DOLOR ABDOMINAL (R10)

Un dolor abdominal no siempre se origina en órganos ubicados en el abdomen,

el dolor puede proceder de otras estructuras y esta particularidad puede llevar
a la demora en el diagnóstico y al retardo en el tratamiento.

El dolor abdominal agudo es aquel que tiene menos de 24 horas de evolución y

constituye uno de los más frecuentes motivos de consulta en la sala
emergencia.

El dolor abdominal puede ser de origen: visceral (víscera hueca, cápsula de

víscera sólida); parietal (estructuras que conforman la pared abdominal);
referido (fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma
metámera).

Dolor por patología abdominal

 Gastrointestinal y de anexos. Dolor relacionado a enfermedad ácido-péptica

aguda o crónica, dispepsias diversas, distensión por cúmulo de gases y
meteorismo, reflujo gastroesofágico, trastornos disfuncionales (v. gr. colon
irritable), obstrucción intestinal, pancreatitis, colecistitis y cólico biliar; así
como, distensión hepática, hiperesplenismo, apendicitis, diverticulitis,
isquemia intestinal, intususcepción, enfermedad inflamatoria del colon (colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn), tumores, intoxicación o envenenamiento,
gastroenterocolitis infecciosa y parasitosis.

 Urinario. Pielonefritis, litiasis, cistitis, retención urinaria, absceso o tumores

renales e hidronefrosis grave.

 Ginecológico. Quiste ovárico a pedículo torcido, ovulación, enfermedad

inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, tumores, cólico menstrual y
dismenorrea.

 Lesiones de la pared abdominal. Contractura muscular, traumatismos,

hematomas y abscesos.

 Otros. Tumores metastásicos, quistes gigantes (v. gr. hidatidosis), peritonitis,

tuberculosis, patología retroperitoneal, ascitis a tensión, adenopatías y
 aneurisma disecante de la aorta abdominal.

Dolor por patología estraabdominal

 Cardiovascular. Isquemia de miocardio, pericarditis, aneurisma disecante de

aorta torácica.

 Pulmonar. Neumonía, pleuritis y embolia pulmonar.

 Genital. Orquitis, epididimitis y prostatitis.

 Otros. Espasmo esofágico, neuropatías (v. gr. neuralgia herpética), condritis,

dolores por trastornos de la columna vertebral (v. gr. discopatía, espondilitis,
artrosis, osteomielitis, neoplasia).

Dolor por causas hematológicas

 Anemia hemolítica, drepanocitosis, leucemia aguda, policitemia.

 Púrpura trombótica trombocitopénica, trastornos de la coagulación.

 Crioglobulinemia mixta esencial.

Otras causas

 Metabólicas: cetoacidosis diabética, porfiria aguda, uremia,

hiperparatiroidismo.

 Tóxicas: saturnismo, botulismo, intoxicación por Amanitas, etc.-

 Fármacos: anticolinérgicos, anticoagulantes, AINE, anticonceptivos,

macrólidos y tetraciclinas.

 Trastornos genéticos: fiebre mediterránea familiar.

 Funcional o dolor psicógeno.

Manejo ambulatorio

 El paciente sin comorbilidad relevante ni antecedente de importancia que

presenta dolor leve a moderado-por lo general, de tipo cólico-y que no se
acompaña de otro síntoma, debe permanecer en reposo en casa; restringir la
 ingesta de alimentos y recibir terapia sintomática con un antiespasmódico (v.
gr. mebeverina, hioscina, pargeverina).

 Las epigastralgias relacionadas a dispepsia o trastorno ácido-péptico o reflujo

gastroesofágico pueden aliviarse con la administración de ranitidina. o de un
inhibidor de la bomba de protones -IBP- (v. gr. omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol) o sales de bismuto o un antiácido (v. gr. magaldrato), además
de la restricción de la dieta. La sensación de llenura y náuseas pueden
aliviarse con un gastrocinético (v. gr. domperidona, mosaprida).

 El cólico menstrual puede remitir con la administración de un AINE (v. gr.

ibuprofeno, loxoprofeno, ácido mefenámico, naproxeno).

 Los sintomáticos deben prescribirse con precaución porque pueden

enmascarar la evolución de una patología quirúrgica, como la apendicitis.

Paciente con dolor abdominal agudo que requiere atención médica

inmediata o internamiento en emergencia:

 Dolor de intensidad creciente que no calma con sintomáticos orales ni en

ninguna postura de reposo.

 Presencia concomitante de uno o nías de los siguientes síntomas/signos:

hematemesis, vómito porraceo, melena, diarrea intensa, fiebre persistente,
hemorragia digestiva baja, retención urinaria, disuria y hematuria; así como,
dolor torácico, disnea, tos, ginecorragia, ictericia, estreñimiento grave y
lesiones herpéticas.

 Deterioro del estado general, o hemodinámico o del sensorio.

 Adultos mayores con estreñimiento o historia de enfermedad diverticular.

 Dolor de intensidad creciente irradiado en faja o cinturón (probable

pancreatitis).

 Presencia de abdomen rígido, duro y sensible al tacto (probable peritonitis).

 Embarazo o sospecha del mismo (descartar embarazo ectópico).

 Lesión abdominal reciente (quirúrgica o trauma cerrado).

 Paciente con alto riesgo cardiovascular para infarto de miocardio o
mesenterio.

 Paciente con diagnóstico conocido de aneurisma aórtico.

 Paciente con úlcera péptica activa.

 Paciente con sospecha de envenenamiento.

 Paciente que además padece, de un trastorno psiquiátrico.

Manejo en la sala de Emergencia

Diagnóstico

 Historia clínica detallada dirigida a las causas abdominales y

extraabdominales más frecuentes, según edad, sexo, antecedentes y
frecuencia epidemiológica.

 Determinar en forma prolija la semiología del dolor. La exploración debe ser

completa y, si fuese necesario, incluir hasta el tacto rectal.

 Según la impresión diagnóstica, solicitar exámenes auxiliares como

hemograma, examen de orina, ecografía abdominal, amilasa/lipasa séricas,
bioquímica hepática, glucosa, creatinina, radiografía de tórax, radiografía de
abdomen (decúbito y de pie) y electrocardiograma.

 Si es necesario -según el caso en particular-, solicitar interconsulta al

gastroenterólogo, cardiólogo y el cirujano general.

 En mujeres con dolor en hipogastrio, o ginecorragia, o con sospecha de

embarazo, realizar un test de embarazo y ecografía pélvica, y solicitar la
evaluación por el ginecólogo de guardia.

 En mujeres (especialmente jóvenes) con hipotensión arterial, u otro signo de

sepsis, evaluar de inmediato la posibilidad de un aborto séptico.

 En el paciente con antecedente reciente de trauma abdominal cerrado, debe

monitorizarse la presión arterial. Además, solicitar hemograma, hematocrito y
ecografía abdominal, para descartar posibilidad de sangrado silente de
hígado o bazo.
 En pacientes con dolores abdominales crónicos o recurrentes, debe
plantearse un plan de trabajo diferente. Según la historia clínica en particular,
solicitar tomografía abdominal, radiografía contrastada, colangiorresonancia,
etc.), con el fin de detectar algún tipo de patología de evolución crónica,
como malabsorción, pancreatitis crónica, neoplasia oculta, colon irritable,
enfermedad diverticular, entre otras.

Tratamiento sintomático

 Si el paciente va a quedar en observación, debe suspenderse la VO y colocar

una vía IV periférica con dextrosa y electrólitos. Monitorizar el flujo urinario y
las funciones vitales.

 El dolor tipo cólico puede remitir con la administración vía IV de hioscina, 20

mg, o de pargeverina, 10 mg. La dosis puede repetirse cada 8 a 12 horas, o
en forma condicional.

 Si el dolor es intenso puede administrarse meperidina, 25 a 50 mg, vía IM o

SC o IV (aplicación lenta en 10 mL de solución fisiológica), o tramadol, 100
mg, vía IV. La morfina y otros opiodes potentes están contraindicados en el
paciente con diverticulitis del colon por que aumentan la presión intraluminal.
La morfina tampoco debe administrarse en pacientes con pancreatitis porque
incrementa la presión del esfínter de Oddi.

 En pacientes con dolor por enfermedad ácido-péptica y/o evidencia de

hemorragia digestiva alta, además del antiespasmódico debe administrarse
un inhibidor de la bomba de protones (v. gr. omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol), por vía IV, y realizar un estudio endoscópico. Si hay tolerancia
de la vía oral y no hay hemorragia digestiva alta, también puede
coadministrarse sucralfato, 10 mL (2 g), cada 12 horas.

 La sonda nasogástrica puede ser útil para realizar un aspirado gástrico y

observar su contenido; también sirve para monitorizar el drenaje
gastrointestinal alto y hasta puede aliviar al paciente con balonamiento y
distensión gástrica. Si hay sospecha de ingesta de ácido muriático o de lejía,
 no debe realizarse lavado gástrico.

 En los pacientes que además presentan vómitos en forma repetida, puede

administrarse, por vía IV, metoclopramida, 10 mg, o dimenhidrinato, 50 mg.

 En los cólicos por litiasis renal, puede administrarse la asociación de un

espasmolítico (hioscina, pargeverina) con un AINE parenteral como
diclofenaco o ketoprofeno, si el dolor no remite, puede añadirse un opioide
(meperidina, tramadol o codeína) por vía parenteral.

 En el paciente con abdomen agudo quirúrgico, debe evitarse el uso repetido

de analgésicos o antiespasmódicos, por el riesgo de enmascarar la evolución
del proceso, excepto si el paciente ya tiene diagnóstico definido y está
programado para entrar a sala de operaciones.

DOLOR TORÁCICO (R07)

Es cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax o

supradiafragmática. El dolor torácico puede tener su origen en tos diversos
tejidos de la pared torácica o en las estructuras intratorácicas y constituye, con
frecuencia, un motivo de consulta en las salas de emergencia.

Causas

 De origen cardíaco. Isquemia miocárdica (angina de pecho, enfermedad

coronaria, infarto de miocardio), tirotoxicosis, anemia grave.

 De origen vascular. Aneurisma disecante de aorta, tromboembolismo de

arteria pulmonar. ,

 De origen pleural y pulmonar. Pleurodinia, neumonía, neumotórax, infarto

pulmonar.

 De origen gastrointestinal. Hernia hiatal, esofagitis (enfermedad por reflujo

gastroesofágico o ERGE), espasmo esofágico, úlcera péptica, pancreatitis.

 De origen esquelético, Costocondrodlnia, herniación discal (cervical y

torácica], espasmo muscular y fibrositis.
 Otros. Estados de ansiedad, tumor intratorácico, herpes zóster (neuropatía),
neuritis medicamentosa o tóxica.

Diagnóstico

 Efectuar una rápida y completa historia clínica dirigida principalmente a la

búsqueda de antecedentes cardiovasculares y respiratorios (hipertensión
arterial, diabetes, dislipidemia, asma, consumo de tabaco, proceso
respiratorio reciente, etc.), en la localización del dolor y el examen físico.

 Localización del dolor. El dolor causado por Isquemia aguda miocárdica tiene
una localización retroesternal; el debido a causas pulmonares habitualmente
se sitúa sobre los campos pulmonares y, con frecuencia, aumenta con la tos
o la inspiración (v. gr, pleuritis, neumonía). El dolor asociado a disnea súbita
puede deberse a embolia pulmonar. El dolor de origen gastrointestinal
produce molestias a nivel epigástrico; cuando es de origen esofágico, puede
ser retroesternal, fácilmente confundible con un dolor de origen cardíaco, y
puede asociarse a pirosis o eructos.

 Tipo de dolor. El dolor producido por Isquemia se describe como una

opresión sobre el pecho (signo de Levine). El dolor que se modifica con los
movimientos se asocia con causas pulmonares o musculoesqueléticas. El
dolor con sensación de quemadura es sugestivo de algún compromiso
esofágico.

 Irradiación del dolor. Si el dolor se irradia hacía el cuello o el brazo izquierdo

es sugestivo de enfermedad isquémica del miocardio; si por el contrario se
irradia hacia el esternón y/o la espalda puede ser debido a disección aórtica,
trastorno esofágico o proceso gastrointestinal.

 Examen físico. Establecer primero el estado hemodinámico del paciente.

Buscar signos de choque. La hipotensión arterial y la hipoperfusión producen
alteraciones
sensoriales, palidez, piel sudorosa, oliguria y dificultad respiratoria. Al
principio, la hipervolemia venosa central se manifiesta por distensión de las
venas superficiales (se observa mejor en el cuello); posteriormente, por
 edema pulmonar o edema
periférico. La plétora central se debe a la obstrucción del retorno venoso
(neumotórax, embolia-pulmonar) o a una enfermedad cardíaca. Buscar
lesiones herpéticas.

 Exámenes auxiliares. Según la sospecha clínica, puede solicitarse

electrocardiograma, radiografía de tórax, dosaje sérico de enzimas cardíacas,
hemograma, creatinina y glucosa. La ecografía y la endoscopia pueden ser
útiles si se sospecha de dolor de origen gastrointestinal.

Tratamiento

 El paciente debe ser puesto en reposo, en decúbito dorsal. Si el dolor es

intenso, colocar una vía IV periférica con suero salino y oxígeno por cánula
nasal.

 Si el ECG es normal y no puede determinarse la causa del dolor con

precisión, administrar un analgésico como tramadol o meperidina {no AINE) y
solicitar una radiografía de tórax (Ver Dolor).

 Si el paciente tiene alta probabilidad de tener una isquemia miocárdica

aguda, pese a un electrocardiograma (ECG) normal o no bien definido,
administrar terapia antianginosa, solicitar enzimas cardíacas y la presencia
del cardiólogo. {Ver angina de pecho). La presencia de un ECG con
complejos pequeños puede indicar dolor por derrame pericárdico, lo que
requiere un examen ecocardiográfico.

 La sospecha de embolia pulmonar exige la solicitud de radiografía de tórax,

gammagrafía o tomografía pulmonar, perfil de coagulación, dímero D,
hemograma completo y gasometría arterial. Una vez tomada la muestra
sanguínea, puede iniciarse el tratamiento específico con heparina (Ver
Embolia pulmonar).

 La presencia de neumotórax requiere el inmediato soporte ventilatorio y la

presencia del cirujano de tórax para el manejo respectivo.

 Si el dolor no es de origen cardiovascular ni respiratorio, puede efectuarse

una prueba terapéutica con la administración de un inhibidor de bomba de
 protones, un antiácido por vía oral y un gastrocinético, debido a que el dolor
calmará si es de origen esofágico. Solicitar la evaluación del gastroenterólogo
a fin de realizar un estudio endoscópico posterior. En ocasiones, el dolor
torácico puede ser de origen biliar (litiasis) y el examen ecográfico puede
resultar valioso.

 El dolor torácico o musculo esquelético puede remitir con paracetamol o un

AINE, asociado o no un relajante muscular, según el tipo y la intensidad.

 El hallazgo de lesiones por herpes zóster sugiere dolor por neuralgia

herpética y requiere prescribir antivirales, gabapentina y analgésicos (Ver
Herpes zóster).

 Mantener en forma continua la monitorización y el soporte hemodinámico y

respiratorio del paciente.

EPISTAXIS (R04.0)

Es el sangrado o hemorragia que aparece por las fosas nasales. Puede ser
leve o abundante, única, episódica o persistente; por lo general, se debe a
causas benignas, pero en ocasiones puede responder a una patología grave
que puede poner en peligro la vida del paciente. La epistaxis puede ser
unilateral (causa local) o bilateral (por lo general, por una enfermedad
sistémíca) y anterior (95% de los casos; sangrado de la porción anterior de la
mucosa nasal) o posterior (sangrado de la porción posterior, que puede ser
deglutida).

Las fosas nasales tienen una rica irrigación arterial, para calentar el aire
inspirado. En la mucosa del tabique, las ramas terminales de las arterías
esfenopalatinas, etmoidales y del subtabique se anastomosan entre sí y
forman el plexo de Kiesselbach.

 Causas primarias (nasales): irritación local por agentes físicos (calor,

sequedad, polvos e irritantes químicos); traumatismos nasales externos
(postraumática) o endonasales (rascado, posquirúrgicos, procedimientos);
rinitis infecciosa; rinitis atrófica; cuerpos extraños (frecuente en niños);
 tumores benignos (pólipos) y malignos (carcinomas, epiteliomas);
angiofibroma, angiomas y otros trastornos vasculares; endometriosis nasal.

 Causas secundarias (sistémicas): hipertensión arterial, infecciosas febriles

(virales y bacterianas, hanseniasis, tuberculosis, sífilis); aterosclerosis;
telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-
Rendu); discrasias sanguíneas, leucemias, coagulopatías; insolación,
cambios bruscos de presión atmosférica.

Manejo

 Sentar al paciente inclinado hacia adelante, para reducir la presión venosa.

 La epistaxis anterior cede al presionar el área nasal con firmeza, por 10

minutos. Aplicación de un vasoconstrictor local (oximetazolina, o fenilefrina,
0,125% a 1%), solo o con un anestésico local (tetracaína). Si la presión no
controla el sangrado: coagulación por agentes químicos (nitrato de plata,
ácidos crómico o tricloro acético), cauterización por calor (termocauterio) o
fulguración (electrocoagulador).

 En la epistaxis anterior grave, se puede aplicar un taponamiento anterior, un

sellador hemostático o un tapón nasal neumático.

 En la epistaxis posterior, solicitar al otorrinolaringólogo, para evaluar el

taponamiento nasal posterior, la ligadura de arteria nasal o la embolización
de la arteria maxilar interna.

 Controlado el sangrado, el paciente evitará el ejercicio vigoroso, el tabaco y

la pimienta, para evitar traumas, vasodilatación y estornudos,
respectivamente. Los humidificadores ambientales y los ungüentos
humectantes evitan la resecación de la mucosa.

 En la hemorragia grave, evaluar el grado de hipovolemia, colocar una vía

periférica con suero salino; solicitar hemograma completo, hematócrito y
perfil de coagulación. Asegurar la vía aérea, mediante intubación
endotraqueal.
 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

ASMA (J 45)

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias

caracterizada por la hipersensibilidad y la obstrucción intermitente del árbol
bronquial. Están involucrados muchos componentes celulares, como
mastocistos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células
epiteliales.

El paciente posee un estado de hiperreactividad que, ante diversos estímulos

(ambientales, infecciosos, alérgicos, psicológicos, tóxicos, etc.), puede
presentar en intensidad variable – manifestaciones de obstrucción de la vía
aérea, como sibilancias, disnea y tos, las que pueden revertir en forma
espontánea o en respuesta a un tratamiento broncodilatador.

La prevalencia global del asma de 1% a 18%. Se incrementa en poblaciones

urbanas y disminuye en zonas rurales, generalmente alejadas de la costa.

Pruebas diagnósticas

 Espirometría. Por lo general, el diagnóstico es clínico. Sin embargo, la

evaluación espirométrica puede hallar una relación VEF1/CVF (volumen
espiratorio forzado al primer segundo / capacidad vital forzada) menor de
80% del valor de producción y una caída de 20% del valor del VWF1, lo que
así da un valor menor de 80 % del valor de predicción. Después de una
terapia broncodilatadora el VEF debe ser de al menos 240 mL o mejorar
14%.

 Flujo espiratorio máximo o pico (FEM). Es el mayor flujo que se alcanza

durante una maniobra de espiración forzada. Se consigue al haber espirado
de 75% a 80% de la capacidad pulmonar total) y se expresa en L/min, L/s o
como porcentaje de su valor de referencia. El promedio de la variación del
pico en sujetos normales es alrededor de 8,3%, mientras que en los
pacientes asmáticos puede llegar hasta 50%. Constituye una herramienta
muy útil para la monitorización ambulatoria del asma, debido a que el
paciente lo realiza en su propia casa, o en cualquier lugar.
 Prueba de reto de asma. En los casos en que el pico muestre excesiva
variabilidad o no reversibilidad, puede indicarse una prueba de reto de
asma mediante el uso controlado de broncoconstrictores como la
metacolina o la histamina.

 Radiografía de tórax. El tórax puede observarse normal o hiperinsuflado.

Generalmente, se solicita para descartar otras patologías orgánicas y, en
los casos de crisis graves o prolongadas, para buscar un proceso
neumónico o un pneumotórax.

 Otros exámenes: hemograma, en busca de la presencia de eosinofilia;

concentración de inmunoglobulina E, la que está elevada en el asma;
pruebas cutáneas para alergia las que son positivas en el asma.

Tratamiento

Manejo general

 Identificación., control o eliminación de estimulantes o alérgenos

relacionados al empeoramiento del asma: polvo de casa, ácaros, animales,
fumador pasivo o activo, irritantes respiratorios, productos químicos, ciertos
alimentos, pólenes. Es necesario evaluar la exposición ocupacional.

 Comorbilidades, como la obesidad, él apnea del sueño, la rinosinusitis

crónica y el reflujo gastroesofágico, son serios factores de riesgo y deben
ser tratados.

 Instrucción del paciente sobre el riesgo de crisis asmática por el consumo

no medicado de ácido acetilsalicílico, AINE y betabloqueadores.

 Los pacientes, en especial fumadores, adultos mayores e

inmunodeprimidos, deben recibir vacunación antiinfluenza y
antineumocócica.

 Instrucción adecuada sobre el correcto uso de los inhaladores (aerosoles).y

otros dispositivos, como las aerocámaras.
Manejo específico

El tratamiento del asma tiene por objetivo lograr su control con el menor
cantidad de medicación posible. El completo control del asma se define, como:

OBJETIVOS:

 Ausencia de síntomas diurnos.

 No hay despertar nocturno debido al asma.

 No hay necesidad de medicación de rescate.

 No hay exacerbaciones.

 No hay limitaciones en la actividad, incluyendo el ejercicio.

 Función pulmonar normal (FEV1 y/o PEF > 80 % del valor predictivo o del
mejor valor).

 Mínimos efectos secundarios por la medicación.

Manejo basado en el control del asma

Nivel de control Acción terapéutica

 Controlado  Encontrar y mantener el paso

controlador más bajo.
 Parcialmente controlado
 Considerar subir un paso para lograr
 No controlado
el control.
 Exacerbación.
 Intensificar el tratamiento hasta lograr
el control.

 Tratar como una exacerbación.

Pasos para lograr el control del asma

Paso l

 Utilizar un agonista beta-2 de acción rápida según necesidad.

Alternativas:

- Salbutamol, 100 a 200 ug/dosis (1 a 2 puffs), hasta cada 6 h, según

demanda y 5 minutos antes de realizar un ejercicio físico.

- Levosalbutamol, 45 a 90 ug (1 a 2 puffs), hasta cada 4 a 6 h, según

demanda, y 5 a 30 minutos antes de realizar un ejercicio.

 Alternativa en los pacientes que no toleran los agonistas beta-2, por efectos
adversos como taquicardia, arritmia cardíaca y tremor excesivo.

Broncodiltadores anticolinérgicos (ipratropio bromuro, oxitropio bromuro).

Son menos efectivos que los agonistas beta-2 y su utilidad a largo plazo en
el asma no está demostrada.

 En pacientes con riesgo de exacerbación, considerar el uso de un

corticosteroide inhalatorio, en baja dosis (Ver Tabla 2), asociado a un beta-2
agonista de acción rápida.

Paso 2

 Utilizar un corticoide inhalatorio (beclometasona, budesonida, ciclesonida,

flunisolida, fluticasona, mometasona, triancinolona), en baja dosis (Ver
Tabla 2).

 Agentes de segunda línea en lugar del corticosteroide inhalado: antagonista

de receptores de leucotrieno.

Alternativas

- Montelukast 10 mg/d

- Zafirlukast, 20.mg, 2 veces al día.

Equipolencia de dosis diaria de glucocorticosteroides inhalados

Droga Baja dosis Mediana dosis Alta dosis

(ug/d) (ug/d) (ug/d)

 Beclometasona 200-500 >500-1000 >l000-2000

 Budesonida 200-400 > 400-800 >800-I600

 Ciclesonida 80-160 > 160-320 >320-(280

 Flunisolida 500-1000 > 1000-2000 >2000

 Fluticasona 100-250 > 250-500 >500-l000

 Mometasona 200-400 >400-800 >800

 Triancinolona 400-1000 > 1000-2000 >2000

- Pranlukast 450 mg, 2 veces al día.

- Zileutón, 600 mg, cada 6 horas.

 Utilizar un agonista beta-2 de acción rápida según necesidad (rescate).

 No utilizar de rutina teofilina de acción retardada ni cromonas (nedocromil,

cromoglicato).

Paso 3

Alternativas

 Un corticosteroide inhalatorio en dosis baja más un agonista beta-2 de larga

acción (formoterol 12 pg, 2 veces al día, o salmeterol, 50 pg, 2 veces al
día).

 Un corticosteroide inhalatorio en dosis media o alta.

 Un corticosteroide inhalatorio en dosis baja más un antagonista de

receptores de leucotrieno o más una teofilina de acción retardada {300 a
800 mg/d),
 Utilizar un agonista beta-2 de acción rápida según necesidad (rescate).

Paso 4

 Un corticosteroide inhalatorio en dosis media o alta más un agonista beta-2

de larga acción.

 Al esquema anterior, se le puede adicionar un modificador de leucotrieno

y/o una teofilina de acción retardada.

 Utilizar un agonista beta-2 de acción rápida según necesidad (rescate).

Paso 5

 Pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones recurrentes, pese a

tener una buena adherencia al tratamiento del Paso 4, requiere el manejo
de un experto en asma.

 Al esquema del Paso 4 se agrega un corticosteroide, por VO en baja dosis.

Alternativa

Prednisona, 40 a 50 mg/d, por 5 días; luego, reducir 5 mg cada 3 días.

Puede prescribirse prednisona, 5 a 7,5 mg/d, por tiempo prolongado, según

riesgo/beneficio. Además de la asociación beta-2 de larga
acción/corticosteroide inhalatorio.

 En pacientes con nivel sérico de IgE>1500 IU/mL, también puede añadirse

un anticuerpo anti-IgE monoclonal: ornalizumab, 150 a 600 mg, vía SC,
cada 2 a 4 semanas.

 Utilizar un agonista beta-2 de acción rápida según necesidad (rescate).

CRISIS ASMÁTICA O EXAGERACIÓN

1. Indicar un agonista beta-2 para nebulizado, como salbutamol, 5 mg (1 mL

diluido en 4 mL de suero fisiológico, a través de un flujo de oxígeno a 6 a
8 L/min.

ALTERNATIVA
 Salbutamol 100 ug presurizado, de 400 a 800 pg (4 a 8 pulsaciones), cada
10 a 15 minutos.

Si no hay mejoría después de la primera hora, asociar bromuro de

ipratropio y continuar con las inhalaciones del agonista beta-2 por 1 a 3
horas más.

2. Corticoide por vía IV. Superada la crisis debe volverse a un corticoide

inhalatorio.

ALTERNATIVAS

- Hidrocortisona, 250 mg, vía IV, cada 6 h.

- Prednisona, 20 a 40 mg, cada 12 h.

3. Si no hay buena respuesta y el paciente se deteriora (obstrucción grave,

volumen espiratorio forzado -VEF- menor de 20%), indicar sulfato de
magnesio, vía IV, en dosis única de 2 g, diluidos en 100 mL de dextrosa al
5%, y considerar a aminofilina, vía IV, con especial precaución.

4. Si la terapia es refractaria y el paciente tiene indicios clínicos y

gasométricos de insuficiencia respiratoria, debe considerarse la
posibilidad de ventilación mecánica.

Descartar la presencia de neumonía bacteriana y de comorbilidad

cardiovascular.

Referencias recomendadas

Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for
Asthma (GINA/(Updated 2014). URL: http://vAvw.ginasthma.org

British guideline on the management of asthma iSIGN 101). Scottish

Intercollegiate Guidelines Network and British Thoracic Society (Updated 2012)
http://mvw.sign.ac.uk/guidelines/fuiltexi/101/index.himl

BRONQUIECTASIA (J47)

Trastorno congénito o adquirido de los grandes bronquios caracterizado por la

dilatación permanente y la destrucción de la pared bronquial. Puede ser
causada por: infecciones recurrentes de las vías aéreas, sean, localizadas o
difusas (tuberculosis, micosis y abscesos): alteraciones de los mecanismos
defensivos pulmonares (inmunodeficiencia humoral, deficiencia de antiproteasa
alfa-1 en fumadores, enfermedades reumáticas); obstrucciones localizadas de
la vía aérea (cuerpo extraño, tumor, impactación de moco) y fibrosis quística.

El estudio tomográfico es el método diagnóstico de elección. La broncografía

con material radiopaco ya no se indica.

Cuadro clínico

Se caracteriza por la presencia de tos crónica, producción copiosa de esputo

purulento, hemoptisis y neumonía recurrente; además, pérdida de peso y
anemia. En la bronquiectasia moderada o grave puede observarse disfunción
pulmonar de tipo obstructivo con hípoxemia variable.

Las complicaciones incluyen hemoptisis, cor pulmonale, amiloidosis y absceso

visceral a distancia.

Tratamiento

 Fisioterapia con drenaje postural y percusión torácica.

 Buena hidratación.

 Broncodilatadores por vía inhalatoria: aerosolterapia con agonistas beta-2.

 Antibioticoterapia, en los casos de exacerbación aguda, durante 10 a 14

días.

ALTERNATIVAS

- Levofloxacino, 500 mg, cada 24 h.

- Amoxicilina, 500 mg, cada 8 h,

- Sulfametoxazol-trimetoprima, 800/160 mg, cada 12 h,

- Doxiciclina, 100 mg, cada 12 h.

 Broncoscopia para la evaluación de hemoptisis, la remoción de secreciones
retenidas y el estudio de lesiones obstructivas.

 La cirugía está indicada en casos de hemoptisis masiva.

Profilaxis

 Tratamiento adecuado de las enfermedades respiratorias bajas que pueden

dejar como secuela de bronquiectasias (v. gr. tuberculosis).

 Evitar la inhalación de productos irritantes: vapores químicos, humos y

polvos.

 Cese definitivo del consumo de cigarrillos

BRONQUITIS CRÓNICA (J41)

Entidad caracterizada por la excesiva secreción de moco bronquial y

manifestación crónica o recurrente de tos productiva. Para su diagnóstico se
requiere un mínimo de presentación de tres meses en un año, por no menos
de dos años consecutivos. Hay consenso que el consumo excesivo y crónico
de cigarrillos es la causa más importante de bronquitis crónica; además, se
debe descartar otras enfermedades como bronquiectasia, fibrosis quística,
asma, tuberculosis y cáncer pulmonar. En los episodios de exacerbación
aguda, los agentes etiológicos más frecuentes son virus, M. pneumoniae, H.
influenzas, Streptococcus pneumoniae, B. catarrhalis y estreptococo alfa-
hemolítico. El examen radiológico (durante la reagudización) es importante
para descartar coexistencia de neumonía, tuberculosis o cáncer pulmonar.

Tratamiento

Medidas generales

 El paciente debe dejar de fumar en forma definitiva y no ser fumador pasivo.

 Mantener una buena ingesta de líquidos y procurar una adecuada

eliminación de las secreciones branquiales.

Broncodilatadores, esferoides, antitusígenos

 En la fase aguda la administración de broncodilatadores inhalatorios puede
ser útil, particularmente el bromuro de ipratropio y los agonistas beta-2 de
corta acción.

 En la fase aguda, administrar un curso corto de esteroides orales por 10 a

15 días.

 En la bronquitis estable puede administrarse terapia inhalatoria con un

agonista beta-2 de larga acción (formoterol, salmeterol) asociado aun
corticosteroide inhalatorio. Evitar el uso de esteroides orales por tiempo
prolongado.

 Supresores de la tos (antifusígenos), como codeína o dextrometorfano,

pueden ser administrados por períodos cortos, como terapia sintomática a
demanda.

Uso de antibióticos

La antibioticoterapia debe administrarse en el paciente con exacerbación

aguda. La duración de tratamiento es de 7 a 10 días, excepto para la
azitromicina que es de 3.

Alternativas

 Azitromicina, 500 mg, cada 24 h.

 Claritromicina, 500 mg, cada 12 h.

 Levofloxacino, 500 mg, cada 24 h.

 Ofloxacino, 400 mg, cada 12 h.

 Moxifloxacino, 400 mg, cada 24 h.

 Cefuroxima o amoxicilina, 500 mg, cada 8 h.

 Doxiciclina, 100 mg, cada 12 h.

 Sulfametoxazol-trimetoprima, 800/160 mg, cada 12 h.