ANATOMÍA UTERINA

El útero es un órgano muscular hueco piriforme y de pared gruesa, situado en la pelvis menor
● Pared posterior recubierta por peritoneo visceral que en su parte inferior forma un Fondo de saco de Douglas
(fondo de saco posterior).
● Porción inferior unida a la pared posterior de la vejiga.

El útero se divide en dos porciones principales:

1. CUERPO: forma los dos tercios superiores y tiene dos porciones:
- Fondo: la porción redondeada del cuerpo situada por encima de los orificios de las trompas uterinas
- Istmo: la región del cuerpo relativamente contraída inmediatamente por encima del cuello uterino.
2. CUELLO: la porción inferior estrecha que protruye en la parte superior de la vagina.

La pared del cuerpo del útero tiene tres capas:

1. Perimetrio: túnica serosa externa, consiste en peritoneo sostenido por una capa delgada de tejido conectivo.
2. Miometrio: túnica muscular media, es una capa gruesa que se distiende mucho durante el embarazo, las ramas
principales de los vasos sanguíneos y los nervios del útero se localizan aquí.
3. Endometrio: túnica mucosa interna, se adhiere firmemente al miometrio.

Inervación:
● Proviene principalmente del plexo uterovaginal que se extiende hasta las vísceras pelvianas desde el plexo
hipogástrico inferior. Fibras simpáticas, parasimpáticos y aferentes viscerales pasan a través de este plexo.
● Inervación simpática: se origina en la médula espinal torácica inferior y atraviesa los nervios esplácnicos lumbares.
● Inervación parasimpática: se origina en los segmentos medulares S2 a S4 y ataviesa los nervios esplácnicos pélvicos
hasta el plexo hipogástrico inferior/uterovaginal.
● Tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos contienen fibras motoras y sensitivas, las fibras simpáticas
ocasionan contracción muscular y vasoconstricción.
ORIGEN ELECTROFISIOLÓGICO DE LA ACTIVIDAD UTERINA
El potencial de acción es la unidad fundamental de la actividad eléctrica en la célula miometrial. Su función consiste en
despolarizar la membrana y originar la acumulación de iones de calcio y, de esta forma, desencadenar la contracción
uterina. En este aspecto, la contractilidad uterina es una consecuencia directa de la actividad eléctrica subyacente en las
células miometriales

Se ha sugerido la existencia de un “marcapasos uterino”, que detona la contracción durante el trabajo de parto y origina
ondas regulares, estables y coordinadas.

MARCAPASO
● Se designa a la zona en que nace la contracción.
● En el útero humano grávido parece haber marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos
situados en la zona de los cuernos. Estos marcapasos no se han demostrado ni anatómica ni histológicamente, pero
sí desde el punto de vista funcional.Normalmente sólo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el
derecho, y la onda de contracción viaja en sentido descendente a una velocidad de 2 cm por segundo, de tal
manera que en 15 segundos, la contracción invade todo el órgano.
● El marcapaso del lado derecho es el dominante en la mayoría de las mujeres en parto. Las contracciones normales
provienen de un solo marcapaso, no existiendo interferencia entre ambos marcapasos

Propagación: La contracción normal se difunde desde el marcapaso hacia el resto del útero a una velocidad de 2cm/seg, e
invade todo el órgano en 15seg. Debido a la ubicación del marcapaso en el útero la mayor parte de la onda normal se
propaga hacia abajo (propagación descendente). Los estudios de Caldeyro-Barcia mediante catéteres introducidos en la
cavidad amniótica mostraron un patrón característico del trabajo de parto, denominado triple gradiente descendente.

FISIOLOGÍA DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Sistema de control endocrino
● Sistema neuro-inmuno-endocrino (NIE) gestiona el proceso de preparación funcional de la gestación, activación del
trabajo de parto y parto y la instauración de la involución uterina.
● UNIDAD MATERNO FETAL (UMF): feto, placenta y membrana, decidua materna y el sistema NIE de la gestante.
● Funciones del sistema NIE:
- Aceptación inmune del feto como un fenotipo extraño al sistema inmune de la gestante
- Preparar bioquímica, metabólica y funcionalmente a la mujer
- Preparar al bebé para la vida extrauterina
- Prepara los órganos involucrados en el parto
● Los esteroides sexuales, progesterona y estrógenos (estradiol E2, estriol E3, estrona E1) modulan las funciones del
sistema NIE en la UMF, estos son producidos en las primeras 7 semanas por el cuerpo lúteo y luego la UMF se
encarga de producirlos hasta el final de la gestación.

Sistema NIE y la actividad muscular

● Progesterona relaja directamente el músculo uterino y favorece la síntesis de relaxina y Pg miorrelajantes, su
síntesis en la placenta está dada por la estimulación de receptores B-adrenérgicos y la modulación del calcio en la
placa motora del músculo.
● Los estrógenos favorecen síntesis de miorrelajantes como el ON, relaxina, PgI2, PgE2, y progesterona. Al final de la
gestación hace que se activen y expresen receptores de oxitocina y prostaglandinas (Pgs), se bloquea la acción de la
progesterona y se inicia la actividad contráctil.
● En la semana 26 el sistema hipotalámico-adrenal fetal se activa, hay aumento del cortisol fetal, expresión de la
hormona liberadora de corticotropina y de ACTH placentaria. A partir de ahí se favorece la síntesis de Pgs
activadoras de la contracción y se facilita el paso de Pgs desde las membranas y la decidua (recubierta uterina
específicamente durante la gestación, el cual da origen a la porción materna de la placenta) hacia el miometrio,
ahí se aumenta progresivamente el número de receptores de oxitocina y Pgs, aumentando la capacidad contráctil
del útero en las últimas 10 semanas.

Inicio de la actividad contráctil en el útero humano

● La actividad contráctil de la fibra muscular uterina es inhibida por agentes del sistema NIE en la unidad materno
fetal, esto favorece la distensión y el crecimiento fetal y mantiene un tono basal entre los 8 a 12 mm hg.
 ● Cuando los factores inhibidores de la contracción se suprimen se da inicio al parto, los esteroides sexuales de la
UMF van a modificar estructural y funcionalmente a la fibra muscular generando hipertrofia celular, cambios en las
proteínas contráctiles como aumento del actina-miosina, aumento de las proteínas intercelulares como la conexina
43, aumento de hemidesmosomas y brechas de Unión y aumento de los receptores de membrana para lo que es la
oxitocina y las prostaglandinas con actividad contráctil (PgF2 alfa). El cortisol fetal aumenta la capacitación
contráctil en el último tercio de la gestación.
● Entonces debido a la activación del sistema suprarrenal fetal y de la aparición del pico del cortisol se aumentan la
síntesis de sulfato de deshidro- epiandrostenodiona fetal que favorece la producción de estrógenos E3 y E1 los
cuales aumentan la capacidad de respuesta contráctil en la célula muscular y modifican la Constitución bioquímica
del cérvix qué se hace más blando y susceptible a la acción contráctil que se produce el acortamiento y la dilatación.
● El hipotálamo materno induce síntesis de oxitocina y favorece el patrón de liberación cíclica, el cortisol modifica el
patrón de síntesis de prostaglandinas en la unión entre la decidua y las membranas placentarias, amnios y corion.
Durante dos tercios de la gestación predomina la producción de prostaglandinas miorrelajantes como la PgI2 y la
PgE2 a nivel de las membranas corioamnióticas mientras que en la decidua predomina la enzima que inactiva la
síntesis de prostaglandinas llamada prostaglandina deshidrogenasa lo que impide la formación PgF2 Alfa a partir de
las prostaglandinas que vienen de las membranas corioamnióticas.
● Cuando ocurre el pico del cortisol fetal se generan progresivamente unos efectos:
1. Activación de las cascadas inflamatorias que desvían la respuesta inmune hacia la producción de citoquinas
proinflamatorias como el TNF-alfa, IL-1beta.
2. Activación de la prostaglandin sintetasa y a su vez la inhibición de la prostaglandin deshidrogenasa con lo cual
se desvía la síntesis hacia la producción en la decidua de la PgF2alfa.
3. Activación de la síntesis placentaria de 17 OH-progesterona por inducción de la enzima 17-hidroxilasa
placentaria, hasta ahora inhibida en la placenta, con lo cual aumenta esta forma transitiva de la progesterona
que no tiene acción hormonal y que es precursora de la formación de cortisol
4. Competencia con la progesterona en los sitios nucleares de transcripción.

● Conforme aumenta la proporción del cortisol sobre la progesterona, se disminuyen los efectos progestacionales y
aumentan las expresiones bioquímicas en la UMF características de una respuesta inflamatoria controlada
caracterizada por:
- Aumento en la hormona liberadora de corticotropina y la ACTH placentaria
- Aumento del cortisol y de la respuesta celular a este
- Aumento de citoquinas proinflamatorias y de Pgs.
- Aumento en la apoptosis decidual
Simultáneamente a lo anterior se aumenta la capacidad de liberación y de acción de la oxitocina sobre la fibra
muscular uterina y en consecuencia se inicia el trabajo de parto.

La regulación de la actividad contráctil del útero se clasifica en 4 fases:

a. Fase 0 o de quiescencia uterina: aquí predominan los mediadores de la inhibición (Progesterona, PgI2, relaxina,
NO, péptido parathormona), predomina en la mayor parte de la gestación.
b. Fase 1 o de activación a nivel molecular: mediado por los estrógenos y por agentes del sistema NIE como el cortisol
fetal, la hormona liberadora de corticotropina, etc.
c. Fase 2 o de estimulación: pertenece a la preparación final para el parto. Es mediada por las prostaglandinas
activadoras y la oxitocina que en esta fase ya poseen sus receptores en la membrana del músculo uterino.
d. Fase 3 o de involución: comienza en el mismo momento del alumbramiento fetal y placentario y dura hasta que el
útero alcanza el estado preconcepcional. Es mediada por la oxitocina y la trombina. Esta fase se corresponde con la
fase 4 del trabajo de parto.

En condiciones anormales como la infección local o sistémica, preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino y la
sobre distensión uterina, las cascadas inflamatorias se liberan y aparece la secuencia de eventos que inician las
contracciones uterinas antes del tiempo de madurez fetal.

1. Actividad contráctil útil para el parto

● El músculo liso del útero tiene despolarización autónoma local la cual se inhibe durante la gestación.
 ● Las fibras del músculo se interconectan por uniones tipo brecha llamadas gap junctions y constituyen una red
(sincitio) funcional que permite la difusión contráctil por todo el útero. Estas fibras se distribuyen en fascículos de
forma longitudinal, oblicua y transversal alrededor del cuerpo uterino.
● El conjunto muscular se divide en 2 componentes:
1. Segmento superior o porción activa que equivale a 2/3 del cuerpo uterino. Tiene 2 sitios de alta
concentración celular o nodos de despolarización que se ubican en las desembocaduras de los ostium
tubáricos. Esta concentración muscular disminuye a medida que se aleja de los nodos, conformando así un
gradiente celular y funcional.
2. Segmento inferior: equivale al tercio inferior del útero y es la porción pasiva, incluye el cérvix en donde la
concentración de músculo es menor y predomina el tejido conectivo con fibras elásticas y colágeno.

La fibra muscular tiene 2 tipos de actividad contráctil:

- Tipo A: están presentes desde el inicio de la gestación, son de baja intensidad (2-4 mmhg), baja frecuencia
(1/hora) y no se propagan porque no existen las uniones intercelulares y proteínas contráctiles, por tal motivo
no modifican el canal cérvico-vaginal y no son perceptibles.
- Tipo B o de Braxton Hicks: aparecen después de la semana 30 como consecuencia de la preparación funcional
que inicia el sistema NIE de la UMF. Son más intensas (10-15 mmhg) y más frecuentes, varían entre 1-8/hora. Al
final de la gestación después de la semana 37 se propagan y se vuelven mas frecuentes para llegar a formar las
contracciones efectivas del parto. Son perceptibles como una molestia o endurecimiento del útero, pero sin
dolor.

Contracciones del parto

● Resultan de la sumatoria de contracciones tipo B.
● La actividad contráctil ejerce 2 fuerzas combinadas eficientes para que en el cérvix se dé el borramiento y la
dilatación:
a. FUERZA DE COMPRESION:
▪ Se ejerce una presión sobre cualquier punto del contenido del útero el cual se considera un solido
liquido mientras la membrana amniótica está integra, esta presión se va a difundir de manera
homogénea por todo el contenido. La presión va a contribuir con 2 procesos pasivos:
- Borramiento cervical o acortamiento: el istmo del cérvix se incorpora en la pared del útero
disminuyendo la longitud del canal. Aquí se produce el ablandamiento y borramiento total del
cilindro que constituye el cuello del útero.

- Inicio de la dilatación: Se da hasta un punto intermedio cuando la fuerza de tensión de la

membrana impide continuar ejerciendo presión sobre el cérvix y tiende mas al prolapso que a
ser realmente efectiva.

b. FUERZA DE ACORTAMIIENTO:
▪ Se inicia en las porciones más superiores a nivel de los nodos y ejerce tracción del segmento pasivo
incorporándolo a la pared uterina con adelgazamiento.
▪ El contenido uterino es impulsado lentamente contra las resistencias del tercio inferior, de tal forma
que la presentación fetal (en la mayoría de los casos la cabeza) ejerce fuerzas de distensión.
▪ Se disminuye la longitud de las fibras musculares y se mantiene así mientras persiste la acción
uterotónica de la oxitocina, las Pgs y la trombina.
▪ El útero contraído fuertemente después del parto hace que se controle de manera directa la
hemostasia de los vasos intramiometriales, haciendo así que después de la expulsión fetal y placentaria
el segmento superior sea más corto que el segmento inferior o pasivo.
La onda de contracción tiene estas características
▪ Se comporta igual en el ascenso y descenso
▪ Inicia en reposo de 8-12 mm de hg, la intensidad aumenta sin causar dolor durante los
10-15 segundos
▪ Cuando el tono está entre 25-30 mm de Hg la paciente percibe dolor siendo percibido
por al menos 35 a 40 sg
▪ La contracción eficiente debe pasar los 40 mm de Hg y en la fase avanzada del parto
puede estar entre 60 – 65 mm de hg; en expulsivo llega hasta 100 mm de Hg

La actividad uterina requerida para iniciar el trabajo de parto, mantener la correcta circulación útero-placentaria y
producir el parto debe de tener las siguientes características:
● Contracciones de 3 a 5 en 10 minutos: disminuyen en decúbito lateral
● Intensidad de fuerza de contracción > 40 mm de hg
● Duración: 35 a 60 segundos, Si es mayor disminuye la circulación materno fetal
● Tono de reposo: 8-12 mmhg, Si es mayor es a causa de abrupcio de placenta, hipertonía por oxitocicos,
desproporcion feto-pelvica
● Intervalo de 40 a 60 segundos que garanticen el llenado de lagunas vellosas de la placenta
▪ Cuando el intervalo se acorta, el tono de la contracción aumenta disminuyendo la circulación placentaria y
por lo tanto la reserva funcional causando sufrimiento fetal

Disfunción homogénea de la contracción

● La despolarización ocurre en la parte más alta a nivel de los istmos tubáricos, luego desciende hacia abajo y se
distribuye por homogeneidad por la ley de TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE compuesto por:
▪ Frecuencia
▪ Intensidad
▪ Duración
● Al inicio del parto las contracciones pueden ser tanto focales como segmentarias

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Es una característica que las contracciones deben guardar para ser efectiva, consiste en la coordinación de tres situaciones
que consiguen que el vector de fuerza se dirija hacia el orificio cervical externo y que se da por la propagación, intensidad y
duración de la contracción. El triple gradiente descendente es un fenómeno mediante el cual la actividad de las partes altas
del útero es mayor y domina sobre las partes bajas.

1. Gradiente descendente de propagación

La onda contráctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del útero sólo puede ser uno para
que coordine todo el útero y para que las contracciones sean efectivas éste se propaga hacia el otro cuerno y
posteriormente hacia abajo hasta abarcar la totalidad del órgano
2. Gradiente descendente de duración
Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acné al mismo tiempo pero como
tuvieron distintos orígenes en tiempo se deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que
en las zonas inferiores del útero
3. Gradiente descendente de intensidad
La intensidad de las contracciones en las partes más altas del útero Es mayor que en las partes inferiores

En resumen la onda contráctil es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo de fuerza conforme se aleja
de éste la duración de la contracción es mayor en el fondo uterino y la contracción se inicia en el fondo y se propaga al
segmento

● Las contracciones deben invadir todo el útero, si hay una parte que no es alcanzada, el útero tendrá menos fuerza
de contracción y menos efectividad
- Triple gradiente inverso: el foco primario de la contracción está abajo y las contracciones suben, por lo
tanto el útero nunca se dilatará.
● Si existe un intervalo menor a 4 minutos, las contracciones serán muy espaciadas y no harán efecto.
 ● Si hay contracciones en menos de 2 minutos, serán muy fuertes y harán entrar en hipoxia al feto.
- Frecuencia normal de contracción: 2.5 a 5 contracciones por minuto.
● Menos de 3 por minuto→ Bradisistolia
● Mayor de 5 por minuto→ Taquisistolia
● Entre cada contracción debe de existir una relajación uterina, este periodo permite que el feto reciba oxígeno.

Alteraciones del triple gradiente

1. Inversión del gradiente de intensidad: Las contracciones del segmento son más intensas que las del cuerpo uterino.
2. Inversión de los gradientes de propagación y duración: La contracción se inicia en el segmento y se propaga en
forma ascendente sin embargo, la intensidad mantiene el gradiente descendente, en este caso contracciones son
aparentemente normales pero no generan cambios cervicales.
3. inversión total de gradientes:En este caso los tres gradientes se propagan en forma ascendente Generalmente son
la causa de la falta de trabajo de parto
4. incoordinación uterino de primer grado: Se presenta cuando aparecen dos marcapasos ambos con ritmo diferente
por tal motivo trabajan en forma asincrónica y sólo una se difundirá a todo el músculo y la otra será bloqueada