ENFERMEDADES

PANCREÁTICAS
Docente: Nta. Msc (c) Gabriela Lizana Romero.
Viernes 23 octubre 2015
 OBJETIVO DE LA CÁTEDRA

• Conocer el manejo dietoterapéutico en enfermedades

pancreáticas más comunes.
• Breve recordatorio de anatomía pancreática
• Breve recordatorio de funciones del páncreas
• Breve recordatorio de digestión de grasas
PÁNCREAS
UBICACIÓN ANATÓMICA
FUNCIONES DEL PÁNCREAS

60-75%
20%

Wiliam F.Ganong, Fisiología médica, 20ª. edición

 FUNCIONES…

• Regular glicemia
• Regular almacenamiento de glucosa
• Gluconeogénesis
• Digestión de lípidos, proteína, carbohidratos
• Disminución del pH gástrico
DIGESTIÓN DE LÍPIDOS
Extraído Dr. Rodrigo Valenzuela B.
ABSORCIÓN DE GRASAS
 PATOLOGÍAS
PANCREÁTICAS
 PANCREATITIS

• AGUDA
• Leve
• Moderada
• Grave
• CRÓNICA
 PANCREATITIS AGUDA

• Proceso inflamatorio agudo

• Clínica benigna hasta tratamiento Qx.
• USA >200 mil hospitalizaciones anuales.
• USA 7,8 casos por 100 mil habitantes
• España 25 - 50 casos por 100 mil habitantes
• Chile incidencia es desconocida.
 ETIOLOGÍAS

• Causas frecuentes
• Enfermedad biliar: >75%
• Consumo excesivo de OH: 15-20% de larga data
• Hipertrigliceridemias: 5-10%
• Idiopática: ~10%
• Causas menos frecuentes
• Obstructivas: TU periampular, páncreas divisum, páncreas
anular, disfunción del esfínter de Oddi, etc.
• Medicamentosa: Azatiopina, anti.retrovirales.
• Traumáticas: Cerrado/penetránte; ERCP, Post Qx.
• Metabólicas: HiperCa, asocida a HPT o Ca
• Infecciosas: Virus, bacterias, parásitos, hongos
• Vasculares: Hipoperfusión, microembolismo.
• Autoinmune: Vasculitis, pancreatitis autoinmune.
• Genéticas
• Misceláneas: Enfermedad de Crohn, IRC V, trasplante de
órgano, etc.
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIÓN CLÍNICA

• > 90% Dolor abdominal.

• 50% irradiado al dorso
• 70 - 90% Vómitos y náuseas.
• Distensión abdominal
• Íleo paralítico
• Ictericia
• Colapso cardiocirculatorio
 DIAGNÓSTICO
• Serología
• Elevación de enzimas pancreáticas 3 veces valor referencia.
• PCR, perfil hepático, HMG, BUN, Ca, Pro-calcitonina
• Imagenología
• TAC
• Ultrasonografía abdominal (USA)
• Ultrasonografía Endoscócipa (USE)
• RN
• Clínica
CLASIFICACIÓN
ÍNDICE SEVERIDAD
 BALTHAZAR Y
HOSPITALIZACIÓN
 SEVERIDAD Y
HOSPITALIZACIÓN
 NECROSIS Y
HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO

• Médico
• No hay tto. farmacológico específico
• Qx. sólo en complicaciones
• Volemizar y normalizar ELP
• O2 terapia
• Nutricional
• Reposo pancreático
TRATAMIENTO NUTRICIONAL

PANCREATITIS AGUDA LEVE

• No requiere soporte nutricional
• VO inicio precoz
• Régimen Blando Liviano*
 SOPORTE NUTRICIONAL

• Imposible reiniciar VO entre 5 - 7 días.

ECA – 1987 (Sax, et al.) Prospectivo– 1997 (McClave, et al.)
- 55 pctes – 2 grupos - 30 pctes – 2 grupos
- RO + SG + Analgésia v/s NP - NE v/s NP
Hospitalización Hospitalización
Infecciones Infecciones
Muertes

Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH Jr, Fischer JE et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis:lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153: 117-24.
McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA et al. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1997; 21: 14-20.
 VÍA ORAL PRECOZ

 Sin sintomatología
 Niveles enzimas pancreáticas estén disminuyendo
 TOLERANCIA VO PRECOZ

 Lipasa > triple límite alto normal

 Balthazar en niveles alto (C, D, E)
 Duración prolongada de ayuno
 ECA - 2007 (Eckerwall et al.)
- 60 pctes. Sin criterio pronóstico
- RO, progresión lenta a VO
- VO precoz
• Náuseas
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Diarreas
• Evolución de amiliasa
• Evolución PCR
 RÉGIMEN

• CONSENSO de las Recomendaciones guías

internacionales:

• HIPOGRASO*
 121 pctes sin criterio de gravedad
VO líquidos* VO blando liviano*
588 Kcal  2 gr grasa/d 1.200 Kcal  35 gr grasa/d
Reaparición:
Dolor
Náuseas
Vómitos.

* 2do. Día post ingreso

PANCREATITIS AGUDA GRAVE
• Requiere de soporte nutricional
• NE precoz v/s NP precoz
• Fórmulas peptídicas o estándar
 SOPORTE NUTRICIONAL

• CONSENSO internacional de todas las guías

clínicas:

• DEBE LLEVARSE A CABO POR

SUS BENEFICIOS
• 3 ECA
• 113 pacientes
• NE v/s NP
• SÍ hay diferencia significativa en:
• Tasa de infecciones
• Mortalidad
• Concluye:
SN es parte del tto. en PAG.
 NE v/s NP

• CONSENSO en las guías clínicas internacionales:

• NE es primera opción
• NP cuando NE
• No es tolerada
• No cubre >70% RCT
• Imposibilidad de utilizar TGI

Guías clínicas: ESPEN, ASPEN, ACG.

 ECA - 1997 (Kalfarentzos, et al.)
38 pctes. Con criterio de gravedad
NE v/s NP
 Diferencia significativa en tasa de infección.
 Sin diferencia significativa en mortalidad.
• 6 ECA
• 263 pacientes
• NE v/s NP
• CONCLUSIÓN:
 Menor tasa de infección
 Menor incidencia de cirugía
 Menor estadía hospitalaria
• 5 ECA
• 202 pacientes
• NE v/s NP
 Incidencia de infecciones
 Mortalidad
 NE PRECOZ

 NE iniciada < 24 hrs ingreso v/s > 72 hrs.

 Objetivo primario: Infecciones y mortalidad
 Objetivo secundario: Disminución SIRS
 ¿QUÉ FÓRMULA
ENTERAL?
• ESPEN:
 Peptídicas
 Estándar
 NUTRIENTES CRÍTICOS

• Vitaminas liposolubles
• W-3
• W-6
• W-9
• Proteínas
• Vitamina B12*
 CÁLCULO
REQUERIMIENTO
• HARRIS BENEDICT
• Factor patológico: mínimo 1,3
• Factor reposo: 1,2 ó 1,3
• FATORIAL
• Depende de EN previo, en general 25 - 30 Kcal/Kg*

* Kilogramos: ¿Peso Real o Ideal?

 DMC
• Hiperproteica > 20%
• Normoglucídica 50 - 60%
• Hipograsa < 25%

FACTORIAL
• Proteínas > 1,1 - 2 gr/Kg*/d
• Lípidos < 0,8 /Kg*/d
• Carbohidratos 4 - 5 gr/Kg*/d No pasar 7 gr/Kg/d
 CONCLUSIÓN

PAL PAG
SIN Soporte Nutricional CON soporte Nutricional
VO precoz NE precoz
Blando LIVIANO Estándar
 PANCREATITIS

• AGUDA
• Leve
• Moderada
• Grave
• CRÓNICA
 PANCREATITIS CRÓNICA

• Proceso inflamatorio persistente

• Clínica benigna hasta tratamiento Qx.  MUERTE
• Necrosis
• Chile incidencia es desconocida.
 ETIOLOGÍAS

• Causas frecuentes
• Consumo excesivo de OH
• Hipertrigliceridemias
• Hiperparatiroidismo
• Fibrosis quística
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
• Dolor abdominal > 80%
• Esteatorrea > 30%
• Diabetes Mellitus 2
• Vómitos y náuseas.
• Distensión abdominal
• Íleo paralítico
• Ictericia
• Colapso cardiocirculatorio
 DIAGNÓSTICO
• Serología
• Elevación de enzimas pancreáticas 3 veces valor referencia.
• PCR, perfil hepático, HMG, BUN, Ca, Pro-calcitonina
• Imagenología
• TAC
• Ultrasonografía abdominal (USA)
• Ultrasonografía Endoscócipa (USE)
• RN
• Clínica
CLASIFICACIÓN
 TRATAMIENTO

• Médico
• No hay tto. farmacológico específico  Opiáceos
• Enzimas pancreáticas  CREON
• IBP  Omeprazol
• Qx. Más habitual que en PA
• Volemizar y normalizar ELP
• O2 terapia
• Nutricional
• Reposo pancreático
TRATAMIENTO NUTRICIONAL

• Requiere soporte nutricional

• NE inicio precoz
• Fórmula peptídica/Estándar
 NUTRIENTES CRÍTICOS

• Vitaminas liposolubles
• W-3
• W-6
• W-9
• Proteínas
• Vitamina B12
 CÁLCULO
REQUERIMIENTO
• HARRIS BENEDICT
• Factor patológico: mínimo 1,4
• Factor reposo: 1,2 ó 1,3
• FATORIAL
• Depende de EN previo, en general 30 Kcal/Kg*

* Kilogramos: ¿Peso Real o Ideal?

 DMC
• Hiperproteica > 20%
• Normoglucídica 50 - 60%
• Hipograsa < 25%

FACTORIAL
• Proteínas Balance Nitrogenado
• Lípidos < 0,8 /Kg*/d
• Carbohidratos 4 - 5 gr/Kg*/d No pasar 7 gr/Kg/d
BALANCE NITROGENADO

BN = NI - NE

>2 : Anabolismo
-2 a 2 : Equilibrio
-2 a -5 : Catabolismo Leve
-5 a -10 : Catabolismo Moderado
< -10 : Catabolismo Severo
CONCLUSIÓN

Pancreatitis Grave
CON soporte Nutricional
NE precoz
Peptídica ó Estándar
TUMOR PERIAMPULAR
• Grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región
anatómica que les da su nombre.
• Según el origen, pueden ser tumores de:
• Cabeza de páncreas
• Vía biliar distal
• Ampolla de Váter
• Comparten ciertas características clínicas
 Ictericia
 Coluria
 Prurito
 Baja de peso
 Dolor abdominal.
 BAJA DE PESO

• Vómitos
50 – 70 %
• Náuseas
• Dolor: 30-40% muy intenso
• Sangrado crónico  Anemia
 TSN PRE CIRUGÍA

 Hipercalórico
 Hiperproteico
 Hipograso
 Normoglucídico
 Fraccionado
 Tolerancia
 CÁLCULO
REQUERIMIENTO
• HARRIS BENEDICT
• Factor patológico: mínimo 1,4 - 1,5
• Factor reposo: 1,2 ó 1,3
• FATORIAL
• Depende de EN previo, en general 35 Kcal/Kg*

* Kilogramos: ¿Peso Real o Ideal?

 DMC
• Hiperproteica > 20%
• Normoglucídica 50 - 60%
• Hipograsa < 25%

FACTORIAL
• Proteínas Balance Nitrogenado
• Lípidos < 0,8 /Kg*/d
• Carbohidratos 4 - 5 gr/Kg*/d No pasar 7 gr/Kg/d
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Curativo o Paliativo

Sobrevida
Calidad de vida
Riesgos
Costo-efectividad
WHIPPLE
 TSN pre operación
 NE precoz post cirugía
 Inmunonutrición, evidencia poco concluyente
 VOS tan pronto como sea posible (traslape)
¿DUDAS?
GRACIAS!
CASO CLÍNICO
• Paciente sexo femenino, T. J. O, 66 años
• Dg. Médicos actuales:
• NAC en tto. VO: ingesta ~ 50% RCT

• Hígado graso
• DN Severa - EGS C
• Tumor periampular Anorexia Depresiva
• Alérgica: Pescado, Ácido acetilsalicílico
• Intolerancia Alimentaria: Lactosa
• Peso Habitual: 58 Kilos Hospitalizada para Cx.
Curativa
• Estatura: 1,6 mt Whipple
• Peso actual: 38,5 Kilos
• Exámenes laboratorio:
• PT: 4,7 / Alb: 1,8 / PCR: 210,3 / CT: 107 / Hcto: 26,5% / Hb: 9,1
 DESARROLLAR

• IMC
• PI
• DNI
• CÁLCULO RCT
• DMC
• VÍA ALIMENTACIÓN
• SOPORTE NUTRICIONAL: ¿ORAL, ENTERAL, PARENTERAL?
• PRECx - POSTCx
ENFERMEDADES
PANCREÁTICAS
Docente: Nta. Msc (c) Gabriela Lizana Romero.
Viernes 23 octubre 2015