PT PTT PTC Documentos adjuntos al PT:

PT: Permiso de Trabajo Análisis Preliminar de Riesgos

PTC: Permiso de Trabajo Combinado Procedimientos de trabajo
PTT: Permiso de Trabajo Temporal

SOLICITANTE
NOMBRE FIRMA

TRABAJOS A EJECUTAR
DESCRIPCIÓN

EQUIPO O SISTEMA A SER INTERVENIDO ÁREA

HERRAMIENTAS A UTILIZARSE

CANTIDAD DE PERSONAS (EJECUTANTES)

N° FECHA NOMBRE FIRMA

1

10
11

EMISIÓN
EMISOR
firma y fecha

SUBSTITUCIÓN
EMISOR FIRMA y FECHA

CIERRE DEL PT
SOLICITANTE FIRMA FECHA Y HORA DEL CIERRE

EMISOR FIRMA MOTIVO DEL CIERRE DEL PT

Finalización del trabajo
CO-EMISOR FIRMA
Finalización del
plazo

TRABAJOS DE ALTO RIESGO

a) Trabajos en altura mayor a 1,5 metros

b)Trabajos en caliente o frío
c)Corte y soldadura
d) Trabajos en equipo eléctrico

REQUISITOS GENERALES
¿Se cuenta con análisis de riesgo (APR) y el mismo es válido (fecha, firma, alcance)?
¿Las acciones de bloqueo del análisis de riesgo y/o de la planificación son cumplidas?
¿Existen procedimientos aprobados y han sido divulgados a los ejecutantes?
¿Se ha verificado la competencia del personal para realizar los trabajos?
¿Se inspeccionó el lugar de trabajo?
¿Se verificaron riesgos por áreas cercanas?
¿Trabajos comunicados a Sala de Control?
 referencia de color para el llenado del permiso de trabajo
EQUIPO DE PROTECCION
Trabajo en Frío Trabajo en altura
Trabajo en Caliente

PERIODO DE VALIDEZ
VALIDO DESDE (INICIO) HASTA (FIN)
HORA FECHA HORA FECHA

REVALIDACIÓN DESDE HASTA Otro equipo de proteccion personal

1
2
3

MATERIALES Y SUSTANCIAS A UTILIZARSE 1.    ¿Existe procedimiento específico para e

Análisis de Peligros?
2.    ¿Los trabajos a realizar cuentan con EP
CUTANTES) N°
3.    ¿Las herramientas están en estado de c
N° FECHA NOMBRE FIRMA 4.    ¿Tienen todas las máquinas y herramien
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al trabajador?
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5.    ¿Las herramientas manuales y automáti
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previo al uso?
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6.    ¿Se identifican los productos riesgosos
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7.    ¿Todas las sustancias que se utilizan po
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seguridad?
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8.    ¿Están disponibles los extinguidores po
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9.    ¿Se realizó la reunión inicial o inducció
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10.  ¿Existen botiquines de primeros auxilio
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EMISIÓN
CO- EMISOR
firma y fecha
1.         ¿Existe procedimiento específi
Incluido Análisis de Peligros?
2.         ¿Los trabajos a realizar cuentan
CO- EMISOR FIRMA y FECHA 3.         ¿Se desarrolla un Programa de
4.         ¿Las herramientas manuales y
CANCELACIÓN DEL PT y verificadas previo al uso
 CANCELADO POR 5.         ¿Los productos de limpieza a s
6.         ¿Las portátiles eléctricas posee
7.         ¿Se realizó la reunión inicial o
del trabajo?
FIRMA/ FECHA 8.         ¿El personal está capacitado / c

RECOMENDACIONES ADICIONALES DE SEGURIDAD

1.      ¿Todas las escaleras cumplen con

2.      ¿El área de trabajo está libre de rie
a una distancia inferior a los 3 mts?
NOMBRE: FIRMA 3.      ¿El área dónde se erigirá el andam
materiales peligrosos en un radio de 3 mts?
ITOS GENERALES 4.      ¿Es necesario el uso de arnés de se
N° del APR: 5.      ¿Se verificó que la superficie (piso
6.      ¿Para la permanencia en andamios
arnés de cuerpo completo, anclaje, conexio
7.      ¿Los trabajadores están capacitado
8.      ¿El andamio dispone de sus datos
9.      ¿Se dispone de Kit de primeros Au
10.  ¿Se verificó que las condiciones cl
UIPO DE PROTECCION PERSONAL EPP OBLIGATORIO PARA LA ACTIVIDAD

eccion personal

TRABAJO EN CALIENTE

SI N/A
dimiento específico para el Trabajo a ser realizado incluyendo

a realizar cuentan con EPP adecuado?

entas están en estado de conservación adecuado?
s las máquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos

entas manuales y automáticas fueron revisadas y verificadas

n los productos riesgosos almacenados?

stancias que se utilizan poseen sus respectivas hojas de

nibles los extinguidores portátiles de fuego?

reunión inicial o inducción básica de seguridad del trabajo?
quines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes?

TRABAJO EN FRIO

SI N/A
ste procedimiento específico para el (los) trabajo(s) a ser realizado(s)
álisis de Peligros?
trabajos a realizar cuentan con EPP adecuado?
desarrolla un Programa de Ergonomía Integrado para los distintos trabajos?
herramientas manuales y automáticas fueron revisadas
s previo al uso
 productos de limpieza a ser utilizados no son inflamables?
portátiles eléctricas poseen protecciones para evitar riesgos?
ealizó la reunión inicial o inducción básica de seguridad

personal está capacitado / certificado para realizar el trabajo?

TRABAJO EN ALTURA
S N/A

las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad?

de trabajo está libre de riesgo eléctrico (cables energizados)
a inferior a los 3 mts?
dónde se erigirá el andamio está libre de objetos, equipos y
grosos en un radio de 3 mts?
esario el uso de arnés de seguridad?
ficó que la superficie (piso) donde se ubicará el andamio tiene estabilidad y este bien nivelado?
permanencia en andamios (altura> a 1,80 mts) se dispone de cabo de vida,
o completo, anclaje, conexiones externas, mosquetones?
bajadores están capacitados para realizar trabajos en altura, además de conocer los riesgos?
amio dispone de sus datos técnicos impresos en una de sus placas (capacidad máxima, etc)?
one de Kit de primeros Auxilios (Camilla, férula, botiquín)?
ficó que las condiciones climáticas sean apropiadas (no existencia de lluvia, tormenta eléctrica, etc?