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Fecha: 12/01/2020 Lugar: Bahía de cargue CDM Campo Rubiales

¿Qué pasó?
Durante descenso desde caja de herramientas ubicada en
plataforma camabaja, trabajador pierde el equilibrio y cae
desde una altura de 1,3 m, ocasionando fractura en radio
derecho y en tibia derecha.

Factores críticos
• Falla de encendedor automático de motor de cuello
desmontable

• Subir a caja de herramientas de plataforma camabaja

simulación
Nuestras oportunidades

Causas Inmediatas Causas Básicas

No alertar mal funcionamiento de equipos Supervisión de trabajo no efectiva

Actividad de descargue no incluida en Procedimiento Deficiente monitoreo de uso de Procedimientos

Equipo utilizado de manera equivocada Análisis de comportamiento inadecuado

LECCIONES APRENDIDAS / MENSAJES CLAVES


Asegure el reporte de fallas identificadas en los preoperacionales del equipo y la gestión de cierre.

Evite utilizar como accesos o escalones, elementos que no están diseñados para este fin.

Establezca rutinas de supervisión que le permitan identificar fallas en los controles de las actividad.

Asegurar que todas las actividades a ejecutar se encuentren descritas en el procedimiento.

Todos tenemos la obligación y autoridad para suspender un trabajo inseguro.

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