CASO CLINICO N°1

Pedro tiene 15 años y debió ser llevado al hospital porque presentaba tos
persistente, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Los estudios que le
realizaron evidenciaron una infección pulmonar por Aspergillus fumigatus, la cual
fue tratada con antimicóticos. Pedro debió permanecer internado alrededor de 2
meses y si bien fue recuperándose lentamente, durante su internación contrajo otras
infecciones respiratorias por Pseudomona aeruginosa, las cuales fueron tratadas
con antibióticos.

Los estudios de laboratorio que le realizaron al ingresar al hospital mostraron:

• Recuento de leucocitos y fórmula normal.
• Niveles de IgG, IgA e IgM elevados pero dentro de los límites normales.
• Reducción de NBT: negativa.
Dada la sospecha de enfermedad granulomatosa crónica (EGC) se evaluó la
capacidad de los Granulocitos del paciente de producir peróxido de hidrógeno y, tal
como se esperaba, fue mucho menor a la de un individuo sano.

Preguntas:
a- ¿Cuál es el defecto génico que presentan los pacientes con EGC?
R// La enfermedad granulomatosa crónica (EGC), es un padecimiento en el cual
las células fagocíticas se ven imposibilitadas de producir sustancias microbicidas
por las vías dependientes del oxígeno, La EGC está causada por mutaciones en
alguno de los 5 genes que codifican las subunidades de la nicotinamida-adenina-
dinucleótido-fosfato (NADPH) oxidasa. En el 65% de los casos de Norteamérica
y Europa Occidental se ha descrito una mutación en el gen CYBB (Xp21.1). El
35% de los casos restantes se debe a mutaciones en los genes CYBA (16q24),
NCF1 (7q11.23), NCF2 (1q25), y NCF4 (22q13.1).
b- ¿En qué consiste la técnica de reducción de NBT? ¿Conoce alguna otra
técnica que permita Evaluar la funcionalidad de los granulocitos?
R// La técnica de reducción de NBT es un examen de azul de nitro-tetrazolio en
una prueba de sangre que mide la capacidad del sistema inmunológico para
convertir al azul de nitrotetrazolio (NBT) incoloro a un azul fuerte. Esta prueba se
realiza como detección selectiva de la enfermedad granulomatosa crónica. Si
una persona tiene esta enfermedad, las células blancas de la sangre no se
vuelven azules cuando se exponen al NBT. La reducción de NBT es la técnica
que se utiliza con mayor frecuencia como tamizaje, es una técnica sencilla;
consiste en colocar una gota de sangre del candidato en estudio en un
portaobjetos, posteriormente se agrega PMA (forbol miristato acetato) con el fin
de estimular a los neutrófilos; con esto hay una producción de radicales libres
(superóxido), estos al reaccionar con el colorante NBT son reducidos a
formazán; dicha reacción se hace evidente con un viraje de color amarillo pálido
a azul pardusco en los neutrófilos sobre el portaobjetos. Los neutrófilos de
pacientes con EGC no producen radicales libres, por tanto muestran incapacidad
para reducir NBT, observándose ausencia de cambio de color sobre el
portaobjetos.24 Una de las desventajas de esta técnica es que a pesar de que es
una prueba cuantitativa, el valor dado estará basado en el análisis subjetivo del
observador. Es por esto que puede haber falsos negativos, principalmente en
aquellos casos con afección en moléculas de la NADPH oxidasa como p22 phox,
p47phox, y p67phox, en los que existe una producción parcial de radicales libres.
Además la detección de portadoras por está técnica tiene un margen amplio de
error.
Otra técnica que se utiliza para evaluar la funcionalidad de los granulocitos es el
Test DHR, este se trata de una técnica rápida, fácil y sensible, que permite medir
con gran precisión el estallido respiratorio celular en neutrófilos, a partir de la
utilización del fluorocromo 123-dihidrorodamina. Se utiliza sangre periférica
anticoagulada, con heparina o EDTA. El 123-DHR al ingresar a la célula y en
presencia de productos de oxidación, se transforma 123-rodamina, compuesto
fluorescente, midiendo su emisión por Citometría de flujo. Como activador de
neutrófilos y a fin de evaluar la funcionalidad del complejo NADPH se utiliza
forbol 12-miristato 13-acetato (PMA).

c- Si bien los niños que padece EGC suelen infectarse con diversos hongos y
bacterias, no suelen Desarrollar infección por neumococos. ¿Se le ocurre
alguna explicación posible?
R// La neumonía es un problema común y recurrente en los pacientes con EGC.
Casi el 50% de las neumonías de los pacientes con EGC están provocadas por
hongos, particularmente al Aspergillus. Otros microorganismos como
Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae y Nocardia
también suelen ser causas comunes de la neumonía. Las neumonías por
hongos pueden surgir muy lentamente, causando en un principio apenas
una sensación general de cansancio y sólo más tarde provocando tos y dolor
de pecho. Sorprendentemente, muchas neumonías por hongos no causan
fiebre en las primeras fases de la infección. En cambio, las infecciones por
bacterias suelen presentarse de forma aguda, con fiebre y tos. La Nocardia en
particular causa fiebre alta y puede dar lugar a abscesos en los pulmones que
pueden destruir partes del tejido pulmonar. Como las neumonías pueden ser
causadas por un gran número de microorganismos diferentes y es importante
detectar estas infecciones pronto y tratarlas agresivamente por un periodo
de tiempo prolongado, es fundamental buscar atención médica rápidamente.
Debe existir un umbral bajo de gravedad para realizar radiografías de pecho
o incluso de tomografías computarizadas (TAC) del pecho, seguidas de otros
procedimientos de diagnóstico a fin de obtener un diagnóstico específico. El
tratamiento requiere a menudo la administración de más de un antibiótico
y para curar una infección pueden ser necesarias muchas semanas de
antibióticos.
d- Los niveles de Igs séricas están un poco elevados. ¿Cómo es posible explicar
esto?
R// Estos niveles de Igs séricas se da debido por el tiempo de evolución de la
enfermedad, los primeros días de infección se eleva la IgM y luego al pasar los días
se comienza a producir IgA y IgG siendo estas parte de la respuesta inmune
secundaria. en ese momento en el que le tomaron los exámenes paraclínicos
apenas el paciente estaba desencadenando una respuesta inmune a su proceso
infeccioso y esa es la razón por la que las Igs se encontraban poco elevadas. si se
tomara otra vez la prueba pasado días después de la infección, se realizan
nuevamente los exámenes se darían niveles altos de Igs.
e- Comente las diferencias entre la EGC y la deficiencia de adhesión leucocitaria
(LAD1) en relación a la movilidad y capacidad microbicida de los granulocitos y
predisposición para la formación de Granulomas.
R// La DAL se debe a una deficiencia de las glucoproteínas adhesivas que hay en
las superficies de los leucocitos; estas facilitan las interacciones celulares, la unión
de las células a las paredes de los vasos sanguíneos, el movimiento y la interacción
celular con fragmentos del complemento. Las deficiencias reducen la capacidad de
los granulocitos (y los linfocitos) de migrar fuera del compartimiento intravascular,
de participar en reacciones citotóxicas y de fagocitar bacterias. La gravedad de la
enfermedad se asocia con el grado de deficiencia.