UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA

DEPARTAMENTO DE INTEGRACION DOCENTE ASISTENCIAL

ASIGNATURA INTRODUCCION A LA PRÁCTICA MÉDICA

GUIA DIDACTICA
Normalidad
Relación Médico-
paciente
Entrevista

Prof. Noslen González

 Objetivos Específicos:

Luego de estudiar el contenido de esta guía el alumno será capaz de:

 Definir los conceptos de Normalidad , normalidad estadística, normalidad

biológica y variabilidad biológica.
 Dibujar la Curva de Gauss.
 Interpretar las bases estadísticas de la Curva de Gauss.
 Explicar la aplicación de la Curva de Gauss.
 Señalar los parámetros que definen la Normalidad y Anormalidad.
 Describir las medidas de tendencia central.
 Definir relación médico paciente
 Describir las etapas de la relación médico paciente
 Mencionar la importancia, ventajas y desventajas de la relación médico
paciente
 Conocer los factores que afectan la relación médico paciente
 Definir Entrevista
 Conocer las técnicas para realizar una buena entrevista

1. Definiciones básicas

Normalidad:

El concepto de normalidad se define bajo un criterio estadístico, delimitando lo normal de

lo anormal en términos probabilísticos, en donde lo normal es sinónimo de usual o
frecuente, sin que necesariamente se asocie a la ausencia de un estado mórbido; por el
contrario, lo anormal es sinónimo de infrecuente.

Normalidad es la más representativa de su clase o la más perfecta de su clase.

En el enfoque médico, lo “normal” es sinónimo de sano, es decir, el individuo se ajusta a

una norma, la cual no corresponde necesariamente a lo usual. Este es el enfoque
multivariada de normalidad ya que asocia un intervalo de mediciones de una variable (peso,
talla, niveles séricos) y algún atributo biológico. Una característica clínica o medición es
“anormal” cuando corresponde a una manifestación de enfermedad, cuando implica un
mayor riesgo a padecerla o evolución patológica, o bien cuando justifique la administración
de medidas terapéuticas.
Se señala como normal lo que es común para la mayoría del grupo y anormal lo que se
aparta de la generalidad más allá de cierto límite.

Normalidad biológica: se dice que existe una normalidad biológica en un individuo,

cuando existe un equilibrio de las funciones orgánicas, anatómicas, fisiológicas o de
conducta entre el ser humano y las condiciones ambientales de su medio.

El profesional de la medicina al practicar una evaluación médica a un paciente, procede a

elaborar una historia clínica mediante el interrogatorio y el examen físico. Los datos que se
recogen, pueden ser interpretados como “valores normales”, en base a un criterio
estadístico de distribución graficados a través de la Curva de Gauss. La distribución de la
frecuencia de los datos brinda la oportunidad de organizar un conjunto de mediciones de
manera que se pueda precisar ¿cuáles son normales y cuáles no?

Para ello, es necesario distribuir tales datos, los cuales quedarían representados en una
curva en forma de campana, que resulta de esa forma porque la mayoría de los valores se
concentran en el centro de la distribución y en los extremos solo se encuentran algunos
valores. Por ello se creó un modelo de probabilidad llamado curva normal o distribución
normal.

Normalidad Estadística: es la adaptación del organismo del individuo, de acuerdo a

ciertos patrones de normalidad; es el rango normal para ciertas variedades de una muestra,
que no es el azar de personas sanas cuyo rango se calcula como la media, ± 2 desviaciones
estándar (el rango de 95% de probabilidad) usando la curva de distribución de Gauss

2. Curva de distribución normal de Gauss.

Es una curva en forma de campana, perfectamente simétrica, de tal manera que una
perpendicular que pasa por el vértice la divide en dos mitades exactamente iguales. La
perpendicular representa el promedio o media aritmética. Si se ve desde el centro de uno de
los extremos se observa que, inicialmente es convexa hacia arriba, pero pronto se hace
cóncava. El punto de transición entre la convexidad a la concavidad se llama punto de
inflexión. La distancia de este punto de inflexión al promedio en dirección horizontal es
igual a la DE.

La campana de Gauss, curva de Gauss o curva normal, es una función de probabilidad

continua, simétrica, cuyo máximo coincide con la media (m) y que tiene dos puntos de
inflexión situados a ambos lados de la media, a una distancia (d) de ella. La curva normal
tiene la siguiente configuración:

Se ha observado que casi todas las constantes fisiológicas de la población, se distribuyen en

forma de una curva en campana, donde la mayoría de los valores se concentran en el centro
de la distribución y en los extremos solo se encuentra algunos valores.

El rango de una persona normal, en la curva de gauss, se calcula como el promedio más
o menos dos desviaciones estándar.

Normal = X + 2DE, es decir, el rango de 95% de probabilidad, quedaría excluida un 5%

de la población, que tendría la probabilidad de pertenecer a otro universo, o se
considerarían como anormal.

3. Medidas de tendencia central

Los puntos en una distribución, reciben el nombre de medidas de tendencia central, son los
valores medios o centrales de ésta y nos ayudan a ubicarla dentro de la escala de medición.

Las principales medidas de tendencia central son tres: moda, mediana y media. El nivel de
medición de la variable determina cual es la medida de tendencia central apropiada.

La moda es la categoría o puntuación que ocurre con mayor frecuencia.

La mediana es el valor que divide la distribución por la mitad. Esto es, la mitad de los
casos caen por debajo de la mediana y la otra mitad se ubica por encima de la mediana.

La media es la medida de tendencia central más utilizada y puede definirse como el

promedio aritmético de una distribución, se simboliza como X, y es la suma de todos los
valores dividida por el número de casos.

La Mediana y el Modo coinciden con el promedio.

Una forma de medición es tomar como referencia la curva normal, la campana de Gauss.
Nuestras mediciones se encontrarán en algún lugar de la curva; si los resultados se
encuentran muy alejados hablaremos de anormalidad.

Es válido que como punto de corte de normalidad se considere el valor de dos desviaciones
típicas (d t) consecutivas. Según este criterio estadístico, la distribución de lo normal y
anormal es constante para cualquier variable.

En la realidad muchas variables no se distribuyen con arreglo a esta curva, de forma

constante el 95 % de la población es normal, ejemplo: TA. 5% anormal y 95 % normal.

El problema de aplicar este criterio es que determina que la normalidad es uniforme, se

asume que todas las variables son uniformes, no es un buen modelo, ni siquiera como
modelo estadístico, es más aplicable para variables bioquímicas y fisiológicas.

Existen formas de medición más robustas que ésta, cuando hablamos de rango de
normalidad no se habla de la curva normal sino que se está determinando la proporción de
personas que están dentro del percentil 97,5 (normalidad) y 2,5 (anormalidad).

Los percentiles no dependen de la forma concreta de la distribución, son independientes del

hecho de que la curva sea de distribución normal o no. Este criterio también es estadístico y
se emplea cuando no se tienen otros criterios.

La gran importancia de la distribución en forma de campana de la curva de Gauss se

debe a la enorme frecuencia con la que aparece en las situaciones más variadas:

 Caracteres morfológicos de individuos.

 Caracteres fisiológicos.
 Caracteres sociológicos.
 Caracteres físicos.

Está definición estadística no tiene relación con la normalidad biológica

Se señala como normal lo que es común para la mayoría del grupo y anormal lo que se
aparta de la generalidad más allá de cierto límite.

En resumen de lo anterior, unos valores se consideraran normales o no, según la

distribución que tengan en la curva de Gauss.

4. Fuentes de Variación en las Mediciones.

Cuando tenemos un conjunto de mediciones las variaciones se deben frecuentemente a dos

motivos:

1. A la variación del fenómeno en sí. El fenómeno varía en relación a los demás

fenómenos y en relación a si mismo: “entre” e “intra”, son las variaciones
biológicas.
2. Al error producido en la medición del fenómeno: el error es debido al observador, al
instrumento utilizado o método de observación y a la situación o al individuo
observado donde se efectúa la medición.

Definición de Variabilidad biológica:

Se refiere al hecho de que las estimaciones biológicas son particularmente susceptibles a la

variabilidad de un individuo a otro, o de una ocasión a otra, de un observador a otro. Por
ejemplo a veces consideramos como anormal una respuesta como la enuresis que en
determinadas ocasiones individuales del niño también puede ser considerada como normal,
siendo la respuesta a un castigo físico que los padres han impuesto al niño.
Pero al lado de esta variabilidad biológica también existe una variabilidad sobreañadida
como es la producida por errores que intervienen en cada observación, son los errores del
observador, del método de observación o el objeto o individuo observado.

Conclusiones: El Intervalo de lo Normal

Las poblaciones humanas sanas están sujetas a variaciones biológicas intrínsecas. La altura,
el peso y el color de los individuos, cubren un espacio que refleja las variaciones grandes,
pero no ilimitadas, que pueden existir entre individuos sanos. En un mundo con
información completa sabríamos cual es el resultado que debe tener un individuo en una
prueba determinada. Esto nos permitiría comparar el resultado obtenido en la prueba con el
resultado esperado en esa persona. En realidad, como raramente sabemos cuál debería ser el
resultado en un sujeto, estamos obligados a comparar sus resultados con los de otros
individuos considerados sanos. Para llevar a cabo esta comparación utilizamos un intervalo
de lo normal o de la normalidad. El intervalo de lo normal es un mal necesario basado en la
suposición de que un individuo
concreto debe ser similar a otros
individuos.

El concepto del intervalo de la

normalidad representa un esfuerzo
para medir y cuantificar el intervalo
de valores que existen en individuos
considerados sanos. Se puede derivar
un intervalo de lo normal de cualquier
medición en la que existan múltiples
posibles valores numéricos para los
sujetos sanos. Estos comprenden
exámenes de características físicas
tales como la tensión arterial, el
tamaño del hígado y el pulso o
valores de laboratorio como el
hematocrito, la velocidad de
sedimentación o la creatinina.
Aunque el intervalo de medidas
normales suelen ser amplios, el
concepto no incluye a todas las
personas que no están enfermas. Este
intervalo excluye a propósito a 5% de los individuos considerados sanos, con el fin de crear
un intervalo de lo normal suficientemente amplio para describir la mayor parte de las
mediciones de las personas sanas, pero no tan amplio como para incluir todos los posibles
valores numéricos.
Si el intervalo de la normalidad incluyera las mediciones de todos los individuos sin la
enfermedad, sería extremadamente amplio, tan amplio que no sería útil para separar a los
enfermemos de los sanos, el intervalo de lo normal es descriptivo y no diagnóstico;
describen a los individuos sanos, no diagnostica la enfermedad. Los valores que se
encuentran fuera de ese intervalo podrían ser el resultado de la variación debida al azar, de
cambios fisiológicos no asociados con la enfermedad o de cambios patológicos secundarios
a la enfermedad.

RELACION MEDICO – PACIENTE Y ENTREVISTA.

“CURA MEJOR QUIEN TIENE LA CONFIANZA DE LA GENTE” (GALENO)

La relación médico-paciente es un proceso social donde interactúan médico y

paciente, y en algunos casos, la familia, acompañantes o representantes del
paciente en una situación que implica un problema de salud; esta interacción
debe ser óptima.

Definición: Es la comunicación interpersonal entre el médico y el paciente, en la cual el

médico, con su destreza clínica (técnicas y habilidades), le permitirá ser objetivo y preciso
al recoger la información del paciente.

Es importante aclarar los siguientes términos:

Medico: Persona legalmente autorizada a ejercer la Medicina.
Profesional de la medicina, en ejercicio legal de la profesión que labora
en servicios asistenciales, docentes o de investigación.

Acto médico: es la concreción de la relación médico-paciente.

Paciente: persona que consulta al médico por cualquier causa

relacionada con su salud. Persona enferma o en tratamiento.
¿cuáles son las fases o momentos de la relación médico –
paciente?

1. Momento Cognoscitivo:
 a) Primera impresión, saludo (rechazo o aceptación), le permite al médico formarse una
idea de lo que pueda tener el paciente, no por intuición natural, sino por observación de
la edad, sexo, fascies, actitud, marcha,
aspecto, voz, temperatura y humedad de la
mano. Anamnesis.
b) Acto médico en sí. (Examen físico,
pruebas, etc) c) Diagnóstico (padecimiento del
paciente).

2. Momento Operativo: (tratamiento).

3. Momento de Seguridad: (después del tratamiento, buena relación emocional).

- Características de la relación médico-paciente:

Privada
Confiable
Formativa e informativa
Bidireccional
Empática
Responsable
Respetuosa
Objetiva
Confidencial
Equilibrada (el paciente no debe sentir sobreprotección, actitud intima, ni tampoco que
es un paciente mas).
Congruente: el significado de las expresiones (palabra y obra) deben contener el mismo
mensaje, los pacientes sienten si las palabras y actos del médico son reales y congruentes.
Ej: dice que está contento y se ve triste.
De interés positivo: demostración activa a los pacientes de que se tienen sentimientos
humanos por ellos y que se las considera personas valiosas.
Responsabilidad de ambas partes: el médico sólo puede cumplir con su parte cuando el
paciente cumple la suya.
 - Características del médico: Secreto médico,
Ética, Buen oyente, Buen conversador,
Observador, Seguridad, Honestidad,
Responsabilidad, Respetuoso, Interesado,
Paciente, Sereno.

- Condiciones para establecer una relación

médico-paciente:
1. Ambiente adecuado, 2. Temperatura agradable,
3. Privacidad

La importancia del significado de la relación médico-paciente tiene su origen en el

déficit comunicacional: el médico no comprende lo que el paciente quiere significar, o
porque el paciente no entiende el lenguaje del médico.

En la comunicación directa, se usan los símbolos

primarios para transmitir el mensaje.
En la comunicación indirecta, el paciente expresa si
significado por medio de símbolos metafóricos
verbales o no verbales, en las siguientes
circunstancias:
1. Para expresar sentimientos.
2. Cuando un problema suscita sentimientos de
venganza o culpa.
3. Cuando el lenguaje directo no es asegurable.
4. Para evitar un desaire.

Los objetivos principales del médico son comprender la enfermedad y entender a la

gente que la padece. Estos dos objetivos son indivisibles.

Las ciencias de la conducta constituyen un intento por comprender el comportamiento

humano a través de medios objetivos e impersonales, la cual proviene de nuestros propios
sentimientos y sabemos lo que significa ser humano porque nosotros mismos somos
humanos.
Otra razón por lo que la medicina nunca podrá ser exclusivamente objetiva es porque la
preocupación por los pacientes depende de los sentimientos (subjetividad) y lleva fallas de
la medicina moderna. No se puede ejercer la medicina sin estar emocionalmente
comprometidos. Obviamente, el compromiso emocional no debe obnubilar el juicio o la
capacidad para tomar decisiones.

Ventajas de la relación Medico paciente

La relación médico-paciente más perfecta es la que se basa en la confianza, el respeto
mutuo y la compenetración.
Confianza: aceptar al paciente tal como es, con sus errores y defectos. Seguridad que tiene
el paciente que el médico le va a resolver su problema.
Compenetración: el médico se identifica con los sentimientos del paciente y es capaz de
comunicarle que comprende muy bien cómo se siente.

Limitaciones de la relación médico-paciente:

- 1. La indiferencia del médico.
- 2. La ansiedad del médico puede exceder los límites habituales, la cual es mayor
cuando el paciente es amigo, familiar o colega con relación íntima.
- 3. Pacientes dependientes.
- 4. Emocionales: miedo del paciente.

Actitudes que favorecen la relación médico-paciente:

- Respeto: la capacidad de aceptar al paciente como una persona única, evitando todo
juicio crítico; la aceptación del paciente tal cual es. Es menester demostrar al
paciente que se tienen sentimientos humanos y que ellos son valiosos para nosotros,
que aprecien que no se le juzga, que no se les hace juicio crítico, que se les respeta
sus creencias y sentimientos.

- Sinceridad: la capacidad de ser uno mismo en una relación, de no esconderse detrás

de una fachada. Es congruencia, no existe divergencia entre lo que se dice y se hace,
es demostrar interés por el paciente como persona.

- Empatía: identificarse con los sentimientos de otra persona sin participar en ellos,
capacidad de percibir con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente y de
comunicarle esa expresión.
Factores que influyen en la relación médico-paciente:

1. Factores que dependen del enfermo:

a) Relación con una tercera persona: la mejor relación médico-paciente se establece
cuando la persona lo hace en forma espontánea, sin presión de una tercera persona,
sea familiar o no.
b) Necesidades del paciente: aunque existe una enfermedad orgánica, la ansiedad que
casi siempre la acompaña, hace que aumente la buena relación médico paciente.
c) Posición y comportamiento del paciente: depende de la personalidad del paciente,
carácter, concepto sobre la medicina y los médicos, del ambiente que lo rodea y del
nivel educativo y cultural que tenga. Corresponde al médico que lo atiende hacer que
el sujeto modifique su criterio, si existe algún rechazo al principio.
d) Excesiva dependencia del paciente hacia el médico.
e) Naturaleza de la misma enfermedad: la enfermedad aguda favorece la relación
médico-paciente; enfermedades crónicas se establece un conocimiento más lento
entre los integrantes del binomio.
f) Experiencias previas del paciente: si estas han sido agradables o no.

2. Factores dependientes del médico:

a) Características personales y comportamiento del médico: actitud afectiva,

ética, moral y humana, complementada por la capacidad técnica y acercamiento
son las condiciones que aseguran una buena relación médico-paciente.
b) Edad y sexo tanto del paciente como la del médico: condiciones personales del
médico y paciente: actitud, abordaje, lenguaje, facilidad de comunicación.
Madurez formativa e intelectual: conversación, autoconocimiento, estado
psicológico, interés y aceptación del paciente.

3. Factores dependientes de la institución hospitalaria: despersonalización:

paciente como numero o cama, etc, raramente estudiamos al paciente. No hay
relación emocional.
 La entrevista.
Es un proceso de comunicación, tanto verbal como no verbal, que va más allá del simple
hecho de hacer preguntas y recibir respuestas.

Debemos tener en cuenta:

- Revisión de la historia clínica.
- Medio ambiente adecuado: (mejorara la comunicación)
- Saludar al enfermo: actitud del médico hacia el
paciente, saludo, aspecto personal del médico.
- Brindar comodidad al paciente
- Guiar al paciente.
- Mostrar interés ¡Buenos días!
¿En qué
- Llamar al paciente por su nombre puedo
servirle?
- Usar un lenguaje comprensible.

En caso de pacientes pediátricos:

Hablar con los padres: la información para realizar las historias en niños lactantes y/o pre
escolares se va a obtener de los padres, esto es adecuado y brinda la oportunidad de
observar la interacción de padre-hijo.
Hablar con los niños: los niños de 5 años o más pueden agregar datos importantes a la
historia y describir los síntomas con mayor precisión que los padres.
Pacientes de edad avanzada: estos plantean problemas especiales y oportunidades
peculiares ya que pueden presentar problemas de audición y visión; respuestas lentas, vagas
e imprecisas.

Técnicas para realizar una buena entrevista:

Compenetración: despertar en el paciente un

sentimiento de fe y confianza en el método.
Facilitación: estimular al paciente a seguir su
relato, por ejemplo, repitiendo sus últimas palabras
o afirmando lo que dice.

Confrontación: el médico obliga al paciente a

encarar algún aspecto de su conducta.
Silencio.
Comunicación no verbal: gestos y posturas físicas, contacto visual.
Crisis emocionales: se debe aceptar y reconocer la emoción sin ninguna muestra de
sorpresa, a menudo van seguidas de un torrente de información importante.
Preguntas abiertas: permiten que el paciente relate el problema con sus propias palabras.
Preguntas directas, que no sugieran la respuesta.
Ofrecer respuestas de opción múltiple cuando el
paciente no pueda describir sus síntomas.
Aceleración: cuando las palabras del individuo son
ambiguas o las implicaciones no son claras.
Recapitulación: realizar un pequeño resumen del
relato en cierto punto de la entrevista.
Validación.
Respuestas tranquilizadoras.