ACTA DE DECLARACION JURADA: En la ciudad de Mazatenango, departamento de

Suchitepéquez, siendo las ocho horas, del día trece del mes de mayo del año dos mil diecisiete,
YO: ANA MARÍA GONZÁLEZ SÁNCHEZ Notaria, constituida en el Hospital Nacional de esta
localidad soy requerida por los señores: PEDRO PÉREZ VÁSQUEZ de cuarenta años de edad,
soltero, guatemalteco, Jornalero en la Finca Blanquita con domicilio en el Municipio de Chicacao
del Departamento de Suchitepéquez, quien se identifica con Documento Personal de
Identificación con Código Único De Identificación numero: Dos mil seiscientos noventa y dos
espacio noventa y seis mil novecientos cincuenta y seis espacio mil trece (2692 96956 1013)
extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala; Y ROSA
ORDOÑEZ PABLO de treinta y cinco años de edad, soltera, guatemalteca, ama de casa con
domicilio en el Municipio de Chicacao del Departamento de Suchitepéquez, quien se identifica
con Documento Personal de Identificación con Código Único De Identificación numero: Dos mil
novecientos veintiséis espacio diecinueve mil ciento cincuenta y cuatro espacio mil trece (2926
19154 1013) extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala;
quienes me aseguran ser de los datos de identificación personal que han quedado consignados y
hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, me manifiestan los requirentes que solicitan
mis servicios profesionales o efecto hacer constar en acta notarial su DECLARACIÓN JURADA, de
los hechos y circunstancias que se indican más adelante, y para tal efecto se procede de la manera
siguiente: PRIMERO: Los señores denominados en lo sucesivo indistintamente como los
requirentes, son advertidos por la Infrascrita Notaria de las penas relativas al delito de perjurio y
en consecuencia prometen conducirse con la verdad. SEGUNDO: Manifiestan los requirentes, que
están enterados de la sanción a imponer por la comisión del ilícito penal descrito en el punto
primero de este instrumento y que por este acto BAJO JURAMENTO DECLARAN: Que el día cuatro
de mayo del año en curso sucedió un hecho de tránsito, en donde sufrió lesiones el menor PEDRO
VICTOR PÉREZ ORDOÑEZ de diez años de edad, como a eso de las quince treinta horas
aproximadamente en el kilómetro 132 ruta CA-02, en donde se vio involucrado el vehículo, con
placas de circulación P0234DTG, marca ISUZU modelo MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y OCHO,
color AZUL POLICROMADO, chasis número: CUATRO S DOS W TRES TRES SEIS CINCO CERO CINCO
(4S2W4336505), motor número T DOS CERO SED R DOS NUEVE SEIS NUEVE SEIS (T20SED R29696)
a nombre de la señora HORTENCIA MARICELA ORDOÑEZ ESCOBAR, cuyos datos de identificación
se encuentran en la tarjeta de circulación del vehículo, que era manejado por el señor WALTER
ADEMAR ORDOÑEZ ESCOBAR, hemos llegado a un acuerdo extrajudicial en concepto de
RESARCIMIENTO por el daño causado a nuestro menor hijo PEDRO VICTOR PÉREZ ORDOÑEZ es
por ello que el día de hoy nos hace efectivo la entrega del efectivo de MIL QUETZALEZ EXACTOS
(Q. 1,000.00) como complemento para cubrir gastos médicos de nuestro menor hijo es por ello
que Nosotros PEDRO PÉREZ VÁSQUEZ Y ROSA ORDOÑEZ PABLO, otorgamos DECLARACION
JURADA. TERCERO: No habiendo más que hacer constar, se finaliza la presente acta notarial
treinta minutos después de su inicio, en el mismo lugar y fecha, constando la misma en esta única
hoja de papel bond, impresa de ambos lados, a lo que se le adhieren los timbres que establecen
las leyes de la materia. Leo lo escrito a los requirentes quienes enterados de su contenido, objeto
validez y demás efectos legales, lo ratifican, aceptan y firman, haciéndolo a continuación la
Notaria que de lo actuado DA FE.

ANTE MÍ: