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Urologia PDF
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U
o
z
,--
02. Infecciones
04. Tumores renales 15
del tracto urinario.
Cistitis intersticial 03 4.1. Carcinoma de células renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15
2.l. Patogénesis y etiología 03 4.2. Otros tumores 17
2.2. Diagnóstico 04
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento 04
2.4. Tuberculosis genitourinaria 07 05. Hiperplasia
2.5. Cistitis intersticial 07
y carcinoma prostático 19
VI
06. Carcinomas 09. Uropatía obstructiva 38
del tracto urinario 26
9.l. Características 38
9.2. Clínica 38
6.l. Carcinoma vesical 26
9.3. Diagnóstico 39
6.2. Tumores del tracto urinario superior 28
9.4. Tratamiento 39
VII
01 •
SEMIOLOGíA UROLÓGICA
y DEFINICIONES
MIR
Este tema no se ha preguntado
en el MIR de forma directa.
GJ La causa más frecuente de hematuria microscópica es la litiasis (población general, ambos sexos).
Puede ayudar a obtener una la causa más común de hematuria microscópica en varones de más de 50 años es la hiperplasia benigna
visión general de la materia
III
de próstata.
ya asociar algunos hallazgos
a patologras concretas, pero la hematuria con coágulos indica un problema urológico.
no se debe emplear en él
demasiado tiempo. la causa más habitual de hematuria es la cistitis hemorrágica, pero 10 primero a descartar es el tumor uro
leJia!.
1 . 1 . Defin iciones
Hematuria microscópica: presencia de más de 5 hematíes por campo. La causa más frecuente en ambos sexos
es la litiasis. La causa mas común en varones mayores de 50 años es la hiperplasia benigna de próstata.
Hematuria macroscópica: orina de aspecto rojizo a simple vista debido a la presencia de más de 50 hematíes
por campo. En los pacientes fumadores, en ausencia de otros síntomas, se debe sospechar tumor urotelial.
Piuria: presencia de más de 10 leucocitos por campo. Altamente ¡nespecífica, pero en presencia de síntomas
urinarios, hay que sospechar infección.
Síndrome miccional: presencia de polaquiuria (aumento en la frecuencia miccional), urgencia miccional (ne
cesidad imperiosa e irrefrenable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecíficas referidas como ardor,
escozor, etc.).
Incontinencia urinaria: pérdidas involuntarias de orina (Tabla 1 l. Existen cuatro tipos principales:
INCONTINENCIA INCONTINENCIA
SINTOMAS
DE URGENCIA DE ESFUERZO
�_Ir"boIio_la_ sr Generalmente no
Continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La causa más frecuente es la fístula urinaria (en pacientes
con antecedentes quirúrgicos previos) y la segunda, el uréter ectópico (que es la causa más frecuente en niñas).
De esfuerzo: se desencadena con el aumento de presión abdominal (al reír, toser, cargar con peso). Ge
neralmente se produce por un déficit de soporte de la musculatura perineal (por ello es recomendable
? Preguntas
revisar los antecedentes obstétricos, pacientes obesas, pacientes añosas, ete.).
2
02.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
CISTITIS INTERSTICIAL
Orientación
MIR
la causa más frec uente de infección del tracto urinario OTU) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitario
Este tema es el más importante
como nosocomial.
de esta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos El origen más frecuente de uretritis es Chlamydia lrachomalis.
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las la causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia y gonococo si es menor de 35 años;
preguntas de otros años suele enterobacterias, si es mayor de esa edad.
ser de gran ayuda, ya que son
baStlnle repetitivas. No se la causa más frecuente de absceso renal en el UDVP es Staphylococcus aureus.
debe bajar la guardia con l a
tuberculosis genitaurinaria n i El diagnóstico definitivo de ITU es microbiológico: más de '05 UFClm1. No obstante, este criterio varía con
e n la cistitis intersticial. Hay el sistema de recogida.
que formar una imagen mental
típica para reconocerlas en Si se recoge la muestra urinaria mediante punción suprapúbica, cualquier número de bacterias es significativo.
caso clínico, que es como
la bacteriuria asintomática se trata en gestantes, menores de 5 años, inmunodeprimidos, previamente a la
suelen preguntarlas.
o cirugía urológica, o si la especie implicada es Proteus.
� Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la lasa de infección es menor.
La infección del tracto urinario (lTU) puede clasificarse de varias formas. Se puede hacer una división anatómica
entre las ITU altas (infecciones renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificación pue
de basarse en la asociación o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro clínico caracterizado
por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompañado o no por hematuria terminal, dolor
hipogástrico, y más raramente, febrícula. Dentro de este grupo se podrían incluir las pielonefritis no complica
das, que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos, y
sin los factores que convierten la [TU en "complicada", como son: presencia de catéteres, uropatía obstructiva,
reflujo vesicoureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varón debe
considerarse esencialmente "complicada" de entrada.
La reaparición de una infección tras el tratamiento puede deberse a reinfección o recidiva. El primer término expre
sa la infección nueva por un germen distinto al inicial, mientras que recidiva indica infección por el mismo germen.
Esta última es mucho más infrecuente que la reinfección y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis
crónica, fístulas vaginales o intestinales, divertículos vesicales infectados, cuerpos extraños, necrosis papilar infec
tada y otras causas que generan un reservario de microorganismos que difícilmente se eliminan con el antibiótico.
2 . 1 . Patogénesis y etiolog ía
Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario: hematógena,
III Preguntas linfática y ascendente. La vía l infática carece de i mportancia real. La diseminación hematógena tampoco es
ferecuente. La más común es la ascendente i niciada en la uretra. Probablemente por esta razón es mucho más
- MIR 08-09,98
habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorga
- MIR 05-06, 230
-MIR 03-04, 78,8 4 nismos hacia niveles más altos del TGU.
- MIR 02-03, 1 34,1 74
-MIR OJ-02 , 103, 1 06
-MIR OO-01F,1 34, 1 45 Otro dato que apoya la importancia de la vía ascendente es la frecuencia de i nfección tras el cateterismo
- MIR 99-00, 1 35 uretral, que es del 1 % en los pacientes ambulantes, y en tres o cuatro días alcanza a casi la totalidad de los
- MIR 99-00f,1 1 9
- MIR 98-99F, 1 1 8
pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los enfermos hospitalizados, el riesgo de i nfección
- MIR 97-98, 26,206, 2 1 5 alcanza un 5% por cada día de sondaje, incluso con sistemas cerrados (MIR 0 1 -02, 103).
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición
Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores 2.3. Diferentes ITU y su trata m ie nto
determinan el desarrollo de la infección:
La virulencia del microorganismo.
El tamaño del inóculo.
Los mecanismos de defensa del huésped. En el tratamiento de la ITU lógicamente es fundamental el empleo de
antimicrobianos. El número de éstos empleado es elevado y las pautas
La mayoría de las infecciones en la comunidad están producidas por de tratamiento muy variables. A continuación, se repasarán las opcio
gérmenes gramnegativos, principalmente E. coli (MIR 05-06, 230), res nes terapéuticas según el tipo de ITU a la que uno se enfrente.
ponsable del 85% y, en menor proporción, Proteus, Klebsie/la o Pseu
domonas (MIR 97-98, 2 1 5). Entre los grampositivos, únicamente el Sta
phylococcus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10- 1 5% Bacteriuria asi ntomática
de las ITU en mujeres jóvenes (segundo germen más frecuente en esta
población).
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en a l menos dos
Alrededor del 30% de las mujeres con clínica miccional presentan re urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana de dife
cuentos menores de 105 colonias por mililitro ( 1 05 UFC/ml); de éstas, rencia en ausencia de síntomas. la bacteriuria asintomática no debe
tres cuartas partes presentan piuria; en el resto, existen pocos datos tratarse salvo en los casos en los que conlleva un riesgo de i nfección
que demuestren infección, y en general se tratan según la clínica. En clínica o daño orgánico, como ocurre en niños menores de 5 años,
la orina de las pacientes sintomáticas con piuria, se pueden encontrar tengan o no patología urológica asociada. Asimismo, debe ser tratada
(considerándose infección activa) recuentos más bajos (1 02- 1 04) de en el embarazo (MIR 08-09, 98 ; M I R 03-04, 78), en pacientes inmu
los patógenos habituales. En otras ocasiones, el cuadro se justifica por nodeprimidos, como profilaxis previa a una cirugía urológica y en los
la presencia de uretritis causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. casos de bacteriuria por Proteus (MIR 02-03, 1 34) (Tabla 2).
El papel patógeno de gérmenes como U. urealyticum o Mycoplasma
hominis está mal definido, ya que se desconoce su potencial como
Embarazadas
uropatógenos aislados (MIR 99-00F, 119).
Inmunodeprimidos
Previamente a cirugía urológica
En las i nfecciones nosocomiales, los gérmenes gramnegativos conti
Bacteriuria por Proteus
núan siendo los más frecuentes. Si bien E. coli es el más habitual, su
frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor importancia Tabla 2. Bacterruria asintomática: indicaciones de tratamiento
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enlerobacler y Serratia (MIR 03-04,
84). El 25% restante está ocasionado por gérmenes grampositivos como
estreptococos y estafilococos. Candida albicans puede aparecer prin
cipalmente en pacientes diabéticos, cateterizados o con tratamientos
D RECUERDA
Proteus es intrínsecamente resistente ti las nitrofurantoínas, ya que al
antibióticos prolongados. caliniza la orina gracias a su ureasa, y este grupo de antibióticos única
mente es útil en medio ácido.
4
urolog¡a a
no afectar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de uropatógenos. El antibiótico empleado se seleccionará, por supuesto, sobre l a
Aun con todo, por las ventajas mencionadas, la pauta preferida actual base del cultivo y d e l antibiograma, y cuando s e i n icie d e forma
mente es el tratamiento de tres días. empírica, habrá que tener en cuenta factores que orienten hacia
el germen causante: mayor incidencia de Pseudomonas en perso
Los antibióticos de elección son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas nas diabéticas y enfermos de UVI, estafilococo en adictos a drogas
y la amoxicilina-ácido clavulánico, fosfomicina o n itrofurantoína. parenterales (MIR 03-04, 84), Proteus en pacientes con litiasis in
fectiva, presencia de sondas, catéteres, tratamientos antibióticos
En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de trata previos, etc.
miento (siete días), evitando el uso de sulfamidas al final del embarazo
por el riesgo incrementado de kernicterus, y el empleo de quinolonas En la evaluación del paciente con pielonefritis y mala respuesta a tra
por el daño producido sobre el cartílago de crecimiento fetal. Tampoco tamiento inicial, es recomendable la realización de una ecografía para
se emplearán pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, pre descartar obstrucción o litiasis (M I R 00-01 F, 134).
sencia de cálculos o anomalías de la vía urinaria, o bien infecciones
previas por microorganismos resistentes a los antibióticos. ITU en varones
ITU recurrente Cualquier ITU en varón debe considerarse como complicada inicial
mente ya que hay que asumir que existe afectación del tejido prostá
tico, renal o que existen problemas concomitantes como obstrucción
Aparición de cuatro o más episodios al año. Se puede realizar profi urinaria, litiasis o malformaciones urológicas. Por todo ello, el trata
laxis con cotrimoxazol O una fluoroquinolona (en función de la sensi miento debe ser más prolongado (mínimo una semana), no siendo ade
bilidad del germen aislado en el último episodio) en dosis única, días cuados los cursos cortos de tratamiento.
alternos, durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas
recurrencias, puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos más
prolongados (1-2 años). Es aconsejable la ingesta abundante de agua Prostatitis
y realizar micciones frecuentes y cumplir una serie de reglas básicas
higiénico-dietéticas.
La infección aguda del tej ido prostático se presenta como un cuadro
Si los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar un séptico con afectación general del paciente, fiebre elevada, síndrome
comprimido de cotrimoxazol o una quinolona después del mismo. En miccional, artromialgias y dificultad miccional (Tabla 3). En el examen
mujeres posmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos tópicos vagi rectal, la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen más
nales disminuye la frecuencia de i nfecciones. habitual es E. coli. Durante la inflamación aguda, los antibióticos pe
netran adecuadamente, pero una vez que ésta cede, la penetración es
• RECUERDA más pobre. Por ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4
semanas) para i n tentar evitar la persistencia de focos que den pie a una
Staphylococcus saprophylicus se ha relacionado con ITU en mujeres
jóvenes sexualmente activas. prostatitis crónica. Entre los antimicrobianos empleados, las fluoroqui
nolonas son las que mejor difunden al tejido prostático .
CULTIVO LIQUIDO
ETIOLOGIA ClINICA H 'ITU CULTIVO ORINA LIQUIDO PROSTATlCO TRATAMIENTO
PROSTATICO
Cotrimoxazol,
-
E.coH Cuadro séptico + + Nunca hacer masaje prostático ni sondaje fluoroquinolonas
ogudo
4 semanas
Prostadtls Irritativo con Cotrimoxazol,
crónica E.coJ/ reagudizaciones, sin + +/- > 10 leucocitos/campo + fluoroqulnolonas
- fiebre ni leucocitosis 6-12 semanas
-
Ureaplasma Cronicidad,
crónica - - > 10 leucocitos/campo - Doxicidina
Myeoplasma empeoramiento
no*-no
a-bloqueantes
- Desconocida Oscilante - -
< 10 leucocitos/campo -
Relajantes musculares
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B." edición
El tratamiento debe estar guiado por los cultivos, tanto de orina como
de fluido obtenido por masaje prostático, y prolongarse entre 4 y 1 6
semanas. Cuando se encuentra a un paciente con datos de prostatitis
crónica y signos inflamatorios en el líquido prostático, pero sin historia
documentada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro se denomina
prostatitis no bacteriana. En ocasiones, el responsable puede ser U.
urealylicum o M . hominis, pudiendo ser tratados estos casos con doxi
ciclina o eritromicina, sobre esta sospecha.
Orqu iepididimitis
Absceso renal
Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo más fre La ITU es la infección hospitalaria más frecuente, y los catéteres urina
cuente es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero pue rios la principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1 % de cateterismos
d e ocurrir también por diseminación hematógena. El germen más ambulatorios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayoría de
frecuente es E. coli, y enfermos con catéter permanente presentan una bacteriuria significati
D RECUERDA S. aureus en los casos va al cuarto día de su colocación. Esta bacteriuria puede hacerse sinto
S. oureus es también la causa más frecuente
de diseminación he mática en forma de cuadros de cistitis, hematuria o episodios febriles,
de endocarditis Infecciosa.
matógena (Figura 1). muchas veces autolimitados.
Chlomydio trochomotis, Similar a las UG, pero con menos signos Contacto 7-15 dias. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrólidos
lInIIrItIs no __ Ureoplosmo ureolyticum y síntomas por Gram y cultivo. C. inclusión-
Epldidimitis, proctitis, cervicitis, EIP Giemsa IFD, medios celulares
6
urologia a
Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a catéter
Clínica
urinario se pueden enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad avanzada, 3)
mala técnica de sondaje, 41 sistemas de drenaje abiertos y 51 falta de
higiene local. Los hallazgos clínicos son escasos. En el 70% de los pacientes, los sín
tomas son leves. Lo más frecuente es la aparición de microhematuria,
Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolonas son los dolor vago en flanco o cólico renal. La afectación vesical, sin embargo,
que mejor eliminan la película biológica de los catéteres infectados, sí produce sintomatología florida con un síndrome cistítico rebelde,
favoreciendo así el tratamiento de la infección; en cualquier caso, éste donde la polaquiuria (secundaria a la disminución de la capacidad
únicamente se recomienda si existe sintomatología o en el momento de vesical) es lo más llamativo. En varones, es frecuente la aparición de
la retirada del catéter, por el mayor riesgo de ITU sintomática y sepsis. una orquiepididimitis crónica que no responde a la terapia habitual.
Tuberculosis
miliar El cultivo en medio de Lowenstein es positivo en el 90% de los pa
cientes con enfermedad activa, aunque deben obtenerse, al menos, tres
muestras de días diferentes para mejorar la sensibi lidad, ya que el paso
de bacilos a orina no es constante. Actualmente, lo más rentable es rea
lizar una PCR de orina en busca del ARN del bacilo.
Próstata
y vesfeulas Trata miento
seminales
7
Manual elO de Medici na y Cirugía, s.a edición
Un prostático, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral pennanente, 4) TBe urogenital.
presenta bacleriuria (> 10' unidades formadoras de colonias) en dos uroculti\los. 5) Pielonefritis crónica por P. aeruginosa.
¿Cuál es la actitud terapéutica más con\lenientel
RC: 4
1 ) Tratamiento antibiótico de amplio espectro.
2) Tratamiento antibiótico según antibiograma.
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente. Una paciente de 27 años acude al servido de Urgencias por dolor en fosa renal
4) Antisépticos en vejiga urinaria. derecha, fiebre de 39 "e, escalofríos y síndrome micdonal acompañante. Es alérgica
5) Cambio de sond..l urinaria y tratamiento antibiótico. a penicilinas. Señale la respuesta correcta:
RC: 3 1) No será necesario descartar patología urinaria obstrUd;va en este caso, ya que
presenta un claro síndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnóstico de pielonefritis se deberá conocer primero 10$
Ante un paciente de 24 años, que presenta fiebre alta con dolor, inflamación y datos referidos a la función renal.
enrojecimiento testicular izquierdo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCO 3) Se deberá iniciar tratamiento empírico con un �-Iactámico.
RRECTA? 4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podrá continuar el tratamien
to de forma ambulante.
1) El diagnóstico más probable es el de epididimitis. 5) El mejor tratamiento disponible es la administración intramuscular de aminoglu
2) los patógenos más frecuentcs son Chlamydia lrachomalis y Neisseria gonorrhoeae. cósidos.
3) El tratamiento de elección es vancomicína + gentamicina.
4) El tratamiento de elección puede ser ofloxacino. RC: 4
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monooosis más 1 o días de doxiciclina.
MIR 99-00, 135; RC: 3 Un paciente de 83 años sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectársele dos cultivos positivos lomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomático. la actítud más adecuada será:
Ante un paciente que presenta febrícula persistente, crisis renoureterales bre\les,
piuria est�ril, orina con pH ácido, microhematuria persistente, con citología uri 1) Iniciar tratamiento antibiótico según antibiograma de los cuhivO$ obtenidos.
naria negati\la y epidídimos indurados .f.en qué enfermedad se debe pensar pri 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
mero? 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibiótico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profila)(is antibiótica de 4 días.
1) Sarcoidasis. 5) Retirar la sonda y colocar cistotomía suprapúbica.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal. RC: 2
8
03.
UROLlTIASIS
OrientaCIón
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe OJ Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico.
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
III Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de estruvita, más comunes en mujeres.
cálculos y, especialmente,
todo lo relacionado con m La radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografía
puede verlos, independientemente de su composición.
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido. así que Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolúcldas; y
hay que emplear el tiempo
el resto, radioopacas.
necesario. la tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática.
gran ayuda.
los cálculos asociados a las resecciones ileales O a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato
cálcico.
Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amónico magnésico o estruvita, y el fosfato cálcico).
los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.
las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infección activa y obstrucción de las vías
urinarias distal al cálculo.
3 . 1 . E p id e m iología
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de 105 cálculos. Su i ncidencia varía según
el país, e incluso según las áreas geográficas dentro del mismo país.
[?J Preguntas
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los infectivos
-MIR 08-09, 93 y ácido úrico (alrededor del 15% cada uno). Fosfato cálcico un 5%, y los de cistina con una incidencia baja
- MIR 06-07, 93, 106
(1-3%).
-MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80 La tercera década es la edad media de aparición, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen
- MIR 02-03, 1 76
- MIR OO-01 , 1 1 7
ser de aparición más prematura.
- MIR 99-00, 1 89
- MIR 99-00F, 143, 146
- MIR 98-99, 135, 138
En España, la incidencia de litiasis alcanza al 4,2% de la población, con mayor afectación de varones que mu
- MIR 98-99F, 144 jeres. Ú nicamente los cálculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer.
9
03.
UROLlTIASIS
MIR
TerT'kl fundamental en
esta asignatura. Se debe los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico.
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general. Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de estruvita, más comunes en mujeres.
ante los distintos tijX)S de
cálculos y. especialmente, la radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografía
todo lo relacionado con
puede verlos, independientemente de su composición.
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, así que Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolúcidas; y
hay que emplear el tiempo
el resto, radioopacas.
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática.
gran ayuda.
los cálculos asociados a las resecciones ileales o a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato
cálcico.
o Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amónico magnésico O estruvita, y el fosfato cálcico).
los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.
Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infección activa y obstrucción de las vías
urinarias distal al cálculo.
3 . 1 . E p i d e m iología
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de los cálculos. Su incidencia varía según
el país, e incluso según las áreas geográficas dentro del mismo país.
9
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición
10
urolOgia �
La urograffa ofrece información morfológica y funcional de ambos
riñones (Figura 5). Debe tenerse en cuenta que, durante el cólico
renal, puede observarse una anulación funcional, sin que signifi
que necesariamente deterioro de dicha unidad renal. Mediante
esta técnica se puede diagnosticar todo tipo de cálculos, ya sean
radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente de
este procedimiento es la introducción de contraste yodado, que está
contra indicado en los pacientes con alergia, creatin i na mayor de 2,
mieloma múltiple o deshidratación i mportante.
Tratamiento
a RECUERDA
vación estricta. Una situación s i m i l a r ocurre durante el emba razo, Este estudio debe reservarse para aque
donde una dilatación leve de la vía urinaria puede considerarse l l os pacientes con alta proba b i l idad de
la furosemida, al re
" fisiológica", pero obstrucciones más importantes o la aparición recidiva, aunque cada vez más autores vés que las tiazidas,
de fiebre hacen aconsejable l a colocación de u n catéter u reteral indican que debe realizarse a todos Jos aumenta el calcio uri
nario.
(Figura 6). pacientes (Tabla 6).
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición
LITIASIS plante hepático, que suele ir unido al renal, aunque algunos casos
LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS
INFECCIOSA responden a piridoxina.
(OXALATO O FOSFATO) URICA CtSTINICA
(ESTRUVITA)
11 RECUERDA
· Hipercalciuria idiopática · Gota primaria . Cistinuria . Infecciones
· Hipercalciuria secundaria · Hemopatías por gérmenes
a hipercalcemia · Enfermedades productores La causa más frecuente de hipercalcemia en un pac iente ambulatorio
· Hiperuricosuria digestivas de ureasa es el hiperparatiroidismo primario. En cambio, la hipercalcemia más
· Hiperoxaluria · Ingesta excesiva frecuente en uno ingresado es la de origen neoplásico.
· Hipocitraturia de purinas
· Acidosis renal tubular · Fármacos
distal · litiasis úrica
No obstante, la mayoría de los casos de hiperoxaluria son secun·
· litiasis cálcica idiopática idiopática darios a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas
pancreatobiliares, derivación intestinal para el tratamiento de la
Tabla 5. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparición
obesidad mórbida, resección ileal, enfermedad inflamatoria intes·
tinal (MIR 05-06, 1 04; MIR 00-0 1 , 1 1 7), hipercalciuria coincidente
Edad temprana de aparición o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor
Litiasis bilateral cantidad de oxalato intestinal para su absorción.
litiasis en riñón único o malformado
La intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano puede producir hi·
Composición poco frecuente
litiasis recidivante
peroxaluria, así como la ingesta de vitamina C en altas dosis. En
Nefrocalcinosis todos estos casos secundarios, el tratamiento con colestiramina, una
Litiasis coraliforme dieta pobre en grasas y la corrección de la malabsorción, en la me·
Tabla 6. Pacientes con indicación de estudio metabólico dida de lo posible, suelen ser medidas eficaces.
Hipocitraturia. Excreción de citrato inferior a 300 mgl24 h. Gene
ralmente se asocia a otras anomalías urinarias. Aunque de causa
Desde el punto de vista práctico, las litiasis se pueden dividir en: las desconocida, puede contribuir una dieta rica en proteínas, hipoca
de composición cálcica y las de otras composiciones, ya que el primer liemia, enfermedad intestinal o infección urinaria.
grupo supone la mayoría de los casos (70-80%) tratados habitualmente. Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa más frecuente de
hipercalciuria conocida (véase Sección de Endocrinología, metabo·
lismo y nutrición) (MIR 98-99F, 1 44).
Litiasis cálcica Acidosis tubular renal distal (véase Sección de Nefrología). Enfer
medad autosómica recesiva. Consiste en la imposibilidad del túbulo
En la mayoría de las ocasiones se desconoce el origen de la litiasis cál· distal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persistentemen
cica, aunque se puede hacer una aproximación a los factores de riesgo te alcalinas) con aumento de la eliminación de calcio a la orina.
que influyen en su aparición. Sólo en un pequeño porcentaje de casos Existen formas incompletas que se observan en pacientes formado
existe una enfermedad de base que puede ser tratada, y de esta forma res de cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria idiopática.
desaparece la formación de cálculos cálcicos. En éstos, probablemente la acidosis tubular no juegue un papel im
Hipercalciuria idiopática. Es la causa más frecuente de litiasis cál portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 1 38).
cica. Se define como una excreción urinaria de calcio mayor de Otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica son: sarcoido
300 mgl24 h en el varón y 250 mgl24 h en la mujer. De cara a su sis, síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o
manejo, las tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la anomalías en el pH urinario (alcalosis).
formación de litiasis (MIR 03-04, 44; MIR 99-00F, 1 46; MIR 98- Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 20% de los pa
99, 1 35). La administración de citrato potásico ayuda a evitar la cientes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía en el
hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibidor de la estudio metabólico.
litogénesis (Tabla 7).
I Litiasis úrica
ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES
,
Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular
El ácido úrico no disociado es poco soluble en orina. Con un pH uri
·
Hiperuricosuria. Excreción en orina de más d e 800 mgl24 h en el El objetivo del tratamiento es reducir el ácido úrico excretado y au
varón o 750 mgl24 h en la mujer. Además de favorecer la litiasis mentar el pH urinario (MI R 03-04, 80), ya que los cálculos más fre
úrica, la hiperuricosuria constituye un factor de riesgo para la for cuentes en pacientes hiperuricémicos son los de ácido úrico. Por otra
mación de cálculos de calcio, probablemente por nucJeación hete parle, este tipo de cálculos son los que mejor responden al tratamien
rogénea sobre núcleos de ácido úrico o urato sódico. Generalmente to médico mediante quimiólisis por alcalin ización urinaria. Pueden
se debe a un exceso de purinas en la dieta. administrarse diversos álcalis; el citrato potásico impediría el teóri
Hiperoxaluria. Se considera como tal la excreción en orina de más co riesgo de formación de cálculos cálcicos por su efecto inhi bidor,
de 40 mgl24 h. Existe una hiperoxaluria primaria, que es conse pero también pueden tratarse con bicarbonato sódico o citrato sódi
cuencia de un defecto enzimático autosómico recesivo; no tiene CO (MIR 02-03, 1 76). Una a lternativa es la acetazolamida en dosis de
tratamienlo y generalmente conduce a insuficiencia renal por litiasis 250 mgldía. Cuando, además, la uricemia es alta, puede tratarse con
recidivante. El único tratamiento que existe actualmente es el tras- alopurinol (MIR 06-07, 93).
12
urolOgia a
Litiasis cistínica complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan básicamente dos
sustancias de esta naturaleza: el ácido propiónico y el acetohidroxámi
La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un co. Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, temblores, trom
defecto de absorción, a nivel intestinal y tubular proximal, de los ami bosis venosas u otros síntomas neurológicos, por lo que tampoco son
noácidos dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque de gran aceptación.
parece que puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afec
tada la cistina, lo que i ndicaría que, además de un mecanismo de trans Todo lo relativo al estudio de la nefrolitiasis expuesto anteriormente se
porte común, existe uno independiente para la cistina. puede repasar en la Tabla 8.
ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CALCICAS AClDO URICO CISTlNA
AMÓNICO MAGNÉSICO)
Hipercalciuria idiopática Infección por gérmenes ureasa (+) Gota (50%) Cistinuria
Etiologia Idiopática . Idiopática « 50%)
Hiperuricosuria (20%) . Hiperuricemias secundarias
:liD
Cristales-en ataúd- desorganizados, a veces formando o láminas
masas continuas
��
q�� &o�� 0
W
OO
Cristales de fostato Ca
Moñología
O rfF
de los cristales
� 1lJ
1Iil' -ft>
�� �
D � fSJ
Cristales de OxCa Cristales de estruvita Cristales de ácido úrico Cristales de cistina
Hipercalciuria idiopática: tiazidas Ácido propi6nico y ácido Alcalinizar la orina Forzar diuresis (ingesta hídrical
Hiperoxaluria 1 .11; piridoxina acetohidroxámico Alopurinol (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina
Tratamiento
Hiperoxaluria 2.11; colestiramina Antibioterapia Dieta de bajo contenido D-penicilamina (si no hay
En ocasiones cirugía proteico respuesta)
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, s.a edición
de su tamaño, composición y
dureza, localización, particula
MANEJO DE LA UROLlTIASIS
ridades anatómicas de la vía ex
cretora y paciente, función renal
y tipo de litotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO CUADRO CRÓNICO
La presencia de hipertensión
/ �
¿Edad?
Indican o arterial no controlada facilita
¿Tipo de cálculos?
no LEOC o
cirugía
¿Periodicidad de la clínica? el riesgo de hemorragia duran
� �
No � �
com�licado - �� � � --
Complicado ¿Tipo de síntomas?
te la sesión de litotricia, luego
¿Viabilidad renal?
deberá ser estabil izada previa
TTO. SINTOMATICO Obstrucción gr ave
mente a la misma y constituye,
Tratar la condición
·
Espasmolíticos · Infección, fiebre litotricia Cirugía en c ierto modo, por ello, con
preexistente
y antiinflamatorios Dolor incoercible
t t t
·
traindicación relativa de LEOC
Reposo e hidratación · Riñón único
alcalinizar,
cólico renal y, con menor fre
Antibióticos · INFECCIÓN
Remontar hemodinámica alopu rino l · OBSTRUCCIÓN DISTAL cuencia, obstrucción ureteral
Equilibrio electrolítico ESTRUVITA Aneurismas (sleinstrasse o "calle litiásica/l).
acetohid roxá m ico
·
Narcóticos · Coagulopatfas
VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA Obesidad
O-penicilamina,
·
A un hombre de 29 años, con antecedentes de dolor tipo cólico en fosa renal izquierda días de evolución, asociado en las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar
que cedió con tratamiento analgésico, se le practica una urografía intravenosa, apre general. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la activi·
ciándose defecto de repleción radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de uréter dad de la protrombina. Analítica de orina normal. Radiografía de abdomen con claras
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12 imágenes de litiasis. Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo.
hematíes por campo y escasa leucocituria. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiadol ¿Cuál es la conducta más adecuada?
1 ) Alopurinol vía oral. 1 ) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad de antibiote
2) Ureteroscopia con extracción del cálculo. ra p i a.
3) Nefrolitotomía endosc6pica percutánea. 2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa.
4) Alcalinización de la orina por vía oral. 3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir ecografía a l as 48
5) Administración de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catéter doble) o practicar nefrostomía percutánea de forma inmediata
MIR 03-04, 80; RC: 4 con cobertura antibiótica.
5) laparotomía exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro esté muy evolucionado.
Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infecciones urinarias y cólicos
nefríticos de repetición. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4
14
04.
TUMORES RENALES
MIR
El aclenocarcinoma fenal es un
tema "de moda" en el examen (jJ El más frecuente de los tumores sólidos renales es el hipernefroma.
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
lIJ El paciente característico es un varón de mediana edad, obeso y fumador.
el síndrome de $Iauffer,
que ha sido recientemente GJ la tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo más habitual es que sea
incidentaloma (asintomático). Si produce síntomas, el más frecuente es la hematuria.
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparición súbita y que no cede con el
decúbito.
El hipernefroma puede producir multitud de síndromes paraneoplásicos. Esto puede complicar bastante el
diagnóstico, de ahí el sobrenombre de "tumor del internista".
La elevación de las transaminasas sin afectación hepática es típica del hipernefroma (síndrome de Stauffer).
No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transónico y refuerzo posterior.
Es e l tumor sólido renal más frecuente (90%) (Figura 8) (MIR 99-00, 1 77). Es un tumor fundamentalmente d e l a
edad adulta, con mayor incidencia entre los 4 0 y 60 años, con predominio e n e l varón 2 : 1 a excepción d e la
variedad cromófoba, típica de las mujeres.
Entre los factores de riesgo que se han implicado se encuentran el humo del tabaco, el cadmio y la obesidad.
Existen formas familiares que suelen ser múltiples y bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippel·lindau y,
en menor medida, la esclerosis tuberosa (MIR 00·01 , 1 20). Se han identificado a lteraciones cromosómicas que
implican al cromosoma 3.
• MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105 Presentación
- MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR 00-0 1 , ' 2 0
- M I R 99-00, 1 7 7
- MIR 99-00F, 144
La tríada clásica: hematuria¡ dolor y masa en el flanco ocurre únicamente en el 1 0% de los casos y, cuando se
- MIR 98-99F, 146 presenta así, generalmente se trata de una enfermedad avanzada.
15
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición
de su tamaño, composición y
dureza, localización, particula
MANEJO DE LA UROllTIASIS
ridades anatómicas de la vía ex
cretora y paciente, función renal
y tipo de l i lotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO CUADRO CRÓNICO
La presencia de h ipertensión
/ �
¿Edad?
Indican o arterial no controlada facilita
¿Tipo de cálculos?
no LEO( o
¿Periodicidad de la clínica? el riesgo de hemorragia duran
-� � � - cirugía
Compl icado ¿Tipo de slntomas?
te la sesión de litotricia, luego
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¿Viabilidad renal?
deberá ser estabil izada previa
nO. SINTOMATICO Obstrucción grave
mente a la misma y constituye,
Tratar la cond ición
·
Espasmolfticos . Infección, fiebre litotricia Cirugía en cierto modo, por ello, con
p reexistente
y a ntiinflamatorios Dolor incoercible
t t t
·
traindicación relativa de LEOC
Reposo e hidratación · Riñón único
(MIR 08-09, 93; M I R 99-00F,
CALCICA EXTRACORPÓREA · URETEROTOMIA 1 43) (Tabla 9).
acidificar (LEOCI · PIELOLITOTOMIA
Ecografía renal
(no útil si oxalato), PERCUTANEA · NEfRECTOMIA
Embarazo
les, equimosis O eritema cutáneo, y en grado máximo, rotura renal. La
Alteraciones de la coaguladón
Obstrucción distal Aneurisma aórtico hematuria se considera la complicación más frecuente de la litotricia.
I nfección activa Alteraciones del ritmo cardiaco, marca pasos
° desfibriladores
Más controvertida es la teórica relación de la LEOC con la aparición de
Obesidad
Hipertensión arterial descontrolada
hipertensión arterial, ya que no está demostrada en las últimas revisiones
publicadas, aunque sí la relación entre hematoma renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEOC (MIR 99-OOF, 143) hipertensión arterial.
A un hombre de 29 años, con antecedentes de dolor tipo cólico en fosa renal izquierda días de evolución, asociado en las úllimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar
que cedió con tratamiento analgésico, se le practica una urografía intravenosa, apre. general. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la activi·
ciándose defecto de repleción radiotransparenle de 6x7 mm en tercio distal de uréter dad de la protrombina. Analítica de orina normal. Radiografia de abdomen con daras
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12 imágenes de litiasis. Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo.
hematíes por campo y escasa leucocituria. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado? ¿Cuál es la conducta más adecuadal
1 ) Al opurinol vía ora l. 1 ) Solicitar hemocu lti vos y urocultivo para cstablecer la necesidad de antibiotc
2) Ureleroscopia con exlracción del cálculo. rapia.
3) Ncfrolitolomía endoscópica percutánea. 2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa.
4) A lca lini z¡lción de la orina por vía oral . 3) Hidratar a la paciente baj o observación rigurosa, y repetir ecografía a las 48
5) Admin ist ración de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomfa percutánca de forma inmediata
MIR 03·04, 80; RC: 4 con cobertura antibiótica.
5) laparotomía exploradora pJra objetivar causa, y re;¡lizar tratamiento antes de que
el cuadro esté muy evolucionado.
Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infecciones urinarias y cólicos
nefríticos de repetición. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4
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04.
TUMORES RENALES
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda� en el examen El más frecuente de los tumores sólidos renales es el hipernefroma.
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer, El paciente característico es un varón de mediana edad, obeso y fumador.
pero es fundamental reconocer
el sindrome de Stauffer, la tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo más habitual es que sea
que ha sido recientemente
incidentaloma (asintomático). Si produce síntomas, el más frecuente es la hematuria.
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparición súbita y que no cede con el
decúbito.
El hipernefroma puede producir multitud de síndromes paraneoplásicos. Esto puede complicar bastante el
diagnóstico, de ahí el sobrenombre de "tumor del internista".
la elevación de las transaminasas sin afectación hepática es típica del hipernefroma (síndrome de Stauffer).
No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transónico y refuerzo posterior.
Es e l tumor sólido renal más frecuente (90%) (Figura 8) (MIR 99-00, 1 77). Es un tumor fundamentalmente d e l a
edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años, con predominio e n e l varón 2 : 1 a excepción d e la
variedad cromófoba, t ípi ca de las mujeres.
Entre los factores de riesgo que se han impl icado se encuentran el humo del tabaco, el cadmio y la obesidad.
Existen formas familiares que suelen ser múltiples y bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippel -Li ndau y,
en menor medida, la esclerosis tuberosa (MIR 00-01 , 1 20). Se han identificado alteraciones cromosómicas que
implican al cromosoma 3 .
• MIR 09-1 0, 99
- MIR 06-07, 102
. MIR 05·06, 105 Presentación
. MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR OO-Ol, 1 20
- MIR 99-00, 177
La tríada clásica: hematuria, dolor y masa en el flanco ocurre ú nicamente en el 1 0% de los casos y, cuando se
- MIR 99-00F, 144
- MIR 98-99F, 146 presenta así, generalmente se trata de una enfermedad avanzada.
15
Manual (TO de Medicina y Cirugía, 8.a edición
o RECUERDA
la producción de péptidos puede aparecer en el hipernefroma, pero es
más típica de carcinomas epidermoides (pulmón, esófago, etc.).
"
�
"
�
� Diag nóstico
o
E
.=
La ecografía es la primera prueba complementaria que debe realizarse, La RM, aunque no se emplea de manera rutinaria en este tipo de pa
de forma que la identificación ecográfica de una lesión que cumple cri cientes, sí se utiliza como método de diagnóstico básico en sujetos en
terios de quiste simple (contorno liso, contenido transónico y refuerzo los que se sospecha afectación lrombótica tumoral de la vena renal o
posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos diagnósticos, pudiendo cava (MIR 04-05, 1 05) (Figura 1 1 ).
hacerse un seguimiento ecográfico anual (MIR 99-00F, 1 44). De esta
forma se diagnostican l a mayoría de las masas renales en la actualidad Aunque la urografía intravenosa (U IV) continúa siendo la base del diag
(Figura 9). nóstico por imagen en urología, en el caso del adenocarcinoma renal
16
UrOIOgía �
�
proporciona pocos datos y de forma indirecta, como puede ser la dis Trata miento
torsión del sistema colector, su ocupación o la anulación funcional del
riñón. En las placas tomográficas de la UIV puede observarse la presen Una vez estudiado el tumor y descartada la presencia de metástasis,
cia de una masa o una alteración del contorno renal. tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de elección es la
nefrectomía radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glándula su
prarrenal (MIR 01 -02, 1 09).
Quiste complejo
o masa sólida
Quiste simple
4.2. Otros tumores
Observar
Tumor d e Wilms (véase Sección de Pediatría ) .
Tumores renales metastásicos. Pueden encontrarse metástasis en el
riñón de tumores de pulmón (la más frecuente), mama, mela nomas
Masa sólida e infiltración por linfoma.
o quiste complicado Angiomiolipoma
Tumores benignos:
17
Manual ero de Medicina y Cirugía, B.a edición
de 4 cm), pueden ocasionar u n síndrome de Wünderlich por guirlo del adenocarcinoma, pero en la mayoría de los casos,
sangrado relroperitonea l . Cuando se asocian a esclerosis tubero ni éstos ni la citología o la biopsia, ofrecen garantías sufi
sa, suelen ser múltiples y bilaterales, por lo que deben tratarse de cientes de su benignidad, por 10 que tienden a ser tratados
forma conservadora. mediante nefrectomía.
Oncocitoma: considerado benigno, aunque en algunos se han Nefroma mesoblástico (hamarloma fetal): es el tumor benigno
detectado metástasis. Hay criterios radiológicos para dislin- más frecuente en recién nacidos y lactantes.
Un hombre de 45 años tiene un carcinoma de células renales extendido. los niveles Un paciente de 62 años, con alteración de la función renal y crisis de hematuria,
de GOl, fosfatasa alcalina, lOH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protom presenta una masa abdominal palpable en nanco derecho. Se le realiza una le, de
bina alargado. El hígado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos tectándose una masa de carácter sólido de 8 cm de diámetro en riñón derecho. En la
focales de infiltración intrahepática. la explicación etiológica más probable para anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al día. ¿Cuál es, entre
estos hallazgos será: los siguientes, el diagnóstico de presunción más probable?
18
05.
HIPERPLASIA y CARCINOMA
PROSTÁTICO
MIR
La hiperplasia prostática benigna (HPB) suele afectar a la zona periuretral de la glándula. El cáncer aparece
Tanto la hiperplasia
prostática benigna como
[jJ en la zona periférica.
el cáncer de próstata, son
dos temas fundamentales. La hiperplasia prostática benigna no guarda relación con el cáncer.
Probablemente el cáncer sea
más importante, sobre todo Tanto la HPB como el cáncer tienen relación con las hormonas sexuales, y suelen aparecer en varones
en lo referente al tratamiento. ancianos.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 1 1; El tratamiento médico de la HPB consiste en a-bloqueantes (relajan la musculatura uretral y del cuello
aporta muchas preguntas vesical), inhíbidores de la 5 a-reductasa (disminuye el tamaño glandular) y (¡toterapía. Esta última no ha
acertadas a cambio de poco demostrado utilidad con parámetros objetivos.
esfuerzo.
El tratamiento definitivo de la HPB es la cirugía, que puede consistir en resección transuretral o en cirugía
abierta, dependiendo del tamaño prostático.
El cáncer de próstata cada vez se diagnostica con más frecuencia en fase asintomática. Cuando presenta
clínica, puede consistir en síntomas urinarios similares a la HPB.
El PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata. Puede corresponder a una HPB. El diagnóstico defi
nitivo de cáncer prostático precisa una biopsia.
Las metástasis lumbares son típicas del cáncer de próstata, pudiendo producir compresión medular.
El tacto rectal revela una próstata pétrea e irregular en el cáncer de próstata. Sin embargo, al principio puede
no ser palpable, ni visible en la ecografía (T1).
Ante un síndrome de compresión medular por cáncer de próstata, nunca se deben emplear análogos de la
LHRH únicamente. Siempre deben asociarse antiandrógenos.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor grado a la gran mayoría de los varones a partir
de la quinta década de la vida, alcanzando el 80-95% de la población masculina de 80 años.
La próstata se divide clásicamente en cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales); aunque éstos úni
camente se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto se puede interpretar la anatomía de la próstata
dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periure
iIl Preguntas tral o transicional, de la que procede la HPB (Figura 1 3) .
19
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición
\?7
este momento aparece retraso del inicio de la micción, disminución
del calibre y de la fuerza del chorro micdonal y alargamiento del
vaciado (10 que en conjunto se denomina síndrome prostático), El va·
ciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo postmiccional.
� zona central
Glándulas
Lóbulo anterior suburetrales
Conductos
eyaculadores
Lóbulo
lateral
Lóbulo posterior
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I Figura 14. Ecografía de hiperplasia prostática con crecimiento
del 16bulo medio intravesical Situación del mismo paciente un año después de la anterior: hidronefrosis grave.
De la vejiga (no se observa) se evacuaron 3500 ce de orina
Fase de compensación. El crecimiento prostático ocasiona un au Figura 16. Hiperplasia prostática en fase de descompensaci6n
20
u rolo 9ia a
1 04). Entre estos síntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo, nicturia y doxazosina, terazosina, tamsulosina, etc.) que relajan la musculatura
urgencia mlccional. La HPB es la causa más frecuente de obstrucción del cuello vesical y uretra. Hasta ahora, estos fármacos se han estado
del tracto urinario inferior en el varón. utilizando en forma de escalera terapéutica, pero la aparición del es
tudio COMBAT parece indicar que en pacientes con sintomatología a
En la evaluación del síndrome prostático, el tacto rectal continúa sien partir de moderada, y con volúmenes prostáticos por encima de 30-40
do la exploración fundamental, sobre todo para diferenciarlo del car ce se debe realizar terapia combinada de inicio.
cinoma, ya que no es infrecuente que ambas entidades coexistan. La
clínica es lo más importante para valorar la indicación de tratamiento
de la HPB, ya que no existe correlación entre el tamaño prostático y el
o RECUERDA
La finasterida también es útil para la alopecia androgéni ca, donde se
grado de obstrucción (MIR 08-09, 1 06). Cualquier zona sospechosa al emplea en dosis mucho menores.
tacto debe ser biopsiada.
La medición del flujo máximo miccional es también importante, conside Como inconvenientes principales de los inhibidores de la 5 a-reductasa,
rándose normal cuando es mayor de 1 5 mi/s y claramente patológico si se encuentran: i mpotencia, reducción del PSA en torno al 50% (difi
es menor de 1 0 mi/s. El estudio puede completarse con una ecografía que cultando el diagnóstico del carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una
permita evaluar si existe afectación del tracto urinario superior, residuo media de cuatro meses en hacer efecto.
postmiccional, litiasis vesical u otra patología asociada. El uso del PSA en
la HPB únicamente está indicado para descartar la presencia de carcino De los a-bloqueantes, el inconveniente principal es la hipotensión.
ma en la próstata, ya que no sirve para diagnosticar HPB, aunque recien
temente ha demostrado ser el mejor predictor de la historia natural de la En cuanto a las indicaciones de tratamiento quirúrgico, globalmente,
enfermedad. Es decir, que mayores niveles de PSA en HPB diagnosticada sólo un 1 0% de los pacientes prostáticos precisará cirugía. La inten
probablemente se correlacionarán con mayores volúmenes prostáticos y sidad de las manifestaciones clínicas subjetivas y la mala respuesta al
con más posibilidades de complicación derivadas de la HPB. tratamiento médico pueden constituir la indicación para la interven
ción. Entre las causas "objetivas" que suponen indicación absoluta de
tratamiento quirúrgico se encuentran (MIR 01 -02, 1 05):
Trata miento Retención urinaria reiterada.
Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por obstruc
ción infravesical).
Dentro de las posibilidades terapéuticas, la cirugía continúa siendo el Infección urinaria de repetición.
único tratamiento definitivo para la HPB. tsta puede ser endoscópica Litiasis vesical.
(RTUp: resección transuretral prostática) o abierta (adenomectomía pros Hematuria de repetición.
tática) (Figura 1 7), dependiendo del tamaño del adenoma. En el 1 0% de
las piezas obtenidas se encontrarán focos de adenocarcinoma incidental.
21
Manual eTO de Medicina y Ci rug ía, s.a edición
Cl ínica
. T1: tumor ¡naparente cI(nicamente (no pal pable ni visible por técnicas de
i magen) El carcinoma prostático es una enfermedad más frecuente en ancia
T1 a: hallado incidentalmente. Afectación menor del 5% del tej ido resecado nos, y la mayoría de ellos se diagnostica por encima de los 60 años.
• T l b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5% del tejido resecado
Clínicamente puede producir síntomas obstructivos del tracto urina
• Tlc: Tumor identificado por p u nción-biopsia por aumento del PSA
T2: tumor confinado a la próstata (in cl uye la inva sión de la cápsula prostática rio inferior superponibles a los de la HPB. A éstos puede añadi rse la
sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático) hematuria. El 25% de los pacienles que refieren retención urinaria
T2a: menos del 50% de u n lóbulo aguda presentan u n carcinoma prostático. Aproximadamente u n 25%
- T2b: más del 50% de un lóbulo
- T2c: dos l óbulos
de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico;
T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula éstas pueden producir man ifestaciones como dolor óseo, compresión
- T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilateral) medular, mieloptisis o coagulopatía. Afortunadamente, estos casos
- T3b: invasión de la(s) veslc u l a (s) seminal{es)
se encuentran en claro descenso gracias a la i ncorporación del PSA
T4: tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesículas
(prostate-specific a n tigen -a n tígen o prostático específico), facilitando
sem inales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador
o pared el diagnóstico de la enfermedad en estadios tempranos y comúnmen
te asintomáticos.
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
NO: no metástasis ganglionares
N 1: metástasis a Diagnóstico
MO: no metástasis
M l : metástasis a distancia Tacto rectal
Ml a: ganglios linfáticos no regionales
Mlb: h ueso
M 1 c: otras local izacion es Continúa siendo el método fundamental de cribado. Son accesibles al
tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que por definición es un
Tabla 1 0. Estadificación del carcinoma de próstata
hallazgo. Característicamente, el carcinoma es duro, nodular e irre·
Tla Tlb n
TX NO puede evaluar el tumor
TO No existen signos de tumor primario
na nb
Tlc nb
<5% >5%
T1 Tumor no evidente dlnic.amente, no palpable T2 Tumor limitado a la próstata o a la T3 Tumor que se extiende a través de la
ni visible mediante técnicas de imagen: capsula, sin sobrepasarla: capsula prostática:
na Extensión menor o igual a1 5% del tejido · T2a Menos del 50% de un lóbulo . TIa Extensión extracapsular (unilateral
resecado · T2b Más del 50% de un lóbulo o bilateral)
. Tl b Extensión mayor del 5% del tejido · T2c Dos lóbulos . TIb Tumor invade la veslcula seminal
resecado
. TlcTumor identificado mediante punción
biópsica (consecuenc.ia de un PSA elevado)
N: ganglios linfáticos regionales
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las veslculas seminales NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
NO No hay metástasis ganglionares regionales
Nl Metástasis en ganglios linfáticos regionales
22
Ur0109¡a .a
guiar. En general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos tivo se ha i ntentado aumentar su especificidad para cáncer con otros
los varones por encima de 50 años aunque, de momento, la OMS no parámetros (densidad de PSA, índice PSNedad, velocidad de cambio
aconseja la realización de cribado poblacional sistemático. del PSA, PSA libre), aunque aún no ha quedado establecida la ventaja
de éstos sobre el PSA aislado.
Gammagrafía ósea
¡I) ETR corte transversal; {b} ETR corte longitudinal; (el Adenocarclnoma,
nódulo hlpoecojco en lóbulo derecho
Figura 19. Ecografra transrectal (ETR) de adenocarcinoma prostático Figura 20. Radiografía de columna. Metástasis osteoblásticas
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8," edición
24
UrO,09¡a a
criterios para considerar el diagnóstico de recidiva bioquímica tras I ADENOCARCINOMA
"PB
tratamiento con radioterapia: cuando se constata la existencia de tres PROSTATICO
elevaciones sucesivas a partir del valor nadir, cuando se evidencian Locotluclón Zona translcional Periférica
n iveles nadir+2 (criterio de la ASCO), o con valores nadir+3 (criterio
Fases: 25% slndrome prostático
de Philadelphial. Compensación 25% retención aguda
Olnlca
CHnica 25% metástasis
Descompensaclón
Paciente de 66 años, intervenido de prostateclomía radical, hace 3 años por ade Un paciente de 67 años acude a Urgencias por presentar en los últimos días de
nocarcinoma de próstata Cleason 8 (pT2b NOMO). Presenta, en el momento actual, bilidad progresiva de miembros inferiores, dificultad miccional e incontinencia
una cifra de PSA sérico de 1 2 nglml. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le fecal. En la exploración física destaca cierta hipotonía anal, con una próstata muy
parece correcta: sugerente de malignidad al lacto, y debilidad de extremidades, conservando la sen
sibilidad táctil. Con el probable diagnóstico de carcinoma de próstata melastásico,
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 año. ¿cuál de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
2) La cifra de PSA está en rango normal ya que existen otras fuentes de producción de urgencia?
del mismo.
3) El paciente puede tener una recidiva local o bien melástasis a distancia. 1 ) Estrógenos intravenosos.
4) La utilización de bloqueo hormonal en este caso no es una opción de tratamiento 2) Análogos LHRH.
posible. 3) Ketoconazol (altas dosis) .
5) En caso de tratarse de una recidiva local, estaría indicado realizar cirugía de res. 4) Radioterapia.
cate para extirpar dicha masa. 5) Orquiectomía bilateral.
Hombre de 77 años que refiere clínica de prostatismo de años de evolución, y que A la consulta acude un paciente de 54 años con molestias a la micción. Refiere
presenta elevación del PSA (antígeno prostático especifico) (89 ng/ml) y dolor en disminución del c,",orro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensación de
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tado rectal, la próstata está aumentada de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2,1. En la
tamaño, de consistencia dura en ambos lóbulos, superficie nodular y límites mal defi ecograffa abdominal se objetiva una glándula prostática de 43 cc. Al tacto reclal
nidos. Tras realizarle una ecografía transrectal con biopsias prostáticas ecodirigidas, no se palpan nódulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuación que permite
es diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado, que clasificar su sintomatología de moderada-grave. Su actitud deberá ser:
afecta a ambos lóbulos y que infiltra las vesículas seminales. La gammagrafía ósea
confirma la presencia de metáslasis en columna lumbar. ¿Qué tratamiento de los 1) Debido a su edad, el primer paso será iniciar tratamiento con Htoterapia.
siguientes aconsejaría en primer lugad 2) Debido a la gravedad de los síntomas se debe plantear cirugía de entrada.
3) Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
1 ) Prostalectomía radical. 4) La mejor opción será i nicia r tratamiento combi nado con a-bloqueantes+inhibidores
2) Quimioterapia intensiva. de la 5 a-reductasa.
3) Hormonoterapia. 5) Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-recluctasa.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prostática. Re: 4
25
06.
CARCINOMAS
DEL TRACTO URINARIO
MIR
Las preguntas sobre este
tema suelen ser senciHas
GJ El carcinoma vesical más frecuente es el urotelial, siendo el tabaco el principal factor de riesgo.
y repetitivas, aunque
últimamente ha aparecido (Il El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosomiasis (5. haemafobium).
como nuevo concepto el
carcinoma in silu. El estudio (I) El adenocarcinoma vesical se relaciona con el antecedente de exLrofia vesical.
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe (i) El carcinoma papilar superficial y el carcinoma in situ (OS) son muy recurrentes.
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada
a preguntarse cada vez más.
(I) Clínica más frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, más típico con coágulos.
Es fundamental la parte de
tratamiento. m Cuando se trata de un carcinoma in situ: síntomas ¡rritativos (polaquiuria, disuria, tenesmo, etc).
(2J Conducta ante un ClS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG ) y revisiones (cistoscopia y citologías).
G:Q) Actitud ante un tumor superficial: resección transuretral. Posteriormente, revisiones (CiSloscopia y citologías).
6 . 1 . Carci n o m a vesical
E l carcinoma vesical es l a segunda neoplasia urológica e n frecuencia. Aparece más frecuentemente en varones
(2-3 : 1 ) y más en población blanca que negra. Su edad de máxima incidencia se sitúa entre los 60 y 70 años. De
el los, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. El epitelio uroteJial
recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretra prostática, ambas incl usive. En cualqu iera
de estos niveles pueden desarrollarse los tumores uroteliales, correspondiendo la mayoría a la vejiga (más del
90%) y, más raramente, al tracto urinario superior (5%) o la uretra (1 %).
Entre los factores etiológicos (Tabla 1 2), se implican las ami nas aromáticas, presentes en las industrias textiles,
químicas y del caucho. El humo del tabaco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en fumadores),
aumentando el riesgo a mayor consumo. También pueden jugar un papel importante los edulcorantes artificiales
(sacarina, ciclamato), la ciclofosfamida, los acetiladores lentos (mayor riesgo) y muchas otras posibles etiologías.
La infestación por Schistosoma haematobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso vesical, así como
la presencia de infección crónica o catéter vesical permanente.
26
UrOI09¡a a
El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el que
se ha visto asociado a la extrofia vesical con mayor frecuencia.
o RECUERDA
No hay que confundir Schisrosoma haemarobium con SchislOsoma
mansoni, que prod uce hipertensión portal.
- T3b: macroscópicamente (masa extravesical) las citologías urinarias son una prueba sencilla y fiable que debe ser
T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina rea l izada en todos los casos de hematuria asi ntomática o sospecha de
T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal
tumor vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación
del tumor vesical, alcanzando el 75-1 00% en tumores de alto grado
y carcinoma in situ, siendo en este último un método diagnóstico más
Nx: metástasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metástasis ganglionar regional rentable que la ecografía, la Te, la urografía o la biopsia múltiple. Son
N1: metástasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm especialmente útiles en el seguimiento de pacientes sometidos a resec
N2: metástasis en un ganglio mayor de 5 cm o múltiples no mayores de 5 cm
ción transuretral en combinación con la cistoscopia.
N3: metástasis mayores de 5 cm
27
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición
28
UrOIOgía �
ureteropieloscopia, elemento que, además de diagnóstico, puede
tener un fin terapéutico en tumores de pequeño tamaño y aspecto
superficial (Figura 241.
Fumador + Hematuria
+
Citologias + Pruebas de imagen
<: ECO 'VP
UIV
t t
No concluyente Concluyente
para tumor vesical para tumor vesical
t t
Cistoscopia ES -------- ==. RTUV
� '-=':= -;:
:: = :...�.' �� :::;�--l
6t t t t
Biopsia vesical ES ----Tis
--�.� 2:12 TA,Tl
6t t
� ¿ �
Sospechar tumor BCG Cistectomfa Quimio BCG (G3)
Tracto urinario superior
Revisiones
· Ureterorrenoscopia
Cistoscopia
· Pielografía retrógada ReCi iva TíS ClOmia R diva _
+ Citología
· Citologías selectivas
· Cepillado ureteral
Tratam iento
En estos tumores, la citología urinaria aumenta su eficacia si se ob Es necesario un seguimiento posterior de la vejiga y el riñón contra la
tiene de forma selectiva, cateterizando el uréter del lado afectado. teral, ya que un 20-30% desarrollarán un tumor vesical metacrónico y
Otros elementos de diagnóstico son las biopsias por cepillado y l a un 2% en el sistema colector contralateral .
Varón de 5 7 años de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu Mujer de 63 años que es diagnosticada de carcinoma de células escamosas del Irí
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologías urinarias positivas de carcinoma gono vesical, con invasión de la capa muscular. ¡Cuál seria su actitud lerapéutica
urotelial, y el estudio anatomopatológico tras la resección transurelral es de carci· en este caso?
noma in silu difuso, con intensa inflamación crónica. El tratamiento estándar será:
1) Radioterapia externa con 7.000 rads.
1 ) Instalación del bacilo de Calmette-Guerin. 2) Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectomía radical.
2) Cistectomía radical. 3) Resección transuretral, seguida de inmunolerapia intravesical (BCG).
3) Instilaciones con mitomicina. 4) Cistectomía radical con extirpación de cara anterior de vagina.
4) Quimioterapia con cisplalino. 5) Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.
5) Antiinllamatorios no esteroideos más quinolonas durante seis meses.
MIR 03-04, 82; RC: 4
MIR 05-06, 1 03; RC: 1
29
Manual CTO de Medicina y Ciru g ía, 8.... edición
Un paciente de 64 años acude a consulta por síndrome miccional de dos meses de Una paciente de 58 años acude por polaquiuria de dos años de evolución, nicturia
evolución. Refiere que sU MAP le ha dado tratamiento antibiótico y le ha realizado y dolor hipogástrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Señale la
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografía y una flujometría que son respuesta correcta:
normales y una urografía intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistosco
pia no se observan lesiones intravesicales. las citologías urinarias son sugestivas de 1) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
malignidad. Señale la incorrecta� 2) Una dstoscopia permitirá confirmar el diagnóstico.
3) los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
1) El tratamiento de elección será la inmunomodulación vesical. 4) Muy probablemente los cultivos serán positivos.
2) Es imprescindible la realización de biopsias para confirmación del diagnóstico. 5) En todos los casos se detectarán > 1 0 hematíes/campo en el sedimento de orina.
3) Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces más.
4) la cistectomía es el tratamiento final en muchos de estos pacientes. Re: 1
5) A priori no se encontrará infiltración de la capa muscular.
RC: 3
30
07.
TUMORES TESTICULARES
MIR
Estc tema es sencillo m El tumor testicular es la neoplasia sólida más frecuente en el varón joven.
y rentable siempre
que se seleccione o la tasa de curación es mayor del 90%.
lo realmente importante:
El tumor testicular más frecuente es el seminoma. No obstante, ésto es muy variable según la edad del pa·
la clínica y el diagnóstico. [I)
Es fundamental la revisión ciente.
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado Una masa testicular por encima de los 50 años debe hacer pens.lr en un linfoma.
que no existe un protocolo
universalmente aceptado, El tumor típico de las disgenesias gonadales es el gonadoblasloma.
es mejor conocer ideas
generales. la clínica más frecuente es una masa escrotal indolora.
Como tratamiento, la orquiectomía por vía inguinal se realiza en todos los casos.
El seminoma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radioterapia como tratamiento en los primeros esta
dios. Si se trala de un estadio avanzado, se emplearía quimioterapia.
los lumores no seminomalosos se tratan con orquieclomía + quimioterapia. No obstante, si es un tumor
limitado al testículo, puede plantearse la vigilancia tras la orquiectomía.
El 95% de ellos proceden de células germinales y, aunque globalmente el semi noma es el más frecuente, la in·
cidencia varía según el grupo de edad considerado. El 5% restante se reparte entre tumores del estroma gonadal
(1 ·2%), ! infamas (1 %), gonadoblastomas (células germinales y del estroma) metástasis y otros.
Los factores de riesgo para el desarrollo de tumor testicular son: teste h i poatrófico, síndrome de Klinefelter,
h i storia fam i l iar de neoplasias testiculares, tumor previo en el otro teste y criptorquidia. Los testículos no
descendidos tienen mayor riesgo de desarrollar tumores, y esta probabilidad aumenta si la situación del
teste es intraabdominal. Asimismo, el testículo contra lateral, aunque de localización escrotal, tiene una
incidencia mayor; de hecho, el 20% de los tumores en pacientes con criptorquidia se desarrollan en el
testículo no criptorquídico. Por estas razones, los testículos no descendidos deben descenderse, preferi·
blemente entre el primer y segundo año de edad para facilitar su seguimiento y, con ello, la detección de
1 Preguntas un eventual tumor.
- MIR 09- 1 0. 102 Una vez alcanzada la pubertad, un teste criptorquídico no descendido probablemente deba extirparse, dado que
- MIR 06-07, 94
estos testículos pierden la capacidad de espermatogénesis y conservan su potencial malignizante. No obstante,
- MIR 05-06. 107
- MIR 04-05, 107 hay autores que prefieren no extirparlos, siempre y cuando se puedan descender a la bolsa escrotal, ya que aún
- MIR 03-04, 145 pueden mantener su función endocrina (secretora de testosterona) (MIR 99·00, 1 86).
- MIR 02-03, 186
- MIR 01 -02, 108
- MIR 00-01 F, 142 Otros factores que se pueden encontrar relacionados son las hernias inguinales infantiles (no demostrado) y
- MIR 99-00, 186
- MIR 99-00F, 145
la orquitis urliana secundaria al paramixovirus causante de la parotiditis (siempre que haya producido atrofia)
- MIR 98-99F, 2 1 8 y, entre los factores tóxicos, la exposición a radiaciones, fuentes de calor, productos para teñido del cuero y
31
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.3 edición
estrógenos ¡ntra útero durante el primer trimestre del embarazo (MIR saco vitelina en el 38% de los tumores testiculares del adulto.
98-99F, 2 1 8). Aunque entre un 8 y 25% de los pacientes presentan Coriocarcinorna. En el estudio histológico tiene que contener ele
historia de traumatismo testicular, todos los autores parecen estar de mentos de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto para ser considerado
acuerdo en que éste supone más bien el motivo por el que se descubre como tal. En el momento del diagnóstico, generalmente existen me
una masa escrotal, y no su origen. tástasis a distancia (suelen ser vía hematógena) y un tumor primario
testicular pequeño. Raramente es puro (MIR 06-07, 94).
Teratoma. Por definición, se encuentra formado al menos por dos capas
distintas de células germinales (endodermo, mesodermo o ectodermo).
7.2. Anatomía patológica Teratocarcinorna. Tumor mixto con áreas de teratoma y de carcino
ma embrionario. Un 64% tiene también áreas de semi noma.
Conadoblastoma. Contiene grandes células similares al seminoma
Los tumores testiculares se suelen originar como una masa testicular y otras menores, como células de Sertoli inmaduras o de la granulo
intraparenquimatosa. A partir de ahí, pueden quedarse localizados o sa. Se asocia preferentemente a las gónadas disgenéticas y estados
metastatizar. La localización más frecuente de metástasis son los gan intersexuales.
glios retroperitoneales (casi siempre es el primer escalón en la disemi Tumores de células de Sertoli. Forman áreas tubulares similares a
nación)¡ posteriormente puede aparecer la afección mediastínica, de los túbulos del testículo prepuberal normal. De comportamiento be
vísceras abdominales y de pulmón. nigno, es excepcional que metastaticen.
Hay que tener en cuenta que el testículo izquierdo drena a los ganglios
paraaórticos y preaórticos a nivel de L2. El derecho drena a ganglios
• RECUERDA
El lumor de células de Serlol i se ha asociado al síndrome de Peutz
interaortocavos, precavas y preaórticos, y también a nivel del hilio re Jeghers (véase Apa rtado de Síndromes de poliposis, en la Sección de
nal. La diseminación hematógena es menos frecuente, salvo en el co Digestivo y cirugía general).
riocarcinoma, vía vasos espermáticos, siendo los puntos más habituales
de metástasis: pulmón, hígado, hueso y SNC, por orden de frecuencia.
Tumores de células de Leydig. Pueden verse cristaloides en su cito
Los tumores testiculares se dividen en dos grupos: tumores que no deri plasma. Generalmente son benignos. Pueden ser hormonal mente acti
van de las células germinales (5%) y tumores que derivan de las células vos, produciendo pubertad precoz o feminización (MIR 99-00F, 145).
germinales (95%); a su vez, estos últimos se dividen en seminomatosos Linforna. Tanto como localización secundaria o como origen pri
y no seminomatosos (Tabla 1 4). mario (menos frecuente), una masa testicular en un varón mayor de
50 años sugiere en primer lugar el diagnóstico de linfoma. Tras la
TUMORES DE CHULAS GERMINALES TUMoRES DEL ESTRoMA orquiectomía o la biopsia testicular para el diagnóstico de certeza,
Tumonos de un tipo
el tratamiento no varía respecto a los l infomas habituales.
$eminoma
- Típico
- Anaplásico
- Espermatocítico 7.3. C l í n i ca
Carcinoma embrionario
PoHembrioma
Tumor del �co vitelina (seno endodérmico)
Coriocarcinoma · Tumores células Leydig La manifestación más frecuente es como masa escrotal indolora. Con
Tumores células SertoH
Teratoma: mucha menor frecuencia, el motivo de consulta está originado por la
·
Tumores estructuras
- Maduro ·
Teratocarcinoma
Otros
EI 1 0 % de los tumores se presentan como escroto agudo en la urgencia.
Gonadoblastoma • RECUERDA
Exislen algunas enfermedades, como la sarcoidosis, que aumentan el
Tabla 14. Tumores de testkulo. Clasificación histológica
ta maño testicular sin existir un tumor.
32
UrOIOgía �
presencia de enfermedad residual, ya que la elevación persistente de
I ntratubular uno de estos marcadores después del tratamiento supone la existencia
pTls
pTl Testículo y epididimo sin invasión vascular/linfática de tumor no eliminado.
pT2 Testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática o túnica
vaginal La ecografía testicular es un método sencillo y fiable para la diferen
pTl Afectación de cordón espermático
ciación entre masas sólidas y quísticas, y su localización exacta i ntra
pT4 Escroto
testicular o dependiente de los anejos. Cuando, a pesar de los marca
N1 Ganglios menores de 2 cm
dores, los datos ecográficos son sugerentes de tumor, está indicada la
N2 Ganglios entre 2-5 cm
N3 Ganglios mayores de 5 cm exploración quirúrgica a través de una incisión inguinal, para evitar la
posibi lidad teórica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener
M1. Metástasis en ganglios no regionales o pulmón
M1b Metástasis viscerales no pulmonares mejor control de pedículo vasculolinfático a nivel del cordón espermá
tico (MIR 01 -02, 1 08).
Sx Marcadores tumorales séricos no disponibles
SO Niveles de marcadores normales
51 lDH < 1.5 x n ; y p-HCG < 5.000; Y AFP < 1 .000 Si la exploración confirma la presencia de una masa, el testículo debe
52 lDH entre 1,5 x n y 10 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000 ser extirpado (orquiectomfa radical).
o AFP entre 1 .000 Y 10.000
53 LDH > 10 x n o j3-HCG >50.000 o AFP > 1 0.000
La evaluación de la extensión tumoral se completará mediante TC to
racoabdominal. Así se constatará si la enfermedad está limitada al tes
tículo (estadio 1), o existe afectación de ganglios infradiafragmáticos
(estadio 11), o bien si hay incluso extensión supradiafragmática o a ór
ganos sólidos (estadio 1 1 1). El sistema de estadificación utiliza múltiples
variaciones, pero quizá la clasificación más aceptada sea la expuesta
anteriormente en la Tabla 1 5 .
En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen algún marca Testículo horizontalizado
Torsión del cordón espermático
dor, luego existe hasta un 30% de tumores con marcadores negativos Prehn EMPEORA el dolor
al diagnóstico.
Tumor testicular Masa palpable indolora
La vida media de la a-fetoproteína es de siete días, frente a tres días
Tabla 17. Diagnóstico diferencial de los tumores testiculares
de la �-HCG. Este dato es importante a la hora de valorar la posible
33
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición
D RECUERDA
El cisplatino produce vómitos con mucha frecuencia. Otro efecto secun�
dario es su nefrotoxicidad.
Tu mores no seminomatosos
NO SEMINOMA
Seminoma SEMINOMA
t t t t
la tla,lIb
lIa,lIb
34
urOlogja �
Masas residuales
e ;/ "'- $
La histología de estas masas residuales, una vez extirpadas, puede ser: 50% necrosis 35% teratoma 15% tumor viable
Un hombre de 31 años de edad consulta por la presencia de una masa palpable en ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable en un niño de 8 años con
el teste derecho, de un mes de evolución, no dolorosa. Su urólogo le realiza una signos inequívocos de pubertad precoz y que, en la exploración, presenta una masa
ecografía testicular, en la que se evidencia una lesión hipoe<oica, bien delimitada, en cl testículo derecho de 2 cm de diilmetrol
intratesticular. los marcadores tumorales a-fetoproteina y �HCG son negativos. la
actitud más correcta de, entre las siguientes, sería: 1 ) Tumor de células de leydig.
2) Scminoma.
1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular 3) Tumor del saco vitelina.
y requiere observación. 4) Teraloma.
2) Repetir la ecografía testicular en un plazo de tres meses. 5) Coriocarcinoma.
3) Realización de una tomografía axial compularizada loraco-abdórnino-pélvica.
4) Biopsia transeseralal dcl tcstículo. MIR 03-04, 1 45; Re 4
5) Orquiectomía radical y esperar resultado del patólogo.
35
08.
TRAS P LANTE RENAL
Orlentaclon
MIR
lo más imJX)rtante de
este tema son los tipos de OJ las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus y las glomerulonefritis.
rechazo, que se solap...n con
Inmunologla. Se debe insislir
en el rechazo agudo, que o la clínica característica del rechazo agudo es: fiebre, hipertensión y dolor en el área del injerto.
conviene repasar con las
preguntas de años anleriOfe5. GJ El rechazo agudo produce oliguria, no poliuria.
8 . 1 . I nd i caciones
las dos enfermedades que más comúnmente abocan a una insuficiencia renal terminal irreversible, tratable
mediante un trasplante renal, son la glomerulonefritis y la diabetes mellitus insuli nodependiente.
los mejores receptores son individuos jóvenes cuyo fallo renal no se deba a una enfermedad sistémica que pue
da dañar el riñón trasplantado o causar la muerte por causas extrarrenales. Generalmente se suele mantener al
receptor en tratamiento con diálisis durante un cierto tiempo previo al trasplante.
7 Preguntas
En referencia a las contraindicaciones relativas del trasplante renal se debe decir que éstas se han ido modifi
- MIR 02-03, 178
cando a lo largo de los años, al mejorar la técnica y los cuidados prequirúrgicos y postquirúrgicos. En muchas
- MIR 99-00F, 1 4 1 ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo que una hemodiálisis crónica.
36
urOlogía �
Actualmente se consideran contraindicaciones relativas la edad avan Complicaciones técnicas. Complicaciones vasculares, hemorragia,
zada, la oxalosis, la amiloidosis, la enfermedad iliofemoral oclusiva, hipertensión por estenosis de la arteria renal, trombosis venosa,
las anomalías del tracto urinario inferior O las alteraciones psiquiátricas complicaciones del tracto urinario, necrosis tubular aguda, linfo
graves (MIR 99-00F, 1 4 1 ). celes.
Complicaciones no técnicas. Infecciones bacterianas y oportunis
tas en relación con la inmunosupresión, hiperglucemias, compli
caciones gastrointestinales, h i perparatiroidismo y tumores (cáncer
8.3. Com p l i caciones de piel y de labios, carcinoma in silU de cérvix, l infomas no
Hodgkin; guardan relación con el tratamiento inmunosupresor).
Puede aparecer h ipertensión debida a enfermedad en los riñones
Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes: originales, como consecuencia de rechazo, por estenosis de l a
Rechazo (Tabla 1 8) (MIR 02-03, 1 78). anastomosis d e l a arteria renal o por toxicidad renal por ciclos
Recurrencia de la enfermedad en el riñón trasplantado. porina.
Semanas · Celular (+Ac) · Forma vascular: mediada por Ac · Bolos de esteroides (la vascular suele ser resistente)
Agudo · Infiltrado de linfocitos · Forma celular: tubulointersticial · Ac monoclonales
Meses. años · Humoral y celular · Intima arterial aumentada · No hay; control de HTA
CnInk:o · Atrofia tubular
· Glomerulopatía
Un paciente de 35 años, con insuficiencia renal crónica, secundaria a pielonefritis 1) Crisis hipertensiva.
crónica recibe un trasplante renal de cadáver con el que comparlía dos idenlidades 2) Infección respiratoria.
en A y 8 Y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con cidosporina A y cor 3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
ticoides en dosis estándar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y 4) Recidiva de su enfermedad renal.
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. En el 5." día de evolución, 5) Rechazo agudo del injerto renal.
el paciente pt"esenta fiebre de 38", lA de 180/110, oliguria y disminución en la con
centración urinaria de sodio. El diagnóstico más probable sería: MJR 02-03, 1 78; RC: 5
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09.
UROPATíA OBSTRUCTIVA
Oflentaclon
MIR
Tema poco preguntado hasta
la fecha. Se debe tener una
GJ la uropatía obstructiva puede producir insuficiencia renal si no se resuelve a tiempo.
(l) Después de resolver una uropatía obstructiva puede producirse una fase de poliuria.
9 . 1 . Características
Detención del flujo d e orina e n cualquier punto entre los cálices renales y e l exterior (Tabla 1 9).
Su i mportancia reside en el desarrollo potencial de insuficiencia renal, por lo que tiene importancia la obs
trucción urinaria bilateral o la unilate-
• RECUERDA
ral sobre riñón único funcionante.
Una obstrucción de más de un mes
la uropatía obstructiva puede producir glomerulonefrltis focal y
de duración puede dar lugar a u n segmentarla.
daño renal funcional y estructural
permanente.
EXTRAPARIETAL EXTRAPARIETAl
INTRAlUMINAl INTRAPARIETAl
(compreslon extnnseca) (dlsfunclon neuromuscular)
38
urologia �
Después de resolverse una obstrucción, sobre todo si es crónica, puede y su reversibil idad. En los casos en que hay destrucción irreversible de
producirse una fase de poliuria. Esto se debe a que, a nivel tubular, la vía urinaria, es necesario realizar una derivación urinaria definitiva
cuando se ralentiza crónicamente el flujo urinario, se genera una in (Figura 28).
sensibilidad a la ADH transitoria (diabetes insípida nefrogénica), de ahí
la poliuria.
MANEJO DE LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
¡.
9.3. D i a g nóstico INFRAVESICAl SUPRAVESICAl
(globo vesical) (no globo vesical)
A
No dilatación Dilatación unilateral Dilatación
prevención de recidivas), Te abdominal, ecografía transrectal, biopsia bilateral
j
prostática dirigida, pielografía retrógrada, nefrostografía, cistoscopia,
Estudio médico
flujometría, cistomanometría y citología urinaria (MIR 07-08, 105).
Birreno Monorreno
Derivación de vía
Es necesario restablecer el flujo urinario. La mayor parte de las veces urinaria superior
(nefrostomfa/doble J)
se realiza mediante litotricia o corrección quirúrgica. Si la obstrucción
es aguda y/o bilateral, la desobstrucción es urgente, y puede lograrse
mediante un sondaje vesical, talla vesical, catéter ureteral o nefrosto
Figura 28. Procedim;ento de actuación frente a la uropatla obstructiva
mía. En caso contrario, hay que valorar el grado de sufrimiento renal
39
1 0.
DISF UNCiÓN ERÉCTIL
Orl(>ntaclon
MIR
Tema de reciente
introducción, sencillo
(jJ la causa más frecuente de disfunción eréctil es vascular.
y muy rentable. Se debe
incidir en los factores de o la enfermedad endocrina más relacionada con ella es la diabetes mellitus.
riesgo, el tratamiento El sildenafilo está contraindicado en pacientes que toman nitratos o fármacos donadores de óxido nítrico, en
y sus contraindicaciones. lIJ
pacientes con infarto agudo de miocardio (lAM) en los últimos seis meses, y en pacientes con insuficiencia
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas cardíaca grave o angina inestable.
con anterioridad.
1 0. 1 . I ntrod ucción
La disfunción eréctil (DE) se define como l a incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener l a sufi
ciente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria. Debe tener una duración mínima de tres meses.
En Estados Unidos, en u n estudio en varones de entre 40 y 70 años, se estimó que l a prevalencia global era del
52%. La prevalencia en España se estima en 1 .500.000 a 2.000.000 varones, en torno al 1 2, 1 %.
1 0.3. Etiología
40
urologia a
�
Secundaria a consumo de drogas: cocaína, heroína, etc. un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Induce la relaja
Trastornos afectivos: depresión. ción del músculo liso del cuerpo cavernoso, l iberando óxido nítrico
(NO). El NO liberado por el endotelio vascular y por las terminacio
nes nerviosas no adrenérgicaslno colinérgicas es el principal neu
rotransmisor de la erección. Precisa de deseo sexual y estimulación
1 0. 5 . Diag nóstico previa para su efecto.
Se puede estructurar en tres escalones o etapas, que serán superadas en Terapia intracavernosa: alprostadil (PGE1), mediante inyección di
función de fracaso del escalón previo. recta en 105 cuerpos cavernosos. Otros fármacos son la papaverina
y la fentolamina.
Fármacos orales
Tercera línea
Paciente de 6J años, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presen J) Digoxina.
tar disfunción eréctil de años de evolución. Señale cuál de los siguientes fármacos 4) lndapamida.
NO asociaría en ningún caso a su tratamiento: 5) Mononitrato de isosorbide.
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