1.

DATOS DEL RECLAMANTE

Nombre: Nombre Apellidos: Apellidos
Document
Sexo: Sexo Edad: Su edad DNI/Pasaporte:
o Identidad
Teléfono: Número Profesión: Oficio

Nacionalidad: Su edad CCAA: Comunidad Autónoma Provincia: Provincia Municipio: Municipio

Nombre y apellidos de la persona representante: Nombre y apellidos

Teléfono: Número DNI/Pasaporte: Número Edad: Su edad Sexo: Sexo

Actúa en calidad de: Representante de la persona

2. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica: (Independientemente de la notificación
en papel, esta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder voluntariamente, teniendo validez a efectos de plazos
aquella a la que se acceda primero). (1)

Tipo de Vía Nombre de la Vía

Vía Nombre de la Vía

Número Letra KM Vía Bloque Portal Escalera Planta Puerta

Número Letra KM Vía Nº Bloque Nº Portal Nº Escalera Nº Planta Nº o Letra de la Puerta

OPTO por que las notificaciones ADMINISTRAATIVAS que proceda practicar se efectúen por medio electrónico a través del sistema de
notificaciones de la Administración de la Junta de Extremadura y se tramite mi alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema de
notificaciones.

Correo Electrónico: E-mail

(1)
Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección web:
https://sede.gobex.es/SEDE/estructura/accesoClave.jsf?opcion=24.

3. EMPRESA O PROFESIONAL CONTRA EL QUE SE RECLAMA

Razón Social: Nombre de la empresa NIF/CIF: Documento Identidad Teléfono: Número

Actividad: Actividad de la empresa CCAA:

Comunidad Provincia: Provincia
Autónoma

Municipio: Municipio Correo Electrónico: E-mail

Código Postal: Actividad de la empresa Dirección: Nombre de la Vía

4. DESCRIPCIÓN DEL HECHO

Fecha: Fecha en la que ocurrió Lugar: Lugar de los hechos Nº Factura: Nº Factura

¿Qué ha ocurrido?

Descripción de los hechos.

5. PRETENSIÓN

Una compensación de… Especificar la compensación deseada

Una disculpa Nuevo producto o servicio Un reembolso Reparación o sustitución

Un descuento Una multa Que no vuelva a repetirse

Fecha de la reclamación: Fecha en la que se expide Acuse de recibo de la empresa o profesional reclamado:

X X
Firma del Reclamante: Firma y Sello: