SSO35.R.

V01

ACTA DE ENTREGA Y REPOSICIÓN DE EPP Y ROPA DE TRABAJO

Nombre Completo: …………………………………………………………..………………………………………..
Cargo: ………………………………………………………...................RUT:…………………………….……..
Toda vez que sea necesario entregar un elemento de protección personal o vestuario, se debe justificar la condición, ya sea:
CONDICION: NC: nuevo en el cargo – CD: cambio con devolución del anterior – RE: reposición sin entrega del elemento anterior

N° Descripción del Elemento de Protección o

Fecha Condición Firma
Vestuario
01.-

02.-

03.-

04.-

05.-

06.-

07.-

08.-

09.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

25.-

Declaro recibir los Elementos de Protección Personal que se indican en esta planilla, como asimismo, me comprometo a su correcta utilización y
mantención.Antes de guardar a diario, comprobaré que no tengan daño, y solicitar su cambio si así fuere. Además, me comprometo mantenerlos
limpios y protegidos de la suciedad e inclemencias del tiempo, ya sea humedad, calor y dejarlos guardados en lugar ventilados, según indique el
fabricante.