UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
DPTO. FORMACIÓN PROFESIONAL
CURSO: CUIDADO DE ENFERMERÍA AL ADULTO I.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO SANO

Texto preparado solamente para uso docente1.

Para dar cuidado el profesional de la enfermería cuenta dentro de su conocimiento con el

metaparadigma de enfermería, que le permite en la práctica la comprensión de conceptos
centrales importantes para la conservación de la salud del ser humano. Estos son: Persona,
Entorno, Salud-enfermedad y Cuidado. Estos 4 conceptos se relacionan entre sí en
cualquiera de los momentos de cuidado. Cabe resaltar que estos 4 elementos se identifican
de manera explícita o implícita las teorías de la enfermería que orientan las intervenciones
profesionales en la práctica del cuidado. Lo cual permite que dichas intervenciones sean
planteadas desde una mirada integral para la satisfacción de necesidades. La información
obtenida de los conceptos del metaparadigma se hace desde de la ANAMNESIS.

Cabe puntualizar que en la valoración del adulto es importante que el profesional tenga en
cuenta estos 4 elementos.

1
Las notas que aparecen en el texto que sirven para la aclaración y como guía para los docentes del micro
currículo fueron elaboradas por profesores del Cuidado al Adulto I. Se utilizaron para ello enciclopedias
electrónicas, páginas web de salud y el texto del Dr. Uribe Mesa. Se conserva la estructura del texto base
realizado por la profesora Edith Arredondo en el 2009. Revisión y actualización hecha por el Docente Luis
Zea. Agosto 20 de 2010. Se revisa y actualiza el documento en Junio de 2015. Docentes Hugo Múnera,
Bertha Ligia Díez, Mónica Muñoz, Yadira Cardozo y Alexandra Bolívar. Nueva actualización en Enero de 2016.
Docentes Hugo Múnera y Yadira Cardozo. Se anexa documento sobre pruebas de laboratorio elaborado por
la profesora Mónica Muñoz.

1
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
Grafico 1: Metaparadigma de Enfermería

Persona: Se refiere a los individuos durante su ciclo vital, familias o grupos objetivo de
cuidado. Éste concepto permite que el profesional de enfermería, valore quién es la
persona, que rol desempeña dentro de sus grupos sociales, nivel de educación, de
formación, pertenencia social, grupo étnico al que pertenece, raza, edad, estado civil.

Entorno: Son todos los factores internos o externos que están íntimamente relacionados
con la persona. se interesa por conocer las condiciones del lugar donde vive y se desarrolla
la persona, su núcleo familiar, condiciones laborales, económicas, culturales y sociales; las
relaciones interpersonales y afectivas que tiene.

Salud- Enfermedad: hace referencia al nivel de salud percibido por la persona. Se valoran
los antecedentes personales, familiares y el proceso salud enfermedad que ha vivido la
persona durante su vida. La salud pensada desde las dimensiones físicas, mentales,
emocionales que le propician niveles de bienestar y desarrollo personal e individual.
Diversos autores que plantean una visión integral del ser humano tienen en cuenta en el
concepto de salud la enfermedad y muerte.

Cuidado: Son las acciones profesionales que adelanta el enfermero; con el fin de contribuir
con la promoción de la salud, el afrontamiento de la enfermedad, la rehabilitación y el
cuidado al final de la vida. Los profesionales para ello cuentan con una herramienta
científica que es el Proceso de Atención de Enfermería; el cual le ayuda a sistematizar la
práctica y dar mejores respuestas al problema o necesidades de salud que tiene la persona.

La valoración es una etapa fundamental dentro del Proceso de Atención de Enfermería;

ya que permite al profesional obtener datos objetivos y subjetivos que le ayudan a
establecer la presencia de factores protectores y/o problemas reales o potenciales del estado
de salud. En el presente laboratorio se hace una propuesta de valoración física del adulto
sano según las 14 necesidades de la teoría de la Enfermería Clínica de Virginia Henderson;
dicho enfoque permite valorar no sólo las necesidades físicas, sino aquellas de tipo
psicosociales y culturales del adulto.

En relación con lo anterior, una correcta valoración de enfermería debe contemplar que en
los seres humanos hay aspectos sociales, culturales, psicológicos y espirituales que pueden
desencadenarle signos y síntomas, que en ocasiones no son sinónimo de un problema
fisiológico. Por lo tanto en el cuidado de enfermería es importante y necesario tener en
cuenta todos los ámbitos de la vida cotidiana que hacen parte de la persona que tenemos a
nuestro cuidado.

La presente guía articula los elementos de la semiología y las necesidades humanas

Aunque se hará énfasis en la VALORACIÓN DE NECESIDADES FISIOLÓGICAS

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Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
DEL ADULTO, la cual debe complementarse con otros datos proporcionados por la
historia clínica, exámenes de laboratorio y pruebas especializadas.

Objetivos del laboratorio

• Desarrollar habilidades y destrezas para la realización de la valoración de necesidades

físicas de un adulto sano, usando la semiología y la revisión por sistemas.
• Desarrollar habilidades y destrezas para la realización de la valoración de necesidades
psicológicas y sociales de un adulto sano.
• Analizar los datos obtenidos a partir de la valoración de necesidades físicas,
psicológicas y sociales, exámenes de laboratorio y pruebas especializadas, como parte
importante del proceso de atención de enfermería.
• Comprender la relación que existe entre la valoración física del adulto sano y la
valoración de necesidades psicosociales para el establecimiento de factores protectores
o deteriorantes de la salud y la independencia del adulto.

Principios para la realización de la valoración física

• Tener el conocimiento y saber las técnicas para la realización de la valoración de

necesidades del adulto sano.
• Respetar la privacidad de la persona examinada.
• Evitar corrientes de aire durante la valoración física, que puedan alterar la temperatura
del paciente.
• Crear un ambiente de empatía, confianza y comunicación con la persona a la cual le
realizará la valoración.
• Disponer de una buena presentación personal: uñas cortas, lavado de manos antes y
después de la valoración, usar guantes limpios para valorar ciertas partes anatómicas
como: genitales internos y externos, mucosas.
• Tener todos los elementos a mano para realizar el examen físico.
• Optimizar el tiempo para la realización de la valoración del adulto (evite los tiempos
muy largos).
• Tener en cuenta que un solo hallazgo no es determinante para definir un problema de
enfermería, relaciónelo con otros datos (anamnesis, exámenes de laboratorio y pruebas
especializadas) antes de plantear un diagnóstico definitivo.

Equipo para el examen físico

• Cama o camilla*.
• Sabana*.
• Bajalenguas, aplicadores, algodón, agujas y /o plumillas*.
• Fonendo y tensiómetro.
• Equipo de órganos*.
• Aromas (alcohol, café, canela, entre otras), sabores (sal, azúcar, picante).
• Diapasón*.
3
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
• Termómetro*.
• Linterna*.
• Cinta métrica*.
• Balanza y Tallímetro*.
• Carta de Snellen*.
• Martillo de reflejos*.
• Guantes. (Deben ser llevados por el estudiante)

*Estos implementos los aporta el laboratorio.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DEL ADULTO

A continuación se presentan las 14 necesidades planteadas en el modelo de atención de

Virginia Henderson, resaltando las necesidades a trabajar en el laboratorio las cuales
responden al examen físico del adulto. La valoración integral se trabajará en los escenarios
de práctica.

1. Respirar normalmente. Examen del sistema cardiaco, respiratorio, arterial y venoso
2. Comer y beber normalmente. Nutrición, examen de abdomen.
3. Eliminar por todas las vías corporales. Renal, eliminación, deposición*, pérdidas
insensibles, control de líquidos.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Sistema muscular, osteoarticular y
neurológico.
5. Necesidad de dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y
modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Sistema tegumentario y
valoración de heridas.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: órganos de los
sentidos (4º necesidad). Sensibilidad
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Estado mental. 4º necesidad: Estados de conciencia.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y
utilizar los recursos disponibles.

Una vez realizada la valoración de las 14 necesidades del adulto, el estudiante como
profesional de enfermería debe determinar si la persona es dependiente o independiente en
cada necesidad y si la causa es la falta de fuerza, voluntad o conocimiento y lograr
durante el cuidado que el adulto logre la independencia con la ayuda de su familia.

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Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
1 NECESIDAD: RESPIRAR NORMALMENTE. (Incluye la necesidad de circulación
y perfusión).

1.1. Signos vitales: Tener todos los valores normales de estos.

• Presión arterial: Sistólica, diastólica, palpatoria, auscultatoria, presión de pulso y
PAM. Ruidos de Korotkoff.
• Pulso: amplitud, ritmo, elasticidad de la pared, frecuencia, llenado.
• Temperatura: axilar, oral, rectal.
• Respiración (Frecuencia, duración y forma).

1.2. Examen del sistema cardiaco, respiratorio, arterial y venoso. Tener en cuenta la
función cardiaca, la circulación, la perfusión y el metabolismo celular.

SISTEMA CARDIACO
INSPECCIÓN Región precordial Del 2do al 5to espacio intercostal y apófisis.
Simetría del tórax Simétrico: con la persona sentada se puede
ver movimientos sincrónicos.
Asimétrico: se puede ver el tórax en tonel,
por aumento del diámetro antero posterior,
producto de la EPOC.
Movimiento del Respiración profunda o normal. Uso de
tórax músculos accesorios (supra clavicular,
intercostales, esternocleidomastoideo)
PMI Topografía Puede verse con la persona en decúbito
cardíaca. supino en el 5to EIIzq con LMC en
inspiración profunda.

PALPACIÓN Espacios 11 espacios intercostales

intercostales
Choque de máximo Puede desplazarse dos cm si la persona esta
impulso acostada hacia la izquierda
Maniobra de Pachón Sirve para ubicar el punto de máximo
impulso del corazón. Persona acostada en
decúbito lateral izquierdo y la cabeza apoyada
en el brazo debajo de la cabeza. Ubicar el 5º
(en espiración) y 6º (en inspiración) espacio
intercostal, pedir que la persona respire
profundamente.

AUSCULTA Focos C1: Aórtico: 2º EID con LPE

CIÓN C2: Pulmonar: 2º EII con LPE
C3: Aórtico accesorio: 3er EII con LPE
C4: Tricúspide: Articulación manubrio-
5
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 xifoides
C5: Mitral: 5to EII con LMC (PMI)

Ruidos cardiacos: S1: producido por el cierre de las válvulas

S1, S2, S3, S4 mitral y tricúspide; este ruido es sincrónico
con el pulso carotideo, y con el impulso
ventricular del PMI. Onomatopeya “LUB”.
S2: producido por el cierre de las válvulas
aórtica y pulmonar. Es de mayor intensidad
en los focos de la base, aórtico y pulmonar.
Onomatopeya “DUP”
S3-S4: son en general difíciles de auscultar,
se oyen en niños y personas delgadas. Son
ruidos de tono bajo y se localizan en el
intervalo diastólico. El tercer ruido se produce
por la vibración del ventrículo durante la fase
de llenado rápido ventricular; y el cuarto por
la contracción auricular al final de la diástole.
Intervalo: sistólico, El intervalo sistólico está entre el primer y
diastólico. segundo ruido y es normalmente más corto
que el intervalo diastólico, que está entre el
segundo ruido y el próximo primer ruido.
UBICACIÓN DE LAS VALVULAS CARDIACAS. Las válvulas que controlan el
flujo de la sangre por el corazón son cuatro:
• La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el
ventrículo derecho.
• La válvula pulmonar controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las
arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para
oxigenarla.
• La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los
pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
• La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo
6
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la
sangre al resto del organismo.

SISTEMA RESPIRATORIO
Tener en cuenta el trabajo respiratorio, la ventilación y el intercambio gaseoso.
INSPECCIÓN Simetría El hemitorax derecho debe ser
El paciente aproximadamente igual izquierdo.
sentado, y el Diámetro El diámetro antero posterior DAP es menor
observador gira que el diámetro trasverso DT. Una de las
alrededor de éste, variaciones es el tórax en tonel producido por
para evaluar lo el EPOC, donde el DAP es igual al DT.
siguiente: Tórax pícnico: personas con obesidad, Tórax
asténico: personas muy delgadas.
Tipos de Observe la respiración en reposo, dígale al
respiración paciente que respire tranquilamente y poner
atención en: la inspiración dura la mitad de la
espiración, la respiración debe ser regular y
con movimientos simétricos, frecuencia 12 a
16 respiraciones por minuto.
PALPACIÓN Expansión Proporciona una idea de la capacidad vital y
torácica la simetría de movimiento del tórax. Para ello
debe: 1) ubicarse detrás del paciente, 2)
ubicar las manos en el tórax, teniendo los
pulgares a la misma distancia y cerca de la
columna, 3) el paciente respire
profundamente, 4) apreciar separación de
pulgares que debe ser entre 3 a 4 cm. ¿Qué

7
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 pasa si es mayor o menor?
Frémito táctil (33) Es la vibración de la pared torácica producida
por la voz del paciente. 1) Poner las manos en
el tórax, 2) debe decir 33 y se siente la
vibración, comparar en ambos hemitorax.
Seguir el orden: tórax anterior, lateral y
posterior de arriba hacia abajo. Lo normal es
sentir más vibración –frémito- en la parte
superior del tórax cerca al cuello.
Tráquea o vocal. Ubicado detrás del paciente, palpar la tráquea
en el orden: cartílago tiroides, cricoides y
anillos traqueales
PERCUSIÓN Notas de Sonoridad (resonancia): Es producida por el
Permite apreciar percusión pulmón, que es mixto: aire más que sólidos.
el contenido Matidez (sólido): producida por órganos
relativo de gas, sólidos como el corazón, hígado y masa
líquidos o sólidos muscular. Sub-matidez: sonido intermedio
en un área del entre las dos anteriores, se encuentra en la
organismo. interface hígado-pulmón. Timpanismo (gas):
nota pura, se da en órganos con contenido
gaseoso, como estómago y colon.
Tórax anterior Con el paciente en decúbito supino, percutir
desde la región subclavicular, se desciende
por LMC hasta encontrar el cambio en la
sonoridad submatidez en el borde superior del
hígado -4to EI Costal derecho- descienda
hasta cambiar de submatidez a matidez que
indica el borde del pulmón -5to EI Costal
derecho-.
Tórax lateral Con el paciente sentado, miembros inferiores
elevados, percutir por la línea axilar media,
hasta encontrar el cambio de nota de
percusión que indica el pulmón.
Tórax posterior Con el paciente en decúbito supino, percutir
desde la zona supra escapular y descienda
hasta encontrar el cambio a matidez que
indica el diafragma.
Excursión Es una medida de desplazamiento de
diafragmática diafragma entre la inspiración máxima y una
expiración máxima; sirve para mirar la
capacidad vital y de la funcionalidad de los
músculos. 1) con el paciente sentado pedirle
haga una inspiración máxima y retenga el
aire, 2) percuta de arriba hacia abajo,
empezando en el hemitórax izquierdo, buscar
el sitio donde cambia el sonido a submatidez
8
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 o matidez y señálelo; debe indicar el borde de
la cúpula diafragmática. 3) hacer lo mismo en
el otro hemitórax. 4) pedirle al paciente que
espire profundamente y percutir de nuevo
marcar ambos puntos. 5) medir los espacios a
cada lado entre los puntos señalados. El valor
normal es de 3 a 5cm, el del lado derecho es
más alto por el hígado. ¿Qué pasa si es mayor
o menor?
AUSCULTACI Ruidos o Ubicar el estetoscopio en la tráquea en el
ÓN Respiración trayecto cervical anterior, es un ruido intenso.
traqueal
Murmullo Es producido por la entrada de aire a los
vesicular bronquiolos respiratorios, y alveolos; es un
ruido de tono bajo intenso y de mayor
duración en la inspiración.
Respiración Es una combinación del ruido
Broncovesicular traqueobronquial y el murmullo vesicular. Se
ausculta en la región supraclavicular,
paraesternal superior e interescapular.
Frémito vocal o Pedir que el paciente diga 33, auscultar cada
auscultatorio (S3) vez; lo normal es no distinguir las silabas
claramente.

SISTEMA ARTERIAL
INSPECCIÓN Color de la piel Rosado (normal), pálido (perdida de
irrigación), Cianótico (perdida de O2 en
sangre), Rubor (aumento de hemoglobina).
Trofismo de la Textura, elasticidad, estado de humedad de la
piel piel y anexos (uñas, pelo, glándulas)
Pulsos Evaluar en los pulsos (temporal superficial,
facial, carotídeo, cayado aórtico, subclavio,
humeral, radial, cubital, aorta abdominal
femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior)
frecuencia del pulso, ritmo, amplitud,
elasticidad de la pared arterial, llenado
capilar.
Temperatura de la Sin termómetro, con el dorso de la mano para
piel comparar la temperatura en diferentes partes
del cuerpo y evaluar subjetivamente su
irrigación.
PALPACIÓN Ver pulsos y técnica para tomarlos.
AUSCULTACI Normalmente no genera ningún ruido acústico, en caso de
ÓN aparecer se debe a soplos ocasionados por la turbulencia en el flujo
sanguíneo.
PERCUSIÓN No hay percusión.
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Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 SISTEMA VENOSO
INSPECCIÓN Y Ingurgitación por debajo de aurícula derecha –ángulo de Lois- y
PALPACIÓN colapso por encima, independiente de la posición de la persona.
Con la persona sentada y sus brazos sobre las piernas, observe la
ingurgitación de las venas por estar debajo de la aurícula; y
haciendo el ejercicio de llevar los brazos al tórax con la persona
acostada, se colapsaran, debido a la gravedad, lo cual facilita su
vaciamiento.
Identifique Yugular, subclavia… Femorales, tibial
cefalocaudalmente pernea…
las venas más
importantes y sus
ramas
Identifique el Yugular y MsIs
concepto de
ingurgitación y
colapso de venas
Pulso yugular 1) Decúbito dorsal sin almohada, 2) camilla
con cabecera a 45º, 3) voltear la cabeza del
paciente al lado contrario de la vena que va
a observar.
Sistema superficial, Venas Superficiales: Safena interna, externa
profundo y el y otras.
comunicante. Venas Profundas: Adquieren el nombre de
las arterias que acompañan, se encuentran
por debajo de la fascia. (vena subclavia,
cava superior, cava inferior, iliaca externa,
femoral)
Venas Comunicantes: Conectan al sistema
superficial y profundo en distintos puntos.
Examen de Se inspecciona con el paciente de pie, se
Miembros revisa la parte interna del pie –territorio
Inferiores safeno interno y externo-. Normalmente se
observa una ingurgitación moderada del
arco dorsal venoso del pie, que desaparece al
subir el pie.

Exámenes de laboratorio y técnicas diagnósticas que complementan la valoración de

la necesidad de respiración.

Circulación Respiración

- Electrocardiograma - Rx de tórax
- Ecocardiografía cardiaca - Tac de tórax
- Perfusión miocárdica - Espirometría
10
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 - Prueba de esfuerzo y Holter - Gammagrafía
- Arteriografía - coronariografía pulmonar
- Enzimas cardiacas - Gases arteriales
- Pruebas de coagulación
- Hb y Hto
- Plestimografía venosa -evalúa la permeabilidad de las
venas-, arteriografía.
- Doppler -evalúa la permeabilidad de las venas-.
- Ecografía dúplex y triplex –para ver la anatomía de las
vena y su eficiencia
- Venografía –por medio de contraste para dibujar el sistema
venoso superficial y profundo-
- Gammagrafía –valora la obstrucción del sistema venoso-.
- Angio TAC, Angio RMN –evalúa si hay trombo
embolismo pulmonar, el primero necesita medio de
contraste y el segundo no; dan muy buena imagen-.

2 NECESIDAD: COMER Y BEBER NORMALMENTE. Tener en cuenta en la

satisfacción de esta necesidad la apetencia a los alimentos, los hábitos nutricionales, la
masticación, la deglución, el metabolismo y la absorción de los alimentos, las prácticas
culturales que tiene esa persona en relación con esta necesidad. Tener en cuenta los hábitos
alimentarios y la frecuencia en el día en la que consume alimento el adulto.

2.1. Descripción general: Facies, Estado nutricional, anamnesis nutricional, IMC= Peso
kg/talla2 en mts. Índice C/C Índice arterial CT/HDL, perímetro abdominal.
2.2. Estructura y función de la boca.
2.3. Función del nervio facial, trigémino, vago e hipogloso, olfatorio. (importantes en la
degustación, la masticación y deglución). Ver Valoración de la 4º necesidad

2.4. Valoración del Abdomen.

ABDOMEN
INSPECCIÓN: ZONAS ESTRUCTURAS
Es importante en la inspección del HIPOCONDRI Lóbulo derecho del hígado,
abdomen ubicar las 9 zonas y los O DERECHO Fondo de la vesícula biliar.
cuadrantes con el fin de conocer la (1) Parte del colon transverso y
ubicación de los órganos y realizar ángulo hepático.
una correcta evaluación. Extremidad superior del
riñón derecho y cápsula
9 zonas: suprarrenal.
Para reconocerlas se cruzan dos HIPOCONDRI Lóbulo izquierdo del
líneas horizontales imaginarias: una O IZQUIERDO hígado. Tuberosidad mayor
a través de los rebordes costales 9° (2) gástrica. Cardias. Epiplón
EIC, y otra por las crestas iliacas. gastrosplénico. Bazo.
Dos líneas verticales, continuación Extremidad superior del
11
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
de la línea medio clavicular. Ver riñón izquierdo y cápsula
imagen. suprarrenal. Pequeña
porción del colon
descendente y ángulo
esplénico. Asas del yeyuno.
Cola del páncreas.
1 3 2
EPIGASTRIO Lóbulo izquierdo del
(3) hígado, Una porción de la
6 5 cara anterior del estómago
4
con parte del cuerpo, el
antro y el píloro. Segunda y
7
9
8 tercera porciones del
duodeno Páncreas. Arteria
mesentérica superior.
Columna vertebral con la
Cuatro cuadrantes aorta, la vena cava y el
Trazar dos líneas en forma de cruz conducto torácico.
que tienen por centro el ombligo. FLANCO Parte del intestino delgado
Ver imagen DERECHO (4) Colon ascendente.
FLANCO Parte del intestino delgado.
IZQUIERDO (5) Bazo
Colon descendente.
MESOGASTRI Epiplón mayor. Porción baja
O (6) gástrica. Colon transverso.
Asas del intestino delgado.
Mesenterio. Cava y aorta.
FOSA ILIACA Ciego. Apéndice. Asas
DERECHA (7) delgadas. Psoas. Genitales
en la mujer. Uréter. Vasos
iliacos.
FOSA ILIACA Sigmoides. Porción baja del
IZQUIERDA (8) colon descendente. Asas
delgadas. Vasos ilíacos.
HIPOGASTRIO Epiplón mayor. Parte del
(9) intestino delgado. Vejiga y
uréter
Útero en la mujer.
Simetría Identificar masas, cambio de
color y textura de la piel,
simetría entre los
cuadrantes.
INSPECCIÓN Forma Distensión generalizada
con el ombligo invertido:
obesidad, distensión
gaseosa.
Distensión de la mitad
12
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 inferior: vejiga distendida,
embarazo, masa ovárica.
Distensión generalizada
con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia
umbilical.
Abdomen excavado:
delgado
Región anal y Hemorroides, ulceraciones.
perianal.
AUSCULTACIÓN En los 4 Los ruidos intestinales se les
cuadrantes, 15 conoce como
segundos en “borborigmos” varían de
cada cuadrante, frecuencia, intensidad y
lo normal es duración dependiendo del
encontrar ciclo circadiano.
alrededor de 5 Se ausculta preferiblemente
ruidos con la campana
peristálticos por
minuto.
Se debe hacer
antes de la
palpación y la
percusión.
PALPACIÓN Superficial: Palpación superficial
mediante esta monomanual consiste en el
operación se uso de una mano, la derecha
capta si existen o o la izquierda según el
no, alteraciones examinador; la palma de la
de los distintos mano se apoya suavemente
planos que sobre el abdomen, con los
integran la dedos extendidos y unidos,
pared. Iniciar para ejercer una presión
por fosa iliaca suave sobre la pared, con
derecha. movimientos hacia abajo
con la punta de los dedos,
tratando de deprimir el
abdomen alrededor de 1 cm.
Profunda: en Palpación con manos
inspiración, el superpuestas: tiene como
diafragma baja, objetivo vencer cierta
la presión resistencia de la pared,
intraabdominal aunque en realidad se palpa
aumenta y se con una sola mano, la de
dificulta la abajo.
palpación. En la La palpación bimanual o
13
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 espiración, la anteroposterior: con esta
palpación es más palpación, la mano que está
fácil y detrás empuja hacia delante
aprovechable. las vísceras ofreciéndolas a
Los objetivos, la mano que palpa.
son la valoración La palpación de enganche:
de masas con ambas manos utilizando
palpables y la los dedos.
existencia
o no de dolor.

Hígado Maniobra: bimanual y de

(hipocondrio enganche.
derecho, Paciente con pies recogidos
epigastrio, hacia el abdomen y
hipocondrio respirando con boca abierta;
izquierdo) en el enganche meter las
manos entre L1 y L3, en
condiciones normales no se
palpa. Se palpa en ptosis –
desprendimiento- o
descenso del hígado. Niños
menores de 5 años, personas
delgadas.
Bazo Maniobra: bimanual,
enganche y decúbito lateral
derecho (Schuster). Es de
forma ovalada y aplanada
con dos caras y se localiza
debajo del hemidiafragma
izquierdo.
Siguiendo la dirección de la
novena costilla, crece hacia
la fosa iliaca izquierda, en
condiciones normales no se
palpa.
El crecimiento del bazo:
esplenomegalia, si el bazo
es palpable creció tres veces
su tamaño.
Riñones Maniobra: bimanual. Sobre
el hipocondrio derecho e
izquierdo. Usando ambas
manos por detrás y adelante,
en condiciones normales no
se palpa sino solamente en
14
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 personas delgadas, bien
relajadas y en inspiración
profunda.
Vejiga Maniobra: unimanual.
Situado detrás del pubis, por
encima del hueso. En
condiciones normales se
palpa cuando esta llena.
Tracto gastro En condiciones normales se
intestinal palpa cuando el colon esta
llena de aire o por materia
fecal en sigmoides.
Punto de Proyección del apéndice.
McBurney -de Punto localizado en la unión
último la zona de los 2/3 internos con el
dolorosa-. 1/3 externo de la línea que
une al obligo con la espina
iliaca anterosuperior
derecha. Se realiza una
palpa de forma superficial y
profunda.
PERCUSIÓN Hígado Paciente en decúbito dorsal
y respirando tranquilo,
percutir sobre LMC, de
arriba hacia abajo,
empezando por el segundo y
tercer espacio IE.
Bazo Paciente decúbito lateral
derecho (Schuster) Percutir
en noveno y décimo espacio
IC con Línea axilar media.
Estomago Paciente decúbito dorsal y
respirando tranquilo,
percutir sobre el
hipocondrio izquierdo.
Víscera hueca con
contenido gaseoso y sólido.
Produce sonido timpánico.
Colon Seguir el orden desde el
colon, colon ascendente,
colon transverso, colon
descendente y sigmoides.
Produce sonido timpánico.

15
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 Exámenes de laboratorio y técnicas diagnósticas que
complementan la valoración de la necesidad de comer y beber

1. Perfil lipídico
2. Glicemia
3. Electrolitos
4. Perfil Hepático y bilirrubinas
5. Amilasas
6. Fosfatasas alcalinas
7. Albúmina, ferritina, vitamina B12
8. Rx de abdomen
9. Estudios con medio de contraste (esófago hasta colón)
10. Ecografía y TAC de abdomen
11. Resonancia magnética de abdomen
12. Colangiografía y CEPRE
13. Endoscopia y colonoscopia
14. Manometría esofágica

3 NECESIDAD: ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES. Tener en

cuenta los hábitos relacionados con la eliminación y la defecación del adulto (Frecuencia,
consistencia y cantidad).

• Pérdidas insensibles (Piel- Pulmón)

• Pérdidas sensibles (orina – Heces). GU del adulto
• Control de líquidos en caso necesario
• Habito intestinal, diarrea, estreñimiento
• Frecuencia, cantidad y día de la menstruación

Exámenes de laboratorio y técnicas diagnósticas que

complementan la valoración de Eliminar por todas las vías

1. Citoquímico y cultivo de orina

2. Coprológico y coprocultivo
3. Creatinina 24 horas
4. Urografía excretora
5. Eco renal
6. Creatinina
7. BUN
8. TFG

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Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
4 NECESIDADMOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS. Esta
necesidad es compleja pues hay que tener en cuenta los estados neurológicos, de los
músculos, las articulaciones y el sistema óseo. En esta necesidad debe valorarse:

- La postura: de pie, sentado o acostado.

- Marcha: 1ª. Fase apoyo (golpe de talón, apoyo intermedio y arranque); 2ª. Fase de
balanceo (aceleración, balanceo intermedio, desaceleración) que es lo primero que se
evalúa en esta necesidad. Coordinación y marcha. Plantea la ejecución precisa de los
movimientos corporales. Este depende de la integralidad del aparato visual, laberinto,
cerebelo y vías de interacción cerebral y medular. Se puede evaluar con el movimiento
dedo-nariz, talón-rodilla, prueba de Romberg
- Articulaciones de manera cefalocaudal se valora la amplitud de los movimientos para
esto se debe ver, tocar y mover la articulación y apreciar la estabilidad de la misma
tratando de luxarla, evaluar el arco de movilidad tanto activo (voluntario) como pasivo
(articulación relajada), comparando siempre las articulaciones simétricas. Evalúe las
siguiente articulaciones: Miembros superiores (dedos, manos, muñecas, codos,
hombros), Miembros Inferiores. (cadera, rodilla, tobillo, pie, dedos), Columna (cervical,
torácica, lumbar y sacra); con los movimientos de: extensión y flexión, abducción y
aducción, flexoextensión y pronosupinación, pronación, rotación,
- Examen del cuello. Se evalúa tanto la motricidad como la funcionalidad de todas las
estructuras del cuello.
• Cadenas ganglionares: occipitales, retro y preauriculares, submentoniana,
submaxilar, pre y pos esternocleidomastoideo, supraclavicular.
• Laringe, tráquea, tiroides.
• Columna cervical.
- Sistema óseo. Se realiza revisión céfalocaudal evaluando la posición y estructura de los
huesos.
- Sistema motor y sensitivo. Se evalúan a través de los pares craneanos, fuerza muscular
y tono, coordinación, marcha y sensibilidad.

VALORACIÓN DE PARES CRANEALES

(Ver video)
Par
Craneano Evaluación
I Se evalúa pidiéndole al paciente que se tape una fosa nasal y cierre los
Olfatorio ojos, y por la otra fosa, se acercan olores no irritantes para que esta
persona los identifique.

II Reflejos pupilares (directo y consensual) se evalía con luz directa

Óptico sobre la pupila, ver contracción isocórica. Nota: Miosis: pupilas
pequeñas, Midriasis: pupilas grandes, Isocóricas: pupilas normales,
Anisocóricas: una con miosis y la otra con midriasis.
Visión de los colores Mostrar tabla de colores y ver si hay problemas
en la identificación de los colores. Nota: Daltonismo acromático: escala
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Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 de gris, Monocromático: un solo color, Dicromático: dos colores,
Tricromático anómalo: posee los tres tipos de conos pero hay confusión
de un color con el otro.
Campimetría Es la exploración del campo visual
Agudeza visual Carta de Snellen. Ubicarla a 6 metros. 20/20:
numerador, indica la distancia constante entre el paciente y la carta, y el
denominador, la distancia máxima en la cual una persona debería ver si
no tuviese problemas de agudeza visual. Entre mayor el denominador,
menor será la agudeza visual y mayor será su problema para ver de
lejos.
Nota: problemas de refracción. Miopía: problema para ver de lejos,
Hipermetropía: problemas para ver de cerca.
III Músculo recto interno, superior e inferior. y el írido constrictor del iris,
MOC elevador del párpado superior.
Se evalúa explorando los movimientos oculares.
IV (motor ocular oblicuo). Oblicuo superior del ojo.
Troclear o
patético
V Es un nervio mixto, es decir con funciones sensitivas y motoras.
Trigémino La función sensitiva del trigémino se conforma por fibras que
conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones táctiles, de
propiocepción (sentido que informa al organismo de la posición de los
músculos) y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, dientes, la
conjuntiva ocular, duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa
bucal, nariz y senos paranasales. El nervio oftálmico lleva información
sensorial del cuero cabelludo y frente, párpado superior, la córnea, la
nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las meninges. El
nervio maxilar: lleva información sobre el párpado inferior y la mejilla,
la nariz, el labio superior, los dientes superiores, la mucosa nasal, el
paladar y el techo de la faringe, los senos maxilar etmoidal y esfenoidal.
El nervio mandibular o maxilar inferior: lleva información del labio
inferior, dientes inferiores, barbilla, de dolor y temperatura de la boca.
No lleva sensación gustativa pero una de sus ramas, la lingual lleva
múltiples tipos de fibras nerviosas que no se originan en el mandibular.
Las ramas motoras del nervio trigémino están en el nervio mandibular,
inervando así los músculos masticadores, como el temporal, el
masetero, pterigoideos, además del tensor del tímpano, el milohioideo y
el digástrico.

Se evalúa Sensibilidad de la cara: ver lo táctil, temperatura y zonas de

dolor. Para esto; el paciente cierra los ojos y con estímulos con algodón
o brocha se estimulan zonas en ambos lados de la cara de forma
simétrica. El paciente debe expresar sentir lo mismo en ambos lados.
Reflejo corneal: con una mota de algodón, se toca la parte más externa
de la córnea, la reacción es el cierre bilateral de los parpados. Y por
último el movimiento de la mandíbula en el que se le pide al paciente
18
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 que apriete fuerte los dientes y mueva la mandíbula, el examinador hace
resistencia, y evalúa la fuerza.
VI (Motor ocular externo). Recto externo del ojo
MOE
NOTA: El tercero, cuarto y sexto pares craneales se evalúan juntos haciendo movimientos
con las manos para que el paciente siga con los ojos. Arriba, abajo, en cruz y en equis.
VII Es un nervio mixto (motor y sensitivo).
Facial Rama sensitiva denominada nervio intermediario de Wrisberg.
Rama motora destinada a inervar los músculos de la mímica, cutáneo
del cuello, occipital, vientre posterior del digástrico, estilohioideo y
músculos del estribo.

Se evalúa con la movilidad de la cara donde el paciente arruga la frente,

cierra los parpados con resistencia, sopla y mueve las comisuras labiales
para ambos lados; gusto en los dos tercios anteriores de la lengua
colocar sal o azúcar en cada mitad de la lengua manteniéndola
protruida, este deberá identificar los sabores sin meter la lengua en la
boca.
VIII Es responsable del equilibrio y la función auditiva. Está compuesto por
Auditivo o el nervio cóclear, que transporta la información sobre el sonido y el
vestíbulococlear nervio vestibular, que transporta la información sobre el equilibrio.

El equilibrio se evalúa por la marcha y la estabilidad general del

cuerpo que conecta el oído al tallo cerebral, transmitiendo los impulsos
nerviosos desde las células pilosas en el oído interno hasta el cerebro,
donde se realiza realmente la percepción auditiva.
La función auditiva se evalúa haciendo sonar los dedos bilateralmente
en los oídos y preguntando al paciente si escucha los sonidos
bilateralmente y si son parejos en intensidad. Las tumoraciones
(neuromas acústicos) son frecuentemente responsables de disturbios
(desequilibrio y la audición) en este nervio.

IX Da inervación sensitiva al velo del paladar y la función gustativa del

Glosofaríngeo tercio posterior de la lengua.

Se evalúa: con el reflejo nauseoso

X Motor y sensitivo. Ofrece inervación sensitiva-motora a la faringe y el
Neumogástrico velo del paladar y motora a la laringe.
o vago
Se evalúa mientras el paciente dice ahhh con la boca abierta, se mira la
simetría del velo del paladar y central de la úvula. El vago tiene
inervación en el parasimpático, por lo cual por medio de una maniobra
de valsalva produce bradicardia.
XI Motor. Inerva el músculo esternocleidomastoideo y el trapecio.
Par Espinal
Se evalúa: pidiéndole al paciente que haga movimientos del cuello
19
Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 mientras el examinador pone resistencia. Se evalúa el tono y la fuerza
muscular.
XII Motor. Aporta inervación motora a la lengua
Hipogloso
Se evalúa: el paciente saca la lengua, la mueve y hace presión en
diferentes partes para ver su fuerza.

- Fuerza Muscular: Se debe hacer de manera comparativa en ambos lados del cuerpo de
manera céfalo caudal, se evalúa músculos de la cara, cuello, los miembros superiores, el
tronco y los miembros inferiores. Siempre examinando la capacidad que tiene el adulto
de vencer la fuerza de la gravedad y la puesta por el examinador. La fuerza se califica
de 0 a 5. Así: 0 ausencia de movimiento, 1 movimientos musculares sin
desplazamiento, 2 desplazamiento del miembro eliminando la fuerza de gravedad, 3
desplazamiento del miembro en contra de la gravedad, 4 desplazamiento del miembro
contra una resistencia ligera y 5 desplazamiento del miembro contra una resistencia
máxima.
El tono muscular, es la resistencia involuntaria al movimiento pasivo realizado por el
examinador. Se puede apreciar a partir de examinar la fuerza del músculo, cuando este
realiza un movimiento.

- Sensibilidad. Es recogida por los receptores de la piel y trasmitida por los fascículos
espinotalámicos de SNC, que se distribuyen de manera horizontal y circular en la cara,
cuello, tronco y extremidades. Describir como se realiza la valoración de cada una. La
sensibilidad puede ser:

- Superficial (táctil, dolorosa y térmica).

- Profunda. (Vibratoria y propiocepción).
- Discriminativa. (localización de puntos, barognosia, estereognosia, topognosia,
grafestesia).

Exámenes de laboratorio y técnicas diagnósticas que

complementan la valoración de la necesidad de movimiento
1. RX
2. Electromiografía
3. Pruebas de líquido cefalorraquídeo
4. electroencefalograma
5. Artrografía y artroscopia
6. TAC de articulaciones y huesos.
7. Gammagrafía
8. Electrólitos (Na, Ca y K)

5º NECESIDAD: NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

• ¿Tiene alguna alteración fisiológica que altera el sueño?

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Valoración de enfermería del adulto sano. Versión 2018 -II
 • ¿Tiene alguna alteración psicológica que le altere el sueño?
• ¿Horas que duerme habitualmente/día?
• ¿Logra descansar con las horas que duerme?
• ¿Cambia de horarios de sueño frecuentemente?
• ¿Necesita de ayuda farmacológica para dormir? ¿Cuál?

6º NECESIDAD: ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE

• Tipo de ropa que usa.

• Capacidad para seleccionar la ropa que va a usar.
• Capacidad par a vestirse sin ayuda.
• Tipo de calzado que usa.

7º MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES

NORMALES.

• Valor de la temperatura.
• Percepción de temperatura que manifiesta el adulto frente a la temperatura
ambiental.
• Recursos que utiliza el paciente para mantener la temperatura.

Si se relaciona la temperatura como un signo importante que se modifica con la alteración

del sistema inmunológico o la presencia de una infección, se deben complementar con las
siguientes pruebas.

Exámenes de laboratorio y técnicas diagnósticas que

complementan la valoración de la necesidad de temperatura
1. Glóbulos blancos, neutrofilos y macrófagos
2. Anticuerpos antinucleares
3. PCR
4. Urocultivo
5. Hemocultivos
6. Inmunoglobulinas

8º NECESIDAD: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD

DE LA PIEL

• Hábitos de higiene (Frecuencia con la que se baña – tipo de higiene de piel,

mucosas y anexos)
• Estado de la Piel y los anexos.
• Color (pálida, cianosis)
• Textura (hidratación).
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 • Valoración de heridas si están presentes. (Ver laboratorio de valoración de heridas)

9º NECESIDAD: EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR

LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Valorar órganos de los sentidos. (Algunos aspectos ya se han evaluado en la cuarta

necesidad)

• Estado de los ojos: estructura, movimientos, agudeza visual,

Campimetría, presión intraocular.
• Oídos, Estructura externa e interna, función auditiva, prueba de Rinner,
Weber, Romberg y cuchicheo.
• Nariz (Estructura y función).
• Sensibilidad:
o Superficial: táctil, dolorosa, térmica.
o Profunda: vibratoria, propiocepción.
o Discriminativa: epicrítica, esterognosia, grafestesia, topognosia, barognosia

Cabe anotar que la 4º necesidad (de movimiento) está íntimamente relacionada con esta
necesidad ya que la marcha, la fuerza y la sensibilidad le permite al adulto prevenir
diversos peligros.

10º NECESIDAD: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO

EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

En esta parte el sistema neurológico cumple un papel fundamental ya que es el que

permite a la persona tomar conciencia del funcionamiento de su cuerpo y la relación con
su entorno y con otras personas. En esta necesidad el profesional debe evaluar:

ESTADO MENTAL, que incluye:

Nivel de conciencia: alerta, confusión, somnolencia, estupor superficial y profundo y
coma
Orientación: tiempo, espacio, persona.
Lenguaje. Oral y escrito, es importante evaluar expresión y comprensión, igualmente
vocalización. Revisar las áreas cerebrales del lenguaje.
Memoria. Inmediata, reciente, remota.
Cálculo. Operaciones matemáticas.
Juicio. Refranes populares.

11º NECESIDAD: VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y

CREENCIAS.

• Raza
• Cultura
• Conformación del núcleo familiar
• Prácticas espirituales y religiosas
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 • Valores personales que posee
• Percepción de salud que tiene el adulto.

12º NECESIDAD: OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR

TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.

• Actividad o trabajo habitual que realiza

• Grado de realización qué experimenta con lo que hace.
• Se podría definir como una persona feliz o infeliz y ¿por qué?
• ¿Su estado de salud interfiere con la labor que realiza?
• ¿Se siente útil con labor que realiza?

13º NECESIDAD: PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• ¿Participa en actividades de recreativas?

• ¿Le parece importante dedicar tiempo a las recreativas?
• ¿Dispone de recursos en la comunidad para desarrollar recreativas? ¿Cuáles?

14º NECESIDAD: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y UTILIZAR LOS RECURSOS
DISPONIBLES.

• ¿Sabe qué nivel de salud tiene o que factores de riesgo tiene de enfermarse?
• ¿Sabe cuál es la función de los medicamentos que está tomando?
• ¿Conoce otras medidas desde su medio social para mejorar su salud?
• ¿Qué nivel de formación escolar tiene?
• ¿Qué medios utiliza para aprender?
• ¿Qué Metas tiene para el futuro?

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Arredondo E. Valoración del adulto sano con base en las necesidades básicas de
Virginia Henderson. Documento para fines docentes. 2009
(2) Uribe Mesa, A.L. Manual para el examen físico del normal y métodos de
exploración. 4ª.Ed. Medellín. 2010. Corporación para investigaciones biológicas
CIB. P.467
(3) Ministerio de salud. Guía de práctica clínica Hipertensión arterial primaria.
Colombia; 2017. Disponible en:
http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_hta/gpc_hta.aspx
(4) Luis M.T. Fernández C, Navarro M. Datos más relevantes que deben valorarse en
las 14 necesidades básicas. En: De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia
Henderson en el siglo XXI. 2ª. Ed. España. 2000. Masson. Pag.129-138
(5) Fernández C. Novel G. El proceso de atención de enfermería. Estudio de casos.
Marco conceptual Virginia Henderson. Taxonomía diagnóstica: NANDA.
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OTRAS FUENTES CONSULTADAS.

1. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J y colaboradores. Presión Arterial

Sistólica, Presión Arterial Diastólica y Presión de Pulso: Evaluación de su Efecto
Conjunto en la Mortalidad. [Sitio en Internet]. Disponible en:
http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/clmedweb359.htm Consultado: 02 de junio
de 2015.
2. Texas Heart Institute, Texas Heart, Texas Heart Institute Journal, [Sitio en Internet].
Disponible en: http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Anatomy_Esp/valve_sp.cfm
Consultado el 02 de junio de 2015.
3. Marín Alberto. SISTEMA VENOSO PERIFERICO. [Sitio en Internet].
Disponible en: http://www.galeon.com/drmarin/varices.htm Consultado el 02 de
junio de 2015.
4. Duran de Villalobos MM. Ciencia de Enfermería. En: Enfermería: Desarrollo
Teórico e Investigativo en enfermería. Unibiblos. 2001. Pag. 61-90

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6. Examen físico del abdomen https://www.youtube.com/watch?v=uImkOB6U_tg
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