AYUNTAMIENTO DE VALLADOLID

SOLICITUD DE LICENCIA DE TENENCIA DE

PERROS PELIGROSOS

E XCMO . S R . A LCALDE P RESIDENTE DEL A YUNTAMIENTO DE V ALLADOLID

DNI:     
Nombre:      1er Apellido:       2º Apellido:      

M EDIO O LUGAR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES :

Vía:       Número:     Escal/Letra:  Planta:   Puerta:   

Municipio:      C. Postal:      Provincia:      Tfno:     

FAX:       Correo Electrónico:       Otro Medio:     

E N SU PROPIO NOMBRE O EN REPRESENTACIÓN DE :

DNI/NIF:       Empresa/Nombre y Apellidos:     

E XPONE :

- Que desea adquirir un perro de raza       , considerado potencialmente peligroso, según la Ley 50/1999 de Régimen Jurídico para
la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos y en el RD 287/2002, de desarrollo de esta ley.

- Lugar de estancia habitual del animal (si no es la misma que la del tenedor):      

- Destino y finalidad del animal:

Convivencia con seres humanos

Guarda, protección

Otras (indicar criador, pequeño criador...):      

D OCUMENTOS QUE ACOMPAÑA

Original y copia del DNI del propietario

Autorización al Ayuntamiento para solicitar la expedición de un certificado de penales, del Registro de Penados y Rebeldes del
Ministerio de Justicia, según modelo adjunto
Original del Certificado de no haber sido sancionado por infracciones graves o muy graves con alguna de las sanciones
accesorias del art. 13.3 de la Ley 50799 (decomiso, confiscación, sacrificio o suspensión definitiva de la licencia), expedido por el
Departamento de Régimen Jurídico del Servicio Territorial de Agricultura y Ganadería (C/ Santuario 14)
Original del Certificado de aptitud física y psicológica, de acuerdo con los art. 4, 5 y 6 del Reglamento (emitido como máximo en
el plazo de un año) y expedido por cualquier centro de reconocimiento de conductores

S OLICITA :
L A LICENCIA MUNICIPAL PARA LA TENENCIA DE PERRO DE RAZA POTENCIALMENTE PELIGROSA

Lugar, fecha y firma del solicitante o representante