FORMATO DE AFILIACIÓN Y/O ACTUALIZACION

DD MM AA
FECHA DE AFILIACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN

Afiliación Actualización
1. INFORMACIÓN BÁSICA
Nombres Apellidos

Tipo de Documento No. Documento Fecha de expedicion Expedido en

R.C. T.I. C.C. C.E. P.P.
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Departamento Pais
día mes año
Dirección Domicilio Barrio Ciudad Departamento Celular

Estrato Estado Civil Correo Electronico

Tipo de Contrato Mujer Cabeza de Familia Grupo Sanguineo Sexo Ocupación

Fijo Indefinido SI NO Masculino Femenino
Tipo de Vivienda Personas a Cargo EPS Cesantias
Propia Familiar Arriendo
Nombre de la empresa en que labora Tipo de Empresa Condicion de Persona Expuesta Publicamente

Publica Privada Mixta SI NO

¿usted desempeña en la actualidad o ha desempeñado en los ultimos 24 meses cargos o actividades en los cuales:
a). Maneje recursos publicos SI NO b). Tiene o goza de reconocimiento publico SI NO
Dirección de la Seccional Barrio Ciudad Departamento Telefono

Nivel de Escolaridad Seccional a la que se Vincula Cargo

2. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Ingresos Mensuales: $ Total Egresos mensules: $
Otros Ingresos Mensules: $ Concepto de Otros Ingresos:
Total Activos: $ Total Pasivos: $
Realiza transacciones en moneda extranjera: SI NO Es declarante? SI NO
Declaro y Certifico que el origen de los recursos proviene de:
Bajo la gravedad de juramento y actuando en nombre propio realizo la siguiente declaración de origen y destinación de recursos a nombre de FONFEDEARROZ, con el fin de cumplir con las disposiciones señaladas en su
Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo: 1) Declaro que los activos, ingresos, bienes y demás recursos provienen de actividades legales conforme a lo descrito en mi
actividad y ocupación. 2) no admitiré que terceros vinculen mi actividad con dineros, recursos o activos relacionadas con el delito de lavado de activos o destinados a la financiación del terrorismo. 3) Eximo a
FONFEDEARROZ, de toda responsabilidad que se derive del comportamiento o el que se ocasioné por la información falsa o errónea suministrada en la presente declaración y en los documentos que respaldan o soportan
mis afirmaciones. 4) Autorizo a FONFEDEARROZ, para que verifique y realice las consultas que estime necesarias con el propósito de confirmar la información registradas en este formulario. 5) Los recursos que utilizo para
realizar los pagos e inversiones en FONFEDEARROZ tiene procedencia licita y están soportadas con el desarrollo de actividades legitimas. 6) no he sido, ni me encuentro incluido en investigaciones relacionadas con
Lavado de Activos o Financiación del Terrorismo. 7) Estoy informado de mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que utilice, suministrando la información
documental exigida por FONFEDEARROZ para dar cumplimiento a la normativa vigente.

3. INFORMACIÓN DE AHORRO
Salario Aporte Mensual Nombre del Banco Tipo de Cuenta Cuenta Bancaria
$ % AHO COR No.
4. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Presentar copia del documento de identidad
5. FIRMA Y HUELLA

Firma del Cliente Huella Índice Derecho

6. PARA USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD

Lugar Fecha
día mes año
Observaciones: Acta de Aprobación No.

Nombre y firma del asesor que realizó la entrevista, validación y Firma del Gerente
verificación Hora: _______

Nombre Firma Firma