UNIVERSIDAD DE LIMA

D.U. de Personal

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS O RENTAS

ADICIONALES PARA RETENCIONES DE QUINTA CATEGORÍA
(D.S. N° 122-94-EF. Art. 44 inciso b)

AÑO 2006

RUBRO I : DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

CÓDIGO :

APELLIDOS Y NOMBRES :

DOMICILIO FISCAL :

Por la presente cumplo con informar que mi empleador principal (1) es:

( ) Universidad de Lima. RUC 20107798049

( ) Otra institución _________________________________ RUC __________________

y será la UNICA encargada de efectuar las retenciones de Quinta Categoría durante el

ejercicio 2006.

En el caso de haber designado a la Universidad de Lima como empleador principal,

informo que percibo otras remuneraciones de quinta categoría para que éste las acumule y
efectué la retención correspondiente, conforme a ley.

Si ( ) No ( ) percibo otras rentas de Quinta Categoría

RUBRO II : DECLARACIÓN DE INGRESOS

1.- RENTAS VITALICIAS Y PENSIONES

(Indicar monto aproximado para el año 2006) S/.

2.- REMUNERACIONES PERCIBIDAS DE OTROS EMPLEADORES SIEMPRE Y CUANDO LA

UNIVERSIDAD SEA EL EMPLEADOR PRINCIPAL
(Indicar monto para el año 2006): S/.

IMPUESTO DESCONTADO POR OTROS EMPLEADORES S/.

3.- EXCESO DEL IMPUESTO PAGADO SEGÚN DECLARACIÓN JURADA DEL AÑO ANTERIOR
(ACREDITAR ). S/.

EXPIDO EL PRESENTE DOCUMENTO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SEÑALANDO

QUE SU CONTENIDO SE AJUSTA A LA VERDAD.

Santiago de Surco, ______ de _____________________________ del _____.

____________________
FIRMA
Tipo de documento de Identidad y Número : ______________

(1) El que abona mayor remuneración.