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Documento : BONO ATENCIÓN AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha : 06-12-2019

Sucursal Emisión : RANCAGUA Vencimiento : 05-01-2020

Correlativo : 25-303898366

Beneficiario : AGUSTINA PAZ AGUILERA CAMPOS R.U.T : 27089351-1

Cotizante : MARCELO ANTONIO AGULERA SANDAÑA R.U.T : 15526402-0
Plan : TMU16081A Vigencia : 06-12-2019
Entidad Profesional : SERV. MEDICOS SANTA MARIA R.U.T : 77200240-8

Código  Valor Bonificación Copago

Prestación Cantidad
Prestación Prestación Isapre Afiliado

101300 CONSULTA MÉDICA OTRAS 1 $ 28.784 $ 14.392 $ 14.392

ESPECIALIDADES
Total $ 28.784 $ 14.392 $ 14.392

Valor del Bono

A Pagar por el Afiliado : $ 14.392
Forma de Pago : Tarj.Débito $ 14.392

Importante:
Código de Verificación
BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR 
Prestador a pagar : SERV. MEDICOS SANTA MARIA LTDA. , RUT 77200240-8
Valor a pagar : $ 28.784

54903877739

Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono.

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento.
(J C M)