Persona que diligencia: Cargo de la persona que diligencia: __________________________________

Coordenadas geográficas
(Digitar únicamente las cifras, el Datos de identificación de la mujer gestante, niña o niño focalizado
formato esta automático)

Fecha toma Corregimiento/ Comuna/Barrio/ Perfil del usuario

N° Regional Municipio del dato Comunidad/ Vereda/ (niña, niño o mujer
día/mes/año Resguardo Ranchería gestante

Longitud WE
Latitud NS (ej:N
(ej: W Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
11°16'12.1")
72°15'3.7")

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
_________________________

Fecha Circunferencia media de brazo (no aplica para

Edad
nacimiento menores de 6 meses)
Verificación del estado nutricional
Tipo de documento Realizado por el profesional en nutrición
Cumple
Sexo: de identidad Nombre EPS
criterio de
Masculin (Registro civil: RC de afiliación (Si Se remitió
Número de documento ingreso por
o (M) Tarjeta identidad: TI no cuenta con a salud
de identidad circunferenci
Femenin Cédula: CC, Cédula EPS indicar no (SI-NO)
Interpretación a media de
o (F) Extranjería: CE, No tiene ¿Presenta
tiene: NT) Día/mes/año Años Meses (rojo, amarillo o brazo (SI-NO)
Edema? (si-no) Número en cm Fecha de
verde) IMC Para
valoración Talla
Peso Mujer
nutricional (CM)
gestante
día/mes/año

#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
 #DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
#DIV/0!
0.00 0.00
 Seguimiento remisión a salud (lo realiza auxiliar en enfermerí
del estado nutricional
l profesional en nutrición
Cumple
criterio
de Observaciones adicionales
ingreso Si fue
(SI-NO) Si fue remitido Fecha de atención hospitalizado:
Requirió
a salud fue por salud fecha en que se Seguimiento uno seguimiento dos
hospitalización
atendido día/mes/año le dio de alta
Semana de Clasificación día/mes/año
gestación nutricional P/T
ón a salud (lo realiza auxiliar en enfermería)

Después de la
estabilización en el Falleció durante la
Seguimiento tres Seguimiento cuatro sector salud atención en salud. (Si,
ingreso a la No)
modalidad