Onicomicosis Que No Responde A Antifúngicos - Etiología y Tratamiento Con Una Nueva Técnica Directa

18/2/2020 Onicomicosis que no responde a antifúngicos: etiología y tratamiento con una nueva técnica directa
Indio J Dermatol . 2019 noviembre-diciembre; 64 (6): 476–481. PMCID: PMC6862374

doi: 10.4103 / ijd.IJD_453_18 PMID: 31896847
Onicomicosis que no responde a antifúngicos: etiología y tratamiento

con una nueva técnica directa
Fatma Gülru Erdogan , Dilsun Yıldırım , 1 y Gül Aslıhan Çakır Akay
From the Department of Dermatology, Ufuk University Faculty of Medicine, Turkey

1Department of Dermatology, Sırnak State Hospital, Turkey
Address for correspondence: Dr. Fatma Gülru Erdogan, Ufuk University Faculty of Medicine, Department of
Dermatology, Sanatkarlar Caddesi No: 5 Angora Evleri Beysukent Ankara, Turkey. E-mail: gulruer@gmail.com
Received 2018 Sep; Accepted 2019 May.
Copyright : © 2019 Indian Journal of Dermatology
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Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 License, which allows others to remix, tweak, and build upon the
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Resumen
Metas y objetivos:
El objetivo de este estudio fue identificar los agentes fúngicos que causan onicomicosis que no
respondían al tratamiento antimicótico y tratar estos casos colocando cojines debajo de las uñas con un
queratolítico suave para eliminar el tejido invadido por hongos.
Materiales y métodos:
Los agentes fúngicos se identificaron mediante la técnica de desorción láser asistida por matriz / tiempo
de vuelo de ionización (MALDI-TOF).
Resultados:
Nueve pacientes tenían Aspergillus spp. (7 Aspergillus niger , 2 Aspergillus flavus ); cuatro tenían
especies de Candida y uno tenía Trichophyton rubrum . Todos los pacientes estaban libres de infección
al final del tratamiento.
Conclusión:
Según los resultados, podemos afirmar que la onicomicosis que no responde al tratamiento en pacientes
inmunocompetentes parece estar asociada principalmente con mohos. La aplicación directa de un
queratolítico suave en la parte invadida por hongos, por ejemplo, la placa de la uña y / o el lecho
ungueal y la eliminación de elementos fúngicos pueden proporcionar un resultado de tratamiento
exitoso.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6862374/ 1/16
K W : la falta de respuesta contra hongos , onicomicosis molde , onicomicosis , el fracaso

del tratamiento
Introducción
La incidencia de onicomicosis ha aumentado, pero aún no se ha logrado un resultado exitoso del
tratamiento. [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ] Se cree que dos razones principales para el fracaso del tratamiento son el
aumento de la resistencia a los antifúngicos sistémicos y la incapacidad de los antifúngicos tópicos para
pasar a través de la placa de la uña para llegar al lecho ungueal. [ 6 , 7 , 8 , 9 ] Recientemente, se han
descubierto cepas resistentes de dermatofitos. [ 10 ] La onicomicosis debida a los no dermatofitos
también está aumentando. [ 11 , 12 , 13 ]
Uno de los objetivos de este estudio fue identificar los hongos causantes de onicomicosis que no
respondían al tratamiento antimicótico estándar. El segundo objetivo fue desarrollar una técnica para
eliminar elementos fúngicos directamente del sitio donde se ubicaron sin el uso de antifúngicos.
Materiales y métodos
Obtuvimos la autorización del comité de ética antes del estudio. Nuestros criterios de inclusión fueron
los siguientes:
1. Pacientes inmunocompetentes adultos con onicomicosis que han fallado al menos 2 meses de
antifúngicos tópicos y / o sistémicos (terbinafina sistémica, diaria sistémica o itraconazol
sistémico y / o citrato de ciclopirox olamina tópico, tioconazol o amorolfina)
2. Observación de elementos fúngicos en una preparación de hidróxido de potasio (KOH) al 20%
3. Crecimiento del mismo agente fúngico en los tres cultivos consecutivos de la muestra tomada del
mismo paciente a intervalos de una semana.
4. El crecimiento del mismo agente no dermatofítico en los tres cultivos fue obligatorio para
aceptar el agente como causante.
Las puntuaciones del índice de gravedad de la onicomicosis (OSI) previas al tratamiento se calcularon
según lo descrito por Carney et al . [ 14 ]
Todas las muestras se cultivaron en agar Sabouraud dextrosa suplementado con cloranfenicol, para
identificar los agentes fúngicos causales. Se utilizó la técnica de desorción / ionización láser asistida
por matriz - tiempo de vuelo (MALDI-TOF), ya que se informó que es tan eficiente como los métodos
moleculares. [ 15 , 16 ] No se realizó una prueba de susceptibilidad antifúngica, como un costo
estandarizado. -efectivo método no estaba disponible. [ 17 , 18 , 19] Para eliminar los elementos
fúngicos de la placa de la uña y el lecho ungueal, se utilizaron almohadillas debajo del clavo de alcohol
polivinílico (PVA) humedecidas con una solución de ácido cítrico al 5% p / v en agua corriente. Se
colocaron cojines triangulares donde la colonización de hongos era prominente. Sin embargo, nunca
colocamos cojines con fuerza. El método de aplicación difería según el tipo de onicomicosis.
En pacientes con onicomicosis subungueal lateral distal, la queratina infectada se suavizó primero con
una solución a base de ácido cítrico aplicada dos veces al día [ Figura 1 ]. Después de 1 semana, los
restos de queratina suavizada subungueal se eliminaron manualmente usando el borde romo de una
lanceta y se preparó una habitación para el cojín triangular de PVA que se colocó suavemente desde la
punta [ Figura 2 ]. Luego, el cojín se empapó con la misma solución de ácido cítrico dos veces al día [
Figura 3 ]. Este proceso nos permitió eliminar los hongos de debajo de la superficie de la placa de la
uña y del lecho ungueal [ Figura 4] Mientras tanto, hicimos rasguños en la placa de la uña que
permitieron que el ácido cítrico alcanzara las capas internas de la unidad de la uña habitada por
elementos fúngicos. El objetivo fue colocar el cojín en el punto más proximal de cambio de color para
limpiar el lecho de la uña [Figuras 5 - 7 ].
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Figura 1
Onicomicosis de Aspergillus flavus : presente durante 10 años al comienzo del tratamiento

Figura 2
Una semana después del tratamiento con ácido cítrico. Se prepara un espacio para el cojín usando el borde
romo de una lanceta

figura 3
El cojín se coloca debajo de la uña.

Figura 4
Un año después del cese del tratamiento.
Figura 5
Onicomicosis de Alternaria subungueal presente durante 12 meses
Figura 7
Después de 10 meses de tratamiento, se limpia toda la uña
Figura 6
El cojín debajo de la uña se coloca en la parte proximal del lecho ungueal
En pacientes con onicomicosis blanca superficial, el cojín se colocó entre las capas de la uña donde
permaneció solo durante 1 día, lo que fue suficiente para eliminar las partes de queratina infectadas.
En pacientes con onicomicosis subungueal proximal, suavizamos la uña que cubre la parte infectada y
luego perforamos un pequeño agujero con una lanceta para colocar el cojín debajo de la uña.
El punto final del estudio fue la aparición de una placa de uñas sana desde la matriz que progresaba
hacia un lecho de uñas sano. Los pacientes limpiaron mecánicamente la placa de la uña y el lecho
ungueal quitando los desechos con una lima cada semana después de la ducha. Depuración de clínica,
KOH negativa y cultivo negativo resultados después del tratamiento fueron los puntos extremos finales
de este estudio [Figuras 8 y 9 ] Todos los pacientes fueron revisados una vez más 1 año después de la
interrupción del tratamiento para buscar cualquier recurrencia.
Figura 8
Paecilomyces variotii onicomicosis

Figura 9
Después de 8 meses de tratamiento, la uña se limpia
métodos de estadística El análisis de los datos se realizó con SPSS (paquetes estadísticos para el
análisis social) 25.0. Hemos probado la diferencia entre los puntajes OSI pretratamiento y
postratamiento de pacientes con la prueba de signo de Wilcoxon. P <0,05 se consideró estadísticamente
significativo.
Resultados
Tuvimos 20 pacientes, 5 hombres y 15 mujeres, que cumplieron los criterios de inclusión durante un
período de 18 meses (junio de 2015 a diciembre de 2016). Ninguno de los pacientes tenía diabetes,
VIH o malignidad ni había recibido quimioterapia. En general, 6 tenían distrofia total, 11 tenían
subungueos laterales distales, 2 subungueales proximales y 1 onicomicosis blancas superficiales. Entre
los 20 pacientes, 18 habían infectado las uñas de los pies y 2 tenían las uñas infectadas.
La puntuación media de OSI previa al tratamiento fue de 22,40 ± 9,92 y la puntuación de OSI posterior
al tratamiento fue de 0,5 ± 1,05. La diferencia en las puntuaciones de OSI fue estadísticamente
significativa ( P <0,001).
Se observaron elementos fúngicos en la preparación de KOH en todos los pacientes. El cultivo mostró
que cuatro pacientes tenían especies de Candida , uno tenía Trichophyton rubrum y los 15 restantes
tenían mohos (9 Aspergillus , 2 Paecilomyces variotii , 2 Alternaria alternata , 1 Cladophialophora y 1
Penicillium ) como agentes causales. El moho más común identificado fue la especie Aspergillus [
Tabla 1] La edad promedio del grupo fue de 50.25 ± 16.48. La duración promedio de sus quejas fue de
33 ± 28.57 meses (12-120 meses). Todos habían recibido tratamiento antimicótico previamente; la
mitad recibió antifúngicos sistémicos y la otra mitad recibió antifúngicos tópicos sin beneficio [ Tabla 1
]. La duración promedio del tratamiento con ácido cítrico más colchón fue de 5.80 ± 2.74 meses (2-11
meses). Todos los pacientes tuvieron un aclaramiento total y fueron seguidos durante al menos un año
más después del cese de la terapia y ninguno tuvo recurrencia.
tabla 1
Lista de características clínicas, demográficas y agentes causales.
Resultado de Número Edad Duración Tipo de Tipo de Pretratamiento

MaldiTof de (media de la onicomicosis tratamiento OSI (media ± tr
pacientes ± DE) queja previo DE) O
(mes)
(media ±
DE)
Aspergillus spp. 99 54,56 24.0 ± 6 DLS 3 citrato de 21,56 ± 9,07 2

± 10,39 3 total cicloproxolamina
20,44 distrófico tópico
2 itraconazol
sistémico
2 citrato de
cicloproxolamina
tópico +
terbinafina
sistémica
Candida spp. 44 41,50 54,00 ± 1 DLS 3 citrato de 24,75 ± 14,61 0
± 48,49 2 distrófico cicloproxolamina
15,86 total tópico
1 blanco 1 terbinafina
superficial sistémica
Paecilomyces 2 51,50 24,00 ± 1 subungueal 1 tioconazol 25.50 ± 13.43 0
variotii ± 16.97 proximal tópico 1 citrato
19.09 1 DLS de
cicloproxolamina
tópico
Alternaria 2 52.50 18.00 ± 1 DLS Amorolfina 21.00 ± 1.41 1
alternata ± 7.77 8.48 1 subungueal tópica
proximal itraconazol
sistémico
Ti h h t 1 54 24 DLS Citrato de 26
OSI: índice de severidad de onicomicosis; DLSO: distal lateral subungueal; SD: desviación estándar
Discusión
Nuestro primer objetivo fue descubrir el agente causante de la onicomicosis que no respondía a los
antifúngicos. Primero, esperábamos aislar principalmente dermatofitos porque hasta hace poco, se
consideraban el principal agente etiológico para la onicomicosis en personas inmunocompetentes. Sin
embargo, una vez considerado saphrophytes; recientemente, la onicomicosis no dermatofita se está
volviendo más frecuente en personas sanas, lo que está de acuerdo con nuestros hallazgos. [ 11 , 12 , 20
, 21 ]
Preferimos la técnica MALDI-TOF para el aislamiento de hongos que se ha encontrado que es tan
eficiente como los métodos moleculares, a la vez que es rentable y requiere menos tiempo. [ 15 , 16 ,
22 ]
Otra creencia era que la queratina era la casa principalmente de los dermatofitos, pero también se había
demostrado que era compartida por los mohos. [ 23 , 24 ] La invasión de la queratina mostrada como
engrosamiento subungueal o como una mancha de color en la placa de la uña es compartida por los
mohos. , que son clínicamente similares a los dermatofitos.
Nuestro segundo objetivo fue desarrollar una técnica de tratamiento que llegara directamente al hongo
queratina invadida, a saber, la placa de la uña, el lecho ungueal y / o la matriz ungueal, para lograr la
eliminación de hongos sin avulsión ungueal o sin el uso de agentes antifúngicos. Nuestro objetivo era
que el tratamiento fuera realizado principalmente por los propios pacientes, después de una o dos
visitas al médico, lo que sería rentable para los pacientes y reduciría el tiempo requerido por los
médicos. Aunque alguna vez se creyó que el resultado del tratamiento de la onicomicosis era mejor en
las uñas con avulsión, hubo controversia sobre este hallazgo. Por lo tanto, evitamos la extracción de la
placa de la uña y, en su lugar, aplicamos cojines debajo de la uña de PVA para distribuir el ácido cítrico
sobre el lecho de la uña. [ 2 , 25 , 26] Nuestro objetivo era alcanzar y limpiar la placa de la uña y el
lecho ungueal de elementos fúngicos mediante la aplicación periódica de un queratolítico suave.
Aunque nuestra técnica puede imitar el desbridamiento mecánico y / o químico, los podólogos realizan
un desbridamiento mecánico para la onicomicosis, que es diferente de nuestro método:
A. Por lo general, se realiza en la superficie dorsal de la uña y principalmente con fines cosméticos
y / o para disminuir la carga fúngica
B. Se realiza con semanas o meses de diferencia.
C. Por lo general, no incluye el lecho de la uña o la superficie ventral de la uña, a la que apuntamos
principalmente.
La microporación también puede ser similar a nuestra técnica, que se realiza en la placa de la uña
principalmente para mejorar la absorción de fármacos antimicóticos. Sin embargo, realizamos un
lavado diario del material infectado hasta que una uña normal creció por completo. El uso de
antimicóticos estaba fuera del alcance de nuestro estudio, ya que nuestros pacientes habían fallado
previamente al tratamiento antimicótico.
Seguimos a los pacientes que comparaban las puntuaciones de OSI, que se consideraba un sistema de
puntuación válido y confiable para evaluar el resultado del tratamiento de la onicomicosis. [ 14 ] La
comparación de las puntuaciones de OSI antes y después del tratamiento reveló que habíamos logrado
nuestro objetivo ( P <0,001).
Cada vez hay más pruebas de que la penetración de agentes tópicos en la placa de la uña aumenta en
las formulaciones hidrofílicas. [ 27 , 28 ] Este aumento fue la razón por la que preferimos la solución
de ácido cítrico hidrofílico como agente limpiador. La razón por la que elegimos el ácido cítrico como
agente queratolítico es que no es irritante para la piel, es bien tolerado por la mayoría de los pacientes y
se ha demostrado que tiene propiedades antifúngicas cuando se usa una concentración> 2.5% en una
solución a base de agua. [ 29 , 30 , 31 , 32 , 33 ]
En este estudio, tuvimos las siguientes observaciones:
a. La mayoría de los casos de onicomicosis que no responden al tratamiento en adultos

inmunocompetentes se debieron a mohos
b. La queratina puede ser invadida por mohos
c. Aproximadamente el 5% de ácido cítrico no causó irritación en el lecho ungueal o la piel

adyacente
d. Retirar el tejido invadido por hongos de la placa de la uña y el lecho ungueal mediante la
aplicación de un queratolítico suave podría conducir a un resultado exitoso del tratamiento, y
e. La limpieza de las partes invadidas por hongos fue suficiente; por lo tanto, quitar toda la placa de
la uña puede ser innecesario para alcanzar una mayor tasa de curado.
Conclusión
Aunque el número de casos con infecciones por dermatofitos y cándida es limitado en nuestro estudio,
el ácido cítrico más la limpieza mecánica del lecho ungueal parecen tener éxito en el tratamiento de la
onicomicosis independientemente del agente causal.
Apoyo financiero y patrocinio Nulo.
Conflictos de interés No hay conflictos de intereses.
Reconocimiento
Fatma Gülru Erdoǧan desarrolló recientemente una formulación basada en ácido cítrico.
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Indio J Dermatol . 2019 noviembre-diciembre; 64 (6): 476–481. PMCID: PMC6862374

Onicomicosis que no responde a antifúngicos: etiología y tratamiento

From the Department of Dermatology, Ufuk University Faculty of Medicine, Turkey

Received 2018 Sep; Accepted 2019 May.

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K W : la falta de respuesta contra hongos , onicomicosis molde , onicomicosis , el fracaso

2. Observación de elementos fúngicos en una preparación de hidróxido de potasio (KOH) al 20%

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Un año después del cese del tratamiento.

Onicomicosis de Alternaria subungueal presente durante 12 meses

Después de 10 meses de tratamiento, se limpia toda la uña

El cojín debajo de la uña se coloca en la parte proximal del lecho ungueal

Paecilomyces variotii onicomicosis

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Después de 8 meses de tratamiento, la uña se limpia

Resultado de Número Edad Duración Tipo de Tipo de Pretratamiento

Aspergillus spp. 99 54,56 24.0 ± 6 DLS 3 citrato de 21,56 ± 9,07 2

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B. Se realiza con semanas o meses de diferencia.

En este estudio, tuvimos las siguientes observaciones:

a. La mayoría de los casos de onicomicosis que no responden al tratamiento en adultos

b. La queratina puede ser invadida por mohos

c. Aproximadamente el 5% de ácido cítrico no causó irritación en el lecho ungueal o la piel

Apoyo financiero y patrocinio Nulo.

Conflictos de interés No hay conflictos de intereses.

2. Rodgers P, Bassler M. Tratamiento de la onicomicosis. Am Fam Phys. 2001; 63 : 663–72. [ PubMed

6. Klobucnikova V, Kohut P, Leber R, Fuchsbichler S, Schweighofer N, Turnowsky F, et al. La

15. Mellmann A, Cloud J, Maier T, Keckevoet U, Ramminger I, Iwen P, et al. Evaluación de la

33. Kamurthy H, Tejmal M, Majumder P, Ambujakshi HR. Actividad antifúngica de extractos de

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