COMUNICACIÓN Y

DESARROLLO DE LA
ANAMNESIS

VIGILADA MINEDUCACIÓN
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

DR. JUAN CARLOS DE LA VEGA TORO, MÉDICO GENERAL, HOSPITAL

UNIVERSITARIO SIMULADO, UNIVERSIDAD DEL SINÚ ‘ÉLIAS BECHARA
ZAINUM’ SECCIONAL CARTAGENA.
Dr. Alejandro Páez Ayubí, Ing. Carlos Girado Guzmán, Dra. Alma Hernández
Álvarez. Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum - Seccional Cartagena.

NOMBRE, PROFESIÓN Y LUGAR DE TRABAJO DEL GRUPO DE VALIDACIÓN

DE LA GUÍA.

FECHA DE ELABORACION O ULTIMA ACTUALIZACION: 30 de abril de 2019

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VERSIÓN: 001

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION ..................................................................................................... 6
2. GLOSARIO ............................................................................................................. 7
3. COMPETENCIAS ..................................................................................................... 9
3.1. COMPETENCIAS G. INTEGRALES ................................................................................ 9
3.2. AREA DE LA SALUD ................................................................................................... 9
3.2.1. COMPETENCIAS TRANSVERSALES .............................................................................................. 9

3.3. DE LA DISCIPLINA ................................................................................................... 10

0.3.1 COMPETENCIAS ESPECÍFICAS ................................................................................................... 10

4. HABILIDADES ...................................................................................................... 10
5. OBJETIVOS .......................................................................................................... 11
5.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 11
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 11
6. METODOLOGÍA ................................................................................................... 12
7. DURACIÓN DEL DESARROLLO DE LA GUÍA ............................................................ 12
8. FUNDAMENTO DEL TEMA .................................................................................... 13
9. DESARROLLO DE LA GUIA .................................................................................... 14
9.1. ANAMNESIS ........................................................................................................... 14
9.1.1. PARTES DE LA ANAMESIS ......................................................................................................... 17

10. AMBIENTES REQUERIDOS ................................................................................ 23

11. MATERIALES .................................................................................................... 23
12. PRECAUCIONES ................................................................................................ 24
13. RÚBRICA.......................................................................................................... 25
14. ANEXOS ........................................................................................................... 26
14.1. EVALUACIONES ...................................................................................................... 26
14.1.1. MEDICION DE TIEMPOS/ AUTOPRACTICA ........................................................................... 26
14.1.2. O.S.C.E. (OBJECTIVE STANDARIZED CLINICAL EXAMINATION) ............................................ 27
14.1.3. SEGUIMIENTO ESTUDIANTIL ................................................................................................ 28

15. BIBLIOGRAFIA.................................................................................................. 29
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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Estructura basica de la comunicacion en la historia clinica .................... 14

Figura 2 Encuentro ............................................................................................... 15
Figura 3 Interrogatorio .......................................................................................... 15
Figura 4 Examen Físico ........................................................................................ 16
Figura 5 Datos relevantes de los antecedentes .................................................... 19
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LISTA DE TABLAS

Tabla 1 Partes de la anamnesis............................................................................ 17

Tabla 2 Antecedentes patologicos ........................................................................ 20
Tabla 3 Revision por sistemas .............................................................................. 22
Tabla 4 Formato de Rúbrica ................................................................................. 25
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LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 Formato para medición de tiempos - Autopráctica ................................. 26

Anexo 2 Formato de O.S.C.E. .............................................................................. 27
Anexo 3 Formato de Seguimiento estudiantil ....................................................... 28
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1. INTRODUCCION

La anamnesis consiste en el interrogatorio realizado al paciente, se proyecta como

una entrevista que busca obtener datos precisos y claros que expliquen las
manifestaciones clínicas expresadas por el enfermo. Es la puerta de entrada por
parte del examinador a conocer aspectos íntimos del enfermo y los motivos que
llevaron lo a consultar. Tiene como objetivo un reconocimiento inicial íntegro del
paciente, donde se busca explorar su ámbito socio cultural y los diferentes factores
que lo rodean y que pudiesen estar relacionados con su motivo de consulta. Desde
el punto de vista formal, el médico debe proponerse alcanzar una óptima
comunicación con el paciente, la cual favorezca no solo la confección de la historia
clínica, sino los objetivos fundamentales de la atención médico paciente
La anamnesis posee unas características especiales que deben ser interpretadas
correctamente por el examinador puesto que de ello depende la correcta
formulación de las preguntas y el direccionamiento del cuestionario según los
síntomas iniciales que presente el paciente.
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2. GLOSARIO

 Historia clínica: Documento privado, único, personal y legal en el cual se

desarrolla y se registra el orden cronológico de la presentación de signos y
síntomas,, inicio de la enfermedad, las características clínicas del paciente, y
todos los actos realizados y/o planteados
 Anamnesis: Es el cuestionario verbal dirigido al paciente o familiar y el cual va
encaminado a indagar detalles de la enfermedad actual y/o antecedentes del
paciente, que puedan esclarecer o servir de base para orientar el ejercicio
profesional durante esta parte inicial del proceso Historia clínica: Documento
privado, único, personal y legal en el cual se desarrolla y se registra el orden
cronológico de la presentación de signos y síntomas,, inicio de la enfermedad,
las características clínicas del paciente, y todos los actos realizados y/o
planteados por el personal y cuerpo médico que intervenga durante el proceso.
 Antecedentes: Características del pasado, contextualizado en esta guía, hace
referencia a enfermedades, procedimientos, hábitos tanto personales como
familiares por parte del paciente.
 Enfermedad actual: Es el relato por parte del paciente o familiar donde reposan
las características del inicio de la enfermedad hasta el momento de la consulta
al centro asistencial
 Epicrisis: Resumen cronológico de la enfermedad del paciente, sus
características y toda la atención prestada durante su estancia intrahospitalaria;
dicho de otra manera la síntesis de la historia clínica.
 Examen físico: Conjunto de maniobras técnicas realizadas al paciente para
determinar el compromiso de su integridad física y que además sirven para
corroborar hipótesis diagnosticas previamente formuladas por el medico;
además el examen físico busca signos clínicos claros que evidencien o
descarten las diferentes alternativas diagnosticas; en este examen se debe
aplicar las técnicas de inspección, auscultación, percusión y palpación
 Diagnóstico: Es la identificación de una enfermedad para evaluar su pronóstico
y definir su tratamiento
 Motivo de consulta: Relato inicial breve y conciso de las características de los
síntomas iniciales que llevaron a consultar al paciente y que en la historia clínica
puede plasmarse tal cual lo manifieste el paciente o ser interpretadas por parte
del médico y registrar de igual manera.
 Marcha: Es la deambulación característica de una persona, en otras palabras
es la forma del desplazamiento bípedo del hombre
 Signo patognomónico: Es aquel que se manifiesta como expresión clara y
absoluta de una enfermedad.
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 Semiología: Capitulo de la patología que se ocupa del estudio de signos y

síntomas de las enfermedades.
 Signos: Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se expresan en
el momento del examen
 Síntomas: Son los trastornos subjetivos, expresados por el paciente y los
cuales deben ser indagados por el medico durante la anamnesis
 Síndrome: conjunto de signos y síntomas que definen un estado patológico o
patología determinada
 Propedéutica: Es el conjunto de métodos y procedimientos empleados por el
clínico para ubicar e identificar signos y síntomas que se expresan en
determinada enfermedad y por consiguiente orienten a un diagnóstico definitivo.
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3. COMPETENCIAS

3.1. COMPETENCIAS G. INTEGRALES

 Capacidad para permanecer de manera eficaz dentro de un medio

cambiante, así como a la hora de enfrentarse con nuevas tareas, retos y
personas.
 Eficacia para identificar un problema y los datos pertinentes al respecto,
reconocer la información relevante y las posibles causas del mismo.
 Identifica un problema y los datos pertinentes al respecto, reconoce la
información relevante y las posibles causas del mismo con eficacia.
 Capacidad para tomar decisiones que aseguren el control sobre métodos,
personas y situaciones.
 Capacidad para redactar las ideas de forma gramaticalmente correcta, de
manera que sean entendidas sin que exista un conocimiento previo de lo que
se está leyendo.
 Capacidad para detectar la información importante de la comunicación oral.
Recurriendo, si fuese necesario, a las preguntas y a los diferentes tipos de
comunicación.
 Capacidad para crear y mantener un nivel de actividad adecuado. Muestra
el control, la resistencia y la capacidad de trabajo.
 Capacidad para mantenerse dentro de una organización o grupo para
realizar actividades o participar en ellos.
 Capacidad para mantenerse eficaz en situaciones de rechazo.
 Participa como miembro integrado en un grupo (dos o más personas) para
obtener un beneficio como resultado de la tarea a realizar,
independientemente de los intereses personales.

3.2. AREA DE LA SALUD

3.2.1. COMPETENCIAS TRANSVERSALES

 Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme,

bata, guantes)
 Diligencia la historia clínica de manera adecuada en el software institucional
 Diligencia la historia clínica en el tiempo establecido por el hospital simulado
en el software institucional.
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3.3. DE LA DISCIPLINA

3.3.1 COMPETENCIAS ESPECÍFICAS

 Conocer de forma correcta el desarrollo de la anamnesis

 Realizar preguntas integrales que contengan las características esenciales
de los aspectos clínicos, culturales y socioeconómicos del paciente
 Desarrolla una entrevista efectiva, veraz y cómoda tanto para el medico
como para el paciente
 Formula preguntas concretas que direccionen hacia etiología de las
características semiológicas expresadas por el paciente.
 Interpretar correcta y objetivamente las respuestas generadas por el
paciente.

4. HABILIDADES

 Se comunica de manera adecuada y fluida.

 Maneja un lenguaje técnico, fluido con el paciente y el personal.
 Contribuye un ambiente de trabajo amistoso, con buen clima y espíritu de
cooperación.
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5. OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO GENERAL

 Motivar en el estudiante el diligenciamiento correcto de la anamnesis dentro

del proceso de desarrollo de la historia clínica

5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Aprender a realizar correctamente el desarrollo de la anamnesis como parte

de la presentación inicial entre el examinador y el paciente
 Desarrollar un lenguaje agradable y establecer canales claros de
comunicaciones entre el médico y el paciente
 Dar pautas que permitan registrar de manera correcta por parte del
estudiante los detalles expresados durante la anamnesis de la historia clínica
 Ilustrar al estudiante los métodos que ofrezcan la total y desinteresada
confianza entre el médico y el paciente
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6. METODOLOGÍA

Cada grupo de máximo 14 estudiantes rotan en las áreas clínicas durante tres
semanas consecutivas, 2 encuentros de practias por semana, en horario de
mañana o tarde de acuerdo a su rotación clínica. Durante estas 3 semanas se
realizan 5 sesiones de 2 horas cada una, aplicando la metodología en 3 tiempos:
Breafing, fase practica o procedimental y debriefing; en la primera sesión se
realizará la evaluación practica preliminar, y en la última sesión se realizará la
evaluación practica OSCE final.

Los estudiantes ingresan al Hospital simulado con la indumentaria requerida

según el reglamento del mismo. Previamente han revisado, estudiado la guía de
anamnesis del paciente neurológico y visualizado el video sugerido. Esto se
socializa y evalúa en la fase del Briefing, luego en la fase práctica el docente
presenta un caso clínico en el simulador por grupos de máximo 4 estudiantes, los
mismos deben tomar conductas organizadas y sistemáticas en cuanto a cada uno
de los temas. Al final de la sesión en la fase Debriefing se realiza la
autoevaluación, se corrigen errores, aclaran dudas con respecto a las conductas
tomadas en la fase práctica, se realiza hetero y coevaluación en los equipos para
fortalecer las competencias en los grupos. Al final de cada rotación se realiza la
evaluación práctica OSCE final cuyo puntaje máximo es 5.0.

7. DURACIÓN DEL DESARROLLO DE LA GUÍA

La duración para el desarrollo de la guía en el Hospital Simulado Universitario será

de 4 horas en las cuales se realizan según la metodología establecida (fase teorica
y fase practica).

FASES TIEMPO (min)

BRIEFING 20
FASE PRACTICA 80
DEBREFING 20
TOTAL 120
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8. FUNDAMENTO DEL TEMA

La importancia de la anamnesis radica en que a través de un cuestionario dirigido,

el examinador puede direccionar inicialmente sus esfuerzo en la búsqueda de un
diagnóstico certero en relación con lo manifestado por el paciente.
Se sabe que sólo por el interrogatorio se puede llegar al 60-70% de los
diagnósticos, que si añadimos el examen físico, la certeza puede subir al 80% y
que las diversas técnicas confirman lo anterior y pueden aumentar la certeza hasta
el 95%. Algunos autores sostienen la teoría clásica que un buen interrogatorio
aporta el 50% del tratamiento.
Por lo tanto esta guía expone las características básicas de las que se compone la
anamnesis y la forma como deben ser registrado el cuestionario inicial en la historia
clínica; también pretende desarrollar habilidades que faciliten al médico establecer
canales de comunicación óptimos para el buen desarrollo en delante de la relación
médico paciente.
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9. DESARROLLO DE LA GUIA

9.1. ANAMNESIS
La anamnesis comprende todos los datos que obtenemos mediante el interrogatorio
del paciente, referente a los síntomas de la enfermedad actual, a las enfermedades
anteriores, su alimentación, género de vida, etc., y a las enfermedades de su
familia. La técnica para una comunicación adecuada durante el desarrollo de la
historia clinica, la podriamos dividir en cinco estructuras básicas. (3) (ver figura 1)

Figura 1 Estructura basica de la comunicacion en la historia clinica

ENCUENTRO

INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

EVALUACION DE LA CONDUCTA A SEGUIR

LA DESPEDIDA

FUENTE: Semiología de Llanos

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Figura 2 Encuentro
 El encuentro es el primer contacto que tiene
el médico con su paciente. Por esta razon es
de suma importancia recibir al paciente con
la mejor actitud, siempre lo mejor presentado
posible, mirando al paciente a los ojos
demostrando seguridad, saludar e
identificarse. Esto va a hacer que esa
primera imagen que tienen los pacientes
hacia nosotros sea positiva, que tenga una
sensacion de bienvenido, que va a entrar en
un sitio seguro y donde le brindan la
confianza para comentar sus pesares.
FUENTE: H.U.S. – Unisinu C/gena

 Ya despues de culminada la primera fase, el encuentro, continua el

interrogatorio. En éste, el médico va a utilizar sus habilidades al maximo
como investigador y conversador, para que el paciente se sienta seguro y en
confianza para responder a las preguntas que le realizará su médico; el
interrogatorio siempre debe ser cuidadoso, conocer sus limites y tratar al
paciente con mucho respeto, evitando que el paciente llegue a sentirse
juzgado o insultado en cualquier momento; las preguntas deben ser
Figura 3 Interrogatorio formuladas de manera objetiva, la
relación entre médico y el paciente
se desarrolla como un acto cerrado
en el espacio y en el tiempo. Es un
coloquio singular, un diálogo entre
dos únicos personajes. De esta
manera se intenta que el paciente
encamine la conversacion hacia el
esclarecimiento de nuestras
sospechas, nunca presionando al
paciente, permitiendo que exprese
tranquilamente su version de los
FUENTE: H.U.S. – Unisinu C/gena hechos.
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 En el examen fisico, ya el examinador ha Figura 4 Examen Físico

brindado y creado cierta confianza con el

paciente como para que este le permita
realizar una revision completa de su
cuerpo. Hay que tener en cuenta que hay
pacientes pudorosos que no se sienten
comodos cuando el examinador, por
ejemplo, pide descubrir el area a examinar.
En estos pacientes hay que explicar bien el
procedimiento que se va a realizar y la
importancia que este tiene para nuestro
criterio clínico, siempre intentando hacer al
paciente entender que lo que se intenta
hacer es por su bien, y que se requiere de
colaboracion para proceder. FUENTE: H.U.S. – Unisinu C/gena

 Terminada la anamnesis y el examen fisico, procedemos a evaluar la

conducta a seguir. Al llegar a este punto de la consulta, siempre hay que
explicar al paciente con claridad lo que encontramos en la anamnesis y al
examen fisico y corroborar el entendimiento del mismo. Esto tambien ayuda
a mejorar la relación medico-paciente, aumentando a su vez la confianza
hacia su examinador. Logrando su entendimiento se le explica cual es la
conducta a seguir, las ordenes y recomendaciones.
 La despedida, el ultimo contacto del paciente con su examinador es tan
importante como el encuentro. Como mencionamos previamente, esta se
debe hacer con la mejor actitud, sonriente, aun haciendo sentir al paciente
bienvenido cuando sea necesario.
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9.1.1. PARTES DE LA ANAMESIS

Los aspectos que forman parte de la anamnesis se ilustran en la tabla 1.

Tabla 1 Partes de la anamnesis

DATOS GENERALES Y DE
IDENTIFICACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISIÓN POR SISTEMAS

FUENTE: Semiologia de Llanos

9.1.1.1. DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACION

Deben quedar registrados los datos que identifican al paciente desde un punto de
vista civil, como lo son el nombre, la edad, el estado civil, la nacionalidad, la
ocupación, el domicilio, y las persona responsable en caso necesario, entre
otros.(1,4,5)
Estos datos son de suma importancia y sirven también para el conocimiento del
paciente y de la enfermedad que padece. Así, el nombre y la nacionalidad pueden
orientar al origen étnico; el sexo y la edad, hacia las distintas posibilidades
patológicas dependientes de estos dos factores; el domicilio, sobre la patología
geográfica, y la ocupación, sobre las enfermedades vinculadas con el
trabajo.(1,4,5,)

9.1.1.2. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta o internación es la portada médica de historia clínica y debe
tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o
sistema afectado y la evolución del padecimiento. En tal sentido no se deben
consignar diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología.(1,4,5)
En este punto se describen los síntomas manifestados por el paciente y sus días
de evolución, es decir, el tiempo transcurrido desde que iniciaron hasta el momento
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de la consulta. Es importante tener en cuenta que los síntomas o signos que el

paciente refiere como queja principal no siempre coinciden con el motivo de
internación, que en última instancia implica una elaboración intelectual del médico
que integra lo relatado por el paciente, los hallazgos del examen físico y los
exámenes complementarios iniciales.(3)

9.1.1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

El correcto desarrollo de la enfermedad actual esta fundamental de la historia
clínica. En esta sección se precisa qué, cómo y cuándo, le ha pasado al paciente.
Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que el paciente ha
presentado y en adelante se direccionara una investigación exhaustiva de acuerdo
con lo aquí manifestado. En la medida que el alumno sabe más, investiga los
síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos
síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si
además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc. Se
toma nota de todos los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo
exponga libremente, sin interrupciones los acontecimientos tal cual los ha vivido.
Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y complementar la
exposición. (1,4,5,)
No hay que limitar las referencias a los síntomas o signos, sino que se debe
describir todo lo vinculado con la enfermedad, como: los médicos que atendieron al
paciente, las medidas diagnosticas que se instrumentaron, los tratamientos
indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vida que
provoco la enfermedad.(1,4,5)

 ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

 ¿Cómo comenzó la enfermedad?
 ¿Con que síntomas se presentó?
 ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
 ¿Es la primera vez que se presentan?
 ¿Tuvo algo parecido antes?
 ¿A qué atribuye su enfermedad?
 ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
 ¿Realizó alguna consulta médica?
 ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
 ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
 ¿Qué tratamiento recibió?
 ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
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9.1.1.4. ANTECEDENTES

9.1.1.4.1. PERSONALES
Estos datos son útiles para mejorar el conocimiento del paciente y de la
enfermedad. La información que debe recogerse es aquella que es relevante para
el paciente específico al que estamos investigando. Informacion relevante de los
antecedentes personales los vemos en la figura 5.

Figura 5 Datos relevantes de los antecedentes

SUEÑO

HISTORIA SOCIAL

SEXUALES

ALERGIAS

ALCOHOL
DATOS RELEVANTES
DE LOS HABITOS
ANTECEDENTES
TABACO

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

ACTIVIDAD FISICA

PRUEBAS DE
LABORATORIO

ALIMENTACION

FUENTE: (1)

9.1.1.4.2. FISIOLÓGICOS
Se indagará sobre los aspectos relacionados con el nacimiento del paciente.
Tipos de factores a tener en cuenta en la toma de antecedentes fisiológicos al
momento de realizar una historia clínica. En la mujer se consignara la edad de la
menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el comienzo de las
relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia.(1,2)
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9.1.1.4.3. PATOLÓGICOS
Se debe tener en cuenta que cuando se investigan estos antecedentes, el hombre
tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado, esto significa que la
anamnesis debe ser cuidadosa y repetida.(1,2)
Se deben investigar las enfermedades que ha padecido el paciente desde la
infancia hasta la actualidad y de preferencia que tengan alguna posible relación con
el padecimiento actual. Ver tabla 2 (1,2)

Tabla 2 Antecedentes patologicos

Infancia Enfermedades que generalmente se manifiestan en la

niñez
Adulto Patologías agudas y crónicas sufridas por el paciente
Quirúrgicos Registras aquí procedimientos quirúrgicos realizados
Hospitalazaciones Causas previos de hospitalizacion.
Inmunizaciones Esquema de vacunación a la fecha
Enfermedad de Consignar aquí sífilis, gonorrea, VIH, condilomatosis
transmisión sexual
Gineco-obstétricos Sospecha de embarazo o embarazo, numero de
gestación, de nacidos vivos, de mortinatos, abortos,
embarazos múltiples, ritmo menstrual, ultima
menstruación, cesáreas, partos vaginales
Traumatismos Hace referencia a traumas recibidos por el paciente
Medicamentos Tratamiento farmacológico recibido en caso de
enfermedad crónica

FUENTE: (1)

9.1.1.4.4. FAMILIARES
El propósito de los antecedentes familiares es conocer si en su familia se ha
presentado enfermedades similares que pudieran explicar el padecimiento actual;
pueden ser heredadas.
Conocer enfermedades que se repitan en la familia es de vital importancia para
identificar el agente causal del paciente; se deben preguntar por enfermedades
como la hipertensión, la diabetes, tuberculosis, enfermedades cardiacas, entre
otras, y si los familiares que las poseían se mantienen con vida, si fallecieron, de
que fallecieron y a qué edad fallecieron.(1,2)
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Ejemplo:

 ¿Aún viven sus padres? Si no es así, ¿de que murieron?

 ¿Qué enfermedad importante padecían?
 ¿A qué edad murieron?
 ¿Tiene hermanos, hijos, nietos?
 ¿Cuántos familiares tiene?
 ¿Hay alguna enfermedad que se presente mucho en la familia?

En conclusión, los antecedentes familiares y su interrogatorio relacionado debe ir

dirigido a investigar datos que proporcionen información acerca del motivo de
consulta y el estado actual del paciente.

9.1.1.5. REVISION POR SISTEMAS

La última parte del interrogatorio (anamnesis) puesto que sus preguntas son
formuladas en relación con los diferentes sistemas orgánicos y que de manera
complementaria debe aportar al estudiante información valiosa con respecto a la
investigación médica del motivo de consulta y la enfermedad actual del paciente.
Además, dar pautas para direccionar el énfasis en el examen físico.(1,2,3)
En la tabla 3, se plasman los sistemas a indagar y sus caracteristicas.
Luego de culminar la revisión por sistemas como etapa final de la anamnesis, se
debe tener los hallazgos parciales de su hipótesis diagnostica si es el caso y dirigir
el examen físico con énfasis en la demostración de su teoría clínico patológica en
búsqueda de un diagnóstico clínico certero.
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Tabla 3 Revision por sistemas

SISTEMA SINTOMAS
Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis,
Respiratorio dolor, etc.
Dolor, disnea, vértigo, palpitaciones, edema, cefalea, tos,
Cardiovascular astenia, acroparestesias, lipotimias, epistaxis.
Disfagia, pirosis, acidez, dolor (características), cólicos,
náuseas, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia
intolerancia alimenticia, aerogastria (eructos), aerocolia
Digestivo (flatus), diarreas (características), tenesmo rectal,
constipación, ictericia, hemorroides.
Dolor, hematuria, uretorragia, nicturia, disuria, polaquiuria,
retención, incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas,
Genitourinario cálculos, orina turbia, exudación uretral, frigidez,
impotencia, erotismo.
Última menstruación, fórmula menstrual, menarquía,
menopausia, leucorrea, abortos, partos, menalgia,
Ginecológico metromenorragia, amenorrea, tumor, dolor
(características), frigidez, etc.
Hemolinfopoyetico Adenopatías, bazo, púrpura, fragilidad capilar, equimosis,
petequias, etc.
Cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones
(comienzo y forma); alteraciones de la personalidad,
Nervioso sensoriales, motoras, de los sentidos (gusto, olfato,
audición, vista y tacto)
Relativo a: hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas,
Endocrino suprarrenales, ovarios o testículos

FUENTE: (1)
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10. AMBIENTES REQUERIDOS

Las actividades se llevaran a cabo en las salas de debriefing del Hospital
Universitario Simulado en la Universidad del Sinú ‘Elías Bechara Zainum’ seccional
Cartagena, donde se disponga de un ambiente con adecuada iluminacion,
temperatura, equipos audiovisuales para proyectar los resultados de laboratorio.
Tambien disponer de consultorio medico con escritorio, sillas para medico y
paciente, camilla y equipos para la exploracion del paciente.

11. MATERIALES

 SALA DE DEBRIEFING
o Mesa
o Sillas para estudiantes (médico y paciente)
o Television con conexión bluetooth o HDMI
 Proyeccion video con audio de la consulta en tiempo real.
o Computador con software vigente, para realizacion de historia clinica.

 CONSULTORIO
o Lavamanos
o Escritorio
o Sillas para paciente, acompañante y médico
o Formato de Historia Clinica
 Computador con software SERVINTE
o Equipos para medicion antropometrica
o Equipo de organo de los sentidos
o Tensionmetro
o Fonendoscopio
o Termometro
o Camilla
o Guantes de latex o vinilo (este ultimo, si el paciente es alergico al
latex)
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

12. PRECAUCIONES

El estudiante debe emplear diferentes técnicas en los consultorios del Hospital

Universitario Simulado de la Universidad del Sinú ‘Elias Bechara Zainum’ seccional
Cartagena, que le permita recrear un escenario lo más real posible para el
desarrollo de esta guia. Por lo tanto, podrá ejecutar de manera repetitiva los
diferentes métodos y si los olvida o los hace de manera incorrecta, podrá observar
las consecuencias, por lo cual deben estar preparados para abordar dicha
situación.
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

13. RÚBRICA
Tabla 4 Formato de Rúbrica

ACTIVIDADES PARA CALIFICAR

El estudiante debe El estudiante El estudiante El estudiante El estudiante
conocer los debe entabla una enfoca el redacta una
componentes de identificar las conversacion interrogatorio anamnesis
una historia clinica partes de la fluida, clara y completa con
hacia la
anamnesis y respetuosa buen uso de la
su utilidad en con el sintomatologia terminologia
la historia paciente. del paciente. médica.
clinica

VALOR
CALIFICACION DESCRIPCION
DE NOTA
 El estudiante realiza todas las actividades
estipuladas.
 Alcanza todos los logros propuestos en un nivel de
EXCELENTE 5.0 dominio
 Produce aportes creativos a los equipos de trabajo
y manifiesta alta competencia comunicativa en las
relaciones interpersonales.
 El estudiante realiza adecuadamente 4 de las
actividades estipuladas.
 Alcanza todos los logros propuestos con algunas
SOBRESALIENTE 4.0 – 4.9 actividades complementarias dentro del desarrollo
de la guía.
 Reconoce y supera recursivamente en la actividad
de equipo
 El estudiante realiza adecuadamente 3 de las
actividades estipuladas.
ACEPTABLE 3.0 – 3.9  Alcanza logros mínimos exigidos con actividades
complementarias dentro del periodo de desarrollo
de la guía
 El estudiante realiza adecuadamente 2 de las
actividades estipuladas.
INSUFICIENTE 2.0 – 2.9  No alcanza los logros mínimos y requiere
actividades de refuerzo y superación
(autopracticas).
 El estudiante realiza de forma adecuada. 1 de las
DEFICIENTE 0– 1.9 actividades estipuladas.
 No alcanza los logros mínimos y requiere atención
especializada (autopracticas).
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

14. ANEXOS

14.1. EVALUACIONES

14.1.1. MEDICION DE TIEMPOS/ AUTOPRACTICA

Anexo 1 Formato para medición de tiempos - Autopráctica

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:

MEDICIÓN DE TIEMPOS
NOMBRES Y APELLIDOS: SIMULADOR: FECHA
IDENTIFICACIÓN: ESTUDIO N°: SEMESTRE
PROCEDIMINETO: TIMPO ESTANDAR:
NOMBRE DE LA GUÍA:
TIEMPO OBSERVADO (CICLOS)
SECION 1 SECION 2 SECION 3 SECION 4

P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 FIRMA DEL
ACTIVIDADES OBSERVACIONES
DOCENTE
MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG

S: Suma P: Promedio TN: Tiempo Normal SUPL: Suplementos T.STD: Tiempo estandar
Nota: Favor siligencias en tiempo lo mas exacto posible minutos y segundos

Fuente: Hospital Universitario Simulado (HUS) - Universidad del Sinu seccional Cartagena
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

14.1.2. O.S.C.E. (OBJECTIVE STANDARIZED CLINICAL EXAMINATION)

Anexo 2 Formato de O.S.C.E.

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:

osce
DOCENTE: ASIGNATURA: FECHA:
NOMBRE DE LA GUÍA: TIEMPO ESTANDAR: SEMESTRE:
ESCUELA:
ACTIVIDADES 60% TIEMPOS 30%
COMPETENCIAS
TRANSVERSALES TIEMPO DEL
ESTUDIANTES 10% NOTA NOTA
PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES
CUANTITATIVA CUALITATIVA

NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA

LUBRICA DE EVALUCACION
TIEMPO CALIFICACION DESCRIPCION DE LA CALIFICACION
( < = Tiempo Desarrolla las actividades que excedan las exigencias
estandar)
EXELENTE 5.0 COMPETENCIAS TRANSVERSALES (10%)
esperadas.
Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme,
N/A SOBRESALIENTE 4.0 - 4.9 Desarrollla las actividades especificas según la exigencia.
bata).
N/A ACEPTABLE 3.0 - 3.9 Desarrolla un minimo de activiades Realiza lavado de manos de manera adecuada y oportuna
Presenta difcultades para realizar la actividad / No desarrolla
N/A INSUFICIENTE 2.0 - 2.9 Utiliza la técnica de postura de guantes de manera adecuada
el Minimo las actividades.
( > Tiempo 1
estandar)
DEFICIENTE 0 - 1.9 No desarrolla las activiades. Realiza el manejo de desechos intrahospitalarios de manera adecuada

Diligencia la historia clínica de manera adecuada en el software

institucional
Diligencia la historia clínica en el tiempo establecido por el hospital
simulado en el software institucional

Fuente: Hospital Universitario Simulado (HUS) - Universidad del Sinu seccional Cartagena
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

14.1.3. SEGUIMIENTO ESTUDIANTIL

Anexo 3 Formato de Seguimiento estudiantil

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:

SEGUIMIENTO ESTUDIANTIL
DOCENTE: ASIGNATURA: FECHA:
NOMBRE DE LA GUÍA: TIEMPO ESTANDAR: SEMESTRE:
ESCUELA:
ACTIVIDADES 60% TIEMPOS 30%
COMPETENCIAS
TRANSVERSALES TIEMPO DEL
ESTUDIANTES 10% NOTA NOTA
PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES
CUANTITATIVA CUALITATIVA

NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA

LUBRICA DE EVALUCACION
TIEMPO CALIFICACION DESCRIPCION DE LA CALIFICACION
( < = Tiempo Desarrolla las actividades que excedan las exigencias
estandar)
EXELENTE 5.0 COMPETENCIAS TRANSVERSALES (10%)
esperadas.
Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme,
N/A SOBRESALIENTE 4.0 - 4.9 Desarrollla las actividades especificas según la exigencia.
bata).
N/A ACEPTABLE 3.0 - 3.9 Desarrolla un minimo de activiades Realiza lavado de manos de manera adecuada y oportuna
Presenta difcultades para realizar la actividad / No desarrolla
N/A INSUFICIENTE 2.0 - 2.9 Utiliza la técnica de postura de guantes de manera adecuada
el Minimo las actividades.
( > Tiempo 1
estandar)
DEFICIENTE 0 - 1.9 No desarrolla las activiades. Realiza el manejo de desechos intrahospitalarios de manera adecuada

Diligencia la historia clínica de manera adecuada en el software

institucional
Diligencia la historia clínica en el tiempo establecido por el hospital
simulado en el software institucional

Fuente: Hospital Universitario Simulado (HUS) - Universidad del Sinu seccional Cartagena
 PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001

15. BIBLIOGRAFIA

1. Argente H, Alvarez M. Semiologia Medica: fisiopatología, semiotecnica y

propedéutica. Buenos aires - argentina: editorial medica panamericana S. A. C.
F.; 2016. Pp. 1136-1146.
2. Cediel A, Casasbuenas J, Cifuentes J, Cediel J. semiología medica séptima
edición. Bogota-colombia : editorial medica celsus. 2012. P.423-428
3. Llanos R, Perdomo G, Arus E. Fernandez A. propedéutica clínica y semiológica
medica tomo I. vedado, cuidad de la habana, 10400, Cuba. Editorial ciencias
medicas. 2003. Pp. 233-236
4. RODRIGUEZ P., RODRIGUEZ L. Principios tecnicos para realizer la anamnesis
en el paciente adulto. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):409-14
5. SWARTZ M. Textbook of physical diagnosis: History and Examination. 7th Ed.
United States: Elsevier. 2014. p.3-55