejido conjuntivo con cél ulas mononucleares y
al concepto de disfagia !usaría.
La lectura de este capítulo vasos sangu íneos) .
es necesaria para poder Muscular de la mucosa (fibras m uscu lares lisas) .
comprender los siguientes.
Capa submucosa. Está formada por tej ido conjuntivo, con vasos y
nervios que forman el plexo submucoso de Meissner
Capa muscular. Está situada por debajo del esfínter esofágico supe-
1.1. Estructura rior (EES). A su vez, se divide en dos capas:
Interna circular.
Externa long itudinal.
Anatomía
Entre las fibras muscu lares circulares y las longitudinales, se sitúa el
El esófago actúa como un conducto para el t ransporte de los alimentos plexo mientérico o de Auerbach .
desde la cavidad buca l hasta el estómago. Para realizar esta tarea de for- Capa adventicia. Es la estru ctu ra más externa de todo el esófago
ma efectiva se dispone como un tubo muscular hueco de 18 a 26 cm que que en la porción abdom ina l se transforma en una capa serosa, ya que
se dirige desde la faringe hasta el estómago. El esófago se colapsa entre tiene un mesote lio.
las degl uciones, pero la luz se d istiende hasta dos centímetros en sen-
t ido anteroposteri or y tres centím etros lateralmente para alojar el bolo
aliment icio. Plexo de Mei ssner Músculo Músculo
(s ubmucoso) circular long it udinal

El extremo superio r (esfínter esofág ico superior, EES) está formado por los
constrictores de la fari nge (cuyo principa l componente son las fibras del
múscu lo cricofarín geo) . Por su parte, el esfínter esofág ico inferior (EEI) es
un área fisiológicamente demostrada, pero con la que ha sido más difícil
establecer una correlación anatómica. El esófago entra a ese nivel a través
de un túnel (hiato diafragmático) formado por los pilares diafragmáticos.
El entrecruzamiento de los haces diafragmáticos, junto con el ligamento
o membrana frenoesofágica y el eng rosam ient o de las fibras de la capa
circular esofágica contribuyen al mecan ismo de esfínter.

Histología
Mucosa Submucosa Plexo de Auerbach
(m ientérico)
Desde el punto de vista estructural, la pared del esófago está compues-
ta por cuatro capas, q ue desde el interior hacia el exterior son: mucosa, Figu ra 1. Hi stología del esófago
submucosa, muscular propia y adventicia. A diferencia del resto del tracto
gastrointestina l, el esófago no tiene capa serosa (Figura 1).
Capa mucosa. En la endoscopia se muestra lisa y de color rosado. 1.2. Función
La unión esofagogástrica puede ser reconocida por la presencia de
una línea irregular llamada línea "Z" u ora serrata. Existen glándulas
productoras de moco, sobre todo en los extremos superior e inferior. La capa muscular es responsab le de la func ión de tra nsporte. Entre el 5 y el
A su vez, esta consta de: 33% superior está compuesto exclusivamente por múscu lo esquelético, y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
el 33% distal por múscu lo liso. En la porción intermed ia existe una mezcla
de ambos t ipos. En su parte proxima l, el esófago comienza donde el mús-
cu lo constrictor inferior se fusiona con el cricofaríngeo, constituyendo una
zona de múscu lo esquelético conocida funciona lmente como EES. El EES
se contrae en reposo y, por tanto, crea una presión elevada que impide que
el aire inspirado penetre en el esófago. Dentro del hiato diafragmát ico el
cuerpo esofágico termina en un múscu lo liso circu lar engrosado en forma
asimétrica conoc ido como EEl. El ligamento frenoesofágico se inserta en el
esófago inferior contribuyendo a la fijación del EEI en el hiato diafragmáti-
co. Esta posición es beneficiosa, ya que perm ite que las contracciones del
diafragma ayuden al EEI para mantener una zona de alta presión que evite
que el contenido gástrico penetre en el esófago (Figura 2).
Mucosa
esofág ica
Engrosamiento muscu lar gradua l
Lin ea en zigzag
Unión de la mucosa
esofágica y gástrica
Figura 2. Anatomía del esfínter esofágico inferi or (EEI)
La actividad motora esofágica coord inada iniciada por el acto de la deg lu-
ción se denomina peristalsis primaria. Una contracción faríngea rápida-
mente progresiva transfiere el bolo a través del EES re lajado al esófago.
Una vez que el esfínter se cie rra, una contracción ci rcular com ienza en el
esófago superior y prosigue hacia abaj o, a lo largo del cue rpo esofág ico,
para propulsar el bolo a través del EEI re laj ado. Este seguidamente se cie-
rra con una co ntracción prolongada.
La peristalsis secundaria es una cont racc ión gradua l en el cuerpo esofágico
no inducida por la deg lución, sino por la estimulación de receptores senso-
ria les alojados en el cuerpo esofágico. Atribu ida generalmente a la distensión
por un bolo, como, por ejemplo, un ali mento que no ingirió completamente
en el curso de la deglución primaria o por el co ntenido de reAujo gástri co, la
peristalsis secundaria se origina solamente en el esófago. Suele comenzar en
el nivel correspondiente a la localización del estímu lo o por encima, y recuer-
da estrechamente a la perista lsis inducida por la deglución.
La peristalsis terciaria se produce a nivel loca l intram ura l (en ausencia
de conex ión con el centro de la deglución) en un segmento de múscu lo
liso esofágico, como un mecan ismo de reserva. No son peristá lticas y no
deben confundirse con el término contracciones terc iarias (contraccio-
nes no coordinadas o simultáneas del cuerpo esofág ico).
1.3. Síntomas esofágicos
Pirosis. Es una sensación quemante o de ardor localizada retraes-
terna lmente. Es un síntoma característico de reAujo gastroesofágico.
01 · Estructura del esófago . Síntomas esofágicos,
anomalías del desarrollo
Odinofagia. Es dolor con la deg lución y, generalmente, indica un
trastorno inAamatorio de la mucosa.
Dolor torácico. Puede estar producido por cua lquier lesión, y su re-
levancia consiste en que puede ser imposible de diferenciar clínica-
mente del dolor de la cardiopatía isquém ica.
•• Regurgitación. Aparición involuntaria (sin náusea asociada) del
contenido gástrico o esofágico en la boca, y su primera manifesta-
ción puede cursar con síntomas respiratorios por aspiración.
Disfagia. Es la d ificu ltad para la deg lución.
1.4. Anomalías del desarrollo
Atresia esofágica y fístula
traqueoesofágica congénita
Véase Sección de Pediatría.
Duplicación esofágica
Consiste en una serie de estructuras tubulares o quísticas que no seco-
mu nican con la luz esofág ica. Los quistes conforman el 80% de las du-
plicaciones y, por lo genera l, son estructu ras únicas, llenas de líquido. Se
sitúan junto al esófago o al árbol t raqueobronqu ial, dentro del mediastino
posterior. Algunos son asintomáticos y se descubren en la radiografía de
tórax fo rmando una masa mediastínica. Otros se presentan con síntomas
por compresión de estructuras adyacentes en el árbol traqueob ronquial
(tos, estridor, taqu ipnea, cianosis, sibilancias o dolor torácico) y la pa red
esofágica (disfagia, dolor torácico, regurgitación). El d iagnóstico puede
realizarse mediate tomografía computa rizada (TC), resonancia magnética
(RM), o ecoendoscopia, y si existe comunicación lumina l, con estudios con
contraste o esofagoscopia. Generalmente el tratamiento es quirúrg ico.
Compresión vascular del esófago
Las anoma lías vascu lares torácicas rara vez producen síntomas de obs-
t rucción esofág ica, a pesar de la evidente compresión vascular en el
esofagograma. Las co m presio nes vascu la res se producen por vasos abe-
rrantes q ue comprimen el esófago o, a veces, tamb ién el árbol traq ueo-
bro nquial. La disfagia lusoria es el térm ino co n el q ue se denominan los
síntomas resu ltantes de la compresión vasc ular del esófago por una ar-
te ri a subclavia derecha aberra nte, que nace del lado izquierdo del arco
aórtico. El d iagnóstico de sospecha se rea liza med iant e esofagog rama
confir má ndose por TC, RM, arteriografía o ecoendoscopia. El tratamiento
habitua lmente es qu irúrg ico.
Estenosis esofágica congénita
Es una rara enfermedad congén ita más frecuente en varones. El segmen-
to estenosado varía de 2 a 20 cm de long itud y, por lo general, se localiza
dentro del tercio medio o inferior del esófago. Puede ocasionar disfagia y
regurgitación. Genera lmente es bastante resistente a la dilatación, por lo
que suele requerir la resección quirúrgica del segmento comprometido.
Cuando se reseca, a menudo posee epitel io pulmonar y/o bronquial, lo
que sugiere que su origen es la separación incompleta del brote pulmo-
nar del intestino primitivo anterior. En otras ocasiones se encuentran ano-
malías de la muscu lar de la mucosa o de la capa muscular circu lar como
causa de la estenosis.
 Digestivo 1 01
" La regurgitación puede ser tanto gástrica como esofágica.
Ideas clave J?:j
" La disfagia lusoria se produce por la compresión extrínseca del
" Las contracciones terciarias no son peristálticas. esófago por vasos aberrantes.
 ..---------.ig_es1i'lo

Disfagia

faríngea, miopatías, distrofias mu sculares, miastenia grovis, lesiones es-

El interés de este capítulo
ORIENTACIÓN radica en que ayuda a entender tructurales locales inflamatorias (tuberculosis, abscesos, etc.), neoplási-

ENARM los casos clínicos de las

enfermedades esofágicas.
cas, membranas congénitas o adquiridas, o lesiones que producen una
compresión extrínseca en esa zona (bocio, osteofitos, linfadenopatía) y
alteraciones intrínsecas de la motilidad del EES (EES hipertensivo, aca-
lasia cricofaríngea).

2.1. Concepto
La disfagia se define como la dificultad para la deglución.
Afagia sign ifica obstrucción esofágica completa que asocia imposibili-
dad para la deglución y sialorrea. La causa más frecuente suele ser el im-
pacto de un bolo alimenticio.
Fagofobia es el m iedo a la deglución, y puede producirse en casos de
histeria, rabia, tétanos, etcétera.
2.2. Fisiopatología de la disfagia
Existen dos tipos de disfagia: la disfagia orofaríngea o alta y la disfagia
esofágica o baja.
Su diagnóstico se rea liza mediante radiología convencional con contras-
te de bario. Asimismo, se utilizan la endoscopia y las radiografías de tórax
y de columna cervical para descartar lesiones orgánicas.
La cinerradiología y la manometría pueden detectar diversas anomalías
de la función motora en la faringe, en el EES o en el esófago cervical.
El tratamiento, en general, es el de la enfermedad que está condicionan-
do este síntoma. No obstante, dado que la mayor parte de los trastornos
condicionantes son patologías progresivas e intratables, el tratam iento se
dirige a brindar una nutrición adecuada y faci litar una deg lución segura,
sin aspiración traqueobronquia l. Para ello se realiza una gastrostomía en-
doscópica percutánea (tempora l o permanente) que perm ite un adecua-
do soporte nutricional, evitando el riesgo de aspiración (Figura 3): como
medida urgente (hasta la rea lización de la gastrostomía) se pueden nutrir
a través de sonda nasogástrica (siempre menos de tres meses).

Disfagia orofaríngea o alta

Este trastorno afecta al EES y a la región del esófago cervical. Se caracte-

riza, fundamentalmente, por una incapacidad para iniciar la deglución.
El bolo alimenticio no puede ser propulsado con éxito desde la faringe a
través del EES hacia el cuerpo esofágico, es decir, no puede pasar al esó-
fago aún con repetidos esfuerzos. Esto puede ocasionar complicaciones
como la aspiración traqueobronquial (complicación más frecuente que
conlleva elevada mortalidad) y la regurgitación nasofaríngea.

La disfagia orofaríngea es posible que se deba a trastornos neurológi-

cos (que dañan el centro de la deg lución o el núcleo motor que contro-
la los múscu los estriados de la hipofaringe y del esófago superior) o a
los propiamente musculares. La enfermedad que más frecuentemente
origina disfagia orofaríngea son los accidentes cerebrovascu lares, pero
existen otras muchas causas: enfermedad de Parkinson, aca lasia crico- Figura 3. Sonda de gastrostomía: fijación gástrica
 Digestivo 1 02
Disfagia esofágica o baja Según el momento de aparición. La disfagia interm itente (que
aparece de manera episódica) es característica de las membranas
Es la dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimenti- esofágicas o del anillo esofágico inferior. Sin embargo, la continua
cio ha atravesado la faringe y el EES. La disfagia esofágica puede, a su vez, (que aparece en t odas y cada una de las degluciones) es característi -
dividi rse en mecánica y motora: cas de los trastornos mecánicos.
Disfagia mecánica (obstructiva). Surge cuando existe dificultad para Según la clínica asociada. La regurgitac ión nasal, voz nasal o episo-
el paso del bolo alimenticio a través del esófago a consecuencia de la dios de aspiración pulmona r son sugestivos de una disfag ia orofarín-
presencia de un obstácu lo físico al paso del mismo. Generalmente se gea o de una fístula traqueoesofágica. Si estos episodios de posible
puede producir por un bolo alimenticio demasiado grande, por un es- aspiración asociados a disfagia no están relacionados con la deglu-
trechamiento intrínseco del esófago o por una compresión extrínseca. ción, es adecuado pensar en aca lasia, divertículo de Zenker o reflujo
Las causas son mú ltiples pero, entre ellas, siempre hay que tener en gastroesofágico.
cuenta el cáncer, las estenosis benignas y el anillo esofágico inferior.
Disfagia motora. Se puede producir cuando hay una disminución o Si existe una importante pérdida de peso, sobre todo si es rápido y no
alteración en la peri st alsis norma l del esófago, o cuando se produce j ustificado por el grado de disfag ia, se debe pensar siempre en un carci-
una alteració n en la re lajación de los esfínteres esofágicos superior noma.
e inferior. As imismo, las ca usas so n múltiples, entre ellas cabe men-
cionar la aca lasia primaria/secundaria o el espasmo esofág ico difuso.
La disminución de peso en el contexto de la disfagia
no siempre signi fica carcinoma, ya que puede apare-
cer en la aca las ia, asociada en este caso a regurgita-
ción no ácida.
La disfagia a só lidos y líquidos sugiere enfermedad
motora del esófago
Recuerda
Disfagia
Tanto la disfagia mecánica como la motora se subdividen a su vez en:
Intermitentes: disfagias que suceden en unas deg luciones sí y en
otras no. Dificultad para iniciar Dificultad después
la deglución de la deglución
Continuas: aquella que aparece en todas y cada una de las degluciones.
t
Disfagia orofaringea ~
Disfagia esofágica
2.3. Estudio del paciente con disfagia
Sólidos solamente Sólidos o líquidos
La historia clínica puede aportar datos importantes que perm iten, en un
porcentaje de los pacientes, hacer un diagnóstico presunt ivo correcto
+ +
Obstrucción mecánica Enfermedad
(Figura 4). neuromuscular
Según el tipo de alimentos. La disfagia para sólidos sin d isfagia
pa ra líqu idos es sugestiva de una disfagia mecánica; con la progre- t
sión de la patología, más tarde aparece también d ificu ltad para tra-
gar líqu idos (pasa ndo a ser una d isfagia mi xta). Por el contrario, la
que aparece en los trastornos motores es igua lment e pa ra sólidos
t t
Pirosis crónica Edad > 50 Dolor Pirosis Regurgitación
que para líqu idos desde el com ienzo. No .!. peso .!. peso torácico crónica .!. peso

Ani ll o Estenosis Carcinoma

+
Espasmo
+
Esclerodermia
+
Acalasia
esofágico péptica esofágico
Ante un caso de disfagia la primera prueba a rea li zar inferior difuso
es la endoscopia.
Recuerda Figura 4. Diagnóstico diferencial de la disfagia

" Si la disfagia se debe a una enfermedad neurológica o muscular,

Ideas clave JiiS será tanto a sólidos como a líquidos.

" La disfagia a sólidos sugiere una estenosis benigna, generalmente " La d isfag ia orofaríngea, o del esófago superior, se distingue
postrreflujo, de ácido gástrico o una neoplasia maligna esofágica. de la del esófago inferior en que la disfagia es precoz y se
acompaña de accesos de tos o de aspiración al inicio de la
" En las membranas o anillos, la disfagia es sú bita. degluc ión .

Trastornos motores del esófago
Prestar especial atención
a la acalasia. Se debe hacer
hincapié en el diagnóstico por
manometría y en las diferencias
con otras enfermedades
motoras.
3.1. Acalasia cricofaríngea
(disfagia orofaríngea)
Es una disfunción del músculo cricofaríngeo en la que no se relaja con la de-
glución, sin que haya evidencia de otra enfermedad neurológica o muscular.
Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años, pu-
diendo aparecer de fo rma aislada o en asociación con un d ivert ícu lo de
Zenker.
En ocasiones, se produce en pacientes con síndrome de distrofia muscu-
lar ocu lofaríngea .
La clín ica es la misma que la de la d isfag ia orofaríngea y, en los casos
más graves, también suelen producirse episodios de aspirac ión bronco-
pulmonar y de regurg itación nasa l. Radio lóg ica mente se observa, en los
estud ios rea lizados con bario, la aparición de una indentación prominen-
te en la pared posterior de la faringe.
El tratamiento en los casos más graves es la miotomía cricofaríngea, des-
cartando previamente la existencia de reflujo gastroesofágico, ya que la
presencia de este contraindicaría la intervención . En ese caso el trata-
miento se realiza con dilatación endoscópica con balón.
3.2. Acalasia (disfagia esofágica
muscular continua)
El término acalasia significa incapacidad para relajarse, y describe la caracte-
rística cardina l de este trastorno: la mala relajación del EEI. De este modo, el
esfínter produce una obstrucción func ional del esófago y síntomas como
disfagia, regurg itación, molestia torácica y, finalmente, pérd ida de peso.
•
_ ___ig.e_stivo_
El tránsito desde el esófago al estómago está, posteriormente, ad icional-
mente afectado por un trastorno que compromete al cuerpo esofágico,
que produce falta de peristaltismo. En referencia a estas contracciones
anormales se describen dos tipos de acalasia primaria: la clásica, en la
que existen contracciones simu ltáneas de baja amplitud en el cuerpo
esofágico; y la vigorosa, en la que estas contracciones del cuerpo esofá-
gico son también simultáneas, pero de g ran amplitud y repetitivas, pare-
ciéndose a las que se observan en el espasmo esofág ico difuso.
Fisiopatología
En la acalasia primaria se pueden detectar anomalías en los componentes
musculares y nerviosos, aunque se considera que la lesión nerviosa es de vital
importancia. Lo más interesante es una marcada reducción de los cuerpos
neuronales de los plexos mientéricos, sobre todo de neuronas inhibidoras,
pero también se han demostrado alteraciones en las ramas del vago, e inclu-
so alteraciones en el núcleo motor dorsal del vago, en el tronco del encéfalo.
En la acalasia vigorosa los cambios que se producen son más leves.
Por su parte, la aca lasia secundaria se ha re lacionado, entre otros, con:
Enfermedades neoplásicas: adenoca rcinoma gástrico y linfoma.
Enfermedad de Chagas (producida por Tripanosoma cruzi).
Rad iaciones.
La neoplasia que co n mayor frecuencia puede pre-
senta rse co n c líni ca de aca lasia es el adenoca rc ino-
rna de estómago.
Clínica
La acalasia acontece en todas las edades (no obstante, la edad de presen-
tación característica es a partir de la tercera a la quinta década) y por igual
en ambos sexos. Lo s principales síntomas son disfagia (tanto para sólidos
como para líquidos), dolor torácico (frecuentemente desencadenado por
la ingesta) y regu rgitación. La d isfag ia se produce desde el principio para
sólidos y para líqu idos, aunque la dificultad para sólidos es el síntoma más
frecuente. El curso es genera lmente prog resivo, co n pérd ida de peso a lo
largo de meses o incluso años. La presencia de reflujo gastroesofágico va
en contra del d iagnóstico de acalasia.

Diagnóstico
La radiología de tórax puede demostra r la ausencia de burbuja gás-
trica y puede verse un mediastino ensanchado que, a diferencia de los
ensanchamientos mediastín icos de origen vascular, se caracteriza por la
existencia de un nivel hidroaéreo cuando el sujeto está en bipedestación .
Los estudios radiológicos con bario evidencian un esófago dilatado,
produciéndose la dilatación mayor en el esófago d istal. La columna de
bario termina en un punto agudizado que marca la loca lización del esfín-
ter cerrado, no relajado. Esta proyección que suavemente se va afilando
se denom ina "pico de pája ro" (Figura S}.
Figura S. Acala sia: dilatación esofágica
La manometría es la prueba d iagnóstica de elección . Confirma el diag-
nóstico al demostrar una re lajación incompleta del esfínter esofágico in-
ferior siguiendo a la deglución, que es el hallazgo más relevante de la
acalasia; la presión basa l del esfínter esofágico inferior puede permane-
cer normal o elevada; la presión basal en el cuerpo esofágico suele estar
aumentada y, durante la deglución, aparecen contracciones simultáneas
de baja amplitud, en el caso de la acalasia clásica, y de gran amplitud y
duración, en el caso de la aca lasia vigorosa .
Por denervación, existe hipersensibilidad o lo estimulación colinérgico. Así, en
la pruebo del mecolil (administración de cloruro de metacolina) da lugar a un
aumento adicional de la presión basal del esófago, así como a la produc-
ción de contracciones repetidas de alta amplitud en el cuerpo esofágico.
La administración de colecistoquinino produce una contracción del esfínter
esofágico inferior (en condiciones normales, la colecistoquin ina disminuye
la presión del esfínter esofágico inferior). Los ha llazgos manométricos no
distinguen entre aca lasia primaria y secundaria. Siempre se debe rea lizar
una endoscopia a todo paciente con sospecha de aca lasia, aunque los ha-
llazgos radiológicos sean ca racterísticos, por dos razones:
Digestivo 1 03
Para excluir las causas de acalasia secundaria.
Para efectuar una evaluación de la mucosa esofágica previa a cual-
quier manipulación terapéutica.
Diagnóstico diferencial
Debe llevarse a cabo con todas las enfermedades que puedan dar lugar a una
acalasia secundaria. Las más frecuentes son los tumores y el más común de
ellos, es el adenocarcinoma gástrico, aunque también está descrito a con-
secuencia de carcinomas de esófago, linfomas, cáncer de pulmón, etcétera.
Los tumores semejan las manifestaciones esofág icas de la acalasia, princi-
palmente por uno de los dos mecan ismos siguientes:
La masa tumora l rodea o comp ri me al menos el 50% de la circunfe-
re ncia del esófago distal y p rod uce un segmento constrictor.
Las células malig nas infi lt ran el plexo nervioso esofágico y da ñan la
inervación posgangl ionar del EE I.
Aunq ue la manometría es la prueba d iagnóstica de
confi rmac ión de la aca lasia, para el diagnósti co tam-
bién se requ iere una endoscopia que excluya ca usas
secundarias, sobre todo tumorales . Recuerda
Otras enfermedades no tumora les son la am iloidosis, la enfermedad de
Chagas, los trastornos posvagotomía, la pseudoobstrucción intestinal
crónica idiopática, posradiación, algunos tóxicos y fármacos, etcétera.
Complicaciones
Esofagitis. Se origina por la irritación que producen los alimentos y
por sobreinfección, sobre todo por Condido spp.
Aspiración broncopulmonar en relación con la regurgitación, que
acontece hasta en el 30% de los pacientes.
Carcinoma esofágico. Se ha descrito con una frecuencia que oscila
ent re el 2% y el 7% en los pacientes con acalasia; se considera que es
más frecuente en aquellos pacientes con un t ratamiento incompleto
o que no rea lizan ning uno. El riesgo no desaparece por comp leto, a
pesar del trat am iento correcto.
Tratamiento
La lesión nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede corregirse.
El tratamiento está encaminado a mejora r los síntomas y a la prevención de
las complicaciones. Se dispone de cuatro t ratam ientos: dilatación endoscó-
pica con balón; tratam iento médico (farmacoterapia); inyección de toxina
botulínica, y tratamiento quirúrg ico. Todos ellos intentan disminuir la pre-
sión del EEI y mejorar el vaciamiento por acción de la gravedad (Figura 6).
Dilatación con balón
Actualmente se considera el primer tratamiento no quirúrgico que se
debe intentar, siendo efectivo in icialmente en un 85% de los pacientes. A
largo plazo ofrece unos resultados inferiores a los de la cirugía, aunque es
más económico que esta y, sin emba rgo, tiene una incidencia de compli-
caciones y de mortalidad similar.
Consta a su favo r el hecho de que la cirugía se puede llevar a cabo si la
d ilatación fracasa, aunque la existenc ia de dilatacio nes previas d ificulta el
acto q ui rúrg ico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago distal corto, diver-

Bajo riesgo quirúrgico
tículos, o cirugía previa de la unión gastroesofágica).
Pacientes que eligen la cirugía por sus mejores resu ltados a largo
plazo. De hecho, es menor el riesgo asociado a la miotomía laparos-
Elevado riesgo quirúrgico
cópica que el que se asocia a d ilataciones repetidas.

l
Tratamiento farmacológico
o toxina botulínica
Véase Sección de Cirugía general.

3.3. Espasmo esofágico difuso

y trastornos relacionados (disfagia
esofágica muscular intermitente)
Fracaso

t
Fracaso

t j
Repetir Dilatación Fracaso
El espasmo esofág ico d ifuso es un trastorno caracterizado por mú ltiples
dilatación neumática
contracciones espontáneas o inducidas por la deg lución, que son de co-

+
Fracaso

t
+
Fracaso

t
j m ienzo sim ultáneo, de gran amplitud, de larga duración y repetitivas.

Existen algunas va riantes que demuestran sólo alguna de las alteracio-

Miotomía Resección esofág ica Gastrostomía
Figura 6. Algoritmo terapéutico de la acalasia
Las comp licaciones principa les que puede producir son la perforación y
la hemorrag ia. En referencia a las contra indicaciones relativas habría que
mencionar la existencia de la forma tortuosa sigmoide del esófago, la rea-
lización de una miotomía previa, la inconveniencia de realizarlo en niños,
la existencia de un divertículo epifrénico o la existencia de una gran her-
nia de hiato.
nes, siendo estas más frecuentes. El espasmo esofág ico difuso puede ser
un t rastorno aislado o asociarse a otras enfermedades como colagenosis,
neu ropatía d iabética, esofagitis por refl ujo, esofagitis por radiación, obs-
t rucción esofágica ...
Anatomía patológica
Se demuestra que existe una degeneración parcheada localizada en el
nervio, más que en los cuerpos neuronales (al contrario de lo que ocurría
en la acalasia).

Tratamiento médico Clínica

Habitualmente se suele abordar mediante agentes con efecto relajante
directo sobre las fibras del músculo liso del EEI. Entre los de uso más fre-
cuente constan los nitritos y los ca lcioantagonistas y, de ellos, el que ha
resultado más exitoso ha sido el nifed ipino. El dinitrato de isosorbida es
más eficaz que el nifed ipino, pero produce mayor cantidad de efectos se-
cundarios (cefaleas) . Usualmente deben utilizarse inmediatamente antes
de las com idas. En general, se piensa que son poco útiles y que tendrían
ind icación en los pacientes que no son candidatos a otro tipo de trata-
miento, o bien mientras se están preparando para otro tratamiento. En la
actualidad, ún icamente están indicados de forma tempora l y en edades
extremas de la vida (n iños y ancianos)
Toxina botulínica
Deriva de la fermentación controlada de Clostridium botulinum. La inyec-
ción de toxina botulínica por vía endoscópica en el EEI es un tratamiento
que mejora la sintomatología. Responden mejor las personas ancianas y
los pacientes con acalasia vigorosa. Posteriormente requieren inyeccio-
nes repetidas al reaparecer los síntomas.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo es reducir la presión de reposo del EEI sin comprometer com-
pletamente su competencia contra el reflujo gastroesofágico. La cirugía
en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes:
Jóvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).
Pacientes con síntomas recurrentes incluso tras dilatación.
La edad med ia de presentación es alrededor de los 40 años. Los sínto-
mas más frecuentes son dolor torácico, disfag ia o ambos. La disfagia
aparece tanto para sól idos como para líquid os, es intermitente y va ría en
intensidad a lo largo del día; genera lmente no es progresiva y no es lo
suficientemente grave como para producir pérdida de peso. El dolor es
generalmente retroesterna l y puede tener las mismas irradiaciones que
el de la cardiopatía isquémica; se presenta tanto en reposo como desen-
cadenado por la deg lución o el estrés.
Otros síntomas menos frecuentes son la pirosis, que genera lmente no
va asociada a reflujo gastroesofág ico, y los trastornos psicológicos como
ansiedad o depresió n. Puede evolucionar a aca lasia.
Diagnóstico
El esofagograma con bario y fluoroscopia puede evidenciar el típi-
co esófago en "sacacorchos" producido por las contracciones anómalas
(Figura 7).
La manomet ría, que es el mejor estudio para va lorar esta patología,
mostrará, asimismo, las características contracciones repetitivas, de gran
amplitud y simultáneas, que com ienzan en la parte inferior del esófago.
Se evidencia hiperten sión del EEI que, no obstante, sí se relaja durante las
deg luciones (a diferencia de la acalasia). Se debe tener en cuenta que los
trastornos pueden ser episódicos y que, por tanto, los hallazgos mano-
métricos pueden ser normales en el momento del estudio. Las pruebas
de provocación se consideran hoy día sin valo r.

03 · Trastornos motores del esófago

 Digestivo 1 03
Tratamiento la contracción en los dos tercios inferiores del mismo, e incompetencia
del esfínter esofág ico inferior.
El tratamiento va enfocado
sobre todo a la reducc ión de Los pacientes se quejan de disfagia para sólidos, así como para líquidos,
los síntomas: en decúbito, acompañada o no de síntomas de reflujo gastroesofágico,
Se emplean diversos fár- y las complicac iones de este, por ejemplo, la disfagia persistente por es-
macos relajantes de la tenosis péptica.
fibra muscular lisa antes
de las comidas; se han La prueba d iagnóstica de elección es la manometría que demuestra
utilizado nitrog licerina una disminución de la amplitud de las contracciones esofágicas, que
sublingual, dinitrato de pueden ser peristálticas o no. La presión del esfínter esofág ico inferior
isosorbida, y calcioanta- en situación basal est á disminu ida, pero la re lajación con la deglución
gonistas como el nifed i- es norma l.
pino y el diltiazem. Tam-
bién son recome ndables El tratamiento no rev ierte las ano rmal id ades motoras en la esclero-
los psicofármacos en al- dermia y está d iri gi do a pal iar el refl uj o gastroesofág ico y sus compl i-
gu nos pacient es, demos- cac iones.
trándose uti lidad sobre
todo con la trazodona. Trastornos esofágicos como los descritos en la esclerodermia pueden
En aquellos pacientes en verse en otras conjuntivopatías, sobre todo la enfermedad mixta del teji-
los que falla el tratamiento do conjuntivo (Tabla 1 ).
farmacológico puede in-
tentarse la dilatación con
balón de la parte inferior Espasmo
del esófago, que es sobre Acalasia esofágico Esclerodermia
difuso
todo útil en aquellos que
se quejan de disfagia. EEl Relajación Relajación La relajación con
En los pacientes en los incompleta durante las la deglución
que fallan todas las ten- del EEI sigu iendo degluciones es normal
tativas anteriores, puede a la deglución
ser eficaz una miotomía
longitudinal de la capa Presión Normal Aumentada Disminuida
basal del EEI o aumentada
muscular circular del
esófago, junto con una
Cu erpo Contracciones Contracciones Disminución
técnica antirreflujo, si la Figura 7. Espasmo esofágico difuso:
esofágico simultáneas de repetitivas, de de la ampl itud
presión del EEI es baja. esófago en "sacacorchos" durante baja amplitud, gran amplitud de las
la deglución en el caso de la y simultáneas, contracciones
acalasia clás ica, y que com ienzan esofágicas,
U na pru eba ma nométri ca normal descarta acalas ia de gran amplitud en la parte que pueden ser
(ya que, por defini c ión, no hay relajac ión del EE I), _.."""":::;,;;;" y duración, en el inferior del peristálticas o no
mientras que una pru eba no rm al no descarta espasm o caso de la acalasia esófago
esofágico d if uso (dada la transito riedad del trastorno). vigorosa

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los trastornos motores

del esófago
3.4. Enfermedades sistémicas
Diabetes mellitus
asociadas a alteraciones motoras
del esófago Más del60% de las personas diabéticas con neuropatía periférica o auto-
nómica padecen trastornos de la motilidad esofágica, aunque solamente
una minoría tiene síntomas.
Esclerodermia (disfagia esofágica
motora continua)
La diabetes mell itus es la ca usa más frecuente de dis-
En esta alteración se produce afectación esofágica en el 74% de los casos. func ión autonómica.

Existe una marcada atrofia del músculo liso del esófago, con debilidad de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Ideas clave RS
" En la acalasia, el esfínter esofágico inferior en reposo está hiper-
tónico, y es dificultosa su relajación con la deglución.
" En la acalasia, la manometría es la prueba diagnóstica de elec-
ción, observándose hipertonía del esfínter esofágico inferior y
mala relajac ión, siendo este último punto el más importante
para el diagnóstico.
" La acalasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma
esofágico.
eaS OS C Í ni COS ~~:_~,~
1
Varón de 70 años que consulta por disfagia progresiva que se
acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación ali-
menticia postingesta. Refiere pérdida de 1O kg de peso. En rela-
ción con estos datos, señale cuál de las siguientes afirmaciones
NO es correcta:
1) Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cáncer de
esófago.
2) Si en la endoscopia se encuentra un esófago dilatado y sin peris-
taltismo, está excluido el cáncer porque se trata de una acalasia.
3) Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse
una manometría esofágica, porque podría tratarse de un tras-
torno motor primario.
4) Puede ser muy difícil excluir malignidad, porque los tumores que
simulan acalasia se encuentran en la profundidad de la pared.
RC: 2
Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia, de varios
años de evolución, que ha progresado en las últimas semanas
hasta tener dificultades, no diarias, para ingerir líquidos. Des-
cribe también episodios aislados de regurgitación no ácida de
eaS e St udy ,: _!
A 72-year-old patient had an ischemic stroke three days ago. In
the aftermath, he has left hemiplegia. He also reports coughing
with swallowing. Today a high fever and dyspnea started, where-
by he underwent a chest x-ray, which reveals an infiltrate in the
left lung base suggestive of consolidation. There was a normal
endoscopy and manometry with no abnormalities. What is the
patient's most likely diagnosis?
1) Oropharyngeal dysphagia.
2) Achalasia.
3) Scleroderma .
4) Esophageal ring.
Correct answer: 1
03 · Trastornos motores del esófago
" Una variante de la acalasia, conocida como vigorosa, se caracte-
riza por cursar con idéntica alteración manométrica del esfínter
y ondas de gran amplitud, repetitivas, en tercio inferior del esó-
fago.
" El espasmo esofág ico difuso cursa con dolor intermitente con
la deglución, y en la manometría se recogen ondas semejantes
a las observadas en la acalasia vigorosa, pero con buena relaja-
ción del esfínter esofágico inferior.
" En la esclerodermia, hay ondas en cuerpo esofágico de escasa
amplitud y larga duración, pero con hipotonía basal y relajación
adecuada del esfínter con la deglución.
alimentos y ha tenido, el año pasado, dos episodios de neumo-
nía. La exploración que más probablemente haga el diagnóstico
correcto será:
1) Endoscopia digestiva alta.
2) Radiología esofagogástrica con bario.
3) Estudio de vaciamiento esofágico con radioisótopos.
4) Manometría esofágica.
RC: 4
Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 69 años de
edad, no fumador ni bebedor, que refiere molestia desde hace
4 meses. Ha tomado por su cuenta unas pastillas de omeprazol
que tenía en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro clí-
nico le realizamos cuatro preguntas, que se refieren a continua-
ción. ¿Cuál de ellas es la menos relevante para establecer la sos-
pecha de enfermedad orgánica?
1) ¿Ha perdido peso?
2) ¿Tiene sensación de saciarse con poca cantidad de alimento?
3) ¿Las molestias le despiertan por la noche?
4) ¿Mejora con antiácidos?
RC: 4
A 68-year-old mal e, smoker of 1O cigarettes/day, who ca me to
inquire about occasional oppressive precordial pain. Cardiology
study was conducted previously with ECG, stress testing and co-
ronary angiography were normal. The patient refused to under-
go gastroscopy. In gastrointestinal transit a dilated esophagus
with bird-beak tapering distally was observed. While the patient
is waiting to see the results he presented intermittent dyspnea
and nocturnal cough. Which is the most appropriate diagnosis
and treatment?
1) Esophageal carcinoma. Esophagectomy.
2) Achalasia. Endoscopic balloon dilation.
3) Diffuse esophageal spasm. Nifedipine.
4) Schatzki esophageal ring. Endoscopic balloon dilation.
Correct answer: 2
J)jgesti_\LO_ _ __ •

Enfermedades inflamatorias
del esófago

Es el capítulo más importante ración de los mecanismos antirreflujo, cuya integridad funcional depende
del bloque de enfermedades de la presión intrínseca del EEI, de la compresión extrínseca del EEI por las
esofágicas. Es fundamental cruras diafragmáticas, de la loca lización intraabdom inal del EEI, de la inte-
el tratamiento y, sobre todo, gridad del ligamento frenoesofágico y del mantenimiento de un ángu lo
el seguimiento del esófago agudo de His. En la Tabla 2 apa recen algunas sustancias que influyen en
de Barrett.
la presión del EEI. La mayoría de los pacientes con RGE significativo t ienen
una hern ia hiatal por deslizamiento; sin embargo, gran parte de los pacien-
tes que padecen hernia hiatal carecen de reflujo significativo.
4.1. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERG E) Aumentan la presión Disminuyen presión
Hormonas: Hormonas:
Esta enfermedad se define como cualquier sintomatología clínica o alte- Gastrina Secretina
rac ión histopatológica resu ltante de episodios de reflujo gastroesofágico. Motilina CCK
Es necesario tener en cuenta que reflujo gastroesofágico no es lo mismo Sustancia P Glucagón
que esofag itis por reflujo, dado que esta última hace referencia única- Somatostatina
mente a las lesiones endoscópicas que aparecen en la mucosa esofágica GIP
de algunos pacientes que padecen RG E. Dependiendo del tipo de reflujo, VIP
se denomina esofagitis péptica y biliar o alcal ina . Progesterona
Agentes neurales: Agentes neurales:
Fisiopatología Agonistas a-adrenérgicos Antagon istas a-adrenérgicos
o Antagonistas b-adrenérgicos o Agonistas ~ -adrenérgicos
La anomalía fundamental de la ERGE es la exposición del epitelio esofá- o Agonistas colinérgicos o Antago nistas colinérgicos
gico a las secreciones gástricas, que produce n lesión histopatológ ica o Alimentos:
Alimentos:
exacerbación de los síntomas. Se considera normal cierto grado de re-
Proteínas Grasa
flujo gastroesofágico, pero los síntomas aparecen cuando se excede la
· Chocolate
tolerancia del epitelio. La ERGE surge cuando se desequilibra el ba lance
o Etanol
entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los facto-
Fármacos: Fármacos:
res defensivos de la mucosa esofágica (aclaramiento del ácido esofágico,
Histamina Teofilina
resistencia de la mucosa). En la fisiopat olog ía de este trastorno se deben
Antiácidos Tabaco
conside rar tres aspectos: la patogénesis del episodio de reflujo gastroeso-
Metoclopramida PG-E2 y El
fágico, la cantidad de reflujo y la patogénesis de la esofag it is.
Domperidona Serotonina
PG-F2a Meperid ina
Episod io de reflujo gastroesofágico
Cisaprida Morfina

Se deben produci r dos condiciones para q ue ocurra . La primera, que el Dopam ina
conten ido gástrico esté preparado para refl uir, y esto puede apreciarse en Antago ni stas del ca lcio
situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico (pos- Diazepam
prandial, obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecretores), si- Barbitúricos
tuaciones en las que el contenido gástrico esté situado arriba (decúbito), y Nitratos
situaciones en las que aumente la presión intragástrica (obesidad, embara- Tabla 2. Sustancias que influ yen en la presión del esfínter esofágico
zo, ascitis o vestir ropas apretadas). En segundo lugar, que exista una alte- inferior
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Cantidad de reflujo
Depende de la cantidad de materia l reflu ido y la frecuencia, del aclara-
miento esofágico por la gravedad y por la perista lsis, y de la neutraliza-
ción por la secreción sal iva l.
Patogénesis de la esofagitis
Se origina cua ndo las defensas de la mucosa sucumben a los efectos
nocivos del refluj o. La esofag itis leve presenta ún icamente ca mbios mi-
croscópicos con infiltració n mucosa por g ranulocitos o eosinófilos e hi-
perplasia de las cé lulas basales; esto puede ocurrir sin que haya ca mbios
endoscópicos y, por ta nto, est e grado de esofagitis únicamente puede
ser diagnosticado co n una biopsia.
Clínica
El reflujo suele ser asintomático si no exist e esofag it is. La pirosis es el sín-
to ma más frecuente, pudiendo aparecer t ambién reg urg it ació n de ácido,
dolor torácico o disfagia . Esta últ ima pu ede esta r causada por una este-
nosis péptica, por un anillo de Schatzki o por una d isfunción peristá lt ica
inducida por el RGE. La od inofag ia es un síntoma poco habitua l en la en-
fe rm edad po r RGE, y si es prom inente, debe hacer sospechar la presencia
de una úlcera esofág ica o una erosión profunda . La esofag itis por reflujo
constit uye la ca usa más frecuente de dolo r t orácico de origen esofá gico.
Es posible que se produzcan hemorragias en el caso de ulceracio nes de la
mucosa . Si existe disfagia progresiva y dism inución de peso, debe desear-
ta rse un adenocarci noma. As imismo, pu eden aparecer manifestaciones
extraesofág icas como son la faring it is, laringitis posterior y, como co n-
secuencia de las microaspirac iones, broncos pasmo, neumonía aspirat iva,
fibrosis pulmona r o asma crón ico, q ue puede esta r o rig inado por dichas
microaspiraciones o por un reflejo vaga l desde el esófago al pu lm ón.
En los niños, los síntomas de RGE d ifieren de los adultos. El predominan -
te es una regurg itació n excesiva, que pu ede aco mpañarse de síntom as
respiratorios. Asim ismo, es posible q ue se manifi est e como anem ia ferro-
pénica o retraso del crecim iento. Un sínd ro me peculiar que se observa a
veces en niños es el de Sa ndifer, q ue co nsist e en la asociación de refl ujo
gastroesofág ico, tortíco lis espásti ca y movimientos corpo rales d istónicos.
Se han descrito también movimientos de incli nación de la cabeza, exten-
sión del cuello e hipoto nía g rave. Se atribu ye esta sintomatología postu-
ra! al malesta r prod ucido por el refl ujo ácido. La mejoría de las manifesta-
ciones neu rológ icas co n el trat am iento efectivo de refl ujo dem uest ra la
asociació n entre ambos.
Diagnóstico
Los síntom as de la enfermeda d por reflujo gastroesofág ico más co munes
son la pirosis, la regu rgitació n ácida y la disfagia. Otros menos frecuentes
son la sialorrea, la sensación de distensión y la od inofagia. Cua ndo la clíni-
ca es ca racterística de reflujo co n pirosis, co n o sin reg urgitación ácida, el
diagnóstico de la ERGE es clínico dado que la proba bi lidad de que exista
esta enfermedad es muy elevada y, por ello, se ju stifica d irecta mente un
tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Es
de obligado cumpli m iento realiza r una endoscopia en aquellos pacientes
con síntomas sugest ivos de una comp licación (disfagia, od inofag ia, dolor
torác ico, etc.) y en aq uellos que presentan refractariedad al t ratam ient o
empírico. A toda estenosis esofág ica se le debe rea lizar una biopsia y un
estud io citológico, independientemente de q ue el aspecto macroscópi-
04 · Enfermedades inflamatorias del esófago
co sea de ben ignidad o malignidad. Asimismo, deben biopsiarse también
los bordes de cua lquier úlcera esofágica.
La medición de pH (pHmetría) ambulatoria de 24 horas no se utiliza
de rutina ; no obsta nte, se indica en :
En aquellos pacientes con síntomas atípicos para determinar si los
síntomas se relacionan con el RGE.
En aq uéllos con ausencia de respuesta al tratamiento.
En los que se quiere va lora r la eficacia del tratam iento.
Como valoración preoperatoria y posoperatoria de la cirugía antirreflujo.
Se procede co locando una sonda transnasa l delgada de pH 5 por encima
del margen proxima l del EEI. El paciente rea liza las actividades de la vida
cot idiana m ientras se reg istran los síntomas, las com idas y el sueño en
una agenda. Se define la exposició n ácida esofág ica como el porcentaje
de t iem po reg istrado en q ue el p H es inferio r a 4. Los va lores superi ores al
4,5% se co nsideran patológ icos.
El test de Bernstein es efi caz para detecta r si existe hipersensibilid ad al
ácido. Consiste en perfun d ir ácido clo rhídrico y sal ino, reproduciéndose
los sínto mas del paciente co n el ácido si hay esofag itis, pero no con el
sa li no. En la actu alidad no se utiliza .
El esofagograma con bario es un método poco sensible y específico,
pero cuando se observa RGE, generalmente indica que el trastorno está
avanzado. Las maniobras provocativas no son eficaces porque dan lugar
a muchos fa lsos posit ivos. Puede detecta r complicaciones como úlceras,
estenosis, etcétera.
Los estudios isotópicos con su lfuro co loidai/Tc-99 también se han uti-
lizado para documenta r el reflujo y pa ra cuantificarlo; es una prueba no
invasiva útil en niños y lactantes.
Complicaciones
La pru eba diagnóstica de elección entre todas ellas es la endoscopia oral.
Esofagitis
Inflamación de la mucosa esofág ica q ue en su forma más grave asocia la
existencia de úlceras esofág icas. El diagnóstico se rea liza med iante endos-
cop ia (Figura 8) y si existen úlce ras asociadas se deben tomar biopsias
para desca rtar la malignidad. Todos los hallazgos endoscópicos de esofa-
gitis se deben cata loga r de acuerd o con las cl asificaciones aceptadas inter-
nacionalmente, como la de Los Ange les o la de Sava ry y Mi ller (Tabla 3).
La especifi cidad de la endoscopia es alta (> 90%) y su sensibilidad baja
(40-60%). Los IBP son superiores a cua lq uier otra forma de t ratamiento en
pacientes co n esofag it is; se asocian con un alivio sinto mático excelente
y con la cicatrización de las lesio nes. En la mayoría de los pacientes, una
dosis d iaria está ndar del IBP es suficiente para lograr el efecto deseado.
Como conclus ión, se puede afirmar que los IBP son sumamente eficaces
en la mejoría sintomática y en la cicatrización de la esofagitis, con algu-
nas diferencias sutiles en el tiempo de acción entre un preparado y otro.
Todos son superio res a los anti-H 2 en sujetos co n esofag it is, pero los anta-
gon istas pueden asocia rse con alivio sintomático más rápido que el que
se logra con los IBP. Las pequeñas diferencias q ue existen en las propie-
dades fa rmacológ icas entre los IBP no pa recen trasladarse a la clínica. Una
excepción es el esomeprazol, que en dosis de 40 mg por día se asocia con
un mayor índ ice de cicatrización y al ivio sost en ido de los síntomas.
 Digestivo 1 04

Figura 8. Esofagitis (endoscopia) Figura 9. Esófago de Barrett

Grado O Normal (diagnóstico por biopsia)

Una o más lesiones eritematosas exudativas

Grado 1
no confluentes

Lesiones confluentes erosivas y exudativas

Grado 2
no circunferencia les

Grado 3 Lesiones erosivas y exudativas circunferenciales

Lesiones mucosas crón icas como ulceraciones,

Grado4
estenosis o esófago de Barrett
Tabla 3. Clasificación endoscópica de la esofagitis según Savary y Miller

Estenosis péptica

Las esofagitis de repetición por exposición intensa al ácido conducen a la

ulceración y a la fibros is react iva que provocan la aparición de estenosis lijas
que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Suelen manifestarse
por disfagia y, en ocasiones, los pacientes no presentan ningún síntoma pre-
vio característico del RGE. En cua lquier caso, siem pre se deben tomar biop-
sias para descartar mal ignidad. El tratamiento es la di latación endoscópica.
Esófago de Barrett
Se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con
esofagitis por RGE y en el 44% de los que tienen una estenosis péptica
(Figuras 9 y 1O). Este térm ino hace referencia a la presencia de epitelio
columnar de tipo intestinal (metaplasia), revistiendo el esófago. El epitelio
columnar de tipo gástrico (card ial o fúndico) surge por migración, y no
por metaplasia; por ello, no se considera actualmente como esófago de
Barrett y no se ha demostrado que conlleve un aumento del riesgo de
malign ización. Si bien la causa de la metaplasia de Barrett se desconoce,
está cla ramente asociada con la ERGE y se cree que se produce como
consecuencia de la excesiva exposición ácida del esófago.
El diagnóstico (Figu ra 11 ), por tanto, es histológico requ iriendo la reali-
zación de una endoscopia con toma de biopsias mú lt iples de los cuatro
cuadrantes, separadas entre sí por 1 o 2 cm. Si existe esofagitis asociada,
debe t ratarse la m isma antes de la toma de biopsias (para el d iagnóstico
del Barrett), ya q ue, en caso contrario, hay riesgo de sobreestimación de
la displasia en caso de que exista.
Figura 1 O. Erosiones sobre esófago de Ba rrett
La cromoendoscopia consiste en la aplicación tópica de tinc iones para
mejorar la visualización de las superficies mucosas. El azul de metileno
y el ácido acético han sido los agentes que más se han utilizado debido
a que fac ilitan la detección de metaplasia y displasia al realizar la endos-
copia. Asimismo, el narrow-band-imaging (NBI) con magnificación es una
técnica endoscópica de alta resolución que realza el contraste de las es-
tructuras mucosas si n necesidad de tinciones, objetivándose un patrón
característico en el esófago de Barrett.
Se debe tratar el RGE asociado esta enfermedad, dado que es un factor
de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago y existe una
vinculac ión directa entre la gravedad de la ERGE y el riesgo de cáncer.
Los objetivos del tratamiento médico con IBP incluyen el control de los
síntomas, la cicatrización de la inflamación del esófago, evitar la recidiva y
las complicaciones y, potencia lmente, prevenir la aparición de cáncer de
esófago. No hay evidencia clínica de que el tratam iento con IBP se asocie
con regres ión del esófago de Barrett ni de la d isplasia, como tampoco de
que eviten la progresión a desa rrol lar adenocarci noma. Aún así, parece
lógico y prudente tratar a estos pacientes con med icación antisecretora.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Endoscopia + Toma de biopsias

Diagnóstico de displasia Diagnóstico de displasia

de bajo grado de alto grado (DAG)

Tratamiento antisecretor potente Examen por un segundo

durante 8-12 semanas patólogo experto

DAG no confirmada Diagnóstico de DAG

Repetir endoscopia a
Ausencia Displasia corto plazo (3 meses)
de displasia de bajo grado

DAG no confirmada
Gastroscopia con
biopsia a los 6 meses

Ausencia
Ausencia Displasia
de displasia
de displasia de bajo grado
DAG multifocal

Gastroscopia
t t
+toma de biopsia Si bajo riesgo quirúrgico Si alto riesgo quirúrgico
Gastroscopla con
a los2años
biopsia a los 6 meses

Esofaguectomía Tratamiento ablativo

1 Ausencia
de displasia
Displasia
de bajo grado
endoscópico

Seguimiento endoscópico
cada 6 meses

Figura 11. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del esófago de Barrett

El epitelio metaplásico puede transformarse en displásico y tornarse ma-
ligno. La s alteraciones displásicas en la metaplasia se clasifican de bajo a
alto grado. La displasia de alto grado es un hal lazgo ominoso, a menu-
do asociado con carcinoma. Se aconseja segu im iento endoscópico con
toma de biopsias pa ra detectar precozmente la displasia, que es un mar-
cador de riesgo de malignización del epitelio metaplásico.
En los pacientes con esófago de Barrett en los q ue no se detecta displasia
sería conveniente p roseguir con co ntroles cada dos o tres años. En aque-
llos con displasia de bajo g rado se deben rea liza r dos endoscopias con
toma de biopsias, consecutivas, sepa radas por un interva lo de seis meses:
Si no existe d isplasia, se rea liza rá el seg uimiento cada dos años.
Si se confirma la existencia de displasia de bajo grado, se rea lizará
cada seis meses.
Por último, el ha llazgo de un foco de d isplasia de alto g rado (o lo que es lo
mismo, un ca rcinoma in situ) obliga a segu imiento cada tres meses hasta
q ue se rea lice el tratamiento adecuado.
No está claro cuál es la terapia más efectiva. Claramente, el trat am ien-
to debería ind ividualizarse. Así, hay alg unos autores que proponen se-
guim iento exhaustivo con tom a de bio psias continuas cada 3-6 meses,
y sólo rea lizar la esofaguectom ía en caso de ca rcinoma. Otros autores
consideran que tras el diagnóstico de d ispla sia de alto grado por un se-
gundo patólogo experto, dada la elevada preva lencia de adenoca rcino-
ma en estos pacient es (35-40%), la esofag uectomía es la opción a seg uir.
Sin duda, la esofag uecto mía es una técn ica quirúrgica con una alta tasa
de morbilidad y mortal idad, por lo que se debe sopesa r mucho cuándo
rea lizarla. Por último, existen terapias ablativas mediante endoscopia para
los pacientes con riesgo qu irúrgico elevado (terapia fotodinámica, resec-
ción endoscópica mucosa, coagulación con argón plasma). El objetivo de
estos tratam ientos ablativos es ret irar el epitelio metaplásico o displásico
que en un marco de in hibició n ácida intensa produce la regenerac ión de
epitelio esca moso.
El trata miento quirúrgico del esófag o de Barrett puede consultarse en la
Sección de Cirugía general.
Síntomas respiratorios
Los más frecue ntes son asma crónica, ronquera, bronquitis, neumonía
aspi rati va, bronq uiecta sias, atelectasias, hemoptisis e incluso fibrosis
pulmona r.
Neoplasias
Los pacientes con esófago de Ba rrett ti enen un aumento de riesgo de
padecer adenocarcino ma de esófago y ta mbién de estómago proxima l.

04 · Enfermedades inflamatorias del esófago

 Digestivo 1 04
Tratamiento médico Paciente con ERGE

Incluye, en primer lugar, una modifica-

t No Sí

ción del estilo de vida que consiste en IBP dosis estándar 4 semanas +1- procinéticos

elevar la cabecera de la cama, cambios

en la alimentación aumentando las pro-
teínas de la dieta y disminuyendo las
Sí No
grasas, chocolates, alcohol, etc.; evita r
hacer comidas demasiado copiosas y
no acostarse inmediatamente después Dosis doble 4-8 semanas+/- procinéticos
de ellas, abstinencia de tabaco y evitar
fá rmacos que relajen el EEI. En genera l,
si presentan síntomas compatibles con
¿Recidiva? t Sí Sí t ¿Mej oría?

enfermedad por RGE o esofagitis erosiva No t Reiniciar con dosis inicial

No

demostrada, se emplea n los IBP como y disminuir hasta la dosis

omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, mínima eficaz
Tratamiento a demanda
esomeprazol y rabeprazol en dosis es-
tándar (20 mg/día), ya que son más efi-
caces que los anti-H 2. Si no desaparecen Sí No
Continuar tratamiento ~--- ¿Control síntomas? Endoscopia digestiva alta
los síntomas o la esofagitis es grave, se
utilizan dosis altas de IBP (40 mg/día). Figura 12. Algoritmo de actuación frente a la enferm edad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

La intenció n del tratami ento médi co de l esófago de
Barrett es ev itar la progres ió n de la pato logía (de me-
tap las ia a disp las ia) sin elim inar de fo rm a definit iva el
ep ite li o co lu mnar de origen intestinal.
ganismo. En este tipo de pacientes la presentación clín ica puede ser en-
gañosa. Por tanto, el rigor de los estud ios d iagnósticos depende de la
naturaleza y la gravedad de los defectos en las defensas del huésped. La
mayoría de las infecciones esofág icas responden con fac ilidad al trata-
miento específico.

En el esófago de Ba rrett co n disp lasia de bajo gra-
do persistente a pesa r del tratami ento médico, debe
real iza rse téc ni ca antirreflujo, y si la d isp las ia es de
alto grado, debe rea li za rse esofaguectomía por el alto
ri esgo de cánce r.
En genera l, el trat amiento se ma nt iene, depend iendo de la gravedad de
la enfe rm edad, alrededor de ocho sem anas en los casos leves, o entre
seis y doce meses en los g raves y, posteriormente, se int enta la ret irada
progresiva. Si apa recen rec urrencias, se pro lo nga el t ratam iento co n IBP,
incluso de forma indefinida (Figura 12).
Los pacientes con esofag it is alcal ina se t ratan con medidas generales y
para neutra lizar las sales bil iares, con colestiram ina, hidróxido de al uminio
o sucra lfato. Este último se considera el más eficaz.
Los procinéticos (metoclopramida, domperi dona o cin itaprida, ya que ci-
saprida no se utiliza por su efecto arritmogénico) aumentan la motilidad
gastroesofág ica y el tono del esfínter esofágico inferior, presentando una
eficacia comparable a los anti-H2.
Tratamiento quirúrgico
Esofagitis vírica
Virus herpes simple (VHS)
Produce vesículas dolorosas con base eritemat osa en el epitelio escamo-
so de la piel, la boca y el esófago. A la reso lución de la infección aguda le
sigue un estado de latencia en las ra íces y los gang lios de los nervios de
las reg iones afectadas. Los ind ividuos sa nos a men udo ti enen episodios
de reactivación relativamente leves m ientras q ue los inm unodepri midos
padecen estos episod ios de reactivac ió n con más frecuencia y gravedad.
El cuadro clínico característico suele ser de dolor ag udo y d isfag ia, otros
síntomas asociados son do lo r retroestern al, náuseas, vómitos y, en oca-
siones, hematemesis.
El diagnóstico de sospecha se establece por la clín ica siendo confirmado
por endoscopia. Las lesiones esofág icas son vesículas de centro deprimi-
do por la presencia de úlceras de bordes sobreelevados, también cono-
cidas como "lesiones tipo vo lcán': Endoscópicamente se deben obtener
muestras mediante cepillado o biopsia de las vesícu las o de los bordes de
las úlceras a las que da lugar, evidenciándose célu las multinucleadas con
inclusiones intranucleares Cowdry tipo A. El t ratamiento se realiza con
aciclovir intravenoso, y en casos de res istencia, con foscarnet.

Véase Sección de Cirugía general. Virus varicela zóster (VZV)

4.2. Esofagitis infecciosa
La mayoría de los pacientes que present an infecciones esofág icas son
individ uos con fuerte dism inución de la resp uesta in mu nitar ia de su or-
Si bien las lesiones orofaríngeas de VZV son comunes en los niños norma-
les con varicela, el compromiso esofág ico sintomático es poco frecuente,
y es mucho más infrecuente en los adu ltos con zóster. Sin embargo, el
VZV puede causar esofag it is en inm unocompetent es, que es autolim i-
tada y ocasiona lmente da lugar a esofagitis necrotiza nte. La clave en el
d iagnóstico es el ha llazgo de lesiones dermatológicas sim ultáneas de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
VZV. El diagnóstico es similar al del VHS, del que se puede diferenciar in-
munohistológicamente. Se deben tomar biopsias de las lesiones, siendo
los hallazgos característicos edema, degeneración en balón y presencia
de célu las gigantes multinucleadas con cuerpos de inclu sión eosinófilos
intranucleares. El tratamiento se realiza con aciclovir, y en casos de resis-
tencia, con fosca rnet.
Citomegalovirus (CMV) (Figura 13)
Es un herpes virus ubicuo que infecta a la mayoría de la población adul-
ta en el mundo. La infecc ión por CMV en inmunodeprim idos puede
deberse a su adqu isición reciente o a la react ivación de una infección
latente. En la esofagitis que produce en este tipo de individuos pueden
llegar a existir úlceras gigantes. El CMV no infecta el epitelio escamo-
so, sin embargo, infecta los fibroblastos de la submucosa y las células
endotel iales esofágicas. El diagnóstico se establece mediante biopsias
de la base de la úlcera, y el tratamiento se realiza con ganciclovi r o fos-
carnet.
Figura 13. Endoscopia digestiva donde se aprecia patología producida
porCMV
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
En la infección primaria puede producir ulceraciones esofágicas ade-
más de úlceras ora les y afectación cu tánea y, posteriormente, en la fase
avanzada, puede dar lugar a úlceras gigantes en el esófago en ausencia
de organismos patógenos identificables (úlceras esofágicas idiopáticas
asociadas con VIH). Este virus puede detectarse en las lesiones ul cero-
sas, sin embargo, la patogénesis de las úlceras no está ac larada. Estos
pacientes mejoran con inmunosupresores, por lo que se ha planteado
una med iación in munológica. El tratamiento se realiza con esteroides
o talidomida.
Virus de Epstein-Barr
La odinofagia es el síntoma universal de la mononucleosis infecciosa que
puede asociar hematemesis por la ulceración esofágica. Histológicamen-
te los hallazgos son si milares a los de la leucoplasia vellosa de la boca,
siendo el tratam iento de elección el aciclovir.
Asim ismo, existen algunos casos descritos de afectación esofág ica por
papilomavirus (transm isión sexua l, histológicamente caracterizado por
coilocitosis y con dudosa asociación con el carcinoma epidermoide eso-
04 · Enfermedades inflamatorias del esófago
fágico), papovavirus y poliovirus (la disfagia forma parte del síndrome de
poliomielitis aguda bulbar).
Esofagitis bacteriana
La esofagitis bacteriana es muy poco frecuente, los factores de riesgo sig-
nificativos son granulocitopenia y la util ización de IBP. Endoscópicamente
se ca ra cteriza por friabilidad inespecífica de la mucosa, placas, pseudo-
membranas y úlceras. Los cultivos bacterianos de las muestras de biopsia
por endoscopia se realizan pocas veces porque la contaminación bacte-
riana en la rea lización de esta prueba es inevitable. La infección habitual-
mente es po li microbiana.
Esofagitis por Candida
Es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa, siendo Candida albi-
cans la especie que con más frecuencia produce este trastorno. No obs-
tante, también puede estar causada por e tropicalis, Torulopsis, e glabra-
ta, etc. As imismo, existen infecciones esofágicas producidas por otros
hongos como Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus o 8/astomyces, pero
son poco habituales y solamente se presentan en sujetos gravemente
inmunocomprometidos.
Muchas especies de Candida son comensales norma les en la flora de la
boca, pero ocasionalmente pueden hacerse patogénicos en sujetos nor-
ma les y, sobre todo, en sujetos inmunocomprometidos, como son los pa-
cientes con infección por el VIH, los que tienen tumores, los sometidos a
tratam iento estero ideo o con otro tipo de inmunosupresores, los que están
bajo tratamientos de antibióticos de amplio espectro, con diabetes melli-
t us, hipoparatiroidismo, lupus eritematoso sistémico, hemoglobinopatías
o sujetos con patología esofág ica previa, como una esofag it is corrosiva o
estasis esofág ico de alimentos, como pueden ser divertículos, acalasia ..
La dermatosis más frecue nte en el paciente con VIH
es la cand idiasis o ral.
Aspergillus es resistente a fluconazol.
Los síntomas más frecuentes son d isfagia y od inofag ia, aunque los suje-
tos que la padecen pueden permanecer asintomáticos. El aspecto endos-
cópico que muestra es de placas adherent es que cua ndo se retiran dejan
una superficie irregu lar y friab le. Entre las comp licaciones que pueden
surgi r cabe mencionar hemorragias, perforación o estenosis. El método
más seg uro para d iagnostica r la enfermedad es el cepillado directo en-
doscópico y las muestras de biopsia. El tratamiento de elección es fluco-
nazol y, si fra casa, se emplea anfotericina B.
4.3. Esofagitis por radiación
La lesión por radiación aguda del esófago es muy común pero, por lo
general, autolimitada. Puede aparecer esofagitis aguda, con formación
 Digestivo 1 04
de zonas estenóticas y fístulas en hasta el 25 -40% de los pacientes tra- Grado Descripción endoscópica
tados con radioterapia y quim ioterapia. Esto puede ocurrir cuando se o Ninguna lesión
emplea la radioterap ia para el tratamiento de tumores de pulmón, de
Edema e hiperemia
mediastino o de esófago. El riesgo aumenta cua ndo se utilizan, j unto
con la radioterapia, determinados agentes qu im ioterápicos. Los sínto- lla Úlceras superficia les
mas que aparecen con más frecuencia son la disfagia y la odinofagia. llb Úlceras profundas

No existen tratamientos probados para prevenir o tratar de manera
efectiva la esofagitis aguda por rad iación. En la práctica se prescriben
antisecretores (a nti-H 2 e IBP), anestés icos tópicos como la lid ocaína, la
indometacina y otros inhibidores de las prostaglandinas que parecen
ser eficaces en la prevención de esta les ión . Asim ismo, se ha observa-
do que la separación de al menos una semana entre la quim iotera pia y
la rad ioterapia puede d ism inu ir la toxicidad esofágica . Si se desarro ll a
estenosis, el tratam iento es la dil atación endoscó pica con balón .
4.4. Esofagitis por cáusticos
Puede aparecer tras la ingestión de ácidos (ácido clorhídrico y su lfúrico)
o bases (hid róxido de sodio o potasio, ca rbonato de sod io y potasio, hi-
dróxido de amonio y permanganato potásico) fue rtes, bien de manera
accidental o voluntaria, con fina lidad autolítica .
111 Necrosis
IV Perforación
Tabla 4. Clasificación de Za rgar
Tratamiento (Figura 14)
No se ha demostrado uti lidad de los agentes neutralizantes, incluso se ha
sugerid o que puede ag rava r el daño t isu lar por un incremento de tem-
peratura resulta nte de la reacción qu ím ica. La dilución únicamente está
indicada en los ácidos fue rtes.
La inducc ión del vómito para eliminar el prod ucto cáustico residual
está contraind icada, ya que una nueva exposición de la mucosa eso-
fágica al cáustico ag rava los daños y tiene riesgo de broncoaspiración .
Los pacientes con lesiones de grado 1ol la pueden ser dados de alta reco-
mendándoles únicamente dieta blanda durante 48 horas.

El daño esofágico depende de la ca nt idad y concentración del producto

cáustico ingerido, del tipo de cáustico y del tiempo de contacto de este lngesta de cáustico
con el esófago. Los álcalis producen necrosis por licuefacción mientras
t
que los ácidos la producen por coagu lación. Estabilización hemodinámica
Asegurar vía aérea
La sintomatología depende de la gravedad de la esofagitis, y varía t
desde pac ientes que están as intomáticos hasta intensa odinofagia, Dieta absoluta
disfag ia, hemorrag ia o perforación. Se debe tener en cuenta que no t
existe una bue na co rrelación entre los síntomas y los hallazgos de la Radiografía simple de tóra x y abdomen
Analítica elemental
exploración física con la gravedad de las lesiones que pueden produ-
cirse en el esófago y el est ómago. La asociac ión de estridor y d isfonía t
lil§1j.]fi![•lrl

-
sugie re la im plicació n de la laringe y la ep ig lotis, o la asp irac ión del
cáustico. ~

Exploraciones complementarias
Se debe rea lizar una radiografía de tórax posteroa nterior y latera l para
descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, cuan-
do se sospecha perforación gástri ca, la radiografía de abdomen puede
confirmar la misma . Si se sospecha perforación de esófago, la tomogra-
fía computarizada con ingestión de contraste hidrosoluble puede
poner en evidencia dicha complicación .
La laringoscopia directa está indicada para va lorar la afectación de la
la ringe o la epig lotis si hay datos clínicos que lo sugieran. Si existe edema
de glotis, se debe valorar la necesidad de intubación orotraqueal otra-
queostomía.
La endoscopia digestiva es una herram ienta importante para definir
el estadio de la g ravedad de las les iones ocasionadas por el producto
cáustico. Se debe real izar el estud io en las prime ras 6-24 horas tras
la ingesta (cuan to más ta rdíamente se real ice más se incrementa el
riesgo de perforac ió n iatrogén ica). La clas ificac ión endoscópica de las
les iones ag udas producidas por eleme ntos cá ust icos es la de Zarga r
(Tabla 4).
t
O-lla llb-111
t t
Tratamiento sintomático Nutrición parenteral
Valoración psiquiátrica
si in tento autolítico
t
Cribado cáncer de esófago a largo plazo
Figura 14. Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos cáusticos
Los pacientes con lesiones de grado llb o 111 tienen un riesgo elevado de
desarrollar estenosis, por ello, requieren hospitalización y soporte nutri-
cional con nutrición parenteral. Con el fin de preven ir el desarrollo de
estenosis se pueden emplear corticoides (por su efecto antifibrogénico),
no obstante, no hay evidencia para recomenda r su empleo de manera
sistemática. Asimismo, la capacidad de estos fármacos para dism inuir la
respuesta inflamatoria puede aumentar el riesgo de infección, perfora-
ción y med iastinitis, por lo que, en caso de prescribirse, es imprescindible
el uso concomitante de antibióticos. En el caso de estenosis como mm-
plicación ta rdía, el tratam iento es la dilatación endoscópica con balón
junto con la inyección intrales ional de corticoides. En caso de fracaso de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
las di lataciones se debe valorar la colocación de una prótesis esofágica
o de realizar una esofag uectomía. Los pacientes con esofagitis cáustica
t ienen un aumento de riesgo de cá ncer epidermoide de esófago hasta
40 años después del episod io por lo que se recomienda in iciar el cribado
mediante endoscopia a partir de los 20-30 años de la ingesta .
4.5. Esofagitis producida
por fármacos
Determ inadas preparaciones farmaco lóg icas pueden producir cierto gra-
do de esofag itis erosiva, sobre todo si no se toman con una suficiente
cantidad de líquidos. Se observa con más frecuencia con los antibióticos
(doxiciclina, tetraciclinas, clindamicina), fármacos antivirales, clorato de
potasio, medicamentos que contienen hierro, antiinflamatorios no este-
ro ideos, quinidina y bifosfonatos para la osteoporosis.
Para evitar la esofagitis por bifosfonatos deben tomar- --~~­
se en bipedestación y acompañados de agua.
Recuerda
4.6. Otros tipos de esofagitis
Se ha descrito también afectación esofág ica t ras el tratam iento de las
varices esofágicas con escleroterapia y ba ndas (u lceraciones y necrosis),
asociada a diversas enfermedades cutáneas ampol losas, asociada a co-
lagenosis, en la enfermedad de Behc;:et, en la enfermedad injerto contra
huésped, en la sarcoidosis y la esofagitis eosinofílica.
4.7. Esofagitis eosinofílica
La esofagitis eosinofílica (EE) es el resu ltado de la inflamación de l esófago
por eosinófi los. Se diagnostica principa lmente en niños y en adultos jó-
venes, que con mucha frecuenc ia asocian otras formas de alergia, como
asma, rinitis, conjuntivitis y sensibilización a alimentos o a pólenes, entre
otros.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas:
En los niños más pequeños los vóm itos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La pérdida de peso y la falta de crecim iento también se presentan
en la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de
más edad.
Las impactaciones de al imento muchas veces pueden requerir una
endoscopia urgente para extracción del contenido impactado.
Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen
con medicamentos que suprimen la producción de ácido en el es-
tómago.
En algunos casos, dolor torácico o abdo mi na l.
El diagnostico se real iza con endoscopia en la que se visualiza un esófago con
múltiples anillos (traqueal izado) con erosiones longitudinales y/o estenosis
04 · Enfermedades inflamatorias del esófago
Para la confirmación diagnóstica se toman biopsias, cuyo análisis al mi-
croscopio mostra rá los abundantes eosinófi los ca racterísticos de la en-
fermedad.
El tratam iento se basa en varios escalones:
Tratami entos dietéticos. Muchos de los pacientes niños y adul-
tos responden satisfactoriamente a la eliminación en la dieta de
aquellos alimentos que dan resultados "positivos" en las pruebas
alérgicas.
Medicam entos. Los cortico ides se utilizan principalmente en
uso tóp ico (como flut icasona o beclometaso na), emp leados pa ra
el asma y que se ad min istran en ae roso les que deben ser apl ica-
dos sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en
comprimidos y parece muy seguro empleado durante periodos
largos de t iempo.
Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria
para reso lver con urgencia las impactaciones o pa ra di latar zonas
estenóticas.
4.8. Patología esofágica
relacionada con vómitos
Síndrome de Mallory-Weiss
Este síndrome consiste en una hemorragia digestiva alta que se produce
como consecuencia de erosiones long itudinales en la reg ión de la unión
gastroesofág ica. Habitua lmente se produce t ras intensos vómitos o in-
cluso tos.
Las lesiones se local izan con más frecuencia en el lado gástrico de la
unión esofagogástrica. El sang rado cesa espontáneamente en el 80-90%
de los casos.
El diagnóstico se realiza por endoscopia, pues además puede ser tera-
péutica. Se ha utilizado también con éxito la embol ización, y sólo en raros
casos ha sido necesaria la cirugía.
Síndrome de Boerhaave
Es la rotura de la pared esofág ica a consecuencia de vóm itos de repeti-
ción. Puede causar neumomediastino, mediastinitis y las comp licaciones
secundarias a la m isma.
Se considera que la ruptura esofágica del sín drome de Boerhaave es el
resu ltado de un aume nto repentino de la presión interna del esófago
producida durante los vómitos intensos, como consecuencia de una falta
de coord inación neuromuscular que causa un fallo del cierre del músculo
cricofaríngeo (el esfínter superior del esófago). Este síndrome también es
frecuente cuando el individuo consume excesivas cantidades de alimen-
to y/o alcohol.
La ubicación anatóm ica más habitua l de una perforación es la pared pos-
terolateral de los dos tercios inferiores del esófago, unos 2-3 cm antes de
llegar al estómago.
El tratamiento consiste en antibioterapia y la reparación quirúrgica de la
perforación.

Ideas clave RS
" La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo gas-
troesofágico que no se necesita medida diagnóstica alguna y se
inicia tratamiento con inhibidores de la bomba de protones de
forma empírica .
" La prueba diagnóstica de certeza es la pHmetría de 24 horas.
" En la ERGE, es de elección el tratamiento con IBP y, si es necesa-
rio, usando dosis elevadas.
Casos clínicos . /
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde
hace 8- 10 años, síntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos
una esofagoscopia que muestra una hernia de hiato y un tramo
distal del esófago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se toman
biopsias de esta zona que dan como resultado epitelio columnar
glandular con displasia severa. En relación con la estrategia para
la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indique
cuál de las siguientes respuestas es la correcta.
1) El tratam iento indefi nido con dosis diarias de omeprazol nos
perm itirá gara ntizar la prevención.
2) La fundup licatura esofágica laparoscóp ica, al prevenir el reflujo,
previene el cán cer.
3) La única estrategia preventiva reconocida en la actua lidad es la
esofaguectomía.
4) La mejor prevención del carcinoma invasivo es un seguimiento
endoscópico periódico, cada 12-18 meses, procediendo a la ci-
rugía cuan do se desa rro lle un carcinoma.
RC: 3
eaS e St udy :' /
A 45-year-old patient complains of retrosternal heartburn that
has been treated with antacids without clear improvement. Dys-
phagia now comes with continuous sol id intake. Oral endoscopy
is performed in which there is a stenotic area. Biopsies are taken
compatible with intestinal metaplasia without dysplasia. What is
the most likely diagnosis?
1) Peptic stricture on Barrett's esophagus.
2) Schatzcky ri ng.
3) Esophagea l squamous cell carcinoma.
4) Esophageal adenocarcinom a.
Correct answer: 1
Digestivo 1 04
" El esófago de Barrett se caracteriza por la apa rición de áreas de
epitelio intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de
esofagitis por ácido.
" El tratamiento del Barrett es el de la propia esofagitis y se reco-
mienda, aunque la clínica de esta remita, continuar indefinida-
mente con IBP o plantearse la cirugía antirreflujo.
" En la esofag itis por cáusticos deben evitarse las neutralizacio-
nes, aunque Jos ácidos sí pueden diluirse.
" En la esofagitis por cáusticos debe rea lizarse un diagnóstico en-
doscópico sin demora.
Un paciente de 45 años es diagnosticado por endoscopia de eso-
fagitis por reflujo, tras aquejar pirosis y regurgitación casi diaria
en los últimos dos meses. El endoscopista ha practicado un test
para el diagnóstico del Helicobacter pylori en una biopsia antral,
que ha dado resultado positivo. ¿Cuál sería, entre los siguientes,
el tratamiento más adecuado?
1) Un inh ibidor de la bomba de protones, admini strado en dosis
estándar una vez al día.
2) Un antagoni sta H2 en dosis doble, admi ni strado en dos dosis al
día.
3) Cualqu ier antisecretor asocia do a trata miento ant ibiótico para
errad icar la infección por Helicobacter pylori.
4) La asociación de un antagoni sta H2 con un procinético.
RC: 1
Patient aged 55 followed up for two years for Barrett's esopha-
gus with low grade dysplasia. Patient has no significant comor-
bidities. The patient is being treated with omeprazole 40 mg dai-
ly and is clinically asymptomatic. The patient attends review. The
doctor requests oral endoscopy with biopsy in which intestinal
metaplasia reveals high-grade dysplasia. What is the most suit-
able course of action?
1) Argon fulg uration .
2) IBP 40 mg every 12 hours.
3) Total esophagectomy.
4) Distal esop hagectomy.
Correct answer: 3
 estivo_

.,
Regulación de la secrec1on ácida
y peps1nas.
Defensa de la mucosa gástrica

diámetro es menor de 1 mm . La gastrin a y el volumen del alimento son

Conviene recordar la acción
ORIENTACIÓN factores que estimulan el vaciamiento, m ientras q ue la d istensión duode-
de la gastrina, la estimu/ación
ENARM vaga/ y el pH /uminal sobre
la secreci ón ácida.
nal, la acidez, determinados productos como las grasas y las proteínas, y
la osmolaridad del grumo, lo inh iben.

Jugo gástrico y sus componentes

Aunque en la patogen ia de las úlceras gástricas y duodenales es primor-
dial el papel de H. pylori, se debe tener presente que el ácido y la pepsina
contribuyen a la lesión t isula r. Fina lmente, la lesión de la mucosa gástri ca
es una consecuencia de la pérdida del balance fisio lógico entre los facto-
res defensivos y agresivos de la mucosa .
El jugo gástrico contiene agua, sales (NaCI y NaHC03), ácido clorhídrico,
pepsina y facto r intrínseco o de Castle, que se secretan por dos tipos de
g lándulas (Figura 15):

Las células parietales liberan ácido clor hídrico, y el paso final en su elabo-
ración se debe al intercambio de H+ por K+ por la acción de una bomba
de protones ATPasa-depend iente.
Células de la mucosa
Fosa gástrica
superficial
(fovéola)
5.1. Funciones del estómago
y regulación de la secreción ácida Istmo

Funciones motoras
Células
Almacenamiento
Glándula
oxíntica
La entrada de alimentos en el estómago desencadena un reflejo vasova-
gal que conduce a la relajación de la musculatura del estómago; por eso, Célula
al realizar una vagotomía, se producen aumentos mayores de presión in-
tragástrica con la ingesta.

Mezcla y propulsión
Células
Están facilitados por las llamadas ondas de constricción u ondas de mezcla. Las
ondas peristálticas comienzan en el cuerpo y alca nzan el píloro, que también
se contrae, facilitando la retropulsión del alimento y la consiguiente mezcla. Figura 15. Esquema de glándula oxíntica gástrica

Vaciamiento Glándulas oxínticas: se encuentra n en cue rpo y fundus, y están for-

madas por cé lulas mucosas del cue llo que secretan moco, célula s
Se produce principa lmente cuando se relaja la porción dista l del antro prin cipa les que secretan pepsinógeno, y las cé lulas parietales u oxín-
y el píloro. Sin emba rgo, los sól idos sólo abandonan el estómago si su t icas, que secretan HCI y factor intrínseco.

Glándulas pilóricas: se encuentran en el antro y el píloro. Secretan
sobre todo moco, aunque también algo de pepsinógeno, y lo que es
más importante, gastrina.
El pepsinógeno es liberado por las células principa les y se transforma en
pepsina en presencia del pH ácido generado por el HCI. Según la inmu-
nohistoquímica, los pepsinógenos se clasifi can en:
Pepsinógeno 1(PGI): único detectado en orina (ambos aparecen en
plasma). Además de en las célu las principales, también aparece en
células mucosas de cuerpo y fundus.
Pepsinógeno 11 (PGII): se encuentra en los mismos puntos que el
PGI, y también en las mucosas cardia l y pilórica y en las glándulas de
Brunner.
Las células parietales de fundus y cuerpo son las encargadas de liberar
el ácido clorhídrico, en concentraciones de 143 mEq/1 y acompañado
del factor intrínseco. Al aumentar la secreción gástrica, se eleva la de es-
tos dos compuestos, pero no la de los demás, de manera que crece la
concentración de HCI y factor intrínseco. El HCI activa el pepsinógeno y
ejerce una función bactericida. El paso final en su elaboración se debe al
intercambio de H+ por K+ por la acción de una bomba de protones ATPa-
sa-dependiente. La regulación de la secreción es compleja y, en síntesis,
funciona del sigu iente modo:
Estimulación
Gastrina. Es secretada por las células G de las glándulas pilóricas y
antrales. Es el más potente estimulante de la secreción ácida gás-
trica. Su acción se interrelaciona íntimamente con la estimulación
vagal. Su secreción se induce en situaciones de hipoclorhidria. Su
liberación se encuentra estimulada por el neuropéptido liberador de
gastrina e inhibida por la somatostatina.
Estimulación vaga!. Se produce una li beración de ácido mediante
la estimulación colinérgica de los receptores muscarínicos M2 de la
célula parieta l. As imismo, estimu la la liberación de gastrina y dismi-
nuye el umbral de respuesta de la célu la parieta l a la gastrina.
Histamina . Se produce en los mastocitos y en algunas células endo-
crinas si tuada s en las glándu las oxínticas, cerca de las células parie-
tales. Se une a los receptores H2 de la célula parietal aumentando el
AMPc, que activa una proteincinasa y aumenta la secreción. La gas-
trina estimula la liberación de histamina por las células endocrinas.
La secreción fisiológica de ácido se clasifica en tres fases: cefálica, gás-
trica e intestinal. El mayor estímulo fisiológ ico para la secreción de ácido
es la ingestión de alimento. En la fase cefálica se produce una secreción
ácida, en respuesta a estímulos visuales, olfativos y degustación de ali-
mentos, actuando mediante de la estimulación vagal. En la fase gástri-
ca se produce una liberación de ácido por medio de una estimulación
mecánica mediada por vía del vago, o bien por una estimulación quími-
ca que es mediada por la gastrina, cuya liberación es estimulada, sobre
todo, por las proteínas digeridas. En la fase intestinal se produce una
liberación de ácido, probablemente mediada por est ímulos hormonales
que se liberan al llega r los alimentos al duodeno y con la absorción de
aminoácidos. La secreción basa l de ácido depende fundamentalmente
de estímu los vaga les, con un máximo a las 24 horas.
Inhibición
pH gástrico o duoden al. Al disminuir el pH gástrico o duodenal,
se reduce la liberación de gastrina. La somatostatina, liberada por
Digestivo 1 05
las células D, inh ibe la liberación de gastrina y, mediante un efec-
to paracrino, actúa sobre receptores que tiene la célula parietal,
dism inuyendo la liberación de ácido. Existen una serie de factores
relacionados, pero de menos relevancia, como son: la secretina
(liberada por las célu las S de la mucosa del intestino delgado, en
respuesta a la disminución del pH, inh ibe la secreción de ácido)
y las prostagland inas (mediante receptores en la célula parietal
pueden in hi bir la activac ión de la adenilc iclasa por parte de la
histamina).
Grasas. Su presencia en el duodeno disminuye la secreción ácida
gástrica, probablemente por medio del péptido inhibidor gástrico.
Otros. La hiperglucemia y la hiperosmolalidad en el duodeno inhi-
ben la secreción gástrica por mecanismos desconocidos. Péptidos
intestinales inhibidores de la secreción ácida gástrica son el VIP, ente-
roglucagón, neu rotensina, péptido YY y urogastrona.
5.2. Regulación de las pepsinas
El ácido gástrico degrada el pepsi nógeno, sintetizado por las células
principales, a pepsinas con actividad proteolítica. Existen dos tipos de
pepsinógeno: el 1y el 11. El pepsinógeno 1 es secretado por las células
principales y mucosas del cue rpo y del fundus. El pepsinógeno 11 se se-
creta por las mis mas célul as que el 1 y, además, por las células de las
glándulas p ilóricas, las glándu las de Brunner y las glándulas del cardias.
Ambos tipos se encuentran en el plasma, pero solamente el 1 se halla
en la orina.
En general, existe una correlación entre la secreción máxima gástrica y
los niveles plasmáticos de pepsinógeno l. La mayoría de los agentes que
estimu lan la secreción de ácido estimulan también la de pepsinógeno.
La estimulación colinérgica es particularmente potente, induciendo a la
secreción de pepsinógeno. La secretina, que inhibe la secreción ácida,
estimula la secreción de pepsinógeno.
5.3. Defensa de la mucosa
gástrica (Figura 16)
Existen varios mecanismos de defensa. Aunque se analizan por separado,
constituyen un sistema de protección en constante interacción (Tabla 5):
Barrera de moco y bicarbonato, secretada por las células epitelia-
les. Actúa como primera barrera y evita la retrodifusión de hidroge-
niones y pepsina que pueden lesionar la mucosa. No es una barrera
fís ica, sino funcional: los hidrogeniones pasan a través de ella, pero
de forma lenta, lo que permite que sean neutralizados por el bicar-
bonato. Los AINE, los a-adrenérgicos y el etanol inhiben la secreción
de bicarbonato.
Barrera mucosa gástrica, formada por las superficies apicales
y las uniones intercelulares del epitelio gástrico resistentes a la
retrodifusión de hid rogen io nes. Debe incluirse en este punto
la exce lente capacidad de reparac ión de la mucosa frente a las
ag re siones, med iante los procesos de rest it ución rápida o de re-
generac ión epitel ial. Lo s sa lici latos, ácidos bil iares y el etanol alte-
ran esta barrera.
El flujo sanguíneo aporta la energía necesaria y facilita la elimina-
ción de los hidrogeniones que han pasado a través de la mucosa
dañada . Su reducción se asocia a gastritis aguda en enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

graves con alteraciones hemodinámicas (como las úlceras de Cur- Prostaglandinas, sobre todo E2, que protegen la mucosa gástri-
ling, en los quemados). ca mediante diferentes mecanismos: estimulando la secreción de
moco y bicarbonato, favoreciendo el flujo sangu íneo de la mucosa
gástrica y promoviendo la renovación de las cél ulas en respuesta al
Pepsina Luz pH 1-2 daño mucoso. Su inhibición farmaco lóg ica al administrar los AINE se
+ acompaña con frecuencia de lesiones en la mucosa gástrica.

Gel de moco pH 7
+
HCO,·

Factores agresivos Factores defensivos

Ácido Moco
Pepsinas Bicarbonato
Flujo sa nguíneo mucoso
Prostaglandinas

Tabla 5. Fisiología gástrica

5.4. Secreción neuroendocrina

En el estómago se pueden diferenciar tres sectores: cardial o superior,

fúndico u oxíntico, que tiene célu las A secretoras de glucagón y células
C secretoras de somatostatina, y pilórico, secretor de gastrina en las cé-
lulas G, de so matostatina y seroton ina.

El único agente que no presenta correlac ión entre

inhibi ción ac idogástrica e inh ibición de peps inóge- _....,...,~,.
no es la secretina (inhibi ción ácida, estimul ación de

Figura 16. Componentes de la mucosa gastroduodenal

peps inógeno). Recuerda

" La estimulación vagal colinérgica de los receptores M2 de lacé-

Ideas clave RS lula parietal produce secreción gástrica.

" Las glándulas oxínticas se encuentran en cuerpo y fundus, y " La secreción gástrica se inhibe con la acidez gastroduodenal, ya
están formadas por células mucosas del cuello que secretan que disminuye la liberación de gastrina; tamb ién se reduce con
moco, células principales que secretan pepsinógeno, y células la somatostatina, el VIP, el enteroglucagón, la neurotensina, el
parietales u oxínticas que secretan HCI y factor intrínseco. péptido YY y las grasas.

" La gastrina, secretada en situaciones de hipoclorhidria por cé-

lulas G pilóricas y antrales, es el más potente estimulante de la
secreción ácida gástrica.

05 · Regulación de la secreción ácida y pepsinas.

Defensa de la mucosa gástrica
_lligestiv_o _ _ _ _ ____
Infección por Helicobacter pylori
Es un tema fundamental.
Su estudio permite entender
el manejo de la enfermedad
ulcerosa. Es muy importante
conocer el diagnóstico
y la rentabilidad de las pruebas
diagnósticas, así como las
diversas pautas de tratamiento.
Helicobacter py/ori es un bacilo g ramnegativo, de morfología curvada, mi-
croaerófilo, que produce o actúa como cofactor para producir determi-
nados trastornos gastrointestinales en una minoría de los pacientes a los
que infecta.
6.1. Epidemiología
La preva lencia de la infección por H. pylori va ría de acuerdo con la edad,
la zona geográfica y la clase socioeco nóm ica. Siendo la prevalencia más
alta en los países menos desarrollados. En los desarrollados, más del 50%
de los adultos están infectados, mientras que en los menos desarrol lados,
las cifras pueden alcanzar el 80-90%. La infección se suele adquiri r en la
infancia.
El modo exacto de transmisión de esta bacteria es todavía controvertido;
en genera l, se acepta que se produce de persona a persona, y que el tipo
de contacto humano requerido puede ser "más íntimo" que el necesario
pa ra transmitir otros patógenos nosocomiales. Determ inados estudios
epidemiológicos sugieren que puede existir una transmisión fecal-oral u
oral-ora l (o transmisión por agua contaminada), además de la disemina-
ción persona a persona.
6.2. Fisiopatología
Factores de virulencia
H. pylori coloniza la mucosa gástrica con faci lidad, debido a que su mor-
fo logía curva y la presencia de fl agelos le otorgan g ran movilidad, que le
permite penetrar por la capa de moco. Una adhesi na fac ilita la un ión de
la bacteria a las células epiteliales gástricas. La capacidad de H. pylori de
unirse al epitelio gástrico en forma específica se denomina tropismo tisu-
lar, una propiedad que evita que el microorgan ismo se despegue durante
el recambio celular y el recambio de la mucosa. No invade la mucosa y
produce una ureasa que transforma la urea en amon io y C0 2, neutralizan-
do la acidez gástrica a su alrededor.
Al producirse el equi li brio entre agua y amonio, resultan iones hidróxido
que lesionan las célu las epitelia les gástricas. Algunas cepas de H. pylo-
ri expresan factores de virulencia, como la proteína del gen asociado a
citotoxina (Cag A) o la citocina vacuolizante (Vac A), que aumentan el
poder patógeno. La presencia de CagA se asocia con una respuesta in-
flamatoria tisular más prominente que la observada con cepas que ca-
recen de este factor virulento. El aumento de la inflamación se relaciona
con mayor riesgo de manifestaciones sintomáticas de la infección, como
la enfermedad ulcerosa péptica y el adenoca rcin oma. H. pylori produce
otras proteínas que son qu imiotácticas pa ra los neutrófilos y monocitos y
secreta también un factor activador plaquetario. Estimula los monocitos,
que expresan receptores HLA DR y receptores para la interleucina-2. Asi-
mismo, produce su peróxidos, interleucina-1, factor de necrosis tumoral,
proteasas y fosfolipasas que degradan los complejos de glucoproteínas y
lípidos del moco de la pared gástrica.
6.3. Clínica
La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general
asintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección, por lo
que no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica inicial-
mente superficia l. No obstante, la mayoría de los infectados permanecen
asintomáticos. Estos pacientes pueden desarrollar distintas enfermedades.
La infección por H. pylori se ha relacionado con la gastritis crónica, la enfer-
medad ulcerosa (gástrica y duodenal), la dispepsia, ellinfoma no Hodgkin de
bajo grado de tipo MALT, la anemia ferropénica y la trombopenia (Tabla 6).
Gastritis crónica tipo B
Es la fo rma más frecuente de gastritis, habitualmente se inicia como una
gastritis crónica superficia l y puede progresar con el tiempo hasta una
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
gastritis atrófica. Este t ipo de prog resión genera tres patrones: gastritis
atrófica corporal difusa, gastritis atrófica antral y atrofia multifocal. La gas-
tritis atrófica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones preneoplá-
sicas asociadas con H. pylori. La erradicación ha demostrado que tiene el
potencial de reducir el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico.
Manifestaciones clínicas
Gastritis aguda
Gastritis crón ica B
Úlcera péptica
Adenocarcinoma gástrico
LNH primario gástrico de bajo grado tipo MALT
Dispepsia no ulcerosa
Tabla 6. Manifestaciones clínicas de la infección por H. pylori
Úlcera péptica
H. pylori se considera el factor etiológ ico más importante para la úlcera
duodenal. Se ha demostrado que del 90% al 95% de los pacientes con úl-
cera duodenal t ienen co lonización gástrica por esta bacteria; sin embargo,
solamente el 10% de la población colonizada por la bacteria padece una
úlcera duodena l, por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo;
entre ellos, se especu la con que la metaplasia gástrica que se produce en el
duodeno pudiera faci litar la aparición de una úlcera. Asimismo, está involu-
crado en la etiopatogenia de la úlcera gástrica, ya que del60% al70% de los
pacientes con este problema están colonizados por la bacteria.
Dispepsia
Puede ser uno de los factores etiológ icos de la dispepsia. Se ha demostra-
do que los pacientes con dispepsia no ulcerosa t ienen tasas más altas de
preva lencia de la infección que los contro les, y en algunos estudios hay
mejoría sintomática tras la erradicación, si bien otros trabajos muestran
lo contrario.
Linfoma gástrico
En ellinfoma existe evidencia de una re lación etiológ ica entre H. pylori y
ellinfoma no Hodgkin primario gástrico tipo MALT.
6.4. Diagnóstico
El diagnóstico de infección por H. pylori puede determinarse por varios
métodos (Tabla 7) .
Métodos diagnósticos
Histología
Cultivo
Test de la ureasa
Test respiratorio urea C-13
Anticuerpos anti-H. pylori
Antígenos fecales
Tabla 7. Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori
06 · Infección por He!icobacter pylori
Métodos invasivos
Precisan la toma de biopsias gástricas mediante endoscopia. Se deben
rea lizar en antro y cuerpo gástrico, y es conveniente evitar las áreas de
atrofia o metaplasia intestina l, pues la co lon ización de la bacteria es muy
escasa en esas zonas, lo mismo ocurre si el paciente está en tratamiento
con IBP, antibióticos o bismuto.
Est udio hist ológico. Es muy útil pa ra visualizar la bacteria, sobre
todo si se aplica la tinc ión de Giemsa modificada. Su sensibilidad os-
cila entre el 85-90% y su especificidad está próxima al 100%. Es un
método directo de detección de la bacteria.
La altísima frecue nc ia de asociac ión H. pylori-úlcera
duodenal hace que el re nd imiento diagnóstico del test
de ureasa sea aprox imadamente del 90%, m ientras
que para obtener un rendimiento simi lar en las úlce-
ras gástricas, es necesa ri o rea lizar Giemsa + ureasa .
Cult ivo. Es el método más específico, pero es difícil de rea lizar. Tar-
dan hasta d iez días en crecer las co lon ias, por lo que, añadido a su
escasa sensibilidad, el cultivo se reserva para los casos en que se
necesita identificar las resistencias a los antibióticos. Es un método
d irecto de detección de la bacteria.
Test de la ureasa rápida. Se basa en que la ureasa producida por la
bacteri a hidroliza la urea y cambia el color de un indicador. Al int ro-
ducir material de la biopsia en el substrato, este vira a color rojo, que
significa que hay presencia de H. pylori. Es rápido y económico. La es-
pecificidad en condiciones ideales es del 97%, y su sensibilidad varía
según el número de biopsias tomadas, siendo cercana al 100% en el
caso de las muestras gástricas de los pacientes con úlcera duodenal. Es
un método indirecto de detección de la bacteria debido a que lo que
se va lora es la existencia de ureasa y no del germen. Como inconve-
niente cabe destacar que sólo proporciona información de la existen-
cia de H. pylori sin aportar datos sobre el estado de la mucosa gástrica.
Por ello, usualmente se t iende a combinar con el empleo de la histología.
No debe rea li zarse ni ngún proced im iento invas ivo
ún icamente para descartarse H. pylori.
Métodos no invasivos
Test d el al ient o con urea marcada con carbono isotópico, sobre
todo C-13, ya que no contamina. Su sensibilidad alcanza el 94% y su
especificidad el 96%. Pueden producirse falsos negativos si coexiste
la toma de antibióticos o IBP, que deben haberse suspendido al me-
nos 15 días antes para que la prueba tenga valo r.
Pruebas serológicas. Son idóneas para los estudios epidemiológicos,
pero su sensibi lidad y especificidad media son del 85% y 75%, respecti-
vamente, reduciéndose su rentabilidad en personas ancianas con atro-
fia gástrica. Los títulos descienden a partir del sexto mes postratamiento,
por lo que no es un método recomendable para valorar la errad icación.
Detección de ant ígenos fecales. Se recomienda la pruebas de antíge-
no en heces como alternaitva a la prueba del aliento para el diagnóstico
no invasivo de la infección por H. pylori siempre que se utilice un método
de ELISA monoclonal. El inconveniente de las pruebas en heces es que
son peor aceptadas tanto por pacientes como por personal sanitario.

Tanto si se utiliza una prueba invasiva como una no invasiva, se re-
comienda:
Evitar cualquier tratamiento antibiótico durante al menos 4 se-
manas antes de la eva luación de la infección por H pylori.
Suspender los IBP al menos 2 semanas antes de la eva luación de
la infección por la bacteria. Se recom ienda comprobar la cu ra-
ción de la infección t ras el tra tam iento, esperando para rea lizar
la prueba diagnósti ca al menos 4 semanas después de fina liza r
el t ratam iento.
6.5. Tratamiento
Para poder real izar el tratamiento, la infección por H. pylori debe ser pre-
viamente diagnosticada .
Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la in-
fección por H. pylori se cita n a cont inuación
Pacientes con úlcera gástrica o du odenal.
Pacientes con li nfoma no Hodgkin (LNH) gástrico de bajo grado, de
tipo MALT.
Pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal.
A los familia res de primer grado de un paciente diagnósticado de
adenocarcinoma gástrico.
Se recomienda ofrecer tratamiento errad icador a todo paciente
diagnosticado de infección por H. pylori.
Pacientes con dispepsia funcional.
Pacientes con resección quirúrg ica o endoscópica de un cáncer gás-
trico, como prevención de recidiva neoplásica.
Pacientes con anemia ferropénica de causa no explicada.
Pacientes con púrpura trombocitopénica id iopática .
Pacientes con déficit de vitamina
8 12 no explicable por otras causas.
Pacientes con antecedentes de
úlcera que van a req uerir t rat a-
miento con AINE o AAS de mane-
ra continuada.
Digestivo 1 06
utilizados. Se consideran más eficaces las triples o cuádruples terapias
utilizadas durante 1-2 semanas.
Para el tratamiento de la úl cera por H . pylori, se acon-
seja obtener previamente el diagnóstico, evita ndo los
tratami entos empíricos.
Como tratamiento de primera línea se sugiere una pauta cuádruple
con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metron idazol cada 12 horas du-
rante al menos 1O días. La pauta inicial triple con un IBP a dosis doble,
claritromicina y amoxicilina (la conocida como OCA) cada 12 horas du-
rante 1O a 14 días, también se acepta si se mantiene una efectividad por
encima del 80%.
Tras el fracaso del tratamiento de primera línea se recomienda como segun-
da línea una pauta triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 1Odías.
Si fracasa el t ratam iento de seg unda línea se recomienda como tercera
línea: IBP, bismuto, tetracicli na y met ro nidazol. Si fra casa este tratamiento
de tercera línea será necesario reeva lua r si es imprescind ible la erradica-
ción y, si lo es, remitir al paciente a un centro de referenc ia pa ra valorar la
realizac ión de cu lt ivo y antibiog rama.
En los casos en los que el paciente sea alérgico a la penicilina, el proto-
colo a seguir es el siguiente (Figura 17):
Primera línea. Pauta triple con IBP, claritromicina y metronidazol o
una cuádruple terapia con IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol
al menos 1Odías.
Segunda línea. Terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina
durante 1O días.
Infección por H. pylori
t
Sí No
¿Alergia a penicilina?

Aunque el tratam iento de la infección

por H. pylori puede acelerar la cicatri-
IBP dosis doble/12 h IBP/12 h IBP dosis doble /12 h IBP/12 h
zación de las úlceras pépticas, la prin- Metronidazol 500 mg/1 2 h Bismuto 120 mg/6 h Amoxicilina 1 g/12 h Amoxicilina 1 g/12 h
cipal razón para tratarlo es evitar las Claritromicina 500 mg/12 h Tetraciclina 500 mg/6 h Claritromicina 500 mg/1 2 h Claritromicina 500 mg/ 12 h
1Q-14días Metronidazol 500 mg/ 8 h 1Q-14dias Metronidazol 500 mg/ 12 h
recurrencias. Es muy importante des-
10-14días 1Q-14días
tacar que en los casos clínicos don- 1
1 1 1
de se pretenda ser eficiente (m ismo
.resultado al menor coste) desde el
t t
IBP/ 12 h IBP/ 12 h
punto de vista diagnóstico-terapéu- Claritromicina 500 mg/12 h Amoxicilina 1 g/ 12 h
tico, puede indicarse directamente Levofloxacino 500 mg/ 12-24 h Levofloxacino 500 mg/ 12-24 h
tratamiento erradicador de H. pylori, 10 días ____,_o días

sin rea lizar diagnóstico previo de co-

lonización, si se trata de una úlcera
duodenal.
Existen muchos regímenes de tra-
tamiento útiles. No obstante, no se
aconseja uti lizar monoterapia por su
escasa eficacia y el riesgo de aparición
de resistenc ias. Los tratam ientos con
dos fármacos co mbinados son poco
IBP/ 12 h
Bismuto 120 mg/6 h
Tetraciclina 500 mg/ 6 h
Metronidazol 500 mg/8 h
10-14 días
Reevaiuar si es imprescindible la erradicación. Si lo es, remitir a un centro de referencia
Figura 17. Protocolo de tratamiento ante H. pylori
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
El tratamiento erradicador tiene como objetivo fun-
damental evitar las recurrencias de la enfermedad
ulcerosa.
Ideas clave ~ complicaciones, se recomienda asociar un antisecretor durante
" El diagnóstico de certeza de la infección por Helicobacter pylori
es el aislamiento en medios de cultivo de la bacteria.
" El test de la ureasa y la tinción con la técnica de Giemsa modificada
de la mucosa gástrica son técn icas de alta sensibilidad diagnóstica.
" El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no in-
vasivo, y tiene una excelente sensibili dad y especific idad, lo que
le otorga va lidez en casi todas las circunstancias en que se sos-
peche la infección por Helicobacter pylori.
" La terapia más uti lizada es la conocida como triple terapia, que
incluye omeprazol, amoxicilina y claritromicina, con una dura-
ción entre 7 y 1O días.
Casos clínicos
Hombre de 45 años, diagnosticado de úlcera péptica duodenal
a los 25 años, y que presenta reagudizaciones estacionales que
trata con ranitidina . Coincidiendo con una fase aguda, se realiza
endoscopia oral que demuestra una úlcera bulbar en cara poste-
rior, de 1 cm de diámetro. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece
el tratamiento más conveniente?
eaS e St udy :' '
Patient-smoker with H. pylori duodenal ulcer, which is asymp-
tomatic eight weeks after completing eradication therapy with
triple therapy. We performed a breath test remains positive con-
trol for H. pylori. Among the following, it is correct to say that:
06 · Infección por Helicobacter py!ori
Si fracasa el tratamiento de segunda línea, se debe reevaluar si es im-
prescindible la erradicación, y si lo es, remitir al paciente a un centro de
referencia para va lorar cultivo y antibiograma.
" En los casos de úlceras gástricas o cuando han cursado con
4-6 semanas como tratamiento de mantenimiento.
" En los casos de úlcera gástrica o úlceras complicadas y, en
general, siempre que sea posible, se recomienda confirmar
la erradicación de la infección, siendo de elección el test del
aliento.
" En caso de no consegu ir erradicar la bacteria con la triple tera-
pia, se recom ienda una terapia alternativa que incluya omepra-
zol, metronidazol, bismuto co loida l y tetraciclinas o bien, ome-
prazol, levofloxacino y amoxici li na.
1) Clavulánico + ciprofloxacino +bismuto coloidal, durante 7 días.
2) Ciprofloxacino + bismuto coloidal + pantoprazol, durante 1O
días.
3) Amoxicilina + bismuto coloidal + omeprazol, durante 20 días.
4) Metronidazol + claritromicina + pantoprazol, durante 20 días.
RC:4
1) This must be a gastroscopy.
2) Failure is probably dueto smoking.
3) Commence OLA treatment.
4) ls a candidate for monotherapy with ranitidine bismuth citrate.
Correct answer: 3
_lligestivo -------- .
Gastritis: aguda y crónica.
Formas especiales
Es un tema muy importante.
ORIENTACIÓN
Debe dedicarse una especial
ENARM atención a las gastritis tipo A y 8,
y a la enfermedad de Ménétrier.
Gastritis es un término histológico que denota inflamación de la muco-
sa gástrica y, por tanto, se requ iere la real ización de una biopsia pa ra su
diagnóstico.
7.1. Gastritis aguda
Gastritis de estrés
El estrés, entendido como situación de gravedad, puede dar lugar a un
rango de lesiones que abarca desde erosiones superficiales hasta la úlce-
ra péptica complicada. Las erosiones se aprecian con más frecuencia en
el cuerpo y fundus, mientras que las úlceras propiamente dichas son más
frecuentes en antro y duodeno. Esta forma de gastritis aguda se observa
sobre todo en pacientes hospitalizados que están gravemente enfermos,
como son aquellos que tienen traumas o infecciones graves, insuficiencia
hepática, renal o respiratoria grave, etc. El mecanismo principal por el que
se producen no se conoce bien, pero probablemente los dos factores
patogén icos más importantes sean la isquemia de la mucosa y la acidez
gástrica, y qu izás la primera sea el facto r desencadenante más importan-
te en la mayoría de los pacientes.
Histológicamente se observa una pérdida de la integridad de la mucosa
gástrica con erosiones y sangrado difuso. Estas erosiones gástricas, por
definición, no sobrepasan la muscular de la mucosa.
La forma más frecuente de manifestación clínica es la hemorragia diges-
tiva alta que varía en gravedad. El mejor método de diagnóstico es la
endoscopia.
El tratamiento reside en la mejoría de la enfermedad subyacente, las me-
didas que se emplean en toda hemorragia digestiva alta y la utilización
de IBP, anti-H 2 o sucralfato en dosis necesaria para mantener el pH gás-
trico por encima de 4. Estos fármacos deben utilizarse tanto en la pre-
vención como en el tratamiento. Ocasionalmente se necesitan medidas
más agresivas para controlar la hemorragia, como son la embolización.
La cirugía, dado que tiene una alta mortalidad en este marco clínico, es el
último recurso, aunque ocasionalmente puede ser necesaria (se realizan
resecciones).
Existen dos t ipos de ulceraciones de estrés con entidad propia:
Úlcera de Cushing. Es una verdadera úlcera de estrés asociada a
patología del sistema nervioso central o aumento de la presión intra-
cranea l; tiene como peculia ridad que el factor patogénico principa l
es la hipersecreción de ácido.
Úlcera de Cu rli ng. Este tipo de ulceración se asocia a los grandes
quemados, y están causadas por hipovolemia. Esa hipovolemia re-
duce el flujo del estómago, lo que interfiere en el mecanismo de
aclaramiento de los hidrogeniones, que de esa manera permanecen
más tiempo en contacto con la mucosa originando este tipo de úl-
ceras.
Gastritis por fármacos
Diversos agentes pueden producir lesiones en la mucosa gástrica simila-
res a las producidas en las gastritis de estrés. Entre ellos se encuentran el
ácido acetilsalicílico (AAS), los AINE, los ácidos biliares, las enzimas pan-
creáticas o el alcohol. Entre los fármacos, el AAS y los AINE, que poseen
actividad inhibitoria de la ciclooxigenasa- 1, son las causas más comunes
de gastropatía react iva.
Gastritis por tóxicos
Alcohol. Tras su ingesta se observan con frecuencia hemorragias
subepiteliales en el examen endoscópico sin inflamación mucosa
importante. Los efectos de la combinación de alcohol e ibuprofeno
(AINE) se asociaron, en los estudios endoscópicos, con mayor daño
de la mucosa que el observado en cada agente de forma aislada.
Cocaína. Se ha comprobado la relación entre el uso de cocaína en
forma de crack y la hemorragia gastrointestinal por erosión exudati-
va difusa a lo largo del fundus, el cuerpo y el antro gástricos y el bulbo
duodenal.
Reflujo bi liar. Frecuentemente se observa reflujo biliar en el estóma-
go después de la gastrectomía parcial con anastomosis del duodeno
(Billroth 1) o del yeyuno (Bi llroth 11). La gastritis por reflujo biliar tam-
bién puede producirse a continuación de la colecistectomía o de la
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
esfi nteroplastia. La endoscopia reve la edema, congestión, erosiones
e impregnación biliar de la mucosa gástrica. Puede producirse atrofia
gástrica y aumentar el riesgo de ca rcino ma en el muñón gástrico. El
tratam iento de elección es el sucralfato o el hidróxido de alu min io.
En ocasiones es necesa rio realizar una derivación en "Y" de Roux para
alejar las secreciones biliopancreáticas del remanente gástrico.
Gastritis aguda producida por H. pylori
Aunq ue lo más frecuente es que la infección por H. pylori sea asintomá-
tica, ocasiona lmente puede da r lugar a síntoma s inespecífi cos e histo-
lógicamente se demuestra una infiltración por pol imorfonuclea res en la
mucosa gástrica. En algunos estudios con volu ntarios sanos en los que
probablemente se ha transmitido la bacteria de unos a otros, se han des-
crito pequeñas epidemias de lo que se ha llamado gastritis ag uda aclor-
hídrica epidémica por H. pylori.
Gastritis erosiva enteropática
Es una enfermedad muy poco frec uente, que consiste en la presencia
de mú ltiples erosiones en las crestas de los plieg ues gástricos, sin que se
conozca ningún factor precipitante de esta lesión. Estos pacientes suelen
tener anorexia, náuseas, vóm itos y molestias abdom inales inespecífi cas.
El d iagnóstico se rea liza mediante endoscopia y biopsia, y no existe nin-
guna recomendac ió n t erapéutica específica.
Se han descrito otra s ca usas como erosión por sonda nasogástrica, ra-
dioterapia en la zona, vascu litis, corredores de maratón, situaciones de
reflujo duodenogástrico e idiopáticas.
7 .2. Gastritis crónica
Se entiende por gastritis crónica cuando el infiltrado inflamatori o está
constituido prin cipalmente por célu las monon ucleares. Si existen tam-
bién polimorfonuc leares, se habla de gastritis crón ica activa, esta ndo casi
siempre asociada a infección por H. pylori (70-95o/o de los casos).
En cuanto al grado de afectación se d ivide en tres estad ios:
1. Gastritis superficial, cuando los ca mbios inflamatorios ocurren en
la parte más superficial de la mucosa gástrica sin afectar a las g lán-
du las, representando probablemente el estadio inicial de la gastritis
crónica.
2. La gastritis atrófica sería el sigu iente paso cronológico y el ha llazgo
más habitual en las biopsias, extendiéndose el infi ltrado inflamatorio
hasta las partes más profundas de la mucosa y provocando una des-
t rucción va riabl e de las glándulas gástricas.
3. La situación final es la atrofia gástrica en la que desaparecen prác-
t icamente las cél ulas secretoras de ácido, dando lugar a una hiper-
gastrinemia reactiva.
La metaplasia que puede aparecer en el contexto de --~­
una gastritis crónica es una lesión preneoplásica .
Existen diversas fo rma s de clasificación. Por ej emplo, en cuanto a su loca-
lización y patogen ia, se han clasificado en gastriti s antral o tipo B, gastritis
07 · Gastritis: aguda y crónica. Formas especiales
fúndica o t ipo A, y cuando ambos prog resan afectando a la otra zona, se
habla de pangastritis (tipo AB). Asim ismo, se halla una forma denominada
gastriti s atrófica multifocal.
Gastritis A = Atrófica.
Gastritis B = "B icho" (H. pylori).
Recuerda
Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A
Es la forma menos común de las gastritis crónicas. La enfermedad es más
frecuente en el norte de Europa y predom ina en las mujeres. En algunos
casos existe una herencia autosómica dominante. Los familiares en pri-
mer grado de estos pacientes t ienen mayor riesgo de desarrollar la en-
fermedad .
Habitua lmente es una gastritis atrófica. La inflamación y posterior atro-
fia predomina en fundus y cuerpo, destruyéndose por un mecanismo in-
munitario las células parieta les. Se produce una profunda hipoclorhi dria
que condiciona una im portante hipergastrinem ia con hiperplasia de las
células G antra les, ll egando a veces a transformarse en verdaderos tu-
mores carcinoides. Como consecuencia de la destrucción de células pa-
rietales, se produce también una dismi nució n de la secreción de factor
intrínseco, q ue conduce en ocasiones a una anemia perniciosa por déficit
de vitamina B,2 (mega loblástica), con o sin clínica neurológica.
En el 90o/o de los pacientes con gastritis atrófica t ipo A y anemia perni-
ciosa aparecen anticuerpos anticélula parietal, y en el 40o/o anticuerpos
antifactor intrínseco, que son más específicos y, además, colaboran al dé-
fi cit de factor intrínseco. En otras enfermedades de base autoinmun itaria,
como son el hipoparatiroid ismo, la tiroiditis autoinmunitaria, la enferme-
dad de Add ison y el vitíl igo, también pueden apa recer anticuerpos anti-
célula parieta l; asimismo es posible que se detecten en personas sanas.
La gastritis atrófica sin anemia perniciosa es más frecuente. Esto se ex-
plica ría al queda r ind emnes alg unas células parietales que secretan factor
intrínseco, lo que permitiría la absorción de B12 . En más del SOo/o de estos
pacientes pueden aparecer también anticuerpos anticélu la parietal, y se
supone que, con el paso del tiempo, estos pacientes evolucionarán hacia
una anem ia perniciosa. No existe tratam iento, salvo para la anemia per-
niciosa (consistente en adm inistra r vitamina B12 intramuscular). Asimismo,
hay un mayor riesgo de adenoca rcinoma gástrico que en la población
general.
Gastritis asociada a H. pylori. Gastritis tipo B
Es la forma más frecuente de gastriti s crón ica. Aunq ue inicialmente se
consideró que el antro era el principa l lugar de residencia de H. pylori, ac-
tua lmente se co noce que puede encontrarse casi con la misma frecuen-
cia en cuerpo y fundus. Produce fundamenta lmente lesiones de gastritis
crónica activa. Por encima de los 70 años, prácticamente el 1OOo/o de la
población t iene cierto grado de gastritis de este tipo. En personas jóve-
nes es fundamenta lmente antral, y en ancianos afecta, probablemente
por progresión, a gran parte del estómago.
Suele cursar con cierto g rado de hipoclorhidria y el nivel de gastrina en
estos pacientes es altamente variable, pero con frecuencia es normal. Si

es sintomática o asocia metaplasia o atrofia, se debe administrar trata-
miento errad icador. Hay incremento del riesgo de adenocarcinoma gás-
trico.
La gastritis B por H. pylori impli ca el riesgo de apa-
rición de úlceras tanto en mucosa antral como duo- _.._.,....,...
denal , e incluso grandes úlceras en cuerpo gástrico. Recuerda
7.3. Formas específicas de gastritis
Enfermedad de Ménétrier
Se asocia con una gastropatía con pérdida de proteínas. En esta enfer-
medad aparecen pliegues gigantes afectando sobre todo a la curvatura
mayor del fundus y cuerpo. Los hallazgos histológicos consisten en hiper-
plasia foveolar, con ma rcado eng rosam ient o de la mucosa. Lo caracterís-
tico rea lmente es la hiperplasia de las célu las mucosas superficiales y de
las glá ndulas, ya que el infiltrado inflamatorio, si existe, es mínimo. No es
una verd adera form a de gastriti s. Suele observa rse en va rones de más de
50 años y, aunque el espectro clínico es amplio, lo más frec uente es que
se presente con dolor epigástri co, disminución de peso, ane mia, y pue-
de existir dia rrea y edemas por hipoa lbum inem ia. Este tipo de pacientes
puede presentar úlceras y cánce res gástricos.
La enfermedad de Ménétrier no presenta infl amación
(no es una gastritis); presenta hiperp lasi a mucosoglan-
dular. Hay ri esgo aumentado de carcinoma gástrico.
El diagnóstico se establece mediante endoscopia {Figura 18) y biopsia.
Figura 18. Enfermedad de Ménétrier {endoscopia)
En cua nto al tratamiento, si hay ulceraciones, es sim ilar al de la úlcera
péptica; si los síntomas y la hipoa lbum inem ia son leves, no se lleva a cabo
ningún tratam iento. Si son más graves, se puede intenta r llevar a cabo
tratamientos con anticoli nérg icos, anti-H2 o corticoides, que han demos-
trado reducir la pérd ida de proteínas. Cuando la hi poa lbuminemia es gra-
Digestivo 1 01
ve y no responde a los tratamientos mencionados, puede requerirse una
gastrectomía. En los niños se constatan cuad ros similares por CMV.
Gastritis infecciosa
Las gastritis bacterianas son muy poco habituales, aunque están descritas
con tuberculosis, sífil is y la gastriti s fl emonosa y enfi semat osa. As imismo,
pueden apa recer gastrit is vi ra les por citomega loviru s, herpes simple y
va rice la zóster. Así como gastriti s producidas por hongos, que está n des-
critas con Candida albicans, Torulops is glabrata, hi stoplasmosis, mucormi -
cosis, etcétera.
Gastritis eosinofílica
Es una enfermedad poco frecuente de etiología desconocida, ca racteri-
zada por la presencia de eosinofil ia periférica, infi ltrado eosinofílico del
tracto gastrointestinal y sintomatología gastrointestinal. Afecta sobre
todo al antro, aunque también puede hacerlo al estómago de forma ais-
lada, o formando parte de las gastroenteritis eosinofíl icas. El diagnóstico
se rea liza por biopsia, y el tratamiento consiste en la administración de
corticoides. Si existe obstrucción que no respo nde al tratamiento esteroi-
deo, puede requerirse cirugía.
7 .4 . Gastroparesia
Definición
Se entiende por gastroparesia un retraso en el vaciamiento gástrico esen-
cialmente de sól idos, sin evidencia de obstrucción mecánica.
Etiología
La etiología puede se r diversa :
ldiopática: es la segu nda en frecuencia.
Alteraciones int rínsecas de la motil idad intestinal.
Alteraciones de la inervación extrín seca intest inal.
Alteraciones del sistema nervioso central.
Alteraciones endocrinas y metabólicas ta les como diabetes mellitus,
que es la más frecuente.
Farmacológ icas.
Clínica
Va ría desde formas leves, en las que el paciente refiere síntomas dispépti-
cos, como saciedad precoz, plenitud posprand ial o náuseas, hasta formas
graves con retención gástrica, que se man ifiesta como vóm itos de re peti-
ción, inclu so con importa nte compromiso nutricional.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrom e de gastroparesia se realizará al demostrar
una alteración en la fun ción motora gastroduodena l que condicione
un vaciam iento gástrico enlentecido, en ause ncia de una obstrucción
mecán ica al paso del contenido gástri co. Así, en aquellos pacientes con
sín tomas graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento
médico inicial, estará indicado el estudio diagnóstico. La función motora
gastrod uodenal se puede eva luar midiendo directament e su capacidad
contráctil mediante manometría gastrointestinal o electrogastrografía,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
o cuantificando su resultado, esto es, el vaciamiento gástrico mediante
radioisótopos, marcadores radioopacos o ultrasonografía o, más reciente-
mente, mediante el test del aliento. Una alteración sign ificativa en alguna
de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clín ica sugestiva,
el diagnóstico de gastroparesia .
Manometría gastrointestinal
La manometría gastrointestinal permite medir los cambios presivos de la
luz intestinal mediante catéteres perfundidos o sensores intraluminales.
Se obtiene así una va loración cualitativa que posibilita discernir entre al-
teraciones de tipo miopático y alteraciones de tipo neuropático.
Electrogastrografía
La electrogastrografía consiste en la medición de los cambios eléctri cos
que se producen en la muscu latura del estómago. Los electrodos de re-
gistro se pueden colocar sobre la pared abdominal (electrogastrog rama
cutáneo), en el interior de la cavidad gástri ca (electrogastrograma muco-
so), o en la cara externa de la pared gástrica (electrogastrograma seroso).
Tiene una aplicabi lidad clín ica limitada, siendo su reproducibil idad y es-
pecificidad dudosas.
Estudio del vaciamiento gástrico
mediante rad ioisótopos
La med ición del vaciamiento gástrico mediante rad ioisótopos permite va-
lorar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gástrico,
tanto de líquidos como de sólidos. La técnica consiste en administrar una
comida estandarizada, en la que se ha incorporado un marcador isotópico
para sól idos (suele ser tecnecio-99) y otro marcador para líqu idos (gene-
ralmente indio-111 ). El uso de una gammacámara para mú ltiples isótopos
permite discrimina r entre el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos. Esta
técnica puede ser muy útil cuando se sospecha una alteración grave de la
motilidad del estómago, y actualmente es considerada como la técnica
diagnóstica de referencia en el estudio del vaciamiento gástrico.
Estudio del vaciamiento gástrico
mediante marcadores radioopacos
También se puede estud iar el vaciamiento gástrico adm inistrando un
número determinado de marcadores radioopacos y posteriormente
Ideas clave %6
" La hemorragia es la forma más frecuente de manifestación clíni -
ca de la gastritis por estrés.
" Los anticuerpos anticélu la parietal, y sobre todo, los antifactor
intrínseco, son propios de la gastriti s t ipo A. Hay hipergastrine-
mia "reactiva" a la hipoclorhidria.
07 · Gastritis: aguda y crónica. Formas especiales
realizando radiografías simples de abdomen en periodos concretos de
tiempo (habitua lmen te después de O, 2, 4 y 6 horas tras la ingesta de los
marcadores).
Estudio del vaciamiento gástrico
mediante ultrasonografía
El vaciamiento gástrico se puede evaluar, mediante ultrasonografía, de
dos maneras: midiendo el área de una serie de cortes transversales del
estómago, y calcu lando así el volumen de líquido a diferentes interva los
de tiempo; o bien midiendo el área de corte de una sección antral y cal-
cu lando el vaciamiento gástrico a partir de la disminución progresiva del
tamaño de esta área durante el periodo posprandial.
Esta técn ica tiene la ventaja de no ser invasiva, no irrad iar y de estar dis-
pon ible en la mayoría de centros. Como inconveniente más importante
destaca el que valora el vaciamiento de líquidos, ya q ue los resultados no
son buenos con sólidos.
Estudio del vaciamiento gástrico
mediante test del aliento
El test de l ali ento se puede util izar para la m edición de la evacua-
ción gástrica utilizando el isótopo no radiact ivo 13C unid o a comidas
só lidas. Para el lo, se sue le uti lizar un trigl icé ri do de cadena m edia, el
octanato, que se marca con el mencio nado isótopo. Después de una
ingesta, el octanato-13C se absorbe en el intestino delgado y se me-
taboliza a 13(0 2, que es elimin ado a través de los pu lmones en el
aire esp irado. La cantidad de 13(02 eliminado depende de la tasa de
vaciamiento gástrico de sólidos, por lo que de esta forma se consi-
gue una forma indirecta de medir la evacuación gástr ica . Esta técnica,
aunque prometedora, no se utiliza aún en la práctica clínica habitua l,
reservándose al área de la investigación clínica o en el ámb ito de es-
tudios farmaco lógicos.
Tratamiento
El tratam iento de la gastroparesia diabética se centra en:
Modificaciones en la dieta. Es recomendab le la ingesta frecuente
y en pequeñas cantidades con bajo conten ido en grasa y sin fibras
no digeribles.
Fármacos procinéticos.
" La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
" La gastritis tipo B es la más frecuente, y se debe a la infección
por H. pylori.
" Los casos de gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con
fenómenos de metaplasia y displasia en su interior.
" La enfermedad de Ménétrier cursa con pliegues gigantes e hi-
poalbuminemia.

Casos clínicos ,>~~.
Mujer de 58 años, sin hábitos tóxicos ni antecedent es patológi-
cos de interés, que desde hace dos meses refiere ast enia franca y
ningún síntoma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional
por dolores lumbares inespecíficos. La analítica revela Hb 9 g/di,
Hto 29%, VCM 79 fl y Ferritina 14 mg/dl. ¿Cuál de las entidades
que a continuación se mencionan NO debe inclui rse en el diag-
nóstico diferencial de este caso?
1) Lesiones agudas o crón icas de la mucosa gastrointestinal, se-
cundarias al consumo de AIN E.
2) Cáncer colorrectal.
3) An giodisplasia de colon.
4) Gastritis at rófica.
RC: 4
Un varón de 55 años, normalmente alimentado, consult a por
una historia de 3 a 4 meses de dolor abdominal alto, poco inten-
so, que no cede con la ingesta ni con alcalinos, vómitos de repe-
Digestivo 1 01
t ición e hinchazón de piernas que ha aumentado y se ha hecho
generalizada. En la exploración destaca anasa rca, con presión
venosa central normal; no hay hepatoesplenomegalia ni circu-
lación colat eral abdominal. Las prot eínas totales séricas son de
4,5 g/1, con 2 g/1 de albú mina, con función hepática normal, in-
cluida protrombina del 100%, y la orina no tiene componentes
anormales. En el estudio con bario del estómago, el radiólogo
encuentra pliegues engrosados "como edematosos': ¿Qué afir-
mación de las siguientes le parece INCORRECTA?
1) Lo más probable es que se trate de una cirrosis hepática com-
pensada, que no ha dado otras manifest aciones.
2) Probab lemente sus edemas sean por pérdida digestiva de pro-
teínas.
3) Probablemente tenga hipoclorhidria en su jugo gástrico.
4) La neoformación gástrica maligna no es el primer proceso a
considerar.
RC: 1

eaS e St udy ~~~ > A 55-year-old patient complains of epigastric pain. The patient
has been treated with PPis and prokinetics for four weeks. Oral
endoscopy with biopsy was performed. Pathology revealed atro-
A 35-year-old woman who presented with epigastric pain. She phic gastritis w ith metaplasia. Bacilliform elements were also
has recently been diagnosed with Graves-Basedow disease. shown. What is the most likely diagnosis?
Analysis revealed Hb 9.5 Ht 28; MCV 125, B12 12, folie acid 12. An-
tibody-positive parietal cell. Which of the following would con- 1) H. pylori gastritis.
firm the diagnosis? 2) NSAID gastritis.
3) Gastritis acid hypersecretion.
1) Endoscopy with biopsy. 4) lschemic gastritis.
2) PET-CT.
3) Echoe ndoscopy. Correct answer: 1
4) Col onoscopy with biopsy.

Correct answer: 1
 ____________ig_estivo

Ulcera péptica producida

por antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y H. pylari

Es un capítulo fundamental.
El tratamiento
de las complicaciones ulcerosas,
las inducidas por AINE
y la dispepsia son los temas
más importantes.

8.1. úle era péptica

En Estados Unidos, aproximadamente 25 m illones de personas han pa-

decido enfermedad ulcerosa durante su vida. En ese país, se reportan
anua lmente entre 500.000-850.000 nuevos casos de úlcera péptica y
cuatro mi llones de casos de recurrenc ias. La p reva lencia anua l aproxi-
mada es del 1,So/o; la vital icia, del 8-1 4o/o. En el 70% de los pacientes,
ocurre entre los 25-64 años. Las complicac io nes de la enfermedad ulce-
rosa péptica son fatales en aproximadamente 6.500 personas al año. En
México, no existen estadísticas fiabl es sobre la incidencia y prevalencia
de la enfermedad.
Se trata de un término empleado para referirse a un grupo de trastornos
ulcerativos del tracto gastrointestinal superi or, afectando principa lmente
a la porció n proximal del duodeno y del estómago. Muy frecuentemente,
el agente causal es He/icobacterpylori. La incidencia de úlcera péptica est á
dism inuyendo, posiblemente como resultado del incremento del uso de
inhibidores de la bomba de protones y de la disminución en la frecuencia
de infección por H. pylori.
Aunque el conocimiento de la etiopatogenia es incompleto, se acepta
que es el resultado de un desequ ilibrio entre los factores agresores y
defensores de la mucosa gástrica . A diferencia de las erosiones gástricas
(pérdida de sustancia que no alcanza la submucosa), está bien delimitada
y es profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. Histológi-
camente, es una zona de necrosis eosinofílica que asienta sobre tejido de
granu lación con células inAamato ria s crónicas y rodeado por cierto grado
de fibrosis (Figura 19).
El térm ino de úlcera refractaria hace referenci a a la úlce ra duodenal que
no ha cicatrizado en 8 semanas, o a la gástrica que no lo ha hecho en 12
de tratamiento méd ico correcto. Supo nen entre un 5- 1Oo/o de las úlceras
pépticas, que están en franco descenso.
Figura 19. Úlcera: borde eritematoso y fondo librinoso
El d iagnóstico siempre será endoscópico. Existe una serie de factores que
con tribuyen a la refractariedad de la úlcera, como son:
Infección pers istente o resistente por H. pylori.
Uso continuado de antiinAamatorios no est eroideos.
Úlce ras gigantes que req uieran mayor ti empo para cicatriza r.
Cá nce r.
Tolerancia o resistencia a los medicamentos.
Estados h i persecretores.
Au nq ue no está claro su papel en este problema, la mayoría de los pa-
cien tes con úlcera refracta ria están infectados por H. pylori.
Si ha habido algún tipo de respuesta favorable, se debe prorrogar el tra-
tamiento con omeprazol o lansoprazol. Ante el fracaso terapéutico, que-
daría como alternativa la cirugía.
Existen diversos factores que t ambién se han asociado co n la úlcera
péptica y sus complicac io nes. Así, por ejemplo, la edad, el sexo, la histo-
ria personal y/o fam iliar de úlcera, los estilos de vida no sa ludables, los
trastornos de ansiedad y la ut ilizació n crónica (inclu so de dosis bajas)
de ác ido acetil sa licílico. Los antecedentes de úlce ra péptica aumentan
la probabilidad de que un nuevo episodio de dispepsia se deba a una
úlcera recurrente.
 Digestivo 1 08
Clínicamente, los síntomas típicos de la enfermedad ulcerosa péptica in- Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita
cluyen sensación ardorosa o dolor epigástrico quemante. El dolor aparece ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estan-
entre 2-5 horas después de la ingesta de alimentos o en ayuno, y el dolor cia de aquellos con lesiones de alto riesgo.
nocturno se alivia por alimentos, antiácidos o agentes antisecretores. La his-
toria de dolor epigástrico episódico, alivio del dolor posprandial y despertar
nocturno por dolor con al ivio posterior a la ingesta de alimentos son los
hallazgos más específicos para úlcera péptica. La exploración física es poco
fiable. El dolor a la palpación profunda reduce la probabilidad de úlcera.

Complicaciones de la úlcera péptica

Cerca del 25% de los pacientes con úlcera péptica tienen una complica-
ción grave como la hemorragia, la perforación y la obstrucción gástrica.
Las úlceras silenciosas y las comp licaciones son más comunes en pacien-
tes añosos y en los que to man AlNE.

A continuación se describe la clínica y diagnóstico de la hemorragia; sus

indicaciones qu irúrg icas pueden consultarse en la Sección de Cirugía ge-
neral, así como todo lo refe rente a las otras comp licaciones referidas por
ser qui rúrg ico su tratamiento.
Vaso sangrando activamente

Hemorragia Figura 20. Hem orragia por úlcera péptica

A mayor edad, mayor mortalidad por sangrado de tubo digestivo alto.
Asimismo, la presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de muerte.
La presencia de cirrosis eleva al doble la mortalidad y eleva el riesgo de
fracaso de la hemostasia por endoscopia y la necesidad de transfusión. La
presencia inicial de shock hipovolém ico aumenta el riesgo de mortalidad
y la necesidad de cirugía.
Para establecer una cla sificac ión del riesgo de las úlceras pépticas san-
grantes se dispone de una clasificación endoscópica, la clasificación de
Forrest (Tabla 8):
Hallazgo endoscópico

Hemorragia la Hemorragia en chorro 55%

La hemorragia se presenta en un 20-25% de las úlceras pépticas. La úl- activa lb Hemorragia en babeo 50%
cera duodenal es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta
Hemorragia lla Vaso visible 43%
(HDA) (generalmente en cara posterior). Las úlceras gástricas sangran con reciente llb Coágulo adherido 22%
más frecuencia que las duodenales (aunque al ser menos preva lentes son
llc Mancha plana 7%
causa de HDA con menor frecuenc ia; esto exp lica la apa rente contradic-
ción entre las dos frases precedentes). Asimismo, la hemorragia gástrica Ausencia 11 1 Base de fibrina 2%
de signos
tiene mayor mortalidad. Esto último se debe a su menor tendencia a ce-
de sangrado
sar el sang rado espontáneamente y a q ue se producen en personas de
más edad. Tabla 8. Clas ificació n endoscópica de Fo rrest

Es más frecuente el sangrado en úlce ras de pacientes de más de 50 años.
Generalmente suele ser indoloro, y el d iagnóstico se realiza mediante
endoscopia (Figura 20). La primera medida ante un sangrado digestivo
es la estabilización hemodinámica del paciente. Es necesaria una rápida
expansión de vo lumen para mantener la oxigenación y la perfusión de
los tejidos. La transfusión de concentrados de hematíes puede requerirse
después de que se haya perdido el 30-40% del volumen circulante. No
hay diferencias estadísticamente significativas entre el empleo de crista-
loides o coloides en la resucitación de pacientes críticos en la UCI.
La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión
responsable de la hemorragia y establecer el pronóstico. Además, per-
mite aplicar un tratamiento hemostático si está indicado. Si se realiza de
manera precoz (antes de 24 horas desde el episod io de sangrado), ofrece
importantes ventajas, como son:
Permite identificar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y
que pueden ser dados de alta precozmente.
En pacientes con lesiones de alto riesgo se podrá aplicar un trata-
m iento hemostático, lo q ue d ismin uye la recidiva hemorrágica, la
neces idad de cirugía y la morta lidad.
Forrest 1: sangrado activo en el momento de la realizac ión de la en-
doscopia.
la: sangrado en chorro.
lb: sangrado babeante o rezumante.
Forrest 11: ausencia de sangrado activo en el momento de la realiza-
ción de la endoscopia pero existen estigmas de hemostasia reciente.
lla:vaso v isible no sangrante.
llb: coágulo adherido (Figura 21).
llc: úlcera cubie rta de fibrina con puntos rojos.
Forrest 111: ausencia de signos de sangrado. úlcera cubierta total-
mente por fibrina.
Se consideran lesiones de alto riesgo de Forrest del grado la al ll b y está
indicado en todas ellas el t ratamiento endoscópico.
En cambio, el grado llc y 111 son lesiones de bajo riesgo en las que no está
indicado el tratamiento endoscópico, por lo que son pacientes cand ida-
tos al alta hospitalaria precoz con t rata miento con IBP vía oral.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, z.a edición

El sist em a de score de Rockall (Tabla 9) inicial, previo a la endoscopia,

es una herramienta apropiada y predictiva de muerte y resangrado en
pacientes con úlcera. Los pacientes que presentan un score inicial de O(<
60 años, no shock, no comorbi lidad), tienen un riesgo extremadamente
bajo de muerte o resangrado y debe cons iderarse no admitirlos o el alta
temprana con adecuado seguimiento externo. Todos los pacientes que
se presenten con hemorragia gastrointestinal superior aguda deberían
tener unscore ca lculado de Rockall (pre-endoscópico).

8.2. Úlcera duodenal

por Helicobacter pylori

Su preva lencia se estima en alrededor del 10% de la población. Su historia

Figura 21 . Sangrado ulceroso: coágulo fresco
En las lesiones de alto riesgo está indicado:
Administración de IBP por vía intravenosa (bolo de 80 mg seguido
de perfusión intravenosa durante tres días), ya que ha demostrado
que disminuye el resangrado, la necesidad de cirugía y la morta-
lidad.
Ingreso hospitalario.
Tratamiento endoscópico, para el que se pueden emplear:
Adrenalina o esclerosantes (sustancias que inyectadas en la le-
sión con aguj a producen vasoconstricción). Los esclerosantes,
compa rados con la ad rena li na, so n efectivos, pero se asocian
con un incremento sign ificativo del riesgo de comp licaciones,
incluyendo perforación mucosa y necrosis.
Hemoclips (método hemostático mecánico).
Métodos térmicos (como la coagu lación multipolar).
Como tratamiento endoscópico es válido cualquiera de ellos pero está
demostrado que la combinación de dos (adrenalina y esclerosante; adre-
nalina y hemoclip; esclerosante y termocoagulación, etc) es superior a la
monoterapia.
El tratamiento endoscópico debe ser repetido en 24 horas si el tratam ien-
to inicial fue considerado subóptimo (por difícil acceso, pobre visualiza-
ción, dificultades técnicas) y en pacientes en los que el resangrado es una
amenaza para la vida.
natural es la de cicatrización espontánea y recurrencia, pudiendo recid i-
var a los dos años entre un 80 o 90%; sin embargo, con la gran variedad
terapéutica actual las perspectivas son, en la mayoría de los casos, las de
una enfermedad de único brote. Se localizan en más del 95%, en la pri-
mera porción del duodeno. Son pequeñas, y los diámetros superiores a 1
cm son poco habituales.
Etiopatogenia
El factor más importante es la asociación con H. pylori, puesto que en el
95% de los pacientes puede demostrarse la presencia de esta bacteria
en las biopsias gástricas. La mayoría de los individuos infectados no de-
sarrollan úlcera, por lo que es necesaria la concurrencia de otros factores
coadyuvantes. En segundo luga r, se presentan las asociadas al consumo
de los Al NE. Sin em ba rgo, ta m b ién puede haber ot ros facto res asociados
a esta enfermedad, como pueden ser los siguientes:
La gastrina basal en estos pacientes es norma l, pero secretan más
en respuesta a los alimentos, secretan más ácido en respuesta a una
inyección de gastrina y vacían su estómago más rápidamente, as-
pectos que no pueden atribuirse por comp leto a la infección por H.
pylori.
Fact o res genéticos. Entre un 20% y un 50% de los sujetos con úl-
cera duodenal tienen una historia familiar de esta enfermedad. Las
personas con el grupo sanguíneo O tienen un 30% de incremento
de riesgo. Asimismo, se ha descrito un aumento de la incidencia del
HLA 85 . Se especula que algunos de los factores genéticos postula-
dos para la úlcera duodenal no representen más que la diseminación
intrafamiliar de la infección por H. pylori. Por ejemplo, la hiperpepsi-
nogenem ia tipo 1 heredada, que se cons ideraba un marcador gené-

Seore
Variab le o 2 3
Edad < 60 años 60-79 años :<! 80 años Criterios score inicial
Choque No choque. TAS Taquicardia. TAS Hipotensión. TAS
:<! 100 mmHg, pu lso :<! 100 mmHg, pulso < 100 mmHg
< 100 latidos por minuto :<! 100 latidos por minuto

Comorbilidad Sin comorbilidad mayor Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal,

enfermedad isquémica insuficiencia hepática,
coronaria, cualquier neoplasia extendida
comorbilidad mayor
Diagnóstico Desgarro de Mallory-Weiss, Todos los otros Neoplasia del tubo Criterios adicionales
sin lesión identificada, sin diagnósticos digestivo superior para score completo
EHR Post-endoscopia
Tabla 9. Sistema de registro numérico del riesgo de Rockall

08 · Úlcera péptica producida por antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y H. pylori

tico potencial de úlcera duodenal familiar, se sabe actualmente que
puede ser explicada por la infección por H. pylori.
Tabaco. El consumo de tabaco aumenta la incidencia de úlcera
duodenal, empeora la cicatrización de las úlceras, favorece las recu-
rrencias e incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad de
cirugía. La nicotina empeora los efectos deletéreos de los factores
agresivos y atenúa las acciones protectoras de factores defensivos
en el proceso de desarrollo y reparación de úlceras gástricas; tam-
bién toma parte en la iniciación y promoción de carcinogénesis en el
tracto gastrointestinal. Existen varios mecanismos por los que podría
actuar: aumento del vaciamiento gástrico, disminución de la secre-
ción pancreática de bicarbonato, alteración del flujo sanguíneo o
disminución de la síntesis de prostag landinas.
Asimismo, se ha descrito aumento del riesgo de úlcera duodenal en:
mastocitosis sistém ica, sínd romes m ieloproliferativos con basofilia, enfer-
medad pulmona r obstructiva crón ica (EPOC), fibrosis quística, déficit de
a 1-antitripsina, litiasis renal, insuficiencia renal crónica y trasplante rena l,
cirrosis alcohólica, hiperparatiroidismo, situaciones de insuficiencia vas-
cu lar y uso de crack, radioterapia y qu imioterap ia.
Clínica
El síntoma más frecuente es el dolor epigástrico, que aparece entre una
hora y media a tres horas después de las comidas, y que se alivia con los
alimentos o con antiácidos/antisecretores. El síntoma más discriminante,
pero lejos todavía de ser perfecto, es el dolor que despierta al paciente
por la noche, entre las 00 h y las 3 a.m. El dolor es inducido por el ácido.
Sin embargo, este es un síntoma poco sensible y específico, puesto que
se debe tener en cuenta que muchos pacientes con úlcera duodenal no
tienen síntomas. Un cambio en las características del dolor debe hacer
pensar en una complicación.
Las úlceras pilóricas se comportan clínicamente como las duodenales. Sin
embargo, los síntomas responden menos a los ali mentos y a los antiácidos,
incluso puede aumentar el dolor con los ali mentos y, con mayor frecuen-
cia, se producen vómitos por obstrucción gástrica. En general, se requiere
cirugía con más frecuencia en las pilóricas que en las de bu lbo duodenal.
Diagnóstico
La úlcera duodenal se puede d iagnosticar correctamente con estudios
gastroduodenales convencionales con contraste (identifican alrede-
dor del70o/o de los casos). Sin embargo, la endoscopia es el método más
fiable y debería recomendarse como primera elección. Su realización no
se justifica si el diagnóstico se ha obtenido mediante radiología. La en-
doscopia estaría indicada obligatoriamente en el caso de fuerte sospecha
de úlcera duodenal, que no es visible radiológicamente (posiblemente
por ser muy pequeñas o superficiales), en pacientes con deformidad bul-
bar y cuando se presenta con hemorragia digestiva alta.
El método diagnóstico de la infección por H. pylori que se utilice depen-
derá del que se haya empleado para la lesión ulcerosa. Si se ha realizado
un estudio baritado, debe realizarse un test del aliento, y si se ha optado
por la endoscopia, se empleará ureasa o estudio histológico.
Tratamiento médico
Se basa en errad icar el H. pylori en aquellos pacientes con infección docu-
mentada y úlcera demostrada. Con ello se consigue acelerar la cicatriza-
Digestivo J 08
ción y, sobre todo, evitar recidivas. En los pacientes con úlcera duodenal
no complicada, tras haber finalizado el tratamiento de erradicación, no se
recomienda mantener el tratamiento antisecretor (Figura 22).
Estudio gastroduodenal
Endoscopia oral
con contraste
Test diagnóstico Test diagnóstico
de H. pylori: de H. py/ori:
ureasa-histología test del aliento
Tratamiento erradicador
No mantener el tratamiento antisecretor
Figu ra 22. Al goritmo d iagnósti co-terapéutico de la úlcera duodenal
Recomendaciones terapéuticas
El tratamiento pasa por erradicar H. pylori en aquellos pacientes con in-
fección documentada y úlcera demostrada, bien en el momento actual o
en otros episodios previos. Con ello se consigue acelerar la cicatrización
y, sobre todo, evitar recidivas. Si el paciente permanece asintomático al
concluir la terapia erradicadora, no precisará tratamiento de manteni-
miento, excepto si se hubiese presentado con una hemorragia digestiva
o la úlcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con
un anti-H 2 o IBP.
8.3. úleera gástrica
por Helicobacter pylori
Etiopatogenia
En general, existen pocas diferencias etiopatogén icas entre las úlceras
gástricas y las duodenales, aunque se piensa que en las primeras, el dato
patogénico más importante es una alteración en los mecanismos de de-
fensa de la mucosa gástrica. La secreción ácida es normal o está disminui-
da y el nivel de gastrinemia será normal o elevado proporcionalmente al
grado de acidez gástrica.
Suelen ser más grandes y profundas que las duodenales. H. pylori se en-
cuentra aproximadamente en el 60-80% de los pacientes con úlcera gás-
t rica. Los AINE son la segunda causa, producen con más frecuencia úlcera
gástrica que duodenal, y lo hacen sobre todo en pacientes mayores de
65 años, en los que toman concomitantemente esteroides y en casos con
historia previa de úlcera péptica. Únicamente quedaría un 1Oo/o de úlceras
gástricas como idiopáticas, es decir, no asociadas a H. pylori ni a ingesta
de Al NE.
Clínica
La mayor incidencia de las úlceras gástricas se produce en la sexta dé-
cada de la vida. Se localizan con más frecuenc ia en la cu rvatura menor,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
sobre todo en mucosa antral. Casi siempre se acompañan de gastritis en
caso de asociarse a H. pylori. Las úlceras benignas en el fundus son muy
poco habituales. El dolor en el epigastrio es el síntoma más frecuente,
pero sigue un patrón menos caract erístico que el de la úlcera duodena l.
Aparece n vómitos con más frecuencia, si n necesidad de una obstrucción
mecán ica. Las recu rrencias son habitu almente asintomáticas.
Diagnóstico
Estudios radiológicos con bario
Se han descrito algunos criterios para tratar de distingu ir entre benigni-
dad y ma lign idad. La rad iación de los pliegues desde el margen de la úl-
cera se considera un criterio de benignidad. En referencia al tamaño, cabe
mencionar que en un estud io real izado, el 1Oo/o de las úlceras mayores de
2 cm y el 62o/o de las mayores de 4 cm fueron malignas. La presencia de
una masa indica malignidad. En cualquier caso, entre un 3o/o y un 7o/o de
las úlceras con apariencia radiológica de benignidad son malignas, por
lo que hoy en día se recomienda siempre endoscopia ante sospecha de
úlcera gástrica.
Endoscopia
Es el proced imiento diag nóstico de elección . Se deben tomar entre seis
u ocho biopsias de los bordes de la úlcera y cepillado del lecho ulceroso
para el estudio citológico, pues es necesario exclui r las lesiones malig nas.
También se deben obtener biopsias del antro gástrico para investiga r in-
fección por H. pylori.
Tratamiento
El tratamiento médico, en general, es simi lar al de la úlcera duodenal,
pero se debe tener en cuenta que las úlceras gástricas cicatrizan más len-
tamente. Por ello, tras el tratam iento erradicador se puede recomendar,
para úlceras no complicadas, un ant agonista H2 o un IBP durante ocho
semanas o, si mide más de 2 cm, durante 12 semanas. En las úlceras gás-
tricas no complicadas, el omeprazol no ofrece grandes ventajas sobre los
antagonistas H2• Si es una úlcera gástrica comp licada, se recomienda tra-
tam iento con 40 mg de omeprazol (Figura 23).
111!i#fHfiii!f*
PEO + 6-8 biopsias de los bordes de la úlcera
y cepillado del centro de la lesión
Test diagnóstico de Helicobacter pylori:
ureasa y/o histología
+ Los AINE actúan fundamenta lmente por la inh ibición de la ciclooxige-
Tratamiento erradicador
Confirmación cicatrización y erradicación
Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas
Figura 23. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlcera gástri ca
En las úlceras gástricas, es aconsejab le repeti r la en-
doscopia alrededor de las seis semanas después de _.....,.:::::..;;,
iniciada la terapia, para va lorar la cicatrización. Recuerda
08 · Úlcera péptica producida por antiin f lamatorios
no esteroideos (AINE) y H. pylori
8.4. Tratamiento médico
de la úlcera péptica
Antiácidos. Son útiles como alivio del dolor. Deben emplearse al
menos una hora después de las comidas, aunque se ha general i-
zado su uso a demanda . Se uti liza el hidróxido de aluminio, que
puede p roducir estreñ imiento e hipofosfatemia, y el hidróxido de
mag nesio, que p uede genera r diarrea y ocasionalmente hipermag-
nesemi a.
Antagonistas de los receptores H2 • Son inh ibidores de la secre-
ción ácida. Actúan bloqueando los receptores H2 de la célula parieta l.
También disminuyen la secreción de pepsinógeno y la actividad de
la pepsina. Los actualmente disponibles son cimetidina, ranitidina,
famotidina y nizatidina .
lnhibidores de la bomba de protones. Son los más potentes
antisecretores y son el tratamiento de elección. Se unen de for-
ma irreversible a la bomba de protones (ATPasa H+/K+), que es
la vía fina l común de secreción de ácido en la célula parietal. Se
dispone de omeprazo l, lansoprazol, pantoprazol, esomep razol y
rabeprazo l. Son los más efectivos para el tratamiento de la úlcera
péptica, actuando las 24 horas. Deben adm inistrarse 30 m inu-
tos antes de las comidas. Pantoprazol y rabeprazol son los que
tienen menos interacciones med icamentosas. Tienen actividad
co ntra H. pylori, por lo qu e son los ant isecreto res p refe rentemen-
te emp leados en la terap ia erradicado ra. Se han descrito muy
pocos efectos adversos con estos fármacos. Algunos casos de gi-
necomastia e impotencia con omeprazol (menos frecuente que
con la cimetidina). Algunos pacientes presentan hipergastrine-
m ia sign ificat iva que vuelve a la norma lidad tras 2-4 semanas de
retirar el tratam iento. En pacientes tratados durante largo tiempo
con omeprazol, se ha visto hiperplasia de células parietales (casi
siempre acompañada de gastritis crónica por H. pylori), pero no
se ha descrito ningún caso de carcinoide gástrico. Se aconseja,
sin embargo, en pac ientes con nive les de gastrina superior a 250-
500 pg/ml, reducir la dosis de omeprazol o utilizar un t ratamien-
to alternativo. Interfieren en la absorción del hierro, la ampicilina,
el ketoconazol o la digoxina. Son fá rmacos que se formu lan con
cubierta enté rica para protege r a los IBP de la deg radación por la
ac idez gástri ca.
8.5. Úlceras asociadas
a los antiinflamatorios
no esteroideos (Al N E)
nasa (COX), lo que provoca inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
Asimismo, esta inhibición afecta a las prostaglandinas que protegen la
mucosa gástrica, siendo este el principal mecan ismo de lesión gástrica,
aunque también son tóxicos frente a la mucosa por su carácter de ácidos
débiles.
Existen dos formas de COX: el tipo 1 (COX-1 ), que se observa de fo rma
habitua l en célu las norma les, y el tipo 2 (COX-2), que es inducida en las
células infl amatorias. La inh ibición selectiva de la COX-2 teóricamente
aportaría las ventajas de la ana lgesia o la antiinflamación pero, al no inhi-
bir la COX-1, no se producirían lesiones gástricas.

Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE tradicionales (no selectivos)
Los AINE favorecen, sobre todo, la apa rición de úlceras gástricas, de he-
morragia digestiva, la perforación y la estenosis pilórica. Los factores que
predisponen a la aparición de una úlcera péptica por el consumo de es-
tos son:
Antecedentes de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal.
Edad avanzada.
Dosis elevadas.
Tratamientos prolongados.
Asociación a corticoides (a unque estos aisladamente no son ulcero-
gén icos).
Tipo de AINE.
Presencia de enfermedades subyacentes graves.
Digestivo 1 08
ción de un coxib con un IBP en pacientes con antecedentes de hemorragia
digestiva presenta menores tasas de recurrencia de hemorragia comparado
con el coxib asociado a placebo. Las recomendaciones actuales tienden a
señalar que se debe escoger la mejor opción de tratamiento para cada pa-
ciente, una vez que se conoce su riesgo de complicaciones gastrointestina-
les y cardiovascu lares (Tablas 1O y 11 ).
Suspender AINE
Antisecretores (anti-HJIBP)
- Úlcera duodenal 8 semanas
- Úlcera gástrica 12 semanas
Si Helicobacter pylori positivo: errad icación
Si no se puede suspender AINE: mantener IBP
Tabla 1O. Algoritmo de actuación frente a la úlcera péptica por AINE

Las ind icac iones de gastroprotecc ión co n IBP pa ra

prevenir la apari c ión de úl ce ras por A INE son: ~
Antecedentes de úlcera péptica o sangrado gas- ~
troi ntesti na l. Recuerda AINE Evitar AINE
tradicional
Edad ava nzada.
+IBP
Dos is elevadas o tratam iento pro longado co n A l NE.
Asoc iación A INE-corticoides . AINE AINE lnhibidor
Enfermedades subyacentes graves. tradicional tradiciona l selectivo
+ IBP de la
o inh ibidor COX-2
selectivo +IBP
de la COX-2
Efectos secundarios gastrointestinales
AINE AINE lnhibidor
de los AINE selectivos ( coxib) tradicional tradiciona l selectivo
+IBP de laCOX-2
o inhibidor +IBP
Tanto los AINE selectivos de primera generación (rofecoxib, celecoxib) selectivo
como los de segunda generación (lum iracoxib, etoricoxib) han mostrado de la COX-2
un perfi l de seguridad gastrointestina l claramente superior al de los AINE Tabla 11. Recomendaciones terapéuticas a los pacientes que precisan
no selectivos, con una reducción de las complicac iones en la mucosa AINE según el riesgo gastrointestinal o ca rdi ovascu lar
gastrointestinal de entre el 50% y el 70% al ser compa rados con estos
últimos. No obstante, el uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis En caso de perforación, dado que el problema no es la secreción ácida, el
reduce o anula las ventajas compara ti vas en su perfil de seguridad gas- tratamiento es el cierre simple de la úlcera (tomando biopsia para asegu-
trointesti nal con respecto a los AINE t rad iciona les. rarse de que no hay una neoplas ia subyacente). Si se produce hemorragia
ulcerosa, el tratamiento se centra en logra r hemostasia con endoscopia o,
El perfil de seguridad de los coxib incluye sus posibles efectos adversos re na- en su defecto, cirugía.
les y cardiovasculares. El rofecoxib fue retirado del mercado en el año 2004
por haberse detectado un incremento del riesgo de accidentes cardiovas- Para la prevención de úlceras en pacientes de riesgo se ha demostrado la
culares, sin embargo, otro metaná lisis no encontró diferencias en estos acci- utilidad del omeprazol y de misoprostol.
dentes cardiovascu lares entre rofecoxib y los AINE clásicos. La retención de
sodio, los edemas y la hipertensión arterial ocurren tanto con los coxib y con
los AINE tradicionales. Asimismo, los coxib también se han relacionado con
Para la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por
un incremento del riesgo trombótico. Estos efectos adversos han hecho afi-
A INE, se recom ienda la adm inistrac ión de omeprazo l
nar mucho los criterios para seleccionar su empleo en un paciente concreto. o misoprostol.

En cuanto al tratamiento de la úlcera secundaria a los AINE, si es posible, se

debe suspender el fármaco. Por lo demás, el tratamiento se realiza prefe-
rentemente con omeprazol (preferible al m isoprostol y ambos mejor que
los anti-H 2). Si no se puede suspender el tratamiento con AINE, es obl igado
el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en una dosis mayor
de la habitual, aunque los antagonistas-H 2 también pueden ser útiles en las
duodenales. Existen diversos estud ios que han demostrado que tanto la es-
trategia de los AINE asociados a los IBP, como la de los coxib son igualmente
efectivas, con el m ismo perfil de coste-efectividad. As imismo, la combina-
El caso de la infección por H. pylori en pacientes consumidores de AINE
es controvertido. Varios estudios han señalado que ambos son factores
independientes de riesgo para desarrol lar complicaciones gastrointesti-
nales. Existen otras investigaciones que han demostrado que los dos fac-
tores potencian el riesgo de sufrir una complicación grave en la mucosa
gastrointestinal. Por lo que si se diagnosticó una úlcera, debe erradicarse
la bacteria, aunque no parece claro en qué momento debe hacerse; esto
se co rresponde a que existen investigacio nes contradicto ri as. En re lación
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

con la profilaxis, parece que los estudios actuales sugieren que la erradi-
cación en sujetos de riesgo mejora los efectos de la gastroprotección, ya
que reduce el riesgo de úlcera complicada.
Asimismo, pueden orig inar gastritis agudas o erosiones gástricas por
AINE, cuya expresión clínica suele ser en forma de hemorragia.
Al N E y antiagregantes
El omeprazol se metaboliza a t ravés de la vía de l citocromo P450 al
igual que los ant iag regantes plaq uetarios del t ipo del clopidogre l
(frecuentemente empleados en los pacientes con problemas car-
diológicos en lo que se ha colocado un stent) provocando inducción
enzimática y produciendo una dismi nución de la eficacia de estos an-
t iagregantes. Por este motivo, en la actualidad, se recomienda el uso
de pantoprazol o rabeprazo l en este t ipo de pacientes, ya que poseen
menor interacción con otros fármacos, de hecho, se desaconseja el
uso de clopidogrel junto con omeprazol o esomeprazol (hecho no
extensible al resto de IBP).
lapa m iento de alteracio nes motoras (retraso en el vaciam iento gás-
trico) y sensitivas (h ipersensibilidad a la distensión mecánica). Otros
factores relac ionados son la infección por H. pylori o factores gené-
t icos.
La actitud diagnóstica viene cond icionada por la presencia de datos de
alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y masa
abdomina l pa lpable). En ausencia de estos datos de alarma no está jus-
t ificada la rea lización de pruebas d iagnósticas de entrada, recomendán-
dose el t ratam iento em pírico (bien con ant isecretores d urante cuatro
semanas, o bien rea lizando test del aliento y, si es positivo, establecer
una pauta errad icadora estándar con triple terapia (esta actuación se
conoce como test and treat), y dejando las pruebas diagnósticas ante la
mala evolución.
La presencia de datos de alarma o el debut a edad superior a los 55 años
obliga a panendoscopia oral desde el inicio (Figura 24).

Dispepsia no investigada

8.6. Dispepsia
Paciente < 55 años, sin signos y síntomas de alarma

Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, diste nsión,

plenitud, eructos, náuseas), en general leve, loca lizado en el epigastrio,
bien continua o intermitente.
No
¿Mej orfa cllnlca?
La dispepsia se puede clasificar en varios t ipos:
Dispepsia no investigada. Este t érmino eng loba a los pacientes Tratamiento emplrico antisecretor (IBP...)
que presentan la clínica por primera vez y a aquel los en los que la
sintomatología es recurrente pero que nunca han sido sometidos a
No
una evaluación diagnóstica.
Dispepsia orgánica. Se refiere a cuando a través de diferentes prue-
bas diagnósticas se identifican causas orgánicas que justifican los Reevaluar los síntomas
síntomas.
Dispepsia funcional (también denominada dispepsia no ulcerosa).
Cuando, tras realizar pruebas complementarias (incluida la endosco- Tipo dismotilidad Tipo ulceroso
pia), no se encuentra ninguna causa que la justifique.
Añadir procinéticos Mantener o doblar
Asimismo, en func ión de los síntomas predom inantes se clasifica en: y tratar durante la dosis IBP durante
Tipo ulcerosa, en la que predomina la epigastralg ia posprand ial, 4 semanas 4 semanas

mejorando con la ingesta ali menti cia o con los antiácidos (típica del
consumo de los AINE).
Tipo motora, que se caracteriza por la plenitud, distensión, saciedad Sí r ¿Han desaparecido los síntomas? f No

temprana, náuseas y, a veces, epigastra lgia.

Fin del tratamiento Endoscopia u otra s pru ebas

En cuanto a la fisiopatología de la d ispepsia funcional, el origen de

los síntomas no está claro. Teóricamente la clínica se debe a un so- Figu ra 24. Algoritmo de actuación ante la dispepsia no investigada

" Aunq ue la causa más frecuente de hemorragia d igestiva suele

Ideas clave PS ser la úlcera duodena l, el riesgo re lativo de sa ngrado es mayor
para las úlceras gástricas debido a su mayor tendencia al san-
" Las úlceras pépticas son más frecuentes en la primera porción o grado.
bul bo duodenal.
" La causa más frecuente de úl cera pépti ca d uodenal es la infec-
" Las gástricas ocurren con mayor f recuencia en la regió n an- ción por H. pylori, res ponsab le del 95% de las duodena les y del
trop ilórica, y son en genera l de mayor tamaño que las duode- 70-80% de las gástricas.
na les.

08 · Úlcera péptica producida por antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y H. pylori
 Digestivo 1 08
" El tabaq uis mo es considera do un factor de riesgo ulcerogénico, " En las úlceras por AI NE, si no es posible evitar la prescripció n del
y es la causa más frecuente entre las q ue son responsables de la AI NE, es obligado el uso dellBP.
refracta ri edad al tratamiento.
" La dispepsia sin signos de alarm a se trata sin pruebas diagnós-
" La prueba diagnóstica de elección ante la sospech a de úlcera es ticas previas.
la endoscopia .

3) Hemorragia por varices- Esclerosis+ somatostatina i.v.

CaS OS e1Í ni eOS . ,_ 4} Hemorragia por varices - Ligadura endoscópica con bandas +
terlipresina i.v.
Pacient e que ingresa por hemorragia digest iva alta. NO hay an-
tecedent es de consumo de AINE. La endoscopia revela úlcera RC: 1
gástrica en incisura angularis con un punto de hematina y m íni-
mos restos de sangre oscura en el estómago. Se realizan biopsias M ujer de 30 años, d iag-
del margen de la úlcera y una biopsia antral para p rueba rápida nost icada de LES, en tra-
de ureasa con resultado positivo. ¿Cuál de las siguientes actit u- t am iento con AINE, por
des es la más correcta? artritis de rodilla. Acude al
servicio de Urgencias por
1) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento con hemat emesis. PA 120/40,
omeprazol, 20mg/día durante 28 días. FC 60, Hb 14,5. Se realiza
2) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento tri - una endoscopia urgent e
ple anti-H. pylori durante 7 días. (véase Imagen). ¿Qué b ino-
3) Ranitidina 150 mg/día in icialmente, y tratamiento triple anti-H. mio d iagnóst ico-t erapéuti-
pylori, si la histología confirma la presencia del germen. co considera correcto?
4) Tratamiento triple ant i-H. pylori durante 7 días, segu ido de un
antisecretor hasta que se confirme la erradicación del germen. 1) úlcera duodenal Forrest la - Escleros is endoscópica + perfusión
i.v. de lB P.
RC: 4 2) Úlcera duodena l Forrest lb- Esclerosis endoscópica + hemocl ip
+ perfusión i.v. de IBP.
Varón de 6S años con - 3) Hemorragia por varices- Esclerosis + somatostatina i.v.
sumidor habitual de 4) Úlcera duodenal Forrest 111- IBP vía oral y alta hospitalaria.
AINE. Acude al servicio
de Urgencias por dolor RC: 4
abdomi nal. Du rante su
est ancia en la sala de Muj er de 85 años, en tra-
espera del hospital rea- t amiento con clopidogrel
liza un vómito hemáti- por un AIT previo. Acude
co. PA 60/40 y FC 120 al servicio de Urgencias
lpm. Se procede a coger por melenas. PA 120/40, FC
dos vías per iféricas de 60, Hb 14,5. Se realiza una
16 G y a la expansión endoscopia urgente obser-
con suero salino y dex- vándose (véase Imagen).
t ranos con estabilización hemodinámica del paciente. Se rea - ¿Qué trat amient o conside-
liza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en ra correcto?
la Imagen . ¿Cuál sería el diagnóstico y manejo terapéut icos
más adecuados? 1) Esclerosis endoscópica +perfusión i.v. de IBP.
2) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP.
1) Úlcera duodenal Forrest la- Esclerosis endoscópica +perfus ión 3) Esclerosis+ somatostatina i.v.
i.v. de lB P. 4) IBP vía oral y alta hospita laria.
2) Úlcera duodenal Forrest lb- Esclerosis endoscópica + hemoclip
+ perfusión i.v. de IBP. RC: 2

1) Dyspepsia. Breath test.

Case Study 2) Dyspepsia. Oral endoscopy.
3) Duodenal ulcer. Gastrointestina l transit.
A 30-year-old m ale complains of epigastric discomfort in t he up- 4) Duodenal ulcer. Oral endoscopy.
per abdominal floor since a year ago. No weight loss, dysphagia
or hematemesis. PPI has been treated with pa rtial improvement , Correct answer: 1
as the symptoms reappear intermit tently. What is the most likely
diagnosis and the attitude to take?
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
A 45-year-old patient presented to the Emergency Department
complaining of hematenesis. On arrival BP 80/60 and pulse
120 bpm. We proceeded with saline volume resuscitation and
transfusion of two packed red blood cells. BP 110/60 and pulse
75 bpm. Emergency oral endoscopy is performed and we ob-
served a gastric u leer bleeding in jet. What is the diagnosis and
the most appropriate treatment?
08 · Úlcera péptica producida por antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y H. py/ori
1) Forrest la gastric u leer. Sclerosis with adrenaline and placement
clips.
2) Forrest la gastric u leer argon fulguration.
3) Forrest lb gastric u leer. Sclerosi s with adrenaline and placement
clips.
4) Forrest lla gastric u leer with argon fulguration.
Correct answer: 1
 Síndrome de Zollinger-EIIison
Es conveniente aprender
a identificar el caso según
las manifestaciones clínicas
y el patrón bioquímico
del paciente.
El síndrome de Zollinger-EIIison (ZE) se debe a la presencia de un gastri-
noma, tumor productor de gastri na, que a su vez causa úlcera péptica.
El tamaño del tumor es variable, pero a veces es tan pequeño que no
puede demostrarse por métodos diagnósticos de imagen o incluso en
la cirugía. Dos tercios de los casos son mal ignos, y el pronóstico es muy
ma lo si el tumor aparece en el contexto de un síndrome de neoplasia
endocrina múltiple (MEN).
Alrededor de un tercio de los pacientes que padecen este síndrome pre-
sentan el síndrome de MEN 1, los casos restantes representan lo que se
denomina síndrome ZE esporád ico. Este segundo supone el 65-75% de
los casos. La loca lización más frecuente del tumor es el páncreas seguido
de la pared duodenal. Generalmente es un tumor único de gran tamaño
(superior a 2 cm) con alto potencial metastásico.
En un 25% de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un MEN 1 que
se transmite de forma autosómica dominante con un alto grado de pe-
netrancia, y cuyo gen se encuentra local izado en el cromosoma 11. En
estos casos, los gastrinomas son más pequeños (inferiores a 2 cm), múlti-
ples (multifocales) y tienden a localizarse en primer lugar en la pared del
duodeno, seguido del páncreas.
9.1. Clínica
Es más frecuente en varones y aparece sobre todo entre los 35 y los 65
años. El síntoma más común de presentación es el dolor abdominal por
una úlcera. Se produce por el aumento de la secreción de ácido y pepsi-
na. Las úlceras, que en ocasiones son mú lt iples, aparecen sobre todo en
el bulbo duodenal, pero también pueden hacerlo en la zona posbu lbar o
en el yeyuno, el estómago y el esófago. Entre el 40 al 50% de los pacientes
presentan alguna complicac ión de la úlcera y, en general, responden ma l
al tratamiento convenciona l. Asimismo, la d iarrea es frecuente y puede pre-
ceder a la ulceración. Esta se produce por el paso al intestino de gran canti-
dad de secreción gástrica. Ocasionalmente hay esteatorrea, secundaria a la
intensa acidez que inactiva la lipasa pancreática; además, los ácidos biliares
conjugados precipitan en el duodeno y el yeyuno. La inactivación de las
enzimas pancreáticas también justifica la malabsorción de vitamina 8 12" La
afectación esofágica suele ser importante (esofagitis erosiva).
El síndrome de Zollinger-E IIison cursa con úlceras
gastroduodena les y d iarrea. La presencia de hipercal- --~fl""'f.·­
cem ia debe orientar a la coexistenc ia de un MEN l.
Los gastrinomas, aparte de la gastrina, pueden secretar muchos otros pépti-
dos; entre ellos, el más frecuente es la ACTH, que puede dar lugar al síndro-
me de Cush ing, constituyendo generalmente un dato de mal pronóstico,
ya que, cuando se d iagnostica, existen generalmente metástasis hepáticas.
9.2. Diagnóstico
El síndrome de ZE se debe sospechar en pacientes que presentan úlceras
en localizaciones inusuales; úlceras que persisten a pesa r de tratamiento
médico; úlcera y diarrea; pl iegues gástricos anormalmente grandes; úlce-
ras y manifestaciones de otros tumores endocrinológicos; historia familiar
de enfermedad ulcerosa y úlceras recurrentes tras cirugía.
Si el nivel de gastrina es anormalmente elevado, es conveniente medir la
secreción de ácido gástrico. Si resulta muy elevada, probablemente el pa-
ciente tendrá un síndrome de ZE (ya que se excluirían la hipoclorhidria o
la aclorhidria como causas de la hipergastrinem ia). En los casos dudosos,
con gastrinas séricas inferiores a 1.000 ng/1, se utiliza la prueba de estimu-
lación con secretina. La inyección intravenosa de secretina da lugar a un
gran aumento de la gastrina en los pacientes con ZE.
Para la loca lización del tumor, así como para la valoración de la existencia
de metástasis hepáticas, debe realizarse una TC, una RM y una gammagra-
fía con octreótide marcada para investigar metástasis. Finalmente, suele
ser necesa rio emplear la ecoendoscopia, muy úti l para detectar pequeños
tumores, aunque en ocasiones se precisa real iza r la ecografía operatoria.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
9.3. Tratamiento
El tratamiento médico es paliat ivo y consiste en la ad ministración de
IBP, que son de elección para el alivio sintomático de los pacientes con
sínd rome de ZE.
Ideas clave PS
" El síndrome de Zollinger-EIIison se debe a la presencia de un
gastrinoma productor de gastrina.
" Dos tercios de los casos son malignos y la localización más fre -
cuente es el páncreas duodenal, seguida de la pared duodenal.
" En un 25% de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un
MEN l.
Case Study , What is your tentative diagnosis?
A 30-year-old patient presented with complaint of epigastric
pain relieved by food. Reports diarrhea for three months and
weight loss of 6 kg. Normal colonoscopy w ith ileoscopy. Stool
cultures are negative. Gastrocopy was performed identifying
five ulcer lesions. Urease test performed positive for H. pylori.
We proceed to OCA for seven days treatment and breath test
09 · Síndrome de Zollinger·EIIison
La dosis ha bitualmente recomendada es de 60 mg, administrados antes del
desayuno. No obsta nte, en más del 50% de los pacientes, el tumor tiene un
comporta miento maligno, y aproximadamente el SO% de los pacientes en
los que no se ha podido extirpar el tumor mueren de invasión tumoral.
El tratamiento quirúrgico se puede consultar en la Sección de Cirugía general.
" Produce úlceras refractarias al tratamiento, sobre todo en duo-
deno y estómago. La diarrea es frecuente y ocasionalmente hay
esteatorrea y mal absorción de vitamina 8 12 •
" Para el diagnóstico, se utiliza la determinación de la gastrina y
la secreción de ácido gástrico. En los casos dudosos se utiliza la
estimulación con secretina.
" En el diagnóstico de localización, es de gran utilidad la eco-
grafía endoscópica, y para las metástas is, la gammagrafía con
octreótide.
control is negative. Repeat endoscopy reveals seven ulcers.
1) Gastrinoma.
2) Gastric lymphoma.
3) Gastric adenocarcinoma.
4) Herpetic gastrit is.
Correct answer: 1
Jlig_es_tj,_._...VO,_____

Fisiología intestinal. Absorción

ORIENTACIÓN El mecanismo de cotransporte de sodio-glucosa no se afecta en la mayoría de

Es un tema para entender
ENARM más que para estudiar. las enfermedades que cursan con diarrea, lo que hace que la administración
de una solución de glucosa y sal sea útil clínicamente para el manejo de la dia-
rrea y deshidratación. La absorción de sodio y cloro se hace acoplada a la ex-
creción de hidrogeniones y bicarbonato, respectivamente (Figuras 25 y 26).
10.1. Manejo de los líquidos

Apical Baso lateral

El volumen d iario de líquido que atraviesa el duodeno es de aproximada-
mente 9 litros. Unos 8 litros se absorben a lo largo del intestino delgado
y sólo 1 litro llega al colon, a lo largo del cual se absorben otros 800 mi,
quedando unos 200 m i día que se elim inan por las heces.

Na·
En el intestino de lgado, la absorción de ag ua sigue a la absorción de so-
Glucosa
dio y glucosa. Los mecan ismos de cotra nsporte de sod io y nutrientes
dependen de los grad ientes de sod io en la mem bra na apical de las célu-
las intestina les creados por la ATPasa sodio potasio (ATPasa Na•-K•) de la
membrana basolatera l.
H0>
2

eo,
H,co·, {H+
Es clínicamente importante el cotranspo rtador de sodio-glucosa en el Heo·,
intestino delgado. La absorción de glucosa conduce a su acúmulo en las
cé lulas epiteliales, seguido por su movimiento a través de la membrana
basolateral por un mecanismo de transpo rte faci litado, mientras que el Figura 26. Transportadores apica les de sodio
sodio es bombeado activamente a través de la membrana basolateral. La
absorción de sod io promueve la absorción de cloro. En el colon, la absorción de sodio se hace por gradiente eléctrico y no
se acompaña de intercambio de cationes. Entra a través de canales de la
membrana apical y es bombeado fuera a través de la membrana basola-
Basolateral te ral por la ATPasa Na•-K+

1 0.2. Absorción

-- G En el intestino delgado co ntinúa el proceso de digestión, y posteriormen-

te la absorción, que es el paso de los productos de la digestión de la luz,
a través del enterocito, a la circu lación linfática o portal.

Aunq ue iniciada previamente la digestión por la cavidad oral y el estóma-

go, el páncreas exocrina t iene mayor papel a la hora de d igerir la grasa,
los hidratos de ca rbono y las proteínas por la secreción de lipasa, ami lasa
y proteasas, respectivamente. Los nutrientes pasan al enterocito por va-
Figura 25. Secreción de cloruros rios mecanismos:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Transporte activo. Act ivo contra g radiente químico o eléctrico, re-
qu iere energía, es mediado por un transportador y sujeto a inh ibi-
ción competitiva .
Difusión pasiva. Con el anterior, son los más importantes. No requie-
re energía y perm ite el paso a favor de gradiente qu ímico o eléctrico.
Difusión f acilitada. Es similar a la anterio r, pero uti liza un transpor-
tador y, por tanto, se somete a inhibición competitiva.
Endocitosis. La membrana celular envuelve una sustancia y la intro-
duce dentro de la célula como una vacuola. Puede verse en el adulto,
pero sobre todo se ve en el periodo neonatal.
biliares para su absorc ión y, en caso de necesidad, pueden ser direc-
tamente tomados por el enterocito e hidrolizados por una lipasa de
la mucosa.
No necesitan ser reeste rifi cados ni incorporados a lipoproteínas y pue-
den pasar d irectamente al sistema portal. Por todo ello, son muy utiliza-
dos en fórmulas especiales de alimentación. Las vita m inas liposolubles
se absorben tras solubilización y formación de m icelas con la s sales
biliares.

[L~
Aunque la mayoría de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de
Los trigl icéridos de cadena media son idóneos para
todo el tubo digestivo, generalmente cada nutri ente tiene un área de las fórmul as de alimentación, ya que no necesitan de
mayor absorción. Cuando un área del intestino es dañada, otras áreas se sa les biliares para su absorción. ~
adaptan para suplir la func ión de aquella . Hay dos excepciones: cuando
Recuerda
se lesiona o reseca el íleon dista l, la B12 y las sa les biliares no se absorben
(Figura 27). Hidratos de carbono

Se ingieren como almidón, sacarosa y lactosa. La ami lasa sal iva l y pan-
creática hidrolizan el almidón a oligosacá ridos y disacáridos. Todos los
Duodeno hidratos de carbono deben ir a monosacáridos antes de ser absorbidos.
Los disacáridos son desdoblados por las disacaridasas de los microvilli del
enterocito (Tabla 12).

Yeyuno
Enzima Disacárido Monosacáridos
Colon
Lactasa Lactosa Glucosa +galactosa
Sacarosa Saca rosa Glucosa + fructosa
Ma ltasa Maltosa Glucosa +glucosa

-¡;::=~> F e++ Tabla 12. Desdoblam iento de los disacáridos

_-...-;;._,_.,... ca••
La g lucosa y ga lactosa se absorben por transporte activo que requiere
Na+, mientras la fructosa lo hace por difusión faci litada. Se absorben en
intestin o proxima l y med io.

Proteínas y aminoácidos

Comienza en el estómago con ácido y pepsina, pero sobre todo después,

por las proteasas pancreáticas:
Vitamina B6 Endopeptidasas: tri psi na, quimiotripsina y elastasa.
Vitamina B12 Exopeptidasas: carboxipeptidasa.

Figura 27. Absorción de nutrientes
A conti nuación se anal izan por separado los procesos de absorción de los
principios inmediatos y oligoelementos.
Grasas
La d igestión de TG comienza en el estómago por las li pasas gástri ca y lin-
gual. La entrada de g rasas y ácidos al duodeno li bera CCK-pancreocinina
y secretina y el páncreas secreta enzimas y HC03- y la vesícu la bi liar se
contrae y libera sales bi liares. El HC03- mantiene el pH > 4 y perm ite a la
lipasa pancreática ser efectiva en la hidrólisis de TG hasta alcanzar ácidos
grasos libres y monoglicéridos que interaccionan con las sales biliares
para ser absorbidos en el intestino proximal.
Los TG de cade na media t ienen ca racterísticas especia les: son hidro-
lizados completamente po r la li pasa pancreática, no requie ren sales
Las proteasas pancreáticas se secretan en forma de zimógenos que tie-
nen que ser activados. La enteroquinasa de la mucosa intestina l activa la
tri psi na desde tripsinógeno, y la tri psi na posteriorm ente a las demás. Los
productos son péptidos con 2-6 aminoácidos y am inoácidos simples. Las
peptidasas de los microvil/i hidrolizan los oligopéptidos a aminoácidos y
estos am inoácidos libres pasan directamente a la porta. Se absorben en
intestino med io.
Calcio
Se absorbe por transporte activo dependiente de la 1-2503 en duodeno.
Hierro
La dieta lleva 15-25 mg de Fe++ diario. Se absorben 0,5-2 mg. El ácido gás-
trico aumenta la absorción de Fe inorgánico, faci litando una quelación
con azúcares, aminoácidos y ácido ascórbico. El hierro orgánico (hemo)

10 · Fisiología intestinal. Absorción


se absorbe más fácilmente que el inorgánico. Se absorbe en duodeno.
Existe un mecanismo de autorregulación en la mucosa.
Ácido fálico
Se absorbe en intestino proximal y medio conjugado con mucogluta-
matos. Cuando está en bajas concentracio nes, se absorbe por transporte
activo; cuando está en altas concentraciones, se absorbe por d ifusión pa-
siva. El ácido fólico sufre ci rculación enterohepática.
Cobalamina (B)
Se encuentra en las proteínas an imales, de donde es liberada por acción
de ácido + pepsina. La cobalamina se une inicialmente a una proteína
ligadora de coba lamina (R-binder o coba lofi lina) también secretada por
el estómago. El complejo coba lofilina-cobala mina es degradado por las
proteasas pancreáticas dentro de la luz duodenal con liberació n de la co-
ba lamina que se une al factor intrínseco (FI) gástrico. Este complejo alcan-
za los últimos 60 cm del íleon, donde se une a un receptor específico. El Fl
no es captado por la célu la intestinal. Posteriormente es t ransportado por
la transcobalamina 11 (TC 11).
Fibra dietética
La fi bra es un concepto que hace referencia a diversos ca rboh idratos
y a la lign ina, q ue son resistentes a la hidró lisis de las enzimas d igesti-
vas humanas, y que son ferm en tadas por la m icroflora có lica. Desde un
punto de vista práctico, la fibra se puede dividir en soluble e insoluble,
siendo los efectos fisiológicos y, por tanto, las aplicaciones de ambas,
d iferentes.
La fibra soluble es viscosa y ferm entada en alta proporción, produciendo
ácidos grasos de cadena corta que son importantes porque componen
el sustrato energético fundamenta l del colonocito, y debido a ello tienen
importantes efectos tráfi cos a nivel cólico. Las fibras solubles compren-
den las gomas, mucílagos, sustancias pécticas y algunas hemicelu losas, y
se encuentran fundamenta lmente en fruta s, leg umbres y cerea les como
la cebada o la avena.
La fibra insoluble es escasa men te fermentable y tiene un marcado efecto
laxante y regulador intesti nal, debido a q ue se excreta n prácticamente
íntegras en heces y a su capacidad de retener agua. Como inconveniente,
reduce n de forma importante la absorci ó n de catio nes diva lentes (Zn, Ca
y Fe). Son fibras insolubles aquellas en que la celulosa y/o la lignina son
un componente esencial (cerea les integ ra les y arroz).
1 0.3. Jugo biliar y pancreático.
Regulación de la secreción
pancreática
Componentes del jugo biliar
Los pri ncipa les componen tes de la bilis son: ag ua (82%), ácidos biliares
(12%), lecitina y otros fosfolípidos (4%) y colesterol no esterifi cado (0,7%),
así como algu na proteína (a lbúmina e lgA). Además, la bilis es la vía de
excreción de productos catabólicos (pigmentos biliares, metabolitos de
hormonas estero ideas, etc.), así como de muchos fármacos y toxinas.
Digestivo 1 10
Ácidos biliares
Los ácidos biliares primarios (cól ico y quenodesoxicólico) se sintetizan a
partir del colesterol en el hígado, conjugados con glicina o taurina y se
excretan a la bilis.
Los ácidos biliares secunda ri os (desoxicolato y litocolato, respectivamen-
te) se forman en el colon como consecuencia del metabolismo bacteria-
no de los ácidos biliares pri marios. El ácido litocólico se absorbe mucho
menos en el colon que el ácido desoxicólico. El ácido ursodesoxicólico y
otros ácidos bilia res aberrantes se detectan en cantidades mínimas. Los
ácidos biliares tienen propiedades detergentes en solución acuosa, y por
encima de una concentració n crítica de alrededor de 2 mM forman agre-
gados moleculares denominados m icelas.
La absorción intestinal de los ácidos biliares se produce en íleo n terminal por
transporte activo, posteriormente circulan por la vena po rta hasta el hígado,
donde ejercen un efecto autorregulador de su propia formación y secreción.
Vesícula biliar y esfínter de Oddi
En los periodos de ayuno, el esfínter de Oddi ofrece una zona de alta resis-
tencia al flujo de bilis desde el conducto colédoco al duodeno. Esta contrac-
ción tónica sirve para imped ir el reflujo del contenido duodenal a los con-
ductos pancreáticos y biliar, y para facilitar que la vesícula se llene de bilis. El
factor principal que contro la el vaciamiento de la vesícula biliar es la hormo-
na peptíd ica CCK, que es liberada por la mucosa duodenal en respuesta a la
ingestión de grasas y aminoácidos, y produce una potente contracción de la
vesícu la, relajación del esfínter de Oddi, aumento de secreción hepática de
bilis y, por tanto, un aumento de flujo de bilis a la luz intest inal.
Componentes del jugo pancreático
Componente hidroelectrolítico
Secretado por célu las centroacinares y d ista les que elaboran est e com-
ponente por secreción o po r fi ltración isosmótica del plasma. La mayor
parte del bicarbonato secretado proviene del p lasma, y una mínima parte
del C0 2 generado en la oxidación celular. ALigual que ocurría en el jugo
gástrico con el HCI, al aumentar la secreción pancreática, el único ión que
aumenta su concentració n es el bicarbonato.
Componente enzimático
Las células acinares secretan am ilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterol esterasa,
col ipasa, endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina), exopeptidasas (ca rboxi-
peptidasa, aminopeptidasa), elastasa y ribonucleasas. Las enzimas se segre-
gan en forma de cimógenos inactivos, siendo una enteropeptidasa produ-
cida por la mucosa duodenal la que hidroliza el tripsinógeno a tripsina, que
seguidamente activa todas las demás, incluido el propio tripsinógeno.
Para la actividad de la tripsina, es necesario un pH alca lino, entre 8 y 9,
a diferencia de lo que ocurre con la pepsina gástrica. La tripsina puede
detecta rse fisiológicamente en sang re en concentra ciones bajas.
La esteatorrea asociada al síndrome de Zollinger-EIIi-
son se debe, en parte, a la inactivación de la lipasa
por el excesivo componente ácido.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Regulación de la secreción
El páncreas exocrina está bajo control hormonal y nervioso, siendo el pri-
mero el de mayor importancia:
La secreti na (estimul ada por el ácido gástrico).
La colecistoq uinina (CCK).
Otros, como la acetilcolina (liberada por estímulo vaga l), el VIP y las
sa les bilia res.
Ideas clave RS
" La actividad de los enzimas pancreáticos en el intestino se reali-
za gracias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato.
" En duodeno se absorben calcio y hierro.
" En intestino proximal y medio se absorbe ácido fólico.
" En íl eon dista l se absorbe vitamina 8 12, que va unida al factor intrín-
seco gástrico. También en íleon se reabsorben por transporte acti-
vo los ácidos biliares, formando el llamado círculo enterohepático.
" Los principales componentes de la bilis son: agua, ácidos bilia-
res, fosfolípidos y colesterol.
Casos clínicos
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputación de 50 cm
de íleon están abocados a padecer:
10 · Fisiología intestinal. Absorción
El mecanismo celular por el que inducen a la secreción acinar también es
de dos clases diferentes:
Acetilcolina, CCK y otros polipéptidos, estimulan la liberación de cal-
cio intracelular, y consecuentemente, una secreción rica en enzimas.
Secretina yVIP estimulan la formac ión de AMPc celular, y ambos pro-
vocan una secreción rica en electrólitos.
La regu lación de la secreción pa ncreática, al igual que la gástrica,
también t iene tres fases: cefá lica, gástrica e intestina l, que en este
caso es la más im portant e.
" La colecistoquinina es el principal factor que controla el vaciado
de la vesícula biliar (produce contracción de la vesícula, relaja-
ción del esfínter de Oddi y aumento de la secreción biliar). Este
fármaco es liberado por el duodeno, en respuesta a la ingestión
de grasas y aminoácidos.
" El jugo pancreático está formado por: componente hidroelec-
trolítico (fundamentalmente bicarbonato) y componente en-
zimático (am il asa, lipasa, fosfo lipasa A, colesterolasa, tripsina,
qu imiotripsina, exopeptidasas, elastasas y ribonucleasas).
" La regulación del páncreas exocrina se hace mediante la secre-
tina (el factor más importante), colecistoquinina, Ach, VIP, sales
biliares.
1) Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
2) Síndrome de Dumping.
3) Anemia megaloblástica.
4) Diarrea de tipo osmótico.
RC: 3
_Di~_esti,_.._...vo,____
Diarrea
Hay que saber diferenciar
la diarrea aguda de la crónica,
así como los principales
tipos semiológicos de diarrea
(inflamatoria o invasiva, frente
a acuosa).
Se considera que un paciente t iene diarrea cuando presenta una varia-
ción significativa de las características de las deposiciones respecto a su
hábito deposicional previo, tanto en cuanto a la cantidad o aumento de
la frecuencia, como a la disminución de la consistencia.
Según la OMS, la diarrea es: "La expu lsión de tres o más deposiciones lí-
quidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la forma del rec ipiente
que las contiene"; y episodio diarreico: "es el que cumple el criterio ante-
rior y termina cuando el último día con d iarrea es seguido con al menos
48 horas con deposiciones normales':
La causa más frecuente de diarrea aguda son las infecciones. Puede ser
causada también por fármacos, toxinas, reinicio de la ali mentación tras
periodo prolongado de ayuno, impactación fecal (diarrea por rebosa-
miento), corredores de maratón ...
Con menos de cuatro semanas, se habla de diarrea aguda; cuando dura
más, de diarrea crónica.
11.1. Diarrea aguda infecciosa
Como ya se ha dicho, las infecciones constituyen la causa más habitual
de las diarreas agudas. La diarrea infecciosa es un síndrome causado por
bacterias, virus, protozoos y helmintos. En el año 2007, las enferme-
dades gastrointestinales cobraron 514.420 muertes en México. La OMS
publicó en 2004 que las enfermedades diarreicas representaban una de
las cinco principales causas de muertes en el mundo.
La mayoría de las diarreas infecciosas se deben a transmisión del agente
por vía fecal-oral. La transmisión persona a persona también puede ocu-
rrir mediante aerosolización (agente Norwalk, rotavirus), contaminación
de manos o superficies, o actividad sexual.
Los principales factores de riesgo asociados con la aparición de un episo-
dio diarreico agudo son:
Higiene personal deficiente (lavado de manos).
Desnutrición.
Viajes recientes a zonas endémicas.
Contaminación fecal del agua y de los alimentos.
Automedicación.
Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar.
Carnes mal cocidas.
Exposición previa a antibióticos.
Residencia en instituciones psiquiátricas, centros de ancianos, hospitales
Como prevención primaria se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Un índice de hacinamiento elevado se asocia con un incremento
significativo del riesgo de diarrea aguda en la población general.
El lavado de manos se asocia con una disminución del riesgo de dia-
rrea en la poblac ión general de l 80o/o.
Medidas regulatorias para el procesamiento y manejo de los alimen-
tos en establecimientos públicos y privados.
Serían puntos clave de protección específica:
Hervir frutas y verduras.
Orientar a las personas que viajan a lugares más contaminados y que
se asocian con casos de diarrea infecciosa.
Desinfectar el agua (hervirla durante 1-3 minutos; enfriarla a tempera-
tura ambiente; clorarla o yodarla; usar filtros de agua con poros de C14 ).
Mantener una vigilancia constante sobre alimentos como los huevos.
Diarrea bacteriana
La diarrea bacteriana aguda se puede clasificar en dos tipos:
Toxigénico (mediado por enterotoxinas).
lnvasivo (el microorganismo penetra en la superficie de la mucosa
como acontecimiento primario).
Diarrea bacteriana toxigénica
(diarrea no inflamatoria) (Tabla 13)
Los m icroorganismos prototipo en este grupo son:
Clostridium perfringens.
Staphylococcus aureus.
Man ual CTO de Medicina y Ci ru gía, 2.a edición

Incubación media: Características Duración media:

Micro-organismo Vehículos comunes
horas (límites) clínicas·• días

Bacillus cereus Arroz frito, salsa de vaini lla, crema, albóndigas, 2 (1-16) V,C, O 0,4 (0,2-0,5)
carne vacu na hervida, pollo asado

Clostridium perfringens Carne vacuna, pavos, pollos 12 (8-22) O, e (N, V, F rara) 1 (0,3-3)

Vibrio parahaemolyticus Mariscos y pescados de mar, rara vez agua 12 (2-48) D, C, N, V, H , F 3 (2- 10)
salada o vegetales salados

Staphylococcus aureus Jamón, cerdo, carne vacuna enlatada, pasteles 3 (1-6) V, N, C, D, F 1 (0,3- 1,5)
rel lenos con crema

Escherichia coli Ensaladas, carne vacuna 48 (24-240) D, F, C, B, H, M 7 (2-30)

Salmonella Huevos, carnes rojas, aves de corral 96 (24-120) F,M,D,C 3 (1-4)

Shigel/a Leche, ensaladas 24 (7-168) C, F, O, B, H, N , V 3 (0,5-14)

• 8: diarrea sanguinolenta; C: dolor abdominal (cólico); D: diarrea; F: fiebre; H: cefa leas; M: mialgias; N: náuseas; V: vómitos

Tabla 13. Diarreas bacterianas toxigénicas

Vibrio (Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus).
Bacillus cereus.
Salmonella.
Clostridium botulinum.
Shigella.
Escherichia coli enterotoxigénica.
Se produce una co lonización de la porción proxima l del intestino delga-
do y se elabora una ent erotoxina (que produce hipersecreción líqu ida
a nivel intestinal). La arqu itectu ra de la mucosa permanece intacta (sin
evidencias de destrucción tisular), motivo por el q ue la bacteriem ia no es
una de sus comp licaciones. Las deposiciones son acuosas y vo lum inosas,
lo que provoca clínica de deshidratación.
Estas bacterias tamb ién son responsables de las intoxicaciones al imen-
tarias, aq uellas enfermedades causadas por el consumo de al imentos
contaminados por bacterias o por tox inas bacterianas. Los síntomas y
signos que se man ifiestan en una intoxicación por al imentos contami-
nados dependen de la cantidad y de la calidad de los tóxicos ingeridos.
Generalmente, los síntomas empiezan t ípicamente pocas horas (cuatro o
menos) después de la ingesta y se suelen autoelim inar en menos de tres
días. Dependiendo del agente involucrado, pueden incluir uno o más de
los siguientes síntomas: náuseas, dolor abdom ina l, vóm itos, dia rrea, fie-
bre, dolor de cabeza y fatiga.
La investigación microbiológ ica está indicada en los pacientes deshidra-
tados o febr iles, o en aquellos que present en sangre o pus en las materias
fecales. Se llevará a cabo realizando estu dios de materia feca l (coprocu l-
tivo y leucocitos en moco feca l). Asimismo, se debe va lora r la rea lización
de biometría hemática y electrolitos séricos.
Toda diarrea acuosa necesita una adecuada reposición de líquidos y elec-
t rolitos, independientemente de su eti o logía. Du rante las últ imas déca-
das, se ha logrado una d ism in ución co nsistente de la tasa de morta lidad
en los países en desa rro llo gracias a factores ta les como:
Distri bución y uso genera lizado de solucio nes de rehid ratación ora l,
SRO (sod io 90 mEq/1, potasio 20 mEq/1, cloruro 80 mEq/1, cit rato
30 mEq/1, g lucosa 20 g/1).
Mejor nutri ció n.
Mejor estado san ita ri o e hig iene.
La ali mentació n debe continuar d urante todas las etapas de la enferm e-
dad seg ún lo máximo posible y debe incre menta rse d urante el peri odo
de convalecencia para evita r efectos perjudiciales sobre el estado nutri-
cional.
Diarrea bact eriana invasiva (diarrea inflamatoria)
Los m icroorgan ismos prototipo son:
E. co/i enteroinvasiva.
Salmonella.
Shigel/a.
Campy/obacter.
Yersinia.
Los m icroorganismos invasores ejercen su impacto principa l en el hués-
ped mediante la invasión del epitelio intestinal. Afectan fundamental-
mente al intestino d istal, en particular al íl eon y al colon d istal. El principal
hallazgo histológ ico es la ulceración de la mucosa con una reacción infla-
matoria aguda en la lámina propia.
Se ca racteri za clín icamente por la aparición de un síndrome disentérico
(diarrea mucoide sangu inolenta, tenesmo, fiebre, có licos intestina les y
leucocitos pol imorfonuclea res mú lt iples en las deposiciones).
La investigación microbio lógica está indicada en los pacientes deshidra-
tados o febriles, y en aquellos que presenten sang re o pus en las materias
feca les. Se llevará a cabo rea lizando estudios de materia fecal (coprocul-
t ivo y leucocitos en moco feca l). Asim ismo, se debe valorar la rea lización
de biometría hemática y electrol itos séri cos.
Como ya se dij o, y al margen de su etio logía, toda d iarrea acuosa precisa
una adecuada reposició n de líq uidos y electrolitos. La terapia intraveno-
sa con fl uidos es req uerida solamente en pacientes co n deshidratación
severa y su fu nción es rest au rar rápidament e el vo lu men sanguíneo y
corregir el shock. Para una adecuada hid ratación es necesario aseg urar
una ingesta de SRO tan pronto como el paciente pueda ingerir líqu idos,
incluso cuando la terapia inicial es intravenosa.
El uso de ant ibióticos en las d iarreas bacterianas es controvert ido y, ha-
bit ualmente, no es necesario, pero debe ser co nsiderado en d iarreas por
Shigella, Salmonella y Campylobacter. Independ iente mente de la ca usa
de la d iarrea infecciosa, t ambién debe n ser t ratados con antibióti cos los
pacientes co n afectació n clínica severa, inmunocomprometidos, con tu-
m ores, co n vá lvulas ca rd íacas protésicas o alg ún t ipo de prótesis intravas-
cu lar, los que padecen anem ia hem o lítica y los muy ancianos.

11 · Diarrea

La alimentación debe continuar durante todas las etapas de la enferme-
dad según lo máximo posible y debe incrementarse durante el periodo
de convalecencia para evitar efectos perjudiciales sobre el estado nutri-
cional.
Diarrea del viajero
Es la enfermedad más común entre los viajeros. No está provocada por
un organismo específico, pero el m icroo rgan ismo enterotoxigénico Es-
cherichia coli es el más común. Las especies de Shigella se encuentran en
cerca del 10% de los casos. La diarrea causada por Shigella suele ser más
grave de lo habitual. Las cepas de Campylobacter se encuentran en alre-
dedor del41 % de los casos.
Se adquiere por la ingesta de alimentos o bebidas contaminados con heces.
Conlleva un especial riesgo el consumo de verduras, carnes, mariscos crudos o
mal cocidos, agua y hielo, leche y productos lácteos no pasteurizados, y frutas
sin pelar.
Digestivo 1 11
Diarrea por protozoos intestinales
Entamoeba histolytica (Figura 28)
Es un protozoo parásito anaerobio con forma ameboide, como su nombre
indica, del género Entamoeba. Es patógeno para el humano y para los cáni-
dos, causando amebiasis, incluyendo co litis amebiana, y absceso hepático.
En torno a 500 millones de personas se infectan anualmente. Como la ma-
yoría de las infecciones, es frecuente en los países pobres y en vías de desa-
rrollo, debido a las condiciones socioeconómicas y a los niveles de sanea-
miento. México es zona endémica de amebiasis y de sus complicaciones.
Tiene un ciclo de vida simple, con dos estadios que implican un quiste
infeccioso y un trofozoíto móvil. Los quistes son relativamente resistentes
a la desinfección con cloro y a la desecación, y sobreviven en ambiente
húmedo durante varias semanas. La infección se produce por la inges-
tión de quistes en alimentos o en agua contaminada. Alrededor del90%
de los individuos infectados se transforma en portador asintomático del
quiste. En el 10% restante, en la luz del intestino, los trofozoítos invaden

-
Clínicamente, la enfermedad comien-
za a los 2-3 días de la llegada . La dura-
ción promedio en sujetos no tratados Epidemiología Clínica Diagnóstico
es de 3-5 d ías. Lo más habitual es la Rot avi rus Diarrea grave en lactantes Diarrea desh idratante durante lnmunoensayo,
diarrea acuosa y el dolor abdominal. y niños pequeños 5-7 días. Vóm itos y fieb re muy microscópica
comunes electrónica

El tratam iento se basa en una adecua- Calicivirus Diarrea pediátrica asociada Similar a rotavi rus lnmunoensayo,
da reposic ión de líquidos y electro li- con pescados y mariscos y con microscópica
otros alimentos en adultos electrónica
tos. En casos de diarrea moderada o
grave se recomienda el uso de anti- Adenovirus Diarrea endémica en lactantes Diarrea prolongada durante lnmunoensayo,
microbianos. entérico y niños pequeños 5-12 días, vómitos y fiebre microscópica
electrónica

Los fármacos antimotilidad proporcio- Astrovirus Diarrea pediátrica y geriátrica Diarrea acuosa con una duración lnmunoensayo,
nan un alivio de las molestias intestina- de 2-3 días microscópica
electrónica
les en el viaje. Para inhibir la motilidad
intestinal, el agente de elección es la Torovirus Diarrea pediátrica aguda Diarrea acuosa desh idratante, lnmunoensayo,
loperamida: 4 mg por dosis, vía oral; y persistente. en ocasiones sanguinolenta, microscópica
Se produce en comunidades con vóm itos y dolor abdominal. electrónica
pueden adm inistrarse posteriormen-
y ámbito hospitalario Duración de 5-7 días
te 2 mg después de cada evacuación,
con un máximo de 16 mg/día. En el Tabla 14. Característi cas epidemiológ icas, clínicas y de diag nósti co de los patógenos principal es
uso de la loperamida se han encon- del ser humano
trado las siguientes contraindicacio-
nes absolutas:
Diarrea invasiva.
Colitis ulcerosa. r
El hombre con malos
hábitos hi gién icos
Ingiere agua y alimentos contaminados
con quistes tetranucleados

Una vez ingeridos, por acción de los jugos digestivos,

la membrana de los quistes se reblandece y se forman los t rofozoítos
Diarrea viral
. :·~
t
-- - . ·'~:·-- : ~:;
Los patógenos principales del ser hu- ' ' ' ~ ~. t"
.
~~~~::"7.!- . ~~~":: .~ ~·-~ }: ·~,_. ~. Y pueden ocasionar
mano pueden agrupa rse en cinco ca-
tegorías:
'
~.;~,~:~--.\< .·.· .. -.· .. ~ invasiones
extraintestinales
Rotavirus.
Ca licivirus (i nclu ido el virus de
t
los trofozoítos 1 + \
son destruidos Provocando Hígado Pu lmón Cerebro
Norwalk).
en el ambiente diarrea disentérica
Adenov irus entérico. mientras que los quistes
Astrovirus. son resistentes
Torovirus.
t Quistes y trofozoítos
son eliminados
con las heces del huésped
_._
Algunos trofozoltos
se transforman
en quistes
En la Tabla 14 se resumen sus carac-
terísticas epidemiológicas, clínicas y
de diagnóstico. Figura 28. Ciclo de la Entamoeba histolyt ica
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

el epitelio co lónico y causan la colitis. Los trofozoítos que ganan acceso al Se requie re examen periód ico de las heces de los manipuladores de
torrente sanguíneo pueden disem ina rse por vía hemática para establecer alimentos.
infección en sit ios d istantes (con mayor frecuencia, absceso hepático). Investiga r la presencia de amebas en los episod ios diarreicos.
Las verd uras se deben limpiar co n j abón y sumerg irlas en ácido acé-
Clínicamente, la infecc ión puede evolucionar de t res maneras: t ico o vinagre d ura nte 15 m inutos para erradicar el q uiste. La ún ica
El 90o/o de los individuos co ntin úa asintomát ico. forma de erradica r el q ui ste en el agua es hirviéndola.
El 1Oo/o presenta una amebiasis invasiva caracterizada por disentería En las prácticas sexua les, evitar la contam inación feca l ora l.
(colitis amebiana: d iarrea de inicio g radua l co n dolor abdom ina l, te- Evitar el cons umo de fruta o alimentos que no estén desinfectados
nesmo, pérd ida de peso y fiebre). debidamente.
En una m inoría de casos, existe enfermedad extraintestina l (con más Considerar q ue, en los pa íses en vías de desarrollo, tanto el hielo
frecuencia, absceso hepático amebiano). como muchos t ipos de ag ua em botellada no están debidamente
desinfect ados.
El diagnóstico co n exa men microscópico de las muestras de heces t iene
baja sensibilidad (30-60%). La presencia de t rofozoítos erit rofagocíticos en
las muestras de heces hace pensa r en esta infecció n, pero rara vez se obser- Agente
Ventajas Desventajas
va n. Además de la identificación microscópica de E. histolytica, el diag nós- amebicida
tico se basa en la det ección de antígenos específi cos en la materia feca l o Amebicidas luminales
PCR asociada a la sangre oculta en heces. Los anticuerpos séricos se detec-
Paromomicina Ciclo de 7 días Trastornos Gl frecuentes
tan en el92-97o/o de los pacientes. El99o/o de los pacientes tendrá exámenes de tratamiento Raras veces, ototoxicidad
positivos de anticuerpos. Las pruebas serológicas pueden ser negativas en Puede ser útil
los primeros siete días. En las zonas endémicas, el 25o/o de las personas no durante embarazo
infectadas tiene anticuerpos antiamebianos secunda rios a infecciones por Yodoquinol Económ ico y eficaz Ciclo de 20 días
E. histolytica previas. La prueba más sensible es la hemag luti nación ind irec- de t ratamiento
ta. La d ifusión en agar gel y la cont rainmunoforesis son menos sensibles Cont iene yodo
que la hemagluti nación indi recta, pero por lo genera l sólo se mant ienen Ra ras veces, neurit is
positivos después de una infecc ió n por ameba durante 6- 12 meses, lo que
Atrofia óptica con uso
puede hacerlos más útiles en las áreas endémicas. prolongado
Furoato
Se han desa rro llado tam bi én otras pruebas sero lógicas basadas en antí- de diloxa nida
genos recom binantes de E. histolytica; pueden ofrecer mejo r diag nóstico
Sólo para la enfermedad intestinal masiva
de amebiasis invasiva en curso, ya que, al pa recer, d iferencian la infección
act iva de la exposició n previa al parásito. Otras t écnicas diag nósticas son Tetracicl inas, No es activo en abscesos
eritromicina hepáti cos
el in munoensayo enzimático rápido, co n una sen sibilidad del 93o/o en
compa ració n co n la hemag lutinació n indirecta. La pru eba más específi ca Trastornos Gl frecuentes
desde el punto de vist a clínico es el t est de ELI SA para detecta r el antíge- Tetracicl inas no deben
administrarse a niños
no de lectina de ad herencia de E. histolytica; la sensibilidad es superior al
ni emba razadas
85o/o y su especificidad mayor del 90o/o. El método d iagnóstico de referen-
cia es la co lonoscopia con toma de biopsias. Para las enfermedades intestinales y extraintestinal masivas
Metronidazol Fármaco de elección Anorexias, náuseas,
El tratamiento se divide en: para la col itis vómitos y sabor metálico
amebiana en casi la tercera parte
Amebicidas luminales: pa romomicina, yodoq uinol, furoato de d i-
y el absceso hepático de los pacientes
loxanida.
en las dosis utilizadas
Tisulares: metron idazol, t inidazo l, eritrom icina y clo roquina (siendo
Reacción similar
el metron idazol el de mayor tasa de curació n: > 90o/o). a la del disulfi ram
con el alco hol
Hay que te ner en cuenta que: En raras ocasiones,
Dado que casi el 1Oo/o de los po rta dores asinto mát icos desarro llará convulsiones
en fermedad invasiva, deben trata rse. Cloroqu ina Útil sólo En ocasiones, cefa leas,
En el caso de la enferm edad no invasiva, es adecuado el t ratamiento para el absceso prurito, náuseas, alopecia
con un solo agente lu m inal. hepático amebia no y mialgias
Los pacien tes con colitis amebiana deben trat arse con metron idazol En raras ocasiones,
vía o ral, segu ido por un agente luminal (como pa ro m om icina) pa ra bloqueo cardíaco, y lesión
irreversible en la retina
evitar la enfe rm edad recurre nte.
Tabla 15. Agentes amebicidas: ventajas y desventajas
La Tabla 15 recoge las pri ncipa les ventajas y desventajas de los distintos
agentes amebicidas. Giardia lamblia (Figura 29)

La prevención y el control de la infección dependen de la interrupción Es un protozoo intestina l flagelado ubicuo. Causa diarrea por ma labsor-
de la t ransmisión fecal -oral, debiéndose evitar la contaminación fecal ción por un mecanismo desconocido. Los trofozoítos se adhieren al epi-
de agua y alimentos: te lio del intestino delgado proxima l (no hay evidencia de invasión muco-

11 · Diarrea

sa). En la biopsia, los cambios anatomopatológicos va ría n de un aspecto
norma l (excepto por los trofozoítos adherentes) a atrofia intensa de las
vellosidades. La g ravedad de la d iarrea parece co rrelacionarse con la in-
tensidad de los cambios histológ icos. La respuesta inmu ne del huésped
es fundamental para li mitar la gravedad de la giardiasis.
Qu istes ingeridos por el
huésped susceptible
en alim entos contaminados
t Trichuris trichiura, denominado con frecuencia "lombriz látigo'; tiene
L Quistes el iminados
al med io ambiente
con las heces
¡ 1
Huéspedes reservo ríos
(castor, mono, nutria, gato y perro
son a menudo implicados como
reservo rios potenc iales)
Figura 29. Ciclo vital de Giardia lamblia
Clínicamente, va ría desde la infección asintomáti ca hasta la diarrea crón i-
ca grave con malabsorción .
El diagnóstico rea lizado a través del examen de las preparaciones en fres-
co de heces concentrad as es poco sensible (SO%), dado que quistes y tro-
fozoítos sólo est án presentes de manera intermitente en las heces. Con
las muestras t omadas en fo rma d irect a de los conten idos duodena les, la
sensibilidad asciende al 80%.
El tratamiento de elección es el metron idazol (2SO mg vía o ral/3 veces
día/S días), siendo eficaz para erradicar Giardia en el 80-9S% de los casos.
El control de la g iardiasis rad ica en la interrupción de la t ran sm isión fecal-
oral.
Infecciones intestinales por helmintos
Se dividen en nematodos, cestodos o ten ias y nematodos o duelas.
Nematodos
Ascaris /umbricoides es el nematodo más g ran de que colon iza a los
seres humanos. El parásito se adq ui ere por la ingestión de los huevos
procedentes de suelos contamin ados o ingesta de veget ales crudos pro-
venien tes de plantas regadas con ag uas no tratadas. En la mayor parte
de los pacientes, no produce síntomas. Se describen tres enfermedades
bien diferenciadas: ascariasis pulmonar, intestinal y hepatobiliar. La
pulmonar se desarrolla entre 4- 16 días t ras la ingesta. Se produce una
respuesta inflamat oria alveolar que prod uce neumonía. Gra ndes canti-
dades de pa rásitos pueden producir sín to mas intestin ales graves (como
obstru cción intestinal). Puede p roducir d iarrea pero es poco habitual. Si
migran del intestino a través de la papila pueden provoca r síntomas bi lia-
res (cólicos, ictericia, colang itis, pancreatitis). Se diagnostica con la visua-
lización de los huevos en extendidos direct os de heces. El tratamiento se
realiza con albendazol (400 mg, dosis ún ica, vía ora l).
Digestivo 1 11
Strongyloides stercolaris penetra por la piel intacta. Como parásito,
vive en el intestino y deposita huevos que maduran m ientras están en
esta localización. Las larvas se desarrollan dentro del intestino, migran y
maduran para aumentar la cantidad de parásitos adultos. La mayoría de
los pacientes no tiene síntomas intestina les. Pueden tener una erupción
urticariana serpig inosa causada por la m igración dérmica rápida. En oca -
siones, los pacientes tienen náuseas, dolor abdominal o sang re oculta en
heces. Se d iagnostica con la determinación de anticuerpos lgG contra S.
stercolaris por ELISA. El tratam iento se realiza con ivermectina (dosis única
de 200 ¡Jg/kg, vía ora l).
una distribución mundia l. Se adquiere por la ingestión de los huevos em-
brionados del parásito. La mayoría de los individuos no t iene síntomas,
sin bien las infeccio nes co n g ran ca ntidad de parásitos se asocian con
un síndrome sim ilar a la disentería. El diagnóstico se est ablece mediante
la identificación de huevos en las muestras de heces. El tratamiento se
realiza con mebendazol (1 00 mg/2 veces día/3 días).
La triquinosis es una enfermedad sistémica causada por cualquiera de
las cinco especies relac ionadas de Trichinella. El parásito se adquiere por
la ingestión de las larvas en la carne de vaca o cerdo cruda o poco coci-
nada. Ti ene una fase intestinal y una sistém ica caracterizadas por náuseas,
diarrea, fiebre, m ialg ia y edema periorbitario. La exposición intensa pue-
de causar la muerte por síntomas intensos de miositis, neuritis y trombo-
sis. Se d iagnostica por el examen de las heces o la biopsia intestinal. El
tratam iento se realiza con albe ndazol (400 mg día/3 días) o mebendazol
(200 mg día/S días) y glucocorti coides (reducen la inflamación y los sín-
tomas sistémicos).
Cestodos o t enias
Taenia saginata y Taenia solium. La colonización se produce por comer
carne cruda o poco cocinada infectada con cisticercos. La mayoría de las
personas colon izadas está asintomática . La complicación más temida de
la infección por T solium es la cisticercosis. Los huevos penetra n la pa-
red intestinal, se disem inan por todo el cuerpo y forman cisticercos que
producen inflamación loca lizada en el cerebro, la médula espinal, el ojo y
el corazón. Se d iagnostica mediante la identifi cación de los huevos en la
muestras de heces. Se trata con praziquantel (dosis ún ica, vía ora l, de 1O
mg/kg). Los pacientes con cisticercosis deben tratarse con albendazol (S
mg/kg cada 8 horas durante 1-4 semanas).
Trema t odos
La mayoría de los trematodos intestinales tienen un amplio espectro de
huéspedes y más de SO especies diferentes capaces de colonizar a los se-
res humanos. En su mayoría son asintomáticas. Se diagnostican por el ha-
llazgo de los huevos del parásito en las heces y se t ratan con praziquantel
(2S mg/kg vía ora l cada 8 horas durante 1 día).
Las tablas 16 y 17 reseñan el tratamiento farmacológico, y las características
cl ínicas y epidem iológicas, respectiva mente, de los diferentes patógenos.
11.2. Diarrea crónica
Es la diarrea que persiste por semanas o meses, ya sea continua o inter-
mitente.
Manual CTO de Medi cina y Cirugía, 2.a edición

Patógeno Recomendaciones para adultos

Shige/lasp. Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al día. Tratamiento de 1-3 días

Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg dos veces al día

Sa/monella sp. Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg dos veces al día durante 5-7 días
especies no typhi

E. coli Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al día. Tratamiento de 1-3 días

Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg durante siete días

Yersinia. sp Doxiciclina 300 mg y aminoglucósidos

Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
Vibrio cholerae Dosis única de doxicidina, 300 mg. Tetraciclinas, 500 mg cuatro veces al día durante tres días
Alternativa: ciprofloxacino, dosis única

C. difficile Metronidazol, 250 mg cuatro veces al día, hasta 500 mg tres veces al día durante diez días

Giardiasp. Metronidazol, 250 a 500 mg tres veces al día durante 7- 1O días

E. histolytica Metronidazol, 500 mg tres veces al día durante 5-1 O días, más yodoquinol, 650 mg tres veces al día durante diez días

Salmane/la thypi Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por diez días, ceftriaxona 1-2 gr al día por diez días
Subsal icato de bismuto en suspensión, se sugiere en diarreas agudas leves a moderadas no compl icadas: 1O mi vía oral cada
cuatro horas y 1O mi ad icionales posterior a cada evacuación que se presente
Loperamida, una tableta de 2 mg cada ocho horas

Tabla 16. Tratamiento farmacológico de los d iferentes patógenos

Hallazgos clínicos Sangre Desequilibrio

Patógeno
epidemiológicos en evacuaciones hidroelectrolítico

Salmane/la sp. Transmisión fecal-oral, adquirida Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
en la comunidad

Campylobacter sp. Consumo de pollo mal cocido, Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
adquirido en la comunidad

Shige/lasp. Persona a persona, adquirida Presente Presente Presente Presente Presente Variab le
en la comunidad

C. diffici/e Infección nosocomial: adquirida Ocurre Ocurre Presente NC Presente Ocurre

en la comunidad

Vibriosp. lngesta de mariscos Variable Variable Variable Variable Variable Variable

E. histolytica Viajes a regiones tropicales Ocurre Ocurre Variable Variable Va riable Presente

Crytosporidium sp. Transmisión a través Variable Variable No presente Ocurre NC NC

del agua, personas
inmune-comprometidas

Giardiasp. Guarderías, asilos, deficiencia NC Presente NC Ocurre NC NC

delgA.

Norovius Brotes durante el invierno Variable Presente NC Presente NC NC

Guarderías, asilos

Tabla 17. Características clínicas y epidemiológicas de los diferentes pató genos

Clasificación
Fisiopatológicamente puede d ividirse en d iarrea osmótica, esteatorreica,
secretora, por alteración de la motilidad intestinal, inflamatoria y facticia.
Diarrea osmótica
Está causada por el acúmulo de so lutos no absorb ibles en la luz intes-
tinal. La diarrea osmótica cesa cuando el paciente ayuna y el soluto
gap del fluido feca l está aumentado (soluto gap fecal = osmolalidad
de las heces - 2 [Na ++K+]). Una excepción es la cloridorrea congéni-
ta, en la que la concentración de cloro en heces excede la suma de
la concentración de sodio y potasio. Las causas de diarrea osmótica
pueden agruparse en:
Por ingestión de sustancias que se absorben mal, como manitol, sor-
bitol, laxantes de magnesio, lactulosa, etc.
El déficit de lactasa y la malabsorción de g lucosa-galactosa.
Diarrea esteatorreica
Por mala digestión intralum ina l (pancreática o por sobrecrecim iento bac-
teriano), malabsorción de la mucosa intestinal (celiaquía, Whipple, isque-
mia) o linfang iectasia.
Diarrea secretora
La diarrea secretora se caracteriza clín icamente por presentar heces de
gran volumen y acuosas (más de un litro al día) y d iarrea que persiste con

11 · Diarrea

el ayuno. La osmolalidad de las heces es normal. El mecanismo subya-
cente a este tipo de d iarrea siempre impl ica un aumento de la secreción
neta de cloro o bicarbonato, o la inhibición de la absorción neta de sodio.
Ejemplos de diarrea secretora son:
Inducida por enterotoxinas, como en el cólera o en la infección por
E. coli enterotoxigénica, interactúan con receptores que regu lan el
transporte intestinal y determinan el aumento de la secreción de
aniones.
Tumores secretores de hormonas como la serotonina, histamina,
catecolaminas, prostag land inas y quininas en el síndrome carcinoi-
de, gastrina en el síndrome de Zollinger-EI Iison (pues aún cuando
puede haber esteatorrea, predomina el efecto del gran volumen de
la secreción ácida); VIP, PP, secretina y otras en los tumores endocri-
nos pancreáticos; calcitonina en el carcinoma medular del tiroides;
histam ina en la mastocitosis sistémica; el somatostatinoma produce
inhibición de la síntesis pa ncreática, esteatorrea y, por tanto, diarrea
osmolar.
Diarrea causada por ácidos biliares no reabsorb idos que, al atravesar
el colon, actúan aumentando la secreción de la m ucosa colón ica .
Esto ocurre cuando hay enfermedad por resecc ión ileal, cuando hay
un defecto selectivo del transporte ileal o en la malabsorción de áci-
dos biliares que se ve en los estados poscolecistectomía o posvago-
tomía.
La diarrea por adenoma velloso de recto o sigma de gran tamaño.
Diarrea por alteración de la motilidad intestinal
Son, entre otras: el síndrome del colon irritable, la diarrea posvagotomía,
diarrea de la neuropatía diabética, hipertiroidismo y la diarrea del síndro-
me dumping posgastrectomía. Sobre trastornos de la motilidad puede
desarrollarse un sobrecrecimiento bacteriano.
Diarrea inflamatoria
Este tipo de diarrea es propia de la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
colitis por rad ioterapia, gastroenteritis eosinofílica o asociada al SIDA.
Diarrea facticia
Es una diarrea autoinducida, más frecuente en mujeres. Generalmente es
acuosa, con hipocaliemia, debilidad y edemas. La causa más frecuente es
el abuso de laxantes. Los pacientes casi siempre niegan la ingestión de
laxantes, y a veces, los únicos datos que orientan al cuadro son la presen-
cia de enfermedad psiquiát rica o de melanosis co!i (que es una alteración
en la coloración del colon que puede apa recer en la ingesta crónica de
laxantes) en la endoscopia baja (Figura 30).
D iarrea secretora= persistencia ante ayuno.
D iarrea osmótica = cese ante ayu no.
D iarrea motora = inminente desarro ll o de síndrome
de sobrecrecimiento bacteria no.
Colo n irritable = diarrea + estreñim iento + moco
en heces.
Diagnóstico
En general, las diarreas por alteración a nivel del intestino delgado o co-
lon derecho son de gran volumen, mientras que las provenientes del colon
Digestivo 1 11
izquierdo son de pequeño volumen y con tenesmo. La diarrea sanguino -
lenta sugiere inflamación . La diarrea con moco sin sangre sugiere colon
irritable, así como una historia de diarrea de pequeño volumen alternan-
do con estreñim iento.
Figu ra 30. Endoscopia en la que se aprecia melanosis col i
Ciertos criterios sugieren un trastorno orgánico y no funciona l, como son:
Diarrea de corta duración (generalmente menos de tres meses).
Diarrea de predomin io nocturno.
Continua más que intermitente.
Comienzo súbito.
Pérdida de más de 5 kg de peso.
Velocidad de sed imentación elevada.
Bajo nivel de hemoglobina.
Nivel de albúmina bajo.
Peso diario de las heces mayor de 400 g.
Presencia de sangre en heces.
Aparición de fiebre.
Aparic ión en edades avanzadas(> 40 años).
Es frecuente que la diarrea crónica se acompañe de incontinencia. Por
otra parte, algunos pacientes son estud iados en profundidad por sos-
pecha de diarrea crónica, y lo que t ienen únicamente es incontinencia.
Diarrea en un paciente con ha llazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso
de laxantes.
11.3. Examen de las heces
Invest igación de leucocitos fecales. Puede investigarse mediante
la t inción de Wright o azu l de metileno. La presencia de gran canti-
dad de leucocitos es d iag nóstica de inflamación . En pacientes con
d iarrea aguda, la presencia de pus en heces sugiere infección por
un germen invas ivo. La dia rrea causada por organismos no invasivos
que producen enterotoxinas, vi rus y Giardia no se asocia con la pre-
sencia de pus en heces. En pacientes con diarrea crónica o recurrente
o diarrea de etiología desconoc ida, la presencia de pus sugiere colitis
de algún tipo. La presencia de pus es especialmente abundante en la
colitis ulcerosa idiopática y habitua lmente está ausente en la colitis
microscópica. No suele haber pus en las heces de los pacientes con
colon irritable, en la mayoría de las causas de malabsorción, abuso
de laxantes, gastroenteritis viral y giardiasis.
Sangre ocu lta en heces. La presencia de sangre, bien sea oculta o
macroscópica, en asociación con diarrea, indica inflamación y, por
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
tanto, tiene el mismo sign ificado que la presencia de pus en heces.
Cuando hay sangre en heces diarreicas que no contienen pus, se
debe sospecha r neoplasias de colon, intoxicación por metales pesa-
dos y trastornos vasculares agudos del intestino.
Alcalinización de las heces. Si una muestra de heces u orina se
vuelve de color rosa tras alca li nización, sug iere ingestión de fenolf-
ta leína (es un laxante catártico que ejerce un efecto estimulante del
peristaltismo intestinal por acción directa sobre las termina ciones
nerviosas del colon).
pH en heces. Si es < 5,3 es diagnóstico de intolerancia a hidratos de
carbono.
Investigación de Ag de Giardia lamblia en heces por ELISA.
Soluto gap fecal. Si > 50 mOsm/kg, indica diarrea osmótica. Si es
menor de 50, indica diarrea secretora.
Medición del volumen de heces en 24 horas. Med iante esta sen-
cilla pru eba se puede acercarse a la loca lización más probab le de
la lesión que está produciendo la diarrea y estrec har el diagnóstico
diferencia l, dado que hay det erm inadas enfermedades en las que
el volumen de heces no suele estar muy aumentado, co mo el co-
lon irritable, y otras que serían poco probables con un volumen
diario de heces menor a 100 mi, como el síndrome del cólera pan-
creático.
Investigación de grasa en heces. Indica mala digestión de las gra-
sas o malabsorción en genera l (Figura 31 ). Puede verse también en
la diarrea producida por Giardia /amblia.
Coprocultivo e investigación de parásit os. Estas técni cas deben
hacerse antes de que se hagan estudios con medios de contraste
para radio logía, dado que el bario interfiere con las técnicas para de-
mostrar patógenos.
Est udios ana líticos. Hemograma con velocidad de sed imenta-
ción globular, electról itos y función renal. En determinadas situa-
ciones de diarrea prolongada de etiología no aclarada, puede
esta r justificada la medició n de niveles de: hormonas t iroideas y
TSH, gastrina, VIP, pol ipéptido pancreático, sustan cia P, ca lciton ina
o histamina.
Ideas clave 25
" El antecedente epidemiológico de vómitos, pocas horas después
de ingerir un alimento, sugiere intoxicación alimentaria por una
toxina preformada, como es el caso de la toxiinfección por E. coli
o S. aureus.
" La diarrea sa ng ui nolenta suele sugerir infección por bacterias
invasivas, como Campylobacter, Salmonel/a, Aeromonas, Vibrio,
Shigella y E. coli enterohemorrág ica.
" El tratamient o de soporte incluye, en todos los casos, reposición
hidroelectrolít ica, q ue puede hacerse por vía ora l o por vía intra-
venosa, dependiendo de la situación clín ica .
" El uso de antibióticos es controvertido, aunque debe admin is-
trarse en el caso de diarreas invasivas y en pacientes con afecta-
ción clínica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
" La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos no absor-
bibles en la luz intestinal, que arrastran el agua, provocando
11 · Diarrea
Figura 31 . Visualización de grasa fecal al microscopio óptico
Estud ios rad iológicos. Radiolog ía simple para ver ca lcificaciones
pancreáticas; estud ios con bario de intest ino delgado y colon con-
venciona les o med iante enteroclisis; TC abdom inal.
Proctosigmoidoscopia, colonoscopia e ileoscopia. Con biopsias,
aunque la imagen endoscópica sea normal.
Biopsia rectal. Está indicado hacer biopsia en todos los pacientes
con diarrea de etiología desconocida, sobre todo cuando se sospe-
cha melanosis coli.
Pruebas terapéuticas. En algunas circunsta ncias de diarrea de etio-
log ía no clara, pero en la que se sospecha como más probable una
determinada causa, puede esta r justificado hacer un ensayo tera-
péutico. Estos intentos pueden hacerse con enzimas pancreáticos,
antibióticos, metronida zol, colestiramina, indometacina o algún tipo
de diet a especial como una exenta de lactosa, una dieta baja en gra-
sas o evitando algún alimento específico que se sospecha que está
produciendo algún tipo de alerg ia intestinal.
En genera l, se puede plantear que, según las características clínicas, la
orientación diagnóstica inicia l irá d irigida a descartar síndrome malabsor-
tivo o a enfermedades que afecten a recto y/o colon descendente.
diarrea. Es el caso del déficit de lactasa, o la malabsorción de
glucosa-galactosa.
" La diarrea secretora se acompaña de heces de gran volumen,
acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejemplo: tumores carci-
noides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamaño.
" La diarrea por alteración de la motilidad intestinal se observa en
el síndrome del intestino irritab le, diarrea posvagotomía, diarrea
de la neuropatía diabética, hipertiro idismo y diarrea del dum-
ping posgastrectomía.
" En la diarrea crónica de un paciente con anorexia nerviosa, hay
que descartar abuso de laxa ntes.
" El examen de heces consiste en: búsqueda de leucocitos fecales,
coprocu ltivo, investigación de parásitos, sangre oculta en heces
y medición de las grasas fecales.
" La prueba de imagen en la diarrea crónica es, fundamentalmen-
te, la colonoscopia comp leta con toma de biops ias.
 Digestivo 1 11
diagnósticos que se enumeran a continuación, seleccione el que
Ca S OS e 1Í ni e OS .: . _ le parece MENOS probable:

Un paciente de 78 años, previamente sano, que vive en una re- 1) Cáncer de colon.
sidencia de ancianos bastante masificada y con insuficientes re- 2) Infección por Clostridium diffici/e.
cursos higiénicos, padece un cuadro diarreico desde hace 6 se- 3) Enfermedad de Crohn.
manas. Refiere molestias abdominales tipo retortijón, febrícula 4) Salmonelosis.
ocasional y 4-6 deposiciones diarias, alguna de ellas nocturna,
con mucosidad y, en ocasiones, con hebras de sangre. Entre los RC: 4

WBC 25,1 00/mm 3 with 89% neutrophils, platelets 280,000/mm 3 ,

glucose 100 mg/dl, urea 34 mg/dl, creatinine 1.6 mg/dl, amylase
69 U/ml, sodium 138, potassium 3.5. Based on the most likely di-
A 38-year-old male presented to the emergency room complain- agnosis, which is the least suitable approach?
ing of severe abdominal pain, fever of 38 oc and dark-colored vom-
it dark. Al so related was liquid diarrhea with 12 stool depositions a 1) Order colonoscopy for diarrhea etiologic affil iation.
day. Fever since one month has gradually worsened. He al so com- 2) Stool cultures and parasites.
plains of arthralgia of the elbows, knees and wrists of two weeks 3) Commence antibiotic therapy with metronidazole.
clinical course. Physical examination revealed a distended abdo- 4) Rehyd ration with oral solution.
men and tympanic, with diffuse abdominal pain, and guarding.
Analysis is performed showing: hemoglobin 10.2 g/dl, MCV 68 fl, Correct answer: 1
 Malabsorción
Estudiar especialmente
ORIENTACIÓN el sobrecrecimiento bacteriano
ENARM y la enfermedad celíaca
del adulto.
Conceptua lmente, es conveniente d istingu ir los térm inos maladigestión
y malabsorción. Se entiende por maladigestión la alteración en la hidróli-
sis de los nutrientes. En cambio, la malabsorción se refiere a la alteración
en la absorción mucosa de los nutrientes.
12.1. Hallazgos clínicos
Habitua lmente se presenta con d iarrea, d ism in ución de peso y ma l nu-
y d istensió n, son
trición. Estos, j unto a un va ri ab le malesta r abdomin al
los síntomas más comu nes. Además hay síntomas y signos derivados
de la falta de determinados nutri entes específi cos, según el t ipo de la
enfermedad y el segmento afectada. Lo mismo ocu rre con los datos de
laboratorio, aunque es bastante general la presencia de hipocolestero-
lemia e hipoalbuminemia, así como trastornos electrolíticos del sodio,
potasio, magnesio, cloro, ácido-base, d isminución del calcio, del fósforo
y del zinc.
12.2. Causas
Son causas de ma labsorción las sigu ientes:
Maladigestión: insuficiencia exocrina pancreática, cirug ía gástrica,
gastrinoma.
Disminución de la concentración de sales biliares: enfermedad
hepática, sobrecrecimiento bacteri ano, enfermedad o resecc ión
ileal.
Anormalidades de la mucosa intestinal: deficiencia en disacari-
dasas, alteración en el transporte de monosacáridos, deficiencia en
folato o cobalam ina, esprúe no tropica l, yeyunoileítis no granuloma-
tosa, amiloidosis, enfermedad de Crohn, enteritis eosinofílica, ente-
ritis por radiación, a-0-lipoproteinemia, cistinuria y enfermedad de
Hartnup.
Disminución de la superficie de absorción: síndrome de intestino
corto y bypass yeyuno ileal.
Infección: esprúe t ropica l, enfermedad de Wh ipple, enteritis infec-
ciosa aguda, infecciones parasitarias.
Obstrucción linfática: li nfoma, tubercu losis y li nfangiectasia.
Trastornos cardiovasculares: in suficienc ia ca rdíaca congestiva, pe-
rica rd it is co nstri ctiva, insuficiencia vascu lar mesentérica .
Ind ucida por fármacos: colestiram ina, neom icina, colch icina, fenin-
diona y laxantes.
Inexplicada: síndrome ca rcinoide, diabetes mellitus, insuficiencia
adrenal, hipertiroidismo e hipotiroid ismo, mastocitosis sistémica e
hipogammaglobulinemia.
12.3. Diagnóstico (Figura 32)
Test de malabsorción grasa
Aunque puede haber malabsorción específica de nutrientes, la mayoría
de los pacientes con malabsorción clínicamente relevante t iene esteato-
rrea y, por tanto, su documentación cuantitativa es fundamental; el mejor
test de cribado de malabsorción es la cuantificación de grasa en heces de
24 horas. Se considera patológ ico 7 g o más cada 24 h. Se puede utilizar
también un estudio cualitativo de grasa en heces (por tinción de Sudán)
que es fácil y barato, aunque puede dar falsos negativos cuando la estea-
torrea es leve.
Test de la D-xilosa
Administrar en ayunas xilosa y recoger en orina de 6 horas, y una muestra
en suero a la hora de la admin istración. Est e azúcar se absorbe de forma
pasiva (sin necesidad de hidrólisis intralum ina l) siempre que esté íntegra
e indemne la pa red del intestino: sobre todo yeyuno e íleon proximal. No
detecta pequeñas alteraciones.
La D-xil osa se absorbe en yeyuno por difusión pasiva . Es anormal
cuando el yeyuno está afectado. Su uso es ca d a vez menor por la
elevada tasa de falsos negativos, sobre todo si la lesión intestinal no
es muy extensa. Puede dar falsos positivos en el sobrecrecimiento
bacteriano, en insuficiencia renal, en ancianos y en pacientes con
ascitis.
 Digestivo 1 12
Determinación de a 1-antitripsina fecal Test de la secretina-colecistoquinina

Útil ante la sospecha de enteropatía pierde-proteínas, aunq ue si- Aunq ue son complejos de rea lizar, son las pru ebas más sensibles y espe-
g ue siendo de referencia la inyecc ió n i. v. de albúmina marcada con cíficas de insuficienc ia pa ncreática exocrina. Se coloca un tubo guiado
cromo. flu oroscópicamente, con su extremo en la seg unda porción del duodeno
a la sa lida del Wirsu ng.

Se admin istra una hormona intravenosa y se mide el componente de la

Cribado: cuantificación grasas en heces/24 h
secreción pancreática (bicarbonato tras secretina; t ripsina, am ilasa o lipa-
sa tras colecistoquin ina). Es el t est más precoz para la detección de una
pancreatitis crónica incipiente, ya que permite identificar alteraciones en
Esteatorrea (> 7 g en 24 hora s)
la síntesis celu lar mucho antes de que se produzca la fib rosis de los con-
~ ductos pancreáticos.
Prueba de la D-xil osa, Rx bario,
estudio inmunológ ico y micro biológico
Test de absorción de cobalamina
o test de Schilling
Normal, maladigestión Anorma l (< 4,5 gen orina
(insuficiencia pancreática a las S horas de dar 25 g de D-xilosa) Perm ite diferenciar cuatro etapas en la absorción de la vitamina B12 (falta
exocrina)

~
de ingesta : se pone de manifiesto con la adm inistración de vitamina B12
Ancianos oral marcada junto con vitamina B,2 intramuscular; esta última se admi-
Test de secretina Malabsorción Fa lsos(+) Ascitis nistra con el objeti vo de saturar los depósitos para que así la B12 marcada

j ""''
Insuficiencia
(la más sensib le) que se da de manera conj unta refleje la absorción de la misma):
Test de pancreolauryl
a) Déficit de facto r intrínseco: se estud ia con la adm inistración de vita-

!
Tto: enzimas Prueba de D-xil osa (14
b)
mina B, 2 y facto r intrínseco.
Sobrecrecimiento bacteriano: para explora rl o se administra vitamina
pancreáticas Lactulosa H2 B12 y ant ibióticos.

~
e) Insuficiencia pancreática exocrina: admin istración de vitamina B,2 y
enzimas pancreáticas.
d) Si las pruebas ant eri ores no cla rifi ca n la causa del déficit de vitamina
Normal Anormal
Malabsorción Sobrecrecimiento bacteriano B12, por exclusión se diagnostica al paciente de alteración a nivel de

!
Rx bario (floculación y fragmentación)
!
Cultivo de biopsia: confirmación
la pared ileal.

Pruebas respiratorias
Biopsia intestinal, siempre diagnóstica en: > 103 microorg/cul
A-P-Iipoproteinemia: enterocitos > 105 microorg/ cul
llenos de lípidos predom inan anaerobios y coliformes Las pruebas respiratorias se basan en la capacidad de las bacterias para
Hipogammaglobulinemia: ausencia fermentar un substrat o: lactulosa, g lucosa o xilosa .
de células plasmáticas
Enfermedad de Whipple: macrófagos
Tratam iento: antibiótico
con inclusiones PAS + ZN (-) Si hay muchas bacterias, se fermenta más, se produce más hidrógeno,
Tetrac iclin a
Ampiciclina que se exhala en mayor cuantía en el al iento.
CTMX Test respiratorio de la lactosa-H2: se util iza básicamente para el
diagnóstico del déficit de la lactasa.
Figura 32. Manejo del paciente con malabsorción Test respiratorio de la xilosa marcada con C14: es muy útil para el
diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
Test de la excreción urinaria Test respiratorio de la lactulosa-H2: puede ser utilizado también
para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano. También existe
de la bentiromida
el test de la glucosa oral en el aliento.
Test respiratorio de los ácidos biliares marcados con carbono 14
La bentirom ida es un péptido sintético unido al PABA. Esa unión es fá- (C14-Coliglicina): se utiliza también para el diagnóstico de sobrecre-
cilm ente desdob lada por la qu imiotripsina. Se administra la bentiromi- cimiento bacteriano y para el diagnóstico de malabsorción de ácidos
da por vía oral, el PABA se absorbe en intestino proximal, se conjuga bil iares. Para este último diagnóstico, t ambién se puede usar la prueba
parcialmente en el hígado y se excreta por orin a como ari lami na s. La de la retenc ión abdominal de 75 selen io-homotaurocolato (SeHCAT).
excrec ión como arilam inas en orina de 6 horas de menos del 50% del Test respiratorio de la trioleína marcada con carbono 14: es un
ingerido como bentiromida es virtualmente diagnóstica de in suficien- test que se correlaciona bien con el grado de esteatorrea .
cia pancreática. Si es normal, excluye insufic iencia pancreática . No es
valorable si la creatin in a es superior a 2 mg/dl. Con parecido funda- Cultivo del aspirado intestinal
mento, pero con otra molécula, se real iza el test de pancreolauryl. Hay
que tener en cuenta que estas p ruebas resul tan anormales sólo cuan- El intestino proximal de los sujetos sanos ti ene menos de 105 organismos/
do se ha perdido el 80% o más de la capacidad secretora exocrina del mi de líquido yeyuna l, y so n ge neralmente estreptococos y estafilococos,
páncreas. y ocasionalmente coliformes o bacteroides.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

El área ileocecal es un área de transición con camb ios cualitativos y
cuantitativos hacia el patrón del colon . En el colon, hay un aumento
de bacterias aerobias y de anaerobias, predominando los anaerobios y
coliformes.
En el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, este adopta una
flora como la del colon. Los cultivos deben ser sospechosos si hay más
de 103 organismos/mi, siendo claramente anormales si hay más de 105 y,
sobre todo, si hay anaerobios.
La agammag lobu linem ia e hipogammaglobulinemia (ausencia de
células plasmáticas).
La infección por MAl (macrófagos con inclusiones PAS + Zieh l Nielsen
positivas).
La enfermedad de Whipple (macrófagos con inclusiones PAS + Ziehl
Nielsen negativas) (Figura 34).

Radiología

Todos los pacientes con malabsorción deben tener un estudio radio-

gráfico del intestino delgado. Los tradicionales hallazgos radiológ icos
que sugieren malabsorción incluyen la flocu lación del bario y la frag-
mentación y segmentación de la co lumna de ba ri o. Sin embargo, estos
patrones son más difíci les de demostrar hoy d ía debido a la util ización
de productos de bario que contienen una suspensión no flocu lante.
Dado que los datos radiológicos suelen ser inespecíficos, el valor actual
más importante del estudio radiológico es el de loca lizador de la lesión .
En este sentido, el estudio med iante enteroclisis perm ite aumentar la
eficacia (Figura 33).

Figura 34. Enfermedad de Whipple. Macrófagos repletos de bacilos

PAS + ZN negativos en la lámina propia del intestino

La mayoría de las veces la biops ia es anorm al, pero

i nespecífica .
Recuerda
Cuando se decide hacer una biopsia intesti nal pa ra llegar al diagnostico
defi nitivo del cuad ro ma labsortivo, hay que tener en cuenta que la renta-
bilidad d iagnóstica estará relacionada no so lamente con la especificidad
anatomopatológ ica de las d istintas lesiones, sino t am bién con la exten-
sión de las m ismas; así, se puede encontra r:
Lesiones específicas y extensas: biopsia d iagnósti ca.
Enfermedad de Whi pple.
Agammag lobul inem ia.
A- f3-lipoproteine mia.
Infección por MAl.

Lesiones semiespecíficas y parcheadas: biopsia posiblemente

d iagnóstica.
Li nfoma intestina l.
Linfangiectasia intestinal.
Enteritis eosinofíl ica .
Am iloidosis.
Crohn.
Mastositosis.
Figura 33. Enfermedad celíaca: edema de asa s intestinales
Lesiones poco específicas y focales: biopsia no diagnóstica (anor-
Biopsia intestinal mal).
Celiaqu ía.
Hoy día, la mayoría de las biopsias intestinales se obtienen mediante pro- Esprúe colágeno.
cedimientos endoscópicos. Las situaciones en las que la biopsia es siem- Déficit folato/B, 2.
pre diagnóstica (patognomónica) son: Escleroderm ia.
La a-f3-/ipoproteinemia (enterocitos llenos de gotas de grasa). SCB.

12 · Malabsorción

12.4. Cuadros malabsortivos
Sobrecrecimiento bacteriano
Es un síndrome caract erizado por la malabsorció n d e nutrientes, asocia-
do a un au mento del número de bacterias en el intestino delgado.
El mecanismo por el que se produce ma labsorción en estos casos es
múltiple; por una pa rte, se metabolizan sustancias int raluminales por las
bacterias con desconjugación de los ácidos bil iares, consumo de 8 12 , o al-
teración en la absorción de hid ratos d e ca rbono; por otra pa rte, se puede
producir daño de la m ucosa intestina l por las bacteri as, aunque la atrofia
que se puede producir rara vez es m uy intensa .
Las causas de sobrecrecimiento bacteriano son mú lt iples, pero en general, se
produce siempre que existan alteraciones que ra lenticen el tránsito intestinal:
Situaciones de est asis intesti na l: debido a alteraciones anatómicas
como estenosis (Croh n, enterit is por radiac ión), d ivertícu los o altera-
ciones posqu irúrg ica s; o por alteraciones de la motil idad intestinal,
como en la esclerode rm ia, pseudoobstrucción intestina l id iopática,
neuropatía diabética, hipotiroid ismo o am ilo idosis.
Conexiones anormales entre partes proximales y distales del intestino:
fístula gastrocól ica o gastroyeyunocólica, resección de la válvula ileocecal.
Situaciones de hipoclorh id ri a: anemia pern iciosa.
Situaciones de inmunodefici encia congénita, adq uirida o po r ma l-
nutrición.
Otras, como la edad o la pa ncreat it is crónica . Los síntomas más pro-
minentes son dia rrea y pérd ida de peso, funda menta lmente por ma-
labsorción de g rasas, hidratos de carbono y proteínas.
Puede haber anem ia de mecanismo m ult ifactorial, pero la causa más fre -
cuente es el déficit de 8, 2 q ue es consumida por las bacterias anaerobias;
no es frecuente, sin em ba rgo, el défi cit de ácido fá lico, ya q ue algunas
bacterias anaerobias pu eden incluso producirlo.
El diagnóstico se basa o bien en el cult ivo de un aspi rado intestin al en-
contra ndo> 1OS colonias/m i, o en la rea lizació n de pruebas resp iratorias,
como la de la xilosa-C 14.
Ante la sospecha de sobrecrecimi ento bacteriano, la
prueba de la D-xil osa carece prácti ca mente de va lor.
El tratamiento consiste en correg ir el t rastorno nutrit ivo, corregir la causa
su byacente, si es posi ble, y ad m ini strar ant ibióticos. Hay m uchos q ue ha n
demostrado ser efectivos com o t etraciclinas, cloranfenicol, clinda micina,
amoxicil ina-ácido clavulánico, metro nidazol, eritrom icina, ami nog lucósi-
dos orales, etc. Un trat am iento de 7- 1O días suele ser efectivo. Son fre-
cuentes las recu rrencias, y esto obliga a repetir el tratamiento o incluso
profilaxis ant ibiótica indefi nida. En estos casos de recu rrencias la profi-
laxis se hace con antibióticos no absorbibles, como la rifaxim ina, que se
adm inistran entre 7 a 1Od ías al mes.
Síndrome de intestino corto
Una resecc ión anatóm ica ext ensa puede verse en la enfermedad de Cro-
hn, infa rtos intestinales o trau matismos. Otras veces lo que hay es un
Digestivo 1 12
intestino presente, pero enfermo, cuyo efecto funcional es igual a una
resección, como puede ocu rrir en la enfermedad de Crohn.
En cualqu ier caso, el grado de est eat orrea es proporcional a la cantidad
de intestino enfermo o resecado y las defi ciencias nut ricio nales varían
segú n el segmento resecado.
La primera pa to logía que se debe sospechar ante una
pru eba de cribado de malabsorció n pos it ivo (estea to-
rrea) con pruebas de "cri bado secunda ri o" negativa s
(Rx ba ri tado, estud io mi crob io lógico, estud io in mu-
no lógico, D-xilosa) es la insuficiencia pa ncreática
exocri na.
Cua ndo están afect ados menos de 100 cm proximales a la vá lvula ileocecal
(conserva, más o menos, la mitad del intestino delgado), la esteatorrea es
leve y la d iarrea colerética es el principal problema. Cuando se afectan más
de 100 cm, hay es tea torrea importante. Las resecciones que incluyen duo-
deno y yeyuno proximal casi siempre llevan a un déficit de calcio y hierro.
La afectación o resección de íleon dista l (como puede ocurrir en el Crohn)
lleva a déficit de 812 y altera la circu lación enteropática de sales biliares, faci-
litando la aparición de colelitiasis. Cualqu ier resección que incluya la válvula
ileocecal lleva más riesgo de d iarrea y sobrecrecim iento bacteriano.
El tratamiento consiste en hiperalimentació n pa rent eral d urante sema-
nas o meses, hasta que haya evidencia de q ue el intestino restante fun-
ciona. Hay una gran capacidad de hipertrofi a. La introd ucción g radual de
alimentación oral rica en proteín as, vita m inas y mi nerales, así como trig li-
céridos de cadena media, es la base del trata miento. Ocasionalmente se
necesitan extractos pancreáticos y fármacos antisecretores para tratar la
hipersecreción transitoria y la insuficiencia pancreática secundaria que
puede ocurrir. Algunos pacien tes deben rec ibir alimentación parenteral
dom ici liaria indefi nidamente. La diarrea resistente a todos los tratam ien-
tos puede responder a análogos de la so matostatina.
~
Ante un cuadro de malabsorció n do nde la cl íni ca pre-
dom inante es la anemia mega lo blástica, se pensará: ~-
Es poco probable que la pru eba de la D-xilosa apor-
te información ad ici onal, ya que su absorción es Recuerda
básicamente yeyunal.
Pueden coex istir como meca nismos patogéni cos
prin ci pales tanto el daño de la pared intestinal a
nivel ilea l como el sobrecrecimiento bacteriano.
Deficiencia de disacaridasas
La deficiencia de lactasa es el t rastorno más comú n de la asimi lación de
nutrientes. Por otra parte, cua lq uier enfermedad que daña al enterocito
puede prod ucir una deficiencia secunda ria. Estos pacientes son intole-
rantes a la leche o productos deriva dos, experimentando distensión, do-
lor abdomina l y diarrea osmót ica. El d iagnóstico se hace por la historia
clínica y el test respiratorio de la lactosa-H2. También puede med irse la
actividad de la lactasa en la biopsia por métodos inmu noh istoquímicos,
teniendo en cuenta q ue el aspecto m icroscópico es normal. El tratamien-
to es evitar la leche y derivados o toma r lactasa (derivada de Aspergillus
oryzae), que está comercia lmente disponi ble. Existen otros déficit mucho
más raros de disacaridasas, como la deficiencia de sucrasa -a-dextrinasa y
la ma labsorción de g lucosa-ga lactosa.
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Enfermedad celíaca del adulto
La enfermedad celíaca (EC) es uno de los desórdenes mejores conoc i-
dos relacionados con el sistema HLA. A pesar de q ue comparte muchos
factores inmunológicos con la enfermedad inflamatoria intestinal es un
trastorno único ca racterizado por 1) intoleran cia al gluten, 2) la presencia
necesaria del los HLA DQ2 o DQ8, y 3) la generación de autoa nticuerpos
circu lantes contra la enzima t isular tra nsg lutam inasa.
La malabsorción se debe a la lesión inducida por el gluten en las células del
intestino delgado. El gluten es una molécula de alto peso molecular que se
encuentra en algunos cerea les como trigo, centeno, avena y cebada. No está
en el arroz ni en el maíz. El mecanismo por el que se produce es desconocido.
el diagnóstico de formas histológicas leves (Tabla 18). En la actualidad son
estos últimos los más empleados tanto en el despistaje de la enfermedad
como en su seguim iento, junto a la lgA sérica total. Cuando esta última
sea deficitaria (por ejemplo, porque se asocie a la enfermedad celíaca la
existencia de un déficit de lgA), se sol icitarán las fracciones lgG. Actualmen-
te, la elevada rentabil idad d iagnóstica de los anticuerpos antiendomisio y
antitransglutam inasa t isular permite, que si estos son positivos, la biopsia
es compatible con enfermedad celíaca, hay buena respuesta clín ica y ne-
gativización serológica t ras la retirada del g luten, no sea necesaria real izar
una segunda biopsia (que teóricame nte otorgaría el d iagnóstico de certe-
za). Esta se reservaría para casos inicialmente dudosos. Estos anticuerpos se
emplean tamb ién como método de cribado en fami liares.

Existen facto res genéticos implicados qu e explican por qué existe más de Anticuerpos Sensibilidad {o/o) Especificidad (o/o)
un miembro en la familia, que exista n famil iares asintomáticos pero con Antigliadina 75-90 82-95
lesión histológica intestina l, o que el 95o/o expresen el HLA DQ2.
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
Probablemente intervienen también meca nismos inmunitarios que ex-
plica n por qué el número de cé lulas pl asmáti cas en la lámina propia es Tabla 18. Eficacia de los anticue rpos séricos
mucho más elevado q ue en sujetos sa nos, que el número de li nfocitos in-
traepiteliales esté aumentado y que exist an anticuerpos antig liadina tipo La susceptibilidad genética se estudia rá med iante la determ inación de
lgA e lgG, antiendomisio tipo lgA y ant itransg lutaminasa t isular t ipo lg A. los heterodímeros HLA DQ2 o DQ8. El primero es positivo en el 95o/o de
los pacientes y el segundo en el 3o/o restant e. Dado q ue el 25o/o de la po-
En referencia a las manifestaciones clín icas, la mayoría de los pacientes blación genera l los poseen, su ausencia es útil para exclui r el d iagnóstico
adultos(> 80o/o) no presenta n clínica diarreica (manifestación típica de la de EC, mientras que su positividad sólo incrementa la probabilidad de
celiaq uía infant il) siendo los síntomas m ás frecuentes fatiga (82o/o), dolo- padecerla. Está indicada su búsqueda en:
res abdomina les (77o/o), meteorismo (73o/o) y anemias ferropénicas (63o/o). Pacientes con sospecha clínica y estudios serológ icos negativos.
El estreñimiento est á presente en el 1Oo/o de los casos, y frecuentemente Selección de individuos co n alto riesgo entre fami liares o con enfer-
son diagnosticados de síndrom e de intestino irritable (30o/o). La ost eo- medades asociadas.
malacia, osteopen ia y ost eoporosis son habitua les (36o/o), incluso en au - Pacientes con anticue rpos positivos que rechazan la biopsia.
sencia de malabsorción, con el cons iguiente incremento del riesgo de Pacientes que siguen una dieta exenta de g luten sin haber sido co-
fracturas. Es un hallazgo habitual los datos de malabsorció n específica de rrectamente diagnosticados mediante biopsia intestina l (Figura 35).
nutrientes (ferropen ia e hipoca lcem ia); así, a veces solamente da una ane-
mia ferropénica, osteoporosis. Asim ismo existen manifesta ciones atípicas
como artritis, infertilidad, hipertransa minasemia e incluso fall o hepático. ¿Anticuerpos
posit ivos?
Los datos de laboratorio son los de la malabsorción de los nutrientes a
los que da lugar. El tráns ito gastro intest inal co n bario demuestra d ilata-
ción de asas con d istorsión del patrón mucoso. Sí No

Siempre se debe hace r biopsia de la unión duodenoyeyuna l. La lesión no

es patog nomó nica, pero es muy ca ra ct erística. El resultado del estudio
ana- tomopatológ ico perm ite con firmar la existencia de lesiones compa-
tib les y establecer el estad io de la lesió n (clasificación de Marsh):
Sí No
Incremento de los li nfocitos intraepite liales (Marsh 1).
Hiperplasia de las criptas (Marsh 2).
Atrofia de las ve llosidades (o acortamiento) (Marsh 3).
Hipoplasia (Marsh 4).

En los pacientes no t ratados, existen tamb ién anticuerpos antigliadina de

tipo lgA, anticuerpos antiendomisio de tipo lgA y anticuerpos antitransglu- +
tam inasa tisular tipo lgA. Cada vez se les da m ás importancia por su altísima
sensibilidad y especificidad, sobre todo los dos últ imos, cerca del1 OOo/o.

Tienen va lor com o marcador evolutivo, ya que se normalizan con la mejo-

ría. Los anticuerpos antigliadina no deben utilizarse en la actual idad, sobre
Marsh Marsh Marsh Marsh
todo por su baja especificidad. La especificidad de los anticuerpos antien- 1 2 3 4
domisio y antit ransg lutaminasa t isular es superponible, mientras que los
anticuerpos antitransg lutaminasa son algo más sensibles, sobre todo para Figura 35. Algoritmo d iag nóstico de la enfermedad celíaca

12 · Malabsorción

El tratamiento consiste en aportar los nutrientes que fa lten y proporcio-
nar una dieta libre en gluten. Habitualmente se obti ene una mejoría en
semanas, q ue es antes clín ica que bioqu ímica e histológ ica, pero a veces
puede tardar bastantes meses en mejorar.
Asociaciones
La enfermedad celíaca se encuentra frecuentemente asociada a otras
enfermedades autoinmun itarias como diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis
autoinmun itaria, hepatitis autoin munitaria, dermatit is y la deficiencia se-
lectiva de lgA (el 2,6o/o de los casos tienen una deficiencia de lgA, dato
relevante desde el punto de vista ana lítico, ya que la coexistencia con
este déficit determinará la presencia de fa lsos negativos serológicos). Hay
también otras posibles asociaciones con la nefropatía lgA, la colitis ulce-
rosa, cirrosis bilia r primaria, colang it is esclerosante primaria, colitis li nfo-
cítica o microscópica y síndrome de Down . En el 30 a SOo/o de los adultos,
aunque no en niños, hay hipoesplenismo con atrofia esplénica.
Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un aumento del riesgo de
tumores; sobre todo de linfoma intestinal de célu las T, pero también de
linfomas en otros órganos, carcinomas de o rofa ri nge, carcinoma de esó-
fago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama. Los pacientes
que hacen una d ieta estricta tienen menos riesgo de tumores.
Si un paciente no responde al tratamiento, habrá que plantearse, entre
otras alternativas: que el paciente no hace bien la dieta (ca usa más frecuen-
te de fa lta de mejoría con la retirada del gl uten; el ma ntenimiento devalo-
res elevados de anticuerpos antit ransg lutaminasa es un buen indicador de
la persistencia de contacto con el gluten), que el diagnóstico sea incorrec-
to, hay otra causa concurrente, existe una deficiencia de lactasa, existe un
esprúe colágeno, ha desarrollado un linfo ma o puede haber desarrol lado
una co litis linfocítica o microscópica . Un pequeño porcentaje de pacientes
(<So/o) sigue presentando síntomas y lesio nes histológicas a pesar de una
correcta dieta sin gluten, lo que se conoce con el nombre de enfermedad
celíaca resistente. Esta en tid ad se ha tratado con corticoides e inmuno-
supresores pero ti ene mal pronóstico (supervivencia del SOo/o a los S años
del diagnóstico) . El esprúe colágeno es una form a de esprú e refracta ri o en
Digestivo 1 12
No hay tratam iento para las man ifestaciones extraintestinales, pero la
nutrición puede mejora rse da ndo una dieta con trig licéridos de cadena
med ia y vitam inas liposolubles, sobre todo, vitamina E.
Esprúe tropical
Es un trastorno malabsortivo mal conocido que ocurre en regiones tro-
picales. Puede ocurrir al poco tiempo de estar en el trópico, después de
años o al volver al clima templado. Se ha demostrado un sobrecrecim ien-
to de coliformes en estos pacientes. Sin embargo, no es un verdadero
sobrecrecim iento, ya que no hay anaerobios.
Afecta generalmente a todo el intestino, dando un cuadro general de
malabsorción y siendo muy típicos los déficit de B12, ácido fálico y gra-
sas. La biopsia no suele demostrar atrofia total, sino cambios inespe-
cíficos en las ve llosidades e infiltración celu lar de la lámina propia. El
tratamiento consiste en aportar los nutri entes que faltan, sobre todo,
ácido fálico y vitam ina B, y administrar antib ióticos; se utilizan sobre
todo tetraciclinas.
Enfermedad de Whipple (Figura 36)
Es una rara enfermedad multisistémica que aparece sobre t odo en va-
rones blancos y cuyas manifestaciones gastro intestinales (malabsorción)
son habitualmente la razón por la que se solicita ayuda médica. Es una
enfermedad infecciosa producida por un acti nomiceto grampositivo de-
nom inado Tropheryma wh ippelii.
Biopsia diagnóstica:

¡----
el que, además de las lesiones de esprúe celíaco, aparece una banda de macrófagos con inclusiones
colágeno debajo de la membrana basal de los enterocitos: genera lmente PAS (+)en mucosa y ganglios

no responde a nada y sólo queda la nutrición parentera l.

- - - - -- - M . avium-intracel/ulare

~
Ziehl-Nielsen (+)
Enteritis por radiación Bacilos
Zieh/-Nielsen (-) - - -- - -- Tropheryma whippelii

~
Se puede producir ma labsorción por va rios meca nismos: daño extenso
a la mucosa, linfangiectasia por obstru cción linfática o sobrecrecim iento Enfermedad de Whipple
bacteriano. Puede apa rece r al poco t iempo o años después.

A-P-Iipoproteinemia Sin tratamiento es mortal Tratamiento

Es un defecto genético en la síntesis de lipoproteína B de herencia auto-
sómica recesiva. Se produce un fal lo para la secreción de qui lomicrones
del enterocito que lleva a un aumento en los niveles de trig licéridos en el
enterocito y a ma labsorción de grasas.
Clínicamente, se caracteriza por una malabsorción leve de g rasas y vita-
minas liposolubles en los primeros meses de vida. La biopsia demuestra
una arquitectu ra intestinal normal, pero los enterocitos está n llenos de
gotas li píd icas. Los síntomas neuro lógicos aparecen más t arde (ataxia, re-
tinitis pigmentaria) y los acantocitos, más tarde todavía . Generalmente
hay niveles muy bajos de trig licé ridos y colesterol.
de elección
CTMX al menos
1 año
Figura 36. Diagnóstico de la enfermedad de Whipple
Las manifestaciones extraintestina les incluyen artritis no deformante
(que puede preceder 1O a 30 años a las manifestaciones gast rointestina-
les), fiebre, li nfadenopatía periférica, trastornos neurológicos, enteropatía
pierde-proteínas, manifestaciones ca rdíacas, melanodermia, etc.
La biopsia de intestino delgado es diagnóstica, demostrando una g ran
infiltrac ión de la mucosa y ganglios por macrófagos con inclusiones PAS
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
positivas. Se dispone de técnicas de PCR aplicables a suero. Se cree que la
patogen ia de la enfermedad radica en la incapacidad de los macrófagos
para erradicar la bacteria. También hay un aplanamiento de las vellosida-
des y dilataciones linfáticas; los macrófagos están llenos de bacilos redon-
deados que desaparecen tras tratamiento con antibiótico. Una apa ri encia
sim ilar de los macrófagos puede verse en las infecciones intestinales por
Mycobacterium avium-intracellulare, aunque en este caso la tinción del
Ziehi-Nielsen es positiva.
Sin tratamiento, es una enfermedad fatal, pero con antibióticos, la ma-
yoría de los pacientes mejoran; se considera el antibiótico de elección el
cotrimoxazol, que se debe dar por t iempo prolongado, habitualmente
un año.
Linfangiectasia
La linfangiectasia primaria o congénita se ca racteriza por diarrea, estea-
torrea leve, edema y enteropatía pierde-proteínas, con una dilatación
anormal de los linfáticos en la biopsia intestinal. Afecta sobre todo a
niños y a adultos jóvenes, y el principa l hallazgo clín ico es edema si-
métrico secundario a linfáticos periféricos hipoplásicos y derrames qui-
losos. Existe linfocitopenia y disminución de las proteínas séricas. Los
linfáticos hipoplásicos alteran el flujo y aumentan la presión de los lin-
fáticos, que se di latan en intestino y se rompen a la luz. El tratamiento
va dirigido a la disminución del flujo linfático med iante una dieta baja
en grasas y sustitu ció n por triglicéridos de cadena med ia (van directa-
mente a la porta) .
Ideas clave RS
" El estudio de la malabsorción se inicia con la cuantificación de
grasa en heces de 24 horas (patológico con ~ 7 g de grasa/ día).
El test de la D-xilosa se emplea para valorar la integridad de la
pared intestinal. Puede haber falsos positivos en el sobrecrecí-
miento bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacien-
tes con ascitis.
" El sobrecrecimiento bacteriano se produce en situaciones que
ralentizan el tránsito intestinal. Sus síntomas más prominentes
son diarrea y pérdida de peso, por malabsorción de grasas, hi-
dratos de carbono y proteínas.
" El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano se puede realizar
con técnicas invasivas (aspirado intestinal > 100.000 UFC) o no
invasivas, como pruebas respiratorias (xilosa-(14, lactulosa-H2).
Casos clínicos
Paciente de 38 años, con fenómeno de Raynaud y esclerodactilia,
presenta diarrea de heces pastosas, en número de 2-3 deposicio-
nes al día, pérdida de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112fl, vi-
tamina 8 12 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), ácido fólico sérico
18 ng/ml (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/día. La prue-
ba con mayor sensibilidad, específica y sencilla para el diagnósti-
co del síndrome digestivo que padece este enfermo, es:
1) Anticuerpos antiendomisio tipo lgA.
2) Prueba del aliento con C14-xilosa.
12 · Malabsorción
Otras
Insuficiencia exocrina pancreática: suele dar esteatorreas graves
de más de 20 g de grasa en heces al día. Responde bien a grandes
dosis de enzimas pancreáticas (Tabla 19).
Alcoholismo crónico Pancreatitis hereditaria
Fibrosis quística Pancreatitis traumática
Mal nutrición Hemocromatosis
Neoplasias pancreáticas Síndrome de Swachman-Diamond
o duodenales Deficiencia de tripsinógeno
Resección pancreática Deficiencia de enteroquinasa
Cirugía gástrica Deficiencia de a. 1-antitripsina
Gastri noma ldiopática
Tabla 19. Causas de insuficiencia pancreática exocrina
Estados posgastrectomía: la patogénesis de estos trastornos es
multifactorial, influyendo el vaciado gástrico rápido, la sincronía en-
tre la llegada del alimento y de los jugos biliopancreáticos o el sobre-
crecimiento bacteriano. Generalmente, la esteatorrea es leve, pero
ocasiona lmente puede ser importante.
Gastrinoma: como se ha descrito previamente.
Disminución de la concentración de sales biliares: puede haber es-
teatorrea leve en las enfermedades hepáticas agudas y crónicas, pro-
bablemente por disminución de la síntesis y excreción de sa les biliares.
" La enfermedad celíaca se debe a intolerancia al gluten, que se
encuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada .
" En el adulto se puede manifestar como malabsorción de un solo
nutriente (anemia ferropénica, hipocalcemia).
" Los anticuerpos con mayor sens ibilidad y especificidad (cercana
al 100%) en la enfermedad celíaca son los antiendomisio lgA y
antitransglutaminasa tisular lgA.
" Los anticuerpos se negativizan tras la retirada del gluten de la
dieta, lo que evita la segunda biopsia.
" En la enfermedad celíaca hay un aumento del riesgo de tumores,
sobre todo del linfoma intestinal de células T. Si un paciente tie-
ne síntomas intestinales a pesar de una dieta sin gluten, hay que
plantearse, en primer lugar, la mala realización de la dieta y tam-
bién: diagnóstico incorrecto, otra causa concurrente o linfoma.
3) Determinación de lactasa en la mucosa intestinal.
4) Prueba del aclaramiento de a 1-antitripsina en heces.
RC: 2
Paciente de 60 años que consulta por diarrea y pérdida de
peso en los últimos meses. Seis años antes, se había practica-
do una gastrectomía% con vagotomía troncular. En un análi-
sis reciente se ha descubierto anemia. La sospecha clínica es
de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. ¿Cuál, de
entre las siguientes pruebas, le resultaría MENOS útil para el
diagnóstico?
 Digestivo 1 12
1) Cuantificación de grasa en heces. du ra nt e tres meses. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es co-
2) Test de 0-xilosa. rrecta?
3) Test de Schilling.
4} Cultivo selectivo de aspirado yeyuna l. 1) La paciente posiblemente no padecía enfermedad celíaca.
2) La nueva instauración de una d ieta sin gluten mejorará el cua-
RC: 2 dro clínico.
3) La determinación en suero de anticuerpos antigliad ina nos ayu-
Una paciente de 58 años acude a la consulta por diarrea de tres da rá a conocer si la enfermedad está en actividad.
meses de evolución, con dolores cólicos abdominales, síndrome 4) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intesti nal.
anémico y edema en miembros inferiores. Fue diagnosticada de
enfermedad celíaca hace 15 años, realizando dieta sin gluten RC: 4

A 34-year-old man complaining of dyspepsia since childhood.

Case Study . - ~·
A woman 60 years of age. Her personal history includes polyar-
throsis and mild hypercholesterolemia. Three months ago she
started to experience crampy abdominal pain and intermittent
diarrhea with rectal urgency and incontinence. Laboratory
tests revealed hemoglobin 11.4 mg/dl, 202,000/mm 3 plate-
lets, leukocytes 7,500, glucose 79 mg/dl, urea 39 mg/dl, creat-
inine 1.0 mg/dl, total bilirubin 0.8 mg/dl, alkaline phosphatase
66 U/L, amylase 16 U/L. D-xylose-C* test was positive. Which of
the following diagnoses would best explain the patient's chart?
1) Crohn.
2) Colorecta l neoplasia.
3) Bacteria! overgrowth.
4) Celiac disease.
Occasionally associated with diarrhea. Despite a good appetite,
his BMI has always been less than 20. His clinical history shows
subclin ical deficiency of lgA. Blood analysis reveals hemoglobin
11 .3, MCV 73 and iron depletion. What is the correct clinical ap-
proach?
1) Transglutaminase antibodies are positive.
2) lntensive treatme nt with oral iron is indicated.
3) Barium study data revea l scleroderm a.
4) Duodenal biopsy is requ ired.
Correct answer: 4

Correct answer: 3

Enfermedad
inflamatoria intestinal
Es un tema fundamental.
Hay que estructurar el estudio
en tres puntos: diferencias
entre Crohn y colitis ulcerosa,
esquemas de tratamiento y
manifestaciones extraintestinales.
13.1. Epidemiología
La categoría de enferm edad inflamatoria intestinal (EII) crónica compren-
de trastornos caracterizados por una tendencia a la activación inmunita-
ria crónica o recidivante en el tracto gastrointestinal. La enfermedad de
Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) representan las dos formas principa les
de la EIL
Ha habido un aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn en
los últimos años, mientras que la de la col it is ulcerosa ha permanecido
igual. Existe una gran va riabilidad geográfica en cuanto a la preva lencia
de estas dos enfermedades.
Existe una agregación familiar: aproximadamente el 20% de los indivi-
duos tienen otro familiar afectado. Los familiares de pri mer grado tienen
un riesgo diez veces superior de padecer la enfermedad. El pico máximo
de incidencia ocurre entre los 15 y 35 años. El tabaco se considera un
facto r protector para la colitis ulcerosa y de ri esgo pa ra la enfermedad de
Crohn. Algunos brotes de enferm edad de Crohn se han puesto en rela-
ción con el uso de paracetamol y otros ana lgésicos no narcóticos o con
el consumo de azúcares simples.
Patogenia
Dado que no se conoce la etiología. sólo existen teorías para explicar la
patogenia:
Factores genéticos. Se apoyan en datos epidem iológicos y en la
asociación más frecuente con ciertos HLA, como el HLA-A2 para
la enfermedad de Crohn y el BW35 y DR2 en la co litis ulcerosa .
Existe también una fuerte asociación de l HLA-B27 en los que tie -
nen espondil iti s. Recientemente se ha identificado el gen NOD2/
CARD15 en el cromosoma 16 imp licado en la apa ri ción de enfer-
medad de Crohn.
_________ üge_stiva_
Factores de autoinmunidad. Avalado porque el 60% de los casos
de colitis ulcerosa presentan en suero anticuerpos anticitoplasma de
los neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA); sin embargo, esta
asociación no parece ser relevante en la patogenia. En la enfermedad
de Crohn, hay asociación con los anticuerpos anti-Saccharomyces ce-
revisiae (ASCA).
Se ha hablado tambi én de una posib le existencia de anormalida-
des estructurales en las célu las intestinales q ue las predispongan a
la acción de agentes infecciosos o toxinas.
Ex iste la posib il idad de un aumento de la permeabilidad intes-
tinal.
Se ha sugeri do que intervengan agentes infecciosos, pero no se han
demostrado.
13.2. Anatomía patológica
Colitis ulcerosa
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del in-
testino grueso, y en casos graves, a la parte superficial de la submuco-
sa. Comienza en el recto. En aproximadamente el 25%, la enfermedad
está limitada al recto, 25% a 50% recto y sigma o colon descendente, y
en un tercio, la enfermedad se extiende proxima lmente al ángulo es-
plén ico, inclu so produciendo una pancolitis. En la co liti s ulcerosa só lo
se afecta el colon, aunq ue ocasiona lm ente, en un porcentaje pequeño
de pacientes co n pancolit is puede afectarse el íleon termina l. La lesión
es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del área
afectada, aunque la intensidad de la inflamación no tiene por qué ser
homogénea.
Histológica mente, los cambios precoces son: congestión vascu lar con
aumento de células inflamatorias en la lámina propia y distorsión de
las criptas de Lieberkühn. El grado de inflamación determina la activi-
dad: en la fase activa, las células inflamatorias son polimorfonucleares
que se acumulan cerca del epite lio e invaden las criptas, concentrán-
dose en la luz y formando m icroabscesos, que a su vez pueden rom-
perse en su vé rtice, vertiendo su conten id o a la luz intestinal o hacia
su base, faci litando entonces la necrosis y el desprendimiento de la
mucosa suprayacente, y provocando úlceras supe rfi ciales que se ex-
tienden hasta la lám ina propia.
 Digestivo 1 13
Los cambios endoscópicos, en los casos leves, consisten en una ausencia no caseificantes muy característicos de la enfermedad. La inflama-
del patrón vascu lar normal de la mucosa con fina granularidad, hemorra- ción puede extenderse por todo el espesor de la pared, provocando
gias puntua les y exudación de moco. Los cambios más moderados con- fístulas. Es frecuente el depósito de colágeno que puede contribuir a
sisten en granu lación gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias con- las estenos is.
fluentes con mayor ca ntidad de moco; todo ello puede progresar hasta
fo rmar gruesas ulceraciones con hemorrag ia s espo ntáneas y exudación
de pus. Al cicatrizar, el patrón vascular puede aparecer distorsionado, y
en casos avanzados, aparecen pólipos inflamatorios aislados o múltiples
(Figura 37).

Intestino delgado

Figura 38. Patrones de localización de la enfermedad de Crohn

Macroscópica mente (endoscópicamente), en la enfermedad de Crohn se

observa una afectación segmentaria y discontinua, úlceras aftoides que
se extienden de forma lineal, dejando mucosa normal entre ellas, dando
el típico aspecto en "empedrado': También pueden extenderse profun-
damente, dando lugar a fisuras que pueden fistulizarse al mesenterio u
órganos veci nos (Figura 39).

Figura 37. Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones

Ra ram ente, y sólo en la s formas muy graves o con megacolon tóxico, la

inflamación y necrosis se extiende por debajo de la lámina propia para
alcanza r la submucosa y las capas musculares, con gran ri esgo de perfo-
rac ión. Tras larga evolución, suelen aparecer zonas de displasia que pre-
disponen al desarrollo de adenocarcinoma.

Enfermedad de Crohn

Puede afecta r a cua lquier segmento o co mbin ación de ellos del t racto
digestivo (Figura 38), desde la boca hasta el ano, aunque la más fre-
cuente es la afecta ción del íleon termina l y colon derecho. En un 30%
se afecta sólo el colon; 30% íleon y colon a la vez; 40% sólo a intestino
delgado. Cuando se afecta sólo el colon, el patrón, a diferencia de la
co lit is ulcerosa, es segmentario y frecuenteme nte respeta el recto. Si n
embargo, la enfermedad perianal es un dato prominente de la enfer- Figura 39. Visión endoscópica de la enfermedad de Crohn
medad de Crohn. con afectación de colon

Los ca mbios hi stol óg icos consisten en una infl amación de las criptas,
formando microab scesos de neutrófilos, con las co nsig uientes ulcera-
cio nes, pe ro a d iferencia d e la coliti s ulcerosa, la inflamación es más
profunda, invade la lámina propia por agregados linfo id es y macrofá-
gicos que p roducen una inflamación transmural inespecífica, au nque
en un 50% de los casos co nducen a la formación, en cua lq uier capa de
la pared, en el mesenterio o en los ganglios linfáticos, de granulomas
Genera lmente se puede distinguir entre coliti s ulcerosa y enfermedad
de Crohn, en base a que en el Crohn haya afectación foca l, transmural,
aftas o úlceras lineales, fisuras, fístulas, afectación perianal y en intestino
delgado. Sin em bargo, hasta en un 20% de los pacientes con co litis, los
hallazgos no permiten una cla ra diferenc iación entre las dos enfermeda-
des, considerándose como colitis indeterminada, aunque genera lmente
con la evolución van marcándose las diferencias.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

13.3. Clínica y diagnóstico (Tabla 2oJ es necesaria posteriormente una co lonoscopia comp leta para evaluar la
extensión y, en algunos casos, facilitar la diferenciación con la enferme-
dad de Cro hn.
En la colitis ulcerosa, los síntomas dependen de la extensión y de la
g ravedad de la inflamació n. La frag ilidad de la m ucosa provoca sa ngre En la enfermedad de Crohn, la sintomatología depende del lugar de
con facilidad, q ue expl ica que sea habitual la rectorrag ia. Los pacientes afectación. Cua ndo hay afectación gastroduodena l, la sintomatología
con proctitis se presentan con sang rado recta l, tenesmo y eli m inación puede ser simi lar a la de una úlcera péptica. Con afectación de intesti-
de moco y pus. La consistencia de las heces es va riable, e incluso pueden no delgado, hay dolor abdominal y d iarrea. Si se afecta el colon, puede
estar estreñ idos. Cuanto más extensa es la afectación, más probable es la aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La inflamación trans-
d iarrea, en general, sanguinolenta. mura l conduce a fibrosis, que puede llevar a obstrucción intestinal. La
d isminución de peso, por diarrea o por malabsorción, es más frecuente
en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa . A veces, cuando
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn hay afectación ilea l, se presenta como dolor en fosa ilíaca derecha con
Localización Empieza por recto 50% respeta recto. una masa a ese nive l. La presencia de masas o plastrones es propia de
y luego se extiende Cualquier tramo del TGI esta entidad, como reflejo de la inflamación transmura l, que finalmente
proximalmente (sobre todo íleon term ina l se pueden abscesificar (Figura 40).
y colon derecho)
Macroscópica Continua Segmentaría
Pared adelgazada Pared engrosada
Mucosa de aspecto Mucosa con aspecto
granular con úlceras en "empedrado"
y pseudopólipos
Úlceras superficiales úlceras profundas
con fístulas y fisuras
Microscópica Sólo mucosa Transmural
Infi ltrado inflamatorio Granu lomas
inespecífico no case ificantes (SO%)
No Agregados linfoides
Abscesos crípticos Raros
(PMN)

Clín ica Tenesmo Fiebre + diarrea + dolor

Dia rrea sanguinolenta abdom inal
Masa palpable
Tabaco lo empeora
Complicaciones Megacolon tóxico Obstrucción
Perforación Fístu las (perianales)
Malignización
Asociaciones Pioderma gangrenoso Eritema nodoso
Figura 40. Enfermedad de Crohn ilea l
Colangitis esclerosante Aftas
Cálculos oxalato
También es habitua l la presencia de fístulas, que pueden ser enteroenté-
Colectomía curativa Recidiva poscirugía
ricas, a vej iga, vag ina, uretra, próstata, piel y frecuentemente enterocutá-
Radiografía Tubería de plomo Manguera de jardín neas (perianales), que tamb ién pueden da r lugar a abscesos. La mayoría
Tabla 20. Diagnóstico diferencial clinicopato lógico entre colitis de las ocasiones se asocian a inflamación intestinal, por lo que su ma-
ulcerosa y enfermedad de Crohn nejo debe ir acompañado de un control de la actividad inflamatoria. La
enfermedad perianal se caracteriza específicamente por la presencia de
Cuando aument a la gravedad de la inflamación, es más probable la apa ri- fístu las simples o complejas que requ ieren un manejo medicoquirúrgico
ción de síntomas sistém icos como fieb re, malestar, náuseas y vóm itos. No específico que será comentado con posterioridad.
es un ha llazgo frecuente el dolor abdominal, que suele ser leve, có lico y
al ivia con la defecación. En los periodos de remis ión se suele seguir elimi-
nando moco en las heces. En genera l, el síntoma o signo más frecuente
es la d iarrea sanguinolenta . Los datos de laboratorio reflejan la gravedad, Los pac ientes co n enfermedad de Crohn peria nal tie-
pud iendo existir aumento de reactantes de fase aguda, anem ia ferropé- nen más ri esgo de comp li cac io nes extraintesti nales .

nica e hipoa lbuminem ia. Recuerda

El d iagnóstico se est ablece al demostra r, en un paciente con clínica sos- Los ha llazgos endoscópicos son: mucosa eritematosa y úlceras aftoides
pechosa, signos endoscópicos propios de la enfermedad y datos histo- t ransversales y longitudinales, con pólipos inflamatorios que dan la ima-
lógicos compatib les, descartando a su vez otros cuad ros de etiología gen en"empedrado". En el estudio ba ritado se observa edema, separación
específica. La sigmoidoscopia flexib le es el método de elección, aunque de asas, úlceras, fib rosis y fístulas. La TC es de g ran interés para demostrar

13 · Enfermedad inflamatoria intestinal


los abscesos. La gammagrafía con leucocitos marcados con lndio-111 es
de utilidad para valorar la extensión y el grado de actividad. Varios reac-
tantes de fase aguda se han utilizado para monitorizar la actividad del
Crohn, entre ellos, la proteína C reactiva, cuyos niveles guardan buena
correlación con su actividad (mientras que, en la colit is ulcerosa, no hay
tan buena correlación con la actividad).
El diagnóstico se estab lece al demostrar, en un paciente con clínica
sospechosa, signos endoscópicos propios de la enfermedad y datos
histológicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etio-
logía específica. La sigmoidoscopia flexible es el método de elección,
aunque es necesaria posteriormente una colonoscopia completa y un
tránsito gastrointestinal, cápsu la endoscópica y gastroscopia (estas
tres últimas para valorar afectación de tramos intestinales altos) para
evaluar la extensión.
El diagnóstico definitivo es histológico en ambas entidades, aunque a
veces los hallazgos pueden ser equívocos. Debe hacerse el diagnóstico
diferencial con va rias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium
avium, C. difficile, C. yeyuni o amebiasis.
13.4. Complicaciones
Intestinales
Sangrado rectal
Se intenta controlar con endoscopia o embolización por arteriografía . Si
esto es infructuoso, está indicada la colectomía.
Megacolon tóxico
Esta complicación puede aparecer en cualqu ier enfermedad inflama-
tori a que afecte al colon, siendo más frecuente en la co litis ulcerosa.
La presentan el 5% de los pacientes. Es un a comp licación muy grave,
produciéndose una dilatación del co lon asociado con un aumento de
dolor abdomina l, distensión co n o sin síntoma s de periton itis, fiebre,
taquicardia, deshidratación y una disminución de los ruidos intestina-
les. Incluso en ausencia de una dilatación importante, unos síntomas
similares diagnostican una colitis grave que tiene un riesgo idéntico
de perforación. Entre las circunstancias precipitantes, se incluyen la
colitis grave, los estudios baritados o endoscópicos en colitis grave,
la depleción de potasio o la utilización de fá rmacos anticol inérg icos
u opiáceos. El megacolon tóxico se debe sospechar en cualquier pa-
ciente con colitis grave. Se diagnostica con la presencia de dilatación
mayor de 6 cm en co lon t ransverso (rad iografía simple de abdomen).
Requieren una estrecha monitorización con exploración física, radio-
logía y estudios de laboratorio repetidos. Si con tratamiento intensivo,
incluyendo fluidos i.v., corticoides y antibióticos que cubran anaero-
bios, no mejora, se puede realizar tratam iento con ciclosporina i.v. o
infl ixi mab, no obstante, si en 12 o 24 horas tampoco existe mejoría,
debe realizarse colectomía tota l, ya que la morbilidad y mortalidad de
una perforación pueden superar el 20%.
Perforación
Ocurre en aproximadamente el 5% de los casos en la enfermedad de Cro-
hn y puede verse en el megacolon tóxico.
Digestivo 1 13
Riesgo de tumores
Existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal en los
pacientes con Ell con afectación colónica. Los factores de riesgo son la
duración prolongada de la enfermedad, la presencia de una afectación
inflamatoria extensa (especialmente en la pancolitis), la asociación a co-
langitis esclerosante primaria y si existen antecedentes de cáncer colo-
rrectal en la familia. No se ha demostrado, en cambio, correlación entre
la actividad de la enfermedad y el riesgo de neoplasia, pero el hecho de
que la mayor frecuencia de colectomías totales sea en pacientes con en-
fermedad más activa constituye probablemente un sesgo fundamental
en esta valoración.
El cribado mediante endoscopia convencional se recomienda en la prác-
tica clínica, ya que permite la detección precoz de la displasia y/o del
carcinoma colorrecta l (CCR). Se recomienda una biopsia en los cuatro
cuadrantes del colon cada 1O cm, obteniéndose así unas 30-40 biopsias.
Además se aconseja obtener biopsias de las zonas anorma les. Nuevas
técnicas endoscópicas (como la cromoendoscopia combinada con la en-
doscopia de magnificación) favorecen la detección precoz de neoplasias
intraepitel iales y displasia al permitir la toma dirigida de biopsias. El criba-
do se debe in icia r a pa rtir de los 8- 1Oaños del inicio de la enfermedad si la
afectación es pancolónica y a partir de los 15 años en la colitis izquierda.
La proctitis no requie re segu im ient o, ya que no incrementa el riesgo de
ca rcinoma. La colonoscopia debe repetirse cada 2 años hasta los 20 años
de evolución de la enfermedad y anualmente a pa rtir de en tonces. Asi-
mismo, parece existir un cierto efecto protector del tratamiento con sul-
fasalazina y otros 5-ASA.
Los aminosalicilatos a altas dosis se utilizan por sus efectos antiinfla-
matorios como tratamiento de primera línea en la inducción y man-
tenimiento de la rem isión, poseen una estructura semejante al AAS y
comparten sus propiedades antiinflamatorias y anticarcinogénicas sin
efectos secunda ri os relevantes, por lo que se consideran buenos can-
didatos en la prevención del riesgo del CCR. Asimismo tamb ién poseen
un efecto retardante en la evolución de la displasia a carcinoma. Los pa-
cientes con colitis ulcerosa asociada a colangitis esclerosant e primaria
presentan un riesgo elevado de colang iocarcinoma y CCR, por lo que,
en estos pacientes, la primera colonoscopia de cribado se realiza en el
momento del diagnóstico de ambas patolog ías y se repiten anua lmen-
te. El ácido ursodesoxicólico es un ácido bil iar sintético de baja toxicidad
en humanos cuya administración ha demostrado ser beneficiosa en la
prevención del colang iocarcinoma en la cola ngitis esclerosante prima-
ria y del CCR asociado a la misma . Igualmente, el déficit de ácido fólico
se asocia a la carcinogénesis de varios tumores, entre ellos el CCR, por lo
que debe ser suplementado en caso de déficit. En los pacientes en los
que se detecta displasia de alto grado existe una probabilidad de CCR
sincrónico de casi el 50%, por lo que este diagnóstico representa una
clara indicación de colectomía. Siempre que se detecte displasia en una
colonoscopia de cribado, dichas biopsias deben ser valoradas por un
segu ndo patólogo como confirmación.
En los pacientes con displasia de bajo grado se debe realizar un segu i-
miento endoscópico meticuloso cada 3-6 meses, y si en sucesivas revi-
siones se observa displasia de alto grado, se procederá a la colectomía.
Si existen lesiones displásicas elevadas, con morfología similar a un ade-
noma, se puede considerar el tratam iento mediante poli pectomía y se-
guimiento endoscópico estricto. Para ello, es necesario que se asegure su
resección completa y se compruebe la ausencia de displasia alrededor
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

de la base de resecc ión; si no se cum- Panco litis con 8 o más años de duración
ple alguno de estos criterios, debe Colitis izquierda con más de 15 años de duración

recomendarse una proctocolectom ía

(Figura 41 ). Colonoscopia cada 1-2 años, con 3-4 biopsias cada 1O cm desde el ciego al recto
Biopsias de cualquier lesión o masa sospechosa (no adenoma)

En la enfermedad de Cro hn, se cono-

ce que hay un aumento de adenomas
colorrectales y existe una elevación
del riesgo de adenocarcinoma de
intestino delgado, sobre todo en los
Cada 2 años hasta
segmentos aislados por cirugía o por los 20 años de evolución Control cada 3 meses - - - - - . -1Colectomfa
la propia enfermedad, a través de fís- A partir de 20 años: anual
tulas enteroentéricas.
Figura 41 . Enfermedades cutá neas loca lizadas en la mucosa oral

El ri esgo de neop las ia coló nica en la colitis ulcerosa ~ ~~ Metron idazol

se relaciona con el tiempo (ri esgo máximo a partir ....!..._:::;;;;¡)
de los 1 O años de evolución) y con la extensió n de ~
las lesiones, m ientras que en Crohn, si bien puede
apa recer carcinoma colónico, lo más probab le es
que la neoplasia apa rezca en segmentos aislados
por cirugía resectiva pa rcia l o por fístul as.
La afectación ilea l de la enfermedad de Crohn pue-
de dar lugar a litiasis de oxa lato secundari a al se-
cuestro cá lcico (saponificació n) por las grasas no
absorbidas.
Como alternativa : bu desanida ora l.
En casos refractarios: infl iximab.
Recuerda
Los probioóticos han demostrado eficacia en el mantenimiento de la re-
misión conseguida con antibioterapia y en la prevención de la aparición
de la reservoritis.
Manifestaciones cutáneas

Eritema nodoso. Es la lesión cutánea más frecuente y se correlaciona

Reservoritis con la actividad de la enfermedad; aparece sobre todo en las piernas y
responde al tratamiento de la enfermedad subyacente o a esteroides
La proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y reservaría en "J" cons- tópicos. Es más típico del Crohn que de la colitis ulcerosa (Figura 42).
tituye el tratamiento quirúrgico de elección en la col itis ulcerosa. Tras la ciru-
gía, en un intervalo de tiempo variable, el reservaría experimenta un proce-
so de adaptación funcional y morfológica (metaplasia colónica) pudiendo
volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de la enfermedad ori-
ginal, denominado reservorit is (pouchitis). El riesgo de desarrollarla a uno,
cinco y d iez años t ras la cirugía es del 15o/o, 30o/o y 46o/o, respect ivamente. La
etiología no está clara y se ha considerado como una "colitis ulcerosa" del re-
servaría en cuyo desarrollo las bacterias van a ejercer un papel fundamenta l.

La clín ica asociada es: frecuencia defecatoria, rectorrag ia, dolor abdomi-
nal, fiebre y urgencia fecal. Endoscópicamente se observa edema, gra-
nularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascu lar, exudado mucoso y
ulceraciones. En la toma de biopsias se puede observar un infiltrado infla-
matorio agudo (infiltrado poli morfonuclear, abscesos de criptas, úlceras
y depleción de mucina) o crónico (atrofia subtota l/total de vellosidades,
hiperplasia de criptas y metaplasia cólica).
El d iagnóstico requ iere la presencia de síntomas j unto con la existencia
de alteraciones endoscópicas e histológicas típicas de la enfermedad.
Tratamiento
Reservoritis aguda (inflamación aguda del reservaría con buena
respuesta al tratamiento antibiótico convencional):
Ciprofloxacino y metronidazol.
Enemas de budesonida.
Probióticos.
Reservoritis crónica (reservorit is ag uda con buena respuesta al tra-
tam ient o anti biótico convencional, pero existe recid iva precoz en
menos de 3 meses, el episodio du ra más de 4 semanas o presentan
más de dos episodios de reservor itis aguda al año):
Figura 42. Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso. Es una lesión necrótica ulcerada grave que
evoluciona independ iente de la actividad de la enfermedad. Es más
frecuente en la colitis ulcerosa. Los esteroides tópicos y los antibió-
ticos son útiles en el tratamiento; puede necesitar esteroides intra-
venosos y también responden a la sulfona oral. A veces requiere re-
sección del segmento intestinal afectado. No confundir con ectima
gangrenoso (esta es una buena oportunidad para que se repase en
Dermatología esta lesión causada por Pseudomonas).
Estomatitis y aftas orales. Su apa rición se asocia, sobre todo, a la
enfermedad de Crohn.
Manifestaciones oculares
Pueden verse conj untivit is, episcleritis e iritis generalmente asociadas a
actividad de la enfermedad; ocasionalmente, la uveítis asociada a HLA-
827 puede evolucionar de forma independ iente a la enfermedad.

13 · Enfermedad inflamatoria intestinal


Complicaciones hepatobiliares
Colelitiasis por cálculos de colesterol secundario a la disminución de sales
bil iares en la enfermedad de Crohn por disminución de la absorción en
íleon terminal; esteatosis por malnutrición; pericolangitis, colangitis es-
clerosante, sobre todo asociada a colitis ulcerosa, y sin guardar asociación
con actividad de la enfermedad.
Complicaciones renales
Litiasis renal úrica por deshidratación o por oxalato, sobre todo en el Cro-
hn, uropatía obstructiva en el Crohn, y algunos casos de Crohn se com-
plican con amiloidosis.
Enfermedades musculoesqueléticas
Osteoporosis y osteomalacia, como consecue ncia de l trata-
miento estero ideo y por dism inu ción de la abso rción de vitamina
D y calcio.
Artritis periféricas de grandes articulaciones, como rod illas, co-
dos, tobillos, que suele ir paralela a la inflamac ión intestinal; se trata
de una artritis asimétrica, no deformante y seronegativa, respon -
diendo al tratamiento de la inflamación.
Espondilitis y sacroileíti s asociada a HLA-B27, que evoluciona de
forma independiente de la enfermedad.
Manifestaciones hematológicas
Digestivo 1 13
13.5. Tratamiento
El tratamiento de los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal es es-
calonado de tal manera que el orden sería:
l. Sulfasalazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y bal-
sa lacida)
Indicaciones de los aminosalicilatos orales:
Inducción de la remisión en un brote leve/ moderado de
col itis ulcerosa asociando tratamiento tópico si existe afec-
tación distal.
Manten imiento de la remisión.
Indicaciones de los aminosalicilatos tópicos:
Inducción de la remisión en un brote leve/moderado de
co litis ulcerosa co ló nica distal o afectación extensa (asocia-
dos a aminosa licilatos ora les).
Manten imiento de la remis ión en la co liti s ulcerosa distal.
La evidencia d isponible no permite recomendar el uso de am inosa-
licilatos en la enfermedad de Crohn, no obstante, se emplean en la
práctica siempre que exista afectación colónica o de íleon terminal.
Son menos eficaces en esta enfermedad ya que, al existi r afectación
transmural de la pared intestinal, el efecto local de los sal ici latos con-
lleva una menor eficacia. Existen preparados en supositorios, espu-
ma o enemas para el tratamiento de las formas distales (Figura 43}.

Anemia hemolítica Coombs positiva o por déficit de hierro, folato o B12 en

el Crohn; leucocitosis y trombocitosis.

Fertilidad, embarazo y lactancia

Generalmente no hay una disminución de la fertilidad; sin embargo, en-

tre un 30% y un SOo/o de las pacientes tienen un brote durante el emba-
razo, pero se pueden utilizar esteroides y sulfasalazina. No se recom ienda
utilizar durante el emba razo ni metron idazol ni metotrexato.

Existen una serie de ma nifestac io nes extraintest in ales de la Ell rela-

- - - Espuma: rectosigmoiditis
cio nadas con la activid ad de la enfermedad que se exponen en la
Tabla 21 .

Relacionadas con la actividad No relacionadas con la actividad Vía ora l: pancolitis

Eritema nodoso Espondilitis anquilosante
Ocu lares (salvo uveítis Pioderma gangrenoso Figura 43. Loca lizació n de la acció n de los fárm acos en la coliti s
HLA-827(+)) Colangitis esclerosante ulcerosa d ist al
primaria
Tabla 21 . Manifestacio nes extraintestinale s de la Ell y su rel ación Entre los efectos secundarios descritos destacan la existencia de muy
con la actividad de la enfermedad escasas alteraciones hematológicas tardías como la leucopenia, panci-
topenia y anemia aplásica, así como el desarrol lo de nefritis intersticial,
toxicidad hepática, pancreatitis o neumonitis. Administrados por vía
Compli cac iones " independ ientes" de la Ell: tópica tienen la misma aparición de efectos adversos que el placebo.
Pioderma gangrenoso (pri ncipa lmente CU ). 2. Antibióticos
Psoriasis .
Los empleados en la El l son una qu inolona (ciprofloxaci no) y un de-
Espond ilit is anquilosante* (princ ipalmente Crohn).
rivado nitroimidazólico (metron idazol).
Uveítis*.
Sacroileít is*. Indicaciones:
Colangitis esclerosa nte primaria. Inducción a la remisión de enferm edad perianal, EC de patrón
fistulizante y tratamiento de la reservoritis.
*Relacionadas con el hap lotipo HLA- 827-/+ Megacolon tóxico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Efectos secundarios:
Ciprofloxacino: náuseas y vómitos, diarrea, colitis pseudomem-
branosa.
Metronidazol: sabor metálico de boca e intolerancia digestiva.
A largo p lazo y con dosis altas: neuropatía periférica sensitiva,
vért igo, convulsiones y efecto Antabús'.
3. Corticoides
Existen diferentes tipos de corti coides "clásicos" empleados actual-
mente: hidrocortisona, prednisona, 6-metilprednisolona.
Se dispone de una formulación que permite la liberación del corti-
coide en el íl eon termin al (budesonida) con escasa acción sistémica
con lo que disminuyen los efectos secundarios, así como por vía tó-
pica (enemas).
Indicaciones:
Inducción a la remi sión:
Vía oral: brot e moderado de CU o EC.
Vía parenteral : brote grave de CU o EC.
Ni los corticoides ora les clásicos ni la budesonida oral han
demostrado eficac ia en el mante nimiento de la rem isión en
los pacientes con CU n i con EC. La retirada del tratam iento
se hará de manera paulatina sig uiendo una pauta descen-
dente (para minimizar el ri esgo de in suficiencia sup rarrenal).
Mientras se m antenga el tratamiento con esteroides, se su-
p lementa rá al paciente con ca lcio y vitamina D para reduc ir
la toxicidad .
Efectos secundarios:
Agu dos: HTA, hipercolesterolem ia, ret ención hídrica, aumento
de peso, "cara de luna llena·; acné, aument o de vello, redistribu-
ción de la grasa ("giba de búfa lo"), intolerancia a la glucosa, leu-
cocitosis, insom nio, labilidad emocional, psicosis. Desapa recen
con la retirad a d e los corti coides.
Crónicos: miopatía proxima l, neuropatía, infecciones, catarata,
g laucoma, necrosis avascular ósea, atrofia suprarrena l, retraso
del crecim iento y osteroporosis.
4. lnmunosupresores
El 20-30% de los pacientes so n corticorresistentes (ausencia de
mejoría clínica con el tratam iento este roideo a dosis completas
durante al m enos un m es en la enfe rm edad leve o moderada
activa o ausencia de respuesta a los estero id es a dosis com-
pletas a los 7-10 días en la enfermedad grave) y otro 20-30%
desa rro ll an corticodependencia (m ej oría con el em pl eo d e es-
teroides y reca íd a al disminuir la dos is de los mismos, precisan
dosis de p red ni sona superio res a 1O mg/d para la remi sión clí-
nica durante más de se is m eses o se reacti va la enfermedad tras
dos intentos de supres ió n de los este roides en un periodo de
se is meses).
Azatioprina y su metabol ito activo la 6-m ercaptopurina (se em-
plea esta última en casos de intoleran cia gastrointestinal a la
azatioprina).
CU o EC corticodepend iente.
CU o EC cort icorrefract aria.
Efectos secundarios: mielosupresión. No se ha descrito teratoge-
nicidad pero al excret arse por leche mat erna se aconseja lactan-
cia artifi cia l.
Metotrexato:
13 · Enfermedad inflamatoria intestinal
EC refracta ria al tratamiento con AZA y/o 6-MP (por toxici-
dad o por fa lta de eficacia).
Efectos secundarios: toxicidad hepática con desarrollo de fibrosis
y cirros is hepática. Es un agente teratógeno por lo que en mu-
j eres en edad fértil que no empleen un anticonceptivo fiable
(ACO, DIU) está contra indicado.
Ciclosporina:
CU corticorresistente.
EC corticorresistente.
Efectos secundarios: nefrotoxicidad, HTA, hipertri cosis, hiperpla-
sia gingiva l.
5. Terapias biológicas
lnfliximab (5 mg/kg/d ía, por vía intravenosa en pauta de induc-
ción 0-2-6 semanas y posteriormente cada 8 semanas) y ada li-
mumab (vía subcutánea; pauta de inducción: 160 mg el primer
día, 80 mg el día 14 y 40 mg el día 28. Pauta de manten imiento:
40 mg en semanas alternas). Anticu erpos monoclonales anti-
TNF de t ipo lgG1. Su mecanismo de acción consiste en la inhi-
bición del facto r de necrosis tumoral (potente citocina proinfla-
matoria). Existen dos variables clínicas que aumentan la eficacia
clínica de estos fármacos y son la utilización concomitante de
inmunomodu ladores y el hecho de no fumar.
Indicaciones:
Inducción de la rem isión en EC/CU en pacientes con enfer-
medad grave corticorresistente.
EC fistulizante no controlada con inmunosupresores y/o
antibióticos.
EC y/o CU corticodepend iente ante fracaso o contraindica-
ción del tratamiento inmunosupresor.
Como tratam iento de manten imiento.
Manifest aciones extraintestinales: pioderm a gangrenoso,
espondiliti s anqui losante.
Reservoritis.
La cicl osporina y el infli ximab pueden ev itar la ciru-
gía de resección mas iva ante un cuadro corticorresis-
tente.
Indicaciones exclusivas para infliximab:
Inducción de la remisión en la CU activa con enfermedad
grave corti correfracta ri a, como alternativa a la ciclosporina
o cirugía.
CU corti codepend iente ante fracaso o contraindicación del
tratam iento inmunosupresor.
Efectos secundarios:
Reacción infusiona l durante la infusión de inflix imab, rash
cutáneo, urt ica ri a, broncoespasmo.
Reacción loca l a la inyección subcutánea de adalimumab.
Formación de anticuerpos anti-ADN que rara vez desarro-
llan síntomas clínicos.
Form ació n de anticuerpos anti-infliximab q ue ocas iona
un a disminuc ió n de la actividad biológica del fármaco
y el desarro llo de síndrome de hipersensibilidad retar-
dada.
 Digestivo 1 13
Infecciones: cionados casi siempre con el acceso venoso). Técnica muy extendida
Posible reactivación de TBC: por lo que antes de su ad- en Japón.
ministración es necesario descartar TBC latente reali- Se han postulado las siguientes indicaciones (pero existe poca evi-
zando Mantoux y Rx tórax a todos los pacientes. dencia sobre su eficacia rea l, por falta de estudios adecuadamente
Si el Mantoux es positivo (induración ~ 5 mm), se re- diseñados).
quiere profilaxis con isoniacida durante 9 meses y no Indicaciones:
se iniciará el tratamiento con infl iximab hasta que el CU corticodepend iente con fracaso o intolerancia a inmu-
paciente no haya recibido 3 semanas de quimiopro- nosu preso res.
filaxis. CU corticorrefracta ri a de forma crónica.
Hepatitis B: se debe admin ist rar profi laxis para evitar CU activa con tox icidad previa grave secundaria a los este-
un incremento de la rep licac ión viral. m ides.
VIH: no hay estudios al respecto, pero dado el alto ries- EC sin respuesta a todo tipo de tratamiento co nvenc ional
go basal de infecciones en est os pacientes, se contra- y que p resente co nt raindicación o fa lta de respuesta a la
ind ica el uso de bio lógicos. terap ia biológica .

Contraindicaciones: La Tabla 22 muestra la va loración de la g ravedad de un brote de enfer-

Alergia conoc ida a las proteínas de origen murino (inflixi- medad inflamatoria intestinal.
mab).
Infección activa. Tanto el tratamiento de la co lit is ulcerosa como el de la enfermedad de
Infección por VIH y otras inmunodeficiencias. Crohn, se exponen en la Tabla 23 y la Tabla 24 respect ivamente.
Existencia de abscesos intraabdominales o perianales.
Antecedentes de neoplasia de cualquier origen en los 5
años previos, o antecedentes o sospecha de síndromes lin- Gravedad brote
foproliferativos.
LES. Leve Menos de S deposiciones/día

Insuficiencia cardíaca congest iva. Afebril

Hb > 12 g/dl
Certolizumab: fragmento de un anticuerpo humanizado anti-
Moderada 5-1 Odeposiciones/día
TNF-a ligado a una molécula de polietileng licol. Este fármaco es
Febrícula
de administración subcutánea. EC corticodependient e y/o con
Hb 8- 12 g/d l
las indicaciones del infl iximab en aque llos pacientes con pér-
dida de respuesta o intolera ncia a dicho fá rmaco co n EC. En la
Grave Más de 1Odeposiciones/d ía
actualidad, este fármaco ún icame nte está d isponible como uso
Temperatura~ 38°(
compas ivo; se prevé su aprobación por las autoridades regula-
Hb < 8 g/di
doras en los próximos años.
Tabla 22. Va lo ració n de la gravedad de un brote de Ell
6. Granulocitoaféresis
Sistema de citoaféresis que moviliza granu locitos, macrófagos sin Tratamiento quirúrgico
linfocitos empleando sistemas de columna de acetat o de celulosa.
Esta técnica es bien to lerada y con escasos efectos secundarios (rela- Véase Sección de Cirugía general.

Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa

Brote leve/ moderado Supositorios de mesalazina Enemas aminosal icilatos 1 g/día S-ASA v.o. > 2 g/día
1 g/día, asociada a: + mesa lazina v.o. > 2 g/día. Si no +tratamiento tópico.
- Mesalazina v.o. funciona: esteroides sistémicos Si no mejora: esteroides sistémicos

- Esteroides tópicos

Brote grave Ingreso, esteroides i.v. 7-1 Odías. Valorar respuesta a los 3 días:
Si mejora: completar tratamiento hasta 7-1 Odías
Si no mejora:
- Ciclosporina. Si no mejora Qx
- Biológicos (IFX/ADA) + AZA. Si no mejora Qx

Corticodependiente (20-2S %) AZA/6-MP. Si no mejora IFX/ADA. Si no mejora Qx

Corticorresistente (20-40 % ) IFX/ADA, ciclosporina. Si no mejora Qx

Tratamiento mantenimiento S-ASA tópico± S-ASA v.o. Si no mejora AZN6-MP ± IFX/ADA. Si no mejora Qx

IFX: infliximab; ADA: adalimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: cirugía; IBP: inhibidores de la bomba de protones; MTX:
metotrexato; S-ASA: S-aminosalicilatos

Tabla 23. Tratami ento de la co litis ulcerosa

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Leve Budesonida 9 mg/día en ausencia de anomalías estructura-

Moderado Budesonida 9 mg/día o esteroides sistémicos les detectables. Aunque inicialmente

se pensó que el trastorno se limitaba
Grave Esteroides sistémicos. Si fracasa: IFX/ADA ± AZA
al co lon, actualmente se sabe que en
Corticorrefractario AZN6-MP ± IFX/ADA. Si fracasa Qx otros niveles del tubo digestivo pue-
Corticodependiente AZN6-MP ± IFX/ADA. Si fracasa Qx den verse alteraciones similares.

Intestino delgado
Esófago/gastroduodenal
Tratamiento mantenimiento
Leve S-ASA
Se trata de una patología con un im-
Moderado/ grave Glucocorticoides sistémicos portante impacto económico, por la
Corticorrefractario IFX/ADA +/- AZN6MP. Si fracasa Qx gran cantidad de recursos que se utili-
zan en sa lud para la atención de estos
Corticodependiente AZN6-MP ± IFX/ADA. Si fracasa Qx
pacientes. Además, hay que destacar
Glucocorticoides sistémicos+ AZA/6-MP. Si refractaria~ MTX
el impacto negativo que ejerce sobre
IBP + Glucocorticoides sistémicos AZN6-MP. Si refractaria~ MTX la cal idad de vida de los pacientes.
AZN6-MP Si falla : IFX/ADA

Antibioterapia ~ AZN6-MP ~ IF X/ADA ~ Qx

Fístulas
IFX: infliximab; ADA: adalimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: cirugía; IBP:
inhibidores de la bomba de protones; MTX: metotrexato; S-ASA: S-aminosalicilatos
Tabla 24. Tratam iento de la enfermedad de Cro hn
13.6. Otras formas de colitis
La colitis microscópica o linfocítica y la colitis colágena son dos en-
fermedades de etiología desconocida con inflamación de la mucosa co-
lónica, pero sin ulceración. Algunos autores consideran que los dos tras-
tornos pertenecen al mismo espectro de enfermedad, y se han descrito
algunos casos de evolución de una microscópica a co lágena.
El principa l síntoma de ambas es la diarrea acuosa crónica. Es frecuen-
te la pérdida de peso inicia lmente, pero tras unas semanas o meses,
se estabiliza. La diarrea con frecuencia es de intensidad fluctuante. No
sue le haber sangrado. No hay esteatorrea. La microscópica se da igua l
en ambos sexos, pero la colágena es más frecuente en mujeres. Se
asocian a muchas otras enfermedades como: artritis, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, diabetes me llitu s, hepatitis crón ica activa, cel iaquía
y otras. Al hacer la co lonoscopia, la mucosa sue le tener un aspecto
macroscópico no rm al.
El d iagnóstico es histológ ico. En la co liti s microscópica hay un infiltrado
inflamatorio m ixto, agudo y crónico con neutrófi los y cé lulas plasmáticas,
pero sin ulceraciones ni m icroabscesos. En la co lágena, además, hay un
engrosamiento de la capa subepitel ial de co lágeno.
No hay estud ios que permitan conclu ir cuál es el mejor tratam iento para
estos pacientes. Se recomienda iniciarlo con antidia rreicos. Si no hay
mejoría, se pasa a antiinflamatorios, comenzando con aminosa licilatos,
y cambiando a esteroides si no hay mejoría con aquellos. Aunque el pro-
nóstico es muy variable, en general es bueno y no hay evidencia de que
predispongan a cáncer.
Fisiopatología
No se han demostrado alteraciones
bioquímicas, microbiológicas ni histo-
lóg icas. Estos pacientes pueden tener
anomalías en la actividad motora y
mioeléctrica del intestino, aunque se desconoce su papel exacto, ya que
no aparecen en todos los pacientes ni justifican la totalidad del espectro
clínico.
Se detecta también una disminución del umbral para la inducción de
contracciones espásticas t ras la distensión del recto. El dato más habitual
es la percepción anorma l de la actividad motora intestinal fisiológica (hi-
pera lgesia viscera l) que se traduce clín icamente como dolor, meteorismo
u otras sensaciones.
Clínica
Cursa con dolor abdom inal, junto a estreñimiento, diarrea o bien ambos,
en periodos alternantes. El cuadro comienza en adultos. El hallazgo clíni-
co más frecuente es la alteración del ritmo intestinal. Generalmente alter-
nan estreñimiento con diarrea, predominando con el tiempo uno de los
dos síntomas. El estreñ imiento puede vo lverse intratable. Suelen tener
heces duras, de pequeño ca libre y sensación de evacuación incompleta.
La diarrea es de pequeño vo lumen (< 200 m i), se ag rava con el estrés
emocional o la com ida, no aparece por la noche y puede acompañarse de
grandes cant idades de moco. No existe ma labsorción, pérdida de peso, ni
sangre, sa lvo que haya un proceso acompañante como hemorroides. El
dolor abdom inal es va riabl e en intensidad y localización. Generalmente
es episódico y no altera el sueño. Suele exacerba rse con el estrés emocio-
nal o las comidas y se alivia con la defecación o al eliminar gases. Los pa-
cientes con síndrome de intestino irritable (Sil) suelen quejarse también
de flatulencia, meteorismo, y un porcentaje importante de ellos aquejan
síntomas de tracto gastrointestinal alto como náuseas, vómitos, dispep-
sia o pirosis. La exploración física debe ser normal. Suelen presentar con
frecuencia trastornos como ansiedad o depresión. Las mujeres tienen el
doble de riesgo de presentar esta patología respecto a los hombres.

13.7. Síndrome del intestino irritable Diagnóstico

La ausencia de características patognomónicas conduciría a que el diag-

Definición nóstico fuese de exclusión. Para facilitar el d iagnóstico y dism inuir la ne-
cesidad de mú lt iples y costosas exploraciones, se ha desarrollado en la
Es la enfermedad gastrointestinal más frecuente. Se caracteriza por alte- actua lidad un panel de criterios diagnósticos, que definen el síndrome de
raciones del ritmo intestinal, estreñ imiento o diarrea, y dolor abdominal, intestino irritable (Tablas 25 y 26).

13 · Enfermedad inflamatoria intestinal


El paciente debe presentar en los últimos tres meses de forma continua
o recurrente como mínimo tres días al mes dolor o disconfort abdominal
asociado a dos o más de los síntomas siguientes:
Mejora con la defecación
Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones
· Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces
Tabla 25. Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable
según Roma 111
Sil-estreñimiento: heces duras o:<: del 25% de las defecaciones
y heces blandas o acuosas en < del 25% de las defecaciones
Sil-diarrea: heces blandas o líquidas en :<: del 25% de las deposiciones
y heces duras o bolas en <del 25% de las defecaciones
Sil-mixto: heces duras o bolas :<:de l 25% de las defecaciones y heces
blandas o acuosas en :<: del 25% de las defecaciones
Sil-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna
de las tres anteriores
Tabla 26. Subgrupos diagnósticos del síndrome del intestino irritable
según Roma 111
El diagnóstico se establece con facilidad util izando los criterios diagnóstico,
por lo que no se requieren pruebas específicas. A pesar de que la aplicación
de estos criterios orienta de forma fiable el diagnóstico, hay que tener en
cuenta la semejanza de algu nos de los síntomas con los de enfermedades
orgánicas. La aparición en un anciano, la progresión del cuadro, la persis-
tencia de la diarrea tras 48 horas de ayuno y la presencia de diarrea noctur-
na o esteatorrea irían en contra del diagnóstico de síndrome del intestino
irritable. Se recom ienda que todos los pacientes tengan un hemograma y
estudio bioquímico completo, pruebas de función tiroidea, coprocultivo e
investigación de parásitos en heces. En mayores de 40 años o en todos los
pacientes en los que predomine la diarrea, debe realizarse rectosigmoidos-
copia, y en ocasiones, enema opaco. Si predomina la diarrea, debe investi-
garse la existencia de un déficit de lactasa. En pacientes con dispepsia, se
recom ienda estud io rad iológ ico del tracto superior o esofagogastrod uode-
noscopia. En pacientes con dolor posprand ial en hipocond rio derecho, es
aconsejable una ecografía de la vesícu la biliar. Algunos datos de laboratorio
que irían en contra del diag nóstico de intestino irritable son: anemia, leu-
cocitosis, velocidad de sedi mentación elevada, sangre en heces o volumen
de estas superior a 200-300 mi/día (Tabla 27).
Diagnóstico diferencial
Depende de las manifestaciones clínicas predominantes. Cuando hay do-
tor epigástrico o periumbilical, hay que investiga r: enfermedad biliar, úlce-
ra péptica, isquemia intestina l, cáncer de estómago o páncreas. Si el dolor
abdominal es bajo: enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias
intestinales o cáncer de colon. Con dolor posprandial, distensión, náuseas y
vomitas, se hará diagnóstico diferencial con gastroparesia, obstrucción par-
cial o infección por Giardia. Si predomina la diarrea: déficit de lactasa, abuso
Ideas clave RS
" Exist e cierta agregación f amili ar. El t abaco protege frente a la
colitis ulcerosa, pero es un fact or de riesgo para la enfermedad
de Cro hn.
Digestivo 1 13
de laxantes, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo o diarrea in-
fecciosa. Si predomina el estreñ imiento, investigar: fármacos, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, porfiria aguda interm itente o intoxicación por plomo.
Pérdida de peso, anemia, rectorragias, sangre ocu lta en heces positiva
Aumento de la VSG
Fiebre
Antecedente de estancias en países en los que existen enfermedades
parasitarias endémicas
Presentación nocturna de los síntomas
Edad al inicio de la sintomatología mayor de SO años
Historia fami liar de cáncer de colon
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal
Historia familiar de enfermedad celiaca
Presencia durante la exploración física de dermatitis o artritis
Signos de ma labsorción
Signos de disfunción tiroidea
Tabla 27. Datos clínicos de alarma en el síndrome de intestino irritable
Tratamiento
Es fundamental una buena relación médico-paciente. Se debe tranquili-
za r al paciente y explicarle en qué consiste su enfermedad: que los sínto-
mas son de larga evolución, pero no de riesgo vital, que son paroxísticos
y que, en general, mejoran con el tiempo. Si reconoce algún alimento
que le exacerbe los síntomas, se le aconsejará que lo retire. Para el estre-
ñimiento, son útiles las dietas ricas en fibras y los laxantes formadores de
masa o con efecto osmótico. Para el estreñimiento que no responde a los
laxantes, se recomienda el uso de tegaserod, que tiene efecto prociné-
tico. En pacientes con dolor abdominal de t ipo cólico, se recomiendan
los anticolinérgicos con efecto antiespasmódico, siempre y cuando se
acompañen de mod ificac iones en la alimentación y en el estilo de vida.
En caso de dolor, se pueden utilizar ana lgésicos por t iempos cortos (1-3
días), siendo la primera opción paraceta mol. Asimismo, también se reco-
mienda el uso de los in hibidores de la recaptación de la serotonina como
fluoxetina, sertralina, cita lopram y pa roxetina. En los periodos de diarrea,
se utilizarán de forma tempora l antidiarreicos del t ipo de la loperamida
o el difenoxilato. En los casos severos, se están empleando como ana l-
gésicos el alosetron (antagon ist a de los receptores de la seroton ina) y la
fedotozina (un análogo opioide K).
En algunos pacientes, el sorbitol, la cafeína, las grasas, el alcohol, los hue-
vos, el trigo, los frutos secos o la leche pueden exacerba r la sintomato-
logía, aunque las dietas con exclusión de aliment os no ha n mostrado
resultados concluyentes.
La terapia cognitiva conductua l, la psicoterapia y la hipnoterapia han
mostrado mejoría significativa de los síntomas.
" En el 60% de los cas os de coliti s ulcerosa, hay pANCA positivos.
En el Cro hn, predom in an los ASCA positivos.
" En la colitis ulce rosa, la clíni ca puede ser de pancolitis o, muy
típico, de proctiti s (sa ngrado rectal, ten esmo, elim inación de
moco y pus) . La friab ilidad de la mucosa colónica explica el san-
grado fác il con rectorrag ia.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
" En la enfermedad de Crohn, la afectación puede ir desde la boca
hasta el ano, es segmentaría y respeta el recto. Es muy típica la
ileítis (dolor en fosa ilíaca derecha, a veces con masa a ese nivel
que refleja la inflamación transmural).
" En la enfermedad de Crohn, la histología se caracteriza por la
presencia de granulomas. Debe hacerse el diagnóstico diferen-
cial con infecciones como MAl, C. diffrci/e, C. yeyuni o amebiasis.
" El megacolon tóxico es una complicación grave de la colitis ul-
cerosa; se caracteriza por dilatación > 6 cm del colon transver-
so, y si la evolución no es favorable en 24 horas, debe realizarse
colectomía.
" En la enfermedad de Crohn aparecen frecuentemente fístulas
enteroentéricas. Hay riesgo aumentado de carcinoma de intes-
tino delgado. En la colitis ulcerosa, hay riesgo aumentado de
carcinoma colorrectal.
" El eritema nodoso es la lesión cutánea más frecuente y se corre-
laciona con la actividad de la enfermedad.
eaS OS e1 Í ni eOS :' _/
En un paciente de 28 años, con una colitis ulcerosa intensamente
activa que no responde a 7 días de corticoides por vía endoveno-
sa y que no presenta signos de peritonismo, ¿cuál de las siguien-
tes aseveraciones es cierta?
1) La colectomía inmediata es el único tratamiento eficaz.
2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisión y evi-
tar una colectomía.
eaS e St udy !'_~ _/
A 32-year-old male complaining of one week of abdominal pain
that has significantly in crea sed in the last tour hours. He reported
the last deposition was three days ago, with no pathologic prod-
ucts and fever 38.5°C. Analysis revealed hemoglobin 10.9 g/dL
with 89% leukocytes 15,300/dl neutrophils, platelets 385,000,
fibrinogen 630, 52 urea, creatinine 0.5, 0.7 bilirubin, amylase 68,
sodium 137, potassium 3.9. Microbiological study was negative.
Which of the following would be the most appropriate attitude?
1) Cyclosporine.
2) Contraindicate ileoscopy colonoscopy to avoid drilling aerated
insuffiation.
3) Budesonide 9 mg/day.
4) Methotrexate 25 mg weekly.
Correct answer: 3
13 · Enfermedad inflamatoria intestinal
" Los corticoides son útiles en el tratamiento de los brotes, pero
no para el mantenimiento.
" Como inmunosupresores se emplean: azatioprina, 6-mercapto-
purina, metotrexato y ciclosporina (esta última, por vía i.v., en
brotes graves que no responden a corticoides).
" El infliximab es muy útil en la enfermedad de Crohn refractaria
que no responde a inmunosupresores.
" La cirugía programada en el Crohn queda reservada en último
término cuando falle el tratamiento médico o aparezca cáncer.
En el Crohn, la cirugía no va a ser curativa, a diferencia de la co-
litis ulcerosa.
" El síndrome del intestino irritable es la enfermedad gastroin-
testinal más frecuente. Su diagnóstico es de exclusión. Alterna
estreñimiento con diarrea, que puede acompañarse de grandes
cantidades de moco.
3) La azatioprina por vía oral puede inducir a remisión precoz y
evitar la colectomía.
4) Se debe continuar durante 21 días más con dosis mayores de
corticoides y nutrición parenteral.
RC2
A 32-year-old woman with a history of oral thrush and recur-
rent perianal fistulas, complains of epigastric pain, no diarrhea
or weight loss. On physical examination there is no fistula recur-
rence. An endoscopic study reveals tour small duodenal ulcers.
Which of the following therapeutic measures would you recom-
mend?
1) H. pylori therapy.
2) Mesalazine.
3) lnfliximab.
4) Prednisone.
Correct answer: 4
_Diges1ivo

Estudio del paciente

con enfermedad hepatobiliar

actividad enzimática y el grado de lesión histológica. La GOT es menos

Es conveniente centrarse
ORIENTACIÓN específica de enfermedad hepática, ya que puede verse también cuando
fundamentalmente
ENARM en el algoritmo diagnóstico
de las colestasis.
existe lesión de otros tejidos como el corazón, el músculo esquelético,
el riñón o el cerebro. En los individuos sanos, los niveles de GOT y GPT
son similares mientras, que en la mayoría de las hepatopatías el cociente
GOT/GPT es menor de l . Una excepción es la hepatopatía alcohólica, en
la que la GOT suele ser dos veces superior a la GPT. También puede verse
Es importante repasar, aunque tan sólo sea con un esquema, la anatomía un mayor aumento de la GOT sobre la GPT en el hígado graso del emba-
del hígado (Figura 44) . razo y, a veces, en los hepatocarcinomas.

Proteínas séricas
Vena
centrolobul ill ar Una disminución de la albúmina sérica es un buen marcador de la gra-
vedad de una hepatopatía crónica, ya que esta disminución se debe a
un descenso en su síntesis hepática. En la mayoría de las hepatopatías
crónicas, y en muchas de las agudas, se observa un aumento policlonal
Vena de las gammaglobul inas, sin que tenga un va lor d iagnóstico. El hígado
hepát ica
sintetiza seis factores de la coagu lación, el 1, el 11, el V, el VIl, el IX y el X.
Todos son vitamina K depend ientes, excepto el factor V. El alargamien-
Lobul illo
to del tiempo de protrombina es un buen marcador de enfermedad
hepática si no responde a la administración parenteral de vitamina K.
Además, tanto en las hepatopatías agudas como crónicas, es un marca-
dor de mal pronóstico.

Amoniemia

La amoniem ia está elevada en sang re en muchos pacientes con hepato-

patías agudas y crónicas, sobre todo, cuando hay una necrosis hepática
masiva acompa ñada de encefa lopatía hepática. Sin embargo, no existe
Conductil lo
una correlación directa entre los niveles de amoniemia y el grado de en-
biliar
cefalopatía .

Figura 44. Anatomía del hígado Alteraciones del metabolismo

14.1. Pruebas de función hepática
Transaminasas
Se utilizan sobre todo la GOT o AST y la GPT o ALT. En general, son mar-
cadores de citólisis, aunque no existe una correlación absoluta ante la
hidrocarbonado
Puede producirse tanto hiperg lucemia como hipog lucemia. Esta última
es especialmente peligrosa, sobre todo, en las situaciones de fallo hepáti-
co agudo. La hipoglucemia puede ser debida a: disminución de la gluco-
neogénesis, dism inución de la síntesis hepática de glucógeno, resistencia
hepática al g lucagón, ingesta oral escasa e hiperinsul inemia secundaria a
la presencia de shunts portosistémicos.
Ma nua l CTO de Medic ina y Ci rugía, 2.a ed ición

Bilirrubina imagen lo suficientemente típica como para poder realizar el diagnóstico

con este método. Es más útil en el hígado que en la vía bil iar.
La mayor parte de la bilirrubina que se encuentra en sangre proviene del
metabolismo del grupo hemo de los hematíes envejecidos. La bili rrubina
que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indirecta (o no Ictericia Obstrucción bil iar intrahepática o extrahepática
obstructiva
conjugada) y de bilirrubina directa (o conjugada). El aumento de bilirru-
bina indirecta es debido o bien a un trastorno de la conjugación o un Osteítis deformante (enfermedad de Paget)
trastorno de la captación o a un aumento de la producción de bili rrubi- Raquitismo (la fosfatasa aumenta en las formas
na . El aumento de bilirrubina directa (más del 50o/o de la total) se debe a leves y graves. Su descenso con el tratamiento
Enfermedades
se uti liza para va lorar su eficacia)
una alteración en la secreción de la cé lula hepática o a algún nivel de los óseas
con aumento Osteomalacia
conductos biliares. La bilirrubina d irecta es hidrosoluble y, por tanto, es la
de actividad Hiperparatiroidismo
única fracción que aparecerá en orina.
osteoblástica Fracturas en consolidación
Tumores óseos osteocondensantes
Sífil is ósea

14.2. Estudio del paciente Carcinoma osteol ítico metastásico

Neoplásias Metástasis hepáticas y prostáticas
con colestasis 1
óseas Ca rci noma osteoblástico metastásico
Osteosa rcoma
Se define la colestasis por la exist encia de un bloqueo del flujo biliar que Cáncer de próstata con metástasis óseas, aunque aquí
Cáncer
no perm ite, total o parcialmente, la llegada de bi li s al duodeno. Se mani- predomina, especialmente, la elevación de la fosfatasa
de próstata
fiesta clín icamente por la presencia de ict eri cia, co luria, acolia y prurito. ácida
En la bioquím ica, se elevan las enzimas de co lestasi s, las sa les bi liares y la Tumores Primarios y metastásicos
bilirrubina conjugada fundamenta lmente. Si la obstrucción se halla en el hepáticos
parénquima hepático, se trata de una co lestasis intrahepática, mientras Intestino Isquemia o infarto del intestino
que si se sitúa en el trayecto extrahepático de las vías biliares, la co lestasis Cirrosis
será extrahepática. hepática
Tabla 28. Causa s de aumento de la fosfatasa alca lina
Enzimas de colestasis
Colangiografía
Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcal ina, la 5-nucleotidasa y la gam-
maglutamiltranspeptidasa. La más utilizada de ellas es la fosfatasa alca lina Puede realizarse mediante dos técnicas:
que, aunque aumenta en muchos tipos de hepatopatías, es fundamen- Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la inyección
talmente un marcador de colestasis intrahepática y extrahepática. Hay percutánea de un contraste en el árbol biliar. Es útil, sobre todo, cuando
que tener en cuenta que puede aumentar en otras situaciones distin- existe dilatación de los conductos bil iares intrahepáticos y permite de-
tas de hepatopatías (Tabla 28). La 5-nucleotidasa se utiliza únicamente finir la anatomía y estudiar la causa de una obstrucción biliar proximal,
para confirmar que un nivel elevado de fosfatasa alcalina es de origen así como establecer una derivación biliar externa. Actualmente es poco
hepático, aunque ocasionalmente puede ser norma l, con una alteración empleada para el diagnóstico y se utiliza más como tratamiento de es-
hepática y aumento de la fosfatasa alca li na. La gammaglutam iltranspep- tenosis o fístulas, o bien para colocar un catéter de drenaje.
tidasa es un marcador muy sensible de enfermedad biliar, pero es muy Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Figura 45).
poco específico, permite determinar el origen hepático de una elevació n Consiste en canular la ampolla de Vater endoscópicamente e inyectar un
de la fosfatasa alcalina . Por otra parte, es un enzima susceptible de ser contraste que permite visualizar los conductos biliares y pancreáticos.
inducido, por lo que frecuentemente está aumentado en pacientes con Esta técn ica es la aconsejada en el caso de que se sospeche una lesión
alcoho lismo o con la toma de determinados fármacos que inducen a los ampular, pancreática o distal del colédoco. Además, permite realizar una
sistemas microsoma les hepáticos. esfinterotom ía y extracción de cá lculos en el colédoco, tomar biopsias de
la región ampular, así como muestras para estudio citológico de los líqui-
Ecografía hepatobiliar dos biliares y pancreáticos. Se puede hacer tambi én dilatación de lesiones
estenóticas y colocación de prótesis para resolver problemas obstructivos
Es la primera exp loración a rea lizar ante un paciente co n co lesta sis. Per- de la vía biliar. Las complicaciones más frecuentemente asociadas con el
mite va lorar con alta fi abilidad la existencia de di latación del árbol biliar procedimiento son:
o co lelitiasis. La d ilatación biliar sugiere una co lest asis extrahepática y la Pa ncreatitis.
ausencia de dilatación una intrahepática. A nive l hepático, permite de- Hemorragia.
tecta r lesiones hepáticas focales o múltiples, así como gu iar una biopsia Perforación duodenal.
hacia esas lesiones. Sepsis bi liar.

Tomografía computarizada {TC) Colangiorresonancia magnética

En general, permite defin ir mejor la anatomía de las estructuras y tiene Presenta una sensibilidad y especificidad para la patología de la vía biliar
una sensibilidad similar a la ecografía para detectar dilatación de la vía bi- similar a la CPRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permite realizar
liar, pero es más cara. Determinadas lesiones pueden aparecer como una maniobras te rapéuticas.

14 · Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

 Digestivo 1 14
Hepático derecho Hepático izqu ierdo Biopsia hepática

Ind icada cuando existe co lest asi s intrahe pática y se sospechan hepato-
patías d ifusas. Est á co nt raind icada si exist e d ilatació n de la vía bil iar. Pa ra
el diag nóstico, véase la Figura 46.

t
Ecografía abdominal

t
Colelitiasis
t
Coledocolitiasis
t
Dilatación vía biliar
t
Normal:
extra hepática sin causa no
obj etivarse la causa mecánica

1
Colecistectomía
1
CPRE
t
Colangio-RM
electiva o ecoendoscopia
Vesícu la biliar Papila Colédoco Conducto de Wirsung

Figura 45 . Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) EB EB e

Coledocol itiasis Tum or ¿Cálcul o

Ecoendoscopia ¡ ¡ expulsado?
1
CPRE TC: para Colecistectomía
En el est udio del área pancreatobiliar es út il para eva luar a pacientes con estadificación
CPRE: drenaje
lesiones de la am polla de Vater, los t umores de las porciones dista l o me-
vía biliar con prótesis
dia del colédoco, la existencia de coledocolitiasis y coleliti asis y los t umo-
res pancreát icos. Posee similar efi cacia visualizando la vía bi liar extrahe-
pát ica q ue la colang io-RM pero con m ejo r visualización del área papila r. Figura 46. Manejo de la colestasis

" La elevación conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfer-

Ideas clave 16 medad colestásica.

" La primera prueba a realizar en un paciente con colestasis es " La CPRE es una técnica con mayor sensibil idad que la ecografía
una ecografía abdominal. para el estud io de enfermedad colestásica, aunque más cara y
con mayor morbilidad.

eaS e St udy , _· '; 1)

2)
3)
Abdom inal ultraso und.
Abdo minal CT.
Ech oendoscopy.
A 55-year-old patient underwent a cholecystectomyfor cholelithi- 4) Abdom inal x-ray.
asis and cholecystitis, uneventful postoperatively. Attended the
emergency room 1 5 days after discharge for epigastric pain irra- Correct answer: 1
diating to the right upper quadrant and jaundice. Analysis high-
lights 8=8. What is the first diagnostic test that yo u request?

Altera ciones del metab olismo
de la bilirrubina
ORIENTACIÓ N Centrar el estudio, sobre todo,
ENARM en el síndrome de Gilbert.
1 5.1. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
no conjugada predominan temente
Hiperproducción de bilirrubina
Esto ocurre en situaciones de aumento de destrucción de hematíes,
como son las anemias hemolíticas, infartos tisulares o reabsorc ión de he-
matomas. También puede ser debido a destrucción de precu rsores de
hematíes en médula ósea, en situacio nes de hematopoyesis ineficaz. Esta
hiperbilirrubinemia no suele da r problemas, salvo en caso de neonatos,
en los que si sube por encima de 20 mg/d l, puede dar lugar a un depósito
en los ganglios basa les, un cuad ro conocido como kernicterus. Por otra
parte, la hiperbilirrubinemia indirecta crón ica puede dar luga r a la forma-
ción de cálculos pigmentarios en vesícu la biliar.
Alteraciones de la captación hepática
de bilirrubina
Esto puede ser debido a la utilizació n de determ inados fárm acos, como
puede ser el ácido flavaspídico, novobiocina o con la utilización de deter-
m inados contrastes colecistog ráfi cos. En el síndrome de Gilbert y, aunque
no es el principal mecan ismo por el que aumenta la bili rrubina, también
puede verse una alteración de la captación hepática.
Alteraciones de la conjugación hepática
de la bilirrubina
Ictericia fisiológica del recién nacido
Casi todos los niños tienen cierto grado de hiperbi lirrubinemia a expensas
de la fracción no conjugada entre el seg undo y el quinto día de vida, como
consecuencia de la inmadurez del sistema de la g lucu ron iltransferasa.
. - - - - - - --Ligestivo
Deficiencia hereditaria del sistema
de la glucuroniltransferasa
Existen tres síndromes que exhiben este defecto y que probablemente
son distintos grados del mismo trastorno.
Síndrome de Gilbert
Es la más frecuente de las icte ricias metabólicas constitucionales. Su fre-
cuencia oscila entre So/o y el 7% de la població n en algunas series. Hay
muchos casos esporádicos, y en los familiares no está clara la herencia,
aunque puede ser autosómica dominante con expresividad incompleta.
El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina en el síndrome de Gilbert
es múltiple, siendo el defecto de la conjugación lo más importante, pero
también existe un trastorn o de la captación, y en un 50% de los pacientes
puede haber cierto g rado de hemólisis oculta asociada.
Generalmente, se manifiesta en la seg unda década de la vida y se carac-
teriza por una ictericia flu ctuante que se exacerba t ras ayuno prolongado,
cirug ía, fiebre, infección, ej ercicio excesivo, ingesta de alcoho l y, en gene-
ral, cualquier estrés que surja sobre el o rgan ismo. La hiperbilirrubinemia
no suele exceder de S mg/d l. La explo ración física, el resto de las pruebas
de función hepática y la histología hepática son norma les, aunque al mi-
croscopio electrón ico se han encontrado a veces alteraciones mitocon-
driales en los pacientes con sínd rome de Gil bert.
Para distinguirlo de las anem ias hemolíticas, se pueden utilizar dos pru e-
bas: una es la prueba del ayuno, que consiste en t ener al paciente d uran-
te dos días con una d ieta de 300 ca lo rías; eso hace aument ar la bilirrubina
en el Gil bert, pero no en las anemias hemolíticas y la segunda prueba es
la inyección intravenosa de ácido nicotínico, que hace lo mismo. Los bar-
bitúricos disminuyen la bilirrubina por inducción enzimáti ca del sistema
de la glucuron iltransferasa, pero no está justificado receta rios, dado que
es un trastorno ben igno que no evol uciona a la cronicidad.
Síndrome de Crigler-Najjar tipo 1
Se caracte riza por una ausencia completa de la actividad de la g lucuroni l-
transferasa. Es un trastorno raro q ue cursa con herencia autosómica rece-
siva .Ti ene niveles de bilirrubina indirecta elevados, superiores a 20 mg/dl,

siendo el resto de las pruebas hepáticas y la histolog ía hepática normales.
La bilis de estos niños es incolora, por ausencia tota l de bilirrubina. Estos
niños suelen morir en el primer año de vida por kernicterus, aunque algu-
nas casos han sido trasplantados con éxito.
Síndrome de Crigler-Najjar tipo 11
Se caracteriza por una deficiencia parcia l de la actividad de la glucuro-
ni ltransferasa con herencia autosóm ica dominante con expresividad va-
riable. Los niveles de bilirrubina indirecta osci lan entre 6 y 20 mg/dl y
la ictericia no suele aparecer hasta la adolescencia, siendo los trastornos
neurológ icos raros. El resto de las pruebas de función hepática y la his-
tología hepática son norma les. El fe nobarbital es efectivo pa ra bajar los
niveles de bil irrubina, pero el trastorno no evo luciona a la cronicidad y es
re lativamente benigno.
Digestivo 1 15
La edad de presentación es variab le, y clínicamente se manifiesta por
una discreta ictericia, crónica y fluctuante, que puede desencadenarse
por el estrés, infecciones, embarazo o contraceptivos ora les. Los pa-
cientes suelen estar asintomáticos, aunque algunos se quej an de aste-
nia y molestias abdomina les vagas. El hígado puede estar aumentado
de tamaño, siendo doloroso a la palpación en una cuarta parte de los
casos.
Las pruebas de fu nción hepática son norma les, salvo por el aumento de
bil irrubina, siendo la fosfatasa alcal ina norm al.
En los estudios colangiog ráficos no se observa n alteradas las vías biliares.
Existe en estos pacientes un defecto en el tra nsporte máximo, te niendo
la curva de elim inación de bromosu lftale ína un segundo aumento a los
90 m inutos.

Deficiencia adquirida
de la glucuroniltransferasa
El sistema de la g lucuroni ltransferasa puede ser inh ibido en determ ina-
das situaciones, como es con la uti lización de diferentes fármacos como
el cloranfen icol, la novobiocina o la vitam ina K. En lactant es al imentados
con pecho materno ha apa recido icteri cia como consecuencia de la in-
hibición del sistema de la glucuroniltransferasa por una sustancia de la
leche materna: el pregna no-3-0-20-a-diol. El hi potiroid ismo demora la
maduración norma l de la g lucu roniltransferasa, y en este, la ictericia neo-
nata l se prolonga por se mana s o meses.
El hígado de estos pacientes es de color neg ro debido a la acumu lación
de un pigmento marrón neg ru zco en los hepatoc itos, sobre todo, en la
zona centrolobuli llar, y que desapa rece transitoriamente cuando estos
pacientes tienen una hepatitis aguda.
La arq uitectura hepática es norma l. Existe un trastorno en la excreción de
coproporfirinas en orina. La ca ntidad tota l de coproporfirinas elim inadas
es normal, pero excretan sobre todo coproporfi ri na 1, a d iferenc ia de lo
que ocurre en sujetos sanos, que excreta n sobre todo coproporfirina 111. El
pronóstico es excelente y no requie re ningún trata m ie nto.
Síndrome de Rotor

Es un trastorno que cursa con herencia autosóm ica recesiva. Existe un

15.2. Trastornos que cursan aumento de bilirrubina directa, pero en este trastorno no hay acúmulo de
pigmento en las célu las hepáticas. La vesícu la bi liar se ve habitua lmente
con aumento de la bilirrubina en la colecistografía y en la curva de eli minación de bromosulftaleína no
directa e indirecta combinadas existe el segundo pico de el im inación a los 90 minutos, como ocurría en
el Dubin-Johnson. De hecho, se conside ra q ue, en el sín drome de Rotor,

Defectos familiares
Indirectas Mixtas
de la función excretora
Gilbert Crigler-Njjar Dubin-Johnson Rotor
hepática (Tabla 29)
Tipo 1 Tipo 11
Herencia AD AR AD AR AR
Síndrome
Incidencia La más frecuente Muy rara Infrecuente 1nfrecuente Rara
de Dubin-Johnson (del 5 al 7% de la
población)
Defecto Alt. conjugación UDPGT* UDPGT* Alt. excreción Alt. en
Herencia autosóm ica recesiva. Fun-
Tr. captación ausente disminuida almacenamiento
cionalmente, hay un defecto en la
excreción biliar de bi lirrubina conj u- Hemólisis oculta
gada, colorantes colefíli cos, porfirina s Bilirrubina < 5 mg/dl > 20 6 a 20 3al0 <7
y algunos pigmentos cataból icos. La (mg/d l)
bi lirrubina va ría de 3 a 1O mg/dl y es Tipo de bilirrubina Indirecta Indirecta Indirecta Directa+ indirecta Directa+ indirecta
predominantemente conjugada, aun- predominante
que con métodos más exactos se ha Colecistografía N N N No se observa vía N
visto que los pacientes homocigotos oral bi liar
con este síndrome presentan como Biopsia hepática N N N Pigmento negro N
principal colorante la bil irru bina no
Pronóstico N Muerte N N N
conjugada. Esto se debe a que el pig- precoz
mento, después de ser conjugado, es
*U DPGT: UDP-g1ucu ron iltransferasa
desconjugado en el canal ículo hepa-
tobiliar y refluye al plasma Tabla 29. Ictericias hereditarias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

lo que existe es un trastorno del almacenamient o hepático. Los pacientes
con síndrome de Rotor tienen un aumento de la eliminación urinaria de
coproporfirinas, pero el porcentaje de eliminación de los coproisómeros
es igual que en indivi duos sa nos.
Colestasis benigna familiar recurrente
Es un t rastorno raro, caracterizado por brotes recurrentes de prurito e ic-
tericia autolimitados. Durante el ataque, además de subir la bilirrubina a
expensas pred ominantemente de la fracc ión conjugada, aumenta tam-
bién la fosfatasa alca lina y la histología hepática demuestra un patrón de
colestasis. No se ha demostrado obstrucción mecán ica en este trastorno.
lntercrisis, los datos de func ión hepática y los datos histológ icos son com-
pletamente normales. Hay casos famil iares y esporádicos. El pronóstico es
bueno y no evoluciona a cirrosis.
Ictericia recurrente del embarazo
Es la seg unda causa en frecuencia de ictericia en el emba razo, tras las
hepatitis víricas. Tambi én se conoce como colestasis intrahepática del
embarazo. Hace referenc ia a una colestasis intrahepática que aparece
en algunas mujeres embarazadas. Sue le ocurrir en el tercer trimestre del
emba razo, au nque puede observa rse desde la séptima semana de ges-
tación .
Los hallazgos clínicos consisten en prurito e ictericia con aumento de la
bilirrubina, a expensas sobre todo de la fracción directa, que no suele ser
superior a 6 mg/dl. Aumenta n también la fosfatasa alca li na y el colesterol
sérico, siendo otras pruebas de función hepática normales. Si se realiza
estudio histológ ico, se observan va riables grados de colestasis. Todos
los hallazgos clínicos y de laboratorio generalm ente se normalizan en la
primera-segunda sema na después del parto.
Es un trastorno benigno que no suele requerir t ratamiento, pudiendo
utilizarse colestiramina o ácido ursodesoxicólico para el prurito. Habitual-
mente recurre en embarazos post eriores, aunque no siempre lo hace.
Defectos adquiridos
en la función excretora hepática
Se incluyen en este grupo: la colestasis por drogas, la ictericia posope-
ratoria, que obedece a diversos mecanismos, y las hepatitis y cirrosis en
genera l.

lirrubina (elevación < S mg/dl) a expensas de la fracción indi-

Ideas clave Jf5 recta .

" El síndrome de Gilbert afecta a pacientes jóvenes sometidos " El método diagnóstico de elección del síndrome de Gi lbert es el
a estrés físico o psíquico y cursa con aumento exclusivo de bi- test del ayuno.

tal 3,1 mg/ dl (directa 0,7 mg/dl). ¿Qué prueba tendrá, entre las
Casos clínicos : siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnóstico?

Varón de 29 años, sexualmente activo (6 parejas en los últimos 1) Test de detección de VI H.

18 meses), bebedor ocasional, no usa drogas ni fármacos, sólo 2) Test de ayuno.
paracetamol ocasionalmente. Consulta porque ha tenido un 3) Biopsia hepática.
cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en 4) Ultrasonografía hepática.
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces nor-
males. Se comprueba leve ictericia escleral, resto de exploración RC: 2
normal. Analítica general y hepática normal, salvo bilirrubina to-

1) Abdom inal ultrasound.

Case Study ~ '~ 2) Viral serolog ies.
3) lmmunog lobulin s in blood and urine.
A 35-year-old male, attends presenting a flu-like 3-bilirubin, the 4) Bilirubin fractions.
rest of the liver biochemistry was normal. What do you perform
to obtain a correct differential diagnosis of hyperbilirubinemia? Correct answer: 4

15 · Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

_llig_es_tiy _ _ _ _ _ _______
Hepatitis víricas
Es conveniente centrarse en las generalidades que diferencian los distintos virus, su mecanismo
ORIENTACIÓN de transmisión y prevención, tendencia a cronicidad o a desarrollar hepatitis fulminante.
ENARM Es muy importante el diagnóstico serológico de las mismas y el tratamiento de las hepatitis
crónicas 8 y C.
16.1. Aspectos generales
de las hepatitis agudas víricas
La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica que afecta de for-
ma preferente al hígado y que está causada por varios virus que tienen un
especial tropismo hepático. La infección por est os virus tiene muchos ras-
gos com unes en cua nto a las manifestaciones clínicas a las que dan lugar,
hallazgos histo lóg icos y tratamiento, q ue será n revisados en conjunto.
Posteriormente se revisará n las particularidades de la infección causada
por cada uno de los virus.
El cuadro clínico típico (que no es el más frecuente) es similar para todos
los virus, ocurriendo después de un periodo de incubación variable para
cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrómica, que dura una o
dos semanas, que consiste en un cuadro con síntomas constitucionales,
anorexia, náuseas, vóm itos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y
alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber también fiebre varia-
ble. Posteriormente aparece la fa se de estado, que dura entre dos y seis
semanas, y en la que puede producirse icteri cia evidente acompañada de
hepatomegalia, y en 1O a 25o/o de los casos, esplenomegalia y adenopatías
cervicales. La sintomatol ogía de la fase prodrómica suele mejorar durante
la fase de estado. Después se sig ue de una fase de recuperación en la que
va n desapareciendo todos los síntomas y signos, que suele ser más prolon-
gada en la hepatitis By C y menos en la A y en la E, aunque, en general. en
dos a doce semanas se ha resuelto en todos los casos que evolucionan a la
curación. En cuanto al cuad ro bioquímico, se caracteriza por un aumento
variable de las transa mi nasas que no se correlaciona con el grado de daño
hepático y un aumento va riable de la bilirrubina a expensas de las dos
fracciones. Puesto que se está ante un cuadro de hepatitis, la elevación de
transa minasas predominará sobre los parámetros de colestasis. Puede ob-
servarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atípicos.
Es más frecuente, si n emba rgo, la hepatiti s an ictérica. A veces la hepa-
titis tiene un predomin io d e la co lesta sis; esto es m ás frecuente en la
hepatitis A en evolución. Otras veces sigue un curso clínico más pro-
longado o recurre tras una mejoría inicia l; también es más frecuente en
la A y, a veces, en la C. Finalmente, hay fo rmas graves que cursan con
complicaciones y formas fulm inantes. Se entiende por hepatitis fulmi-
nantes la coexistenc ia de encefalopatía y d ismin ución del tiempo de
protrombina por debajo del 40o/o en un hígado previamente sano más
frecuentes con la hepatitis B (sobre todo, sobreinfección D e infección
B por mutantes precore) y con la E en embarazadas. Estos pacientes
deben remitirse a un ce ntro de trasplante a la mayor brevedad, para
instaurar t ratam iento intensivo de m anten imiento de indicar trasplante
urgente (n ivel cero) cuando t iene n encefa lopatía grado 11-1 11. Si existe
pérdida de reflejos ocu lovestibulares y disminución de la presión de
perfusión cerebral. el t raspla nte hepático ortotópico (THO) debe con-
traind ica rse.
El tratam iento es sin tomático, en el caso de las hepatitis agudas:
Reposo relativo.
Control clínico periód ico para valorar la posible evolución a formas
fu lminantes.
Dieta va riad a.
Abstinenc ia alcohó lica.
Especial cu idado en la admin istración de fá rmacos por procesos
concomitantes.
Paracetamol para al ivio sintomático.
16.2. 1nfección por el VHA
Virología
El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece al género hepatovirus dentro
de la fami lia Picornaviridae. Está formado por una cápside pequeña y des-
nuda que contiene en su interior una molécula lineal de ARN de cadena
sencilla.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
El periodo de incubación es de unos 28 días. El individuo infectado co-
mienza a eliminar el vi rus por heces de fo rma precoz, habiéndose detec-
tado incluso al 7°-l 0° día de la infecc ión y siendo la máxima eliminación
en las heces aproximadamente hacia el día 25, es decir, unos días antes
de que se man ifiest e la clíni ca; una vez iniciada la clínica, la eli minación
del vi rus en heces permanece únicamente de S a 1Odías, desapa reciendo
por tanto la infectividad. Los anticuerpos frente a VHA aparecen precoz-
mente, detectá ndose ya al inicio de la clínica, cuando el individ uo todavía
está eli m ina ndo el virus por heces. Al principio es una respuesta predo-
m inantemente de tipo lgM, que suele permanecer positivo durante unos
cuatro meses, aunq ue en algu nos pacientes puede permanecer positivo
más de un año. La respuesta de t ipo lgG anti-VHA apa rece también pre-
cozmente, aunque en t ít ulos más bajos al inicio, pero persiste indefin ida-
mente, confiriendo al individuo una in m unidad frente a la rein fección de
por vida (Figura 47) .
ant1-A total
anti-A lgG
anti-A lgM
Infección
t
Excreción
Hepatitis
..··
..··
J
..··············· ·· -....... ··.
fecal del virus
o 2 3 4 5 6 7 8 26
Semanas
Figura 47. Evolución natural de la hepatitis A
Epidemiología
La importancia de la hepatiti s A en México radica en el meca ni smo de
transmisió n (feca l-oral), debido a q ue las malas condiciones hig iénicas
q ue preva lecen en g ran parte del territo ri o nacional hacen de ella una
enfermedad endémica. La epidemiolog ía de la hepatit is A está condicio-
nada por dos hechos: la t ransmisión por vía feca l-ora l casi exclusivamente
y el desa rrollo de in mu nidad permanent e tras la curación de la enferme-
dad. La hepatit is A es una enfermedad extend ida por todo el mundo,
estando la seroposit ividad más alta en adultos de Áfri ca urba na, As ia y
Centro y Sudamérica, donde la evidencia de infección es prácticamen-
te universa l. La adquisición de la enfermedad asintomática en la infancia
temprana suele ser la norma. Los facto res pred ispone ntes para el desarro-
llo de la enfermedad incluyen hacinam iento, ma las cond iciones de higie-
ne y, sobre todo, falta de acceso a fue ntes de ag ua potable.
El contagio puede ocurrir de persona a persona, pues los ind ividuos in-
fectados eli m ina n g ran ca nt idad de virus hacia el fi nal del periodo de in-
cubació n y du rante unos pocos días tras la apari ció n de las manifestacio-
nes clínicas. También puede adquiri rse la infección por ingesta de ag ua
o de alimentos como verd uras o mari scos contaminados, especialmente
los moluscos biva lvos como ostras, almejas y mejillo nes. Estos animales
fi lt ran g randes canti dades de ag ua y pueden q ueda r conta minados y
transm it ir la infecció n si se consumen crudos o cocidos al vapor, pues el
VHA se mantiene viable si no se somete a un proced im iento de cocción
suficiente. La transmisión de persona a persona por vía percutánea es ex-
16 · Hepatitis víricas
cepcional por la breve duración del periodo de virem ia, pero se ha descri-
to algún caso excepciona l de hepatitis postransfusional y es posible que
esta vía intervenga en la adquisición de la hepatitis A por los drogadictos.
La población más expuesta a contraer la infecció n y, con m ucho, la más
nu merosa son los niños, a ca usa del menor desarro llo de sus hábitos hi-
giénicos y por ser suscepti bles a la infecc ión. En los pa íses desarrollados,
otro grupo import ante de población en ri esgo son los ad ultos no inmu-
nizados que viajan a luga res donde el g rado de endemicidad es elevado,
o el personal que t rabaja en gua rderías donde se atiende a niños peq ue-
ños. Tam bién constituyen un grupo de ri esgo elevado los homosexuales
mascu linos, pa rticula rmente los que real izan prácticas sexua les que im-
pliquen contacto ora l-a nal.
Particularidades clínicas
De manera un iversa l, la hepatitis A es asintomática y subclín ica en lama-
yoría de los casos. Tres cuartas pa rtes de la población adu lta presentan
una infección sintomática, a d iferencia del 90% de los menores de dos
años, en quienes la infección es asintomática . La edad es el factor de-
term inante acerca de la gravedad de la enfermedad. Existe una relac ión
d irecta ent re la edad y la probabi lidad de desa rro llo de com plicaciones.
Aunque, como se ha comentado previamente, la clínica de la hepatit is
ag uda vírica es simi lar con cualquiera de los viru s, existen alg unas pecu-
liarid ades específi cas de ca da uno de ellos. En la infecc ió n po r VHA, es
muy frecuente la d iarrea al fina l del peri odo de incubación, sobre todo
en ni ños. La mayoría de las infecciones de VHA, sobre todo en niños, son
subclínicas. Sin embargo, cuando la infección se produce en un adulto, es
más probable que sea sintomática.
52
Ocasionalmente, la hepatit is por VHA puede segu ir un curso bifásico.
También, de forma ocasiona l, puede da r lugar a cuadros de colestasis
intensas y pro longadas, pero que al fi na l acaba n reso lviéndose. En oca-
siones, la infección por el VHA puede dar luga r a manifest acio nes extra he-
páti cas, aunque son menos frecuen tes que con otros virus de la hepatitis.
Está n descritos casos de artrit is, rash, vasculit is cutánea, criog lobul inemia,
anemia apl ásica, sínd ro me de Guillain-Ba rré, meningoencefalitis y pan-
creatit is, ent re otras.
La infección no evoluciona a la cronifi cación.
Diagnóstico
El diag nóstico de infecc ió n aguda porVHA se hace med iante la detección
en suero de la lgM anti-VHA. La detección de lgG anti-VHA es indicativo
de infecc ión pasada e inmunidad perma nente. La detección del AgVHA y
del ARN-VHA no se utiliza en la práctica clín ica.
Profilaxis
La profil axis frente el VHA se basa en medidas hig iénicas genera les y en
la inmunoprofil axis.
Las medidas higiénicas generales deben ir enca minadas a mejo rar la hi-
giene pública, especialmente en los aspectos relacionados con la clora-
ción de las aguas y el tratam iento de los vert idos resid uales. También en
este orden irían las medidas encaminadas al aislamiento entérico de las
personas infectadas, ten iendo en cuenta que la eliminación feca l del virus
es más intensa al fina l del periodo de incubación.

En cuanto a la inmunoprofi laxis, se puede hacer de forma pasiva o activa
con vacunas.
La inmunoprofilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina sérica inespe-
cífica, que puede uti lizarse preexpos ición o postexposición. Con carácter
de preexposición, se podría util izar en personas no inmunes que van a
viajar a zonas de alta endemia, pero actua lmente lo indicado en esta si-
tuación es la vacuna . Con caráct er postexposición, debe util izarse antes
de que transcurran dos semanas desde el posible contacto y se reco-
mienda en contactos domésticos o íntimos del paciente. No es necesaria,
sin embargo, para contactos casuales del paciente.
Para la inmunoprofilaxis activa, se dispone de vacunas preparadas con
cepas del VHA inactivadas con formalina. Aunque se ha demostrado pro-
tección después de una sola dosis (90o/o en jóvenes y 77o/o en adultos de
más de 40 años a los 15 días), se recomienda administrar una segunda
dosis a los 6-12 meses de la primera, que aumenta la protección al 1OOo/o.
La administración es intramuscu lar en el deltoides. Se recomienda a per-
so nas que viajen o trabajen en países endémicos, varones homosexuales,
uso de drogas intravenosas, personas con hepatopatía crónica, personas
con riesgo ocupacional.
Para el V HA:
lnmunoprofil axis pas iva : inmunoglobulina inespe-
cífica.
lnm unoprofil axis activa : cepa V HA inacti va. Recuerda
Los puntos clave a tener en cuenta con respecto a la profilaxis son los
siguientes:
La vía de transmisión del VHA es la fecal-oral.
La distribución de la infección es mundial y se considera la causa más
frecuente de hepatitis viral.
La evolución natural de la infección incluye tres fases: periodo pro-
drómico, fase de estado o ictericia y fase de convalecencia.
La detección de la infección ag uda por el VHA se base en la detec-
ción de anticuerpos ant i-VHA de t ipo lgM .
La lgG anti-VHA permanece detectable du rante décadas e ind ica ex-
posición previa e in munidad contra el virus.
La infección no se cron ifica (no hay port adores crón icos).
Existe una re lación entre la edad y la g ravedad de la infección, siendo
asintomática en la infancia y pudiendo existir mayor gravedad en los
ancianos.
16.3. Infección por el VH B
Virología
El VHB pertenece al género Orthohepadnavirus, dentro de la famil ia He-
padnaviridae. El virión del VHB o partícula de Dane, tiene forma de una
esfera de unos 42 nanómetros de d iámetro. Prese nta una cubierta de
natura leza lipoproteica que reviste a la nucleocápside. Dentro de d icha
nucleocápside se encuentra el ADN, que es parc ialmente de doble cade-
na . Esta cadena de ADN está unida de forma covalente a un enzima con
actividad ADN pol imerasa (ADNp).
El genoma del VHB está formado por una molécula circular de ADN de
doble hélice parcialmente incompleta. La cadena completa es la denomi-
Digestivo J 16
nada L y es la que se transcribe a ARN, mientras que la otra se denomina
S. El genoma del VHB tiene cuatro regiones genéticas principales. La re-
gión S, subdividida actualmente en pre-S 1, pre-S2 y S propiamente dicha,
que codifican la síntesis de las proteínas de la cubierta del virus. La región
C controla la síntesis de las proteínas estructurales de la nucleocápside:
AgHBc y AgHBe. La región P codifica la síntesis de la enzima con actividad
ADN polimerasa. Y la reg ión o gen X cod ifica la síntesis de la proteína X
(Ag HBx) (Figuras 48 y 49).
gene
~-------P-.p-r-in-ci-p-al~
_ P. mediana { Ag HBs
P. grande
Figura 48. Proteínas del VHB
S
e
Figura 49. Estructura genómica del VHB
Este antígeno X es capaz de tra nsactivar (esto es, incrementar el ritmo de
expresión) la transcripción de genes virales y celu lares. Tal transactivación
puede aumenta r, por ejemplo, la rep licación del propio VHB o de otros vi-
rus como el VI H. A nivel celular, puede transactivar el gen del interferón y
humano o los genes de los HLA de la clase l. Este antígeno también se ha
puesto en relación con el desa rrollo de carcinoma hepatocelular en pa-
cientes con infección crónica por VHB. La envoltura del VHB está formada
por tres tipos de proteínas. La proteína principal, que es el AgHBs y que se
forma cuando la transcripción empieza a nivel de la reg ión S. La proteí-
na mediana, que se forma cua ndo la transcripción empieza a nivel de la
región pre-S2, y que es la que se ha denominado como receptores de la
albúm ina humana polime rizada; pa rece que la proteína med iana podría
ser más inmunogén ica que la proteín a pri ncipal, que es la q ue llevan en
la actualidad las vacu nas frente al VHB. Y la proteína grande, q ue se forma
cuando la traslación em pieza a nivel de la reg ión pre-S1; esta proteína es
la encargada de la en t rada del virus en los hepatocitos.
La envoltura del VHB se puede encontrar en el plasma de los sujetos in-
fectados formando parte del vi rus completo o en forma de partículas de
22 nanómetros, que pueden ser esféricas o alargadas, sin que recubran
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición

al resto de los componentes del virus. Se piensa que esto se debe a un El ADN-VHB es el marcador serológ ico que informa más directamente
exceso de síntesis de la envoltura viral, que es secretada al plasma. acerca de la actividad repli cativa del VHB. Su positividad se asocia a infla-
mación hepática, aunque no existe correlación con el g rado de lesión en
El gen C cod ifica la síntesis de las proteínas de la nucleocápside. Este gen el hígado. Apa rece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los
t iene dos codones de iniciación: uno a nivel de la regió n precore, y otro a casos de evol ución favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe y,
nivel de la regió n core. Si la tra nscripción se inicia a nive l de la reg ión pre- por ta nto, tamb ién antes que el Ag HBs. No es un marcador, sin embargo,
core, el producto será el Ag HBe, que se puede encontrar en el suero de los que deba realizarse en los casos de hepatitis aguda, y su va lor está en la
pacientes infectados de forma aislada y que es un marcador cualitativo va loración de las infecciones crónicas por VHB para co nocer el estado de
de rep licación viral. Cua ndo la t ranscripción se inicia a nive l de la reg ió n replicac ión viral (Figuras 50 y 51).
del core, la proteína res ulta nte es el AgHBc, que se puede enco ntrar de
forma aislada en el núcleo de los hepatocitos, pero nunca de fo rm a ais-
ALT
lada en el suero de los pacientes infectados; en el suero, sólo se puede
800
encontrar formando parte de la partícu la comp leta.
700
El gen P codifica la síntesis de la ADN polimerasa, que es el enzima enca r- 600
gado de la replicación y reparación del ADN-VHB. Anti-HBe
500
ADN-VHB
En la infección por el VHB, el primer marcador que aparece es el AgHBs, que lo 400
hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece elevado duran-
300
te toda la fase de sintomatología cl ínica, desapareciendo durante la fase de
convalecencia en los casos que evolucionan a la cu ración. Si permanece en 200
suero más allá de tres meses, es muy probable que la infección se cronifique. 100

Una vez que se negativiza el Ag HBs, aparecen los anticue rpos ant i-HBs, o 12 26 36 48
que permanecen de forma indefinida y que son los ant icuerpos protec- Meses

tores que evit an que el paciente se pueda reinfectar de nuevo. Figura 50. Evolución natural de la infección por el VHB

Ocasiona lmente, algu nos pacientes (5%) que se curan de una hepatitis Bagu-
da no desarrollan anti-HBs. Una o dos semanas después de la aparició n del
AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBc; durante los primeros seis meses
después de la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente
del tipo lgM, y posteriormente son de tipo lgG, independientemente de que
la infección evolucione a la curación o evolucione a una infección crónica .

La lgM anti-HBc es un marcador imprescindible para hacer el diagnóstico

de infección aguda porVHB. Esto es así por dos razones: la primera es por-
que puede existir un periodo ventana entre la desaparición del AgHBs y
la aparición de su anticuerpo en el que el ún ico ma rcado r positivo puede
ser la lgM anti-H Bc; la otra es porque los mismos marcadores que tiene
una infección aguda por VHB puede tenerlos una infección crón ica por
VHB en fase rep licativa, a diferencia de que esta última, generalmente, no
te ndría lgM anti-HBc en niveles detectables, sino lgG.
o 2 3 4 S 6 12 24
Exposición Meses

El Ag HBe se detecta desde el com ienzo de la enfermedad, apareciendo poco
después del Ag HBs, marcando el estado de rep licación viral, y habitua lmen-
te desapareciendo después de que las transa mi nasas alcancen el nivel más
elevado, antes de la desaparición del Ag HBs, para apa recer posteriormente
los anticuerpos anti-HBe, aunque pueden coex istir du rante un corto periodo
de tiempo. La persistencia del AgHBe más de 8- 1Osemanas debe hacer sos-
pechar también que la infección se va a cronilicar. No es infrecuente que el
anti-HBe desaparezca pasados unos años desde la infección aguda.
AgHBs es el primer marcador sero lógico que apare-
ce e indica presencia del virus.
AcHBs indi ca n inmun idad, sa lvo en las mutantes
de escape.
Ac HBc tipo lgM indi ca n infecc ión aguda y son im-
presc ind ib les para el di agnósti co de la mi sma.
AgHBe ind ica replicación.
Figura 51. Evolución serológica del VHB
Cepas mutantes
En los últimos años se han descubierto va rias cepas mutantes del VHB.
Las más importantes son las mutantes precore y mut antes de escape.
La cepa mutante precore (o cepa negati va) ha surg ido como conse-
cuencia de una mutación a nivel de la región precore. Esta mutación im-
pide la expresión del AgHBe en el suero. Los pacientes infectados por
esta cepa pueden t ener infecciones crónicas por VHB que, aún estando
en fase replicativa, y por ta nto teniendo ADN-VHB en su suero, no tienen
AgHBe y, sin embargo, tienen su anticuerpo. Esta cepa puede coex istir
con la cepa natura l en un mismo individuo, puede surgir como una mu-
tación de aquella o puede infecta r de manera primaria a un paciente.
Predom ina en varo nes, y en pacientes de edad avanzada, sobre todo, en
pa íses mediterráneos y del Este.

16 · Hepatitis víricas
 Digestivo 1 16
En algunos países, como Japón e Israel, se ha descrito mayor riesgo de do neonata l es muy alto (90%). La transmisión ocurre sobre todo durante
hepatitis fulminante. Por otra parte, da lugar a infecciones crónicas por el parto.
VHB más agresivas y que responden peor al interferón. Al d iagnóstico,
un tercio de ellos ya presentan cirrosis. Tan sólo el 9o/o presenta remisión Particularidades clínicas
espontánea. Sin embargo, en algunos portadores asintomáticos del VHB
se ha demostrado que están infectados por esta cepa. El periodo de incubación varía de 1 a 6 meses. Las manifestaciones clí-
nicas de la hepatitis B no difieren de las que se observan en las hepatitis
Las mutantes de escape presentan la mutación a nivel de la región que causadas por otros agentes etiológicos, aunque la frecuencia de manifes-
codifica la síntesis del AgHBs y que escapan a la acción neutralizante de taciones extra hepáticas es mayor (poli artritis asimétrica, rash). El1 o/o apro-
los anticuerpos inducidos por dicho antígeno de la cepa natural. Esta ximadamente de las hepatitis agudas por virus B acaban desarrollando
cepa mutante de escape se ha descrito sobre todo en dos situaciones: una hepatitis fulminante (Tabla 30 y Figura 52).
la primera, en ind ividuos vacunados frente VHB, y la seg unda, en sujetos
sometidos a un trasplante hepático por una hepatopatía term inal por vi-
rus By que han sido tratados con anticuerpos anti-HBs monoclona les de Erupción maculosa o urticariforme
Cutáneas
aIta potencia. Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti
Art ra lgias, artritis
Poli mialgia reumática
Reumatológicas
Lesiones vasculíticas
Ag H Be nega ti vo y ADN -V H B pos itivo indi ca cepa
Crioglobul inemia
muta nte precore.
Ag H Bs pos itivo y Ac H Bs pos itivo ind ica mutante de Glomeru lonefritis (más frecuentes en infecciones
Renales
escape. crónicas)
Polineuritis
Neurológicas Gu illain-Barré
Epidemiología Encefal itis
Linfocitosis
En el Sureste Asiático, China y África subsahariana, la infección por VHB Anemia aplásica
Hematológicas
se adquiere generalmente en el periodo perinatal o a principios de la Trombopenia
infancia, dando lugar a una alta prevalencia de la infección crónica . En Agranulocitosis
cambio, el 80% de la infecciones en Estados Unidos, Canadá y Europa Pancreatitis aguda, serositis, pericard itis y ascitis
Otras
occidental se produce en los adultos a través del contacto sexual o el 1
exudativa
uso de drogas por vía intravenosa, lo que conduce a una prevalencia más Tabla 30. Man ifestac iones extra hepática s en la infecció n aguda
baja, aproximadamente del O, 1o/o. México se ubica dentro de los países po r el VH B
con una baja prevalencia de infección, pero existen 1,7 mi llones de mexi-
canos que han presentado la infección por este virus y 107.000 que son
portadores crónicos.
Infección VHB
Los genotipos B y C predominan en Asia; los genotipos F y H, en Lati-
noamérica. El genotipo H se ha detectado pri ncipa lmente en México; el
genotipo F, en las reg ión de l centro y del sur de América.
25% 1 75%1

Hepatitis aguda Hepatitis subclínica

El reservorio fundamental de la infección por VHB lo constituyen los su -

~ lOo/o
l
jetos infectados. Los mecan ismos de transmisión son bás icamente tres. l o/o < l o/o 99%
Mu erte Curación
La transmisión percutánea o parenteral, que puede ser a través de
transfusiones de sangre, derivados sanguíneos o contacto con material L __ _ _ _~ Infección crónica
contaminado. Sin embargo, hoy día, la mayoría de las transmisiones per-
cutáneas del VHB son inaparentes o inadvertidas. Figura 52 . Evolució n natural d el VHB

El segundo mecanismo importante de transm isión es a través del con- Diagnóstico

tacto íntimo o transmisión sexual; es probablemente el mecanismo
de transmisión en homosexuales masculinos, prostitutas y cónyuges de
pacientes infectados por VHB.
El tercer mecanismo es la transmisión perinatal de la madre infectada a
su hijo. Este riesgo ocurre en mujeres que padecen una hepatitis B en el
último trimestre o en el puerperio y en los hijos de mujeres con infección
crónica por VHB. El riesgo de transmisión es directamente proporciona l
a la presencia del AgHBe, siendo del 90% si la madre es AgHBe positiva,
mientras que si la madre es anti-HBe positi va, el riesgo es solamente del
10-15%. Es muy importante este mecan ismo de transm isión, ya q ue el
riesgo de cronificació n de la infección cuando se adquiere en este perio-
El diagnóstico se establece en base al estudio de los marcadores sera-
lógicos que se han visto previamente. Es imprescindible la presencia de
la lgM anti-HBc para hacer el diagnóstico de infección aguda por VHB.
Los test de detección cuantitativa de VHB todavía tienen importantes
limitaciones en cuanto a la estandarizac ión que hacen difícil su inter-
pretación .
Los marcadores serológicos de la infección porVHB son (Tabla 31):
AgHB s: antígeno de superficie del VHB. Su persistencia más allá de
seis meses indica cronificación de la infección. Ind ica presencia ac-
tual de l virus.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Anti-HBs: anticuerpos frente al AcHBc lgM AcHBc lgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
antígeno de superficie del VHB. Hepatitis aguda + + + +
Ind ican infección pasada con de- Hepatitis aguda en
sarrollo de inmunidad. + +
periodo ventana
Ag HBc: antígeno core del VHB. Hepatitis B
Sólo detectable en los hepatoci- + + + +
crónica replicativa
tos. Mutan te precore + + + +
Anti-HBc: anticuerpos frente al
Portador inactivo
antígeno core del VHB. lgM anti- de la hepatitis B
+ + +
HBc: indica infección aguda o
Hepatitis B curada + + +
reactivac ión. lgG anti-HBc: indica
Vacunación +
infección pasada o presente (con-
tacto previo con el VHB) . Tabla 31. Marcadores serológicos de la infecció n por el VHB
AgHBe: antígeno e del VHB. Su
presencia si persiste más allá de la fase aguda, es sugestiva de croni- de los adultos y del 95% de niños y adolescentes. La inm unogenicidad es
cidad con capacidad replicativa del VHB. menor en inmunodeprim idos (40-60%). La edad j uega un papel importan-
Anti -HBe: anticue rpo frente al antígeno e del VHB. Marcador de se- te, ya que los jóvenes responden antes, m ientras que la edad superior a
roconvers ión y d isminución de la infectividad en portadores. 40 años, la obesidad y el tabaco reduce n la respuesta. Un 2,5-5% de los
adu ltos inmunocompetentes, menores de 40 años, no obesos y que han
Pronóstico sido vacunados correctamente no desarro llan anticuerpos. En estos casos
está indicado repetir la pauta de vacunación comp leta, no debiéndose
De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente son intentar de nuevo si, con esta segunda pauta, tampoco se consigue una
infecciones subclínicas, y un 25% son infecciones cl ínicas; de estas últimas, seroconversión (en estas personas, y en caso de contacto biológico po-
un 1% desarrollan hepatitis fulminante con una alta mortal idad y un 99% se sitivo para el virus de la hepatitis B, estará indicada una profilaxis pasiva
recuperan. Un 5 a 10% aproximadamente, o menos, de los casos de hepati- postexposición). La eficacia protectora global de la vacuna es del90-95%, y
tis aguda porVHB, evolucionan a la cronicidad; de estos, ei?0-90% acaban probablemente del 100% en los que desarrollan una respuesta adecuada .
siendo portadores "sanos" del AgHBs y un 10-30% acaban desarrollando La prueba de respuesta a la vacunación debe tener títulos séricos de anti-
una cirrosis. De los pacientes que desarrollan una infección crónica, tan sólo cuerpos (AcHBs > 1OUl/1) entre 4-12 semanas después de la última dosis. La
el1 % anua l aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatías crón icas por transmis ión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con
VHB tienen riesgo de desarrollar carc inoma hepatocelular re lacionado con AgHBe positivo y en cerca del 10% de las que t ienen positivo el AgHBs. La
la integración del genoma vírico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si eficacia protectora en el recién nacido de madre infectada es del 95-100%
la infección com ienza a edad temprana, siendo la probabilidad de un 3% a en combinación con inmunog lobulina antihepatitis B (IGHB). Estudios a lar-
los tres años, del 6% a los cinco y del 16% a los diez años. go plazo demuestran que la memoria inmunológica permanece al menos
12 años después de la vacunación, brindando protección al sujeto, aunque
Profilaxis los títu los de anti-HBs sean bajos o indetect ables, ya que un contacto acci-
denta l con el vi rus produciría una respuest a de d icha memoria con incre-
Las medidas hig ién icas ge nera les son aque llas que t ratan de evita r que el mento del nivel de anticuerpos neutra lizantes. Por ello no se recomiendan
VHB penetre en ind ividuos susceptib les. Consisten en no compa rt ir con las dosis de recuerdo de forma rutinaria, salvo en los q ue hayan perdido los
un individ uo infectado útiles de aseo persona l; usar preservativos en re la- anticuerpos anti-HBs, inmunocomprometidos o en personas inm unocom-
ciones sexua les con desconocidos o con personas que sepan que están petentes con ri esgo alto de infección.
infectadas; evitar que estos pac ientes donen sang re; y en el ámbito hos-
pitalario, utilizar materia l desechable. Indicaciones

La inmunoprofi laxis pasiva se hace con inmunoglobulina específica anti-
VHB, que se debe administrar intramuscu larmente en ind ividuos suscep-
tibles tras una exposición al VHB; tamb ién a los recién nacidos de madres
portadoras en las primeras 12 horas tras el nacim iento. La inmunopro-
filaxis activa se realiza actualmente con vacunas recombinantes que se
administran en tres dosis a los O, 1 y 6 meses por vía intramuscular en el
deltoides.
A partir de 1991, como estrategia preventiva, la OMS recomendó la in-
corporación de vacunas para el VHB en los programas de inmun ización.
México comenzó en 1999 la incorporación de la vacuna al esquema de
inmunizaciones en niños; sin emba rgo, hasta el momento, la cobertura
es aún parcial a pesar de la probada eficacia de los programas de vacuna-
ción contra esta enfermedad.
Tras la aplicación de la pauta vacuna l habitua l (0-1-6 meses), se detectan
niveles protectores de anticuerpos (anti-HBs > 1OmU I/m l) en más del 90%
Vacunación universal de rec ién nacidos/niños.
Vacunación universal de adolescentes no vacunados previamente.
Vacunación selectiva de grupos de riesgo:
Personal con riesgo de exposición laboral (personal sanitario,
estud iantes de med icina o enfermería, y cua lquier actividad con
riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales).
Pacientes atendidos en centros de d iscapacitados mentales, las
personas que conviven con ellos y el persona l de instituciones
que los custodian .
Convivientes de portadores Ag HBs(+) o con enfermos agudos
porVHB.
Recién nacidos de madres portadoras AgHBs(+).
Pacientes en programas de hemodiálisis.
Pacientes en programas de trasplantes.
Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada.
Prom iscuos sexua les (homosexua les, heterosexuales y bisexua-
les pacientes con ETS).

16 · Hepat i tis vír i cas


Viajeros a áreas endémicas con prevalencia media/alta de VHB.
Conductas de riesgo, UDVP, reclusos de instituciones peniten-
ciar ias...
Profilaxis postexposición
Se realiza con la vacuna+ IGHB (vía i.m.), en las siguientes circunstancias:
Recién nacidos de madres con AgHBs(+): IGHB (0,5 mi) administrada
en las primeras 8- 12 horas y asociada a vacunación anti-H B.
Lactantes menores de 12 meses, en con tacto con personas que
tienen una infección aguda por VHB (familiares o personas que los
cuidan): IGHB (0,5 mi), admin istrada lo antes posible y asociada a va-
cunación VHB.
Contactos sexuales: IGHB (0,06 m l/kg peso, máximo de 5 mi), admi-
nistrada en los primeros 14 días del contacto y asociada a vacuna-
ción VHB.
Exposición percutánea o cutaneomucosa, siendo la fuente de expo-
sición enfermos de hepatitis B aguda, individuos AgHBs(+) o fuente
de exposición desconocida de alto riesgo :
Persona expuesta no vacunada : IGHB adm inistrada en las pri-
meras 24-72 horas y asociada a vac unación VHB.
Persona expuesta vacunada anti-HBs(+): no es necesaria la ad-
ministración de IGHB. Debe repet irse el anti-HBs, y si es negati-
vo, dar dosis de refuerzo de vacuna .
Persona expuesta vac unada anti-HBs(-): IGHB admin istrada lo
ant es posible y asociada a vacunación VHB.
Persona expuesta vacunada anti-HBs desconocido: repetir anti-
HBs. Si es negativo, adm inistrar IGHB y dos dosis de refuerzo de
vacuna VHB.
Pauta y vía de administración
Se vacuna a los niños rec ién nacidos (a los O, 2 y 6 meses o 2, 4 y 6 meses
de edad) y/ o a los adolescentes (pauta O, 1, 6 meses). En hemodializados,
situaciones de postexposición, grupos de difíci l colaboración (drogadic-
tos y reclusos) o cuando se precise protección rápida (viajeros internacio-
nales), se recomienda segu ir la pauta 0-1-2-12 . Hay que insistir en que la
pauta 0- 1-6 es de referencia y que alteraciones moderadas de la misma
no afectan al resultado final de la vacunac ión . Las pautas interrumpidas
por cua lquier motivo se recomienda continuar las sin volver a empezar.
En general, no se recom ienda verificación de la seroconversión tras la va-
cunación universal, pero sí en recién nacidos hijos de madres AgHBs(+),
inmunodeprimidos, pacientes en hemodiálisis, personas VIH(+), contac-
tos sexuales con portadores crón icos, en expuestos t ras contacto percu-
táneo y en trabajadores expuestos habitua lmente a tal riesgo biológico
(Tablas 32 y 33).
Para el VHB:
lnmunoprofi laxis pasiva: inmunoglobuli na especí- .,."'"'":::;,;;...-
fica.
lnmunoprofilaxis activa: vacuna recomb inante.
Infección crónica por VHB. Se asume, en general, que el riesgo de cro-
nicidad de una infecc ión por VHB es del 5 al 10%. Sin embargo, este por-
centaje depende sobre todo de la edad, siendo de hasta el90% en el caso
de infecciones en niños al nacimiento y del 1-2% en jóvenes-adultos,
apareciendo habitualmente después de una hepatitis aguda inaparente.
La infección cró nica por VHB, que se diagnostica cuando el antígeno de
superfi cie permanece en suero por más de seis meses co n anti-H Bc lgG.
Digestivo 1 16
Prevalencia baja Prevalencia media Prevalencia alta
Norteamérica, Japón, Europa Asia Suroriental, China,
Europa Occidental, Oriental, Mediterráneo, Áfri ca tropical
Australia Asia Suroccidental
AgHBs 0,2-0,9% AgHBs 2,7% AgHBs 8-20%
Anti-HBs 4-6% Anti-HBs 20-55% Anti-HBs 70-95%
Tabla 32. Patro nes geog ráfi cos de preva lencia del VHB
Trabajadores sanitarios
Ingresados en institutos para deficientes mentales
Hemod iálisis
UDVP
Promiscuidad
Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos
ag Hbs (+)
Tabla 33. Facto res d e alto ri esgo d e infecci ó n
Tratamiento
La infección por el VHB es d inám ica con fases rep licativas y no replicativas
basadas en la interacción entre el virus y el huésped. Determinar la fase
en que se encuentra un paciente es fundamental para la toma de deci-
siones terapéuticas.
Hepatitis crónica B: se define por la presencia de AgHBs y replica-
ción viral activa.
Pueden darse tres situaciones distintas:
l. Fase de inmunotolerancia. Se trata de pacientes generalmente jó-
venes, que han adquirido la infección en el periodo perinatal, sue-
len ser AgHBe(+), con viremia muy elevada, tienen transam inasas
normales, y escasa o nu la necroinflamación en la biopsia hepática.
2. En la segunda fase hay una respuesta inmunológica (inmunoac-
tiva o hepatitis B crónica "E" positiva), en este grupo de pacientes
la viremia es elevada y las transaminasas altas por presión de la
respuesta inmunitaria que pretende la el im inación viral. Si esta
presión es suficiente, puede lograrse la pérdida del AgHBe y la
aparición de su anticuerpo (AcHBe-seroconvers ión anti-e) fenó-
meno del que pueden surg ir dos situac iones:
Pasar a una fase de portador inactivo, con cese de la repli-
cac ión viral, norma lización de las transaminasas e interrup-
ción de l proceso necroinflamatorio.
Mutación a la variante precore conocida como hepatit is cró-
nica Ag HBe(-).
3. Hepatitis crónica AgHBe(-): en este caso la replicación reaparece
o se mantiene la virem ia q ue suele ser moderada y el proceso
inflamatorio de intensidad variable. La hipertransaminasemia
puede ser est able, o evoluciona r en forma de brotes. Cuando
son diagnosticados en esta fase estos pacientes suelen tener
más edad, y la enfermedad hepática más evolucionada.
Portador inactivo de la hepatitis B: se define por tener AgHBs, con
AcHBe(+), la viremia no es detectable o lo es en pequeña cantidad
(< 2.000 Ul/ ml) y tienen transaminasas normales. No presentan ne-
croinflamación.
Infección por el VHB resuelta: después de una infección aguda que se
resuelve o más raramente en la evolución a largo plazo de un portador
inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs y el
patrón serológico suele ser AcHBc y AcHBs positivos, y a veces AcHBe(+).
Manua l CTO de Med icina y Cirugía, 2.a edición

El principal objetivo del tratam iento en la hepatitis B es la supresión Transaminasas X2 veces lo normal : en este caso realizar la biop-
de la rep licación del virus de una forma persistente. Esta supresión sia es opcional y se indica tratamiento.
se traduce en la normalización de las cifras de transaminasas y en la
ausencia o bajas concentraciones de ADN-VHB. La supresión viral se Indicación de tratamiento
ha correlacionado con mejoría histológica y con un menor riesgo de de hepatitis B AgH Be negativo
progresión hacia la descompensación o el cáncer hepático. Las fases
descritas en el cu rso de la infección por el VHB t ienen una clara im- AgHBe (-):
plicación terapéutica. Los t ratam ientos, de los que se dispone actual- ADN-VHB < 2.000 Ul/ml:
mente, han demostrado su eficacia en las fases de hepatitis crónica Transaminasas norma les: no tratar.
AgHBe positiva y negativa, pero no demuestran beneficio cuando son Transaminasas > 1 vez lo normal: biopsia hepática. Si se ob-
administrados bien en fase de inmunotolerancia o en un portador in- serva daño hepático en la misma, tratar.
activo del VHB.
ADN-VHB > 2.000 Ul/ml:
La indicació n de t ratam iento es similar a la de los pacientes Ag HBe po- Transam inasas norma les o menos de dos veces lo normal :
sitivo y Ag HBe negativo, y debe basarse en la combinac ió n de t res cri- biopsia hepática; si daño hepático en la mism a, se indica
te ri os: tratam iento.
Va lores de ALT. Transam inasas X2 veces lo no rm al : en esta caso realizar la
Nive les de ADN-VHB. biopsia es opcio nal y se indica tratam iento.
Lesión hepática va lorada por biops ia hepática y/o elastometría.
La razón de no tratar a pacientes con t ransam inasas normales es porque
El tratamiento está indicado si los va lores de ALT están elevados, los va lo- se ha demostrado que más del 90% de estos pacientes no responden al
res de ADN-VHB son superiores a 2.000 U/m i y existe al menos actividad tratamiento.
necroinflamatori a y/o fibrosis moderada .
Peculiaridades de cada fármaco
Existen actualmente aprobados para el uso en el tratamiento de la hepa-
titis crón ica B seis fármacos: lnterferón pegilado a 2a (IFNpeg), lamivudi- 1nterferón pegilado (a 2a y a 2b)
na (LMV), adefovir dipivoxilo (ADV), entecavir (ETV), telbivudina (LdT) y
tenofovir (TDV). Dosis:
a 2a: 180 ¡..¡g/semana.
Normas clínicas para decidir a 2b: 1,5 ¡..¡g/kg/semana.
quién debe tratarse con antivirales
Los fa ctores predictivos de respuesta más importantes son:
Una concentración sérica elevada de transaminasas.
La edad del paciente, la gravedad de la lesión hepática, la posibilidad de Niveles séri cos baj os de ADN viral.
respuesta terapé ut ica y la gravedad de los efectos secundarios deben ser Una actividad infl amatoria significativa en la biopsia hepática previa
conside rados antes de in iciar el tra tamiento (Tabla 34). al t ratam iento.

+
ADN-VHB

> 2.000 Ul/ml

> 2.000 Ul/ml

- :::; 2 x LSN

> 2 x LSN
Tratamiento

Observar. Baja eficacia

tratamientos actuales

+ hasta seroconversión .
> 2.000 Ul!m l
< 2.000 Ul!ml
Tabla 34. Indicacio nes del tratamiento d e la hepatit is B cró nica
Indicación de tratamiento
de hepatitis B AgH Be positivo
2 opciones:
1. peg-IFN 48 semanas
2. Tenofovir o entecavir
Si ésta ocurre: 12 meses
más de tratamiento como
consolidación
> 2 x LSN Tenofovi r o entecavir indefinido
Norma les No precisa de tratamiento
La introducc ión del interferón pegilado en el arsenal terapéutico ha des-
plazado al interferó n está ndar en cuanto que ha demostrado obtener
mejores resu ltados (Tabla 35), y de ca ra al paciente la administración es
más cómoda (una vez por semana frente a tres veces por semana), que
puede redundar en adherencia al tratam iento antiviral. La combinación
de interferón peg ilado y LMV no ofrece ningún beneficio clínicos sobre la
monoterapia con IFNpeg. Debido a los efectos secundarios del fármaco,
que pueden ser importantes, se reserva usualmente para pacientes jóve-
nes, sin mayor comorbil idad.
Niveles bajos de ADN-VHB
Niveles elevados de ALT
VIH negativo
Mujeres
Corta duración de la enfermedad
Tabla 35. Predicto res de bu ena respu esta aiiFN en la hepatitis crónica B

AgHBe(+) co n ADN-VHB > 2.000 Ul/ml: El tratam iento de pacientes AgHBe(-) con este fármaco es menos exitoso
Transaminasas normales: no tratar, segu imiento cada 3-6 meses. que el de los Ag HBe(+).
Transam inasa X1-2 veces lo normal: se recom ienda realizar biop-
sia hepática si en esta se objetiva fi brosis, se decide tratam iento. Los efectos secundarios del interferón se muestran en la Tabla 36.

16 · Hepatit is víricas

Aparición Frecuentes (dosis dependiente)
Precoz (1 a semana) Fiebre, mialgias, cefalea, asten ia, anorexia, náuseas
Tardío(> 1a semana) Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad, depresión
medular, depresión, enfermedad tiroidea
autoinmunitaria
Tabla 36. Efectos adversos del inferferón
Lamivudina
Dosis: 150 mg/12 h.
Análogo de nucleósido. La duración del tratamiento no está claramente
establecida. Cuando se extiende el tratam iento por largo tiempo, se ob-
serva la aparición de cepas resistentes y si se discontinúa el tratamiento
la recaída ocurre en el 90o/o de los pacientes.
AgHBe(+): aunque la prolongación del tratamiento se acompaña de
un aumento de la respuesta, se ha evidenciado la aparición de resis-
tencias al tratamiento antiviral, detectándose hasta en el 57o/o de los
pacientes a tres años en algún momento durante el tratamiento. La
aparición de la cepa mutante YMDD res isten te a la LMV se asociaba a
una menor probabilidad de seroconversión y pérdida progresiva del
beneficio terapéutico obtenido.
AgHBe(-): a pesar de una alta tasa de respuesta durante tratamiento,
no han consegu ido respuestas sostenidas sig nifi cativas (1 0-15o/o) Por
tanto, el tratamiento en estos pacientes se aconseja como indefinido
para mantener la respuesta.
Adefovir dipivoxilo
Dosis: 1O mg/24 h.
Análogo de los nucleótidos. El fármaco tiene riesgo de producir nefro-
tox icidad a dosis altas. La duración óptima del tratam iento es incierta. Los
pacientes Ag HBe(+) pueden cesar la m ed icació n seis meses tras canse-
gu ir la seroconversión a anti-HBe. Habitualmente en los pacientes AgH-
Be(-) se necesitan tratamientos prolongados.
Entecavir
Dosis: 0,5 mg/24 h en pacientes sin exposició n previa a antivirales; 1
mg/24 h en pacientes res istentes a lamivudina.
El ETV es un análogo de nucleósido que produce una inhibición selectiva
de la replicac ión del VHB. En los estudios clínicos previos a los ensayos
clín icos de registro se determinó que producía una significativa disminu-
ción del ADN del VHB.
Telbivudina
La LdT es un análogo de nucleósido con perfil de seguridad similar a la
lamivud ina.
Tenofovir
Dosis: 300 mg/24 h.
El tenofovir disoproxil fumarato es un análogo de nucleótido con actividad
contra VHB y VI H. La información inicial de su actividad frente al VHB proviene
de su uso en pacientes coinfectados con el VIH, y generalmente de su aplica-
ción en pacientes con resistencia a la LMV dentro de la pauta antirretroviral.
Digestivo 1 16
Situaciones peculiares
Cirrosis hepática. El tratamiento con IFN, estándar o pegilado, no ha sido
recomendado en pacientes con cirros is hepática por el riesgo de descom-
pensación, aún cuando en cirrosis compe nsadas con función hepática es-
table podría ser una opción. Debido a esta situación la LMV ha sido el tra-
tamiento de elección, especialmente en pacientes candidatos a trasplante.
La apa ri ción del ADV ha cambiado la situación dada su menor tasa de
resistencias y su actividad frente a las cepas resistentes a LMV, si bien hay
que tener en cons ideración que presenta mayor riesgo, aunque bajo, de
nefrotoxicidad en este tipo de pacientes, y en los trasplantados hepáticos.
El ETV en pacientes con cirrosis compensada es seguro y eficaz. No exis-
te actualmente información publ icada sobre TDV y LdT, aunque no son
esperables unos resu ltados diferentes de lo observado con ETV. En las
guías clínicas más actuales se recom ienda para pacientes con cirrosis los
fármacos más potentes y con m ayor barrera genética, TDV y ETV, para
evitar el desarrollo de resistencia y/o descompensación por reactivación/
persistencia de la actividad vírica.
Pacientes VI H. Los pacientes VI H-positivos coinfectados porVHB poseen
un mayor riesgo de evolución a cirrosis y de desarrollar hepatocarcinoma.
El tratamiento del VIH puede conduc ir a brotes de la hepatitis B, debido
a la reconstitución inmune. Las indicaciones para el tratamiento del vi-
rus B son las mismas que en los pacientes VIH-negativos, basándose en
los niveles de ADN de l VHB, los niveles séricos de las t ransaminasas y las
les iones histológ icas. De acuerdo con las recientes d irectrices del VIH, se
recom ienda que, en su mayoría, los pacientes coinfectados sean tratados
al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado con emtri-
gemcitabina o lamivudina más un tercer agente activo contra el VIH son
los fármacos más indicados.
En un pequeño número de pacientes co n CD4 > 500/m l, el VHB puede
ser tratado antes de iniciar el tra tamiento anti-VIH, recomendándose en
este caso PEG-IFN, adefovir y telb ivud ina, que no han demostrado ser ac-
tivos co ntra el VIH.
Lamivudina, entecavir y tenofovir tie nen actividad contra el VI H y el VHB,
y se contra indica n como monot erapia pa ra la hepatitis B en pacientes
co infectados por el riesgo de la resistencia del VI H.
Coinfección por el VHD. IFN, estándar o pegi lado, es el único fármaco
que se ha mostrado efectivo en suprimir la rep licación del VHD. Los tra -
tamientos con aná logos de nucleósidos/nucleót idos no han demostrado
actividad frente a VHD.
Hepatitis aguda VHB. Se ha planteado tratamiento antiviral para evitar
la evolución hacia la cronicidad y también en aquellos pacientes que
evolucionan hacia formas fulm inantes. Los resultados han sido poco
alentadores pero se acepta el tratamiento con análogos de nucleósidos/
nucleótidos en aquellos pacientes con hepatitis aguda B grave que evo-
lucionen hacia fo rm as fulminantes.
16.4. Infección por el VHC
El virus de la hepatitis C (VHC) es el responsable de la mayoría de los casos
de la que hace unos años se conocía como hepatitis no A, no B. Es tam-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
bién el responsable de la mayor parte de las que se consideraban cirrosis
criptogenéticas.
Virología
El VHe es un virus ARN que se clasifica dentro del género hepacivirus
perteneciente a la familia Flaviviridae. Se distinguen seis genotipos prin-
cipales y más de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan una dife-
rente gravedad, una diferente respuesta al tratamiento e influyen en
la interacción virus-sistema inmunitario del huésped. El genotipo 1 es
responsable del 70-7So/o de todas las infecciones por VHe en Estados
Unidos y México, y se ha asociado con una menor tasa de respuesta al
tratamiento. En México, la prevalencia del genotipo 1 es del 72,2%; la
del genotipo 2, del 18%; y la del genotipo 3, del 9,8%. La prevalencia
en México es de 1-1 .9% sim ilar a la reg istrada en Estados Unidos. Podría
estimarse que en México existen al rededor de 1,2 m illones de perso-
nas infectadas por VHC. La hepatitis e es un problema de sa lud pública
emergente en México. Los factores de ri esgo de infecc ión indica n que
la transm isión más frecuente de los infectados ocurre en receptores de
sangre y hemoderivados antes del año 1996, y de manera secunda ria
por uso de drogas.
En el extremo S' del genoma se encuentran los genes que codifican la
síntesis de las denominadas proteínas estructurales, que comprenden la
proteína de la nucleocápside y las proteínas de la envoltura. En el extre-
mo 3'se encuentran los genes que codifican la síntesis de las proteínas no
estructurales, involucradas en la replicación vira l.
Epidemiología
Transmisión parenteral
La transm isión del VHe es esencialmente parenteral. La hepatitis e
constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo, el
antecedente de transfusión sólo explica un pequeño porcentaje de las
infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con ex-
posición ocupacional a sangre o deri vados, los hemodializados y los
drogadictos por vía intravenosa. Estos últimos suponen el mayor por-
centaje dentro de las personas de riesgo conocido. Se debe informar al
paciente que esta es la vía predom inante de transmisión, y que debe
guarda r unas estrictas normas de uso persona l de su material de hi gie-
ne y aseo.
Transmisión maternofetal
La infección del neonato por vía vertical es inferior al So/o, siendo los fac-
tores relac ionados la carga vira l de la madre y la coinfección por el VI H.
Relaciones sexuales
Transmisión menor al 3% (debe tenerse en cuenta el número de pa rejas,
antecedentes de enferm edad sexua l, conducta homosexua l, larga con-
vivencia, elevada ca rga vi ral y presenc ia de VIH). En situació n de parejas
heterosexua les estab les la transmisión es prácticamente nu la, si no existe
otra vía probable de contag io. Por tanto, no se recomienda la utilizació n
de métodos de barrera.
Sin embargo, el grupo más importante de pacientes infectados por VHe
no tiene ningún factor de riesgo conocido y se desconoce el mecanismo
de transmisión.
16 · Hepatitis víricas
Vacu naciones
Se aconseja vacunación frente a los virus de la hepatitis A y B: se debe deter-
minar, en pacientes nunca vacunados, la situación inmunológica para estos
virus y si no existe evidencia serológica de contacto previo a su vacunación.
Una hepatitis aguda por estos virus en un paciente afectado de una hepati-
tis crónica porVHe incrementa el riesgo de una hepatitis aguda grave.
Particularidades clínicas
El periodo de incubación varía de 1S a 1SO días (media SO días) . Las ma-
nifestaciones clínicas de la hepatitis aguda por VHe suelen ser más leves
que las producidas por otros virus hepatotropos. La mayoría de los casos
son asintomáticos; sólo un 2So/o de los pacientes con hepatitis postrans-
fusional tienen ictericia. El riesgo de fa llo hepático agudo o subagudo es
raro. El aspecto más alarmante de la infección por VHe es su alta tenden-
cia a la cronificación.
Se han descrito muchos síndromes hepáticos y extrahepáticos con el
VHC, habitualmente en la infección crónica. Entre ellos: crioglobulinemia
tipo 11, glomerulonefritis membranosa y membranoprol iferativa, sialoade-
nitis linfocítica foca l, úlceras corneales de Mooren, púrpura trombopé-
nica inmunitaria, aplasia, porfiria hepatocutánea tarda, urticaria, eritema
nodoso, liquen plano, malacoplaquia, eritema multiforme y panarteritis.
Su histología se caracteriza por folículos linfoides en los espacios porta,
daño de duetos biliares, presencia de cuerpos apoptóticos y esteatosis
macrovesicular. El marcador morfológico de progresión de la hepatitis
crón ica es la hepatitis de la interfase.
Diagnóstico
Diagnóstico de la infección crónica por el VHC
El diagnóstico de la infección crón ica por el VHe se basa en la determi-
nación de los anticuerpos contra el VHe mediante técnica de ELISA (3•
generación) y su posterior confirmación con la determinación del ARN
del VeH sérico por técnica de reacción en cadena de la pol imerasa (PeR),
en al menos dos ocasiones separadas por al menos seis meses.
La determinac ió n de indetectabilidad, mediante PeR, del ARN del VHe
sérico, en al menos dos ocasiones, en pacien tes con sero logía positiva,
descarta la existencia de una infección activa (Tabla 37) .
Interpretación
+ + Infección aguda o crónica porVHe (dependerá
del contexto clínico)
+ Resolución o falso positivo del test de cribado
+ Infección aguda muy precoz (no ha dado tiempo
a la síntesis de anticuerpos)
Ausencia de infección
Tabla 37. Diagnóstico de la hepatitis e
El di agnóstico suele hacerse en fase cróni ca y se rea-
li za med iante la detección del anti cuerpo anti-VHC.

Diagnóstico histológico de la infección crónica
por el VHC
Biopsia hepática. La obtención de una m uestra de tejido hepático pre-
vio al tratam iento se debe realizar en cuanto que informa del pronóstico
y probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral, a la vez que también
puede ayudar a descartar otras enfermedades. Es muy recomendable,
dada la cantidad de infor mación que aporta y su va lor en dete rminar la
necesidad de tratam ie nto antivi ral. A día de hoy está siendo sustituida
por la elastog rafía hepática.
Evolución y pronóstico
La infección por VHC se cronifica en el 80o/o de los casos y un 20-35%
desarrollarán cirrosis. Se calcula que el tiempo de evolución a cirros is es
de unos 21 años, y para desarrollar un carcinoma hepatocelular, 29 años.
Cuando la enfermedad se adquiere a edades más jóvenes, el periodo de
evolución a cirrosis y carcinoma hepatocelular es más largo. Los pacien-
tes infectados después de los 40 años, que desarrolla rán cirrosis en el
plazo de 20-25 años, son só lo un So/o. Existe una fuerte asociación entre
el hepatocarcinoma y el VHC. No se conocen los mecanismos de hepato-
carcinogénesis. El VHC no se integ ra en la célula huésped. Cuando apare-
ce un hepatocarcinoma en una infección crónica po r VHC (1 ,5-9o/o anual),
habitua lmente lo hace sobre un hígado cirrótico, aunq ue puede hacerlo
antes. El riesgo de cáncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo y si
consume alcohol. Se recom ienda cribado con ecografía cada seis meses.
El cribado no está indicado en toda la pob lación, só lo
en poblaciones de riesgo.
Tratamiento
En general, el tratamiento de las fo rm as sintomáticas es similar a otras
formas de hepatitis. En algu nos casos de infección aguda sintomática, el
interferón ha sido eficaz para elimina r la infección y evitar su evolución
a la cronicidad. Aunque no se puede n da r actualmente recomendacio-
nes generales, dada su alta tendencia a la cronificación, estaría justifi cado
considerar tratam iento con interferón (la ribavirina no pa rece necesaria
en el tratamiento de la hepatitis aguda C) en casos de virem ia persisten-
te después de 8- 12 semanas. Pocos pacientes se beneficiarían, ya que la
mayor parte de las infecciones agudas son asintomáticas.
¿Es adecuado el tratamiento preventivo antes
de desarrollar hepatitis C aguda, en caso
de punción con material contaminado con VHC?
La punción accidental con material VHC(+) es un problema frecuente en
los hospitales. La hepatiti s ag uda C tra s punción accidenta l con material
VHC es baja (1-2%). El tratamiento preventivo inmed iato tras la punción
o cuando se detecte la virem ia no es adecuado, ya que en muchos casos
no se produce transmisión o el viru s es elim inado. El seg uim ie nto perió-
dico de la persona que ha sufrido el contacto (determinando transami-
nasas y ARN del VHC) y el trat am iento si se detecta hepatitis aguda es la
opción de manejo más adecuada .
Digestivo 1 16
Profilaxis
El cribado en los donantes ha eliminado casi la transm isión por trans-
fusiones. Las medidas encam in adas a disminuir la transmis ión del VI H
(intercamb io de jeringas, sexo seguro, etc.) probablemente también
disminuirán la transmisión de l VHC. A los pacientes con infección
crónica se les debe recomendar que no consuman alcoho l. No se re-
comie nda hacer profil axis postexposición con lg tras una expos ición
accide ntal.
En el VHC:
No se recom ienda inmunoprofil axis pasiva con
gammaglobu li na.
No ex iste vacuna para inmunizac ión activa.
Infección crónica por el VHC
La hepatitis crón ica po r VHC se desarrolla en un 80o/o de los pacientes con
infección aguda y en un 25o/o de ellos evolucio nará a cirrosis hepática.
El nivel de t ransam inasas no se corre laciona con la activ id ad histológica
de la enfermedad. Ocasionalmente, el nivel de transam inasas puede ser
norma l durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede
tener virem ia e inflamac ión activa en la biopsia. La historia natural de
la infecc ión por virus C no se conoce todavía bien. Aunque se han des-
crito casos de una ráp ida progresión con evolución a fallo hepático en
1-2 años, lo más frec uente es q ue estos pacientes tengan un curso in-
sidiosamente p rogres ivo, permaneciendo clínicamente asintomáticos
muchos años o incluso décadas, a pesar del d año hepático avanzado.
En personas asintomáticas, incluso con t ransam inasas normales, entre
un terc io y un SOo/o tie nen lesiones de hepatitis crónica en la biopsia he-
pática. La rem isión espontánea en los pacientes con infección crónica
por VHC es extremadamente ra ra. Los pacien tes con infección crónica
por VHC pueden presentar en su suero Ac anti-LKM 1 genera lmente en
títulos más bajos que los que se ven en la hepatitis crónica autoinmu-
nita ria tipo 2.
Indicación de tratamiento
Ún icamente se trata a los que t ienen elevadas las transam inasas y hepati-
tis crón ica al menos moderada en la biopsia. Se considera éxito terapéu-
tico cuando se alcanza una respuesta tera péutica sostenida: persiste la
negatividad del ARN y la norma lización de las transaminasas seis meses
después de final izado el tratam ie nto.
Tratamiento (Figura 53)
La decisión de tratar debería se r individua lizada según la gravedad de la
enfermedad hepática, el riesgo potencial de efectos secu nda ri os, la pro-
babil idad de respuesta y la presencia de comorbilidad. En todos los casos,
hay que eva lua r las contra indicaciones que tienen los fá rmacos antivira-
les, de cara a eva lu ar la aplicabilidad en cada pacient e.
Gravedad de la enfermedad hepática: de fo rma general se reco-
mienda realizar b iopsia hepática en todo paciente que vaya a ser
va lorado para trat amiento antiviral. En pacientes con co ntraindica -
ciones, genotipo 2/3 o negativa del paciente se deberá solicitar un
Fibroscan ®.
Pautas terapéuticas : tratam iento combinado con IFNpeg y
RBV. Se real iza en fu nció n de l genotipo. El tratamiento co nsiste
Manual CTO de Med icina y Cirugía, 2. a edición

en la combinación de IF Npeg asociado a ribavirina (la dosis de
interferó n a 2a será de 180 !Jg/sema na; la de interferó n a 2b, de
1,5 !Jg/kg/semana; la de ribavirina, de 1.000 mg para aque llos con
peso < 75 kg y de 1.200 mg pa ra aque ll os co n peso > 75 kg). Los
genotipos con peor tasa de respuesta al tratamiento (genotipos 1
y 4) se tratan durante 48 semanas, los de mejor perfil de respuestas
(genotipos 2 y 3) se tratan durante 24 semanas. En el caso de los
genotipos de peor respuesta es necesario va lorar la respuesta vi ral
precoz:
Respuesta viral precoz completa: negativización de la carga vira l
del VHe a las 12 semanas de iniciado el tratamiento.
Respuesta viral precoz incompleta: descenso de la carga viral del
VHe de al menos dos logaritmos (sin lograr la negativización) a
las 12 semanas de iniciado el tratamiento.
Ausencia de respuesta viral
completa: ausencia de des-
censo de la carga vira l del
VHe de al menos dos loga-
tropoyetina recombinante se emplea en el tratam iento de la anemia
para evitar en lo pos ib le el aJUSte de la dos is de ribavirina.
El factor estimu lante de colon ias de gran ul ocitos-macrófagos puede me-
jorar la neutropenia inducida por el tratamiento cuando el recuento de
neutrófilos tota les es < 1500.
En los pacientes que desarrol lan depresión, se debe valorar el uso de tra-
tamiento antidepresivo y valoración por psiqu iatría.
Nuevos tratamientos para la hepatitis C crónica
El tratamiento actual de la infección, con la combinación de interferón
pegilado (P-IFN) y ribavirina (RIB), consigue cura r alrededor del 50% de los
Hepatitis C crónica
Genotipos 1 y 4

ritmos a las 12 semanas de

iniciado el tratamiento. peg-IFN + ribavirina
En todos los genotipos 24 48 semanas
semanas tras el fin de t rata-
miento se va lora:
Respuesta viral sosteni-
da. negativización de la
carga viral del VHe 24
semanas tras el fin del
Descenso de la carga viral No descenso de la carga viral
tratamiento. Si negativo: respuesta viral
precoz completa de al menos 21og (1 00 veces): de al menos 21og (1 00 veces):
Ausencia de respuesta respuesta viral precoz incompleta ausencia de respuesta viral precoz
viral sostenida: ausencia
de negativización de la
Completar 48 semanas Continuar hasta
carga viral del VHe 24 Parar tratamiento
de tratamiento semana24
semanas tras el fin del

De<.,ml"~:ó"""' ~
tratamiento.

El tratamiento estándar de la hepati- en 6 meses tras el fin ARN (-) ARN (+)
e
tis está contraindicado en mujeres del tratamiento
embarazadas, en pacientes con histo-
ria de algún t ipo de cáncer, depresión
severa, aplasia medular e insuficiencia ARN(+): ausencia de respuesta
ARN(-): respuesta virológica
hepática descompensada, pacientes sostenida = curación virológica sostenida. Ausencia
de respuesta al tratamiento
sometidos a trasplante de órgano só-
lido (riñón, corazón o pulmón), hepa-
titis autoinmune, enfermedad tiroidea
no controlada, hipertensión arteria l
Hepatitis C crónica
grave, insuficiencia cardíaca, enferme- Genotipos 2 y 3
dad arterial coronaria, diabetes me-
llitus pobremente controlada, EPOC
edad < 2 años, hipersensibilidad a los peg-IFN + ribavirina
24 semanas
fármacos empleados y trastornos psi-
qu iátricos no controlados.
• P"" • ~ ~ R "f~

- '
Los niveles de hemog lobina deben '
' ~' . '
. ' '
mantenerse > 9 g/dl requiriendo
el ajuste de la dosis de la ribaviri- ~,...-
~ ----.
na cuando exista un descenso de la ~------------~ ARN(+): ausencia de respuesta
ARN(-): respuesta vlrológica
virológica sostenida. Ausencia
misma. Se permite hasta 200 mg de sostenida= curación
de respuesta al tratamiento
ribavirina por cada descenso de 1 g
de hemog lobina (hasta una dosis no
inferior a 400 mg/día) . El uso de eri- Figura 53. Tratami ento de la hepati tis e crónica

16 · Hepatitis víricas

casos de los enfermos infectados por el genotipo 1, que es la forma más
común (?So/o de los infectados).
Recientemente, se han comercializado dos nuevos fármacos, tela-
previr y boceprevir (inhibidores de la proteasa indicados para el
VHC), que se añaden (no sustituyen) al tratamiento con P-IFN y Rl8,
alcanzando tasas de respuesta del 75%. Dado q ue es un tratamien-
to con tres fármacos, recibe el nombre de triple terapia. Este nuevo
tratam iento se puede indicar en pacientes previamente no tratados
(na ive), así como en pacientes que se trataron previamente y no ob-
tuvieron respuesta.
Estudio pretratamiento. Antes de in iciar un tratamiento con inhibí-
dores de la proteasa es necesario conocer:
Genotipo VHC.
Carga viral (PCR del VHC).
Estimac ión del grado de fibrosis hepática (estimar el daño que
el VHC ha produc ido a nivel hepático), ya sea con la rea lización
de una biopsia hepática o un fibroscan.
Determ inación del polimorfismo de la IL288. Esta interleucina
tiene tres posibles genotipos que indican mayor o menor posi-
bilidad de respuesta al tratamiento con P-IFN y Rl8 clásico. Exis-
ten tres genotipos: CC, TI y CT. Dos estudios han demostrado
que los pacientes con el genotipo CC de IL288 tienen 2-3 veces
más probabilidades de tener una respuesta virológica sostenida
que los pacientes con genotipo CT o TI.
Saber si el paciente ha recibido previamente tratamiento o es
naive.
Digestivo 1 16
Telaprevir:
Dosis: 750 mg (dos comprimidos) cada ocho horas con las
comidas.
Duración del tratamiento: 48 semanas.
Efectos adversos: exantema y anemia.
El trata m ientose inicia con P-1 FN, Rl 8ytelaprevi rd ura nte 12 se-
rna nas;ysecom pleta con otra s36sema nas sólocon P-1 FNy Rl 8:
P-IFN + RIB + telaprevir --------------------- P-IFN + RIB
(12 semanas) (36 semanas)
16.5. Infección por el VH D
Virología
El VHD es un virus defectivo que necesita de la colaboración del VH8 para
ser infectante y patógeno. Está formado por un ARN un icatenario al que
está asociado el antígeno 8, y todo ello recub ierto por el AgH8s del VHB.
Aunque el VHD necesita de la colaboración del VH8 para ser infectante,
sin embargo, puede existir repl icación intracelular del ARN del VHD sin el
VH8. El VHD puede aparecer simultáneamente con el VH8 (coinfección 8
y 8) o infectar a una persona con una infección crónica porVH8 (sobrein -
fección 8) (Fig ura 54).

Tipo de paciente AgHBs

anti-HD total

-
Pacientes con hepatitis C nunca antes tratados (naive)
Ag HD
Si existe fibrosis moderada (F2 en biopsia o Fibroscan"' entre 7,6
anti-HD totallgM
y 9,5):
Genotipo CC de la IL-288: dada la buena respuesta de estos pa-
cientes al tratamiento clásico con peg-IFN y R8V, les recetarán anti-HD lgM

con dichos fármacos (no hay modificaciones en el tratam iento

de estos pacientes).
Genotipoo CTy TI de la IL-288: tratam iento con triple terapia.

Si existe fibrosis grave (F3 o F4 en biopsia o Fibroscan .. > 9,5): ·...

Independientemente del genotipo de la IL-288 se tratan todos · ··· ····

con trip le terapia. o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Meses

Pacientes previamente tratados con peg-IFNy R8V que no respon-

dieron a dicho tratamiento. Figura 54. Coinfección po r VH8-VHD
Independ ientemente del genotipo de la IL-288, se tratan t odos
con triple terapia. Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infección por
VHD son: HD-antígeno, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD. En la infec-
Tratamiento: ción aguda, se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados el
Boceprevir: antígeno 8, pero solamente en la fase más precoz, y nunca en la infección
Dosis: 800 mg (cuatro cápsulas) cada ocho horas con las crónica.
comidas.
Duración del t ratamiento: 48 semanas. El ARN-VHD se puede encontrar en el suero de los pacientes infecta-
Efectos adversos: anemia y disgeusia. dos, siempre que haya replicación tanto en infección aguda como en
El tratamiento se inicia sólo con P-IFN y Rl8 durante cuatro la crónica. Los anticuerpos anti-8 se observan tanto en la infección
semanas; luego se añade el boceprevir durante 32 sema- aguda como en la crónica; en la infección aguda so n en títulos bajos
nas; y el tratamiento termina con 12 semanas más de P- y predominantemente de tipo lgM, y hay que tener en cuenta que
IFN y Rl8: pueden tardar en aparecer hasta 30 o 40 días desde que se desarrollan
los síntomas. En la in fecc ión crón ica, se encontrará en títulos altos, y
P-IFN + RIB ----- P-IFN + RIB + boceprevir ----- P-IFN + RIB son tanto de tipo lgM (s iemp re que haya replicación) como de tipo
(4 semanas) (32 semanas) (12 semanas) lgG (Figu ra 55).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

excepto el ARN, serían negativos. Sin embargo, con las nuevas técn icas, a
En la infección por VHD, a diferencia de por VHB,
la presencia de lgM anti-VHD no impli ca infecc ión veces puede detecta rse ya la lgM anti-HD en la segunda semana; en un
aguda. estudio rec iente en el 50% de los pacientes llegaron a coexistir el AgHD
y la lgM anti-HD.

Profilaxis
AgHBs
La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al vi-

11 AgHD
rus B. En pacientes infectados crónicamente por el VHB, no existe ningu-
na forma de inmunoprofilaxis frente al vi rus 8, y la prevención iría dirigida
ARN-VHD a evitar las exposiciones percutáneas y a lim itar el contacto íntimo con
personas infectadas por el virus 8.

Infección crónica por el VHD

La infección crónica porVHD es más grave que la infección crónica sólo

anti-H D lgM por VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 años. Habitual-

~...
mente tienen lesiones de hepatitis crónica activa con o sin cirrosis. Estos
pacientes suelen presentar en su suero anticuerpos anti-LKM3.
·· ······ ··· ·· ···· ···· ····· ·· ·· ····· ·· ············ ····
En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicación tanto del virus
D como del virus de hepatitis B. Sin embargo, debido a que el HDV
o 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 frecuentemente inhibe la replicación del virus B, los tratamientos diri-
Meses gidos específicamente a controlar la replicación del VHB no han sido
exitosos.
Figura 55. Sobreinfección porVHB
El único med icamento recomendado para el tratam iento de la infección
Epidemiología por virus de hepatitis Des el interferón u, que se usa en dosis altas y por
periodos prolongados. Una vez conseguida la erradicación del vi ru s D,
La infección por VHD sigue dos patrones epidemiológicos. debería tratarse el viru s de hepatitis B.

En países mediterráneos, la infección es endémica entre los pacientes La mejor estrategia de control de la enfermedad es la prevención de la
que tienen hepatitis B, y parece que la enfermedad se transmite por con- hepatitis B mediante la vacunación.
tacto íntimo.

En áreas no endémicas, la infección está confinada, sobretodo, en droga- 16.6. 1nfección por el VH E
dictos que utilizan la vía intravenosa y hemofílicos. Aunque no se conoce
bien la importancia, parece que el VHD puede transm itirse también por
vía sexual y perinatal. Virología

Particularidades clínicas El virus de la hepatitis E es un virus ARN parecido al VHA, perteneciente

En la coinfección By 8 parece que existe un discreto aumento del riesgo
de hepatitis fulminante, sobre todo en drogadictos, con una morta lidad
en series recientes de hasta el So/o. En cambio, la evolución a la cronicidad
es la misma que para la B sola.
En la sobreinfección 8 la probabilidad de fa llo hepático grave aumenta
hasta un 20%, con alta mortal idad acompañante. La cronificación en la
sobreinfección es prácticamente dell 00%.
al género herpexvirus dentro de la familia Caliciviridae. El virus se elim ina
por heces en la fase tardía del periodo de incubación, que es de unas
5-6 semanas, apareciendo una respuesta de anticuerpos de forma muy
temprana en el curso de la infección aguda.
Se pueden observar tanto anticuerpos de t ipo lgM como de tipo lgG
anti-VHE. Los Ac lgM caen rápidamente después de la infección aguda,
desapareciendo en pocas semanas. Los Ac de tipo lgG pueden persistir al
menos durante cuatro años.

Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por VHD se hace en base al estudio de los
marcadores del virus B y virus D, en la coinfección se encontrará el lgM
anti-HBc y en la sobreinfección el lgG anti-HBc.
Hay que tener en cuenta que el antígeno 8 desaparece del suero pre-
cozmente y los anticuerpos anti-8 pueden tardar en aparecer 30-40 días,
por lo que podría existir un periodo en los que los marcadores del virus 8,
Epidemiología
El mecanismo principal de transmisión es fecal-oral, pareciéndose al
VHA. Aunque están descritas epidemias probablemente por contami-
nación del agua, existen también casos esporád icos y ais lados. Es rara,
sin embargo, la transm isión de persona a persona, de personas infec-
tadas a sus contactos íntimos. Afecta sobre todo a individuos jóvenes.
Los brotes epidémicos de hepatitis E se han dado en países poco de-
sarroll ados.

16 · Hepatitis víricas

Particularidades clínicas
La infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes-adultos, dando lugar
a un cuadro de hepatit is colestásica. Quizás lo más llamativo es el riesgo
de hepatitis fulminante en 1-2o/o de los casos en general, pero que puede
subir hasta el20o/o en el caso de infección en mujeres embarazadas, sobre
todo si están en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad.
No evoluciona a la cronicidad.
Diagnóstico
El diagnóstico de infección aguda porVHE se hace mediante la detección
en suero de la lgM anti-VHE. La detección de lgG anti-VHE es indicativo de
infección pasada e inmun idad permanente.
Profilaxis
La prevención de la infección por VHE va encami nada al control sa nita ri o
de agua y alimen tos, tal y como ocurre en el VHA.
En la Tabla 38 se exponen a modo de resumen las características de los
diferentes tipos de hepatitis víricas.
Digestivo 1 16
plicaciones derivadas de la punción del hígado (hemorragia, hematoma
hepático) o de órganos vecinos (punción pleura l y renal fundamental-
mente) que han citado una mortalidad entre el O, 1-0,33% en diferentes
series.
La biopsia por vía transyugular sólo se emplea en casos concretos,
especialmente si existe coagulopatía. El estudio de la biopsia permi-
te conocer todos los componentes de la lesión hepática: intensidad
y distribuc ión de necros is, inflamación y fibrosis. Como consecuen-
cia de los inconven ientes de la biopsia hepática se han desarrollado
una serie de p rocedimientos para medir la rigidez del parénquima
hepático. El más destacado de ellos es el FibroScan· (Tabla 39), que
informa exclusivamente del g rado de fibrosis sin refer irse al resto de
alteraciones de manera fiable, re petib le y no invas iva. Su principal
limitación es su escasa sens ibilidad para id entifica r estadios inte r-
m ed ios de fib ros is y q ue no está va li dado en todas las causas de
hepatopatía.
No obstante puede sustituir a la biopsia en numerosos pacientes afecta-
dos de hepatitis C y B.
Fibrosis leve < 7 KPa F0-1

16.7. Biopsia hepática y métodos Fibrosis moderada 7-9,4 KPa F2

alternativos para medir la fibrosis Fibrosis grave 9,4-12 KPa F3

Cirrosis > 12 KPa F4

La biopsia hepática percutánea es un procedimiento realizado bajo con-
trol ecográfico. Su mayor inconveniente es la posible aparición de com- Tabla 39. Grados de fibrosis según el estudio con FibroScan"'

- VHA
Genoma

ARN No
Mecanismo de transmisión
Fecal-oral

Parental
Sexual
Anticuerpos
lgM agudo
lgG curación
AcHBc
Contacto
Características
Muy colestásica
Corto periodo de viremia
Asocia artritis
Mayor tasa de cronicidad
Vertical AcHBs en la infancia
VHB ADN Sí
Presencia
AcHBe
Replicación
Parental lgM agudo Coinfección/ sobreinfección con VHB
VHD ARN Sí Sexual IGG curación
Verti cal
Desconocido AcVHC Elevada tasa de cronicidad
VHC ARN Sí
Mejor método diagnóstico PCR ARN-VHC
Fecal-oral lgM VHE agudo Alto porcentaje de FHF en gestantes
VHE ARN No
lgG VHE crónico
Tabla 38. Tabla resumen de las características de los diferentes tipos de hepatitis víricas

Ideas clave z " El AgHBe y el ADN-VHB son marcadores de replicación. En caso

" El AgHBs indica presencia en el organismo d el virus, mi entras
que los AcHB s indican inmunidad .
" El AgHBc no se detecta en sa ngre. Los AcHBc indican contacto
del paciente con el viru s, bi en recientemente (Ac de tipo lgM) o
hace tiempo (Ac de tipo lgG) .
de que AgHBe sea negativo y ADN-VHB sea positivo, se trata de
la cepa mutante precore.
" Los Ac anti-VHC no refl eja n protección, sino contacto. La confir-
mación de su presencia se hace con el ARN-VHC.
" Recuerda: infecc ión ag uda por VHB y VHD es coinfección. Infec-
ción crónica VHB más infección aguda VHD es sobreinfección.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

" El t ratamiento de la hepatiti s crónica B es con interferón a o an- " El trat amiento de la hepatitis crónica e es combin ado: interfe-
ti virales (lamivudina, adefovir, tenofovi r, entecavir). rón pegilado y ribavirina du ra nte 1 año en genotip os 1 y 4, y 6
meses en genoti pos 2 y 3.

lirrubina 0,2 mg/dl; serolog ía vi rus de la hepat it is B: AgHBs(-),

Casos clínicos · AcHBs(+), AcHBc(+). Anticuerpos anti-virus C (+); ceruloplasmina
y eu+ sérico normales. ¿Cuál es, entre las siguientes, la causa más
Paciente de 25 años, adict o a drogas por vía pa renteral, q ue probable de la hepatit is cró nica?
acude al hospital por presenta r astenia, ict ericia y elevación
de trasaminasas 20 veces superior a los valores normales, sien- 1) Infección por el virus de la hepatitis C.
do diagnosticado de hepatitis. Se realiza un estudio serológico 2) Infección por el virus de la hepatitis B.
para virus con los siguient es resultados: anticuerpos anti-virus 3) Enfermedad de Wil son.
C: positivo. lgM anti-core del virus B: negat ivo, Antígeno HBs 4) Hemocromatosis.
positivo; ADN del virus B negat ivo. lgM antivirus D positivo, lgG
anti-citomegalovirus: positivo, lgM anti virus A: negat ivo. ¿Cuál RC: 1
de los diagnósticos que a continuación se mencionan es el más
probable? Una mujer de 29 años, VI H positiva, adicta a la heroína por vía
intravenosa, presenta ast enia int ensa de dos semanas de evolu-
1) Hepatitis aguda A sobre un paciente con hepatitis C. ción. Se le objetivan unas transaminasas con valores seis veces
2) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. superiores al límite alto de la normalidad. AgHBs positivo, lgM
3) Hepatitis aguda e en un portador de virus B. ant i-HBc negativo y anti-HD positivo. Ante este patrón serológ i-
4) Hepatitis aguda por sobre infección den un paciente con hepa- co, ¿cuál es su diagnóstico?
t itis By C.
1) Hepatitis D crónica.
RC: 4 2) Hepatiti s B aguda .
3) eoinfección por el VHB y VHD.
Paciente de 29 años, con datos histológicos de hepatitis cróni- 4) Sobreinfección porVHD en un portador de AgHBs.
ca en la biopsia hepática y los datos analíticos siguient es: GOT
y GPT dos veces por encima del límit e alto de la normalidad, bi- RC: 4

eaS e St udy ~~ ; eorrect answer: 4

A 35-year-old patient with chronic hepatitis C with high viral

A 20-year-old female with chronic HBV hepatitis. Serological- load (genotype 2) and elevated transa minases. With a history of
ly: AcHBc positive, HBsAg positive, HBeAg negative. HBV DNA hypertension, diabetes and poorly controlled severe depressive
2,000; transaminases > 2 times. What do you p ropose to t he pa- sympt oms at present under psychiatric treatment. What would
tient? you suggest to t he pat ient?

1) Follow up. 1) Peg-IFN + ribavirin one year.

2) Treatment with entecavir to anti-e seroconversion. 2) Peg-I FN + ribavirin six months.
3) Treatment with entecavir to anti-e seroconversion and si x 3) Peg-IFN + lamivudine six months.
months of consolidation. 4) Follow u p.
4) lndefinite entecavir.
Correct answer: 4

16 · Hepatitis víricas
_Dlg_e sliYJl_ •

Fármaco s e hígado

ORIENTACIÓN dosis, y el periodo de latencia tras la exposición es habitualmente cor-

Prestar especial atención a la
ENARM intoxicación por paracetamol. to, por ejemplo, el paracetamol. El segundo tipo de lesión sería el de la
idiosincrasia individual determ inada genéticamente, no depend iente de
dosis, en el que algunas personas fo rman productos tóx icos al metaboli-
Casi cualquier medicación puede producir daño hepático. Los factores zar el fármaco.
que favorecen la acumu lación de toxinas hepáticas incluyen, alteraciones
genéticas, enzimas que permiten la acumulación de metabolitos tóxicos,
competición con otros fármacos y depleción de sustratos que son reque- 17.2. Factores de riesgo
ridos para detoxificar el meta bolito.
para daño hepático
por fármacos
17 .1. Mecanismos de toxicidad
En el metabolismo de un fármaco intervienen una serie de va riables que
Existen dos mecanismos generales: uno es la toxicidad directa, en la que pueden modificar su capacidad hepatotóxica; estas son: edad, sexo, dieta,
la hepatitis ocurre con una regularidad predecible, es dependiente de embarazo, diabetes, enfermedades renales y hepáticas (Tabla 40).

Características Fármacos
Daño agudo Fármacos Evolución crónica
clinicopatológicas
Necrosis hepatocelular Hepatitis crónica activa Metotrexato
Fibrosis y cirrosis
Colestasis Canal icular Estrógenos Síndrome de desaparición Amoxici lina-
Hepatocanalicular Amoxicilina- ácido clavulánico de los conductos biliares ácido c/avulánico
Colangitis esc/erosante Clorpromazina
Ductular
Esteatosis Microvesicular · Valproico Esteatohepatitis Amiodarona
Macrovesicular · Tetracic/inas no alcohólica Tamoxifeno
Fosfolipidosis Amiodarona
Hepatitis granulomatosa Alopurinol
Carbamazepina
Sulfonamidas
Amoxicil ina- ácido c/avulánico
Fenitoína
Lesiones vasculares Síndrome de Budd-Chiari Contraceptivos orales
Pól iposis hepática Esteroides anabolizantes
Fibrosis perisinusoida l Contraceptivos orales
Vitamina A
Tumores Adenomas Contraceptivos orales
Angiosarcoma Esteroides anabolizantes
Colangiocarcinoma
Tabla 40. Expresión clinicopato lóg ica de la hepatotoxicidad por fármacos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

17 .3. Tipos de reacciones En enfermos que desarro llan lesión hepática grave, se deben tener
en cuenta como factores de mal pronóstico:
farmacológicas Alargamiento del tiempo de protrombina.
Acidos is metabólica.
Deterioro de la función renal.
Toxicidad hepática por paracetamol Hipofosfatem ia y fosfaturia.
Hiperbilirrubinemia marcada.
El paracetamol o acetaminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es un deriva- Edad avanzada.
do del paraaminofenol. Es el agente analgésico más ampliamente usado Hipoglucemia.
sin prescripción médica. La intoxicación por paracetamol se define como
aquel la patología inducida en el organismo tras la absorción de una can- Tratamiento
tidad mayor a la indicada como dosis terapéutica, ya sea por administra-
ción voluntaria o accidental. El daño es secundario a la acumulación de El tratamiento de la intoxicación por paracetamol se basa en dos con-
un metabolito principalmente hepatotóxico altamente reactivo conoci- ceptos, decontaminación gastrointestinal con carbón activado y uso de
do como N-acetil-para-benzoquinonaimina . N-acetilcisteína (NAC):
Decontaminación . El uso de carbón activado está indicado en to-
La intoxicación por paracetamol produce un cuadro clín ico dominado dos los pacientes que se presentan en las primeras cuatro horas tras
ante todo por el desarrollo de una insuficiencia hepática por necrosis. la ingestión, y después si hay uso de preparados de liberación pro-
Este cuadro puede dividirse en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas longada o ingesta simultánea de drogas que retarden el vaciamiento
según el interva lo de t iempo que transcu rre desde el momento de la gást rico. El carbón activado adsorbe el pa racetamol, dism inuyendo
ingestión: su absorción en un 90o/o. Se debe administ ra r en una dosis ún ica de
1. Estadio 1 (0-24 horas tras la ingestión). Generalmente, es un periodo 1 g/kg. El ca rbón activado puede un irse a NAC cuando se adm inistra
latente. Los enfermos suelen encontra rse completamente asintomá- conjuntamente, pero su absorción es mayor que la requerida para
t icos, aunque también es habitua l la apa rición de náuseas, vóm itos revertir la tox icidad por paracetamol, por lo que no se recomienda
y malesta r general, síntomas que pueden acompañarse de pa lidez y aumentar la dosis de NAC.
sudoración. Además, puede come nzar a existir un ind icador se nsible
del com ienzo de lesión hepática como son los niveles de gamma-
glutami ltranspeptidasa. Otros estudios de laboratorio aún permane- E
...._ soo
cerán en sus niveles normales. Cl
2-
2. Estadio 2 (24-72 horas tras la ingestión). Los síntomas, que suponen o
u
200
·~
el comienzo de la hepatotoxicidad, son típicos de hepatitis e inclu- ·ro 100
~
yen dolor en hipocondrio derecho, náuseas, astenia y malestar gene- "'
o. 50
ral. La elevación de las transaminasas comienza entre las 24-36 horas. o
e
J!!
3. Estadio 3 (72-96 horas tras la ingestión). Fase de mayor lesión hepáti- o
e
ca. Se alcanza el máximo de elevación de transa mi nasas, llegando en .E
Sin riesgo -....
ocasiones a exceder de 10.000 UI/ mi. Clín icamente, puede haber icte- 1ií"'u 10
ricia, encefalopatía y coagu lopatía. El 25-SOo/o de los afectados presen-
"'
Q)
-o S 125%
e
ta concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. ·O
·¡:¡
4. Estadio 4 (9 horas-14 días tras la ingestión). Los pacientes que sobrevi- ~
e
Q)
ven a la etapa anterior entran en una etapa de recuperación cuya du- u
e
ración depende de la gravedad del compromiso in icial. Los cambios u
o o 4 8 12 16 20 24

histológicos afectan preferentemente a la zona 111(centrolobu lillar). No Tiempo postingesta (h)

hay casos reportados de daño hepático crónico por paracetamol. Figura 56. Nomograma de Rumack-Matthew para determinar el riesgo
de hepatotoxicidad por paracetamol en relación con el nivel
Diagnóstico plasmático y el tiempo transcurrido desde la ingesta

En la mayoría de los casos, el propio paciente acude a un servicio de ur-
gencias, dando a conocer cuá l o cuá les son los fármacos consumidos, e
ind icando la cantidad y el momento de ingestión.
Para come nza r un tratam iento, se debe tomar como punto gu ía el no-
mograma adaptado de Rumack-Matthew (Figura 56). Por tanto, se
deben tomar determinaciones de niveles de acetam inofeno en plasma y
comenzar el t ratam iento oportuno con el antídoto, a pa rt ir de las 4 horas
tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la
línea del nomograma: 150 mg/1a las 4 horas, y 30 mg/1a las 12 horas.
Dos precisiones:
En pacientes alcohólicos, puede existir riesgo con concentraciones
menores de paracetamol.
NAC. Es un precu rsor de g lutatión que previene la toxic idad por pa-
racetamo l. En etapas más tardías de la intoxicación, es beneficiosa a
través de mecan ismos antii ntlamatorios y antioxidantes, además de
te ner propiedades inotrópicas y vasod ilatadoras.
La máxima eficacia de la NAC se prod uce cuando se usa dent ro de las
primeras diez horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad del
SOo/o al So/o y la morta lidad g loba l del 8o/o al Oo/o. Sin embargo, el uso
más ta rdío tamb ién ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
Las ind icacio nes de t ratamiento con NAC son:
Pacientes co n concentraciones plasmáticas sobre la línea de to-
xicidad posible en el nomograma de Rumack-Matthew.
lngesta única mayor a 7,5 gen un adulto (o 150 mg/kg en niños)
si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las pri-
meras ocho horas.

17 · Fármacos e hígado

Pacientes con hora de ingestión desconocida y niveles plasmá-
ticos sobre 1O ~g/ mi.
Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y
evidencias de hepatotoxicidad en exámenes de laboratorio.
La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/kg, segu ida de
17 dosis por vía oral de 70 mg/kg/4 h.
La adm inistración de la NAC intravenosa es: dosis inicial de 150 mg/kg
en 200 mi de g lucosado pa ra 15-60 m inutos; seg unda dosis, de
50 mg/kg en 500 mi de g lucosado para 4 ho ras; tercera dosis, de
100 mg/kg en 1.000 mi de glucosado pa ra 16 horas.
Durante el tratam iento con NAC pueden presentarse náuseas, vómi-
tos y reacciones a anafilactoides cutáneas. Otras reacciones más gra-
ves (como broncoespasmo, ang ioedema e hipotensión) son menos
habitua les; se presentan más frec uent emente durante la primera do-
sis y con la velocidad rápida de infus ión. Si suceden, se debe dar tra-
tamiento de soporte y antihistamínicos, y detener temporalmente la
administración o disminuir la velocidad de infusión.
En caso de daño hepático irreversible, el t rasplante hepático es el trata-
miento de elección.
Hígado graso microvesicular
Este tipo de lesión anatomopat ológ ica es la prod ucida por el va lproa-
to sódico. Hasta un 40% de los pacientes que toman valproato pueden
tener un ligero aumento de las transaminasas, que suelen normalizarse
incluso sin suspender la droga. Sin emba rgo, en un pequeño porcentaje
de los pacientes se produce una lesión hepática más grave.
Este tipo de lesiones es más frecuente en ni ños, la mayoría por debajo de
los 1O años. Es más frecuente en varones, y generalmente se presenta en
los primeros dos meses de tratamiento y raramente después de los 12
meses de tratamiento. Parece que la hepatotoxicidad estaría producida
por un metabolito de l ácido valproico. El mecanismo parece ser tóxico e
idiosincrásico.
Otros fármacos que pueden producir esta alteración son : tetraciclinas, as-
pirina, zidovudina y d idanosina .
Esteatohepatitis no alcohólica
( fosfolipidosis)
Aunq ue las lesiones de hígado graso se ven con más frecue ncia con el
alcohol, los esteroides, la amioda rona y algu nos otros fá rmacos pueden
producir este cuadro similar a una hepatitis alcohólica . La am iodarona y
otros compuestos relacionados pueden causa r fa llo hepático grave de
manera aguda o crónica, como parte de un síndrome mu lt isistémico.
Se produce una elevación moderada de las transaminasas con lesiones
histológicas características de esteatohepatitis (cuerpos de Mallory, grasa
macrovesicular y pol imorfonucleares) que pueden evolucionar a cirrosis
en pocos meses.
Fibrosis hepática
Se da fibros is en la mayoría de los casos de toxicidad hepática p rodu-
cida por fármacos, pero en algunos casos es el dato más prom inente.
Generalmente es en la zona 3, excepto en el metotrexato, que se da
en la zona l .
Digestivo 1 11
El metotrexato es el ejemplo típico de fib rosis hepática por fármaco. Apa-
rece esta compl icación después de tratamiento durante largo tiempo.
Una dosis acumulativa de más de 2 g es especialmente peligrosa. Con
alcohol, aumenta el riesgo. Las transam inasas normales no excluyen el
desarrollo de fib rosis hepática y cirrosis. La b iopsia hepática es la ún ica
forma de establecer el diagnóstico. En general, se considera que no está
indicado hacer una biopsia hepática pretratamiento a menos que haya
anormalidades hepáticas o sospecha de alcoholi smo. Muchos clínicos
rea lizan una biopsia cuando se ha adm inistrado una dosis total de 2.500
mg de met otrexato. La meti ldopa y la vitam ina A pueden dar un cuadro
parecido.
Lesiones vasculares hepáticas por fármacos
Se puede observa r dilatac ión sinusoidal a nivel de la zona 1 con anticon-
ceptivos ora les o con esteroides anabolizantes. Se p uede observar peliosis
hepática, que son cavidades llenas de sa ngre, y que se han descrito con
anticonceptivos orales, con anabolizantes, con tamoxifeno, con danazol y
otros fármacos. Enfermedad venooclusiva hepática, sobre todo con alqui-
lantes. Síndrome de Budd-Ch iari con anticonceptivos ora les.
Hepatitis aguda
Es el cuadro producido, por ej emplo, por la isoniacida. La alt eración de
las transaminasas en pacientes t ratados con isoniacida ocurre hast a en el
20% de los casos, dentro de las primeras semanas del tratam iento. En la
mayoría de los pacientes, sin ret irar el tratamiento, las transaminasas vuel-
ven a valores normales. Sin embargo, en un 1o/o de ellos pueden llegar a
desarrollar un cuadro ind istinguible de una hepatitis aguda vírica. Parece
ser que el mecanismo de producción de las lesiones es mixto por una
reacc ión tóxica y una reacc ión idiosincrásica. La combinación con deter-
minados inductores enzimáticos, como rifampicina o alcohol, aumenta el
riesgo. El cuadro de hepatitis por isoniacida se ve con más frecuencia en
mujeres sobre los 50 años. A los 2-3 meses de tratamiento se desarrollan
síntomas inespecíficos como anorexia, disminución de peso y, posterior-
mente, ictericia y datos de lesión hepática. La hepatitis generalmente se
resuelve rápidamente al retira r el fármaco, pero si se desarrolla ictericia,
puede tener hasta un 1Oo/o de mortalidad.
Durante el t ratam iento con INH, no est á indicado rea lizar medidas de
transaminasas periód icamente. La metildopa también puede prod ucir un
cuadro de hepatitis aguda . En e ISo/o de los que la toman, hay un aumento
sintomático de las transaminasas que se normaliza a pesar de continuar
el tratamiento.
Lo más frecuente es una mujer posmenopáusica que ha estado tomando
metildopa durante 1-4 semanas. La reacción apa rece generalmente en
los primeros tres meses. Puede dar hepatit is crónica. No obstante, es algo
muy infrecuente, ya que es un fármaco muy poco utilizado.
El ketoconazol es otro fármaco que puede producir hepatitis aguda y se
observa un aumento reversib le de las transaminasas en el 5-l Oo/o de los
pacientes que lo toman. Es más frecuente en mujeres mayores, obesas,
que la han tomado por lo menos durante cuatro semanas y nunca menos
de diez días. La reacción es idiosincrásica; puede da r hepatitis crónica.
Hepatitis alérgica
Fármacos como la fenitoína pueden causar una reacción alérgica sistémi-
ca caracteriza da por fi ebre, rash, linfadenopatía, eosinofi lia y prese ncia de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
eosinófi los o granulomas en la biopsia hepática. Se prod uce tanto citólisis
como colestasis. Los mecanismos responsab les de estas reacc iones alér-
gicas y hepatotóxicas son desconocidos, pero su lenta resolución sug iere
que el alérgeno permanece en la superfi cie de los hepatocitos por sema-
nas o meses.
Este síndrome de hepatitis por hipersensibilidad da luga r a un cuadro
mononucleósico que puede confund irse con una enfermedad viral o
una faring itis estreptocócica, de tal fo rma que el agente no se retire a
pesar de signos de hepatitis y termine en una forma grave de síndrome
de Stevens-Johnson. El tratam iento consiste en retirarlo. Además de la
fenito ína, otros fá rmacos que pueden dar este cuadro son: fenobarb ital,
ca rbamazepina, AINE, su lfa midas, antit iroideos, dantroleno y amoxici li na-
ácido clavulánico.
Colestasis hepatocanalicular
En este caso, las reacc iones son predominantement e colestásicas, aun-
que también hay fa llo hepatocelu lar. Es el caso de la clorpromacina, con
la que se desarrolla colestasis en aproximadamente el 1-2% de los que
la toman, y generalmente, en las primeras semanas de iniciado el trata-
miento.
El cuadro es tanto por toxicidad directa como por reacción idiosincrásica.
La eritrom icina puede da r un cuadro similar; las reacciones hepáticas por
eritrom icina suelen esta r generalmente asociadas al esto lato, pero también
han sido involucrados el propionato y el eti lsuccinato. El comienzo es 1-4
semanas después de inicia r el t ratamiento, generalmente con dolor en hi-
pocondrio derecho, que suele ser grave, simulando una enfermedad biliar,
fiebre, prurito e ictericia. Puede haber eosinofi lia y linfocitos atípicos.
Otros fármacos que pueden dar esta lesión son el cotri moxazol, rifampi-
cina, nafcili na, captopri l y estrógenos. El estrad iol y otros compuestos se
ha demostrado que dism inuyen el fluj o bil iar y la ATPa sa Na•-K•, prod u-
cen cam bios en las uniones celulares y alteran la flu idez de la membrana
hepatocita ria .
Hepatitis crónica
Puede producirse con metildopa, oxifenisatina (un t ipo de laxante), ni-
trofurantoína, ketoconazol, paracetamol, trazodona, fen itoína y otros
compuestos. La metildopa puede producir una forma indolente de le-
sión hepática, pa recida a una hepatit is crón ica autoinmun itaria con hi-
pergammaglobu li nemia y anticuerpos antinuclea res. Cuando se hace el
diagnóstico, el paciente puede esta r ya en fase cirróti ca.
Granulomatosis hepática
Una gran variedad de fármacos pueden producir gra nulomas no caseifi-
cantes en hígado, parecidos a los de la sarcoidosis. El cuad ro clínico es si-
mi lar al producido en otras formas de hepatitis granu lomatosa: febrícula,
fatiga crón ica y ra ramente ictericia.
Ideas clave Ji6
" La intoxicación por paracet amol es la causa más frecu ente de
hepatiti s fu lminante.
17 · Fármacos e hígado
Hepatitis isquémica
Cua lquier fármaco que pueda producir una hipotensión grave puede
producir secundariamente una hepatitis isq uémica. Pero, independiente-
mente de este meca nismo, está descrito este tipo de lesión hepática con
drogas ta les como coca ína, preparados de liberación retardada de ácido
nicotínico y con metilend ioxianfetamina ("éxtasis").
Tumores hepáticos. Adenomas
El riesgo relativo se incrementa 116 veces t ras cinco años de toma de
anticonceptivos ora les (AO) y 500 veces tras siete años. El 90% de los ade-
nomas hepáticos se corre laciona con consu mos de AO durante al menos
un año. El tumor puede dismin uir al suspender la medicación y rec urrir si
se vuelve a ad mini strar o en el emba razo.
Los adenomas asociados con and rógenos son menos sintomáticos y con
menos tendencia a romperse. Los esteroides anabol izantes producen
con más frecuenc ia adenomas mú lt iples.
Carcinoma hepatocelular
A diferencia de lo que es más frecuente, los asociados a fármacos suelen
aparecer sin lesiones de hepatitis o cirrosis subyacente. Ha sido descrito
con la toma de andrógenos, sobre todo en casos de síndrome de Fanconi
o anem ia aplásica. La asociación con AO es controvertida, pero se piensa
que el riesgo re lativo de hepatocarcinoma aumenta 7-20 veces en muje-
res de 20-50 años que han tomado AO du rante más de ocho años.
17.4. Diagnóstico, tratamiento
y prevención
Uno de los aspectos más importa ntes es establecer bien la cro nolog ía
entre la apa ri ción de la hepat opatía y la adm inistración de un fá rmaco.
Cua ndo un paciente se presenta con alteraciones hepáticas, se debe ha-
cer una historia de todos los fármacos que ha tomado en los tres meses
previos y, dado que la hepatitis por fármacos puede ser fatal, se debe
suspender todo fármaco potencialmente tóxico.
El tratamiento de elección es retirar el fá rmaco y vigilar cuidadosamen-
te para comprobar que existe mejoría en unos días. Algunos fármacos,
como la amoxicil ina-ácido clavulánico o la fen itoína, pueden dar lugar a
un síndrome que empeora durante varias semanas, a pesar de retirar el
fármaco, y tarda va rios meses en resolve rse completamente.
Si hay signos clínicos o de laboratorio de fa llo hepático, se debe hospi-
ta lizar al paciente. El pronóstico de pacientes con fallo hepático agudo
por reacc iones id iosincrásicas a fármacos es ma lo, con una mortalidad
superior al 80%. Los esteroides se han utilizado en casos de hepatitis por
hipersensibilidad, pero no está demostrada su eficacia.
" Recu erd a que, en alcohóli cos, p uede aparecer incluso con dosis
terapéuticas (incluso con 2 gramos).
" El antídoto, la N-acetilcist eín a, es especialmente eficaz en las
p rimeras 8 horas post ingesti ón.
 Digestivo 1 11
eaS OS e1Í ni eOS ~;~-
1) Obstrucción completa de la vía biliar principal.
2) Toxicidad por acetaminofén (paracetamol).
3) Hepatitis isq uém ica ag uda.
En un paciente alcohólico, sin evidencia alguna de compromiso 4) lngesta accidental de meta no!.
hemodinámico, que desarrolla insuficiencia hepática aguda tras
una semana de cefalea inespecífica, tratada con analgésicos co- RC: 2
merciales, un valor de GPT (ALT) mayor de 8.000 Ul/1 debe sugerir:

1) Leve ls of acetam inophen and N-acetyl cysteine.

eaS e St udy ~=7
1

2) Gastric lavage.
3) Activated carbon.
A 30-year-old woman is brought to the emergency room for at- 4) Nasogastric tu be and emetics.
tempted suicide. The patient reports multiple analgesics ingest-
ed, at least 20-30 pills but cannot remember the name of the Correct answer: 1
pills. On arrival nausea, vomiting and asthenia . What would you
do then?

Hepatitis crónica
Estudiar detenidamente
la histología de las hepatitis
crónicas. Asimismo, se deben
repasar someramente las
hepatitis autoinmunitarias,
especialmente la serología
y diagnóstico.
Se considera una hepatitis crónica, en general, cuando la inflamación hepáti-
ca persiste más allá de seis meses. Las causas más frecuentes son las hepato-
patías víricas (A, B, C y D), y dentro de ellas, la infección porVHA, pero también
puede ser producida por fármacos, alcohol, autoinmu nitaria; en general, toda
hepatopatía que pueda evolucionar a cirrosis pasa por estadios histológicos
previos compatibles con hepatitis crónica. Hepatitis crónica es un diagnósti-
co histológico y, por tanto, siempre se precisa una biopsia. En este capítulo,
se tratarán los aspectos anatomopatológicos y las hepatitis autoinmunitarias.
18.1. Clínica y diagnóstico
La mayoría de los pacientes con hepatitis crónica están asintomáticos, y se sos-
pecha la enfermedad al detectarse una elevación persistente de las transamina-
sas. Otras veces se diagnostica al hacer el seguimiento de una hepatitis aguda
que no evoluciona a la resolución. Ocasionalmente, los pacientes se quejan de
astenia, molestias en hipocondrio derecho o fatiga precoz con el ejercicio.
Los datos de laboratorio son también inespecíficos, salvo los dirigidos al
estudio etiológico (marcadores víricos, autoanticuerpos, etc.). Al final, el
diagnóstico requiere una biopsia hepática, que además puede aportar
datos acerca de la etiología.
18.2. Clasificación anatomopatológica
Hepatitis crónica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático
progresivo. A veces corresponde a la recuperación reta rdada de un episo-
dio agudo, pero puede demorar años en curar. Histología: hay infi ltración
.--·---- ----D..,.....igestivo_
predominantemente linfocitaria limitada al espacio portal. No se obser-
van lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar. La membra-
na limitante está conservada . Puede haber una mínima fibrosis periportal.
Generalmente, estos individuos están asintomáticos.
Hepatitis crónica lobular
En este caso, además de las lesiones vistas en la hepatitis crónica per-
sistente, existen focos de necrosis e inflamación en el lóbulo hepático,
pareciéndose a lo que es una hepatitis aguda en resolución.
Hepatitis crónica activa
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis. Histolo-
gía: se caracteriza por infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y
periportal con necrosis "en sacabocados': que puede avanzar a necrosis
en puente, fibrosis periportal progresiva, fibros is en puente portoporta l y
portocentral y finalmente ci rrosis. Cuando la necrosis en puente se hace
confluente, la enfermedad tiene una morta lidad del 50% a los cinco años.
El dato histológico mínimo para hablar de una hepatitis crónica activa es
la necrosis parcelar periférica (necrosis de la membrana lim itante). Suelen
presentar síntomas en grado variable, sobre todo astenia (Figura 57).
Para va lorar el grado de actividad histológica de la enfermedad se utiliza
el índice de Knodell, el de lshak o el de METAVIR.
18.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI)
La HAI es una hepatopatía necroinflamatoria crónica y progresiva de etiolo-
gía desconocida med iada por una reacción inmunitaria frente a autoantíge-
nos hepatocitarios en el contexto de un trastorno de la inmunorregulación.
Afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho más preva lente
en la mujer. Es más frecuente en la raza blanca y en poblaciones europeas.
El caso clínico de una hepatitis auto inmunitaria lo
plantearán en una mujer, en la que nos descartan
otras causas de la hepatitis y dan títulos de algún au-
toanticuerpo (puede tener alguna otra enfermedad
autoinmunitaria como antecedente).
 Digestivo 1 18
Clínicamente los pacientes pueden estar asintomáticos, presentar sínto-
Hepatitis Espacio portal:
aguda a. hepática
mas inespecíficos como astenia y, en algunos casos, puede presentarse
Vena Placa
alcohólica v. portal como un fallo hepático fu lminante.
centrolobulillar limitante
conductil lo bili ar

Hialina de El diagnóstico se hace en base a datos clín icos, la hipergammaglobu-

Mallory
li nemia, las alterac iones h isto lógicas, la exclusión de otras hepatopa-
tías y la presencia de gra n ca ntidad de autoanticuerpos en el suero
de estos pacie ntes. Para estab lecer el diagnóstico se ha propuesto
un sist ema de puntuación que evalúa datos clínicos, b ioquímicos,
Necrosis en serológicos e h istológicos, as í como la eficacia del tratamiento con
pu entes corticoides.

La clas ificación de la HAI en fu nción de los disti ntos patrones de au-

toanticuerpos ha fac ilitado el manejo de estos pacientes (Tabla 42).
Lesión en Actua lmente se distinguen dos tipos de HAI seg ún presenten autoan-
"sacabocados" t icuerpos ANA y/o SMA (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o anti-LC-1 (t ipo 2)
de la placa
limitante (Tabla 4 3).

Portitis crónica
Antinucleares (ANA)
Hepatitis Hepatitis Hepatitis HAI tipo 1
a!Juda crónica crónica Anti-músculo liso (AML)
v1ral persistente activa
Anti-LKM-1
HAI tipo2 pANCA
Figura 57. Histopatología de la hepatitis Anti-citosol hepático 1
Anti-Ag soluble hepático (SLA)
Tiene un curso fluctuante y heterogéneo, lo que determina la variabilidad HAitipo 3
Antiproteínas de hígado y páncreas (LP)
de sus manifestaciones clínicas. La historia natural de esta enfermedad
demuestra que se trata de una hepatopatía potencialmente grave y de Antirreceptor de la asialoglicoproteína
Otros autoanticuerpos
específica hepática
mal pronóstico en los pacientes no t ratados, evoluciona ndo a cirrosis e
insuficiencia hepática. Es frecuente que se asocie a otros trastornos inmu- Tabla 42. Autoanticuerpos y clasificación de la HAI
nológicos, conformando un proceso sistémico. Las enfermedades más
frecuentemente relacionadas son la tiroiditis, la diabetes mellitu s tipo 1, El diagnóstico diferencial de las enfermedades autoinmunitarias hepáti-
la enfermedad celiaca, los trastornos reumatológ icos y la colitis ulcerosa cas hay que real izarlo fundamentalmente con la cirrosis bilia r primaria y
(Tabla 41) . la colang itis esclerosante primaria (Tabla 44).

El objetivo del tratam iento es la norma lización bioquím ica com pleta,
Tiroiditis autoinmun itaria PTI la reso lución histológica de la actividad necrointlamatoria, la remisión
Miastenia gravis Paniculitis de la sintomatología clínica y evitar recidivas de la enfermedad. Se
Enfermedad de Graves Diabetes mellitus indica tratamiento cuando existe elevación de las transaminasas de
Fibrosis pulmonar Síndrome hipereosinófilo al menos dos veces por encima de lo normal con dato histológico
Colitis ulcerosa Diabetes insípida
asociado.
Pericarditis Síndrome de Sjógren
Anemia hemol ítica Enfermedad celiaca
El tratami ento de inicio recomendado son los esteroides, utilizados solos
Glomerulonefritis Enf. mixta del tejido conjuntivo
o en dosis menores, asociados a azatioprina, disminuyendo así los efectos
Pol im iositis
secundarios y la frecuencia de recaídas. No se deben utilizar pautas en
Tabla 41. Enfermedades asociadas a la HAI días alternos.

HAI tipo 1 HAitipo2

Autoanticuerpos ANA, SMA, pANCA Anti-LKM -1 , anti-LC-1

Edad de presentación Cualquier edad Infancia y adultos jóvenes

Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)

Distribución geográfica Mundial Mund ial, rara en EE UU

Gravedad Va riada Genera lmente grave

Fracaso del tratamiento Raro Frecuente

Recidiva tras tratamiento Variable Frecuente

Tabla 43. Tipos de HAI

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Mujer:hombre 4:1 9: 1 1:2

Alteraciones analíticas GOT, GPT GGT, FA GGT, FA
predominantes
Elevación lg lgG lgM lgG,IgM
Autoanticuerpos ANA, SMA, LKM-1, pANCA, SLA AMA pANCA
Asociaci ón HLA A3, BS, DR3, DR4 DRS BS, DR3, DR4
Histología Hepatitis interfase Destrucción conductos biliares Lesión fibrótica conductos biliares
Colangiografía Normal Normal Dilatación/estenosis
conductos biliares
Tabla 44. Diagnóstico diferencia l de la HAI

Algunos pacientes no responden al tratamiento está ndar, siendo los term inales, el trasp lante hepático es una opción. Como enfermedad
tratamientos alternativos disponibles la ciclosporina, el tacrolimus, el que puede evoluciona r a cirrosis, tiene ri esgo de degenerar en hepa-
micofenolato mofetilo, la 6-MP y el ritu ximab entre otros. En estadios tocarci noma .

Ideas clave i!i5
" La afectación histológ ica por los virus ocurre de in icio funda-
mentalmente en espacio portal o periporta l, m ientras que los
tóxicos como el alcohol lo producen en la zona central dellobu-
li llo hepát ico.
" El requ isito mín imo para considerar hepatitis crónica activa es la
rotura de la membra na lim itante con inicio de necrosis parcelar
periférica.
" El diagnóstico de hepatitis autoinmun itaria (HAI) incluye crite-
rios serológ icos, histológicos, clín icos, de exclusión de otras he-
patopatías, etc. Recuerda que los ANA son típicos de la HAI tipo
1 y los anti-KLM-1 de la HAI tipo 2.

positivos a 1/80 y anti-fibra lisa a 1/160. ¿Cuál sería el siguiente

CaS OS C 1Í ni C OS .f2_ -
7
paso?

Enferma de 72 años que consulta porque, desde hace al menos
S años, tiene las transaminasas ligeramente elevadas (nunca
por encima de 100 Ul/ml). Es ligeramente obesa (índice de masa
corporal = 28) y no se encuentra mal. No bebe alcohol, no toma
medicamentos de forma habitual, los marcadores de virus de he-
patitis By C son negativos y la analítica habitual es normal, salvo
AST (GOT) 82 Ul/ml y ALT (gpt) 107 U I/mi, con gammaglobulina
de 1,8 g/di e lgG de 1.700 mg/dl. Tiene anticuerpos antinucleares
1) Recomendar que normalice su peso, porque con ell o es proba-
ble que lo hagan las alteraciones analíticas.
2) Indicar la práctica de una biopsia hepática.
3) Iniciar tratamiento con prednisona y azatioprina.
4) Iniciar tratamiento con ácido ursodesoxicólico.
RC: 2

18 · Hepatitis crónica
JJigestilLo _ - --.

Trastornos hepáticos asociados

al consumo de alcohol

súbitamente, probablemente por embolismos grasos al pulmón o ce-

ORIENTACIÓN Es conveniente enfocar
el estudio al diagnóstico rebro, por hipogl ucemia, por hipersensibili dad adrenérg ica y/o reti rada
ENARM analítico de esta etiología. súbita de alcoho l.

El espectro de lesiones hepát icas producidas por alcohol es muy variable.

Está en relación, sobre todo, con la ca ntidad diaria de alco hol consum ido
(20g/ d en la mujer y 40-SOg/d en el hombre) y el tiempo de consumo
de alcohol (general mente durante más de cinco años). Por otra parte,
existe una susceptibilidad ind ividual que explica el por qué solamente un
15-20% de los alcohól icos desa rroll an cirrosis. La s mujeres pueden tener
daño hepático por alcohol con un co nsumo menor que los hombres. Se
distinguen tres patrones anatomopato lóg icos, que muchas veces coexis-
ten (Tabla 45) .

Hepatitis vírica Hepatitis alcohólica

Degeneración balonizante
Infiltrado inflamatorio
linfocitario
Alteraciones portales
y periportales
Degeneración hialina de Mallory
Cuerpos de Councilman
(apoptóticos)
Infiltrado inflamatorio de PMN
Alteraciones centrolobulil lares
(perivenulares) Figura 58. Esteato sis hepática

Tabla 45. Diagnóstico diferencial entre hepatit is aguda víri ca

y alcohólica
19.1. Hígado graso alcohólico
Se produce por acumu lación de triglicéridos en forma de grandes go-
tas de grasa en las células del parénquima hepático, sobre todo en las
zonas centrolobu li llares. Es la les ión hepática m ás frecuentemente en-
contrada . El hígado es grande (has ta 6 kg) y pálido ama rillento. El es-
pectro clín ico de la esteatos is hepática (Figura 58) por alco hol varía
desde hepatomegalia silente asi ntomática (encontra da en la mayoría
de los casos) hasta fal lo hepatocelula r grave con co lestasis e hiperten-
sión portal, aunque esto último no es frecuente. Otra complicación rara
de la esteatosis hepática es el síndrome de Zieve, que se caracteriza por
esteatos is hepática, hiperlipidemia, anemia hemolítica, ictericia y dolor
abdom inal. Los pacien t es con hígado graso alcohólico pueden morir
En cuanto a los hallazgos del laboratorio, a veces se puede encontrar
leucocitosis. Es frecu ente la macroc itosis. En un 25% de los casos hay
aum ento de la b ilirrubina, que no suele exceder 5 mg/dl. Suele haber
un aumento leve de las t ransaminasas, con GOT más elevada que la
GPT. Suele haber un aumento im po rtante de la gammagluta miltra ns-
peptidasa. Debe considerarse en el diagnóstico diferencia l otras causas
de esteatosis hepática no alcohólica, fundamenta lmente, la obesidad
y la diabetes mellitus tipo 2. Se cons id era que el depósito de grasa he-
pático contribuye a la resistencia in sulínica , siendo la esteatosis hepá-
tica pa rte del síndrome metabó lico. Por esto, mu chos pacientes con
est eatosis hepática tienen tamb ién, ademá s de diabetes, hiperlipemia
e hipertensión art eria l. La esteatosis hepática sue le ser asi ntomática y
reversible, aunq ue se han descrito casos de evolución a cirrosis. En ge-
neral, hay un au m ento leve de las transaminasas, con predomin io de
GOT; e histológicamente, el componente fundamental de la lesión es
la macroesteatosis. Para el diag nóstico, se sospecha con ecog rafía; TC y
RM son las técnicas que mejor definen un aumento de la grasa hepáti-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

ca, aunque es la biops ia la p rueba d efinit iva . Ca usas más ra ras de ma-
croesteat osi s aparece n en la m alnutrició n p roteica, en la nutrición pa-
renteral total pro longada o en alg unas en fermedades crónicas como la
colitis ulcerosa grave y la insuficiencia cardíaca pro longada. Con menor
frecuenc ia, el hígado graso es histológica mente microvesicular y suele
asociarse a consumo de valproico, hígado graso agudo del embarazo o
al hígado graso con encefalopatía en niños que han consumido ácido
acetilsalicílico (síndrome de Reye).
El t rata miento consiste en suspender el alcohol, ad ministración de vita-
minas y una dieta adecuada; con este rég imen, habitua lmente en una a
seis semanas remite la lesión.
drey (basado en el t iempo de protrombina y el valor de bilirrubina).
El t ratamie nto co nsiste en la abstinencia abso luta d e alcohol (ya que
cond iciona el ma nten im iento o prog resión de las les iones), reposo, ad-
ministración de suplementos nutricionales (dado que suelen asociar
marcada anorexia en ocasiones es necesaria una pauta de nutrición
enteral o parenteral) y (vitamínicos B,, 66 , B12, K, ácido fál ico) y dieta rica
en proteínas salvo que exista encefalopatía . Es opcional la utilización
de soluciones enriq uecidas en aminoácidos ramificados o propi ltiou-
raci lo (Tabla 46).

19.2. Hepatitis alcohólica

Se ca racteriza por degeneración de las células hepáticas, necrosis con

infi ltrados ne ut rofílicos agudos, a dife rencia de la víri ca, donde hay lin-
foc itos y fibros is pericelular, perisinu sal y peri venu lar. Los cuerpos de
Mal lory o hia lina alcohól ica (Figura 59) son m uy sugestivos de hepa-
topatía alcohól ica (aunque no son específicos, y además pueden es-
tar ausentes en más del SO% de los casos) . Son agregados de material
amorfo, eosi nofílico, perinuclear. Se pueden ver también en otras en-
fermedades, como la defi ciencia de vitam ina A, la defi ciencia de a - 1
ant it rip sina, la enfermedad de Wilso n, la cirros is biliar primaria, las si-
t uaciones de colestasis pro longada, las reseccio nes mas ivas de intesti-
no delgado, trata miento prolongado con este roides, d iabet es me llitus,
amiodarona y otras. Un dato de ma l pronóstico es el depósito de colá-
geno alrededor de la vena centrolobul illar y en las áreas perisinusoida- Figura 59. Degeneración hialina de Mallory
les, (necrosis hial ina esclerosante) que t iene un alto ri esgo de evol ución
a cirrosis. Un número importante de pacientes con hepatitis alcohólica
está n asintomáticos y el cuad ro se desc ubre al hacer una biopsia hepá- Nutrición adecuada: 30 kcal!kg y 1 g de proteínas/kg/d
t ica . El otro ext remo del espect ro clín ico estaría en aq uellos pac ientes Vitam inas: complejo B (B,, B6, B,), ácido fálico y vitamina K
que desa rrollan fallo hepático g rave con ascit is, insufi ciencia renal y
Prevención y trata miento del síndrome de abstinencia
encefa lopatía q ue puede conducirl es a la mue rte. Lo más frec uente es
Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopatía, hemorragia
encontrar pacientes que presenten sínt omas como anorexia, aste nia,
digestiva e infecciones
ná useas, debilidad, dolor abdom inal vago, ictericia, pérdida de peso y
fiebre. Con frecuencia, esta sintomatología se produce en el contexto Corticoesteroides: en casos graves
de una intensificación de su ingesta alcohólica. Muchos de estos pa- Tratamientos alternativos (cuando los corticoesteroides estén
cientes pueden empeorar durante los pri meros días t ras su in greso en contraindicados y en los pacientes que no responda n):
un hospita l, a pesa r de dej ar el alcohol. En la exploración física sue len · Nutrición entera! o pa renteral
presentar hepatomega lia do lorosa y sig nos de hi pe rtensión po rtal. En · Pentoxifi li na
cuanto al laboratori o, puede obse rva rse anem ia en el S0-60% de los Tabla 46. Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis
pacientes, leucocitosis, ocasiona lmente leucopenia y trombopen ia; alco hólica aguda
suele haber un aumento de las tra nsa m inasas, pero habitualmente
menor de SOO un idades con GOT dos veces superior a la GPT, aumento La utilización de cort icoesteroides en el tratamiento se basa en su acción
de la gammaglutamiltranspeptidasa, de la fosfatasa alcal ina, así como antiinflamatoria, su efecto sobre el estado nutricional, su acción antifibro-
de la bili rrubina . Pueden encontra rse grados variables de dism inución génica y su capacidad pa ra influir sobre los mecan ismos inmunológ icos
de la albúmina y alte raciones de la coag ul ac ión en suero, sobre todo invol ucrados en la pat ogenia de la enfermedad . Aunque los datos en la
prolong ación de l t iem po de p rotro mbin a, q ue es un dato im po rtante literatura so n cont rad ict orios actualment e es el trata miento recomenda-
de ma l pronóstico. Otras de las alterac iones frecuentes en la hepatit is do en casos graves. La principa l ca usa de m uerte de los pacientes trata-
alcohól ica son la presencia de hiponatrem ia, hi popotasem ia, hi pomag- dos con corticoides tanto durante el ingreso como durante las primeras
nesem ia o hipofosfatem ia. Tiene una morta lidad del 40% en los casos semanas después del alta son las infecciones.
graves. Los datos de mal pronóstico son: una prolongación del tiempo
de protrombina de más de 4 segundos a pesar del tratamiento con En los casos que no responden a los corticoides o en los que este tra-
vitamina K; un aumento de la bilirrubina por encima de S mg/d l; un tamiento está contraind icado una posible alternativa terapéutica es la
aumento de la creatinina a más de 0,6 mg/d ll os primeros diez días de pentoxifi lina que ha demostrado incrementar la supervivencia frente al
ing reso en el hospita l, asc it is o encefal opatía. El ín dice em plea do para placebo sobre t odo a expensas de d isminui r la incidencia de sínd rome
eva luar la g ravedad de una hepatiti s alco hólica es el índ ice de Mad- hepatorrena l.

19 · Trastornos hepáticos asociados

al consumo de alcohol
 Digestivo 1 19
19.3. Cirrosis alcohólica cinco años, que baja al 60% a los cinco años, si sig ue n consumiendo. En
el caso de cirros is complicadas, si el paciente deja de beber, tiene una su -
pervivencia deiSOo/o a los ci nco años, y baja al 30% si continúa bebiendo.
Es el estadio final de la enfermedad hepática por alcohol Consiste en una El tratamiento consiste en abstinencia de alcohol y tratamiento de las
am pli a fibrosis que co necta los espacios porta y las venas ce ntrales con comp licaciones. En situaciones de hepatopatía terminal, y si el paciente
formac ión de nódu los de regeneración. En est adios iniciales, la cirrosis deja de beber, está ind icado el trasp lante hepáti co.
alcohólica es inva riablemente micronodular, pero cuando la enfermedad
avanza, puede verse un patrón mixto micronodular y macronodular. Con Las diferentes alteraciones hepáticas producidas por el alcohol se rese-
frecuencia, se pueden encontrar lesiones de esteatosis y/o hepatitis alco- men en la Tabla 47.
hólica. Suele haber una hemosiderosis
secunda ria im portante. En cuanto a
las manifestaciones clín icas: entre un Clínica Analítica
10% y un 20% de los pacientes están Esteatosis Hepatomegalia asintomática AumentoGGT Degeneración grasa
asintomáticos y el resto presentarán (brillante en la eco) AumentoVCM
una cirrosis descompensada con las Aumento leve de transaminasas
co m plicacio nes de toda hepatopa-
Hepatitis Asten ia, anorexia, náuseas, Anem ia macrocítica Necrosis
tía te rm ina l Los datos de labo ratorio dolor vago, disminución centro lobulillar
Leucocitosis
suelen ser menos pronunciados que de peso, fiebre Infiltrado
GOT/GPT> 2
en el caso de la hepatitis alcohólica y por PMN
Colestasis
puede incluso tene r todos los paráme-
Dism inución de Na, K, P y Mg
tros norm ales. Se puede encontrar, sin
Dism inución N terminal
embargo, aumento de las transamina-
de procolágeno
sas, disminución del t iempo de pro-
Cirrosis Descompensación hidrópica TP alargado Cirrosis micronodular
trombina, disminución de la albúmina,
Descenso de albúmina
aumento de las gammaglobulinas de
Aumento de gammaglo-bulinas
forma policlonal y panci topenia por hi-
Pancitopenia
peresplenismo. El pronóstico depende
de si el paciente deja de beber o no. Transaminasas más bajas
que en hepatitis
En el caso de las cirrosis compensadas,
Descenso de colinesterasa
los pacientes que dejan de beber tie-
nen una supervivenc ia de un 85% a los Tabla 47. Alteraciones hepáticas por alcohol

alcohó lica, diabetes mellitus, uso de corticoides o amiodarona,

Ideas clave R6
" En la hepatopatía alcohólica, recuerda que la GOT/ AST es mayor
que la GPT/ALT.
" La hialina de Mallory es muy sugestiva de hepatopatía alco-
hólica, pero no específica. Puede aparecer en la esteatosis no
cirrosis biliar primaria o estados de colestasis prolongada s, défi-
cit de vitamina A y enfermedad de Wilson .
" La esteatohepatitis no alcohólica es un diagnóstico de exclu-
sión, en ausencia de otras etiologías en pacientes generalmente
obesos, con síndrome metabólico, hiperlipemias ...

reveló un patrón hiperecogénico del hígado. La serología para

Casos clínicos .·· virus de la hepatitis A, By C fue negativa. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
Muchacha de 26 años, hospitalizada por una ictericia de instau-
ración reciente, asociada a dolor en hipocondrio derecho. Se 1) Hepatitis vírica.
detecta hepatomegalia sensible sin esplenomegalia. Hay telan- 2) Hepatitis tóxica.
giectasias faciales . Reconoce antecedentes de promiscuidad se- 3) Hepatitis alcohól ica .
xual, pero no de consumo de droga intravenosa. Los exámenes 4) Hepatitis autoinmu nitaria.
de laboratorio muestran bilirrubina 16 mg/dl, AST 315 Ul/1, ALT
11 0/UI/1, GGT 680 Ul/1, fosfatasas alcalinas 280 Ul/1, protrombina RC: 3
40%, triglicéridos 600 mg/dl, colesterol 280 mg/dl. Una ecografía
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

A 55-year-old mate, chronic alcoholic, complains of malaise, fe-

eaS e St u dy :' -_ ~/ ver up to 38°( and jaundice. Analysis performed reveals: hemog-
lobin 12; CMV 112; 18,000 leukocytes, platelets 60,000; 250 GOT,
A 30-year-old mal e, smoker of 18 cigarettes/day, who comes to you GPT 100; GGT 1,000, B S, portal hypertension was observed on
referred by the primary ca re physician for an hyperechoic liver to abdominal ultrasound. Serology: AcHCV+, AgHBs+, AcHBc+,
be observed on ultrasound. Physical examination revealed no sig- HBe+Ac. What would be the treatment of choice for the current
nificant abnormalities. Analysis showed: hemoglobin 14.2 g/dl, pathology?
WBC 9,1 OO/mm 3, platelets 190,000/mm3 , glucose 165 mg/dl, urea
24 mg/dl, creatinine 1.1 mg/dl, AST 57 U/L, AST 42 U/L, GGT 1) Peg-IFN + ribavirin.
142 U/L, total bilirubin 0.8 mg/dl alkaline phosphatase 30 U/L 2) Nutritional support + pentoxifylline + corticosteroids.
LDH 54 U/L, amylase 12 U/ml, sodium 140, potassium 4.0. Which 3) Lamivudine.
of the following statements is the most likely diagnosis? 4) Broad-spectrum antibiotic.

1) Multiple hemangiomatosis. Correct answer: 2

2) Fatty liver w ith patchy distribution.
3) Multiple intrahepatic lithiasis.
4) Polycystic liver.

Correct answer: 2

19 · Trastornos hepáticos asociados

al consumo de alcohol
_Digestivo - -.

Cirrosis

ORIENTACIÓN Hay que prestar atención a las características generales, como la clínica, etiología, diagnóstico
ENARM (es histológico; recuerda el patrón típico) y pronóstico (clasificación de Child-Pugh).

La cirrosis es un proceso difuso ca racterizado por 1ibrosis y conversión de Se considera que el paciente es Ch il d A si tiene menos de 5-6 puntos,
la arquitectu ra norma l del hígado en nód ulos estructuralm ente anorma- Child 8 si t iene de 7 a 9 puntos y Ch ild C si tiene más de 9 puntos. Chi ld
les (nódulos de regeneración). La cirrosis es la consecuencia morfológ ica A es un paciente con cirrosis compensada, Chi ld By C son pacientes con
y vía final común de diferentes trastornos (Figura 60). cirrosis descompensada (Tabla 48).

Entre las principales causas de la cirrosis figuran las siguientes:

Alcoholismo.
Posthepatitis vírica : hepatitis 8, C y D.
Fármacos (metotrexato).
Enfermedades congénitas y metabólicas: hemocromatosis ...
Cirrosis bilia r primaria y secundaria a obstrucción crónica .
Fallo cardíaco u obstrucción venosa: insuficiencia cardíaca con-
gestiva, pe ri card itis crónica, obstrucción cró nica de las venas he-
páticas.
Otras: sarcoidosis, hepatitis crón ica autoinmu nitaria, diabetes mel li-
tus, bypass yeyunoilea les.

Parámetro 1 Punto 2 Puntos

Encefa lopatía No existe 1a2 3a4
Ascitis Ausente Ligera Moderada
Bilirrubina (mg/ d l) 1a2 2a3 >3
Figu ra 60. Cirrosis hepática
Albúmina {g/ 1) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8
Es una de las diez principales causas de muerte de personas adultas en Protrombina >50% 30-50% < 30%
México (cua rta en la población en edad productiva y sexta en la pobla- Tabla 48. Valoración funcional de la cirrosi s
ción genera l). En 2005, la cirrosis hepática y las enfermedades asociadas
ocuparon el tercer lugar como causa de mortalidad en México, con una
tasa promedio de 25,9/1 oo.ooo
habitantes. 20.2. Clínica

20.1. Etiología
La valoración funcional de la cirrosis se expresa habitualmente mediante
la clasificación de Child. Para calcularlo se otorga 1, 2 o 3 puntos en fun-
ción de los va lores de cada parámetro y se suma el total de puntos.
La clín ica de los pacientes con cirrosis depende de si esta se encuentra
com pensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pac ientes
con cirrosis compensada pueden estar completamente asintomáticos y
no presentar ninguna alteración ana lítica. Los paci entes con cirrosis des-
compensa da pueden presentar alguna de las grandes complicaciones
como hemorrag ia digestiva alta por varices, ictericia, ascitis, encefalo-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
patía, peritoniti s bacteriana espo ntá nea, sepsis o hepatoca rcinoma. En
cua nto a la exploración física, pueden prese nta r un t inte icté ri co, arañas
vascu la res (Figura 61 ), eritema pa lma r (Figura 62); en los alcohól icos,
es frec uente la contractu ra del Dupuytren, hipert rofia pa rotídea, gineco-
mastia y distribución fem ino ide del ve llo. Es frecuente encontrar hepato-
megalia y puede apa recer esplenomega lia.
Figura 6 1. Arañas vasculares
Figura 62. Eritema palmar
En cuanto a los datos de laboratori o, dependen obviamente de lo avan-
zado de la enfermedad, pero se puede encontra r alteracio nes de la bio-
química hepática como aumentos de las transa minasas, q ue no suelen
Ideas clave RS
" La clas ificación de Ch il d-Pugh se resume en BATEA: 3 paráme -
tros analíticos que informan acerca de la funci ó n del hepatocito
20 · Cirrosis
ser m uy elevados y con una GOT superior a GPT; los enzimas de colestasis
suelen estar elevados en las cirros is biliares.
En el prot einog rama en fases ava nzadas, suele verse una dism inución de
la albúm ina co n un aument o policlonal de las gammag lobu li nas. Altera-
ciones de la coagu lación por d ismi nució n de la síntesis de factores he-
páticos. Aumento de la actividad fibrinolít ica. Signos de hiperesplenismo
como trombopen ia o leucopenia. Hipocolesterolem ia en cirrosis no bilia-
res e hiperco leste rolem ia en las biliares. Y las alteraciones de laboratorio
depend ientes de la causa etiológica específica .
20.3. Diagnóstico
El d iag nóstico se hace en base al estudio de una biopsia hepática (fibrosis
hepática junto con nódulos de regeneració n). El diagnóstico etiológico,
muchas veces, se hace basándose en estudios serológ icos o a la historia
clínica, como es en el caso del alcoholismo.
20.4. Pronóstico
En la cirrosis compensada, la supervive ncia a los cinco años es del 90%,
m ientras que en la descompensada, la supervivencia es del 1Oo/o.
20.5. Tratamiento
No existe ningún tratam iento q ue modifique claramente la historia natural
de la cirrosis. El t ratamiento va dirigido al de las complicaciones de esta.
En general, el paciente con cirrosis no complicada no req uiere ningún tra-
tam iento, sa lvo en aquellos casos en los que la cirrosis resu lte de una enfer-
medad que req uiere un tratam iento específico como, por ejemplo, la en-
fermedad de Wilson. Hoy día, en todos los casos y en situación term inal, es
posible la rea lización de trasplante hepático si no hay una contraindicación.
Las tres principa les compl icaciones de la cirros is hepática (hemorrag ia
por va rices, ascitis y encefa lopat ía) están relacionadas con la hipertensión
porta l, q ue se defi ne como un g radiente de presió n venosa hepática ma-
yor de 6 mm Hg. En la cirros is, la elevación de la presión porta l se debe a
un aumento de la resiste ncia al flujo venoso portal a nivel p resinusoidal,
sinusoida l y post sinusoidal.
(b ilirrub ina, albúmina y t iempo de protrombina) y 2 parámetros
clín icos (ascitis y encefa lopatía) .
 Digestivo 1 20
Casos clínicos -
Varón de 50 años con hepatopatía crónica VHC. Acude por he-
matemesis. A su llegada tiene PA 50/30 y FC 55 lpm. Se procede
a estabilización hemodinámica y se realiza endoscopia urgente.
Sobre el procedimiento endoscópico que aparece en la Imagen
señale la cierta.

1) Es el t ratamiento de primera línea en la profil axis primaria de la

hemorragia digestiva por vari ces esofágicas.
2) Su eficacia en la hemorragia act iva es similar a la esclerosis en-
doscópica.
3) No es necesaria la repetición del procedimiento para la erradi-
cación de las va rices esofágicas.
4) La combin ación de este procedim iento junto con la administra-
ción de somatost ati na intravenosa es el t rata m iento de elección
de la hemorragia activa por va ri ces esofágicas.

RC: 4

1) Albumin.
Case Study 2)
3)
Ascites.
Blood transaminases.
Which of the following parameters is not to be taken into ac- 4) Bi li rubin.
count during the assessment of the severity of cirrhosis CHILD
ranking? Correct answer: 3
 D_igestiYo

• •
Complicaciones de la CirrOS IS

Es un tema importantísimo.Principalmente, se debe mirar la clasificación de la hipertensión

portal y sus consecuencias. De las varices esofágicas, hay que recordar el tratamiento agudo
de la hemorragia y las profilaxis primaria y secundaria. De la ascitis, es conveniente centrarse
en la semiología diagnóstica y el algoritmo de tratamiento, así como el diagnóstico y tratamiento
agudo y profiláctico de la PBE. De la en cefalopatía, el tratamiento general. Del síndrome
hepatorrenal, fundamentalmente el diagnóstico.

21.1. Patogenia de la hipertensión debido a un aumento en la producción o a una d isminución en su meta-

bolismo por un híga do enfermo. Cuando aparece la circu lación co latera l,
portal (Figura 63) aumenta el nivel de sustancias vasodilatadoras en la circu lación sistémica.

En la cirrosis hepática, la resistencia al flujo portal se produce sobre todo a ni-

vel sinusoidal y presinusoidal (se puede encontrar catalogada como ambas).
Cirrosis La resistencia al flujo tiene un componente fijo condicionado por la distorsión
de los vasos por los nódulos cirróticos y la fibrosis, y un componente variable
debido a la acción de sustancias vasoactivas, sobre todo, la endotelina-1.
T Resistencia t Resistencia
flujo portal arteriolar

t t t t
t t
Colaterales Activación sistemas
(varices) neurohormonales
t rales portosistémicas t ienen una alta resistencia, por lo que habitualmen-
Retención de
sodio y agua
Figura 63. Fisiopatología de la hipertensión portal (HTP)
y de sus principales complicaciones (varices y ascitis)
La presión en el sistema portal es el prod ucto del flujo por la res isten-
cia. En la cirrosis hepática (la causa más frecuente de hipertensión portal
[HTP)) la presión portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.
El incremento del flujo sanguíneo portal está condicionado por una intensa
vasodilatación sistémica y esplácnica que se debe a la presencia de sustan-
cias vasodilatadoras como prostag landinas, glucagón, óxido nítrico y, pro-
bablemente, factor de necrosis tumora l. Estas sustancias vasodi latadoras se
producen en el lecho esplácn ico y se acumulan en la circulació n sistém ica
21.2. Consecuencias
de la hipertensión portal
Dependiendo del lugar de obstrucción, la HTP se clasifica en prehepática
o presinusoidal (trombosis de la porta, esquistosomiasis), posthepática o
postsinusoidal (síndrome de Budd-Chiari) o hepática (ci rros is). Las colate-
te todo el flujo esplácn ico va a través de la porta (Figura 64). Al aumentar
el flujo portal y la res istencia a su paso, se incrementa el flujo a través
de las co laterales, que se ma nifiestan como va ricos idades en d iferentes
lugares, co mo son: parte inferior del esófago, recto, peri umbilica les y al-
rededor del ovario. Ocasiona lmente pueden formarse a nivel de intestino
delgado, ciego y sit ios de ostom ías (varices ectópicas) . Las que tienen
más relevancia clínica son las esofágicas.
El riesgo de sangrado de las varices es mínimo cuando el gradiente de pre-
sión portosistém ica es menor de 12 mmHg. Parece que la presión portal
tiene un ritmo circad iano, siendo el gradiente de presión más elevado des-
pués de med ianoche, dism inuyendo significativamente después de las 9
AM y el más bajo a las 7 PM. Esto pod ría explica r por qué la HDA por varices
se produce con más frec uencia en las primeras horas de la mañana.
 Digestivo 1 21
Venas esofágicas Estado de choque
Vena mesentérica superior Disnea severa y/o hipoxemia
Va sos breves
Crisis convu lsivas no controladas
Sospecha de abdomen agudo
Perforación abdomina l
Falta de cooperación del paciente
No contar con sedación
Riesgo del procedimiento excede al beneficio
Aneurisma de aorta torácica
Divertículo de Zenker
Trombocitopenia < 30.000
INR > 3*
Cirugía digestiva reciente (primeros 15 días)

retroperitoneal Embarazo de alto riesgo avanzado

Infarto agudo de miocardio reciente (primera semana)
Vena mesentérica
*Cociente internacional normalizado: tiempo de protrombina
inferior
del paciente 1 tiempo de protrombina normal

Tabla 50. Contraindicaciones para la realización de la endoscopia

Las va rices esofágicas co nstituyen la causa de HDA más frecuente en los

Vena hemorroidal
~--:o,_--- media e inferior
Plexo hemorroidal
Figura 64. Comunicaciones portosistémicas en la HTP
21 .3. Varices esofágicas
Las varices esofágicas se presentan aproximadamente en el 50% de los
pacientes con cirrosis y su frecuencia se relaciona con varios factores,
como la gravedad de la enfermedad hepática : 40o/o en pacientes con
Child A y 85% en pacientes con Child C.
La hemorragia secundaria a la ruptura de las varices es la complicación
letal más común de la cirrosis y se presenta co n una frecuencia del 5-1 Oo/o
anual, identificándose la tensión en la pared, ca racterísticas morfológicas
de va riz y el grado de función hepática como los factores pred ictivos más
importantes (Tabla 49).
cirróticos. Un 10-15% de pacientes cirróticos desarrol lan varices esofágicas
anua lmente. En un subgrupo de pacientes, las varices pueden estabi lizarse
o regresar. Esto generalmente ocurre en cirróticos alcohól icos que abando-
nan el alcohol, pero dicho abandono no puede garantizar dicho fenómeno.
La incidencia de hemorragia depende de la g ravedad de la hepatopatía
y la mayoría de los episodios ocurren en los dos primeros años desde
el descubrimiento de las varices. Actua lmente, incluso con un manejo
óptimo, más del 20% de los pacientes pueden morir después del primer
episod io. Durante las primeras seis semanas después del sang rado inicial,
existe un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los pri-
meros días. Entre los factores de riesgo para un sangrado inicial y recidivas,
se encuentran: consumo de alcohol, estadio Child avanzado (B, C), varices
grandes, puntos rojos, varices gástricas, cambios en la velocidad del flujo
portal y persistencia o desarrollo de ascitis. De estas, las variab les que más
influyen en la aparición de un primer episod io de HDA por varices son:
estadio C de Chi ld, va rices grandes y va ri ces con puntos rojos. Además de
la alta mortalidad de la hemorragia por varices, d urante estos episod ios
empeora la función hepá tica y aumenta el riesgo de infecciones como
sepsis o periton itis bacteriana espontánea (Figuras 65, 66 y 67).

Tamaño y localización de las varices

Apariencia de las varices en la endoscopia ("signo de sangrado
inminente")
Marcas rojas (rayas rojas longitud inales en las varices)
Puntos "cereza-rojos" de los puntos (rojo, discreto, pla no
en las varices)
Puntos de hematoquistes
Eritema difuso

Tabla 49. Características morfológicas de las varices esofágicas

y signos inminentes de sangrado

El sangrado puede autolim ita rse en el 40o/o de los pacientes. Se asocia con
una mortalidad a las seis semanas de al menos el 20%.

El método de elección pa ra la detección de varices es la endosco-

pia (cuya rea lización está contraindicada en los casos señalados en la
Tabla 50). Figura 65. Ligadura endoscópica con bandas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Figura 66. Variz esofágica
Figura 67. Varices esofágicas sangrantes
Métodos para el manejo de la HDA
por varices
Fármacos
Agentes usados para el control de la hemorragia aguda
Terlipresina. Es un derivado sintético de la vasopresina con vida
media más larga, es más eficaz y con menos efectos secundarios. Se
adm inistra en forma de bolos intravenosos repetidos cada 4-6 horas.
El tratamiento es de cinco días.
Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico por una acción direc-
ta y selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplácnicos, y a
través de una d isminución de los niveles de glucagón. No produce
vasoconstricción sistémica. Disminuye el riesgo de resangrado. Se
utiliza en perfusión intravenosa continua. El tratamiento se mantiene
en torno a cinco d ías.
Octreótide. Es un aná logo de la somatostatina con vida media más
larga, pero de utilidad muy discutida, ya que parece ser poco eficaz
en territorio esplácnico.
Vasopresina. Produce constricción arteriolar esplácnica y disminu-
ye la presión portal. Sin embargo, tiene muchos efectos secundarios
como isquemia arterial a nivel coronario, mesentérico, cerebra l o de
miembros; disminuye la excreción de agua libre, favorec iendo la so-
brecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis. Todo esto hace
21 · Complicaciones de la cirrosis
que la vasopresina, asociada o no a la nit roglicerina, sea un fármaco
actual mente en des uso.
Nitroglicerina. Se ha usado en combinación con vasopresina para
disminuir los efectos secundarios. La utilización transdérmica au-
menta la eficacia de la vasopresina, pero no atenúa los efectos se-
cundar ios. La utilización en perfusión intravenosa continua aumenta
la eficacia y disminuye los efectos secundarios de la vasopresina.
Fármacos para prevenir la HDA por varices
p-bloqueantes (propranolol y nadolol). Disminuyen la presión por-
tal al dism inuir el flujo sanguíneo esplácnico. El bloqueo p 1 reduce el
gasto cardíaco y causa vasoconstricción esplácnica por activación refleja
de los receptores p-adrenérgicos de la circulación esplácnica. El bloqueo
p2 induce a vasoconstricción esplácnica y sistémica. Si se consigue dis-
minuir el grad iente de presión a menos de 12 mmHg, no habrá sangra-
do y disminuirá la mortalidad. Los pacientes con grandes varices son los
que más se benefician. Si no se mide la presión porta l, se intentará dar la
dosis necesaria para disminuir la frecuencia cardíaca un 25%.
Otros agentes. Uti lizando nitritos se mejora el efecto de los
p-bloqueantes. La adm inistración de espironolactona a pacientes
con cirros is sin ascitis disminuye el gradiente de presión portal.
Tratamiento endoscópico
Ligadura endoscópica de las varices. Más eficaz y segura que la
escleroterapia y con menos efectos secundarios. Es el método en-
doscópico de elección en la hemorragia activa y en el tratamiento
endoscópico profiláctico.
Escleroterapia. La inyección de sustancias esclerosantes dentro de
la variz induce a una reacción inflamatoria con posterior fibrosis y
obliteración. Las varices gástricas son más difíciles de tratar con este
método. Aunque generalmente es bien to lerado, se han descrito
mú ltiples complicac iones: úlceras que pueden sangrar, necrosis de
la pared esofágica y gástrica, mediastin itis, estenosis esofágicas, de-
rrames pleurales.
Taponamiento con balón
Controla el sang rado al comprimir extrínsecamente las varices. Para las
varices esofágicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore que tie-
ne un balón esofágico y uno gástrico, este último sirve de fijación siendo
el esofágico el que comprime la varices con intención hemostática. Para
las varices gástricas (fúndicas) se utiliza la sonda de Linton que sólo tiene
ba lón gástrico. En un 80% de los casos controlan el sangrado, pero la tasa
de recid ivas tras retirarlos es muy alta. Se mantienen 24 horas y, excep-
ciona lmente, 48. Se uti liza sólo cuando han fallado el tratamiento farma-
cológ ico y endoscópico, ya que t iene muchas y graves comp licaciones,
como son : aspiración pulmonar, ulceración esofágica, rotura esofágica,
obstrucción de la vía aérea con asfixia y otras.
Shunt portosistémicos transyugulares
intrahepáticos (TI PS)
El TlPS (Figura 68) es una anastomosis portocava intrahepática no qu irúr-
gica, establecida por la colocación, por vía transyugular, de una prótesis
autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. No requiere de inter-
vención y se asocia con una baja morbimortalidad inclu so en pacientes
con fallo hepático avanzado.

Venas supra hepáticas Vena cava superior
Vena cava inferior
Figura 68. TIPS
Los TIPS deben reduc ir el gradiente de presión a menos de 12 mmHg,
con lo que dism inuye el riesgo de hemorragia al 10%, pero con un riesgo
de encefalopatía leve del 25%, a pesar de utilizar lactulosa.
La principal indicación de TIPS es la prevención de HDA por varices en
pacientes que están esperando un trasplante hepático y en los que han
fallado los tratamientos farmacológicos y endoscópicos. No puede reali-
zarse en pacientes con trombosis portal. No están indicados en varices
fúndicas. Entre las complicaciones precoces de los TIPS están: hemorragia
intraabdomina l por rotura hepática o de la porta, hemobilia, sepsis, trom-
bosis de la porta, oclusión precoz o m igración delshunt, fallo card íaco y
hemólisis. Las principales complicaciones tardías son la aparición de en-
cefalopatía hepática y la oclusión delshunt.
Procedimientos quirúrgicos
Véase Sección de Cirugía general.
Elección del tratamiento
La hipertensión portal es una grave compl icación de la cirrosis hepática
que como esta tiene un curso progresivo, así se pueden distinguir tres
momentos esenciales: la prevención de la primera hemorragia en pa-
cientes con varices y que no han sang rado nunca (profilaxis primaria),
el tratamiento de la hemorrag ia aguda y la prevención de los episodios
de rec idiva hemorrág ica en aquellos pacientes que sobreviven al primer
episod io de hemorrag ia (profilaxis secundaria).
Profilaxis primaria
La pri mera endoscopia de cribado de varices se debe realiza r en el mo-
mento en que se diagnóstica al paciente de hipertensión porta l. Si en
esta endoscopia no existen varices, se debe rea lizar endoscopia periódica
cada 1-3 años para valorar la aparición de las mismas con la progresión
de la enfermedad hepática. Si sí existen varices, se debe valorar el riesgo
de sangrado de las mismas. Si son pequeñas (grado 1), no está indicado el
tratam iento profi láctico dado el bajo riesgo de rotura, pero sí se debe rea-
lizar una endoscopia cada 1-2 años para valorar el incremento de tamaño
de las mismas en pacientes con cirrosis y varices pequeñas que no han
sangrado. Ante un mayor riesgo de hemorragia (Child B/C o presencia de
estigmas de sang rado), iniciar tratamiento con ~-bloqueantes no selecti-
Digestivo 1 21
vos para preven ir la primera hemorragia. Si las varices son de grado 11 en
pacientes alcohólicos activos y cirrosis avanzada (Child C) pueden benefi-
ciarse de la profilaxis primaria, ya que retarda el crecimiento de las varices.
Si las varices son grandes (grados III-IV), se indica la profi laxis primaria. De
elección es la administración de ~-bloqueantes no ca rdioselectivos (el
más empleado es el propranolol); la dosis de administración es la nece-
saria para disminuir el gradiente de presión venosa hepática a menos de
12 mmHg hecho que se consigue alcanzando la dosis de fármaco nece-
saria para disminuir la frecuenc ia ca rdíaca un 25%. Esta estrategia reduce
el riesgo de primera hemorragia, la mortalidad por hemorragia y es una
estrategia coste-efectiva (Figura 69).
Diagnóstico de cirrosis
~~-~-: ~~'":" -~~- ~ ... '":. • : ' - u •
f .. ' .
~i=_.:~~· ~ .
Endoscopia cada 1-3 años 13-bloqueantes o LES
Figura 69. Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofágicas
Si el paciente posee alguna contraindicación pa ra la administración de
fármacos ~ -b l oquea n tes, o bien no tolera la dosis necesaria para conse-
guir el objetivo (descenso de la frecuente cardíaca de un 25%) por hipo-
tensión asociada, el tratamiento alternativo es la realización de ligadura
endoscópica con bandas de manera periódica.
Tratamiento de la hemorragia aguda
El objetivo debe ser controlar la hemorragia aguda y prevenir el alto ries-
go de resangrado que ocurre en los 5-7 días siguientes (Figura 70).
Lo fundamenta l antes de cualquier procedimiento terapéutico es conseguir
la estabilización hemodinámica del paciente. Para el lo es esencial un buen
acceso venoso. Se debe colocar una cánula de cal ibre suficiente en una
vena periférica para perm it ir la rápida reposición de la volemia con suero,
expansores del plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados. Además
es conveniente colocar una vía central para la mon itorización de la PVC.
En muchos casos es conveniente disponer de una segunda vía periféri-
ca. La corrección de la volemia debe realizarse con moderación (ya que
la reposición excesiva puede producir un efecto rebote aumentando la
presión portal y en consecuencia el riesgo de rec idiva hemorrágica), re-
comendándose estabil izar la tensión arteria l sistólica en va lo res alrede-
dor de 90 mmHg y la administración de concentrados de hematíes para
mantener el hematocrito entre 21-24%.
Se ha demostrado que una resucitación excesiva incrementa la presión
portal por encima de los niveles basales, incrementado el riesgo de resan-
grado y mortalidad. Se debe evitar la resucitación vigorosa con solución
sa lina, dada la posibil idad de precipitar una recurrencia de la hemorragia
o una acumulación de ascitis. Asimismo, el uso de soluciones cristaloides
para reposición de volumen ha de efectuarse bajo monitorización hemodi-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

nám ica cont inua. El uso de plasma fres-

HDA por varices esofágicas
co y plaq uetas está reservado a gru pos
especiales de pacientes que tengan
coagulopatía y/o trombopenia.
! - s M T/t erlipresina al ingreso

ligadura o esclerosis
El t ratam iento de la HDA por va rices en gastroscopia diagnóstica (continuar durante
5 días con tratamiento farmacológico)
es combinado. Consta de la combina -
ción de un t ratam iento méd ico y un
tratam iento endoscópico:
Tratamiento médico: somatosta-
tina o terlipresina (dosis inicial: bolo Considerar ligadura -----+-
de 2 mg i.v. seguido por 1-2 mg/4 h de rescate o esclerosis
i.v. durante 48 horas; se puede con-
tinuar hasta cinco días a una dosis
Tratamiento electivo ~
de 1 mg/4 h i.v.). Los efectos se-
cundarios son: dolor abdomina l
e isquemia periférica y/o ca rdíaca Balón Sengstaken-Biakemore
hasta en el 3% de los casos, por lo Balón de Linton

que al usarse se debe sol icitar un

ECG basal a los pacientes.
TIPS/ cirugía derivativa
Tratamiento endoscópico: de de rescate
elección es la ligadura endoscópi-
ca con bandas (LEB) (es más eficaz Figura 70. Ma nejo de la hemorrag ia activa por va rices
que la esclerosis en el control de la
hemorrag ia y tiene menos co mpl ica ciones). Si técnica mente no es po- En pacientes co n va ri ces fúnd icas y sa ng rado ag udo, el t ratam iento de
sible realiza rl a (dado que en caso de sa ng rado activo o gran ca ntidad elecció n es el cianoacrilato (en caso de contarse co n él). El uso de estos
de sang re a nivel esofagogástrico, en ocasiones, es d ificultoso visualizar adhesivos t isulares ha demostrado ser más efectivo que la escleroterapia
la varices lo que es una condición necesaria para poder rea lizar la LEB), o la LEB con este t ipo de varices.
como t ratamiento alternativo se rea liza esclerosis endoscópica (escle-
rosantes más empleados: oleato de etanolamina, aethoxyesclerol). Profilaxis secundaria (Figura 71)

En la mayoría de los pacientes se contro la la hemo rragia co n el trata-
miento combi nado. En un bajo porce ntaje fracasa el tratam iento. En este
grupo de pacientes con hemorrag ia refractaria se co loca un ba lón (de
Segnstaken pa ra va ri ces esofág icas y de Linto n pa ra va ri ces fúnd icas)
para estabiliza r hemod inámicament e al paciente hasta real iza r el trata-
miento definitivo.
Este consistirá en la colocación de una derivación portosistémica percu-
tánea intrahepática (OPPI) o TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt), a día de hoy mucho más utilizad o q ue la cirug ía, e incluir al pa-
ciente en list a de TH O.
Indicada en todos los pacient es una vez q ue han desarrollado un primer
episod io de hemorrag ia por va rices. El ri esgo de hemorragia en pacientes
que han superado un episod io de hemo rrag ia po r va rices esofágicas es
mucho mayor q ue el de la primera hemo rrag ia por lo q ue es esencial el
tratam iento de estos pacientes. El trat am iento de elección es la combina-
ción de f3-bloqueantes no ca rdioselecti vos + nitritos, y si no se toleran o
están contra indicados, se opta por la ligadura endoscópica de las varices
periódica. Si a pesar de encontrarse el paciente en profi laxis secunda ria
presenta un episod io de hemorragia, debe o ptarse por co loca r un TIPS e
incluir al paciente en li sta de traspl ante hepático.

Las principa les comp licac iones de la hemorrag ia por va rices son: las in-
fecciones por m icroorganismos de o rig en entérico, la neumonía por as- Paciente con primer
episodio de hemorragia
pi ración, la encefa lopatía hepática y la alterac ió n de la func ión renal y/o por varices
balance electro lítico. La broncoaspiració n de sang re o contenido gástrico
es más frec uente en pacientes con encefalopatía hepática. El riesgo de
aspiración es mucho mayor du rante una hemat em esis. Pa ra preve nirla se Tratamiento con 13-bloqueantes
+ 5 mononitrato
debe co locar al paciente semi incorporad o y proceder a la intu bació n oro- + ligadura con bandas
t raquea l en los pacientes co n bajo nive l de co nsciencia . Si se prod uce la
broncoaspiración, el paciente debe recibir de inmed iato antibióticos de t
amplio espectro. Además de la neumon ía por aspiración, estos pacientes -sí
son propensos a desarro llar infecciones sistémicas y peritonitis bacteria-
na espontánea por m icroo rganismos de o rigen enté ri co por lo que se t
No
debe adm in istrar profi laxis antibiótica con cefalospori nas de t ercera ge-
neración por vía intravenosa d urante siete d ías. La hemorragia d igestiva t
ta m bién pred ispone a la encefalo patía hepática por lo que se deben ad- TIPS
min istrar las medidas profi lácticas está ndar de esta patología . La función
renal debe ma ntenerse med iante la co rrecta reposición de flui dos. Figura 71. Profilaxis secundaria de la hemorragia po r varices esofág icas

21 · Complicaciones de la cirrosis
 Digestivo 1 21
21.4. Gastropatía Patogenia (Fig ura 73)

de la hipertensión portal Enfermedad hepática . La causa más frecuente de ascitis es la cirro-

Esta lesión se caracteriza por la aparición de una marcada ectasia vascula r
difusa de la mucosa gástrica que, en la explorac ión endoscópica, aparece
hiperémica, con múltiples manchas roj as redondas (Figu ra 72) .
Pueden estar loca lizadas en cualquier parte del estómago, aunque sue-
len ser más prom inentes en el antro. Cuando las lesiones son graves, la
mucosa gástrica tiene un aspecto de sand ía nesiones water-melon). Esta
lesión puede causar episod ios de hemorrag ia digestiva que suelen ser
menos graves que la hemorragia por varices o pueden causar una pér-
dida crónica de sangre ocu lta, dando lugar a anem ia ferropénica. El tra-
tamiento con propranolol reduce la incidencia de hemorragias por esta
lesión y la necesidad de transfusiones. Estos pacientes frecuentemente
requieren para la ferropenia tratamiento con hierro oral.
Figu ra 72. Gastropatía hipertensiva
21.5. Ascitis
sis hepática. Por otra parte, la ascitis es la complicación más frecuen-
te de d icha enfermedad.
Ascitis maligna. El mecan ismo de producción depende de la loca-
lización de la neoplasia. La carcinomatosis peritonea l produce ascitis
mediante la secreción de un líquido proteico por parte de las células
tumorales que revisten el peritoneo, el líquido extracelular ingresa en
la cavidad peritoneal con la finalidad de restablecer el equilibrio oncó-
tico. En otro tipo de neoplasias (metástasis hepáticas masivas, carcino-
ma hepatocelular) es consecuencia de la hipertensión portal, bien por
ci rrosis hepática subyacente, trombosis de la porta o ambos.
Ascitis cardíaca y rena l. En la insuficiencia cardíaca o en el sín-
drome nefrótico se produce una disminución del volumen arterial
efectivo sanguíneo, que activa el sistema nervioso simpático y del
sistema renina-aldosterona .
Ascitis infecciosa . Relacionada con la tuberculosis, Chlamydia,
coccid ioidom icosis. La tubercu losis de localización peritonea l tiene
manifestaciones sistémicas más que peritoneales, con fiebre, hipo-
rexia y malestar general. El dolor abdom inal es de moderada a gran
intensidad con marcada postración y ascitis, pudiendo evidenciarse
el signo del "tablero de ajedrez". La ascitis es el hallazgo físico más fre-
cuente y se encuentra de forma man ifiesta en el 75% de los casos. El
líquido ascítico es un exudado donde el va lor entre la concentración
de albúmina plasmática y albúm ina del líq uido ascítico es menor de
1,1 g. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del líqu ido ascítico
es menor de 1, lo que indica que existe un mecanismo exudativo,
situación que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevación
de la actividad de la enzima adenosina deam inasa (ADA) es de gran
ayuda d iagnóstica cuando los valores sobrepasan las 40 Ul/1. La glu-
cosa en el líquido ascítico se encuentra d isminu ida en relac ión con la
gl ucemia, existe cel ularidad incrementada, el recuento leucocitario
es mayor de 500 con predominio linfocitario. El gradiente entre el pH
arterial y el pH ascítico es mayor de O, 1O.
Ascitis pancreática o biliar. El líquido se acumu la como conse-
cuencia de la fi ltración de jugo pancreático o bilis hacia la cavidad
peritoneal.

Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen una cirrosis hepá-
Ascitis es el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. tica . El síntoma más frecuente que refieren los pacientes con ascitis es el

La retención de líquidos en un pacien-

te con cirrosis hepática representa una
complicación importante en la historia
natural de la enfermedad, provocando
< 500 leucocitos
que el 50% de los pacientes que la de-
y
sarrollan fallezca a los dos años. <250PMN

Aproximadamente el 50% de los pa-

cientes con cirros is compensada de-
!
·Ascitis cirrótica • 1 solo germen • Polimicrobiana
sarrolla ascitis durante un periodo de no complicada · Proteínas ·Proteínas
·Ascitis cardíaca totales < 1 g/ di totales > 1 g/ di
observación de diez años.

j
• Ascitis nefrótica ·Glucosa > 50 mg/ dl · Glucosa < 50 mg/ dl
• LDH < 225 U/ 1 • LDH > 225 U/ 1
La tendencia actual es referir al si-
guiente nivel de atención a los pa-
Peritonitis Peritonitis
cientes para considera r trasplante he- Ascitis Peritonitis
bateriana bateriana
pático una vez q ue aparecen signos pancreática tubercu losa
espontánea secundaria
de descompensación de la cirrosis,
como lo es la presencia de ascitis. Figura 73. Algoritmo diagnóstico de la ascitis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
aumento del perímetro abdominal. El diagnóstico de ascitis puede hacer-
se mediante la exploración física, por la presencia de matidez camb iante
(si hay al menos de 1,5 a 3 1) u o leada ascítica (ind ica unos 1O 1). Cuando
hay dudas o para confirmar, el mejor método de diagnóstico es la eco-
grafía abdomina l, que puede poner de man ifiesto incluso cantidades tan
pequeñas como 100 mi de líquido ascítico. No obstante, para la confir-
mación diagnósti ca la prueba de elección es la paracentesis diagnóstica .
Es necesario obtener una muestra de líquido ascítico en todo paciente
ingresado o ambulatorio con ascitis de aparición reciente y en todo pa-
ciente con ascitis admitido en un hospita l. Es necesario repetir la para-
centesis, tanto en pacientes hospita lizados como ambulatorios, siempre
que presenten signos, síntomas o alterac iones bioquímicas que sugieran
infección, como dolor abdominal, fiebre, encefalopatía, hipotensión, in-
suficiencia renal, acidosis o leucocitosis. Técn ica: el punto de elección es
en la fosa ilíaca izquierda, es necesario el empleo de un campo y guantes
estériles. Es opcional la infiltración con anestésico local de piel y tejido
celular subcutáneo. Hay que obtener alrededor de 30 mi de líquido.
El gradiente entre albúmina sérica y albúmina en líquido ascítico (GASLA),
que se calcu la al restar de la albúmina sérica la albúmina en el líquido
ascítico, es el parámetro más útil para iniciar el estudio de la causa de la
ascitis. El gradiente de albúmina sérica-a lbúmina de líqu ido ascítico se
correlac iona directamente con la hipertensión portal. Los pacientes con
gradientes mayores o iguales de 1,1 g/di tienen hipertensión portal; los
pacientes con gradientes menores de 1,1 g/d i no tienen hipertensión
portal. La seguridad diagnóstica de esta determinación es del97o/o.
Otros test a realizar en líquido ascítico son: el recuento leucocitario para
excluir la posibilidad de infección del líqu ido ascítico, la cantidad tota l de
proteínas en líquido ascítico, que es útil para diferenciar la peritonitis bac-
teriana espontánea de la secundaria y para valorar a aquellos pacientes
que tienen alto riesgo de desarrollar periton it is bacterianas espontánea
(los que tienen proteínas totales menores de 1 g/d l). Otros parámetros
menos úti les son la medición de la g lucosa, LDH y amilasa. El estudio
cito lógico del líquido ascítico en pacientes con hepatopatía o hepatocar-
cinoma es habitualmente negativo.
Patogenia de la ascitis de origen cirrótico
Aunque existen d iversas teorías pa ra tratar de explica r el origen de la as-
citis, la más rec iente es la denominada teoría de la vasod ilatación arterial
periféri ca. Esta teoría sostiene que la hi pertensión porta l por la acción del
g lucagón, óxido nítri co y prostag land inas, produce una vasod ilatación de
todo el árbol arterial, pero sobre todo a nive l esplácnico. Esto da luga r a
una disminución del vo lu me n sanguíneo arterial efectivo (por aumento
del continente), lo que ocasiona una d ismin ució n de la presión arteria l,
estimulándose los sistemas renina-ang iotensina-a ldosterona, el sistema
nervioso simpático y la secreción de ADH.
Estos sistemas producen, por una pa rte, vasoconstricc ión y, por otra, au-
mento de la reabsorción tubular de sodio y agua, que conduce a una
expansión del volumen intravascula r. En los pacientes con una hiper-
tensión portal moderada, el mantenimiento de la presión arterial sería
fundamentalmente a expensas de la expansión del vo lumen circulante,
que, al rellenar el árbol vascular d ilatado, suprimiría los estímulos que es-
timulaban los sistemas anteriormente descritos. Esto sería lo que ocurriría
en los pacientes cirrót icos sin ascitis, en los que existe una hipertensión
porta l moderada, un volumen plasmático y un índ ice cardíaco altos, unas
resistenc ias periféricas dism inuidas, una concentración plasmática de re-
nina, noradrenalina y ADH normales y una capacidad de excretar sodio y
21 · Complicaciones de la cirrosis
agua libre también norma les. Sin embargo, conforme avanza la enferme-
dad hepática y la hipertensión porta l se hace más marcada, la retención
renal de sodio y agua no es capaz de correg ir el trastorno hemodinámico.
Otros factores que también influyen en la aparición de la ascitis en los pa-
cientes cirróticos son la hipoalbuminemia con disminución de la presión
oncótica, el exudado li nfático a través de la superficie hepática, proba-
blemente una insensibil idad renal al péptido atrial natriurético, que está
aumentado en los pacientes con cirros is y ascitis, y una disminución en la
síntesis renal de prostaglandina E.
Tratamiento de la ascitis de origen cirrótico
Se debe monitoriza r el peso, la ingesta y elim inación de líquidos. El reposo
en cama teóricamente reduce las concentraciones plasmáticas de renina,
pero no se ha demostrado que dicho reposo promueva una diuresis más
rápida. Aunque habitualmente se recomienda una restricción de líquidos,
no existen datos que apoyen esta práctica. La mayoría de los pacientes
con cirrosis y ascitis que no son sometidos a una restricción de líquidos
tienen solamente una leve hiponatremia asintomática. La restricción de
líqu idos probablemente no es necesaria, a menos que la concentración
de sod io d isminuya a 120 mil imoles por litro. Una dieta pobre en sodio es
una medida útil en el tratamiento de estos pacientes. Generalmente, es
adecuada una dieta con < 90 mEq/día. Sin embargo, la dieta sola es eficaz
en no más del 15% de los pacientes. Es más probable que la dieta sola
sea eficaz si la el im inación de sodio en orina es alta. La monitorización
seriada del sod io en orina nos puede ayudar a determinar la dosis última
del diurético. La meta es conseguir un balance negativo de sodio y una
pérdida de peso de aproximadamente medio kilo al día en un paciente
sin edemas periféricos. Si el paciente tiene edemas, puede tolerar una
pérdida de peso de hasta un kilo al día. En cuanto al tratamiento diuréti-
co, hay que tener en cuenta que, contrariamente a lo que ocurre en los
sujetos sanos, la furosemida sola es menos eficaz que la espironolactona
sola o que la combinación de espironolactona y furosemida.
El comienzo de la diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola
puede tardar hasta dos semanas en producirse. Aunque este es el tratamien-
to inicial de los casos leves o moderados, la combinación de espironolac-
tona y furosem ida es el régimen más efectivo para disminuir el tiempo de
hospita lización. Se recom ienda comenzar con 100 mg de espironolactona
y 40 mg de furosem ida, dados todos los comprimidos j untos por la maña-
na. Si después de unos t res días no hay pérdida de peso o aumento de la
excreción urinaria de sod io, se debe aumentar la dosis a 200 y 80 mg por
día, respectivamente. La mayoría de los pacientes responden a este régimen.
Si es necesario, las dosis de medicación se pueden aumentar a 400 mg de
espironolactona y 160 mg de fu rose mida al día. Los inhibidores de las prosta-
glandinas pueden reducir la natriuresis y, por ta nto, deben tratar de evitarse.
El térm ino ascitis refractaria se uti liza para definir la ascitis que no puede
ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada debido a una falta de
respuesta a restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos o al desarro-
llo de complicaciones re lacionadas con los diuréticos que impide el uso de
dosis efectivas de estos fármacos. En cuanto al t ratam iento, existen va rias
posibilidades. Una de ellas es la pa racentesis evacuadora; se puede incluso
extraer todo el líquido ascítico en una sola paracentesis. Después de la para-
centesis, se debe expandir el volumen plasmático con albúmina i.v. o dextra-
nos. En pacientes mayores de 65 años, sin antecedentes de encefalopatía y
con una función hepática no excesivamente deteriorada (Child < 12) puede
indicarse la colocación de un TIP5. La encefalopatía hepática es la compli-
cación más importante y frecuente del TIPS. La presencia de encefalopatía
 Digestivo 1 21
hepática previa al TIPS o insuficiencia hepática grave son factores predictivos Cirrosis hepática

j·.
de encefalopatía tras la inserción de la prótesis. Si se produce dicha encefa-
lopatía, la mayoría de los pacientes responden al tratamiento estándar, en Hipomotilid ad intestinal
Déficit inmunidad intestinal
algunos casos hay que red ucir el cal ibre del TIPS. Ten iendo en cuenta que
la supervivencia a un año de los pacientes con ascitis refracta ria a diuréticos

·
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
es del 25%, otra posibilidad terapéutica para estos pacientes es el trasplante
hepático (siendo bien las paracentesis evacua doras o la colocación del TIPS Alteraciones estruct ural es
y funcionales de la barrera
el tratamiento de soporte de la ascitis refractaria hasta el THO), que curará la
ascitis al reemplaza r el hígado cirrótico por un hígado norma l. j intestinal
• Incremento de la
permeabilidad intestinal

Se entiende por ascitis a tensión a la situación en que existe tal cantidad de Traslocación bacteriana
líquido ascítico que dificulta el descenso diafragmático y la expansión pul-
monar provocando insuficiencia respiratoria restrictiva. El tratamiento más Otras infecciones
(respiratorias, urin aria s, - -
j• Disfunción del sistema
reticuloendotelial
indicado es la parecentesis evacuadora con reposición con albúmina i.v. Una cutáneas, cat éteres) • Disfunción de la inmunid ad
vez eliminada la ascitis med iante paracentesis, los pacientes recibirán diuré- humora l y celular
ticos para prevenir la reacum ulación de ascitis. No es necesaria la infusión de
Bacteriemia
albúmina cuando la paracentesis es única y se obtienen menos de 4-5 l. En
caso de haber extraído un volumen mayor, podrá considerarse la infusión
de 8-1 Og de albúmina por vía endovenosa por cada litro de ascitis extraído. Cont aminación del LA
Acti vidad bactericida disminuida del LA
Acti vidad bactericida

21 .6. Peritonitis bacteriana

espontánea
conservada del LA

Ascitis estéril
j
o bacteriasciti s PBE o ascit is neutrocítica cultivo negativo

Se puede definir la perito nitis bacteriana espontánea (PBE) como la infec-
ción de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal
obvia. Se considera que el mecanismo de producción de la PBE se debe al
paso de microorganismos entéricos a través de la barrera mucosa intesti-
nal, alcanzando los nódulos linfáticos mesentéricos (fenómeno denomi-
nado translocación bacteriana) y diseminándose por vía hematógena a
través del conducto torácico. Siendo facilitada la posterior colonización
del líquido ascítico, por la alteración del sistema inmunitario que presen-
tan estos pacientes a nivel local (escasa capacidad de opsonización del
líquido ascítico) y sistémica (actividad reduc ida del sistema mononuclear
fagocítico) (Figura 74).
Se consideran factores de alt o riesgo en un cirrótico para el desarrollo de
peritonitis bacteriana espontánea:
Los pacientes con hemorragia digestiva.
Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en
líquido ascítico.
Aquellos con un episod io previo de peritonitis bacteriana espontánea.
Marcado deterioro de la func ión hepática.
Ma lnutrición.
Consumo alcohólico activo.
En cuanto a la bacteriolog ía, la mayoría de las infecciones son producidas
por gramnegativos, y de ellos, el más frecuente es el E. coli. De los gram-
positivos, el neumococo es el más frecuente; los anaerobios son poco
frecuentes, y cuando se cultivan, deben hacer pensa r en peritonitis bac-
teriana secundaria.
Clínica
En cuanto a la clínica, lo más frecuente es que los pacientes refieran dolor
abdominal y fiebre. Sin embargo, cada vez es más frecuente el diagnós-
tico de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con muy pocos
síntomas abdominales o en los que sólo se man ifiesta por un empeora-
miento de la enfermedad hepática o la aparición de encefalopatía.
Figura 74. Patogenia de la PBE
El diagnóstico precoz nos permite instaurar inmediatamente el trata-
miento, lo que mejora el pronóstico del paciente a corto plazo. Para ello,
es imprescindible realizar una paracentesis diagnóstica a todo paciente
cirrótico con ascitis que ingresa en un hospita l, así como a los pacien-
tes ingresados que desarrollan signos o síntomas sugestivos de infección
(fiebre, dolor abdom inal, encefalopatía hepática o deterioro del estado
general) o muestran alteraciones en la func ión renal o el hemograma. El
diagnóstico defin itivo lo da el cultivo, pero hasta que se obtienen los re-
su ltados de dicha prueba es necesario basarse en otros parámetros para
establecer el diagnóstico de sospec ha e iniciar el tratamiento empírico.
Estas otras pruebas diagnósticas son: la medición de leucocitos en líqui-
do ascítico, el nivel de lactato y el pH de líquido ascítico o la diferencia
entre pH arterial y el pH del líquido ascítico.
De estas, la más útil es la medición de leucocitos en líquido ascítico, si
son mayores de 500 por mm 3; o lo que es mejor, la medición de los poli-
morfonuclea res neutrófilos, que establecen el d iagnóstico de sospecha y
permiten el tratamiento cuando su nivel es superior a 250 por mm 3
En cuanto a los cultivos, estudios recientes han demostrado que la sen-
sibi lidad es mucho más alta cuando se inocula el líquido ascítico direc-
tamente en frascos de hemocultivo. Siempre se debe descartar en estos
pacientes la peritonitis bacteriana secundaria. Datos que apoyan esta úl-
tima son:
Un nivel de leucocitos por encima de 10.000/mm 3
Proteínas en líquido ascítico superior a 2,5 g/d l.
LDH superior a 225 .
Glucosa menor de 50 mg/dl.
Existencia en los cultivos de mú lt iples patógenos, sobre todo, si hay
anaerobios.
Ante la sospecha clínica y/o analítica de peritonitis bacteriana secun-
daria deben realizarse técnicas de imagen para confirmar o descartar
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
perforación de víscera hueca o presencia de un foco séptico. La técn ica
más uti lizada actualmente es la TC abdom inal. El tratamiento consiste
en la cobertura con antibióticos de amplio espectro y va lo rar la cirugía,
o bien el drenaje percutáneo bajo control rad io lógico (en el caso de
absceso).
Existen dos variantes de la PBE:
Bacteriascitis monomicrobiana no neutrofílica. Se define como
la aparición de un cultivo positivo en líquido ascítico con menos de
2SO pol imorfonucleares neutrófilos por mm 3 En este caso, las bac-
terias grampositivas no entéricas, sobre todo estafi lococos, son los
gérmenes más frecuentes. El 40o/o de estos casos evolucionan a una
clara periton itis espontánea. Sólo los pacientes sintomáticos deben
ser tratados con antibióticos, ya que puede evo lucionar a PBE. Por el
contra ri o, en los pacientes asintomáticos se rea liza observación con
repetición de la paracentesis y el cultivo, que suele negativizarse (no
obsta nte, es importante rea liza r la segu nda paracentesis para confi r-
mar su negativización).
Ascitis neutrofílica. Se define como la apa ri ción de un recuento de
polimorfo nuclea res > 2SO/mm 3 co n cu ltivo estéril. Se considera una
verdadera infecció n, ya que la evolución clínica y la mortalidad a cor-
to y larg o plazo es la m isma que la de los pacientes con PBE por lo
que el tratamiento es el m ismo q ue el de esta (Tabla 51).
Cultivo del líquido PMN en liquido
ascítico ascítico {lmm 3 )
Peritonitis bacteriana + <: 2SO
espontánea
Ascitis neutrocítica <: 2SO
o PBE con cultivo
negativo
Bacteriascitis + < 2SO
monomicrobiana
Peritonitis bacteriana + (polim icrobiano) <: 250
secundaria
Tabla 5 1. Diagnóstico de las diferentes formas de PBE
Tratamiento
El tratamiento de la periton it is bacteriana espontánea debe iniciarse
empíri camente si la cifra de polimorfonuc lea res neutrófi los de líqu ido
ascítico es superior a 2SO mm 3. Los fármacos más uti lizados de fo rma
empírica son las cefa lospori nas de tercera gene ración . Hay que repet ir la
paracentesis pa ra determinar de nuevo la cifra de PMN 48-72 ho ra s tras el
inicio del tratam iento antibiótico. El descenso de más del 2So/o de la cifra
de PMN es un marcador de adecuada respuesta al trata miento. Si no, se
debe eval uar la posibilidad de una perito nitis secundari a o de la apa ri ción
de resistencias al tratamiento antibiótico.
El tratamiento se hace con cefa lospo ri nas de tercera generación de 7 a
1O días, aunque en algunos trabajos, los t rata mientos de S días han sido
eficaces. También ha demostrado ser eficaz la monitorización de los poli-
morfonucleares en líquido ascítico, con suspensión del t ratam iento cuan -
do estos disminuyen por debajo de 2SO. La adm inistración de albúmina
intravenosa previene el desarrollo de insuficiencia renal.
Asim ismo, deben recibir 1,S g/kg de peso de albúmina en el momento
del diagnóstico y 1 g/kg de peso el día tres. Esto disminuye el riesgo de
fracaso renal y mejora el pronóstico.
21 · Complicaciones de la cirrosis
Por otra parte, estudios rec ientes han demostrado que el norfloxacino
(400 mg/d ía) es útil en la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis
bacteriana espontánea en pacientes cirrót icos con alto riesgo, como son
aquellos que tienen proteínas en líquido ascítico muy disminuidas(< 1
g/dl) si va n a requerir ingreso prolongado o existe un marcado deterioro
de la función hepatocelular o los que han tenido un episodio previo de
peritonitis bacteriana espontánea (Tab la 52).
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 días
Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida
o hasta el trasplante hepático
Pacientes ci rróticos con ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico
durante el ingreso hospitalario
Pacientes cirróticos con ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico
e insuficiencia hepática grave (bil irrubi na > 3,2 mg/dl o plaquetas
< 98.000) indefin idamente o hasta el trasplante hepático
Tabla 52. Indicaciones de profi laxis antibiótica en el cirrótico
21.7. Síndrome hepatorrenal
Es una in suficiencia renal de ca rácter fu nciona l y potencialmente reversi-
ble que se desarrolla fundament alment e en pacientes con cirrosis hepá-
t ica y asc it is en ausencia de otras causas de fracaso rena l. En el síndrome
hepatorrena l (SHR) la insuficiencia renal es de carácter funcional y no hay
marcadores específicos pa ra efectuar su diagnóstico. Por consiguiente el
diagnóstico se establece de acuerdo a los siguientes criterios:
Demostración de una disminución importante en la tasa de fi ltrado
g lomerular (creatin ina sé rica> 1,S mg/dl) en ausencia de tratamien-
to diurético.
Exclusión de otras ca usas que se asocian al desarrollo de insuficien-
cia rena l.
La expansión de volumen plasmático con albúmina no normaliza la
función renal.
Hay dos t ipos de SHR:
SHR tipo 1: suele aparecer en pacientes con in suficiencia hepática
grave (ictericia, encefa lopatía y coagulopatía) de forma espontánea
o en relación con un factor precipitante como una infección bacte-
riana, principalmente periton itis bacteriana espontánea. El pronósti-
co es muy malo, ya que la supervivencia es inferior a 30 días.
SHR tipo 2: el deterio ro de la fun ció n rena l t iene un curso estable
y lentamente prog resivo y surge con la progresión de la disfunción
circul atori a de la cirrosis. Cl íni camente se observa en pacientes con
ascitis refractaria y con func ión hepática relati vamente conservada .
El promed io de supervivencia es entre 4-6 meses.
El SHR es una grave comp licación de los pacientes con cirrosis y ascitis
que se caracteriza por o ligu ria, insuficiencia renal progresiva y baja eli-
minación de sod io en orina, en ausencia de otras causas específicas de
insuficiencia rena l. No se conoce bien la patogenia y los riñones de estos
pacientes histológ ica mente son normales. De hecho, se han utilizado con
éxito en trasplantes. Se piensa que se debe a un desequilibrio entre fac-
tores vasod ilat adores y vasoconstrictores rena les. El óxido nítrico puede
intervenir también en la patogenia. El sodio en orina de estos pacientes
es habitualmente menor de 1O mEq/1 y el sedimento urinario es normal.
Por lo genera l aparece sin factor desencadenante evidente, pero actual-
mente la peritonitis bacteriana espontánea y la hepatitis alcohólica son

dos situaciones q ue, en los pacientes con ascitis y g rado funcional avan -
zado, suponen un riesgo elevado de síndrome hepatorrenal.
Otros factores involucrados son la hemorragia d igestiva, las paracentesis
evacuadoras o el tratamiento diu rético intempestivo.
En relación al tratamiento, lo primero es diferencia rlo de otros cuadros
similares. Si un cirrótico con asc iti s y las ca racterísticas previamente des-
critas t iene una fracció n de excrección de sodio (FENa) de menos del 1%,
se debe plantear que se trate de: insuficiencia rena l prerrenal, síndrome
hepatorrenal o una glomerulonefritis, aunque esta última posibilidad es
rara en estos pacientes. La primera responderá a la expansión del volu-
men circulante, y el síndrome hepatorrena l no.
Los pacientes con SHR tipo 1 req uieren hospital ización, se debe canalizar
una vía central para monitorización de la PVC y realizar expansión de vo-
lumen con albúm ina por vía intravenosa, los diu réticos se deben suspen-
der. El tratamient o farmacológico tiene como objetivo revertir la insufi-
ciencia renal y prolongar la supervivencia y en aquellos candidatos a THO
permitir su realización. Se emplean vasoconstrictores sistémicos siendo
el más empleado la terlipresina (a islada o asociada con albúmina, siendo
esto último más eficaz), así como el octreótido y la midodrina . Los efectos
adversos más frec uentes du rante el tratam iento con terlipresina son la is-
quemia en extrem idades inferiores, las arritmi as card íacas, el dolor cólico
abdominal y la dia rrea. Si no está disponible la terlipresina, un t ratam iento
alternativo son los agonistas adrenérgicos (noradrenalina i.v.). Otra op-
ción de tratamiento es la colocación de un TIPS (siempre que la función
hepática esté parcialmente conserva da Ch ild < 12, sin antecedentes de
encefalopatía y bi li rrub ina < S). La colocación del TIPS disminuye la pre-
sión portal con mej oría de la función rena l. As imismo recientes estudios
demuestran que la combinación de am bos tratam ientos (tratam iento
farmaco lógico y colocación de TIPS) mejora la tasa de fi ltrado g lomerular
y norma liza la función renal. La hemodiálisis en estos pacientes presen-
ta un alto número de efectos adversos graves incluyendo hipotensión,
coagu lopatía y hemorragia digestiva . Por todo ellos no se considera una
terapia útil y sólo estaría ind icada en pacientes seleccionados en lista de
THO. El tratamient o curativo de estos pacientes es el THO, no obstante
en este grupo de pacientes está muy li m itado por la corta supervivencia.
Los pacientes con SHR tipo 2 se pueden tratar de manera ambulatoria .
Si el paciente es candidato a THO, es el tratamiento de elección porque
ofrece la curación de la enfermedad hepática y rena l. El tratamiento con
albúmina y terlipresina también es beneficioso, sin embargo, la recurren-
ciase produce en todos los casos al interrumpir la terapéutica.
21.8. Encefalopatía hepática
El encefalopatía hepática (EH) es un síndrome caracterizado por una d ismi-
nución del nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto y cam-
bios de personalidad que se producen como consecuencia de una pérdida
de la función metabólica hepática secundaria a una reducc ión importante
de parénqu ima hepático fu ncionante, ya sea aguda, ta l como ocurre en el
caso de las hepatitis fulminantes, o crónica, como ocurre en la cirrosis. En
este último caso la pérdida de parénqu ima hepático se asocia, además con
un factor determinante en el desa rrollo de la EH como es la derivación más
o menos importante de sangre portal a la circulación sistémica a través de
la circulación colateral. A través de estas vía s "escapan" aminas y otros pro-
ductos potencialmente neurotóxicos de procedencia intestinal.
Digestivo 1 21
Clínica
Se caracteriza por cambios en el estado mental que varían desde euforia
o alteraciones del sueño hasta coma profundo en los estadios avanzados;
y alteraciones neuromusculares que van desde incoord inación o altera-
ciones en la escritu ra hasta posturas de descerebración, en los grados
más avanzados (Tabla 53).
Estadio mental
Euforia o depresión A veces Anormal
11 Letargia Sí Anormal
111 Gran confusión Sí Anormal
IV Coma No Anormal
Tabla 53. Grados de encefalopatía hepática
De forma rara, se puede observar en algunos pacientes la llamada mielo-
patía hepática que comprende un conjunto de síntomas como la para pa-
res ia espástica progresiva, hiperreflexia, reflej o cutáneo plantar extensor
y dificultades en la deambulación con sensibilidad preservada. Esta enti-
dad parece haber sido relacionada con la existencia de comunicaciones
portosistém icas. También pueden sufrir de forma poco frecuente sínto-
mas parkinsonianos como disto nías, sínd rome rígido-acin ético, temblo-
res posturales y deterioro precoz de la postura y la marcha.
Patogenia
Hay que tener en cuenta los factores predisponentes, los factores deter-
m inantes y los factores precipitantes.
En cuan to a los factores predisponentes, se considera que son la insufi-
ciencia hepatoce lular y los fenómenos de escape de la sangre intestinal
por las colaterales.
Los factores determinantes son aquellas sustancias que se piensa que in-
tervienen en la producción de la encefalopatía. Entre ellas, se especula
con que tengan un papel el amoníaco, los mercaptanos, los fenoles, los
ácidos grasos de cadena corta, el aumento de aminoácidos aromáticos,
el aumento de ácido y-am inobutírico y de benzodiazepinas endógenas.
Entre los factores precipitantes, se encuentran la insuficiencia renal es-
pontánea o inducida por d iuréticos, el uso de sedantes, la hemorragia
digestiva alta, la hipopotasemia, la alcalosis metabólica, la sobreingesta
proteica, el estreñimiento, las infecciones y, en genera l, cualqu ier proceso
intercurrente que aparezca en un pac iente con insuficiencia hepática.
Diagnóstico
Se hace en base a los datos clínicos y electroencefalográficos, y tras ex-
cluir otra s enfermedades que puedan dar una sintomatología parecida.
Entre estas se incluyen las infecciones, las encefa lopatías metabólicas, los
trastornos vasculares cerebrales o el alcoholismo. En la exploración física
se objetiva temblor aleteante (flapping o asteri xis) .
Tratamiento
Du rante los episodios de EH es importante poner en marcha aquellas
medidas dirigidas a mantener el estado general del paciente. En pacien-
tes con descenso del nivel de consciencia deben prevenirse las caídas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición
Si hay agitación, es preferi ble el em pleo de medidas físicas, ya que los
sedantes empeoran la EH y pueden ca usar insuficiencia respiratoria o
bro ncoaspiración. En caso de que se empleen sedantes es preferibl e el
uso de benzodiazepinas de vida media corta. Asimi smo se deben corre-
gir los factores preci pitantes y fac ilitadores, prestand o especial atención
a suspender los fármacos desencadenantes. Otras medidas son: dism i-
nuir las proteínas de la diet a si el paciente puede comer, admin istración
de lactu losa o lactitol (cuyo met abolismo dismin uye el pH intesti nal y la
producción de prod uct os nitrogenados) y admi nistración de anti bióticos
que dismi nuyan la Aora intest ina l productora de productos nit rogenados
(ent re ellos, se ha utiliza do neo micina, paramom icina y metronidazol).
En el caso de que el fact or precipitante sea la admini stración de ben-
zod iazepina s, es útil el trat am iento con Aum acenil; ocasionalmente, este
fá rmaco ha sido útil si n que el paciente haya tomado benzod iazepi nas.
En el caso de encefa lopatía crón ica, es útil la restri cción de proteínas en
dieta, y la ad mi nistración de lactu losa y neomicina o paramom icina .
21.9. MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System)
Uno de los tratamientos más at ract ivos en el ma nejo de cua lquier fracaso
pa renquimatoso es la posibil idad de proporciona r un soporte tempora l
de parte de sus fu nciones. En algu nos casos (por ejemplo, el fracaso re-
Ideas clave RS
" El tratam iento de elección de la hemorragia por varices es do-
ble: endoscópico (ligadura o esclerosis) y farmaco lógico (soma-
tostatina o terlipresina). En caso de fracaso de tratamiento de
elección tras dos endoscopias terapéuticas o hemorragia exan-
guinante, colocar balón de Sengstaken-Blakemore y TIPS.
" La profilaxis de la hemorragia se realiza con ~ -bloqueantes no
cardioselectivos en la primaria (cuando existan varices), aña-
diéndo le nitratos en la secundaria (a realizar siempre) .
" El tratamiento de la ascitis que no responde a medidas conser-
vadoras son d iuréticos que inh iban la acción de la aldosterona
(espironolactona) asociados o no a diuréticos del asa (furosemi-
Ca S OS C1Í ni C OS - _-
Paciente cirrótico de larga evolución que acude a Urgencias por au-
mento del perímetro abdominal y dolor abdominal difuso. La pa-
racentesis diagnóstica da salida a un líquido con 600 células/mm'
con 80% de polimorfonucleares y 0,795 de proteínas/di. ¿Cuál de
estas medidas es la más adecuada en esta situación?
1) In iciar t rat amiento con isoniacida, rifamp ici na, piracinam ida y
et ambutol en las dosis habit uales.
2) Enviar una muestra de líquido ascítico al laboratorio de micro-
biología y no iniciar t ratam iento hast a conocer el resultado.
3) In crementar significati vamente la dosis de d iuréticos que to ma-
ba el pacien te.
21 · Complicaciones de la cirrosis
nal), los proced imientos de diá li sis están aceptados universa lmente y su
ut il ización est á am p liamente d ifundida. El sist ema de soporte hepáti co
artifi cial de diálisis con albúmina MARS (Mo lecular Adsorbent Recirculating
System) intenta supl ir parte de las fun ciones del hígado en caso de in su-
fi ciencia hepática grave.
El tratamiento actu al de estos pacientes se dirige a la estabil ización del
enfermo hasta la rec uperación espontá nea de la función hepática o hasta
que se puede disponer de un órga no para trasplante.
Estas observaciones sustent an la necesidad de disponer de sistemas de
soporte hepát ico artifi cial. El objetivo prima rio de t ales di spositivos es fa-
cilitar la regeneración de la masa hepática fun cionante, mientras se man-
tiene la función hepática y del resto de órga nos afect ados.
El objetivo secundario es ma ntener al paciente en cond iciones adecua-
das dura nte el tiempo necesario hasta la disponibilidad de un órgano vá-
lido para t rasplante. En el fa llo hepático fu lm inant e, la hepatitis alcohólica
ag uda grave, la encefa lopatía hepática grave y el SHR ha sido utilizada
como puente previo al t rasplante hepático o en espera de la recupera-
ción espontánea de la función hepática.
Este sistema depurador ha demost rado mejorar algunos pa rámetros clí-
nicos, como la encefalopatía hepática y la insuficiencia renal del SHR, ade-
más de pará metros de laborato ri o co mo la bil irrubina, el amonio plasmá-
tico, la creatinina y el nit róge no ureico. Sin emba rgo, aún es controvertido
si mejora la supervivencia de los pacient es.
da). En caso de refractariedad, va lorar TI PS o paracentes is eva-
cuadoras de repet ición.
" El diagnóstico de la PBE se real iza con presencia de neutrófi los
> 250/ mm' . Se acompaña de una presencia de proteínas y LDH
bajas y una glucosa similar a la plasmática.
" El tratamiento de la PBE se realiza con fármacos que cubran es-
pecialmente gramnegativos (cefalosporinas de tercera genera-
ción) . La profila xis primaria (si hemorragia o proteínas en líqu i-
do ascítico < 1 g/ di) y secundaria se realizan fundamentalmente
con quinolonas.
" El síndrome hepatorrenal se comporta como una insuficiencia
rena l prerrena l (Na en orina bajo) que no responde a expansión
de volumen .
4) Iniciar de inmediato t ratam iento con cefot axima en dosis de 2 g
i.v. cada 6 u 8 horas.
RC: 4
Enfermo de 51 años con cirrosis hepática por virus C, en esta-
dio funcional B-8 de la clasificación de Child-Pugh, sin antece-
dentes de hemorragia digestiva alta . La endoscopia perora! de-
most ró varices esofágicas de gran tamaño con "signos rojos" en
su superficie. ¿Cuál de las siguientes medidas es más adecuada
para prevenir el primer episodio hemorrágico por varices eso-
fágicas?
1) Esclerote rapia endoscópica de las vari ces.
2) Ad ministración de calcioantagonistas.
 Digestivo 1 21
3) Prescribir bloqueadores b no selectivos. t o de o ri na normal. Tras una prueba de expansión de volumen
4) Derivación portocava profiláctica . con infusión de coloides, no se produce au mento de la diuresis
ni mejoría en los niveles de creatinina sérica. ¿Ante qué entidad
RC: 3 nos encontramos?

Un paciente diagnosticado de cirrosis con descompensación hi- 1) Insuficiencia rena l prerrenal por hi povolem ia .
drópica, en tratamiento diurético, comienza con deterioro pro- 2) Necros is tu bular aguda por hipovolem ia.
gresivo de la función renal y disminución de la diuresis. Tras la 3) Nefrotoxicidad por fá rmacos.
supresión de los diuréticos, presenta una concentración de so- 4) Síndrome hepatorrenal.
dio en orina < 1O mEq/1; una relación creatinina orina/creatinina
plasma > 40; una excreción fracciona! de sodio < 1 y sedimen- RC: 4

leading to an accidental needle prick. Viral serology requested

Case Study :_- 1 to the doctor, which comes back HCV Ab positive. What is the
patient-doctor attitude then?
A 54-year-old fe m ale, smoker of 15 cigarettes/day, active drinker
60 grams/day who comes in for asthenia. Analysis reveals hemo- 1) Somatostatin and endoscopic banding- peg iFN and ri bavirin .
globin 10.8 g/dl, WBC 3,500/mm 3 with 55% neutrophils, plate- 2) Somatostatin and TIPS - no t reatment.
lets 58,000/mm 3 , glucose 90 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinine 3) Endoscopic scleros is and terlipressin - no t reat ment.
1.5 mg/dl, AST 100 U/L, 76 GPT U/L GGT 211 U/L, total bilirubin 4) Somatostatin and endoscopic band ing - globulin.
1.8 mg/dl, total protein 4.0 g/dl albumin, 2.0 g/dl, alkaline phos-
phatase, 122 U/L, LDH 120, sodium 140, potassium 3.7. An ultra- Correct answer: 3
sound revealed free fluid in the flanks. Which of the following is
the most suitable statement? A 45-year-old patient with CHILD B cirrhosis. Analysis reveals
worse liver function. Abdominal ultrasound requested, which
1) Commence t rea tm ent spiro nolacto ne 100 mg/ day and fu rose- reveals a single liver nodule of 3 cm. Abdominal CT performed
mide 40 mg/day ora lly. and t he same lesion presented contrast uptake in arterial phase
2) Liver transplantati on . and early washing phase in venous phase. What would be the
3) Sign propranolol. treatment of choice?
4) Oral norfloxacin.
1) Liver transplantation.
Correct answer: 1 2) Chemoembolization .
3) Sorafen ib.
Point-wing false regarding spont aneous bacteria! peritonitis: 4) Radiofrequency.

1) The defin itive diagnosis is the existen ce of more t han 250 PMN Correct answer: 1
in ascitic flu id.
2) The cu lture sensitivity is higher if the fl uid is inoculated di rectly A 60-yea rs-old cirrhosis CHILD C patient brought by his fami-
into blood cu lt ure bot tles. ly who found him lying on the ground with a low level of con -
3) There is often little symptomatic infection. sciousness and incoherent speech. On arrival to the emergency
4) The treatment of choice is t hird-generation cephalosporins. room BP 100/50 and 45 bpm. Glasgow 9. Flapping positive. What
would be the next step?
Correct answer: 1
1) Diagnostic paracentesis, enemas and rifaxim in.
A 55-year-old male, first year medica! resident. Assist s in t he 2) Meronem and chest x-ray.
emergency department a patient with hematemesis and HCV 3) Paracentesis.
cirrhosis. On arrival, the patient has BP 80/50 and 120 bpm. 4) Brain CT.
Analysis: hemoglobin 7. Expansion starts with serum without
stabilization, then decide right interna! jugular cannulation, Correct answer: 1

Colestasis eran teas
ORIENTACIÓN Hay que centrarse fundamentalmente en el estudio de la cirrosis biliar primaria (especialmente
diagnóstico a partir de un caso clínico y tratamiento) y en la colangitis esclerosante primaria
ENARM (especialmente diagnóstico a partir de un caso clínico).
22.1. Cirrosis biliar primaria
La cirrosis bilia r primaria (CBP) es una hepatopatía co lestásica crón ica y
progresiva, de supuesta patogenia autoinmun itaria, que habitualmente
afecta a mujeres de mediana edad entre 40-60 años. La enfermedad es
progresiva desde la lesión inicial a nivel de los conductos biliares hasta
llegar a la cirrosis como consecuencia de la inflamación crónica y el de-
sarrol lo de fibrosis. La relac ión mujer:varón es de 1O a l. Parece que hay
factores genéticos que juegan un papel importante en el desa rrollo de la
enferm edad y existen casos familiares. El riesgo de enfermedades autoin-
mun itarias en los familiares directos de estos pacientes está multiplicado
por dos, respecto a la población general. Existe una asociación débil entre
la CBP y el haplotipo HLA-DR8. En el 85% de los casos se asocia al menos
a otra enfermedad autoinmunitaria.
El curso puede dividirse en tres periodos: una fase asintomática, proba-
blemente de una duración superior a 20 años, una fase sintomática con
una duración entre S y 1O años, en la que el paciente permanece anicté-
rico, o tiene ligera elevación de la bilirrubina y en la que destaca la exis-
tencia de prurito y asten ia, y finalmente una fase preterminal de corta
duración, caracterizada por intensa ictericia.
Patogenia
Son frecuentes las anormalidades de la inmunidad humoral y celular. Hay
una dism inución del número de linfocitos T circu lantes, probablemente
por secuestro dentro de los espacios porta.
Anatomía patológica
Histo lóg ica mente, la CBP se d ivide en cuatro estad ios evolutivos.
En el estadio 1, colangitis destructiva no supurativa crónica, se observa
una alteración de las células epitelia les de los conductos biliares produci-
da por linfocitos T CD8. Estos conductillos biliares necróticos se loca lizan
~ .
en el centro de lesiones granu lomatosas formada s por histiocitos, linfo-
citos, células plasmáticas, eosinófi los y a veces células gigantes. En este
estad io, la inflamación permanece confi nada al espacio porta. Es en el
que con más frecuenc ia se ven granu lomas.
En el estadio 11, muchos espacios porta aparecen fibróticos y el infiltrado
inflamatorio sale del espacio porta, afectando al parénquima hepático
periportal. Los conductos bi liares normales desaparecen y se ven con-
ductos biliares tortuosos y atípicos. Los hepatocitos periportales apare-
cen vacuola dos y rodeados por macrófagos espumosos.
En el estadio 111 progresa la lesión, apareciendo septos fibrosos que co-
nectan diversos espacios porta.
El estadio IV es de cirrosis franca.
Otros datos histológicos de la CBP son la presencia de hialina intracelu lar
en los hepatocitos periportales similar a la que se ve en la hepatopatía
alcohólica; y depósitos de cobre que se correlacionan con el nivel de bi-
lirrubina sérica.
Clínica
La astenia y prurito son los síntomas más frecuentes al diagnóstico. Entre
el 48% y el 60% de las pacientes pueden esta r asintomáticas en el mo-
mento del diagnóstico, y la enfermedad se sospecha al detectarse altera-
ciones analíticas, como un aumento de la fosfatasa alcalina, en estudios
analíticos real izados por otro motivo. Ocasionalmente, la CBP se manifies-
ta con alguna de las comp licaciones de las hepatopatías avanzadas.
Los hallazgos de la exploración fís ica dependen de l estad io de la enfer-
medad. En las fa ses iniciales, es normal, y a medida que prog resa la enfer-
medad, apa rece hepatomega lia (70%), esplenomega lia (35%) y lesiones
de rascado. En fases más ava nzadas aparecen ictericia, xantomas, xante-
!asmas o signos de descompensación hepática. La presencia de ani llo de
Kayse r-Fieischer es muy rara.

Pruebas de laboratorio
Existe elevación de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Aumentan
también otros enzimas de colestasis. Las transam inasas son normales o
aumentan poco. La bilirrubina se eleva a med ida que progresa la enfer-
medad y su nivel se correlaciona con el pronóstico de la enfermedad.
Puede haber un aumento muy impo rtante de los lípidos en casi el 85%
de los pacientes, a veces con co lesterol de más de 1.000 mg/d l, y aparece
en suero la li poprote ín a X que se ve en situaciones de colestasis cróni-
ca . En el 70-80% de los casos se ve hipergamm aglobulin emia, que en la
mayoría de los casos se debe a incremento de la lgM, y en el 95% pre-
sencia de AMA (anticuerpos antim itocondriales) (especificidad del 97%) .
El títu lo de AMA no se correlaciona con la gravedad ni progresión de la
enfermedad. En el 35% puede aparecer ANA, y en el 66% anticuerpos
anti-m úscu lo liso (Tabla 54).
lgM (es característica una incapacidad
para pasar de Ac lgM a lgG después
de una inmunización)
AMA(+) en el 90% de los casos. Son lgG frente
a proteínas mitocondriales
Tienen una especifidad del 98%
..J.. linfocitos T
Ta bla 54 . Anormalidades de la inmunidad en la CBP
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se hace en base a datos clín icos y ana líticos. Si
la fosfatasa alcalina y la lgM están elevadas, junto a la positividad de los
AMA, el diagnóstico es probable y debe ser confirmado con una biopsia
hepática q ue además permite establecer el esta dio. Se aconseja descar-
tar obstrucción biliar extra hepática, dada la alta frecuencia de colelitiasis
asociada.
Enfermedades asociadas
El sínd rome seco es la alteración más frecuentemente asociada hasta
en el 70% de los casos. Otra s asociaciones so n el sínd rome de Sjógren,
artritis reumatoide, síndrome CREST, esclerodermia o anemia perniciosa.
En un 20% de los casos puede aparecer un hipotiroidismo y, con menos
frecuenc ia, hipertiroidismo. Es frecuente la acidosis tubular renal por de-
pósito de cobre en el riñ ón . Se describió un aumento de riesgo de he-
patocarcinoma y cáncer de mama que no se ha confirmado en estudios
más recientes.
Pronóstico
La CBP es una enfermedad de progresión lenta pero continua, que des-
emboca en el trasplante hepático a los 20-30 años del diagnóstico.
El parámetro que mejor se correlaciona con el pronóstico de la enfer-
medad es el nivel de bi li rrubina; otros útiles son el nivel de albúmina y la
actividad del tiempo de protrombina.
Tratamiento
Tiene dos aspectos: el tratamiento sintomático y el específico de la en-
fermedad .
Digestivo 1 22
Tratamiento específico de la enfermedad
Ácido ursodesoxicólico: mejora las alteraciones bioquímicas e in-
munológicas con disminución de los niveles de lgM. El tratamiento
durante años produce un descenso significativo de la bili rrubina, fos-
fatasa alcalina, GGT colesterol y de la concentración de lgM, asimis-
mo, retrasa la progresión del estadio histológico con el consiguiente
aume nto de la supervivencia de los pacientes.
Corticoesteroides: ensayos publicados demuestran que tenía efec-
tos favorables sobre variables clínicas y bioquímicas. Sin embargo, el
prin cipal problema es su tendencia a producir osteoporosis. Por este
motivo se ha propuesto la admin istración de esteroides sintéticos
como la budeson ida .
Colchicina: se ha observado cierta mejoría sobre el prurito y las le-
siones histológicas.
Metotrexato: mejoría clínica de las alteraciones bioquímicas y de
la inflamación hepática. No o bstante, sus efectos a largo plazo son
poco claros dado el alto potencial de efectos adversos.
THO: cuando progresa la colestasis el ún ico tratamiento posible es
eiTHO.
Tratamiento sintomático
Prurito: la admin istración de resinas como la colestiramina o el co-
lestipol son los tratamientos mejor conocidos. Si no hay respuesta a
estos agentes, se puede emplear naltrexona.
Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: para prevenirla deben
recibir suplementos orales de calcio y de vitamina D. Asimismo se ha
demostrado la eficacia del fluoruro sódico y de los bifosfonatos pa ra
imped ir la pérdida de masa ósea .
Tratamiento de las consecuencias de la malabsorción intestinal:
como consecuencia de la malabsorción intestinal algunos pacientes
con una colestasis intensa y pro longada pueden manifestar deficien-
cias de vitaminas liposolubles. En este caso se aconseja prescribir 25
hidroxi-colecalciferol y suplementos de calcio.
22.2. Colangitis esclerosante
. .
pnmana
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática ca-
lestásica crónica de et iología no filiada. Se caracteriza por la existencia de
fenómenos inflamatorios y fibróticos de l sistema biliar, tanto intrahepá-
t ico como extrahepático, que dan como resu ltado la formación de es-
tenosis irregulares del sistema ducta l, progresando hacia la obliteración
biliar y el desarrollo de cirrosis biliar, hipertensión porta l e in suficiencia
hepática. Múltiples enfermedades son capaces de producir lesiones del
sistema biliar simi lares a la CEP; en estos casos, el término correcto es el
de colang itis esclerosante secu ndaria. El término de CEP se debe reservar
para aquellos pacien tes con hallazgos cl ínicos, histológicos y colangio-
g ráficos sugestivos de colangitis esclerosante que no acompañen a nin-
guna enfermedad, o bien que se asocien exclusivamente a uno de estos
trastornos: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades fibrosantes
sistém icas o enfermedades de patogenia autoinmunitaria como el lupus
eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.
El 70% de los pacientes con CEP son varones, y la media de edad al diag-
nóstico es de 39 años. En el 75% de los casos se asocia a enfermedad
inflamatoria intestinal, y de ellos, en el 87% de los casos a colitis ulcerosa
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
y en el 13% a enfermedad de Crohn. Sin embargo, puede aparecer aso-
ciada a otras enfermedades como fibrosis retroperitoneal o mediastínica,
el pseudotumor orbitario, la tiroiditis de Riedel, el síndrome de Sjbgren y
también aislada sin asociarse a ninguna otra enfermedad.
Clínica
La mayoría de los pacientes están inicialmente asintomáticos, y se sos-
pecha la enfermedad por las alteraciones bioquímicas, sobre todo por
alteración de los enzimas de co lestasis. Los síntomas como prurito, aste-
nia, ictericia y pérdida de peso indican, generalmente, que la enfermedad
está avanzada. Son pacientes de alto riesgo para sufrir co lang itis, bacte-
riemia y sepsis. Cuando aparecen dichas comp licaciones se deben tratar
con antibioterapia.
Historia natural
La supervivencia desde el diagnóstico es de 9 a 12 años aproximada-
mente. Los pacientes que están sintomáticos al diagnóstico tienen una
supervivencia más corta. No hay co rrelación entre la evolución de la Ell y
la de la CEP Se sabe que algunos factores pueden afectar negativamente
a la supervivencia, como son: la edad, los niveles de bilirrubina sérica y
de hemoglobina, el grado histológ ico y la presencia de esplenomegalia.
Diagnóstico
Datos clínicos
Astenia progresiva, prurito e ictericia . Desde el punto de vista biológico,
destacan los datos de colestasis crón ica . La prueba de función hepática
aislada de mayor valor diagnóstico es la elevación de la fosfatasa alcalina.
Datos colangiográficos
Hasta ahora, los hallazgos colang iográficos sugestivos de CEP eran obte-
nidos, fundamenta lmente, por CPRE (Figura 75). Se caracteri za por estre-
chamientos y d ilataciones mu lt ifocales, afectando generalmente tanto a
conductos biliares extra hepáticos como intrahepáticos (87% de los casos);
en 11 o/o de casos se afectan sólo los intrahepáticos y en un 2o/o de casos
sólo los extrahepáticos. La vesícula biliar y el cístico se afectan en el 15%
de los pacientes. Sin embargo, el desarrollo de la colangiografía mediante
resonancia magnética y la excelente sensibi lidad y especificidad de esta
técnica, hacen que sea la exploración indicada en primer lugar para valorar
la morfología de las vías biliares, tanto intrahepática como extra hepática.
Los datos de laboratorio reflejan la colestasis crón ica, dependiendo del es-
tadio de la enfermedad. En el 30% de los casos hay hipergammag lobuline-
mia y en el40-50o/o hay aumento de la lgM. En el 65o/o de los casos aparecen
pANCA y el HLA DRw52a. Casi nunca aparecen Ac antimitocondriales.
La biopsia sólo da el diagnóstico en el 30% de los casos. Su principa l pa-
pel radica en estadiar la enfermedad y ayudar a determinar el pronóstico.
El signo patognomónica de CEP (la lesión en piel de cebolla) se ve muy
raramente en una biopsia hepática percutánea. Lo más frecuente es en-
contra r una escasez de conductos biliares normales con fibrosis e infla-
mación inespecíficos en los espacios porta.
Por eso, el diagnóstico se basa habitualmente en la colangiog rafía. El es-
tud io histológico se utiliza para confi rm ar y establecer el estadio de la
enfermedad.
22 · Colestasis crónicas
Figura 75. CPRE en paciente con CEP
Tratamiento
No existe un tratam iento específico de la CEP. La terapia debe abordar los
sigu ientes aspectos:
Cu idados general es propios de toda enfermedad crónica.
Manejo adecuado de la colestasis crónica y sus comp licaciones: se
incluye el tratamiento del prurito con colestiramina, colestipol u
otros fármacos. La monitorización de los niveles de vitaminas liposo-
lubles y su tratamiento, si existen deficiencias.
Tratamiento de las complicaciones secundarias a la cirrosis biliar.
Resolución de las comp licaciones locales: antibióticos en los episo-
dios de colang itis infecciosa y dilatación endoscópica o cirugía de las
estenosis dom inantes de los conductos bil iares extra hepáticos, aun-
que es deseable evitar la cirug ía en pacientes que sean potenciales
candidatos a trasp lante.
Control de la enfermedad inflamatoria intestinal cuando esté aso-
ciada.
Tratamiento primario de la CEP: la patogen ia de la CEP es descono-
cida; en consecuencia, no existe un tratamiento específico de esta
enfermedad. Ningún fármaco ha demostrado de forma definitiva
una modificación clara de la historia natural de la enfermedad. No
obstante, los fármacos que se consideran más útiles son el ácido ur-
sodesoxicólico y el metotrexato.
Seguimiento del paciente y realización de trasp lante hepático si se
cumplen las indicaciones.
Otro problema es el aumento de incidencia de co langiocarcinoma en
estos pacientes (9-30%). Este riesgo es mayor en los pacientes con una
CEP de larga evolución y colitis ulcerosa asociada. El diagnóstico se debe
sospechar ante cualquier deterioro clínico que se presente en un pacien-
te con CEP previamente establecida. La elevación del CA 19-9 y del CEA
puede orientar hacia su diagnóstico. Cua lquier modalidad terapéutica ha
obtenido malos resultados en estos pacientes. El diagnóstico de colan-
g iocarcinoma contraindica el trasp lante hepático.
En pacientes con enferm edad avanzada, el tratamiento de elección es el
trasp lante hepático.

Ideas clave Ji!S
" La cirrosis biliar primaria {CBP) es una enfermedad típica de mu-
jeres con elevación muy importante de fosfatasa alcalina {> 4
veces el limite normal) y anticuerpos mitocondriales positivos
(especialmente M2).
" El tratamiento de la CBP es el ácido ursodeoxicólico desde el
diagnóstico, independientemente del estadio evolutivo.
Casos clínicos
Una mujer de 36 años acude a consulta porque, en un chequeo
de empresa, le han encontrado una cifra de fosfatasa alcalina de
sangre elevada S veces el valor normal. Le realizamos un perfil
bioquímico hepático completo, que es normal en el resto de los
parámetros, y un estudio inmunológico que muestra anticuer-
pos antimitocondriales tipo 2M positivos. Se realiza una biopsia
hepática que evidencia infiltración inflamatoria alrededor de
los conductos biliares. ¿Cuál es la indicación farmacológica más
adecuada?
1) Ácido ursodeoxicólico.
2) Esteroides.
3) Metrotexato.
4) Penicilamina.
RC: 1
Case Study .
A woman over 55 years of age goes to the consultation for
pruritus and asthenia. Full analysis performed which reveals
2.5 bilirubin, GGT 250, 300 cholesterol. The patient is being treat-
ed with bisphosphonates for osteoporosis. Which of these state-
ments would contribute to the patient's diagnosis?
1) AMA and Ji ver biopsy.
2) CT.
3) ANA and AntiLKM.
4) Viral serologies.
Correct answer: 1
Digestivo 1 22
" La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad
típica de varones con colangitis de repetición que en la CPRE
presenta alteración de la vía biliar.
" La CBP se asocia típicamente al síndrome CREST (calcinos is,
Raynaud, disfunción esofágica [Esophagea/ Disfunction], escla-
rodactilia [Sclerodactyly] y telangiectasias), mientras que la CEP
a la colitis ulcerosa.
Paciente de 29 años, tratado por una colitis ulcerosa desde hace
2 años y sin episodios de descompensación en los últimos 6 me-
ses. Refiere un dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en
el último mes. La exploración física no demuestra ninguna alte-
ración significativa y en los estudios complementarios se obser-
va una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dl {bilirrubina directa 0,7
mg/dl), aspartato aminotransferasa 89 Ul/1 {N = 40 Ul/1), alanino
amino-transferasa 101 Ul/1 {N = 40 Ul/1), fosfatasa alcalina 1.124
Ul/1, {N = 320 Ul/1), gammaglutamiltransferasa 345 Ul/1, albumi-
nemia 38 g/1. y tasa de protrombina 100%. Negatividad de los
anticuerpos mitocondriales. Señale cuál de las siguientes enfer-
medades padece con mayor probabilidad:
1) Fase inicial de una cirrosis biliar primaria.
2) Hepatitis autoinmunitaria.
3) Metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon.
4) Colangitis esclerosante primaria .
RC: 4
A 35-year-old maJe is admitted to the emergency department
complaining of acute cholangitis {the fourth episode so far this
year). Meronem treatment starts with good performance. ERCP
is performed which reveals multiple stenosis and dilatation.
PANCA are positive. What is the most likely statement?
1) Primary sclerosing cholangitis.
2) Primary biliary cirrhosis.
3) Choledocholithiasis.
4) Bladder squemia.
Correct answer: 1

Enfermedades hepáticas
de causa metabólica y cardíaca
ORIENTACIÓN Es conveniente centrarse en el diagnóstico genético y analítico de la hemocromatosis, así como
en el tratamiento. Estudiar también con detenimiento la enfermedad de Wilson y la cirrosis
ENARM cardíaca.
23.1. Hemocromatosis primaria
El término hemocromatosis hereditaria comprende no una sola entidad
sino un grupo de enfermedades cuya características común es el defec-
to de un gen regulador del metabolismo del hierro, que condic iona un
depósito tisular de hierro multiorgán ico y la aparición posterior de com-
plicaciones como cirrosis hepática, diabetes mellitus, hiperpigmentación,
artropatía y miocardiopatía. Durante la últ ima década se han identificado
al menos seis genes causantes de hemocromatosis. La causa de la so-
brecarga de hierro no se conoce, pero está claro que existe un defecto
genético que produce un incremento en la absorció n intestinal de hierro,
aunque existe una forma no genética de hemocromatosis. El gen alte-
rado se encuentra en el cromosoma 6. Existe una fuerte asociación con
determ inados HLA, sobre todo el HLA A3 y tamb ién con el HLA 814 y 87.
El 80% de los pacientes son homocigotos pa ra la mutación C282Y en el
gen HFE, situado en el cromosoma 6.
Clínica
Los sín tomas aparecen habitualm ente en varones sobre los 50 años y en
mujeres, algo más tarde, sobre los 60, probablemente debido a que las
menstruaciones y los embarazos las protegen pa rcialmente. Hay casos,
sin embargo, en los que la enfermedad aparece a edad mucho más j oven.
La afectación clínica se resume en la Tabla 55. El cuadro clínico suele
estar presidido por pigmentación cutánea, diabetes, hepatopatía, mio-
cardiopatía restrictiva y disfunción sexua l.
Diagnóstico
Actua lmente se considera que el d iagnóstico de hemocromatosis sólo
puede establecerse en presencia de manifestaciones fenotípicas de la
enfermedad. Es decir, presencia al menos de sobrecarga férrica caracte-
rizada por una elevación sostenida del 1ST y de la ferritina asociada, bien
a un incremento del hierro en la biopsia hepática o a la presencia de la
---·_ _ _ _ ___..DI!LA..:!igestivo
mutación cisteína (C282Y) en una muestra de ADN. La homocigosidad
para la mutación cisteína (C282Y/C282Y) o la doble heterocigosidad para
cisteína e histid ina (C282Y/H63D) en ausencia de sobrecarga férrica no
son suficientes para establecer el diagnóstico, sino el de sujeto potencial-
mente susceptible de padecer la enfermedad. La biopsia hepática ha sido
tradic ionalmente el método de referencia, ya que permite cuantificar el
depósito de hierro en tejido hepático seco y calcular el índice de hierro
hepático (IHH). Se ha considerado que un IHH > 1,9 es prácticamente
diagnóstico de hemocromatosis. La realización de una RM puede demos-
trar una sobreca rga de hierro hepático moderada o grave por lo que se
ha planteado como una alternativa a la realización de la biopsia hepática.
Hígado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio
(con o sin hepatomega lia). Cirrosis. Hepatocarcinoma
Piel: pigmentación bronceada (80%), sobre todo en áreas expuestas al sol
Páncreas: diabetes mellitus (65%)
Articulaciones: artropatía (25-50%)
Corazón: cardiomiopatía hemocromatósica (restrictiva). Es frecuente
y de mal pronóstico
Hipotálamo-hipófisis: hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia
testicular
Otras: letarg ia, disminución del nivel concentración, hipotiroidismo
NOTA: la clínica depende del deterioro funcional por acúmulo de hierro
en los múltiples órganos y tejidos
Tabla 55. Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis
Diagnóstico en grupos de riesgo: familiares
de primer grado
El cribado de los familiares de primer grado del caso índice se considera
una práctica obligada. Aunque no está establecido el momento óptimo
en el que se debe aconsejar el cribado, se ha sugerido que debe iniciarse
entre los 18 y los 30 años.

La estrategia más aceptada es realizar test fenotíp ico en familiares (1ST,
ferritina sérica y transaminasas) y si están elevados se hace el genotipo
HFE. Si no posee la mutación, se debe valorar la posibilidad de realizar la
biopsia hepática (Figura 76).
Pariente adulto de primer grado de HH
Saturación de transferrina
y ferritina sé rica en ayunas
Genotipo
Heterocigoto compuesto
C282Y/ C282Y
C282Y/ H63D
Heterocigoto C282Y
o noC282Y
HH
Excluir otras enfermedades
hepáticas
o hematológicas
± biopsia de hígado
Figura 76. Diagnósti co de hemocromatosis en grupos de ri esgo
Tratamiento
Se hace con flebotomías repet idas, extrayéndose 500 mi con una pe-
riodicidad semana l o quincena l. Se mantiene esta pauta hasta que la
ferritina plasmática desciende por debajo de 50 ng/ml. Como monitori-
zación del tratamiento debe uti lizarse la determinación del hematocri-
to antes de cada flebotomía. Una vez normalizado el valor de ferritina se
debe realizar flebotomías de mantenimiento cada tres o cuatro meses.
En principio este régimen debe mantenerse d urante toda la vida. El tra-
tamien to previene la aparición de la mayor pa rte de las manifestac iones
de la enfermedad, aunque en ocasiones algunos síntomas como la as-
tenia, artralgias o impotencia pueden aparecer o empeorar después de
iniciarse el tratamiento. Por lo que respecta a los síntomas ya instaura-
dos es muy efectivo en eliminar la astenia y la hiperpigmentación cutá-
nea y en normal izar las transam inasas, m ientras que el efecto es menor
sobre la artropatía, la diabetes, la miocardiopatía y la impotencia. En
pacientes que no toleren la sangría, se puede utilizar desferrioxamina
por vía subcutánea, aunque es mucho menos efectiva. En situaciones
de hepatopatía terminal está indicado el trasplante hepático. Es posible
la rec idiva tras el trasplante.
23.2. Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wi lson (EW) es una enfermedad congénita, heredita-
ria, tra nsmitida por herencia autosómica recesiva, caracterizada por un
trastorno en el metabolismo del cobre consistente en una disminución
de la incorporación de dicho metal a la ceruloplasm ina a nivel hepático,
así como un descenso de la excreción bi liar del m ismo, que conlleva la
acumu lación de grandes cantidades de cobre en el organismo, especia l-
Digestivo 1 23
mente en el hígado y en el cerebro. El gen defectuoso responsable de
la enfermedad se localiza en el cromosoma 13 que codifica la proteína
ATP 7B. Se conocen más de 300 mutaciones distintas. La mayoría de los
pacientes son dobles heterocigotos. No hay una buena correlación feno-
tipo-genotipo (Figura 77).
Mutación ATP7B
Fallo de la incorporación del cobre a la ceruloplasmina
No excreción de cobre en la bilis
Toxicidad hepática por cobre
Liberación de cobre a sangre
Acumulación de cobre en otros tejidos
Aumento del cobre libre sanguíneo
Aumento del cobre urinario
Acúmulo extra hepático:
- Córnea: anillo de Kayser-Fieischer
Cerebro: degeneración
Riñón : tubulopatía
Hematíes: hemólisis
Figura 77. Patogen ia de la enfermedad de Wil son
Clínica
Los síntomas aparecen entre los 5 y los 50 años, y pueden hacerlo de tres
formas principa les:
Presentación como anormalidades neurológicas, cuyo comienzo
suele ser entonces a partir de los 20 años, como un síndrome
ac inético rígido o movimientos involunta rios anormales (por
les ión de gang li os basa les : núcleo len ti cu lar y, menos ext ensa-
mente, caudado). Aparecen temb lor, rigidez, distonía, disartria,
disfagia, parkinsonismo e inestabilidad en la marcha con ata-
xia. La disartria y la torpeza en las manos son los signos inicia-
les más comunes. El temblor es muy característico y puede ser
constante, paroxístico o específico de dete rminadas situaciones
motoras.
Presentación psiquiátrica. Pueden ser signos precoces, alteraciones
profundas en el desarrollo escolar, personalidad y comportamien-
to, habiéndose descrito síntomas paranoides y esquizofreniformes.
La clín ica ps iqu iátrica se puede presentar en un 20% de los casos
como debut de la en fermedad y en más del 50% de los pacientes
con afectación neuro lógica. Si no se establece tratamiento para la
EW, puede haber progresión a demencia, bien por las alteraciones
anatomopatológicas cerebrales o secundariamente a insuficiencia
hepática.
Presentación como enfermedad hepática, que es la fo rma más común
en la infancia . Puede presenta rse como un episodio de hepatitis
aguda autolimitada o como un cuadro de hepatitis aguda que pro-
gresa en semanas a fallo hepático grave, pudiéndose acompañar de
anemia hemolítica Coombs negativa. Otras veces se presenta como
un cuadro de hepatitis crónica activa o cirros is, o una complicación
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
de esta. En cualquier caso, no se ha relacionado con la aparición de
hepatocarcinoma.
Otras formas más raras de presentación son anemia hemolítica o hipe-
resplenismo, enfermedad renal, anomalías esqueléticas o como abortos
recurrentes inexplicados o amenorrea .
Diagnóstico (Tabla 56)
Anillo de Kayser-Fieischer
Ceruloplasmina sérica ..l.
Cobre sérico ..l.
Cobre urinario t
Biopsia hepática con cuantificación de cobre
Pruebas de ADN para análisis de la mutación
Tabla 56. Diagnóstico de la enfermedad de Wilson
Se pueden util izar varios métodos:
Anillo de Kayser-Fieischer. Es un acúmu lo de cobre en la mem-
brana Descemet de la córnea. En general, lo tienen todos los Wi lson
con afectación cerebra l y no está presente en todos los Wi lson con
afectación hepática . Desa parece al insta ura r el tratam iento quelante.
Hay an illos de Kayser-F ieischer en otras enfermedades (cirros is biliar
prima ria, hepatitis crón ica activa). Puede asociarse a cata ratas (sun-
flower) por depósito de cob re en el cristalino (Figura 78).
Figura 78. Anillo de Kayser-Fieischer
Concentración de ceruloplasmina sérica, que está disminuida en
el 95% de los Wilson . Sus niveles pueden falsearse en tratamiento
con anticonceptivos orales y enfermedades inflamatorias (se com-
porta como reactante de fase aguda).
Concentración total de cobre sérico. El cobre sérico total está dis-
minuido, pero el cobre libre está aumentado.
Excreción de cobre en orina de 24 horas, que está aumentada.
Biopsia hepática con med ición de concentración hepática de cobre,
que es lo que proporciona el diag nóstico definitivo. Además, permite
establecer un diagnóstico histológ ico del grado de lesión hepática.
Estudios con cobre rad iactivo.
La comb inación de g lía tipo 11 de Alzhei m er y cél ulas de Opalski se ha
considerado como patog nomón ica de la EW.
23 · Enfermedades hepáticas
de causa metabólica y cardíaca
Neuroimagen
Tomografía computarizada
La mayoría de los pacientes neurológicamente asintomáticos t ienen TC
normal. Los hal lazgos más característicos son: atrofia (en córtex, núcleo ca u-
dado, tronco encefál ico y cerebelo) e hipodensidad del núcleo lenticular.
Resonancia magnética
A los hallazgos de atrofia vistos en la TC, la resonancia magnética permite
demostrar lesiones hiperintensas en tá lamo, putamen, núcleo dentado y
tronco del encéfa lo. Raramente aparecen lesiones hipointensas en cau-
dado y putamen. Todo el lo puede dar la característica imagen de "cara de
oso de panda" a nivel mesencefálico.
Detección de familiares asintomáticos
Después de efectuado el d iagnóstico de enfermedad de Wilson en un pa-
ciente deben examinarse sus padres y hermanos para identifica r casos asin-
tomáticos. La investigación debería hacerse sólo en personas menores de
40 años, porque es excepcional que alcancen esta edad los pacientes no
tratados. El examen comporta la determinación de ceruloplasmina sérica
y la realizac ión de las pruebas hepáticas. Si se descubren valores de cerulo-
plasmina inferi ores a 20 mg/d l, hay que efectuar una punción -biopsia he-
pática para determ inar la concentración de cobre en el tej ido y poder así
diferenciar los homocigotos (valores superiores a 250 mg/g). Si se descubre
alguna alteración de las pruebas hepáticas pa ra las que no se halla otra etio-
logía, estará tamb ién justificada la práctica de la biopsia hepática, aunque
la ceruloplasmina fuese normal, para medir la concentración hepática de
cobre. Los heterocigotos no precisan tratamiento, ya que nunca desarrol lan
la enfermedad, pero los homocigotos asintomáticos deben ser tratados.
En la actualidad, también se puede emplear el estudio genético (análisis
de poli morfismos). Permite d ife renciar portadores heterocigotos de her-
manos afectados asintomáticos.
Tratamiento (Tabla 57)
Su objetivo es detener la prog resión de la enfermedad, y, en muchos ca-
sos, la mejoría de los síntomas desarrol lados. El tratam iento ha de ser de
por vida.
Penicilamina: es el fármaco de primera elección. Incrementa la ex-
crec ión urinaria de cob re. Como efectos secundarios pueden pro-
ducirse reacciones de hi persensibil idad (fi ebre, erupción cutánea ... )
y síntomas neurológicos (en este caso sustituir por trientine, zinc o
tetratiomolibdato). Se debe asociar con piridoxina.
Trientine: clás icamente ha sido el tratamiento de segunda línea. En
los últimos años se ha observado un incremento de su uso como
fármaco de primera línea (en vez de penicilamina pa ra la afectación
hepática y neurológ ica). Incrementa la excreción urinaria de cobre e
impide la absorción intestinal. Como efectos adversos puede apare-
cer anemia sideroblástica y ferropenia.
Zinc: se emplea en pacientes asintomáticos y como tratamiento
de manten imiento después de la detoxificación. Disminuye la ab-
sorción intestina l de cobre y a nivel hepático une cobre de manera
atáxica. Como efectos adversos puede asociar gastritis e incremento
de ami lasa y li pasa.
Tetratiomolibdato: es el quelante más potente. Forma un complejo
no tóx ico co n el cobre evitando su fijación a los tejidos. Es menos

efectivo y má s tóxico que la combinación de t ri entine + zinc y se
emplea si aparece toxicidad neurológica con penicilamina.
Digestivo 1 23
puede apa recer en el contexto de múltiples enfermedades, sin duda, la
principal asociación es el síndrome de resi stencia a la insulina, obesidad,
diabetes mellitus tipo 11, hipercolesterolemia, hipertrigliceremia e hiper-
tensión arterial. Las manifestaciones clín icas son escasas y analíticamen-

-
Terapia te sólo destaca una discreta hipertransaminasemia . Ecográficamente se
Mecanismo Efectos
de inicio/
de acción adversos encuentran los hallazgos típicos del hígado graso. Aunque el pronóstico
mantenimiento
es bueno en genera l, la enfermedad puede progresar, sobre todo, en pa-
Penicil iam ina Sí/Sí Incrementa Reacciones
cientes mayores de 50 años con una marcada resistencia a la insu lina y un
la excreción de HS
urinaria cociente AST/ALT > l. Esta entidad no tiene un t ratamiento bien definido
Clínica
de cobre neurológica en este momento. El tratamiento recomendado se basa en la modifica-

Incrementa Anemia ción del esti lo de vida (disminuc ión de peso y aumento de ejercicio físico)
Trientine Sí/Sí
la excreción sideroblástica y el tratamiento de la res istencia a la insulina (biguan idas o tiazo lidindio-
urinaria de cobre Ferropenia nas) y el resto de entidades asociadas. Si evoluciona a insuficiencia hepá-
e impide tica terminal, está ind icado el trasplante.
la absorción
intestinal
No/Sí Disminuye Gastritis
Zinc
la absorción Incremento
23.4. Cirrosis cardíaca
intestinal de cobre de amilasa
y a nivel hepático y lipasa
une cobre de Es una complicación rara de la insuficiencia ca rdíaca derecha grave y pro-
manera atóxica longada de cualquier causa .
Tabla 57. Tratamiento de la enfermedad de Wilson
En la situación aguda, se observan en el hígado zonas rojas alternando
En situación de hepatopatía terminal, el trasplante hepático curará la he- con zonas pálidas (hígado en nuez moscada); cuando el cuad ro progresa,
patopatía y el trastorno metabó lico. se produce atrofi a y posteriormente fibrosis, sobre todo a nivel de la zona
centrolobuli llar, que luego se extiende al resto del lobulillo. Aparecen fi-
Estas pacientes pueden desarrollar un hepatocarcinoma en el contexto na/mente los nódulos de regeneración, que suelen surg ir desde la parte
de cirrosis secundaria a este proceso. periférica dellobulillo hepático. El cuadro clín ico genera lmente está do-
minado por el problema cardíaco.

23.3. Enfermedad hepática grasa
no alcohólica (EH DG)
El término de esteatohepatitis no alcohól ica debe quedar englobado en
una entidad más amplia, la enfermedad hepática por depósito de gra-
sa no asociada al consumo de alcohol que incluye la esteatosis hepática
simple, la esteatohepatitis no alcohólica y la cirrosis hepática. La EHDG
Es difícil diferenciar a los pacientes que tienen una congestión hepática
aguda de los que tienen ya una ve rdadera cirrosis cardíaca. Es frecuente
la presencia de esplenomegal ia y de ascitis. La bil irrubina no suele au-
mentar mucho. Las transaminasas aumentan de forma moderada, pero
pueden ser norm ales si el fa llo cardíaco está controlado. El diagnóstico
de cirrosis card íaca se establece media nte biopsia hepática, aunque la
mayoría de las veces no está justificado hacerla. El pronóstico depende
del de la enfermedad ca rdíaca y el tratamiento es el de esta.

ferrina. La más específica para descartar sobrecarga de hierro es

Ideas clave Ji!S la cuantificación del mismo en la b iopsia hepática.

" La hemocromatosis se asocia a la mutación del gen HFE locali- " El tratamiento de la hemocromatosis son las sangrías periódi-
zado en el cromosoma 6. Las mutaciones más frecuentes son la cas. En caso de contraindicación o insuficiencia de las mismas,
C282Y (la más frecuente) y la H63D. se añade deferroxam ina.

" La prueba más sencilla para la sospecha de hemocromatosis es

la determinación combinada de ferritina y saturación de trans-

vo; anti-HVC negativo; Fe sérico 210 mg/dl (normal: 105 +/- 40).
Casos clínicos - ¿Qué determinación confirmaría probablemente el diagnóstico?

Paciente de 45 años, con antecedentes etílicos, cuyo padre falle- 1) Anticuerpos anti-LKM.
ció por enfermedad hepática no alcohólica. Consulta por dolo- 2) Tasa de uroporfirina en orina.
res articulares, encontrándose en la exploración: hepatomega- 3) Niveles séricos de ferritina.
lia, pérdida d el vello corporal y atrofia testicular. Entre los datos 4} a-fetoproteína en plasma.
analíticos destaca : glucosa basal 180 mg/dl, GOT y GTP 3 veces
por encima de los valores normales de referencia; AgHBs negati- RC: 3
Manua l CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

A 5-year-old child referred for acute clinical hepatitis, coombs

negative hemolytic anemia and retardation at school. What is
the most likely diagnosis?
A 60-year-old diabetic male, in study for impotence undergoes
a blood test showing: ferritin 1,500 and TSI of 65%. What would 1) Crigler-Najjar syndrome type 11.
you recommend him? 2) Wilson disease.
3) Acute infection with hepatitis B.
1) Liver biopsy. 4) Alpha-1 antitrypsin deficiency.
2) Study of HFE gene mutations.
3) Phlebotomies. Correct answer: 2
4) D-Penicillinamine.

Correct answer: 2

23 · Enfermedades hepáticas
de causa metabólica y cardíaca
Jli_g_estil/.0'------ •
Absceso s hepático s
Centrar el estudio
ORIENTACIÓN en los diferentes aspectos
de los principales abscesos
ENARM hepáticos: los piógenos
y los amebianos.
El hígado sirve como sitio inicial para la fil tración de los contenidos lumi-
nales absorbidos, y es susceptible al contacto con todas las variedades de
antígenos microbianos.
24.1. Absceso piógeno
Hasta hace poco, eran consecuenc ia de apendicitis complicadas por
pileflebitis en pacientes jóvenes. En la actualidad, dado el diagnósti-
co más precoz y la antibioterapia efectiva de d ichas entidades, esto es
poco frecuente y suelen ser criptogé nicos o secun darios a enfermedad
bi liar.
Patogénicamente, se deben a transmi sión de la infección:
A través de un conducto bilia r (colangiti s ascendente, estenosis bilia-
res, litiasis, anastomosis bilientéricas).
Vía arterial por otro foco (meningitis, pericarditis, otitis).
Vía portal (pi leflebitis por apendicitis o diverticulitis).
Por contigüidad desde un foco séptico adyacente (colecistitis, peri-
tonitis).
La mayoría son polimicrobianos. Los microorganismos aislados con ma-
yor frecuencia son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas y Streptococcus (en particular, Streptococcus milleri).
Clínicamente, se caracterizan por fiebre aguda en picos, dolor en hipo-
condrio derecho, vómitos, anorexia y, en muchos casos, shock. El SOo/o pre-
senta hepatomegalia; el 30%, ictericia; y el 20%, ascitis.
Entre los ha llazgos de laboratorio se incluyen anemia, leucocitosis, au-
mento de la velocidad de sedimentación globu lar y pruebas bioquímicas
del hígado anormales (es especial el aumento del nivel sérico de fosfatasa
alcalina). En el SOo/o de los casos, el microorganismo causante puede iden-
tificarse mediante hemocultivos.
Por lo que respecta al diagnóstico:
Ecografía. Es la prueba diagnóstica de imagen de elección, llegando
a detectar abscesos de ta n sólo 1 cm. As im ismo, guía la aspiración
con aguja del mismo.
Tomografía. También es precisa (con una sensibilidad cercana al
1OOo/o), pero es m ás costosa que las técnicas ecog ráficas.
El tratamiento requ iere antibioterapia dirig ida contra el microorganis-
mo o los microorganismos causantes (antibioterapia de amplio espectro
durante dos semanas vía intravenosa, y un mes vía oral); y en la mayoría
se precisa el drenaje percutáneo del absceso. Asimismo, es imprescin-
dible descomprimir la vía biliar cuando el absceso se asocia con obs-
trucción biliar (ya sea vía endoscópica o transhepática).
Se puede requerir drenaje quirúrgico en caso de que sean multilocu-
lados, múltiples, si existe un foco infeccioso activo que requiere cirugía
(colecistitis enfisematosa) o si no es posible por la localización el drenaje
percutáneo (loca lización posterior o superior).
24.2. Absceso amebiano
Se define como una necrosis enzimática de los hepatocitos y múltiples
microabscesos que confluyen, formando habitualmente una cavidad
única, conteniendo líquido homogéneo que puede va riar en color, des-
de la crema blanca hasta el de "pasta de anchoas·: Es más frecuente en
áreas tropicales como India, el sur y el oeste de África, Extremo Oriente,
América del Sur y Centroamérica, Estados Unidos y estados fronterizos
con México. Se trata de la manifestación extraintestinal más frecuente
de la amebiasis. En México se ha registrado hasta un 8.4% de amebiasis
extraintestinales.
Aunque la amebiasis intestinal tiene una distribución mundial, sólo algu-
nas personas desarrollan abscesos hepáticos. Esto puede ser secundario
a ciertas ca racterísticas como el mediador inmunológ ico HLA-DR3, que
hace a la poblac ión de México más susceptible a esta enfermedad. Asi-
mismo, se han visto abscesos amebianos después de las exposiciones
por viajes en periodos tan cortos como cuatro días. Igua lmente, algunas
condiciones que afectan a la inmunidad celular (edades extremas de la
vida, embarazo, esteroides, neoplasias y desnutrición) también aumentan
la probabilidad de enfermedad invasiva con afectación hepática .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
El absceso hepático amebiano es 7-1 Oveces más frecuente en la edad adul-
ta, con un pico entre los 20-40 años y predomina ndo en el sexo mascu lino.
Durante su ciclo vital, Entamoeba histolytica existe en fo rm a de trofozoíto
o de qu iste. Después de la infección, los quistes amebianos pa sa n a tra-
vés del tracto gastrointestina l y se convierte n en trofozoítos en el colon,
donde invaden la mucosa y producen las típicas úlceras "con fo rma de
botella': La circulación portal traslada el m icroorgan ismo al hígado, don-
de se puede desarrollar el absceso.
Puede observarse un periodo de latencia entre la infección intestinal y
la hepática que dura hasta varios años y menos del 10% de los pacien-
tes informa de un antecedente de d iarrea sanguinolenta con disentería
amebiana .
Presentan dolor en hipocondrio derecho, fiebre vespertina o nocturna,
escalofríos, diaforesis, ma lestar genera l y mialgias. Asim ismo, también
pueden tener masa(s) ileocecal(es) que, con frecuencia, son amebomas.
Suele tratarse de un absceso único en lóbu lo derecho en el 80% de los
casos con pus estéril en pasta de anchoas y amebas en la pared.
Ana líticamente, presentan leucocitosis moderada (90%), reacción leuce-
moide (5%), anem ia (30%); la fosfatasa alca lina en fase aguda se encuen-
tra en límites norma les y en fase crónica se eleva; la alaninotransferasa
se eleva en fase aguda y está normal en fase crónica; y, en el 30% de los
casos, hay elevación de las bi lirrubinas.
En los pacientes con cuadro clínico sugestivo está recomendado solicitar
biometría hepática completa, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubi-
nas y, si es posible, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia in-
directa y ELISA.
Los anticuerpos sé ricos se detectan en el 92-97% de los pacientes. El 99%
tendrá exámenes positivos de anticuerpos; las pruebas serológicas pue-
den ser negativas en los primeros siete días. En las zonas endém icas, el
25% de las personas no infectadas tiene anticuerpos antiamebianos se-
cundarios a infecciones por E. histolytica previas. La prueba más sensible
es la hemaglutinación indirecta. La difusión en agar gel y la contra-
inmunoforesis son menos sensibles pero, por lo general, sólo se mantie-
nen positivos después de una infección por ameba durante 6-12 meses,
lo que puede hacerlos más útiles en las áreas endémicas.
También se han desarrollado otras pruebas serológ icas basadas en antí-
genos recombinantes de E. histolytica que pueden ofrecer mejor d iagnós-
tico de amebiasis invasiva en cu rso, ya que, al parecer, d iferenc ian infec-
ción activa de exposición previa al parásito. Otras técnicas diagnósticas
son el inmunoensayo enzimático rápido, con una sensibilidad del93% en
comparación con la hemaglutinación indirecta . Y una prueba de detec-
ción del antígeno que es positiva en el 75% de los pacientes con absceso
hepático amebiano.
Se debe realizar examen serológico para confirmar el diagnóstico de
absceso hepático amebiano en todo paciente con imagen sugestiva de
absceso por ultrasonido o tomografía. No son útiles las pruebas seroló-
gicas en caso de reinfección ni para vigilar la evolución por la memoria
inmunológ ica que se desarrolla. Aunque las pruebas serológicas son de
utilidad, el hecho de no contar con ellas no debe retrasar el tratamiento
médico, ya que el d iagnóstico se establece con los factores epidemioló-
gicos, cuadro clínico, laboratorio y gabinete.
24 · Abscesos hepáticos
La aspiración y cultivo del absceso sólo se debe rea lizar en caso de duda,
ya que rara vez se identifican trofozoítos (suele ser estéril). La microscopia
feca l es positiva para amebas en el 18% de los casos. El cu ltivo, aunque
sólo está dispon ible como herramienta de investigación, es positivo en
aproximadame nte el 75% de los casos. Otros hallazgos inespecíficos co-
m unes incluyen una radiografía de tórax anormal con una elevación del
hemidiafragma y/o derrame pleural derecho, así como proteinuria.
En el estudio de diagnóstico por imagen del hígado (con ecografía o tomo-
grafía) no se puede distinguir el absceso hepático piógeno del amebiano.
En la gammagrafía con galio, los abscesos amebianos son "fríos", con un
borde brillante, mientras que los abscesos piógenos son "ca lientes': En pa-
cientes con cuadro clínico sugestivo, los siguientes signos obtenidos por
ultrasonido sugieren la necesidad de otros estudios por imagen:
Lesión foca l hepática d iscreta .
Enfermedad en espacio pleural o en el parénq uima pu lmonar.
Sombra en cuña con refracción .
Flujo venoso distorsionado o ausente.
Patrones anormales del doppler.
Trombosis venosa.
El tratam iento consiste en 750 mg de metronidazol tres veces al día, vía
oral (intravenosa si fue ra necesario), durante 5-1 O días. El metronidazol
se puede reemplazar por cloroquina. En presencia de intolerancia a la
ingesta de metronidazol, se deberá utilizar tinidazol u ornidazol a una
dosis de 60 mg /kg/d, máximo 2 g por 1Odías; o bien nitazoxanida, 500
mg dos veces al día durante 1Odías.
La enzima alcohol desh idrogenasa que posee la ameba es dependien-
te del hierro y actúa en la cascada glucolítica del parásito. Se sugiere la
ingesta de alimentos ricos en hierro, junto con el tratamiento con imida-
zoles.
Tras el tratamiento con metronidazol, se recomienda agregar un ame-
bicida luminal por vía oral como yodoquinol (650 mg tres veces al día
durante 20 días), furoato de diloxanida (500 mg tres veces al día duran-
te 1O días) o paromomicina (20-35 mg/kg por día en tres dosis durante
siete días) para erradicar las amebas residua les del intestino.
Se indicará punción percutánea en caso de:
Persistencia de síntomas clínicos como dolor y fiebre.
Datos de ruptura inminente del absceso.
Absceso de lóbulo hepático izquierdo.
Mujeres embarazadas y contraindicación del uso de metronidazol.
Complicaciones pleuropulmonares.
El drenaje laparoscópico combinado con antibioterapia es una alter-
nativa quirúrgica segura y factible, ya sea como indicación primaria en
pacientes seleccionados o posterior al fracaso del drenaje percutáneo.
La laparotomía se reserva para casos en los que se sospeche ruptura del
absceso a la cavidad peritoneal o no se cuente con los recursos para la
punción percutánea o para la cirugía laparoscópica.
El absceso amebiano no complicado t iene una tasa de mortalidad menor
del 1% si se d iagnostica y trata a tiempo. Para la enfermedad complicada,
las tasas de morta lidad pueden alcanzar el 20%. Son factores de mal pro-
nóstico los siguientes:
Abscesos múltiples.
Volumen de la cavidad del absceso > 50 mi.
 Digestivo 1 24
Elevación del hemid iafragma derecho o derrame pleural en la radio- Albúm ina < 2 g/d l.
grafía de tórax. Diabetes me ll itus.
Encefalopatía
Bili rrubina > 3,5 mg/ dl. La Tabla 58 resume las principa les d iferencias existentes entre los absce-
Hemoglobina < 8 g/ dl. sos hepáticos anali zados en este capítulo.

Grado Piógeno Amebiano

Frecuencia El más frecuente. 80-90% EIS-10%
Etiología Colangitis ascendente: iatrogénica (CPRE), estenosis, litiasis, Disentería por Entamoeba histolytica, en países tropicales,
anastomosis bilioentérica diseminación por vía portal
Sepsis
Vía portal: pieliflebitis (a pendicitis, diverticul itis)
Vía arte rial por otro foco: mening itis, perica rditis, otitis,
forúnculo
Secundario a sobreinfección de un tumor, trauma o quiste
hidatídico
Por contigüidad: colecistitis, peritonitis
Cri ptogenético (sin foco primario)
Gérmenes Flora mixta. Entamoeba histolyti ca
Infección bi liar, E. coli
En infección sistémica, S. aureus y Streptococcus haemolyticus
Clínica Fiebre alta en picos, escalofríos, dolor Suele ser un absceso único en lóbulo derecho
en hipocondrio derecho, sudoración, vómitos, anorexia en el 80 % de los casos con pus estéril en pasta
El 50% presenta hepatomegal ia, el 30% icteri cia, y el 20% ascitis de anchoa s y amebas en la pared. Se acompaña de fiebre no muy
alta
Diagnóstico Analítica: leucocitosis (18.000-20.000/m m 3), anem ia, FA elevada, Leucocitosis (no tan altas como los piógenos), eosinofilia,
40% hemocult ivo (+) anem ia
Ecografía yTC Cu lt ivo: estéril
Test de precipit inas (+)
Ecografía y TC: co lección única en lóbulo derecho

Tratamiento Antibioterapia de amplio espectro 2 semanas i.v. + 1 mes v.o.
y drenaje percutá neo (control ecográfico o TC) +cultivo
Drenaje qu irúrgico si son multi loculados, mú ltiples, si existe
un foco activo que requ iere cirug ía (colecistitis enfisematosa),
o si no es posible el d renaje percutáneo (localización posterior
y superior)
Valorar la com unicación con la vía biliar con CPRE
Metronidazol + iodoq ui nol + dehidroemetina
Si no responde en 72 h o hay ri esgo de rotu ra, aspiración
Si está infectado secunda ria mente (absceso piógeno), drenaje
abierto
Si roto, cirugía

Tabla 58. Diferencias entre los abscesos hepáti cos m ás frecu entes

" El tratami ento incluye drenaj e y antibioterapia de amplio es-

Ideas clave ~ pectro.

" El absceso hepático se produce por colangitis ascendente fu n- " El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibiótico. Sólo
damentalmente, por lo que los gérmenes más implicados son se aspira si hay m ala respuesta o alto riesgo de rotura.
los gramnegativos.

1) Amebic abscess.
Case Study C::::> 2) Pyogenic abscess.
3) Hepatocarcinoma.
A 45-year-old patient presented with abdominal pain and fever 4) Colon cancer metastases.
up to 40°C. The patient complains about diarrhea episode since
15 days. Abdominal ultrasound reveals a space-occupying le- Correct an swer: 1
sion. FNA is performed yielding the same pus. What is the most
likely diagnosis?
 ~---------------
__ Oig_estivo

Enfermedades de la vesícula biliar

y conductos biliares

ORIENTACIÓN Centrarse fundamentalmente en la patología biliar, sobre todo la litiasis y sus complicaciones,
así como la actitud quirúrgica ante ellas. Se debe distinguir las características de los cuatro
ENARM grandes síndromes: colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis.

25.1. Litiasis biliar
Se denomina lit iasis bi liar o colelitiasis a la presencia de cálculos dentro de
la vesícula biliar. Los cá lculos biliares generalmente se forman en la vesícu la
biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar (Figura 79).
colecistitis aguda tiene una remisión completa en 1-4 días. Sin embargo,
el25-30% de los pacientes requieren cirugía o desarrollan alguna compli-
cación. La perforación se produce en el 10-15% de los casos.
El ejercicio físico, una alimentación sana, el control de la obesidad, así
como el uso de alternativas de tratamiento hormonal en mujeres en el
periodo del climaterio, previenen la aparición de colelitiasis.

Vesícula biliar Conducto hepático derecho Co nducto hepático izq uierdo Según su componente principal pueden diferenciarse tres tipos funda-
mentales de cálculos bil iares:
Tronco celíaco De colesterol.
M ixtos (colestero l y ca rbonato cá lcico).
Pigmentarios (negros y marrones, con un alto contenido en bilirru-
binato cálcico).

Composición de la bilis

La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: ácidos bi liares, fosfolípidos,

colesterol y bilirrubina.

Los ácidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el

hígado desde el colesterol. Después de la síntesis, son conjugados, ex-
cretándose a la bilis por transporte activo y almacenándose en vesícula

Císt ico
Colédoco Vena porta Vena cava
Figura 79. Anatomía de las vías biliares
Se estima que el 10-20% de los estadounidenses tienen cálculos biliares,
y que hasta una tercera parte de esas personas desarrollarán colecisti-
tis aguda. La colecistectomía por colecistitis o cólico recurrente o agudo
biliar es el procedimiento más común de cirug ía mayor que realizan los
ci ruj anos genera les (aproximadamente, 500.000 operaciones anua les). La
colelitias is, el principal factor de riesgo para desarrollar co lecistit is, t iene
una mayor prevalencia entre las personas de origen escandinavo, los in-
dios Pima y la población hispana, mientras que es menos común entre las
personas de África subsahariana y Asia. La mayoría de los pacientes con
bi liar. Después de las com idas, la colecistoquin ina se libera de la mucosa
del intestino delgado y estimula la vesícu la biliar, que se contrae y libera
los ácidos bi liares conjugados en el intestino para fac il itar la absorción
de grasa. Posteriormente se absorben casi en su totalidad por transporte
activo en el íleon.
Factores predisponentes
de cálculos de colesterol
Aproximadamente un 15% de los adultos tienen cálcu los bi liares en
nuestro medio. Aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino y si
existe historia familiar de colelitiasis.

Existe una serie de factores que favo recen la presencia de cálculos de
colesterol:
Determinadas zonas geográficas como Chile o países escandinavos.
Obesidad por incremento de la secreción de co lesterol.
Pérdida rápida de peso. Por aumento de la secreción de colesterol y
disminución de ácidos biliares.
Fá rmacos. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y
probablemente d isminuyen la secrec ión de ácidos biliares. Por este
motivo el embarazo es un facto r de riesgo pa ra el desarrol lo de co-
lelitiasis. El clofibrato incrementa la secreción bi liar de colesterol. Ce-
ftriaxona y somatostatina son otros fármacos asociados con incre-
mento de cálcu los de colesterol.
Enfermedad por resección ileal por disminución de la absorción de
sales biliares.
La edad. Aumenta la secreción de colesterol y dism inuye el pool de
ácidos biliares.
La hipomotil idad de la vesícula bi liar.
Enfermedades asociadas: cirrosis hepática, diabetes mell itus, enfer-
medad de Crohn, dislipemia, estados hemolíticos.
Factores de riesgo
para la litiasis pigmentaria
Cá lculos pigmentarios negros. Cirrosis alcohólica, estados hemolíti-
cos, edad avanzada y nutrición parenteral.
Cálculos marrones. Infecciones biliares de repetición.
Clínica
La litiasis en la vesícu la se diagnostica con frecuencia al rea lizar una ecogra-
fía abdomina l, dada la elevada preva lencia de esta enfermedad. No obs-
tante, es importante recordar que la mayor parte de las colelitiasis (hasta
el 80%) son asintomáticas y no van a provocar ninguna entidad clínica o
complicación evolutiva. Cuando hay síntomas, son debidos a las complica-
ciones: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.
La primera manifestación sintomática de la colel itiasis, y la más frecuente,
suele ser el cólico biliar.
Diagnóstico de la litiasis biliar
La ecografía es el método más usado. En las radiografía s simples de abdo-
men se verán sólo los cálculos ca lcificados.
Tratamiento
En general, los pacientes asintomáticos no se deben tratar. Sin embargo,
se ha recomendado colecistectomía en algunas situaciones especiales
(algunas controvertidas), aunque sean asintomáticos.
Cá lculos mayores de 2,5 cm (se asocia n con más frecuencia a colecis-
titis aguda que los cá lcu los pequeños).
Anoma lías congénitas con cálcu lo.
Los pacientes d iabéticos t ienen mayor mortal idad por colecistitis
(hasta un 20%), pero la mayoría de los autores no recomiendan cole-
cistectomía profi láctica en diabéticos.
Concomita ntemente con cirugía de la obesidad, aunque está en dis-
cusión .
Anemia falciforme: la colec istitis puede precipitar crisis hemolíticas
graves.
Digestivo 1 25
Ca lcificació n ves icu lar (vesícula de porcelana) por su alta asociación
al cá ncer de vesícula, aunque esta asociación se encuentre ahora en
entred icho.
Poblaciones con alta tasa de litiasis biliar asociada a cáncer de vesí-
cula, tal y como sucede en la población de indios americanos o en
la india.
Tipos de tratamiento
Cirugía. Actualmente, el procedim iento de elección es la colecis-
tectom ía laparoscópica. Tiene una mortalidad casi nula y mínima
morbilidad cuando se rea liza de forma electiva, obteniendo mejores
resultados que con ningún otro tratamiento.
Tratamiento médico con ácidos biliares, utilizándose el ácido
ursodesoxicólico, con o sin quenodesoxicólico. Serían cand id atos a
este tratam iento los pacientes asintomáticos con cálculos de coles-
terol no ca lcificados menores de 15 mm de diámetro y con vesícu la
funcionante . El principal inconven iente es la recid iva de la enfer-
medad litiásica en un plazo breve de tiempo, la baja adhesión por
sus efectos adversos y el elevado coste/efectividad del tratamiento,
comparado con la colecistectomía .
Litotricia biliar extracorpórea. Puede aplicarse este t ratamiento
en pacientes con litiasis biliar no compl icada que presentan cálcu-
los rad iotransparentes de un tamaño máximo de 20 mm y con una
vesícu la biliar funcionante. Como principal complicación, presenta
cólico biliar y hasta un 5% necesitan la realizac ión de una CPRE con
esfinterotomía urgente. Existe una recidiva de un 10% a un 15%, por
lo que se necesita tomar ácidos biliares de forma prolongada poste-
riormente, lo que hace que apenas se emplee.
Complicaciones de la colelitiasis
Cólico biliar
Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cá l-
culo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar. El dolor
t iene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar,
aparecida como consecuencia de la oclusión.
La etología más frecuente es la impactación transitoria de litiasis en el
conducto cístico (lo que impide el adecuado vaciamiento de la vesícula
bil iar) o en el conducto colédoco (lo que imposibil ita el adecuado drena-
je coledociano) .
Se inicia en el pe riodo postingesta con dolor opresivo, contin uo y pro-
gresivo en hipocondrio derecho o ep igástrico y puede irradia rse al flanco
derecho y la espa lda. Acompañado de ná useas o vó mitos. El diagnóstico
de cólico bi liar se establece por la conjunción de la sintomatología y la
realización de ciertas pruebas diagnósticas encaminadas a confirmar la
presencia de colelitiasis (en el caso de que no sea conocida). Entre las me-
didas diagnósticas cobra una especial relevanc ia la ecog rafía abdomina l.
El tratamiento es sintomático con antieméticos y analgésicos siendo de
elección el tratamiento con AINE (son más efectivos que otros ana lgési-
cos y espasmolíticos y asocian mejor evolución que estos).
Colecistitis aguda
Es el síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicu -
lar que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio
derecho, fiebre y leucocitos is.
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición

Etiología súbita, y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre mayor de 39 ac

y leucocitosis, debe sospecharse una perforación vesicular.
El 90o/o de las colec istitis son litiásicas. Se inicia mn la obstrucción pro-
longada del conducto cístico por un cá lculo, lo que condic iona un au- Diagnóstico
mento de la presión intravesicular. La incidencia es mayor en mujeres y
el microorganismo más frecuentemente implicado es E. Coli. Sin emba r- El diagnóstico se sospecha por la clínica. La analítica suele demostrar leuco-
go, hay casos de co lecistitis aguda aca lcu losa (1 Oo/o), más frecuentes en citosis. En las radiografías, en menos del 20o/o se visualiza un cá lculo radico-
varones, que suele estar asociada a un ma l vaciam iento de la vesícu la paco. La ecografía es la técnica más utilizada; da signos indirectos, entre ellos:
biliar y que puede verse en pacientes críticamente enfermos, en pacien- Engrosamiento de la pared vesicu lar> 5 mm.
tes traumatizados, en grandes quemados, tras ci rugía biliar, en pacientes Líquido perivesicular.
con nutrición parenteral prolongada, tras circu lación extracorpórea, en Signo de Murphy ultrasonográfico positivo.
el SIDA (citomega lovirus, Salmonel/a, Cryptosporidium), diabetes mellitus, Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral.
aterosclerosis sistémica, y en niños con anorma lidades del tracto bi liar o Lito encarcelado.
con determinadas enfermedades sistémicas. Los gérmenes más frecuen- Imagen de doble riel.
temente aislados son gramnegativos, como E. coli, Klebsiel/a y tamb ién es- Sombra acústica.
treptococo del grupo D, estafilococos y Clostridium. Constituye un cuadro Ecos intramurales.
muy grave. La co lecistitis enfisematosa es una forma rara de colecistitis
(1 o/o), más frecuente en pacientes varones y diabéticos. Aproximadamen- Sin embargo, la técnica más específica es la gammagrafía con HIDA (sig-
te el 30-SOo/o son alitiásicas. Se caracteriza por la presencia de gas en la nos directos), que reporta :
luz y pared de la vesícu la, producido generalmente por Clostridium per- Exclusión vesicular.
fringens. Evoluciona como una sepsis rápidamente progresiva, con alta Signo de RIM (aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular).
mortalidad.
La tomografía axia l computerizada reporta:
Véase Tabla 59. Engrosamiento de la pared vesicu lar.
Colecciones líqu idas perivesiculares.
Clínica Alargamiento vesicula r.
Áreas de alta densidad en el tejido g rad o perivesicular.
La clínica suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la ma-
yoría resulta de la impactación de un cálcu lo en el conducto cístico. El La resonancia magnética reporta:
paciente aqueja dolor en hipocondrio derecho (primer y más frecuente Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad.
síntoma), que con frecuencia se irradia hacia escápula, náuseas, vómitos Alargam iento vesicular.
y fiebre. La fiebre puede estar ausente, sobre todo en pacientes mayores. Engrosamiento de la pared vesicular.

En la exploración, es característica la hipersensibilidad en hipocondrio

derecho con dolor que impide la in spirac ión profu nda (signo de Mu rphy
positivo). No es habitual la ictericia, só lo cuando se produce una co le-
cistopancreatitis o síndrome de M irizzi (fistulización de un cá lcu lo vesi-
cu lar al hepático común o al colédoco). Si el dolor se intensifica de forma
La técni ca más específica para su d iagnósti co es la
gammagrafía co n H IDA, aunque la más utili zada es
la ecografía.

Litiásica Alitiásica Enfisematosa

Frecuencia 90o/o 1Oo/o lo/o

Paciente típico Mujer Críticamente enfermos, traumatizados, grandes Varón

quemados, tras cirug ía biliar, nutrición parenteral Diabético
prolongada, circulación extracorpórea, en el SIDA
30-SOo/o son alitiásicas
(CMV, Sa/monel/a, Cryptosporidium), diabetes
mellitus, aterosclerosis en niños con anormalidades
del tracto biliar o con determinadas enfermedades
sistémicas

Microorganismo E. co/i Gramnegativos como E. coli, Klebsiella Clostridium perfringens

Clínica típica Dolor en hipocondrio derecho
irradiado, náuseas, vómitos
y fiebre
y también estreptococo del grupo D,
estafilococos y Clostridium
Suele ser difícil la valoración por ser paciente crítico
Se caracteriza por la presencia de gas
en la luz y pared de la vesícula
Evoluciona como una sepsis rápidamente
progresiva, con alta mortalidad

Tratamiento Tratamiento conservador vs Tratamiento médico intensivo Cirugía inmediata

quirúrgico +1- colecistostomía percutánea
vs cirugía urgente
Tabla 59. Distintos tipos de colecistitis

25 · Enfermedades de la vesícula biliar

y conductos biliares
 Digestivo 1 25
Tratamiento Vía biliar

El tratamiento consiste en aporte de líqu idos intravenosos, analgésicos y

antibióticos ajustados al antibiograma.

La selección del antib iótico dependerá de los sig uientes factores:

Susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibio-
grama.
Administración previa de antibiótico.
Presencia, o no, de disfunción renal o hepática.
Gravedad de la colecistitis aguda.

El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es quirúrgico, median-

te colecistectomía (véase Sección de Cirugía general) dado que existe un
alto riesgo de recurrencia.

Complicaciones

Empiema e hídrops vesicular, que necesitan un tratamiento qui-

rúrgico urgente.
Colecistitis xantogranulomatosa: engrosamiento de la pared de as-
pecto pseudotumoral (diagnóstico diferencial con cáncer de vesícula).
Vesícula en porcelana: inflamación crónica con ca lcificación de la
pa red. Riesgo de malignización por lo que debe extirparse.
/
Ciego

Figura 80. Patogenia del íl eo biliar

Cálculo impactado en fleon distal

Perforación, que puede ser:

Localizada. Progresan los síntomas y aparece fiebre y masa pal-
pable, junto con absceso pericolecístico (es lo más frecuente).
Libre con peritonitis biliar.
Hacia una víscera hueca (fístula colecistoentérica): duodeno o
síndrome de Bouveret (lo más frecue nte), o íleon dista l (íleo bi-
liar), estómago, o colon. Suelen ser asintomáticos, pero pueden
producir íleo biliar. Suele producir aerobilia.
Colecistitis crónica
Es la complicación más frecuente de la colelitiasis. El cólico biliar es el
síntoma más característico y es causado por la obstrucción transitoria del
cístico por los cálculos. Los pacientes presentan dolor abdominal ínter-
mitente en hipocondrio derecho y, con frecuencia, intolerancia a fritos o
grasas, náuseas y vómitos.

Síndrome de Mirizzi: fístula colecistocoledocal. El tratamiento es la En fase aguda se trata con analgésicos y espasmolíticos, siendo su trata-
colecistectomía y colecoplastia sobre tubo de Kehr y si no es posible miento definitivo la colecistectomía prog ramada.
la derivación bi lioentérica .

Íleo biliar
Es la compli cac ión más frecuente de la co lelitias is, y
consiste en cól icos biliares de repetición.
Cuadro de obstrucción mecánica intestina l por un cálculo biliar grande
impactado en íleon terminal, que ha mig rado desde la vía biliar, por lo
general a través de una fístula bilioentérica. Los cá lculos aumentan su
tamaño por sedimentación del conten ido intestinal sobre los mismos. Si n Colecistosis hiperplásicas
embargo, sólo el 15-20% de los cálculos migrados cursarán con obstruc-
ción intestinal (Figura 80). Representa un grupo de anormalidades degenerativas de la vesícula bi-
liar, ca racterizadas por proliferación de los tejidos normales y depósitos
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 años. El50-75% refiere de lípidos en la pared de la vesícula biliar.
antecedentes de patología biliar. La mortal idad es elevada por la dificul-
tad diagnóstica y edad ava nzada. La adenom iomatosis y la colesterolosis son las formas más comunes.

El estudio radiográfico es diagnóstico cuando revela la presencia de aire
en la vía biliar (aerobilia). También se observa dilatación de intestino del-
gado con niveles hidroaéreos y en menos del 20% se visualiza el cá lculo.
El tratam iento de elección es la enterol itot omía (loca lización del cá lculo y
extracción). La tasa de recidiva alcanza casi un 20%.
La colecistectomía concomitante estará determinada por el estado gene-
ral del paciente y la dificultad del gesto quirúrg ico, pero son muchos los
autores que la desaconsejan.
Cuando son localizadas, pueden formarse pólipos. No son precursores de
carcinoma.
Coledocolitiasis (Figura 81 l
El 10-15% de los pacientes con colelit iasis sintomática tienen coledo-
colitiasis. La mayoría son cálculos migrados desde la vesícula, aunque
pueden formarse de novo, asociados a una obstrucción o infección de la
vía biliar. En este caso, suelen ser de bilirrubinato cá lcico. Los cálculos de
colédoco pueden cursar asintomáticos o producir cólico bi liar, ictericia
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

obstructiva, colang it is ascendente o pancreatitis. Otra compl icación me- Éxito: colecistectomía laparoscópica.
nos común es la cirrosis biliar secundaria. Ante un cuadro de colang itis o Fracaso: cirugía definitiva .
ictericia en un paciente colcecistectom izado, hay q ue pensar siempre en
coledocoliatisis residua l. Con riesgo alto de coledocolitiasis (episodios de colangitis aguda,
ictericia o coledocolitiasis por ecografía): CPRE con esfinterotomía
endoscópica:
Paciente Éxito: colecistectomía laparoscópica.
con coledocolitiasis Fracaso: cirugía definitiva (de elección) versus colecistectomía
Confirmación con ecografía
laparoscópica y CPRE posoperatoria.

Esfinterotomía endoscópica Si el paciente está colecistectomizado y presenta coledocol iati-

y extracción de cálculos sis residual: CPRE:
Éxito: segu im iento.
_ ___... No___.. Intentar tratamientos alternativos Fracaso: cirugía defin itiva.
(cirugfa, litotricia, prótesis)

t
Sí
La cirug ía definitiva consiste en: colecistect omía laparoscópica asociada a
una colang iografía intraoperatoria y extracción de cá lcu los:
t Trascístico: si cá lculos pequeños y cístico dilatado.
_...No~ Control evolutivo Coledocotomía y co ledocorrafia (generalmente sobre tubo de Kehr):
si cálcu los múltiples con colédoco dilatado.
t
Sí
Cuando en la coledocotomía no se puede pasar el catéter por la pa-
pila de Vater por haber un cálculo impactado, se realiza una esfinte-
roplastia (es el equivalente quirúrgico de la esfinterotomía).
Colecistectomfa
~ No-
laparoscópica electiva De ri vación b ilioenté rica: si fracaso de lo anterior, hay una mar-
cada dilatación del colédoco, o es un paciente anciano que to-
+
Sí lera ma l una cirugía agresiva de la vía b iliar. Se puede hacer una
coledocoduodenostomía o una co ledocoyeyunostomía en "Y" de
+ Roux.
No tratamiento adicional

Figura 81. Manejo de la coledocolitiasis
Como aproximación d iagnóstica a su existencia se puede realizar una
ecog rafía abdomina l. Siendo las pruebas d iag nósti cas de elección la
colang io-RM o la ecoendoscopia. No obst ante, el mejo r método d iag-
nóstico es la co lang iografía retrógrada endoscópica (CPRE), pues permite
rea lizar una colang iografía, extracción de cá lcu los y esfinterotomía en-
doscópica. La colang iografía percutá nea (CPTH) es una alternativa, si la
vía biliar está muy d ilatada, ún icamente para descompri m ir.
Siempre se realiza colangiografía de control, para asegurar que no que-
dan cálcu los residua les.
La esfinterotomía endoscópica es una alternativa a la cirugía en pacientes
ancianos y con alto riesgo quirúrg ico. Ig ualmente se utiliza en pacientes
con co ledocolit iasis tras una co lecistecto m ía previa, y en casos de pan-
creatit is litiásica grave co n colestasis.
Colangitis

Infección de la vía biliar, por lo genera l, secundaria a coledocolitiasis, este-

La colangio-RM ofrece imágenes d iagnósti cas tan
buenas como la CPR E, pero no es terapéutica, por lo
que se puede rea lizar cua ndo ex istan dudas del di ag-
nóstico por ecografía.
nosis benigna posquirúrgica y menos frecuentemente tumores de la vía
biliar y periampulares. Otras causas son la pancreatitis crónica, pseudo-
quiste pancreático, divertículo duodenal, quistes congénitos del colédo-
co o infección por parásitos.

Tratamiento
En un paciente con colel itiasis confirmada con ecografía es preciso valo-
rar la existencia de coledocolitiasis. Para ello se pueden dividir en grupos
de riesgo:
Sin riesgo (no ictericia, ni d ilatación de la vía biliar). El tratamiento
definitivo es la co lecistectomía lapa roscópica asociada o no a una
colang iografía intraoperatori a.
Con riesgo moderado de coledocolitiasis (dilatación de la vía bi-
liar principa l < 8 m m) o alteraciones analíticas pero sin ictericia ni
colang itis): colangio-RM:
Normal: colecistectomía lapa roscópica asociada o no a una co-
lang iografía intraoperatoria.
Litiasis en la vía bi liar principa l: CPRE con esfinterotomía endos-
cópica:
Con la aparición del SIDA, han aparecido casos de colangitis por CMV o
criptosporid ios.
La vía de entrada de la infección más frecuente es por vía portal. También
puede haber infección ascendente desde el duodeno (más frecuente en
esfinterotomizados o tras derivación bil ioentérica), vía li nfática o vía sisté-
mica a través de la arteri a hepática .
Clín icamente se caracteriza por la t ríada de Charcot: ictericia, dolor en
hipocondrio derecho, y fiebre interm itente. Presentan leucocitosis y he-
mocu lt ivos generalmente pos it ivos, siendo E. co!i el m icroorgan ismo más
frecuentemente aislado.
El anaerobio más frecuentemente encontrado es el Bacteroides fragilis. En
la mayoría se consigue buen control con antibióticos y tratam iento de la

25 · Enfermedades de la vesícula biliar

y conductos biliares

causa obstructiva (genera lment e por CPRE). En caso contrario, es precisa
una descompresión quirúrgica sin demo ra.
Una forma más g rave, aunque menos frecuente, es la co langitis su purati-
va ag uda o cola ngitis ag uda tóxica, que se presenta casi exc lu siva mente
en mayores de 70 años, y se ca racteriza por la pentada de Reynolds:t ríada
de Charcot más shock y obnu bi lació n.
Digestivo 1 25
La clín ica es muy parecida a la colelitiasis y colecistitis, con dolor continuo
en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Es frecue nte la pérd ida de
peso, ictericia y masa palpa ble.
El d iagnósti co sue le ser cau sa l en la mayoría de los casos tras una ca-
lecistectomía . El método d iag nóstico más estanda ri zado es la ecografía
abdomina l. El estudio de extensión suele rea lizarse med iante TC.

El tratamiento es descompresión urgente endoscópica o qu irúrgica más
antibióticos.
En Oriente es común la colangitis piógena recurrente, de causa bacteria-
na, que se presenta como ataqu es intermitentes de cola ngitis sin litiasis
ni estenosis biliar.
El tratam iento es colecistectomía radical (colecist ectomía más linfade-
nectomía porta l y hepatectom ía de l lecho vesicula r) cuando está lo-
cal izado. Sin embargo, la supervivencia es muy baja, ya que el 90% se
diagnostican en estad ios avanzados, sa lvo en el 10%, que se encuen-
t ran como hal lazgo casua l t ras la colecistectomía y son tratados tem -
p raname nte.

Otras colang itis o rientales están producidas po r la infecc ión por Clonar-
chis sinensis o por Ascaris lumbricoides. La primera se trata con praziquan- 25.3. Síndrome poscolecistectomía
tel y la segunda con pamoato de pirantel.

Pancreatitis Se define de esta forma al conj unto de pacientes q ue contin úa con sínto-
mas después de la colecistectomía .
Véanse los capítu los 26 y 27.
En conjunto, la colecistectomía es una intervención con una elevada tasa
de éxitos. Sin emba rgo, un reduc ido grupo de pacientes persistirá con
25.2. Tumores de vesícula biliar sintomato logía debido a una alteración de la vía biliar extrahepáti ca, in-
cluyéndose dentro de l llamado sínd rome poscolecistectom ía.

Tumores benignos
Los adenomas de vesícula bilia r son raros y habitualmente asintomáti-
cos. Se encuentran en cirugía rea lizada por otra razón y no son precan-
cerosos. Los t umores benig nos de conductos biliares extrahepáticos son
raros y generalmente permanecen indetectados, a menos que haya una
obstrucción biliar y colang it is. Incluyen papilomas, adenomas, fibromas y
tumores de célu las granulares.
Carcinoma vesicular
Es el t umor malig no más frecuente dent ro de los tu mores del sistema
bi lia r. Es más frec uent e en m ujeres mayo res de 65 años. El 80% son ade-
nocarc inomas. Presenta di sem inación li nfática hacia hígado y ga ng lios y
por contigüidad. La relació n con colelit iasis y la vesícula de porcelana está
en entredicho, si bien clásicamente se ha afi rm ado su existencia.
Hay q ue descarta r siempre qu e los sínto mas no tengan otro ori gen, pues
la causa más frecue nte de clínica persistente t ras colec istectomía es q ue
exista un trastorno extrabil iar no detectado (esofag it is por reflujo, úlcera
péptica, síndrome posgastrect om ía, pancreatitis crónica o sín d ro me del
colon irritab le) (Tabla 60) .
El ún ico síntoma característico es el cól ico biliar. El dolor suele ser epi-
sód ico, en epigastrio e hipocondrio derecho, de características cólicas,
aunq ue ta m bién puede ser constante.
Los ataques son autolim itados, de 24-48 ho ra s de d uración, siendo ca-
m unes las náuseas y los vómitos. La explo ració n física y los datos de !abo-
ratorio generalmente son normales.
Una vez descartado el orige n extrabiliar de los sín tomas, el mejor método
diagnóstico del sínd rome poscolecist ectom ía es la CPRE.

Estenosis y dehiscencia
Coledocolitiasis residual Estenosis de la vía biliar Muñón cístico largo
de esfínter de 0001
Característica s Más frecuente 1-2% Por quemaduras, cl ips Probablemente Se debe demostrar por manometría
o preexistente es el causante del dolor, (una presión del esfínter mayor
por fo rmación de cálculos de lo normal en estenosis y menor
en su interior en dehiscencia) y colangiog rafía
Tratamiento CPRE y esfi nterotom ía Dilatación endoscópica Resección qu irúrgica Di latación endoscópica esfínter
de elección o percutánea de Oddi en estenosis
Dehiscencia: TRATAMIENTO MÉDICO:
nitratos, antagonistas de los canales
del calcio
Tratamiento Si no se puede canular Reparación qu irúrg ica Si fal la tratamiento qu irúrgico:
alternativo la ampol la de Vater o cálculos esfinterotomía endoscópica
> 1 cm: CIRUGÍA: esfinteroplastia o qui rúrgica (esfi nteroplastia)
transd uodenal
Tabla 60. Diagnóstico diferencial de l síndrome poscolecistectomía
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Ideas clave RS
" Los cálculos más frecuentes son los mixtos con predominio de
colestero l, que no se ven en la radio logía simple, debiendo re-
currir a la ecografía .
CaS OS C1Í ni C OS 1/ ~ ~7
Al leer el resultado de una ecografía abdominal, que usted or-
denó por infecciones urinarias de repetición, comprueba que la
mujer de 67 años que tiene sentada en su consulta tiene cálculos
en la vesícula biliar, son otros hallazgos significativos. La pacien-
te niega haber presentado cólicos o ninguna otra complicación
relacionada con la colelitiasis. Su única queja digestiva es la dis-
tensión abdominal posprandrial. ¿Cuál de las siguientes reco-
mendaciones le dará usted?
1) La distensión posprandrial indica que debe ser sometida a una
colecistectomía de urgencia.
2) No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de
una colelitiasis asintomática.
3) Debe ser sometida a una colecistectomía abierta, y no laparos-
cópica, para prevenir un cáncer de vesícula.
4) La colecistectomía profiláctica está indicada, por tratarse de una
mujer.
RC: 2
Case Study e~~
A mate aged between 55 and 62 years of age, daily beer drinker,
complains of epigastric pain irradiating to the right upper quad-
rant, fever of 38°( for eight hours clinical course and nausea and
bilious vomiting. Physical examination reveals abdominal pain
in the upper abdominal floor with mild guarding. Analytical
data reveals hemoglobin 12.2 g/dL, MCV 79 fl, 18,000/mm3 leu-
kocytes with 79% neutrophils, platelets 298,000/mm 3 , glucose
100 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinine 1.4 mg/dl, GOT 56 U/L, ALT
92 U/L, GGT 80 U/ L, total bilirubin 2.9 mg/dL, alkaline phospha-
tase, 425 U/L LDH 199 U/L, amylase 68 U/ mL, sodium 140, po-
tassium 3.7. Normal abdominal ultrasound performed one week
ago. What is the most likely diagnosis?
1) Alcoholic chronic pancreatitis.
2) Acute cholecystitis.
3) Acute cholangitis.
4) Acute biliary pancreatitis.
Correct answer: 3
25 · Enfermedades de la vesícula biliar
y conductos biliares
" El tratamiento de la litiasis sintomática es quirúrg ico. La cole-
docolitiasis requ iere drenaje bil iar mediante CPRE (preferente-
mente) o quirúrgico.
" La existencia de fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia
(tríada de Charcot) es sugerente de colang it is ag uda.
A un paciente de 70 años colecistectomizado, con ictericia de 48
horas de evolución, bilirrubina total de 8 mg/dl y bilirrubina di-
recta de 6 mg/dl, fosfatasa alcalina 620 Ul/ 1, fiebre de 39° C y leu-
cocitosis mayor de 20.000 con desviación izquierda, se le realiza
ecografía abdominal que da como resultado coledocolitiasis. El
tratamiento inicial debe ser:
1) Reposición hidroelectrolítica y antibioterapia únicamente, pos-
poniendo cualquier otro proceder a la desaparición de los sínto-
mas y signos de la infección.
2) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y corticoesteroides.
3) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y litotricia.
4) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y esfinterotomía +
drenaje biliar mediante colangiografía retrógrada endoscópica.
RC: 4
A 56-year-old mate presented to the emergency room with epi-
gastric pain irradiating to the right upper quadrant, nausea and
food-bilious vomiting and mild jaundice. The analysis performed
was hemoglobin 13.2 g/dl, leukocytes 21 ,000/mm 3 with 80%
neutrophils, platelets 199,000/ mm 3 , glucose 103 mg/dL, urea
25 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dL, albumin 5.3 g/dl, AST 87 U/L,
ALT 80 U/L GGT 60 U/L, total bilirubin 2.5 mg/dL, alkaline phos-
phatase, 400 U/LDH 126 UIL, amylase 35 U/mL, sodium 138 po-
tassium 4.0. Abdominal ultrasound performed to demonstrate
the existence of pancreas, spleen and liver normal. Choledochal
of 1O mm and intrahepatic bite duct was normal. Which of the
following is the most likely diagnosis?
1) Ampulloma.
2) Choledocholithiasis.
3) Mirizzi syndrome.
4) lntrahepatic cholangiocarcinoma.
Correct answer: 2
_O igestiv________
•

Pancreat itis aguda

A2 y la elastasa. Estos enzimas destruyen las membranas celulares, cau-

Prestar especial atención
ORIENTACIÓN san edema intrapancreático y, en ocasiones, necrosis de células acinares,
a la etiología, el diagnóstico,
ENARM los factores pronósticos,
complicaciones y tratamiento.
necrosis grasa peripancreática e incluso hemorragia parenquimatosa . Las
formas muy necrosantes pueden inducir a fenómenos de SRIS en re lación
con la intensidad de la inflamación leucocitar ia más que por el efecto
sistémico de los enzimas pancreáticos.

26.1. Etiopatogenia Causas de pancreatitis aguda

Causas obstructivas:
Es hoy un hecho bien conocido que la pancreatitis aguda es una enfer- Coledocolitiasis.
medad en ocasiones grave que puede pasar de ser un fenómeno exclu- Tumores pancreáticos o ampulares.
sivamente local (la inflamación de la glándula pancreática) a tener reper- Parásitos o cuerpos extraños.
cusiones sistémicas (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, SRIS) Coledococele.
con el desarrollo de fallo mu ltiorgánico que puede ser mortal. Este proce-
so se pone en marcha ya en las primeras horas de evolución de la enfer- Toxinas y fármacos:
medad situándose el primer pico de morta lidad durante los primero días Toxinas.
de evolución. La causa más frecuente de pancreatitis aguda en México Alcohol etíl ico.
es la litiasis biliar y, en segundo lugar, el alcohol. El 80% de las presunta- Alcoho l metílico.
mente idiopáticas son por microlitiasis. Numerosos fármacos pueden ser Veneno de escorpión.
causantes de pancreatitis aguda (véase la Tabla 61 ). Insecticidas organofosforados.

Fármacos (Tabla 61 ).
Tetraciclinas
Metronizadol Causas metabólicas:
Nitrofurantoína Hipertrigliceridemia.
Pentamidina Hiperca lcemia.
Sulfonamidas
Eritromicina Trauma:
Accidental.
Azatioprina
latrogénico:
6-mercaptopurina
Posoperatorio (abdom inal o no).
Citara bina
CPRE.
L-asparragi nasa
Furosemida
Diuréticos Hereditaria.
Tiacida s
Infecciosa:
Didanosina Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B.
Antivirales
Za lcitabina Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter.
Tabla 61. Fármacos causantes de pancreatitis aguda (asociación definitiva) Parásitos.

Independientemente de la etiología, se produce una activación intraaci- Vascular:

nar de la t ri psi na que, a su vez, activa a otros enzimas como la fosfol ipasa lsquemia-hipoperfusión (poscirugía cardíaca).
Man ual CTO de Med icina y Cirugía, 2.a edición

Embolias, arteriosclerosis. barazo ectópico, peritonitis, aneurisma aórtico, hepatopatía cróni ca

Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna. y en el posoperatorio de cirugía abdominal.

Miscelánea: Otros enzimas útiles son:

Úlcera péptica penetrante. Lipasa. Más sensible y específica que la amilasa. Se eleva al mismo
Enfermedad de Crohn duodena l. t iempo, pero persiste durante más días.
Asoc iada al embarazo. Tripsina sérica, que se considera más sensible y específica que las
Fibrosis quística. anteriores y la elastasa. A pesar de su mayor sensibilidad y especi-
ficidad, no aportan realmente ventajas respecto a la ami lasa en el
ldiopática. diagnóstico de la pancreatitis aguda.
Tripsinógeno en orina. Es bastante sensible (96%) y específi co (92%).

26.2. Clínica Analíticamente, puede aparecer leucocitosis, hipocalcemia, aumento de

la bili rrubina y fosfatasa alcalina e hipertransaminasemia.

Suele presentarse como dolor abdomina l intenso a nivel de epigastrio
hipocondrio izquierdo con náuseas y vómitos. El dolor alcanza el máximo
en minutos y dura varios días. Ocasionalmente es indolora.
En la exploración física, el abdomen es doloroso, a veces distend ido, con
d isminución de los ruidos hidroaéreos. Pueden apreciarse nódulos erite-
matosos en la piel en casos de necrosis grasa. Raramente, en la pancrea-
titis hemorrágica aparece una gran equ imosis en los flancos (signo de
Grey-Turner) o en área periumbilical (signo de Cu llen). Puede haber shock
en los casos más graves.
e Entre las técnicas de imagen, las radiografías de tórax y abdomen son úti-
les para excluir otros procesos. La ecografía abdominal detecta altera cio-
nes de vesícu la y vía s biliares, determinando si la pancreatitis es de origen
biliar, así como la presencia de complicaciones pancreáticas.
La TC visualiza mejor el páncreas y el espacio peripancreático (Figuras 82
y 83). La ecografía y la TC permiten el d iagnóstico en aquellos casos con
enzimas sé ricas norma les o en rango no diagnóstico, si se visual izan, como
mín imo, cambios en la textu ra del páncreas compatibles con edema.

El diagnóstico diferencial incluye, entre otros, la úlcera péptica con o sin

perforación, cólico biliar, cólico renal, colecistitis, colangitis e infarto y
obstrucción del intestino delgado. Ocasionalmente puede presentarse
con un cuadro sugestivo de abdomen agudo.

26.3. Diagnóstico

Va lores de ami lasa sérica t res veces o más por encima del lím ite superior
de la normalidad, en un paciente con dolor abdomina l, son diagnósticos,
excepto en los casos de perforación, infarto intestinal o afectación de las
glándulas sa livares. No hay relación entre los niveles de ami lasa y la gra-
vedad.

Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda. La ami lasa se nor- Figura 82. TC en la que se o bserva una pa ncreatit is ag uda: páncreas
maliza habitualmente a los 4-7 días del comienzo del dolor. Si continúa edematoso y aumentado de tamaño
elevada más de siete días, significa que puede haber una complicación.

La insuficiencia renal en ausencia de pancreatit is puede aumentar la ami-

lasa sérica hasta 4-6 veces lo normal. La hipertrigliceridemia puede dar
valores de ami lasa falsamente normales en una pancreatitis aguda; en
estos casos, al dilui r el suero, paradójicamente aumenta la am ilasa.

Existen otras causas de hiperamilasemia, como son:

Enfermedades pancreáticas. Pancreatitis aguda y crónica y sus
complicaciones. Carcinoma de páncreas y traumatismo pancreático.
Enfermedades no pancreáticas. Insuficiencia renal, enfermedades
de las glándulas salivales, en algunos tumores (pulmón, esófago,
mama y ovario), macroamilasemia, quemados, cetoacidosis diabéti-
ca, embarazo, trasplante rena l, trauma cerebral o con la utilización de
ciertos fármacos como la morfina.
Otras enfermedades abdominales. Enfermedades biliares, perfo- Figura 83. TC en la que se observa n dos pseudoq uistes pancreáticos
ración de una úlcera, obstrucción intestina l o infarto, rotura de em- g randes

26 · Pancreatitis aguda

La TC dinámica (con contraste intravenoso) aporta datos muy válidos so-
bre la gravedad y el pronóstico. La presencia de áreas de inflamación que
no captan contraste sugiere necrosis. La TC dinámica permite cuantificar
la extensión de la necrosis, dato relacionado con la gravedad del cuadro.
Esta técnica debe real izarse si cumple tres o más criterios de Ranson, la
evolución clínica es mala o en situaciones de gravedad. Son indicadores
de gravedad de pancreatitis aguda por TC la presencia de necrosis pan-
creática y, en menor medida, la presencia de colecciones que se valoran
según el índice de Balthazar (Tabla 62). Cabe resaltar que una prueba de
imagen sin alteraciones realizada precozmente no desca rta el desarrollo
posterior de comp licaciones graves, lo que supone una importante limi-
tación. La rea lización de una TC esta ría indicada ante la presencia de un
deterioro clínico, en caso de una pancreat itis aguda grave det erm inada
clínicamente o por score (APACH E 11).
Digestivo 1 26
orgánico y su persistencia más allá de 48 horas a pesar del tratamiento.
Existen varios índices para valorar el fallo orgán ico, los más utilizados son
los de Marshall y el SOFA (Sequen tia/ Organ Failure Asessment) que valorará
la situación resp iratoria, re nal, cardiovasc ular, de coagulación y el estado
neurológico de los pacientes. Asimismo existen varias esca las para valorar
el pronóstico de una pancreatitis aguda. Las más utilizadas actualmente
son la de Ranson (Tabla 63) y el APACHE 11 (Tabla 64) .
Edad > 55 años
Leucocitosis > 16.000/mm3
Hiperg lucem ia > 200 mg/dl
LDH > 400 Ul/1
GOT > 250 Ul/1

Grado tomográfico Necrosis (%)
A. Páncreas normal o P0 2 <60mmHg
B. Agrandamiento pancreático o t
C. Inflamación páncreas y/o grasa peripancreática < 30
D. Una colección líquida peri pancreática 30-50
E. ~ 2 colecciones líquidas o aire retroperitoneal >50
Tabla 62. fndice de Balthazar
La TC se debe realizar entre las 72-96 horas del momento de debut de la
pancreatitis, pues si se hace más precozmente puede tener un resultado
normal (complicaciones como la necrosis o las colecciones peripancreá-
ticas tardan, al menos, 72 horas en aparecer).
Cuando hay importante necrosis y la evolución no es buena, la TC per-
mite guiar la punción de las áreas afectadas para obtener muestra micro-
biológica.
26.4. Pronóstico
La mortalidad se cifra entre 3 y 12%. Una vez que se ha diagnosticado
la pancreatitis aguda, además de evaluar su etiología, el objetivo inicia l
debe ser el conoc imiento de si se trata de un episodio leve o grave, ya
que el tratamiento de la enfermedad difiere notablemente en ambos ca-
sos. Existen factores previos al episodio de pancreatitis que condicionan
un mal pronóstico, como la obesidad o la existencia de comorbilidades.
Una vez instaurada el pronóstico se estab lece por el desarrollo de fal lo
.J..Hto> 10%
Déficit de líquidos> 4 1
Ca lcio < 8 mg/dl
del BUN > 5 mg/dl
Albúmina < 3,2 g/di
Tabla 63. Criterios de Ranson
En la escala de Ranson, si el paciente t iene tres o más factores de riesgo, la
morbilidad y mortalidad son más altas. Las determ inaciones de proteína
C react iva, elastasa granulocítica y péptido de activación del tripsinógeno
urinario parecen ser marcadores bioquím icos de carácter pronóstico.
26.5. Tratamiento
Según los criterios de Atlanta, la gravedad se clasifica en:
Leve: la forma más común en la que no existe fracaso orgánico ni
complicaciones locales ni sistém icas. Se resue lve habitualmente en
la primera semana.
Moderada: se define por la presencia de fracaso orgánico, complica-
ciones locales o exacerbación de comorb ilidades.
Grave: se determina por la existencia de fracaso orgánico persisten-
te(> 48).
En caso de pancreatitis leve el tratamiento es meramente de soporte y
comprende la dieta absoluta sin necesidad de sonda nasogástrica, salvo
presencia de vómitos con íleo, aporte de líquidos intravenosos y analge-
sia. El dolor desaparece en 2-4 días, y entonces se re inicia la alimentación.

Puntuación a APS total (Acute Physiology Score): suma de las 12 variables

+4 +3 +2 +1 o +1 +2 +3 +4
Frecuencia cardíaca ~ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 $39

TA media ~ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 $49

T.• rectal (axial + 0,5 °C) ~41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 $29,9
Frecuencia respiratoria ~50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 s5
Escala de Glasgow:
puntuar 15- Glasgow actual
Oxigenación ... elegir < 200
a) Si Fi0 2 ~ 0,5 anotar PA-a0 2 ~ 500 350-499 200-349 61-70 55-60 <55
> 70
b) Si Fi0 2 ~ 0,5 anotar Pa0 2

Tabla 64. Criterios de APACHE 11

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

No está justificada la uti lización de antibióticos si no hay evidencia de
infección.
En caso de pancreatitis grave, p uede asociar las siguientes complica-
ciones:
A nivel pulmonar: debido a la acción de med iadores infl amatorios
la permeabilidad de la microci rcu lación pulmonar se incrementa de
forma que se prod uce un efecto deletéreo sobre el intercambio ga-
seoso. La consecuencia inmed iata es la hi poxemia. Va lores de Pa0 2
< 60 mm Hg al ing reso se han re lacionado con el desarrollo de com-
plicaciones respi ratorias (derrame pleu ral, at elect asias, infi lt rados y
síndrome de distrés respirato rio del ad ulto).
A nivel vascular: la pancreatit is ag uda prod uce extravasación de lí-
quido desde el compartimento int ravascula r hacia el peritoneo. La
perfusión precoz con abundante ca nt idad de líq uidos intravenosos
puede resta urar la volemia y mejorar la perfusión t isular. Por todo
esto, además de las constantes vi tales, es conveniente determinar la
presión venosa centra l, la diuresis horaria y la determinación diaria
del hematocrito.
A nivel metabólico: la hiperg lucemia puede precisa r insu li notera-
pia de forma temporal, sobre todo si se instaura nutrición parente-
ral. La hipoca lcem ia suele ser secundaria a hipoa lbuminem ia y sólo
debe correg irse si hay signos de tetania.
y leucocitosis y presencia de fa llo orgánico no son específicos de infec-
ción y pueden deberse sólo al SRIS. Sin embargo, en esta situación debe
acelera rse la identificación de una posible infección pancreática o extra-
pancreática (biliar, urinaria, pulmonar, catéter venoso). La infección de la
necros is pa ncreática debe comprobarse con una punción-aspiración con
ag uja fi na dirigida por técn icas de imagen y solicitar un examen de Gram
y cu lt ivo. Mientras lleguen los resultados bacteriológ icos, se inicia anti-
bioterapia con imi penem.
En las pa ncreatitis ag udas graves lit iásicas (con coledocolitiasis o dilata-
ción de vía biliar) mejoran la evolución y el pronóstico si se real iza una
papilotomía endoscópica en las primeras 72 horas, siendo una indicación
absoluta cuando hay ictericia asociada.
A modo de resumen, la Figura 84 recoge los procedim ientos diagnósti-
ca-terapéuticos en la pancreatit is aguda.
Dolor epigástrico en cinturón
Náuseas/vómitos
AP: litiasis y/o alcoholismo

-
El tromboembolismo pulmonar es una complicación caracterís-
t ica de pacientes enca mados, con inmovilidad y un proceso infla-
t
matorio. La ad ministración de heparin a de bajo peso molecular es
conveniente pa ra preven ir esta comp licación.
t
Diagnóstico pancreatitis aguda
Para alcanzar estos objetivos debe hospita lizarse al paciente en un lugar
adecuado que exige en la mayoría de los casos el ingreso en unidades de
cuidados intensivos.

Tratamiento del dolor

Leve/moderada
La ana lgesia es uno de los principios básicos del t ratam iento de la pan-
creatitis aguda. Clásicamen te se ha contra indicado el uso de opiáceos en
Analgesia
esta enfermedad debido a su acción espasmódica sobre el esfínter de Dieta absoluta Nutrición Si col angitis Si necrosis Si pseudoquiste
Oddi (sa lvo buprenorfina y meperidina que no parecen compartir este 3-5 días enteral u obstrucción infectada

efecto). La adm inistración de ana lgesia por vía epidura l puede ser acon-
sejable en pacientes con pancreatitis aguda grave. En caso de dolor no
Si litiásica:
valorar
colecistectomía
con SNY vs NPT vía biliar

t t j
controlable con opiáceos, la analgesia locorreg ional puede ser una alter- CPRE Antibióticos Seguimiento
+ necrosectomía
nativa.
Figura 84. Esquema diagnósti co-terapéutico de la pancreatiti s aguda
Nutrición
Las ind icaciones de tratam iento quirúrgico se pueden consultar en la
Los pacientes con pancreatitis ag uda grave, no pueden ali mentarse nor- Sección de Cirugía general.
malmente durante periodos prolongados. Por otra parte, el estado hiper-
catabólico colabora a que se produzca un deterioro nutriciona l impor-
tante. La nutrición de elección en estos pacientes es la nutrición entera! 26.6. Complicaciones locales
con sonda nasoyeyunal (opción segura, bien tolerada, capaz de aportar
las necesidades calóricas y de mantener el páncreas en reposo). Si existe
íleo, la nutrición entera! debe ser sustitu ida por nutrición parenteral (no Es característico de la pancreatitis aguda grave el desarrol lo de diferentes
exenta a su vez de complicaciones como las debidas a sobrea li menta- complicaciones loca les.
ción, sepsis por cat ét er e hi perg lucem ia).
Colecciones líquidas
Antibioterapia
Apa recen durante las primeras 48 horas de la enfe rmedad como resui-
Se desaconsej a el uso sist emáti co de antibióti cos en la pancreatitis agu- tado de una reacción exudativa por el proceso inflamatorio pancreático.
da. En estos momentos, pa rece recomendable utilizar los antibióticos Pueden localiza rse tanto dentro como en las proximidades del páncreas
según necesidad. Los signos clínicos de infección, como fieb re elevada y carecen de una pared definida . Su curso clínico es hacia la resolución

26 · Pancreatitis aguda

espontánea en el 50o/o de los casos pero hasta en el 25% pueden infecta r-
se. El t ratam iento en la actua lidad debe ser conservador y sólo se drenan
si se infectan o experimentan un crecim iento rápido causando dolor o
compresión sobre los órganos vecinos.
Necrosis pancreática
Se defi ne como la existencia de un área foca l o difusa de parénquima no
viable asociado con frecuencia a necrosis de la grasa peripancreática. El
diagnóstico se realiza por TC abdominal estando ind icado para la detec-
ción de esta complicación en el plazo de 48-72 horas tras iniciarse el cua-
dro clínico. La extensión de la necrosis está directamente relacionada con
el pronóstico, ya que si afecta a más del 50% de la glándula, se asocia a
un elevado riesgo de infecc ión y seps is que comporta fa llo mu ltiorgán ico
con alto peligro de muerte. Para detectar la infecc ión se debe real iza r una
punción-aspiración con ag uja fina con control radio lóg ico rem it iendo el
material para Gram y cu ltivo. Si es estéril, el manejo de elección es el tra-
tamiento conservador con profilaxis antibiótica con im ipenem durante al
menos tres semanas. Si la necrosis está infectada (siendo la flora que ha-
bitualmente se aísla en la misma: E. coli, Klebsiello, Pseudomonos, Proteus,
Stophylococus, Streptococus, Bocteroides y hongos), el antibiótico que se
debe usar es imi penem (sa lvo que se aísle una bacteria grampositiva en
cuyo caso es razonable cambia r la pauta ant ibiótica por vancomicina) y
es necesaria la rea lizac ión de un desbri da miento qui rúrgico. En pacientes
muy graves, incapaces de tolerar un desbridam iento quirúrgico se utili-
zan técnicas menos agresivas como la necrosectomía retroperitoneal, la
necrosectomía laparoscópica o la necrosectomía endoscópica .
Pseudoquiste
Es la complicación más frecuente de la pa ncreatit is ag uda, si bien su ca u-
sa más frecuente es la pancreatitis crónica. El 30-50% de los pacientes
suelen desarrollar colecciones líquidas de forma precoz en las primeras
48 horas de la enfermedad como resu ltado de una reacción exudativa
pancreática y se caracterizan por carecer de pared propia. Su curso clínico
suele ser hacia la resolución espontánea en el 50% de los casos, pero el
15% persisten y llega n a encapsularse, entre las 3 y 6 semanas fo rm an-
do pseudoquistes. El 85% se loca liza n en el cuerpo y cola del páncreas
y 15% en la cabeza. En el pasado, el tamaño era el factor fundamenta l
pa ra determinar la necesidad de intervención. Aunque es cierto que un
pseudoquiste mayor de 6 cm de diámetro y después de seis semanas
de evolución raramente se resuelve espontáneamente y suele provoca r
síntomas, la decisión de drenaje se fundamenta en la actualidad en la
existencia de re percusión clínica. Siendo las manifestac iones habituales
el dolor abdomi nal, la obstru cción biliar o duode nal, signos de infección,
rotura o hemorragia. Por tanto, los pseudoquistes asintomáticos pueden
tratarse de forma conservadora por tener un riesgo muy bajo de compli-
Ideas clave ~
" La causa más frecuente de pancreatitis aguda (PA) es la litiásica,
seguida de la alcohólica . También destacan la hipertrigliceride-
mia y la post-CPRE.
" El diagnóstico de la PA es cl ínico con una elevaci ón de amila-
sa 3 veces el límite superior de la normal id ad y/ o lipasa (más
sensible y específica). La TC puede ayudar a d ar un d iagnóstico
definitivo en caso de duda o para valorar el pronóstico.
Digestivo 1 26
caciones. Si se decide una actuación terapéu ti ca, la qu istogastrostomía o
quistoduodenost omía qu irúrgica (especial mente indicado pa ra los loca li-
zados en cola o si son mú ltiples), el drenaj e percutáneo guiado por radio-
logía y el drenaje endoscópico (guiado por ultrasonog rafía endoscópica
que requiere un contacto íntimo con la pared gástrica o duodenal) son
opciones aplicables según las características de cada caso.
El pseudoquiste es la compli cación más frecuente de
la pancrea ti tis aguda, si bien su ca usa más habitual es
la pancrea ti tis cróni ca .
Absceso
Es una colección circ u nscrita de p us q ue puede d eri var de un pseu-
doqu iste infectado, de co lecciones fluidas o de licuefacción de la ne-
crosis pancreática . En general se desarrolla ta rdíamente a partir de la
quinta semana . El diagnóstico se establece med iante punc ión guiada
porTC o ecografía. El material extraído debe examinarse para citología,
Gram y cultivo. Esta patología debe ser tratada en cuanto se detecte,
ya que existe riesgo de seps is. Se prefieren estrateg ias de drenaje mí-
nimamente invasivas como el percutá neo, el endoscópico transpapi lar
o el transm ura l.
Hemorragia
Es una complicación rara pero grave. La fuente suele ser un pseudoaneu-
risma muchas veces ubicado en el interior de un pseudoquiste. La sangre
puede quedar acumulada dentro de una cavidad cerrada o aparecer en
forma de hemorragia digestiva en el caso de que exista comun icación
con el Wirsung.
El diagnóstico se rea liza con TC o arteriografía (esta última permite, al
mismo tiempo el tratamiento realiza ndo una embolización del vaso san-
grante).
Si no es posible la em bolización, se debe emplear cirugía.
Rotura del conducto de Wirsung
El jugo pancreático puede quedar coleccionado dentro de una cavidad
o fluir provocando ascitis pancreática si la lesión tiene lugar en el plano
anterior del conducto, o fístula pleural o mediastínica si fluye por el plano
posterior. El diagnóstico se co nsig ue por CPRE o colangio-RM. El trata-
miento consiste en admin istra r nutri ción pa renteral, tra tam iento antise-
cretor con octreótide y drenar la colección por mét odos endoscópicos o
percutáneos.
" Recu erda que la ami lasa no es fa ct or p ronóstico d e Ranson.
" El tratami ento d ebe incluir d ieta absoluta, sueroterapia y anal-
gesia. La antibioterapia se añade profilácticamente si existe ne-
crosis > 50% de la glándula. En caso de obstrucción de la vía
biliar por un cálculo, deberá realizarse CPRE para drenaje de la
vía bilia r.
" La compl icación m ás frecuente de la pancreatitis aguda es el
pseudoquiste, que debe drenarse cuando sea sintomático.
Manual CTO de Medic ina y Cirugía, 2.a edición

Enferma de 62 años, con diabetes mellitus tipo 11, ingresa por

Casos clínicos . 1 dolor en hemiabdomen superior e hiperamilasemia, siendo
Una mujer de 45 años ha presentado varios episodios de pan-
creatitis aguda, documentada radiológicamente con tomografía
computarizada . No ingiere alcohol, ni está sometida a medica-
ción alguna, no refiere antecedentes familiares de enfermedad
pancreática y las cifras de colesterol y triglicéridos siempre han
sido normales. En el último ingreso, exceptuando la hiperamila-
semia y una leve alteración de la bioquímica hepática, el resto de
los parámetros analíticos fueron normales. La ecografía abdomi-
nal fue, como en las ocasiones previas, normal. ¿Cuál, de las que
se expresan a continuación, cree que es la etiología más proba-
ble de la pancreatitis aguda en esta paciente?
1) Infecciones virales.
2) Vasculiti s.
3) Insuficiencia renal.
4) Microlitiasis vesicu lar.
diagnosticada de pancreatitis aguda. El estudio realizado no
demuestra etiología de la misma. A las 3 semanas de evolución
de la enfermedad, encontrándose asintomática, la ecografía ab-
dominal evidencia una colección líquida, bien delimitada, de
unos 35 x 30 mm de diámetro, con características inequívocas
de pseudoquiste pancreático. ¿Qué conducta de las siguientes
es más adecuada?
1) Intervención quirúrgica.
2) Drenaje percutáneo de la colección líquida.
3) Actitud expectante y seguir la evolución clínica, en espera de la
resolución espontánea .
4) Punción-asp irac ión percutánea di rigida por ecografía, para el
análisis del líquido de la colección.
RC: 3

RC: 4

A 45-year-old male presenting epigastric pain and hyperamy-

Case Study lh lasemia. Abdominal ultrasound is performed and reveals cho-
ledocholithiasis. ERCP is performed with gallstone removal, NPO
A 60-year-old male goes to the emergency department beca use and analgesia with good response. Ten days after admission the
of abdominal pain and vomiting. Analysis: WBC 22,000; amylase patient is asymptomatic and tolerates an oral diet. Plasma amy-
1,1 OO. Emergency abdominal ultrasound is performed observing lase is 500 IU/ml. The patient presents abdominal pain. What is
dilatation of the intra-and extrahepatic bile duct with a lithiasis. the most likely diagnosis?
What is your reaction?
1) Pancreatic necrosis.
1) Empirica l antibiotic and CTPH. 2) Recurrent episode of pa ncreatitis.
2) ERCP. 3) Pseudocyst.
3) Tota l parenteral nutrition and ERCP. 4) Cholecystitis.
4) Analgesia and ERCP.
Correct answer: 3
Correct answer: 4

26 · Pancreatitis aguda
Dig_estivo

Pancreatitis crónica

Es conveniente centrarse
27 .3. Diagnóstico
ORIENTACIÓN en la etiología, la clínica,
ENARM las complicaciones y el manejo
diagnóstico-terapéutico. El diagnóstico se basa en la presencia de una sintomatolog ía compatible y
unas alteraciones morfológ icas demostrables med iante técnicas de imagen
(ecoendoscopia, CPRE, TC, RM) como atrofia y ca lcificaciones pancreáticas
(Figura 85), así como dilatación del Wirsung. La vis ualización de las calcifi-
Es un proceso inflamatorio crón ico del páncreas que conduce al desarro- caciones es diagnóstica: puede ser sufi ciente co n objetiva rla s en Rx simple
llo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérdida progresiva del pa- de abdomen (30%), y si no, recurrir a ecografía, o mejor aún, por su gran
rénquima exocrina y endocrino. Puede apa recer tras brotes repetidos de sensibi lidad, a la TC abdomi nal, la co lang io-RM, la CPRE o la ecoendoscopia.
pancreatitis aguda o como consecue ncia de daño crónico. No se conoce
con certeza la fisiopatología del trastorno. Se piensa que es debida a la En la actual idad, la prueba de elección para el d iagnóstico de pancreatitis
precipitación de proteínas en los duetos o bien a daño directo del alcohol crónica es la ecoendoscopia y para su confirmación es necesaria la existen-
sobre el páncreas. cia tanto de alteraciones parenquimatosas (atrofia, polilobu lación, líneas
hiperecogénicas, calc ificac iones) como ductales (dilatación del conducto
de Wirsung o sus ra mas, refuerzo periductal, ca lcificaciones intraductales.
27 .1. Etiología

La causa más frecuente es el alcohol ismo crónico; menos habituales son

las hereditarias, autoinmun itarias, tropicales, obstructivas o el hiperparati-
roidismo. Un 25% son idiopá ti cas.

27 .2. Clínica

Los pacientes con pancreatitis crónica recidivante tienen síntomas idén-

ticos a la pancreatitis aguda . El dolor es el síntoma principal, con localiza-
ción semejante a la de la pancreatitis aguda .

El dolor puede desencadena rse con los alimentos, acabar por ser constante
o ser tan grave que precise el uso frecuente de narcóticos. El dolor disminu-
ye a medida que evoluciona la enfermedad . Se necesita una pérdida de más
del 90% de la función exocrina del páncreas para que aparezcan manifesta-
eiones de ma lad igestión, que puede conducir, entre otras manifestaciones,
a marcada pérdida de peso (que contrasta con la ausencia de anorexia), es-
teatorrea importante y déficit de B,2 (40% en alcohólicos). Al afectarse los
islotes pancreáticos con el paso de los años puede desarrollarse intolerancia
a la glucosa y diabetes mell itus, que t iene menos riesgo de cetoacidos is y
más de hipoglucemias. La tríada típica de calcificaciones pancreáticas, es-
teatorrea y diabetes aparece sólo en el 30% de los pacientes.
Figura 85. Calcificaciones pancreáticas
Los nivel es de ami lasa y lipasa son habitua lmente normales. Puede haber
aume nto de la fosfatasa alcalina y de la bil irrubina por co lestasis secunda-
ria a inflamación crón ica alrededor del co lédoco.
Existen var ios procedimientos que pueden ser empleados para evaluar
la func ión pancreática. Son útiles pa ra establecer el diagnóstico de pan-
creatitis crónica, para estratifi car a los pacientes según el grado de afecta-
ción y para comprobar la efectividad del tratamiento. De hecho para es-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
tablecer el diagnóstico de pancreatit is crónica la prueba de función más
sensible es el examen de la secreción pancreática tras estimulación con
secretina o colec istoquinina. Sin emba rgo, en la actualidad, se rea liza en
pocos ce ntros dada su complejidad. Otras pruebas que se utiliza n son la
determina ción de grasa fecal, la elastasa feca l y el test del pancreo lauryl.
27 .4. Complicaciones
Las principales complicaciones de la pancreatitis crónica son:
Obstrucción del colédoco. Existe una obst rucc ión parcial trans ito-
ria del co lédoco d urante la pa ncreatitis ag uda debido a la inflama-
ción y edema pancreático, que cursa con elevación de la bili rrubina
en sa ngre, que resue lve al curar la pancreatitis.
La estenosis del colédoco secunda ri a a la pancreatitis crónica es re-
sultado de la fibrosis e inflamación repetida . Son estrecheces lisas y
largas que afectan al colédoco intrapancreático. La elevación de la
fosfatasa alcalina es la alteración del laboratorio más frecuente. Pue-
de presentar dolor abdominal e ictericia . Puede complica rse con una
colangitis, e incluso llevar a una cirros is biliar secundaria. Puede con-
fund irse fácilmente con estenosis malignas. La TC es el mejor méto-
do de estudio del páncreas y la co lang iog rafía es la prueba definitiva
para delim itar el árbol biliar. Está indicada la cirugía en los pacientes
sintomáticos, mediante una deriva ció n b iliar de elección.
Obstrucción duodenal. La obstrucción duodena l más co mún es de-
bida al cá ncer de cabeza de páncreas y es infrecuente en las pancreati-
tis crónicas. La obstrucción pilórica es cas i generalizada en las situacio-
nes de inflamación pancreática por flemón o absceso, y es transitoria.
Los pseudoquistes pancreáticos también producen comprensión ex-
trínseca, principalmente del estómago. La obstrucción duodenal de la
pancreatitis crónica produce, de forma típica, vómitos y dolor abdomi-
nal superior y pérdida de peso. Se diagnostica mediante un tránsito gas-
troduodena l, y el tratamiento consiste en reposo abdominal, SNG y NPT.
Si la obstrucción persiste, es necesa rio rea liza r una gastroyeyunostomía.
Pseudoquiste pancreático.
Fístulas pancreáticas. Pueden ser hacia el mediastino o hacia la cavi-
dad abdominal, produciendo ascitis y/o derrame pleural pancreáticos. La
patogenia se debe a una disrupción del conducto pancreático principal
durante el ataque de pancreatitis. Si la disrupción es en la cara anterior
del páncreas, se produce ascitis pancreática, sin peritonitis, ya que las
enzimas pancreáticas no están activadas. La ascitis es indolora. Se pre-
senta como aumento progresivo e indoloro del volumen abdominal. Es
característica la ascitis masiva, refractari a al t ratam iento con diuréticos.
Suele ser un líquido claro y ambarino. Se diagnostica por la elevación de
la ami lasa en el líquido ascítico. Puede eleva rse también la bilirrubina.
Si la disrupción se produce en la ca ra posterior, las secreciones se
dirigen por el retroperitoneo hacia el mediastino, produciendo el
derrame pleural pancreático, que no debe ser confund ido con el de-
rrame pleural izquierdo pequeño, que se prod uce frecuentemente
en la pancreatitis aguda y que no necesita tratamiento.
También se elevan las cifras de ami lasa en el líquido pleural.
El tratamiento inicial es médico, necesitando, a veces, toracocentesis
y paracentesis. Son útiles los análogos de la somatostatina, como la
octreótide. Si el tratamiento méd ico no es efectivo, está indicada la
cirugía para localizar la físt ula y rea liza r una "Y" de Roux.
Existen también las fístulas a vísceras huecas, siendo la más frecuen-
te al colo n transverso y ángu lo esplén ico del co lon, estómago, duo-
deno y vía biliar. La hemorragia es su síntoma más frecuente. Suele
asociarse a un absceso. El tratamiento es quirú rgico.
27 · Pancreatitis crónica
Cualquier proceso benigno o maligno que afecta al páncreas puede
producir una trombosis de la vena esplénica por afectación de la
íntima venosa o compresión extrín seca, lo que produce estasis san-
gu ín eo y t rombosis. La ca usa más frecuente es el cá ncer de páncreas,
seg uido de la pancreatitis crónica. Muchas veces es asinto mática . La
consec uencia es una hipertensión portal izquierda con varices gás-
tricas y esofág icas.
La comp licación más frecuente de la trombosis, es la hemorragia di-
gestiva. En un 36% apa rece esplenomegalia y en un 26% dolor abdo-
minal intermitente. El mejor método diagnóstico es la angiografía ar-
teria l en fase venosa. Es necesaria una TC para descartar neoplasia, y
la endoscopia es útil para diagnostica r y tratar las va rices sangrantes.
El tratamiento es la esplenectomía, en los pacientes con trombosis
de la vena espl énica sin to mática .
Adenocarcinoma pancreático. La pancreatitis crón ica predispone
al adenocarcinoma de páncreas.
Otros. Pseudoaneurismas, necrosis grasa subcutánea, dolor óseo,
artritis y aumento del riesgo del cánce r de páncreas.
27 .5. Tratamiento
Etiológico
Se debe recomendar a los pacientes abandonar la ingesta enólica y el
co nsu mo de tabaco. Ambos se han re lacionado con una peor evolución
de la enfermedad y un mayor número de brotes de pancreatiti s.
En caso de dolor se utilizan analgésicos, aunque para el dolor intratable
puede necesitarse cirugía . Es útil la administración de preparaciones de
enzimas pancreáticos, si hay esteatorrea.
Las nuevas cápsulas con enzimas t ienen una cubierta de protección fren-
te al ácido. La respuesta al tratam iento se evaluará mediante el co ntro l del
peso, parámetros nutricio nales y va lora ció n de síntomas. También pue-
den ser empleadas co mo ana lgesia, ya q ue alivian el dolor al reducir de
forma indirecta la secreción pancreática.
Deben evitarse los antiácidos que lleven calcio y magnesio porque se
unen a las g rasas y empeoran su absorción.
Los pseudoq uistes que aparecen en las agudizaciones de la pancreati-
t is crón ica necesitan cirug ía con mucha más frecuencia por el riesgo de
co mplicac iones.
Quirúrgico
Véase Sección de Cirugía general.
27 .6. Otros cuadros patológicos
pancreáticos
Pancreatitis autoinmune
Es un trastorno autoinmune poco común que posee características propias,
tanto en los datos de laboratorio, como en los histológicos y morfológicos.

Se ha relacionado con otras patologías autoinmunes como la colangitis
esclerosante primaria, la artritis reumatoide o la colitis ulcerosa.
Clínicamente se caracteriza por la existencia de episodios de pancreatitis
aguda de repetición, o bien por episod ios de ictericia recurrentes (si se
asocia la existencia de estenosis en la vía biliar, lo que se denomina calan-
giopatía autoinmune) .
En los datos de laboratorio se ca racteriza por el incremento de los niveles
séricos de inmunoglobulina G4 (lgG4).
En las pru ebas de imagen se visualiza agra ndam iento del páncreas (foca l
o difuso), as í como un au mento marcado del volumen de la cabeza del
páncreas formando pseudotumores (que obligan a hacer diagnóstico di-
Ideas clave RS
" La etiología más frecuente es la alcohólica, siendo el dolor ab-
dominal y la mala digestión los síntomas principales. La diabe-
tes es un signo de enfermedad avanzada.
" El diagnóstico puede hacerse al observarse calcificaciones pan-
creáticas en la radiología simple en el contexto de una clínica
Casos clínicos
Varón de 60 años, bebedor de más de 100 g/día de alcohol desde
los 20 años, con cuadros recurrentes de dolor posprandial inten-
so en piso abdominal superior derecho, desde hace 1O años. Du-
rante estos episodios, la determinación de enzimas pancreáticas
en sangre son normales. La TC abdominal muestra microcalcifi-
caciones en la porción cefálica del páncreas, sin otros hallazgos.
La pancreatografía retrógrada endoscópica muestra estenosis
del conducto de Wirsung a nivel céfalo-corporal. El enfermo ha
dejado el alcohol hace 3 años y está en tratamiento con reem-
plazamiento enzimático, alcalinos y 60 mg de sulfato mórfico al
día. ¿Cuál de los propuestos sería el tratamiento más adecuado?
1) Aumentar al doble el tratamiento analgésico.
2) Disminuir la ingesta de grasas y proteínas.
3) Dilatación por vía endoscópica e instalación de prótesis en el
conducto de Wirsung.
eaS e St udy [ -=·--:-. 7
A 50-year-old patient with excessive alcohol intake. The patient
has lost 15 kg of weight and reports diarrhea of 3-4 stools per
day for at least two months. Which of the following findings
would confirm the diagnosis?
1) Pancreatic calcifications display.
2) Stenosis ofWirsung.
3) Pancreatic pseudomass.
4) Pancreatic atrophy
Correct answer: 1
Digestivo 1 21
ferencial con una neoplasia pancreática primaria). Asim ismo, en caso de
que exista colangiopatía asociada, se visua liza estenosis en la vía biliar
con di lataciones co mpensadoras.
Histológica mentes se caracteriza por infiltrados li nfoplasmocitarios y ti-
brosis de los conductos pancreáticos.
Para la confirmación diag nóstica (según los criterios de la clínica Mayo)
es necesario que exista uno de estos tres factores: 1) imagen histológica
diagnóstica; 2) hallazgos ca racterísticos en las pruebas de imagen junto
con aumento de lgG4; 3) mejoría con el tratamiento con esteroides.
El tratamiento se basa en la admin istración de corticoides (se objetivan
claras mej oría s en 2-4 sema nas con una dosis de 40 mg/día).
compatible o por TC abdominal. La colangio-RM y la CPRE son
las pruebas de mayor especificidad. La mayor precocidad la
aporta el estud io de estimu lación pancreática con secretina-
colecistoquin ina.
" El tratamiento es sintomático del dolor con ana lgesia y de la
mala digestión con suplementos pancreáticos. El tratamiento
quirúrgico se reserva para casos intratables o cuando no puede
descartarse malignidad.
4) Duodenopancreatectomía cefá lica con preservación pil órica.
RC: 3
Un alcohólico de 52 años viene presentando desde hace cuatro
episodios repetidos, con frecuencia creciente, de dolor epigás-
trico e irradiado a espalda; últimamente, el dolor es diario, inme-
diatamente tras la ingesta. Ha perdido unos diez kilos de peso
en cuatro años. Señala que sus heces son muy abundantes, gra-
sientas, espumosas y flotan sobre el agua. En una placa se ven
calcificaciones anómalas en el abdomen superior. ¿Qué prueba
haría, a continuación, para completar el diagnóstico?
1) Una determinación de grasa fecal.
2) No haría ninguna prueba más.
3) Una prueba secretoria con secretina.
4) Una colangiopancreatografía endoscópica.
RC: 2
Chronic alcoholic pat ient aged 60. He goes to the emergency
room because of epigastric pain and weight loss. Abdominal CT
is performed and reveals chronic pancreatitis and a cyst 7 cm in
diameter. The cyst is EUS-guided punctured, the content stud-
ied: amylase 10,000 IU/mL. What is the most likely diagnosis?
1) Mucinous tumor.
2) Serous cystadenoma.
3) Pseudocyst.
4) lntraductal papillary mucinous tumor.
Correct answer: 3
 ..---------llig_e_sfum_

Recommended reading 1

50-year-old male, a heavy drinker since he was 25, visits the Emergen-
cy Room dueto continuous epigastric pain that radiates to both hypo-
chondria and the back, and which gets worth with intake, nausea and
vomiting. The chest X-ray shown in the image is performed. Amongst
the following, which test would be indicated to confirm the suspected
diagnosis? [Figure 1a]:

l. Abdominal CT.
2. Determination of fat in faeces .
3. Secretin test.
4. ERCP.
5. None.

The case exhibits cli nical signs that, jointly w ith the patient's etili sm,
should make us suspect, by themselves, a possible chronic pancreatitis.
Remember that excess alcohol consumption is th e most freque nt cau -
se of th is disease. On the other hand, the image provided only rati fi es
that this is t he process taking place. As you may observe, there are
numerous diffuse ca lcifications in t he epigastrium. This combination
of clinical and radiological data is sufficient for the diagnosis (correct
answer no. 5).
Figure la.

As regards the diffuse pancreatic calcifications, these ind icate that there
is a signifcant lesion, for w hich reason we do not require the secretin test.
Calcifications are not found exclusively in alcoholic ch ronic pancreatitis,
since they may also be observed in severe protein-calorie malnutrition,
hereditary and traumatic pancreatitises, in hyperpa rathyroid ism, etc.

But, as we mentioned, w it hin thi s co ntext, th ere are few doubts asto the
origin of th ese ca lcifications.

A very typica l clinical sign is epigastric pain that rad iates to the back. Of-
tentimes, it increases w ith alcohol and heavy mea ls. Other frequent signs
are weight loss, abnormal faeces and other signs and symptoms sugges-
tive of malabsorption. For this question, you must remember the typical
image and that t he diagnosis of chronic pancreatitis is prima rily clinical.

Figure 1b. Abdominal CT. Diffuse pancreatic ca lcifications. Atrophic Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
pan creas. torial, 2012.
_lllgestiv.____o_ •

Recommended reading 2

One of the following diseases is NOT associated with the pathology

shown in this image. lndicate which one [Figure 2a]:

1. Hepatotoxicity dueto paracetamol.

2. Haemochromatosis.
3. Cirrhosis dueto the hepatitis B virus.
4. Administration of androgens.
5. lntake of aflatoxin.

The image presented corresponds toan arteria l-phase abdominal CT (the

contrast is in the aorta). Note that the hepatic parenchyma has a hetero-
geneous appearance and its edges are not smooth, but nodular. Although
the definitive diagnosis of hepatic cirrosis involves histological confi rma-
tion, these data suggestthat we are in the face of a cirrhotic liver.ln the pos-
terior hepatic segments we find a nodular lesion that is capturing contrast.
When a hepatic nodule captures contrast in the arterial phase, it is very Figure 2a.
suggestive of hepatocarcinoma.
However, paracetamol is not related toa higher incidence of he pato-
As regards the etiology of this tumour, the following is worth noting: carcinoma. At very high doses it can produce hepatocellula r necrosis,
For the most part, there is an underlying cirrhotic live r, the most habi- especially in zone 111 (t he closest to the centrolobu lil lar vein), even
tu al causes whereof are alcohol, chronic hepatitis of vira l origin (HBV, severe hepatic failure, but it does not induce the appearance of tu-
HCV) and haemochromatosis. However, it is rare for it to develop on mours.
primary biliary cirrhosis, Wil son's
disease or autoim mune hepatitis.
In Spain, chron ic infect ion by
HCV is considered to be the un-
derlying factor detected most
frequent ly in cirrhotic patients
wi th hepatocarcinoma.
Aflatoxin Bl is a potent mycoto-
xin produced by Asperg illus fla-
vus. lt causes a mutation in the
p53 suppressor oncogene, which
justifies its ca rcinogenic poten-
tia!.
In cirrhotic patients with haemo-
chromatosis, the relative risk of
developing hepatocarcinoma is
200 as compared to the genera l
population. Figura 2b. Hepatocarcinoma. Contrast hypercapture in the arterial phase. Rapid washing in the venous phase.
 gestivo_

Recomm ended reading 2

Clinical-pathological
Acute damage Drugs Chronic evolution Drugs
characteristics
Hepatocellular necrosis Active chronic hepatitis Methotrexate
Fibrosis and cirrhosis
Cholestasis Canalicular Oestrogens Bile duct disappearance Amoxicillin-clavulanic acid
Hepato-canalicular Amoxicillin-clavulanic acid syndrome Chlorpromazine
Ductu lar Sclerosing cholangitis

Steatosis Microvesicular · Va lproic acid Non-alcoholic steatohepatitis Amiodarone

Macrovesicu lar · Tetracyclines Tamoxifen
Phospholipidosis Am iodarone

Granulomatous Al lopurinol
hepatitis Carbamazepine
Sulfonamides
Amoxicillin-clavulanic acid
Phenytoin
Vascular lesions Budd-Chiari syndrome Oral contraceptives
Hepatic peliosis Anabolic steroids
Perisinusoidal fibrosis Oral contraceptives
VitaminA
Tumours Adenomas Oral contraceptives
Angiosarcoma Anabolic steroids
Cholangiocarci noma
Figure 2c. Clinical-pathological expression of hepatotoxicity dueto drugs.

Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-

torial, 2012.
_lligestivo 1

Recommended reading 3

A 70-year-old patient visits the Emergency Room due to colicky ab-

dominal pain, nausea and vomiting. Amongst the image tests perfor-
med, there is a CT, which is shown in the attached image. What would
be the most probab le diagnosis? [Figure 3a]:

l. Gastric perforation.
2. Colon perforation.
3. Bi liary ileus.
4. Colon cancer.
5. Co lon volvulus.

The image attached to t his clin ica l case is an abdominal CT and it

shows air in the bile duct, i.e. aerobilia . The presence of aerobil ia in
a patient w ith these clin ical manifestations shou ld make us suspect
biliary ileus (answer no. 3 correct). Note t hat, in t he lowe r part of the
image, you also observe the same radio logical density, wh ich corres-
ponds to air. These are t he bases of t he lu ngs (they descend more

Figure 3a.

do rsa lly tha n in the anterior reg ion). lf th is we re an abdo m ina l X-ray,
in bili ary il eus we may also have seen sma ll int esti ne d il atation and
hydro-aerial levels.

Biliary ileus invo lves a mec hanica l intesti nal obstructi on caused by a
large bil iary stone, whic h affects t he term inal ileum. lt mig rates from
the bil e duct, usua ll y throug h a bili o-enteric fistula . The bil iary sto ne
increases in size u pon passi ng th roug h t he intesti ne, dueto sed imen-
tation of the intestinal co nte nt on the surface t hereof.

Biliary ileus is most frequent in women of about 70 yea rs of age. In over

half the cases, t hey w ill have a known history of biliary pathology. Given
the diagnostic difficu lty and t he old age, t here is a high morta lity associa-
ted with these clinical symptoms.

Fuente: Ga rcía Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-

torial, 2012.

Cecum Gallstone trapped in distal ileum

Figure 3b. Pathogenesis of biliary ileus.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
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